Este documento contiene actas y anexos relacionados con un proyecto del Programa Trabaja Perú. Incluye un acta de charla informativa al organismo ejecutor, un cronograma de difusión e inscripción, y actas de difusión de convocatoria y selección de participantes.

1. AnexoN° 01:
Acta de Charla Informativa al Organismo Ejecutor
En la ciudad de____________________________, siendo las _____________ horas, del día
_______ del mes __________________ de_______ se llevó a cabo la charla informativa al
Organismo Ejecutor del proyecto denominado
__________________________________________________________________________Conveni
o Nº _________________ de la Unidad Zonal ________________, la misma que ha sido dictada
por el(la) Sr.(a)__________________________________, Jefe(a) de la Unidad Zonal de
__________________ ; y el(la) Sr. (a) ________________________ Responsable de Promoción y
el(la) Sr. (a) ________________________ Responsable de Proyectos, representantes del
Programa para la Generación de Empleo Social Inclusivo “Trabaja Perú”.
Del mismo modo, en calidad de participantes han asistido:
El (la) Sr. (a)____________________________________________, Residente de Obra y el(la) Sr.
(a)____________________________________________,Representante Legal del Organismo
Ejecutor _____________________________________,a efectos que el Jefe (a) de la Unidad Zonal
informe a los presentes acerca de los lineamientos del Programa y obligaciones contenidas en el
convenio. Se procedió a realizar la charla con el siguiente temario:
- Importancia de la difusión de los procedimientos, instructivos y normas vigentes del
Programa.
- Correcto uso de los recursos transferidos por parte del Programa, y las responsabilidades
funcionales, civiles y penales en las que se incurrirían por el mal uso de los mismos.
- Cumplimiento a las obligaciones asumidas con la suscripción del convenio entre el
Programa, los Organismos Ejecutores y los Organismos Cofinanciantes, de existir.
- Requisitos del postulante para participación como mano de obra no calificada.
- Orientación sobre la Elegibilidad del postulante.
- Características y adecuado uso del Cuaderno de Registro de Asistencia del Participante.
- Importancia y conformación del Comité de Veeduría Social.
- Incentivo económico diario por Mano de Obra no Calificada - MONC (monto y
condiciones).
- Orientación sobre la importancia de contar con Seguro Integral de Salud - SIS.
- Medidas de seguridad en la obra.
- Adquisición de Seguro de Vida para los participantes seleccionados.
- Importancia y función de la Línea gratuita del Programa.
Finalmente a las _________ horas, culminó la charla, suscribiéndose la presente acta en señal de
conformidad.
Por parte del Programa:
_________________________ ________________________________________

2. _________________________ ________________________________________
_________________________ ________________________________________
_________________________ ________________________________________
Por parte del Organismo Ejecutor
_________________________ ________________________________________
_________________________ ________________________________________
_________________________ ________________________________________
_________________________ ________________________________________

3. Anexo Nº 02:
Cronograma para la Difusión, Inscripción y Selección
Unidad Zonal
Nombre del Organismo Ejecutor
Fecha de elaboración
Nombre del Representante Legal
Nombre del Representante del
Programa
Teléfonos de contacto del Organismo
Ejecutor
N°
N° del
convenio
Difusión de
la convocatoria
Inscripción de
Postulantes
Asamblea de Selección de
participantes
Fecha Lugar Fecha Lugar Fecha Lugar
Representante Legal del
Organismo Ejecutor
Representante del
Programa

4. Anexo Nº 04:
Acta de Difusión de convocatoria
A los____________ días del mes de __________ del año____________, siendo las ____ horas, se
constituyó el/la Sr (a) ________________________________representante del Organismo
Ejecutor; y, el Sr(a) _________________________representante
de_____________________________________, al
(lugar)___________________________________________________________________________
, con la finalidad de dejar constancia se ha realizado la difusión de la “Convocatoria para la
selección de participantes”, correspondiente al proyecto
denominado________________________________
___________________________________________del Convenio Nº___________________ de la
Unidad Zonal ____________________________________, en cumplimiento a las actividades de
Difusión establecidas por el Programa de las cuales tienen como finalidad poner a conocimiento
de la población que el Organismo Ejecutor ejecutará el mencionado proyecto en el cual es
necesario la participación de la población que cumpla con el perfil requerido para participar como
Mano de Obra No Calificada (MONC).
El (la) Sr(a)__________________________________________________________ (trabajador y/o
representante del local) con DNI Nº ______________________ y el Representante Legal del
Organismo Ejecutor, dan fe de la publicación realizada.
______________________ __________________________________
Representante del local Representante del Organismo Ejecutor

5. Anexo Nº 05:
Acta de Selección de Participantes y Relación de Seleccionados
A los____________________ días del mes de ______________ del año_____________ en el
local_______________________________________________________________________
ubicado en _________________________________________________________________,
distrito de _______________________________, provincia
de_______________________________, departamento de _______________________________
a horas_____________, se inició la Asamblea para seleccionar a las personas que se requieren
como participantes en la ejecución del proyecto
denominado______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________del Convenio Nª ______________________ de la Unidad Zonal
________________________________.
La Asamblea fue dirigida por el Representante Legal del Organismo Ejecutor y/o Representante
________________________________________________ (Nombre), con la participación
de_________ postulantes (número de postulantes presentes).
De acuerdo al empleo temporal programado se requieren_______ participantes para el inicio de
obra, los cuales fueron seleccionados mediante un sorteo público quedando seleccionados:
____ desplazados y/o víctimas del terrorismo.
____mujeres víctimas de violencia de género
____ personas con discapacidad.
____ jóvenes entre 18 y 29 años de edad.
____ padres o madres que acreditaron tener hijos menores de 18 años.
____ adultos entre 30 y 64 años de edad.
Es así que quedan registrados N°________ participantes para el inicio del proyecto:
RELACIÓN DE SELECCIONADOS
Nombres y Apellidos Número de Firma

6. DNI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

7. 24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
La numeración final contenida en la “Relación de Seleccionados” deberá coincidir con el número
de participantes que requiere el proyecto para su inicio (según el empleo temporal
programado).
Finalmente a las __horas, culminó la Asamblea de Selección de Participantes, la cual se realizó de
manera transparente y respetando los acuerdos tomados en conjunto por la Asamblea Pública.
Se suscribe la presente acta, dando por concluida la selección de los participantes en señal de
conformidad.
Representante Representante Organismo Ejecutor
Organizaciones Sociales
Anexo Nº 07:
DECLARACION JURADA

8. DE SER PERSONA
DESEMPLEADA O SUBEMPLEADA
Señores
PROGRAMA “TRABAJA PERÚ”
Presente.-
De mi consideración:
Yo…………………………………………………………………con DNI N°………………………, y con domicilio
en………………………………………………………………………………… del distrito de………………………………
provincia de………………………………………… Departamento de ………………., en mi calidad de postulante
al Programa para la Generación de Empleo Social Inclusivo “Trabaja Perú”, declaro bajo juramento
ser una persona………………………………………… (Desempleada o subempleada).
Lugar,……….de…………………………….. de 201…..
_________________________________________
Firma
Nombre: ………………………………………………….
DNI N°: …………………………………………………..

9. Anexo Nº 08:
DECLARACIÓN JURADA
DE ESTAR REGISTRADO EN EL SISFOH CON CLASIFICACIÓN SOCIOECONÓMICA (CSE) POBRE
EXTREMO O POBRE
Señores
PROGRAMA “TRABAJA PERÚ”
Presente.-
De mi consideración:
Yo…………………………………………………………………con DNI N°………………………, y con domicilio
en………………………………………………………………………………… del distrito de………………………………
provincia de………………………………………… Departamento de ……………..…, en mi calidad de postulante
al Programa para la Generación de Empleo Social Inclusivo “Trabaja Perú”, declaro bajo juramento
encontrarme registrado en el SISFOH con clasificación socioeconómica de
………………………………………………….(Pobre extremo o Pobre).
Lugar,……….de…………………………….. de 201…..
_________________________________________
Firma
Nombre: ………………………………………………….
DNI N°: …………………………………………………..

10. Anexo Nº 09:
DECLARACIÓN JURADA
DE SER JOVEN CON NECESIDADES BÁSICAS INSATISFECHAS
Señores
PROGRAMA “TRABAJA PERÚ”
Presente.-
De mi consideración:
Yo…………………………………………………………………con DNI N°………………………, y con domicilio
en………………………………………………………………………………… del distrito de………………………………
provincia de………………………………………… Departamento de ……………….., en mi calidad de postulante
al Programa para la Generación de Empleo Social Inclusivo “Trabaja Perú”, declaro bajo juramento
de ser joven con necesidades básicas insatisfechas.
Lugar,……….de…………………………….. de 201…..
_________________________________________
Firma
Nombre: ………………………………………………….
DNI N°: …………………………………………………..

11. Anexo Nº 10:
DECLARACIÓN JURADA
DE TENER LA CONDICIÓN DE DESPLAZADO Y/O VÍCTIMA DE TERRORISMO Y/O VICTIMA DE
VIOLENCIA DE GENERO
Señores
PROGRAMA “TRABAJA PERÚ”
Presente.-
De mi consideración:
Yo…………………………………………………………………con DNI N°………………………, y con domicilio
en………………………………………………………………………………… del distrito de………………………………
provincia de………………………………………… Departamento de ……………….., en mi calidad de postulante
al Programa para la Generación de Empleo Social Inclusivo “Trabaja Perú”, declaro bajo juramento
tener la condición de …………………………………………..(desplazado y/o víctima de terrorismo y/o
víctima de violencia de género).
Lugar,……….de…………………………….. de 201…..
_________________________________________
Firma
Nombre: ………………………………………………….

12. DNI N°:
…………………………………………………..
Anexo Nº 11:
DECLARACIÓN JURADA
DE SER UNA PERSONA CON DISCAPACIDAD
Señores
PROGRAMA “TRABAJA PERÚ”
Presente.-
De mi consideración:
Yo…………………………………………………………………con DNI N°………………………, y con domicilio
en………………………………………………………………………………… del distrito de………………………………
provincia de………………………………………… Departamento de ……………….., en mi calidad de postulante
al Programa para la Generación de Empleo Social Inclusivo “Trabaja Perú”, declaro bajo juramento
de ser una persona con discapacidad en ………………………….. (poner cuál es su discapacidad).
Lugar,……….de…………………………….. de 201…..
___________________________
Firma del postulante
Nombre: ……………………..
………………………………..
DNI N°: …………………
_______________________
Representante Legal del Organismo Ejecutor

13. Firma del representante
legal
Nombre: ……………………..
………………………………..
DNI N°: …………………
Anexo Nº 12:
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE, POTENCIAL USUARIO
Señores
PROGRAMA “TRABAJA PERÚ”
Presente.-
De mi consideración:
Yo………………………………………………………………de nacionalidad…………………identificado con DNI
N°………………………, y con domicilio en………………………………………………………………………………… del distrito
de……………………………… provincia de………………………………………… Departamento de ……………….., declaro que
el día ……………….., he recibido lasiguiente información:
En caso de mentir o inducir a error respecto a la información que se encuentre relacionada con el
cumplimiento de los requisitos establecidos para ser usuarios de un programa social o intervención pública
focalizadadestinadaalograrun propósitosocial (fraude);seré sujetode sancionesadministrativas.
Las sanciones aplicables por incurrir en dicha conducta son: (i) que se me ordene el pago de una multa
entre 0.25 UIT a 2UIT o (ii) ser declarado (a) inelegible por un periodo de unos hasta cinco años, para el
programa social o intervención pública focalizada a la cual me haya afiliado; o, (iii) ser sujeto de ambos
tiposde sanción(multae inelegibilidad).
Sin antes de que se me notifique el inicio de un procedimiento administrativo sancionador por incurrir en
este tipo de conducta; reconozco que incurrí en infracción y devuelvo lo que hubiera percibido del
programa o intervenciónpública,noseré sancionado (a).
Es importante comunicar a la unidad local de empadronamiento, al programa social o intervención pública,
o al Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social cuando se modifiquen las condiciones declaradas al
momentode laafiliación.

14. Lugar,……….de………………………
…….. de 201…..
_________________________________________
Firma o huella digital
Nombre: ………………………………………………….
DNI N°: …………………………
1
Formato N° 01:

16. Constancia simple y/o declaración jurada que:
1. Acredite condición de desplazado y/o víctima de terrorismo
a)Desplazado y/oVíctima Del Terrorismo/Mujeres Víctimas
De Violencia De Género.

18. Autorizo al ProgramaTrabaja Perúal uso de los datos per
formo parte, para que sean incorporados al Mecanismo de
Entiendo que los datos de contacto, dirección, aquellos re
de esta intervención en las del SISFOH podrán ser utiliza
Públicas que los requieran para mejorar los procesos de f
públicas.
………………………………………………
Firma o huella digital
Nombre:……………………………………………….……………….……
DNI:………………………….
FECHA: ……………./…………………/…………………….
VII. CONSENTIMIENTOINFORMADODEUSODEDA

19. Formato N° 03:

20. 37.00