1. CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA.
HOSPITAL GENERAL,
DR GAUDENCIO GONZALEZ GARZA.
ANGIOPLASTIA EN URGENCIAS.
DR. LUIS SUAREZ MONTESINOS.
CARDIOLOGO.

2. ATEROSCLEROSIS.
50 % MORTALIDAD
EN EL MUNDO
OCCIDENTAL.
SINDROMES
CORONARIOS
AGUDOS.
ENFERMEDAD
VASCULAR CEREBRAL.
ENFERMEDAD
VASCULAR
PERIFERICA.

3. MORTALIDAD EN EL
INFARTO AL MIOCARDIO.

4. Mortalidad en el infarto al
miocardio.

5. Mortalidad en Infarto al
miocardio.

6. ANGIOPLASTIA VS
TROMBOLISIS.
9
9
8
7
7 7 6.8
6
5
5
4
3
2 2.5
2
1
1 0.05 1.1
0
Muerte Muerte ReIAM no ACV total Hemorragia
s/shock fatal
ATC Trombolisis Grines. Lancet 2003: 361: 13-20

7. ATC 1ria. vs. Tromboliticos
META-ANALISIS de 23 estudios randomizados
EVOLUCION A 30 d EVOLUCION A LARGO PLAZO
25 P=0.0002 <0.0001 <0.0001
40 <0.0001 39 <0.0001
21 35
20
30
15 14 25
22
0.001
<0.0001 20 19
10 9 <0.0001
0.0004 8 15
7 12.8
6.8 12
9.6 10
6 10
5
4.8
2
5
2.5
1
0 0
0
0 OBITO REIAM ISQ.REC ACV COMB
OBITO REIAM ISQ.REC ACV COMB.
E.KEELEY,C.GRINES
LANCET 2003,361:13-20

8. ATC 1ria.vs Tromboliticos
TIEMPO DE PRESENTACION Y EVOLUCION
MORTALIDAD A 6 m
16
10
ATC 1 ria.
ria. 14.6 T.Lisis
9 14
p:=0.6 P=0.0001
8
12
7 6,7%
6,1% 10
6
5,1% 8
5
7.3
4
6 5.4
3
4
2
1 2
0
< 2 HS 2-4 >4 HS 0
< 2 hs 2-4 > 4 hs
Meta-analisis
Meta-
E.Topol,Circ.2003,108
E.Topol,Circ.2003,108
Supp III,

9. Infarto al miocardio.
Sociedad Europea de Cardiología.
2003.
“ La ATC 1ria. es superior a la fibrinolisis”
...Si es realizada rápidamente por cardiólogos y
centros experimentados.

10. Infarto al miocardio.
AHA/ACC 2004.
Tiempo de evolución.
Riesgo del infarto.
Riesgo de la trombolisis.
Tiempo requerido para trasporte a PCI.

11. 1588 P 17 CENTROS
SIN HEMODINAMIA
ESTUDIO PRAGUE 1er. Estudio randomizado
COMPARÓ 3 ESTRATEGIAS
300 p randomizados t’puerta-balón 30’
t’admision/rep. 100’
Grupo “A (99) Grupo”B”(100) Grupo”C”(101)
Trombolisis (STK) T/Lisis+ATC 1ria ATC 1 ria.
Obito 14% 12% 7%
REIAM 10 7 p.<0.03 1
Stroke 1 3 0
Combinados 23 15 p.<0.02 7
ANALISIS:
a)disminución de la mortalidad con la transferencia ( 14 a 7 %) ns,(tamaño de la muestra)
b)resultados operador dependiente ( + 0 -10 % ,éxito 71-98%, grupo C).
c) 20% más de TIMI 2-3 inicial en B que C.
d) complicaciones del traslado < 2% (FV, 2 p KKII a IV)
H.Suryapranata
EurHeartJ 2000, 21:823-831

12. ESTUDIO PRAGUE-2
4853 pac. ...randomizaron 800 pac. T’ transporte 48 ‘
Suspensión prematura del comité de ética T’ puerta-balón 26’
2.5 veces > mortalidad c/TL > 3hs.
OBJETIVOS FINALES
a) Mortalidad 30d b) Mortalidad / ReIAM / Stroke
GRUPO TL (STK) 421p GRUPO ATC 1ria- 429 p
16
14 15.3
0.12 < 0.02
12
ns
10 10
8 7.4 7.3
6.8
6 6
4
2
0
Todos pac < 3hs 3- 12 hs
•La mortalidad en 380 p con ATC .6 % y 10,4 con TL...............................................p < 0.05
EurHeartJ 2003, 24,94-104

13. ESTUDIO PRAGUE-2
PUNTOS FINALES SECUNDARIOS
MORTALIDAD-REIAM- STROKE a 30 dias
16
15.2
<0.003 ATC
14
12
10
8,4
8 NS
<0.03
6
4
3.1
2
2.1
1.4
0.2
0
Comb. ReIAM Stroke
Eur Heart J 2003,24;94-104
Complicaciones del traslado...1,2%
Variabilidad de los resultados según experiencia....éxito 87-97%, mortalidad 2,8-9,1%.

14. Transferencia pacientes de alto riesgo ? vs. TL
Es factible en
a ATC 1ria.
ESTUDIO AIR-PAMI
CRITERIOS DE ALTO RIESGO: > 70a,IAM Anterior, KKII/III, FC > 100 lpm ,PA< 100, BCRI.
TL sitio (66p) Transferencia ATC (71p)
Dos o + criterios:
criterios: 58 66
35
31.8
30 0.33
25
38 % < 0.0001
0.46
20
15 13.6
12.1 12.7
10 0.11.
8.4 8.4
1
5 4.5
1.4
0 0 0
Obito ReIM ACV EVENTOS ISQ.REC
* Finalizado con el 32% de la muestra por pobre reclutamiento
*
f C.Grines, JACC 2002;39:1713
I

15. ESTUDIO AIR -PAMI
IAM de ALTO RIESGO en hospitales sin hemodinamia.
CONCLUSIONES :
Estudio muy pequeño, pero que demuestra que pacientes con IAM de Alto Riesgo
deberían ser transferidos a ATC 1ria, para una mejor evolución ( reducción del 38 % de
eventos, ha pesar de la demora del traslado, sin eventos significativos).
C.Grines,JACC 2002;39:1713

16. ESTUDIO DANAMI-2
“La ATC 1ria., es superior aún con la transferencia, a los TL en el sitio” ?
Dic.97-Oct.01 1572 ENROLADOS t’ A+ - Trat. 220’(M) ...100%
1129( 24 centros de referencia) 443 ( 5 centros terciarios)
TL( 562) ATC 1ria.(567) TL (220) ATC 1ria.(223)
TODOS
14 13.7
12
< 0.001
10 < 0.001 < 0.002
8.5
8 8
6.5 6.7 6.4
6.2 6.3
6 5.9
4 0.02
2 2.3
2 1.9 1.6 1.6
0.9
0 0
OBITO REIAM STROKE OBITO REIAM STROKE REIAM COMB.
H.Andersen,N EnglJMed
2003,349:733-42

17. Estudio CAPTIM
La trombolisis muy precóz (Prehospitalaria), y sistemática transferencia a
ATC podría ser una mejor opción?
*tl (alteplase) Enrolados 840 pacientes
TL(419) DIFERENCIA de 60’ ATC 1 ria.(421)
< 2 hs.(460 p) > 2 hs.(371 p)
lisis prehosp. ATC 1ria. lisis prehosp. ATC 1ria.
6 5.7 5.9
5
0.05 0.17
4 4
3.7
3.4
3
2.2 2.2
2
1.4 1.3
1
0.6
0 0 0
OBITO REIAM STROKE OBITO REIAM STROKE
P. STEG,CIRC.
2003;108:2851

18. Analisis: Cual es la decisión clínica
a seguir ?
Trombolisis temprana o Transferencia a ATC 1 ria., con demora, pero con una adecuada reperfusión
Estudios individuales inconsistentes !
META-ANALISIS de 6 ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS
3750 p (Maastricht , PRAGUE 1- 2, DANAMI -2,AIR PAMI, CAPTIM)
OBJETIVOS PRIMARIOS....................Obito, ReIAM,Stroke .
ATC 1 ria. TL
Maastricht 8/75 14/75
PRAGUE 8/101 23/99
AIR PAMI 5/71 9/66
CAPTIM 26/421 34/419
DANAMI 2 63/790 107/782
PRAGUE - 2 147/ 1887 254/1863
total 0.58 p < 0.001
Eventos./Rand.omizacion
Riesgo relativo 0.1 0.2 0.3 0.5 0.7 1.0 1.4
M.DALBY,
CIRC. 2003; 108:1809-1814

19. TRANSFERENCIA a ATC 1 ria vs
TL
META-ANALISIS DE 6 ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS
Aún con el traslado la ATC 1ria es superior..
El tiempo de reperfusión es menos crítico para la ATC.
La mayoría de los procedimientos se realizaron en centros de experiencia.
La trombolisis temprana y rápido traslado a la intervención puede ser una estrategia efectiva.
El punto final más importante es el ReIAM o Isq. Rec. (establece la diferencia estadística
significativa)
Inevitable heterogeneidad ( diseño, tiempo de IAM, transferencia y TL utilizado)
Resultados a corto plazo ( 30 dias)
Estudios realizados en sitios con sistemas de salud integrados y eficientes.
Ha pesar de las limitaciones podemos decir que:
“El pronóstico del IAM es mejorado cuándo los pacientes son transferidos a la angioplatía
primaria incluyendo la demora del traslado, más que terapia trombolítica en el sitio”
El uso de Stents con drogas y nuevos antiagregantes podrían ampliar las diferencias de las terapéuticas de
reperfusión.

20. ANGIOPLASTIA EN URGENCIAS.
HOSPITAL GENERAL
DR GAUDENCIO G ONZALEZ GARZA.
4 MAYO 2005 AL 6 DE MARZO DEL 2006.
39 PACIENTES CON SICA SOMETIDOS A PCI
EDAD 56.29 + 10.30 (R=39 A 81 AÑOS)
25.6 %
74.4 % HOMBRES 29
MUJERES 10

21. ANGIOPLASTIA EN URGENCIAS.
50
45
40
35
30
25 39 PACIENTES CON
20 SICA.
15
10 48.6 45.9 40 32
5
0
TAB HAS DL DM

22. SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO
Diagnóstico de Envío
28%
8% 64%
AIPI / IAM SIN RPF IAM AI

23. SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO
Procedimiento realizado
28%
8% 64%
ACTP Rescate ACTP Facilitada
ACTP en A Inestable

24. TRATAMIENTO PREVIO.
40
30
20
10
0
SI
Inhibidor II b IIIa Clopidogrel
Ac Acetil Salicilico Trombolítico

25. 1er Caso 2005
Pre Stent Ave Metronic 4 x 18

26. 3er Caso
Cruce con cateter AMICAT

27. 3er Caso
Stent Cypher 3.5 x 23

28. 6° Caso
Lesión Bifurcada
ACTP Kissing y stent Cypher 3 x 23 a DA

29. Caso 10
Lesion Da Bifurcada, ACTP Kissing Stent DA

30. SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO
Resultados
Éxito angiográfico inmediato 95 %
Revascularización Completa 94.4 %
Mortalidad 0 %
MACE Hospitalario 0 %
MACE 3 meses 3 ptes (8.1 % )
Reintervención 2 ptes.

31. ANGIOPLASTIA EN URGENCIAS.
COMPLICACIONES.
3
2.5
2
SANGRADO
1.5 CHOQUE
ACTP FALLIDA
1
TROMBOSIS
0.5
0
ACTP FAC. ACTP RESC. ACTP/AI

32. SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO
Complicaciones Mayores

33. ANGIOPLASTIA EN URGENCIAS.
16
14
12
60 %
IAM/TBL SIN
10 REPERFUSION
8 40 % 15
6 AIPI 10
4
2
0
ACTP RESC.

34. ANGIOPLASTIA RESCATE .
RETRASO PARA INGRESO A LA SALA DE
HEMODINAMICA.
15
10
80% 1DIA
5 20 % 2DIAS
0
ACTP RESC-

35. INGRESOS DE SICA POR
TURNOS.
3 INGRESOS EN MATUTI
TURNO NO
MATUTINO.
36 INGRESOS EN
VESPER
TURNOS TINO Y
VESPERTINO Y NOCTU
NOCTURNO. RNO

36. ANGIOPLASTIA EN URGENCIAS.
DEMORA DE LA ACTP EN AIPI
15 1DIA
2DIAS
10
3DIAS
5 4 DIAS
0 5 DIAS
ACTP RESC- ACTP/AIPI 6 DIAS
7 DIAS

37. SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO
Lineamientos a mejorar a corto plazo
Prevención primaria
Diagnóstico Oportuno
Mayor rapidez e interacción entre
Urgencias y Hemodinamia para
(Disminución tiempo puerta- Balón)
Premedicación adecuada

38. Referencias
1.-E. Keeley, C. Grines,.Primary angioplasty vs.intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:
1.-
Review 23 randomised trials.Lancet 2003; 361:13-20.
2-P.Widimsky, H.Suryapranata. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs.
Inmediate thrombolysis vs.combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a
comunity hospital without a catheterization laboratory.Eur Heart J 2000;21:823-831
3-C. Grines,W. O’Neill. A randomized Trial of Transfer for Primary Angioplasty vs.On site Thrombolysis in
Patients With High-Risk Myocardial Infarction.J Am Coll Cardiol 2002;39:1713-9.
4-P.Widimsky, D. Vorác, P. Formánek. Long distance transport for primary angioplasty vs. Inmediate
thrombolysis in acute myocardial infarction.Eur Heart J 2003; 24:94-104.
5-P.Steg,P.Touboul. Impact of or Time to Treatment on Mortality After Prehospital Fibrinolysis or Primary
Angioplasty. Circ,2003;108:2851-2856.
6-F.Van de Werf,D.Baim. Reperfusion for St-Segment Elevation Myocardial Infarction.Circ,2002;105:2813-2816.
7-H.R.Andersen,H.Kjaergard. A comparison of Coronary Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute
Myocardial Infarction.N Engl J Med 2003;349:733-42.
8-M. Dalby,G.Montalescot. Transfer for Primary Angioplasty Versus Inmediate Thrombolysis in Acute Myacrdial
Infarction. Circ,2003;108:1809-1814.
9-B.Scheller,M.Böhm. Beneficial Effects of Inmediate Stenting After Thrombolysis in Acute Myocardial
Infarction.J AmCollCardiol 2003;42:634-41.
10-C.Grines,W.O’Neill.Fibrinolytic Therapy .Is it Treatment of the past?.Circ 2003;107:2538-42.
11-W.Douglas Weaver. All Hospital are Not Equal for Treatment of Patients With Acute Myocardial
Infarction.Circ 2003;108:1768-1771.
12-A.Jacobs,Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction-Is It Worth the Wait?.NEJM 2003;349:798-00.

39. GRACIAS.