rehabilitacion cognitiva

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Sociedad de Neuropsicología de Argentina
6 de Octubre de 2003
CONFERENCIA
REHABILITACIÓN COGNITIVA:
DESARROLLOS RECIENTES EN LA TEORÍA Y LA
PRÁCTICA
Prof Dr Barbara Wilson (UK)
Senior Scientist
MRC, Cognition and Brain Sciences Unit,
Cambridge
Clinical Director
The Oliver Zangwill Centre, Ely

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Transcribimos a continuación los fragmentos más salientes de la disertación que diera la Dra Bárbara Wilson, el 6 de
octubre de 2003, sobre Rehabilitación Cognitiva, en la jornada organizada por SONEPSA. Agradecemos a la Lic.
Adelaida Ruiz quien realizó la traducción durante la conferencia:
Comenzaré haciendo un poco de historia acerca de la rehabilitación de pacientes con lesiones
cerebrales, mencionando las figuras claves en el desarrollo de la misma.
La primera descripción conocida del tratamiento de una lesión cerebral proviene de un documento
egipcio de hace 2500 o 3000 años que fue descubierto por Edwin Smith en Luxor en 1862. En
realidad, si leemos la traducción de este documento se trata más de un tratamiento médico que de
rehabilitación tal como la entendemos hoy en día.
La rehabilitación moderna comenzó en la 1ª guerra mundial, especialmente en Alemania. Esta
fotografía americana de 1917 muestra por primera vez a soldados recibiendo tratamiento de
rehabilitación, específicamente de terapia ocupacional (la foto lo que muestra es pacientes
trabajando con una máquina de tejer). En realidad, a los terapistas ocupacionales actuales no les
gusta mucho esta imagen de que en realidad lo que se hacia era tejer, pero bueno, es la primera
fotografía que hay.
La razón por la cual comenzó en este momento la rehabilitación es que hasta ese momento, en
general, los soldados que recibían una herida en la cabeza morían, pero en esta 1ª Guerra
Mundial muchos sobrevivieron y fue necesario implementar un tratamiento de rehabilitación para
ellos.
El hombre más conocido en Alemania respecto a este tema de la rehabilitación en esa época fue
Kurt Goldstein. Él vio varios cientos de pacientes soldados durante la 1ª Guerra Mundial y antes
de la 2ª Guerra se trasladó a América.
Un colega de él era Walther Poppelreuter que trabajó también en rehabilitación durante la 1ª
Guerra Mundial y fue quién escribió el primer libro sobre rehabilitación en personas que tenían
trastornos viso-espaciales y viso-perceptivos. Si uno lee este libro puede encontrar en él algunas
ideas muy modernas. En 1917 él habla de cómo se puede hacer para que estos soldados
regresen al trabajo. Las ideas que él tenía sobre el tema son muy semejantes a las ideas que
tenemos hoy en día.
El siguiente movimiento llegó para la 2ª Guerra Mundial y desgraciadamente parece no haber sido
tan bueno en cuanto avances en la rehabilitación.
Una personalidad importante de esa época es Alexander Luria, proveniente de la Unión Soviética,
quien trabajó atendiendo a cientos de soldados rusos durante la 2º Guerra Mundial. Esta foto
muestra a Luria sosteniendo un esturión, que es el pez de donde se saca el caviar, que luego
envió a su amigo Oliver Zangwill en Inglaterra.
Este es Oliver Zangwill cuando joven, en cuyo honor es el nombre de nuestro centro de
Rehabilitación. O. Zangwill trabajaba en Escocia atendiendo a los soldados durante la 2ª Guerra
Mundial. Fue debido a su tarea en rehabilitación por la que llamamos así a nuestro centro.
El siguiente movimiento de rehabilitación surge en la guerra de Yom Kipur durante 1966 en Israel.
Una figura destacada es Yehuda Ben Yshay, que es un israelí que está trabajando en New York
actualmente pero que cuando se produjo la guerra de los 6 días el gobierno israelí le pidió que se
dirigiera a Israel para establecer un programa para tratar a los pacientes heridos durante la guerra.
Este programa que él estableció fue el origen a programas de rehabilitación holísticos que son
muy semejantes a los que proponemos hoy en día.
Leonard Diller de Nueva York es también una figura señera en rehabilitación, que estableció lo
que podría ser considerado como el primer programa de rehabilitación cognitiva que data de 1976.

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También, Anne-Lise Christensen, en 1985, en 1985 en Copenhague elaboró un importante
programa holístico de rehabilitación cognitiva .
Y la última mención histórica es para George Prigatano en Phoenix, Arizona, EEUU, yo pasé 3
meses con Prigatano en 1993 y fue como resultado de mi visita de allí que comencé a pensar en
el Centro Oliver Zangwill, en Inglaterra, que finalmente abrió en 1996.
Bueno, hasta aquí he hecho un breve repaso de la historia y ahora voy a hablar del significado de
la rehabilitación en general y de algunos cambios recientes.
Ésta es una definición de la Organización Mundial de la Salud de 1986:
“La rehabilitación entraña la recuperación de los pacientes al nivel más alto de
adaptación física, psicológica y social que sea posible. Incluye todas las acciones que
tengan por objeto disminuir el impacto de las patologías discapacitantes y permitir a las
personas discapacitadas llegar a una integración social óptima.”
Quiere decir que no es lo mismo que recuperación o que restauración de funciones sino que va
más allá de eso.
En muchos aspectos esta definición es buena pero no tiene en cuenta que la persona
discapacitada forma parte del proceso de rehabilitación.
Esta definición yo creo que es mejor y es de Mc Lellan, de 1991.
“La rehabilitación es un proceso en el cual las personas que están discapacitadas por
una lesión o una enfermedad trabajan junto a un equipo profesional, familiares y
miembros de la comunidad, para alcanzar su mejor bienestar físico, psicológico, social y
vocacional”.
Entonces, Mc Lellan dice que la rehabilitación no es algo que le hacemos o le damos a las
personas, no es como los medicamentos o como la cirugía, sino que es un proceso en el cual la
persona discapacitada trabaja junto con otras personas.
Y ahora, esta es mí definición de la rehabilitación cognitiva y como pueden ver es muy parecida a
la definición de Mc. Lellan:
“La rehabilitación cognitiva es un proceso en el cual las personas con una lesión
cerebral trabajan junto con un equipo profesional y otras personas para curar o aliviar
los déficit cognitivos que provienen de una lesión neurológica.”
Estos son los cambios principales que yo he visto se han producido en aproximadamente los
últimos 20 años.
§ La primera cuestión es que la rehabilitación es una sociedad, un trabajo en equipo con los
pacientes y su familia.
§ La segunda cuestión es que en este momento el establecimiento de objetivos o el
planeamiento de la rehabilitación es algo que se pone en práctica mucho más, por lo menos
en Inglaterra, que lo que se hacia en los años 70, cuando yo comencé.
§ El tercer cambio es el reconocimiento de que la cognición, la emoción y la conducta están
interrelacionados y ésta es la base del abordaje holístico.
§ El cuarto cambio es que cada vez se utiliza más tecnología para ayudar a las personas a
compensar sus dificultades.
§ Otra cuestión es el reconocimiento de la necesidad de una base teórica amplia y que
ningún modelo o abordaje único es suficiente para dar respuesta a todos los problemas de
las personas con lesiones cerebrales.

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Ahora voy a dar más detalles sobre todos estos cambios.
Primero, alguna mención sobre el trabajo en equipo con familias y pacientes.
Cuando yo comencé a practicar la rehabilitación, en los 70s, los médicos, los psicólogos y los
terapistas solían decidir qué era lo que los pacientes iban a lograr, en qué tenían que trabajar y
cuáles eran los objetivos de la rehabilitación.
Esto ahora ha cambiado, nosotros negociamos los objetivos, los discutimos con los pacientes y
con sus familias.
En referencia a planificar objetivos, es ahora una idea que ha ganado peso, pero en realidad ha
sido solamente en los últimos diez años en que la planificación de objetivos se ha establecido
como la forma en que se debe hacer la rehabilitación.
En primer lugar tenemos que incluir, comprometer al paciente. El objetivo tiene que ser algo que el
paciente desee. Tiene que ser razonable, tiene que ser algo que el paciente pueda llegar a
alcanzar.
El objetivo tiene que describir el comportamiento del paciente. No diríamos, por ejemplo “mejorar
la atención” o “mejorar la memoria”, porque eso no nos dice qué es lo que el paciente tiene que
hacer. Podemos en cambio decir “este paciente va a utilizar algún tipo de ayuda memoria para
ayudarlo a recorrer las actividades diarias”. O por ejemplo, respecto de la concentración, podemos
decir “este hombre va a ser capaz de trabajar por lo menos 15 minutos en su sesión de terapia
ocupacional”.
Tenemos que fijar un límite de tiempo, un momento, en que ese objetivo va a ser alcanzado.
Además tenemos que explicitar la estrategia de rehabilitación que vamos a usar. Tiene que ser lo
suficientemente clara y específica como para que cualquiera que lo lea sepa que es lo que hay
que hacer.
Podría hablar todo el día de planificación de objetivos, pero voy a tener que ser muy sintética aquí.
La ventaja de usar este sistema de planificación de objetivos es que, además de ser simple, hace
que los objetivos de la admisión sean claros. Si alguien va a entrar al programa de rehabilitación,
muy rápido yo tengo que saber qué es lo que espero que obtenga. Debo pensar también cuándo
va a ser dado del alta, porque los objetivos deben estar cumplidos para el alta
Los objetivos están centrados en el paciente o cliente mismo.
Este tipo de programa ayuda además a unir al equipo profesional, ya que los miembros tienen que
trabajar en conjunto para poder lograr los objetivos. Además sirve para hacer eficiente el uso del
tiempo por parte del equipo.
Algunas otras ventajas: incorpora una evaluación de resultados de manera que uno puede, al
momento del alta, decir: “esta persona obtuvo el 90% de lo esperado”.
Además abandona esa distinción artificial entre una medida objetiva que da una evaluación y lo
que en verdad hace el paciente. Porque en realidad muchas de las mediciones de resultados que
se realizan no captan qué es lo que se hace realmente en la rehabilitación porque son artificiales.
Además ayuda a los procesos de auditoria, porque si alguien tiene que controlar qué es lo que se
hizo es muy fácil decir: estos fueron los objetivos, esto es lo que se logró.
Tampoco hace falta un gran entrenamiento para los miembros del equipo porque pueden
aprenderlo rápidamente.
Lo que voy a hacer ahora es mostrarles un ejemplo de un paciente de este tipo de rehabilitación.
Éste es un artículo que acaba de aparecer en Journal of Cognitive Rehabilitation
Se trata de un paciente, PM, que tuvo un traumatismo de cráneo en un accidente de tránsito en
1997. Tuvo una amnesia post-traumática durante 5 semanas, pero además tuvo una lesión en
ambas carótidas durante el accidente por la cual tuvo complicaciones de tipo cerebro-vascular. La
tomografía computada mostró que estaban afectadas en forma bilateral ambas áreas temporo-
parietales.

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Sus habilidades generales estaban en el límite de lo normal y esto indicaba claramente que había
tenido un daño, un descenso, ya que antes del accidente él llevaba adelante una compañía de
ingeniería eléctrica con un socio.
Su memoria verbal estaba severamente dañada, los test de atención podía hacerlos
correctamente pero de manera muy lenta, tenía alteradas sus habilidades ejecutivas, el
planeamiento y la realización.
Sus habilidades perceptivas eran irregulares, algunas estaban bien y otras estaban mal y sufría
una severa apraxia de los miembros.
Estos son los objetivos que fijamos para la rehabilitación de este hombre. Los fijamos
conversando con él, su familia y el equipo. Algunos de los objetivos eran muy simples y otros muy
sofisticados. En el caso de este hombre nosotros fijamos 13 objetivos, pero lo normal es que
fijemos aproximadamente 7.
Esto era lo que el paciente quería lograr:
§ Que su habla fuera más inteligible
§ Poder escribir más rápidamente
§ Poder leer más rápidamente.
§ Tener un lenguaje escrito más adecuado.
§ Regresar a trabajar en su compañía de electricidad (para ello teníamos que identificar que
tareas podría hacer para trabajar)
§ Volver a manejar su automóvil (cosa que quieren la mayor parte de los pacientes).
§ Poder ponerse por sí mismo los lentes de contacto.
§ Era muy fanático de su helicóptero de aeromodelismo y quería poder volver a manejarlo.
(acá se muestra claramente uno de los cambios que se han operado, porque hace 20 años
esto nunca hubiera sido un objetivo, porque normalmente para el terapeuta esto no es
importante, pero para este paciente era muy importante.)
§ Tener proyectos de “hágalo usted mismo”, es decir, de cosas que él pudiera construir en su
casa.
§ Ser más rápido en el uso del teclado de la computadora.
§ Poder manejar sus propias cuestiones financieras
§ Desarrollar un sistema para recordar y registrar sus actividades diarias.
§ Poder decir la hora mirando un reloj analógico (lo podía hacer con un reloj digital pero no
con un reloj analógico).
Yo no les voy a mostrar como se programa cada uno de los objetivos, pero por ejemplo en febrero
de 1998 a él le llevaba 10 minutos escribir una cosa tan simple como:
I live in G______ my house number is 53.
The river runs quite near by.
En septiembre de 1998 le tomó 16 minutos escribir este texto:
We stayed in the Peak District last year, the place we stayed was an old manor house set in
acres of ground, there was a small heated swimming pool which the guests were allowed to
use along with the Jacuzzi.
During our stay we paid a visit to the Model Village which is a replica of the actual village, it
is very old now and the weather is taking its toll on some of the fine detail.

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Primero trabajamos los patrones de escritura con la fonoaudióloga y cada semana él tenía que
escribir una oración mejorando en un 20 % la velocidad. También quería volver a firmar sus
cheques bancarios y al comienzo tardaba 30 segundos en hacer su firma, hasta que finalmente
logró hacerlo en 6 segundos.
En realidad nosotros no sabíamos nada acerca de cómo se hace para hacer volar a un helicóptero
de aeromodelismo pero contamos con un programa de computadora que enseña como hacerlo.
Cuando probamos por primera vez con este programa (Fig.9) vimos que en realidad él no tenía
problemas para hacer volar (verde) el helicóptero pero sí tenía problemas para hacerlo regresar.
Así se fijó una línea de base y tuvo varias semanas de práctica con este programa computarizado.
Después volvimos a retestear esto y vimos que había empeorado un poco para hacer que el
helicóptero saliera, pero había mejorado mucho para hacerlo regresar. Luego tuvo más
entrenamiento, se lo volvió a retestear y se vio que había vuelto a su buen nivel inicial para
hacerlo volar, y que para hacerlo regresar alcanzaba un 80-90% de eficiencia y precisión en todos
los intentos.
Veremos ahora cómo fue mejorando para poder decir la hora con un reloj analógico.
En primer lugar cuando lo evaluamos para fijar la línea de base lo que pudimos observar es que él
tenía problemas con la mitad inferior de la esfera del reloj y no con la mitad superior. Pero en
realidad la dificultad más particular era que él tenía problemas para saber si eran “ las menos algo”
o “las y algo”, por ejemplo, si eran “menos diez” o “y diez”. Entonces nosotros le dimos estrategias
mnemotécnicas como para que él pudiera saber si era “menos diez” o “y diez” por ejemplo. Se le
dio una frase que en realidad en español no funciona el juego de palabras, pero que en Inglés le
servia para saber si era “menos” o “y”.
Trabajamos de la misma manera en todos los objetivos, y él los logró total o parcialmente. Por
ejemplo respecto de cómo manejar sus finanzas, logró hacerlo con un programa de computadora.
Logró volver a manejar su auto, pero en realidad eso no lo hizo en nuestro centro sino en un lugar
que se especializa en la evaluación del manejo para discapacitados.
Bueno, veamos que cosas le pasaron después del alta: en primer lugar fue papá, que creo que es
un buen resultado. En realidad su habla es muy comprensible pero se cansa fácilmente, entonces
cuando tiene que tiene que tener reuniones o conversaciones telefónicas se trata de que lo haga
durante de la mañana que es cuando menos se cansa. Respecto a la lectura y la escritura, luego
del alta él en realidad no tuvo una mejoría , pero mantuvo el nivel al que había llegado. Volvió a
trabajar, pero sólo part-time, durante las mañanas, porque se cansa demasiado si trabaja todo el
día. Está manejando pero usa un auto automático en vez de con cambios. Sigue usando su
helicóptero de aeromodelismo pero antes lo hacia durante dos o tres horas por día y ahora se
limita a hacerlo durante una hora por día.
Puede hacer los proyectos de “hágalo ud. mismo” y las reparaciones hogareñas pero es muy
lento y entonces prefiere pagar para que alguien lo haga. Respecto a sus habilidades con con el
teclado de la computadora, no mejoraron tras el alta, pero tampoco empeoraron, pero pudo
aprender a utilizar un nuevo conjunto de programas sin la ayuda del equipo de rehabilitación.
Maneja sus cuestiones financieras, aunque su esposa suele controlar de vez en cuando para ver
si está todo bien. Utiliza una agenda electrónica para que le ayude a recordar sus actividades
cotidianas, un teléfono celular que tiene almacenados los números para que no tenga que
recordarlos. Puede leer la hora pero lo hace más rápido con un reloj digital. Se puede poner sus
lentes de contacto, pero como le toma mucho tiempo, habitualmente usa anteojos.
En cierto sentido este fue un caso exitoso, aunque fue un tanto complicado dado un paciente que
tenía al mismo tiempo un traumatismo de cráneo y un accidente cerebro-vascular; y muchos
problemas cognitivos. Por otro lado, fue fácil porque no tenía problemas emocionales y contaba
con un contexto y una esposa que lo apoyaba y contenía mucho.

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Vamos a ver ahora esta cuestión de las emociones, porque como dije uno de los avances, uno de
los cambios que ha habido en rehabilitación es el reconocimiento de la interrelación entre
cognición, emocion y conducta.
Las teorías y los modelos de la emoción se han vuelto cada vez más importante para la
rehabilitación cognitiva. Los problemas emocionales pueden provenir de muchas causas, pero
vamos a mencionar tres factores principales.
Pueden ser el resultado directo de daño neurológico. Así, por ejemplo, daño en lóbulo frontal
puede llevar a una pérdida de control y desinhibición.
También pueden surgir por factores psicológicos, ya que pueden perder la autoestima, si ya no
son capaces de leer o recordar o sostener una conversación, por ejemplo.
También pueden provenir de factores psicodinámicos, ya que por ejemplo las personas que tienen
una lesión cerebral pueden pasar a sufrir un aislamiento social importante.
Estos son algunos ejemplos de sentimientos y emociones que distintos pacientes me han
manifestado, en particular se refieren a personas con trastornos de memoria:
Muchas de las personas que tienen problemas de memoria sienten y temen que se están
volviendo locos, y si no creen que se están volviendo locos piensan que otra gente cree que se
están volviendo locos, lo cual es igualmente doloroso.
Una mujer joven me dijo: “la vida es como un sueño, me parece que esto no me está pasando a
mí y que en algún momento me voy a despertar”.
Muchos también temen ser repetitivos y temen que la gente reaccione mal si ellos son repetitivos,
por eso también llegan a una situación de encierro y aislamiento social.
Un hombre me dijo: “estoy exhausto de hacer el esfuerzo de recordar” y otro hombre, que intentó
suicidarse, me escribió: “la frustración me acecha constantemente”.
Una manera como nosotros trabajamos también es en forma grupal. Todos los pacientes tienen
sesiones individuales y sesiones grupales. Uno de los grupos más importantes es el de
“Comprendiendo la lesión cerebral”.
Allí es donde a las personas se les explica que es lo que está pasando, que lo que sienten es
normal y cuales son las cosas que se pueden esperar.
Tenemos todos los días una reunión comunitaria con todos los pacientes y todos los miembros del
equipo y allí se discute cualquier problema que esté sucediendo.
Tenemos un grupo de memoria para las personas que necesitan este tratamiento, tenemos un
grupo de resolución de problemas, para personas con un déficit ejecutivo, tenemos un grupo de
apoyo psicológico donde se tratan la mayor parte de las cuestiones emocionales; un grupo de
manejo de la ansiedad, un grupo de “descubrimiento” en el que se planifican salidas y se hacen
otros planes. Tenemos de un grupo de actividades independientes a cargo de la terapista
ocupacional y un grupo de comunicación a cargo de la fonoaudióloga. Tenemos un grupo de
actualidad y lectura de periódicos y un grupo para familiares y cuidadores que generalmente se
reúne cada dos semanas.
La mayor parte de los grupos son coordinados por personas de dos disciplinas diferentes.
Estamos tratando de borrar los limites rígidos entre distintas disciplinas. Las excepciones son que
el apoyo psicológico siempre lo conduce el psicólogo, el de comunicación siempre lo conduce la
fonoaudióloga y el de actividades independientes es siempre llevado a cabo por la terapista
ocupacional.
Voy a dar el ejemplo de un paciente para mostrar un caso en el cual son igualmente importantes el
tratamiento de la parte cognitiva y la parte emocional.
Esta es una mujer joven de 19 años que fue atacada cuando viajaba en un tren. Un hombre le
clavó un cuchillo de caza que se introdujo en su cráneo. Le lesionó el área parietal derecha. Fue
un caso horrible que apareció en todos los diarios en Inglaterra. De manera que ella tenía

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problemas cognitivos y problemas emocionales. Los problemas cognitivos tenían que ver
particularmente con dificultades en la memoria y en la función visoespacial. Tenía muchos
problemas emocionales, tenía conductas evitativas. Evitaba a las personas, a los lugares públicos
y además padecía depresión y ansiedad.
Ella tenía un trastorno de stress postraumático. Porque en el momento que le clavó el cuchillo este
hombre ella en ningún momento perdió la conciencia, se toco la cabeza y dice que sentía como
que tenía un peso muy grande, ahí sintió que tenía el cuchillo, caminó al siguiente vagón y ahí
consiguió ayuda.
Ella asistía a los grupos de apoyo psicológico, al de comprensión del daño cerebral y al de
actividades. También tuvo mucho tratamiento de apoyo psicológico en forma individual, a cargo de
uno de los psicólogos clínicos. Se le enseñó un sistema de memoria para superar sus dificultades
en la memoria, se le ayudó a comprender los efectos de la lesión cerebral. Y gradualmente fue
retomando actividades; por ejemplo ella tenía miedo de viajar en transporte público. Lo primero
que se hizo fue que viajara junto con la terapeuta en un tramo muy corto. Después la terapeuta se
sentaba detrás de ella pero seguía estando presente mientras ella viajaba en ómnibus, después la
terapeuta llegaba hasta el fondo del ómnibus, después la paciente tenía que viajar sola en el
ómnibus y la terapeuta viajaba detrás en el auto. Pero ella finalmente pudo viajar, pudo hacer sus
actividades y en definitiva fue un éxito muy grande del equipo.
Pero creo que si nosotros no nos hubiésemos hecho cargo de los problemas psicológicos y sólo
hubiéramos abordado los problemas cognitivos, la rehabilitación hubiese fracasado.
El siguiente cambio del que hablé es el uso creciente de la tecnología para ayudar a las personas
a compensar sus déficit. Algunas personas, particularmente los que tienen mucho dinero, están
utilizando casas inteligentes. Las casas inteligentes hacen uso de computadoras y videos para
monitorear y controlar el entorno en el que viven las personas con demencia. En general esto en
Inglaterra no es posible costearlo, pero sí se pueden utilizar algunos de los elementos de las
casas inteligentes en el abordaje de las personas con demencia.
Éxisten algunos dispositivos electrónicos de ayuda para pacientes con trastornos de memoria,
pero en realidad a estos pacientes les cuesta mucho utilizarlos, que son parecidos a agendas
electrónicas programables. La mayor parte de personas que tiene dificultades de memoria,
también tiene dificultades para usar estos dispositivos, porque el uso de este tipo de dispositivos
ayuda-memoria implica el uso de la memoria.
El problemas es con los ayuda memoria externos es que los pacientes se olvidan de usarlos. Si
son electrónicos, muchas veces también tienen dificultades para programarlos. Los pueden utilizar
de una manera no sistemática o desorganizada, y además muchas veces se sienten molestos o
avergonzados por tener que usarlos.
En realidad hay algunos sistemas que todos utilizamos y que los pueden utilizar algunos
pacientes. Por ejemplo alarmas, pagers, teléfonos celulares, organizadores, mini-computadoras y
una organización que una estos sistemas. Sin embargo muchos de ellos son muy complicados
para las personas que tienen trastornos cognitivos. Pero hay un sistema que diseñamos para un
hombre que tenía un traumatismo de cráneo, que demostró ser muy exitoso. Se llama
“NeuroPage”. Es un pager que está unido a través de un modem a una computadora. Los
mensajes llegan a la computadora y a partir de ahí no es necesaria ninguna otra intervención
humana. Y los mensajes se transmiten a la persona en su pager en el día que corresponde y en el
momento adecuado.
Por ejemplo, el joven que tuvo un traumatismo y cuyo padre desarrolló el NeuroPage, usa el
pager en el cinturón y en el momento que tiene que recordar algo, suena el bip y lo mira y lee el
mensaje. Tiene un solo botón que la persona tiene que usar, y por lo tanto es muy fácil de
aprender a usarlo.

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Hicimos varios estudios para evaluar el uso de este NeuroPage, el más importante fue un estudio
que publicamos en el 2001. Nosotros de manera aleatorizada asignamos a las personas a utilizar
primero el pager o ir a una lista de espera.
En el período de línea de base (es decir al inicio del estudio) no había diferencia entre los dos
grupos. Cuando se asignó el pager a uno de los grupos, se vio que el grupo que utilizó primero el
pager (grupo A) mejoró significativamente, mientras que el grupo que estaba en lista de espera
(grupo B) no tuvo cambios. Cuando el grupo A devolvió el pager y se lo reevaluó a las semanas,
se vió que había descendido un poco su rendimiento, pero sin embargo siguió estando mucho
mejor que al inicio (rendimiento basal). Cuando se le dio el pager a los pacientes del grupo B
fueron ellos los que mejoraron significativamente.
La medida que se utilizó para evaluar el rendimiento era si lograban o no aquello que querían
recordar. ¿están tomando su medicación? ¿están alimentando al perro? ¿prepararon la vianda
para el colegio?
Un punto importante es que no somos nosotros los que elegimos lo que el paciente tiene que
recordar, sino que es el paciente y la familia los que eligen cuales son las cosas que tiene que
recordar. Vemos que en un gran porcentaje ellos logran recordar estos mensajes.
Ahora hay otros muchos estudios en curso, pero por lo visto hasta ahora el NeuroPage reduce
significativamente los fracasos cotidianos de las personas que tienen problemas de planeamiento
y memoria a partir de lesiones cerebrales.
El otro cambio importante al que me referiré es la necesidad de disponer de una gama amplia de
teorías y de marcos. Las personas que tienen lesiones cerebrales habitualmente tienen varios
problemas cognitivos, no tienen uno solo. Tienen problemas con la atención, con la memoria, con
las funciones ejecutivas, con la evocación verbal, la denominación, etc.
Y además no sólo tienen problemas cognitivos, sino que se les agregan problemas de otro orden,
como por ejemplo ansiedad, depresión o déficit en sus habilidades sociales.
De manera que es muy improbable que un solo modelo, teoría o marco teórico pueda servir para
todas estas dificultades.
Un área en la que hemos trabajado que por lo menos combina dos teorías es la que se llama
“aprendizaje sin error”. Fue descrito por primera vez por Terrace en los 60s, quien trabajaba con
palomas. Les enseñaba a las palomas a distinguir una tecla verde de una tecla roja y
aparentemente esta es una discriminación que les resulta difícil a las palomas. Pero él a la mitad
de las palomas les enseñó utilizando un método en el cual se les permitía cometer muy pocos
errores. Esta idea de Terrace pronto se utilizó también en personas con problemas de aprendizaje
y con retardo mental.
Sidman and Stoddard (1967), Cullen (1976) y Walsh and Lambert (1979), son algunas de las
personas que trabajaron en esta área

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Cullen sostuvo que si durante el aprendizaje se cometen errores es más difícil recordar lo
que se aprendió. Además con este tipo de aprendizaje sin errores se tiene más refuerzo positivo,
uno tiene éxito, porque no se equivoca. Y hay un dicho en Inglaterra que es “nada tiene más éxito
que el éxito”. El éxito es muy poderoso, muy reforzante.
La teoría de Terrace del aprendizaje discriminativo, proveniente de la psicología conductista fue
una de las que influyó pero también hubo otra, proveniente de la neuropsicología cognitiva y el
interés cada vez mayor en el aprendizaje implícito, es decir, el aprendizaje sin que exista una
recuperación conciente de la información. Hay muchas situaciones en las que se puede ver el
aprendizaje implícito en las personas con lesiones cerebrales.
Una pregunta que nos hicimos con Baddeley en los tempranos 90s , es si las personas con
amnesia aprendían más si se evitaba que cometieran errores mientras aprendían.
Realizamos un experimento con 3 grupos: controles jóvenes, controles adultos mayores y sujetos
amnésicos y les dimos para aprender una lista de palabras. En una condición se los forzaba a
cometer errores y en otra condicion se evitaba que cometieran errores.
En la que se forzaba a los sujetos a cometer errores, se pudo observar que el aprendizaje de las
personas amnésicas estaba muy por debajo de los otros grupos. En la otra condición, cuando se
evitaba que cometieran errores, les iba mucho mejor.
Pero en realidad a mi no me interesa que la gente aprenda listas de palabras, entonces había que
ver si esto era aplicable a cuestiones de la vida diaria. Entonces lo que hice fue muchos estudios
de caso único en los cuales se comparó el aprendizaje con errores y el aprendizaje sin errores, y
en todos los casos lo que se vio fue que los resultados eran superiores en el aprendizaje sin
errores.
Voy a dar un ejemplo de un paciente con enfermedad de Alzheimer con el que se utilizó una
terapia de aprendizaje sin errores para que aprendiera los nombres de las personas con las que
se veía en su club social. Él quería volver a aprender el nombre de sus compañeros del club social
y se sentía avergonzado porque no podía saludarlos por su nombre. Tomamos fotografías
entonces de las personas que pertenecían a este club.
En el inicio, el período de línea de base, él tenia un 20 % de acierto para nombrar a las personas.
Entonces se le enseñó un nombre por semana a través de una terapia en la que se aplicó la idea
de un aprendizaje sin errores. Él llegó a un 100% de aciertos a través de este tratamiento.
Quisimos testear la generalización entonces fuimos al club con las fotografías. El tenía que ver las
fotos, encontrar a las personas y decirnos el nombre. Ahí se equivocó en uno. Practicó
nuevamente y a los tres , a los seis y a los nueve meses de seguimiento obtuvo un 100% de
aciertos. Aún cuando la enfermedad estaba avanzando.
Las conclusiones de los estudios de aprendizaje sin errores muestran que la terapia de
aprendizaje sin errores es superior al aprendizaje por ensayo y error en el caso de las personas
que tienen trastornos de memoria. Pero lo que se debe asegurar es una participación activa de los
pacientes, no pueden ser pasivos. Por ejemplo, en el caso de este paciente, lo que hacíamos era,
le dábamos una foto con el nombre menos una letra, primero tenía que completar una letra,
después dos letras, después tres letras y así sucesivamente.
También tenemos que incorporar otros principios de la teoría del aprendizaje y de rehabilitación de
la memoria. No está claro cual es el valor de la terapia de aprendizaje sin error en el caso de
personas que tienen otros problemas cognitivos distintos de los trastornos de memoria, por
ejemplo trastornos del lenguaje. Tampoco está claro si es un método bueno o si es el mejor para
otros problemas como las dificultades motoras.
Lo que quiero que quede claro es que no nos debemos restringir a un abordaje teórico sino que
tenemos que tener un abordaje plural.

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Entonces, ahora voy a dar tres conclusiones generales de esta charla.
• Primero, hay suficiente evidencia actualmente para mostrar que la rehabilitación
puede ayudar a las personas a compensar, superar o reducir sus problemas
cotidianos y de esta manera sobrevivir de una manera más eficaz en los entornos
que son más apropiados para ellos.
• La segunda conclusión es que la rehabilitación cognitiva tiene sentido desde un
punto de vista clínico y económico. Existen estudios de Inglaterra, Estados Unidos y
Dinamarca, que demuestran que es eficaz tanto clínica como económicamente, es
decir, desde la perspectiva de costo –beneficio.
• Y finalmente, es totalmente posible combinar la teoría, la metodología científica y la
relevancia clínica.
Muchas gracias por su atención.
Preguntas.
Oyente: Quería saber su opinión sobre la influencia que puede tener la personalidad previa del
paciente en los tratamientos de rehabilitación.
B. Wilson: Es una pregunta difícil. Estoy segura que sí tiene una influencia, y nosotros siempre
tratamos de conocer la personalidad premórbida. Pero más allá de cuestiones anecdóticas o
puntos de vista personales, no conozco estudios científicos que nos puedan dar conclusiones
precisas respecto de cuál es la influencia de la personalidad premorbida en la rehabilitación. Hay
una opinión generalizada en los equipos de rehabilitación, que generalmente la lesión cerebral lo
que hace es subir el volumen. Que si una persona era callada se vuelve muy callada y si era
agresiva se vuelve muy agresiva. Pero, otra vez, esa es una opinión general no basada en
fundamentos científicos.
Oyente: Primero querría felicitar a su paciente, porque creo que fue lo suficientemente ambicioso
en la rehabilitación, como para acercarse lo más posible a la normalidad. Luego quería
preguntarle que pasaría en pacientes no tan complejos, por ejemplo como abordaría el déficit de
memoria en pacientes con un deterioro cognitivo leve o en déficit que tengan que ver con el
deterioro de la edad.
B. Wilson: El tema cuando un paciente es muy leve puede ser más complicado en algunos
aspectos y más fácil en otros. Más fácil porque obviamente tienen más capacidad de aprender y
se pueden utilizar más cosas; más complicado porque a veces es difícil saber qué es lo que
realmente no pueden hacer, pero este abordaje de la elaboración de planes y la detección de
puntos específicos para trabajar, se utiliza con cualquier tipo de pacientes, sea este un paciente
leve, moderado, severo o de cualquier etiología.
Oyente: Quisiera profundizar la pregunta de la colega, en cuál es su experiencia en enfermedades
del tipo degenerativas, por ejemplo Alzheimer o demencia de carácter vascular.
B. Wilson: Si bien mi mayor experiencia no es con enfermedades progresivas, aunque he tenido
la experiencia de supervisar un doctorado de una persona que estaba realizando una tésis sobre
enfermedades progresivas Pero pienso que los principios fundamentales se mantienen, incluso el
abordaje de los problemas emocionales, el fijar objetivos con las familias. Tal vez la cuestión es

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que los objetivos que se fijen sean menos ambiciosos, pero la manera de abordarlo no sería muy
diferente sino en cuestión de detalles.
Oyente: Ud. habló de establecer las metas de la terapia con el paciente, ¿qué pasa en pacientes
con anosognosia o que están demasiado deprimidos para establecer una meta?.
B. Wilson: Entiendo su pregunta y trataré de responderla. En el Centro Oliver Zangwill no
tenemos tanto ese problema, porque los pacientes son mayormente de alto nivel, pero incluso en
esos casos tenemos que negociar. Por ej. ellos podrían decir “quiero recuperar mi memoria”,
“quiero volver a trabajar” “quiero manejar el auto nuevamente”, y podemos pensar que ello es
imposible, o no estamos seguros. Entonces podemos decir “seguramente no podemos hacer que
su memoria funcione a la perfección, pero podemos ayudarlo a lograr que recuerde lo que tiene
que hacer”. O si dice “quiero volver a mi trabajo”: “Bueno, no estoy muy segura de que Ud pueda
hacerlo, pero veamos qué es lo que necesita hacer, qué habilidades necesita para volver a realizar
las tareas que solía hacer”. Este es el tipo de negociación que hacemos. Pero si trabajamos con
gente más deteriorada, o gente que acaba de salir recientemente de un coma, por ejemplo,
entonces es difícil comprometerlos en las metas y objetivos. Confiamos más en la familia y el
personal. Lo mismo con alguien que está en amnesia post traumática. No va a ser capaz de
establecer metas realístas o negociar los objetivos porque están demasiado confundidos.
Entonces, también, es más el trabajo con el resto del equipo y la familia. Por eso pienso que
depende del grupo con el que esté trabajando, y en qué etapa del proceso se encuentre el
paciente.
Oyente: Cómo manejan los costos del abordaje holístico, porque ese sería un problema
importante para trabajar acá.
B. Wilson: Nuestro centro está financiado por el Servicio Nacional de Salud, pero igual tenemos
problemas para lograr que las autoridades de Salud paguen. Porque cada paciente es financiado
por la autoridad de Salud de la zona donde ellos viven. Y esa es la mayor batalla que tenemos que
librar. Pero nos arreglamos para convencer suficientemente a las autoridades para que les cubran
el tratamiento. Pero el otro recurso que utilizamos es explicarles que en Dinamarca, que tienen un
programa similar, realizaron un estudio en el que demuestran que en 5 años con el ingreso
impositivo que puede realizar el paciente rehabilitado se recupera el gasto que generó.
Inicialmente, en el corto plazo es caro, pero en el largo plazo es conveniente económicamente.
Por eso tratamos de juntar toda la información de ese tipo, y lo usamos como argumento, pero
sigue habiendo autoridades que dicen “no, la rehabilitación es demasiado cara, no la pago”. Y
tuvimos un funcionario que dijo “con lo que pago una sola rehabilitación pago tres reemplazos de
cadera”, a lo que le contestamos: “!La persona necesita rehabilitación, no reemplazo de cadera!”.
Pero es una gran batalla, y esto es en un país que tiene un Sistema Nacional de Salud
razonablemente bueno. Pero la rehabilitación creo que está entre las últimas de las prioridades del
sistema
Oyente: En este abordaje por objetivos de actividad específica, el tratamiento va dirigido
fundamentalmente a la repetición de actividad, búsqueda de compensaciones o también se hace
el abordaje específico de los déficit involucrados.
B. Wilson: No quiero ser muy dogmática al respecto, pero en general no trabajamos en
restauración de funciones, porque no hay evidencia científica de que eso sea posible, sobre todo
en el tema de la memoria. Tal vez en otras funciones, como en lenguaje y en atención, sea
posible realizar algo de restauración. Por eso el abordaje, en nuestro caso, es generalmente en
objetivos y centrado en actividades cotidianas y los problemas que enfrentan. Y no esperar la
restauración de la función. A veces hacemos un poco de cada cosa.