B2b La investigación de accidentes como herramienta fundamental para reducir la siniestralidad

Módulo I – Conceptos Generales
De vuelta a los básicos: La investigación de
accidentes como herramienta de gestión
fundamental para la reducción de la siniestralidad.
Manuel Rodríguez Herrán
Presidente y Consejero de Relaciones Institucionales
SINDICATO ESTATAL DE PROFESIONALES DE SEGURIDAD Y SALUD - SEPROSS
1

SINDICATO ESTATAL DE PROFESIONALES DE SEGURIDAD Y SALUDSINDICATO ESTATAL DE PROFESIONALES DE SEGURIDAD Y SALUDSINDICATO ESTATAL DE PROFESIONALES DE SEGURIDAD Y SALUDSINDICATO ESTATAL DE PROFESIONALES DE SEGURIDAD Y SALUD
¿POR QUÉ UN SINDICATO PROFESIONAL?
• Queremos que SEPROSS sea un instrumento que permita una mejor DEFENSA DE LOS
DERECHOS E INTERESES DE LOS PROFESIONALES de la Seguridad y Salud.
• SEPROSS pretende ser el CANAL DE REPRESENTACIÓN DE LOS PROFESIONALES ante las
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ámbitos donde su presencia pueda ser de interés a los profesionales.
• Como ORGANIZACIÓN CONSTITUIDA POR PROFESIONALES, queremos contribuir al
adecuado DESARROLLO DE NUESTRA PROFESIÓN, A TODOS LOS NIVELES.
• Vamos a REIVINDICAR LA ENORME IMPORTANCIA DE NUESTRA FUNCIÓN Y DE LA LABOR DE LOS
PROFESIONALES que la desarrollan. La vamos a DOTAR DEL PRESTIGIO QUE MERECE.
• Juntos, uniendo esfuerzos y capacidades, contamos con un capital humano tan heterogéneo y diverso
que podemos afirmar que NINGUNA OTRA PROFESIÓN DISPONE DE UN BAGAJE DE CONOCIMIENTO
TAN AMPLIO Y EXTENSO. Vamos a hacer de LA DIVERSIDAD, NUESTRA FORTALEZA.
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PROFESIONALES de la Seguridad y Salud EN TODOS SUS ÁMBITOS, EN TODA NUESTRA GEOGRAFÍA.
• SEPROSS no quiere ser solamente un sindicato al uso, pretendemos además DEFENDER Y REFORZAR
SOCIALMENTE NUESTRO TRABAJO, convirtiéndonos en REFERENCIA TÉCNICA, JURÍDICA,
ACADÉMICA Y CIENTÍFICA en asuntos de Seguridad y Salud. 2

“La gestión de la Seguridad no es ‘ciencia
aeroespacial’”
“Hace algunos años fui a una conferencia
en la cual un recientemente nombrado
director de Seguridad comenzó su
presentación aseverando que “la gestión
de la Seguridad no es ‘ciencia
aeroespacial’.” Y estaba en lo cierto…
‘la ciencia aeroespacial’ es un
pasatiempo trivial comparado con la
gestión de la Seguridad.”
James Reason, renombrado psicólogo que trabajó para el
Royal Air Force Institute of Aviation Medicine en el Reino
Unido, y después en el U.S. Naval Aerospace Medical
Institute en los Estados Unidos (2003)
© IChemE.org
3

Gestión de la Seguridad y liderazgo en Seguridad
“Gestionar es hacer las cosas bien;
liderar es hacer las cosas correctas."
Peter F. Drucker (1909-2005), renombrado abogado,
consultor y profesor norteamericano de origen austriaco.
Considerado el mayor filósofo de la Gestión. Autor de más de 35
libros, sus escritos contribuyeron a fijar las bases filosóficas y
prácticas de las corporaciones de negocios modernas.
“La gestión o el liderazgo efectivo en
Seguridad (…) es hacer bien las cosas
correctas." Trevor Kletz (2010)
Podemos concluir por tanto que ‘la gestión y el
liderazgo’ en Seguridad proporciona a las
organizaciones con la más alta Excelencia
Operacional y el mayor Valor de Negocio.
4

Permítanme continuar con dos preguntas:
1. ¿Cuántos de ustedes son profesionales
de la Seguridad y Salud?
“Si la alta
dirección no
está interesada,
los problemas
no pueden ser
importantes.“
Trevor Kletz
(2001)
Objetivos:
‘hacer que la alta dirección se interese por la Seguridad y Salud’ y
2. ¿Hay entre ustedes algún CEO o consejero
delegado, director general, presidente o vice
presidente, o al menos algún director de planta?
‘hacer de la Seguridad uno de los asuntos que deban
ser gestionados desde la alta dirección’.
“Hoy todo el mundo está de acuerdo en que los resultados en Seguridad y Salud
de una empresa, como su producción, sus ventas, su calidad y su beneficio,
depende de la habilidad de sus directores y altos directivos." Trevor Kletz (1993)5

“Si yo tuviera hoy 20 años y quisiese
ser Vicepresidente de una gran
corporación, yo sería Ingeniero de
Seguridad y Salud. (…)
Si yo fuese hoy Director General o Presidente
de una corporación, lo primero que haría es
conseguir que alguien con estatus de
Vicepresidente estuviese a cargo de la
Seguridad y Salud.
Las corporaciones que no hagan esto van a tener una
imagen de resultados desfavorables.”
Harry M. Philo (1924-2012) Prestigioso abogado
norteamericano
Una dosis de optimismo:
La Asociación Americana por la Justicia reconoce anualmente con el premio
Harry M. Philo a los individuos que contribuyen a la justicia social y
promueven la Seguridad y protección del pueblo americano.
“(Algunos) Directores y altos
directivos hacen hincapié en lo
importante que es la
Seguridad; animan a sus
plantillas a hacerlo mejor (…)
pero a menudo esos mismos
directivos no conceden a la
Seguridad la misma atención
que conceden a otras áreas de
gestión.” Trevor Kletz (1993) 6

Trevor A. Kletz (1922-2013)
Una Vida Previniendo Accidentes en la Industria
• Trevor Asher Kletz sigue siendo tras su muerte en 2013
una de las mayores autoridades en Ingeniería de la Seguridad.
• Kletz, Británico, graduado en Química, trabajó casi 40 años en ICI
(Imperial Chemicals Industries) en su mayor parte como Consejero
Técnico de Seguridad en una de las divisiones.
• Miembro de la Royal Academy of Engineering, la Royal Society of
Chemistry, la Institution of Chemical Engineers, y el American Institute
of Chemical Engineers. Tras su jubilación fue profesor invitado en
universidades británicas y americanas.
• In 1997 fue distinguido como Oficial del Imperio Británico por sus
servicios a la Seguridad industrial.
• Promotor activo del HAZOP, HAZAN (QRA) y el ‘diseño
intrínsecamente más seguro’.
• Si seguimos las conclusiones de la experiencia de Kletz, quien dedicó
su vida a prevenirlos, estaremos haciendo el mejor homenaje a su
figura y a nuestro objetivo compartido: EVITAR ACCIDENTES.
“No recopilé informes de
investigación de
incidentes para ilustrar o
dar soporte a mi vision
sobre la Prevención,
desarrollé mi punto de
vista como resultado de
investigar accidentes y
leer informes de
investigación de
accidentes.” (2001) 7

¿De qué va esto de la Seguridad y Salud?
“La Seguridad es el estudio
de los fracasos (…)
Aprendemos más de los
fracasos que de los éxitos.”
Trevor Kletz (1993)
“La Seguridad no es un
ejercicio intelectual para
mantenernos ocupados. Es
un asunto de vida o muerte.
Es la suma de nuestras
contribuciones a la gestión de
la Seguridad la que determina
si la gente con la que
trabajamos, vive o muere."
Sir Brian Appleton, Asesor
Técnico en la investigación
pública del accidente de la
Piper Alpha.
167 trabajadores muertos en una plataforma offshore. (1988) 8

La experiencia pasada es uno de los cimientos de la
Seguridad
“No deseo desanimar a
aquellos profesionales
que dedican su tiempo a
investigar en temas de
Seguridad. Hay mucho
aún que necesitamos
conocer. (…)
¿Cómo vamos a
convencer al personal
de que use los nuevos
conocimientos que
vamos a facilitarles,
cuando no están
utilizando el
conocimiento que ya
tenemos?”
Trevor Kletz (1993)
Buscamos nuevas estrategias, nuevos enfoques,
nuevas tecnologías, etc. para tratar básicamente
viejos problemas.
“No aprender de la experiencia pasada es una
causa mayor de accidentes”.
“Podría parecerle a alguien ajeno que los
accidentes industriales se producen porque no
sabemos cómo evitarlos. En realidad, los
accidentes ocurren porque no usamos el
conocimiento que tenemos disponible.”
Cada individuo aprende en base a su experiencia,
y esto es normalmente suficiente para evitar que el
mismo accidente le ocurra a la misma persona por
segunda vez, pero parece que nos cuesta más
aprender de las experiencias de los demás.
9

Y siendo así ¿por qué no aprendemos y tomamos
medidas cuando otros sufren un accidente?
Cuando conocemos los accidentes sufridos por otros tendemos a pensar
que algo habrán hecho mal, creemos que nosotros nunca cometeríamos
una torpeza semejante o concluimos que sus circunstancias son muy diferentes
a las nuestras y que por tanto, lo sucedido no nos afecta.
En muchos casos, reputados profesionales se engañan a sí mismos y a los demás,
defendiendo que la difusión de la ocurrencia de accidentes y conocer los detalles
sobre los mismos es una visión negativa de nuestra función, se centran en decir
lo bien que hacen las cosas, despreciando la enorme importancia que tiene
aprender de lo ya sucedido, para tomar medidas que dificulten su repetición.
Esta visión, equivocada sin duda, se ha visto reforzada por la extrema debilidad de
la función desempeñada por los profesionales de Seguridad y Salud, quienes al
pensar que mañana pueden ser ellos los que se vean envueltos en una situación
comprometida, observan como algo negativo la difusión de todo lo que tenga que
ver con los accidentes. ¡Craso error! 10

No ignoremos los accidentes y miremos
más allá de los ratios
“(…) Los accidentes con baja son
tan escasos en muchas compañías
que su ratio mide la suerte y las
ganas del personal lesionado de
continuar trabajando. Un reducido
índice de accidentes con baja no
significa que los problemas técnicos
de Seguridad estén bajo control.”
Trevor Kletz (2001)
Las sociedades antiguas veían la historia como
si fuese cíclica. Aunque la Biblia fue el
primer libro en ver la historia de forma lineal,
podemos encontrar en ella signos de la cultura
previa:
‘Lo que ha ocurrido antes, volverá a pasar. Lo
que ha sido hecho antes, volverá a hacerse. No
hay nada nuevo en todo el ancho mundo.'
Eclesiastés, 1:9 (Nuevo Testamento)
“Por favor, no ignoremos los accidentes. Ocurrirán
de nuevo a menos que adoptemos acciones para
prevenir su ocurrencia.”
“Los accidentes volverán a ocurrir de nuevo cada
pocos años pero ninguna ley de la naturaleza dice
que deben hacerlo así. Ocurrirán de nuevo a
menos que rompamos el ciclo y adoptemos
acciones para prevenir su ocurrencia”
BASF-Ludwigshafen-Germany - 4 workers
killed and 24 injured – October 17, 2016
11

No utilicemos el error humano como descargo…
Según un artículo publicado por Associated
Press, BASF ha expresado que la
explosión del 17 de octubre de 2016 en la
planta de Ludwigshafen en Alemania fue
probablemente debido a un error de un miembro
del personal subcontratado.
La compañía química más grande del mundo, explicó
que, antes de la explosión, los trabajadores estaban
“realizando una operación de mantenimiento
programado en una tubería vacía que conecta los
tanques de almacenamiento con la zona donde se
descargan" las embarcaciones que atracan en el Rhin.
De acuerdo a un Miembro del Consejo de
Administración, los investigadores encontraron un
corte realizado con sierra radial en una tubería
próxima que contenía gas inflamable. Como
consecuencia de ello, BASF estimó que el primer
fuego se produjo cuando un contratista cortó por
error la tubería equivocada. La mortal explosión
tuvo lugar seis minutos después posiblemente como
resultado del primer fuego.
www.manufacturing.net/news
‘ACCIDENTES QUE OCURRIRÁN EL
AÑO QUE VIENE’ Trevor Kletz (1993)
“La tubería equivocada será abierta.
Durante el año que viene, alguien
recibirá un permiso de trabajo para cortar
una tubería, o soldar un ramal en una
tubería, la cual habrá sido previamente
preparada para dicha labor de
mantenimiento. La línea le será
mostrada, irá a por sus herramientas y
luego cortará la tubería equivocada. O
ese alguien conocerá tan bien la planta
que no necesitará que le muestren la
tubería. O la tubería se marcará con tiza
pero la tiza será disuelta por la lluvia o se
dirigirá a una marca de tiza equivocada.”
BASF Says Deadly Explosion at German Plant
Likely Caused by Error
12

Todos los accidentes son debidos a ‘errores humanos’
debidos a errores de aquellos que deciden qué hacererrores de aquellos que deciden qué hacererrores de aquellos que deciden qué hacererrores de aquellos que deciden qué hacer,
debidos a errores de aquellos que deciden cómo hacerlo oerrores de aquellos que deciden cómo hacerlo oerrores de aquellos que deciden cómo hacerlo oerrores de aquellos que deciden cómo hacerlo o
gestionan cómo hacerlogestionan cómo hacerlogestionan cómo hacerlogestionan cómo hacerlo,
o debidos a errores de aquellos que efectivamente lo hacenerrores de aquellos que efectivamente lo hacenerrores de aquellos que efectivamente lo hacenerrores de aquellos que efectivamente lo hacen.
• ¿Qué quiere decir normalmente un informe de investigación
cuando expresa que un accidente fue debido a un ‘errorerrorerrorerror
humanohumanohumanohumano’?
• ¿Qué es un ‘fallo técnicofallo técnicofallo técnicofallo técnico’?
• ¿Es el concepto ‘error organizacionalerror organizacionalerror organizacionalerror organizacional’ un eufemismo?
TÉRMINO SUJETO DEL ERROR CONCLUSIÓN
Error humano Trabajador u operario de
mantenimiento
Error
humano
Fallo técnico Diseñadores o aquellos instalan,
mantienen u operan el equipo
Error
humano
Error
Organizacional
Gerentes o directivos Error
humano
El ‘error humano’ no debería identificarse como causa en los
informes de investigación de accidentes.
“Los gerentes y
diseñadores,
parece que, no
son humanos o
no se equivocan.”
Trevor Kletz
(2001)
“(..) los fallos de
los directivos –
como los del resto
de nosotros –
podrían ser más
debidos a una falta
de conocimiento
que a la maldad
que algunos les
atribuyen (..) los
directores no son
supermán, son
como el resto de
los mortales.”
Trevor Kletz
(1993) 13

Otro ejemplo de ‘error humano’ que no es tal…
No es coincidencia que el informe de investigación
del CSB (Chemical Safety Board) norteamericano, la
Agencia de Seguridad Química, sobre el accidente
ocurrido el 13 de Junio de 2013 en la planta de
Williams Geismar Olefins en Louisiana en el cual 2
trabajadores murieron y 167 resultaron heridos por el
fallo y ruptura de un intercambiador de calor,
comience, citando a Trevor Kletz:
"Nunca toleraríamos a sabiendas una situación en
la cual la operación accidental de una válvula
resulte en la sobrepresión de un recipiente.
Instalaríamos una válvula de seguridad de alivio de
presión. De la misma manera, la operación
accidental de una válvula no debe permitirse que
pueda resultar en una explosión (…)"
Trevor Kletz (1976)
“Otra causa de
sobrepresión es
el bloqueo de
un
intercambiador
en su parte fría
mientras el
flujo continúa
en su parte
caliente.”
CCPS (2012)
14

La persona en el centro
“El ‘error humano’ es
una de esas frases
que desalientan el
pensamiento crítico, y
parecen implicar que
poco o nada
podemos hacer salvo
decir a la gente que
tenga más cuidado.”
Trevor Kletz (2001)
• Decir que un accidente es debido a ‘un fallo humano’‘un fallo humano’‘un fallo humano’‘un fallo humano’
es como decir que las caídas desde altura y los
accidentes causados por caída de objetos son debidos a lalalala
gravedad terrestregravedad terrestregravedad terrestregravedad terrestre, lo cual es cierto pero inútil, en tanto que no
nos conduce a ninguna acción constructiva.
• Estas son algunas de las razones por las cuales podemos
cometer un error:
o Falta de formación o instrucciones
o Falta de capacidad física o mental
o Falta de motivación
• Vamos a suponer que hemos eliminado todas estas causas de
fallo. ¿Lo haremos siempre bien entonces? La respuesta es NONONONO.
• Decir al personal que tenga más cuidado no evitará que untenga más cuidado no evitará que untenga más cuidado no evitará que untenga más cuidado no evitará que un
accidente ocurra de nuevoaccidente ocurra de nuevoaccidente ocurra de nuevoaccidente ocurra de nuevo . 15

Tipos de ‘errores humanos’:
“Hoy todavía echamos
la culpa al “fallo
humano” y lo usamos
como excusa para no
adoptar ninguna
acción de mejora de
nuestros equipos o
herramientas, de las
instrucciones, los
métodos operativos y
demás.”
Trevor Kletz (1969)
1.1.1.1.EquivocacionesEquivocacionesEquivocacionesEquivocaciones:::: La persona no sabe qué hacer, cómo
hacerlo o cree que sabe pero realmente no es así. Intención
cumplida pero de manera equivocada.
2.2.2.2.IncompatibilidadesIncompatibilidadesIncompatibilidadesIncompatibilidades:::: La tarea va más allá de la capacidad física o
mental de la persona a la que se pide que la ejecute (o de la capacidad
de cualquiera). Tareas imposibles, sobrecarga o infrautilización, rotura
de hábitos, fijaciones mentales.
3.3.3.3.IncumplimientosIncumplimientosIncumplimientosIncumplimientos:::: La persona no quiere llevar a cabo la tarea
asignada o no quiere ejecutarla en el modo en que se le ha indicado o
se espera que lo haga – Baja motivación– Decisión deliberada de no
seguir las instrucciones o las buenas prácticas.
4.4.4.4.Deslices o lapsus de atenciónDeslices o lapsus de atenciónDeslices o lapsus de atenciónDeslices o lapsus de atención:::: Intención correcta pero
acción equivocada o ninguna acción tomada. Sabemos lo que
deberíamos hacer, queremos hacerlo, y somos física y mentalmente
capaces de hacerlo, pero olvidamos hacerlo o fallamos al hacerlo.
Incluso las personas adecuadamente formadas y motivadas los
cometen de vez en cuando. – ¡Inevitable! – 16

¿Qué hacer en relación al ‘error humano’?
“No podemos cambiar la
condición humana pero
podemos cambiar las
condiciones en que
trabajan las personas.”
James Reason (2000)
• Las personas adecuadamente formadas y
motivadas, física y mentalmente capaces,
cometemos fallos ocasionales.
• Diciéndonos que tengamos más cuidado no los
evitaremos.
• En un día normal de trabajo tenemos cientos, incluso
miles de oportunidades de cometer un error.
• Para poder tomar decisiones razonadas en Seguridad lo
que deberíamos hacer es estimar la probabilidad de error
preguntándonos “¿Con qué frecuencia podemos
esperar que un persona normal cometa dicho error?”
y entonces decidir:
o O bien modificar la situación de trabajo, esto es, cambiar
el diseño o el método de trabajo,
o O bien aceptar el error ocasional.
• Obviamente si las consecuencias son graves o no
podemos aceptar un eventual accidente, tendremos que
rediseñar la situación de trabajo. 17

Estimando el ‘error humano’
“Una mejor gestión
tiene poco efecto en
los deslices y
lapsus de atención,
los cuales son
debidos a la
debilidad innata de
la naturaleza
humana. Para
prevenirlos, o
hacerlos menos
probables, tenemos
que eliminar o
reducir las
posibilidades de
error humano, una
tarea de los
gerentes y también
de los diseñadores.”
Trevor Kletz (1999)
• El fallo a la hora de cerrar una válvula en el tiempo
requerido puede ser debido a equivocaciones,
incompatibilidades, incumplimientos o, la razón
más probable, a un momentáneo desliz o lapsus de atención.
• Es difícil de estimar la probabilidad de las 3 primeras causas.
• Pero la probabilidad de un desliz o lapsus de atención
puede ser estimado de
manera aproximada. La
respuesta dependerá
del grado de stress y
distracción.
• Las cifras incluidas en la
tabla asumen que los
operadores están bien
formados, son capaces y
cuentan con la adecuada
disposición. Dar por buenas fiabilidades muy superiores
es un gran error. 18

Estimando el ‘error humano’. Otras referencias.
“Estos errores
deben esperarse y
tendrán como
resultado accidentes
de tren ocasionales,
a menos que las
operaciones sean
permanentemente
monitorizadas por
la presencia de un
Sistema de
Seguridad.”
Trevor Kletz (1976)
en relación al
accidente de
Quintinshill, en 1915,
en el que murieron
226 personas, tras
un error del
guardavía.
Existen estudios sobre la probabilidad de fallo humano, que
son referencias perfectamente válidas para su evaluación:
• Lawley 1974,1980 y Lees 1983 estimaron algunas
probabilidades de error humano:
‒ Operador falla al observar indicador de nivel o realizar acción (planta de
cristalización): 0,04.
‒ Operador falla al observar alarma de nivel o realizar acción (planta de
cristalización): 0,03 (sucesos / año)
• El error en situaciones de vigilancia depende mucho del tiempo
de respuesta permitido (Ablitt 1969).
‒ HEP(1s) = 1 HEP(10s) = 10-1 HEP(60s) = 10-2 HEP(5min) = 10-3
‒ Así suponiendo que el tiempo de respuesta posible en el caso de Angrois
hubiese sido el tiempo necesario para recorrer 4 Km a 195 Km/h (4/195 *
* 60 = 1,23 min): HEP(1,23min) = 9,425 * 10-3
• La clasificación de Tareas Genéricas y estimaciones de la falta de
fiabilidad asociada (J.C.Williams 1986) propone:
‒ Tareas rápidas, rutinarias, frecuentemente repetidas, incluyendo un
relativamente bajo nivel de habilidad: 0,02
‒ Respuesta correcta a comando del sistema, incluso cuando hay un
sistema supervisor proporcionando una interpretación ajustada de la
etapa del sistema: 0,00002. 19

¿Cómo aprender de los accidentes?
“Las personas
inteligentes aprenden
de la experiencia de
los demás, las que no
tienen tal virtud
aprenden sólo de las
suyas propias.”
Trevor Kletz (1981)
• Los incidentes que por fortuna no causan
lesiones a nadie deberían ser investigados
con la misma profundidad que aquellos que
han causado daño.
• En nuestra cultura, recordamos, tomamos en
consideración y nos hace cambiar nuestros
comportamientos, mucho mejor la descripción de lo
sucedido que cualquier norma o procedimiento.
• Los artículos sobre accidentes tienen mucho más
impacto que las estadísticas, las puras cifras o la
normativa.
• Los humanos tendemos a poner atención cuando se
describe un suceso y hay una pérdida asociada al
mismo.
• Ligar lo sucedido a normas o procedimientos que
queramos promover, facilita así la comprensión de su
origen, y las razones por las cuales deben ser
puestos en práctica.
“Cuando se trata de
aprender ciencias, los
ejemplos son mucho más
útiles que los preceptos.”
Isaac Newton (1707)
20

¿Cómo comunicar lo sucedido?
“Las acciones
impuestas utilizando
la autoridad en vez
de la convicción
pronto se ven
interrumpidas cuando
cambia o pierde
interés el jefe que las
impulsó.“Trevor
Kletz (2001)
• Debemos comunicar lo sucedido, y
si es posible acompañarlos de
consejos implícitos o explícitos,
aunque los primeros suelen ser más
efectivos.
• Imponer unas conclusiones sin que
estas se adopten por convencimiento
suele mostrarse como contraproducente.
• Normalmente otorgamos más valor a las
conclusiones que obtenemos por
nosotros mismos, que a las que otros
nos proponen. 21

No más oportunidades perdidas
“Los informes de
investigación de
accidentes nos permiten
evitar muchísimos
perjuicios. Son la mejor
ganga que nunca
tendrás.”
Trevor Kletz (1982)
“Como las olas en un
estanque, los efectos de
un accidente disminuyen
con la distancia.”
Trevor Kletz (1993)
• Habiendo pagado el precio de sufrir un accidente, leve o
grave, deberíamos aprovechar la oportunidad para
aprender de lo sucedido.
• Normalmente cuando chequeamos los detalles de un
accidente, nos damos cuenta de que el mismo accidente u otro
similar ha ocurrido en el pasado. Esto significa que los
accidentes no están causados por la falta de conocimiento, sino
por no utilizar el conocimiento disponible.
• Los fallos deberían ser vistos como experiencias educativas y
como las mejores oportunidades para la mejora.
• Ignorando los errores de otros, estamos echando a suertes el
estar implicados en futuros incidentes que potencialmente
puedan poner en riesgo la vida.
• Las Autoridades Públicas, deberían promover una mayor
transparencia de cara a que pudiésemos conocer los detalles de
los accidentes, y ellos pudiesen ser utilizados para evitar la
repetición de sucesos similares. Los beneficios potenciales de
compartir esa información son claramente más importantes
desde un punto de vista social que el derecho legal de protección
de los afectados y sus datos. 22

Cosas a mejorar
“(…) hay algo
gravemente
equivocado en
relación a las
investigaciones de
accidentes, la
formación en
Seguridad y la
disponibilidad de la
información.”
Trevor Kletz (1982)
• Las investigaciones de accidentes con una sola
causa.
• Las investigaciones de accidentes son a menudo
superficiales.
• El error humano es señalado como causa.
• Los informes de accidentes buscan víctimas a las que
culpar.
• Los informes incluyen causas difíciles o imposibles de
eliminar.
• Se cambian procedimientos más que diseños.
• No dejamos a otros que aprendan de nuestra experiencia.
• Recibimos sólo visiones de conjunto y no de detalle.
• Olvidamos las lecciones aprendidas y permitimos que el
accidente ocurra de nuevo.
• Algunas veces puede que los profesionales vayamos
demasiado lejos. 23

No dejamos que otros aprendan
de nuestra experiencia
“Es de buen juicio
compartir las lecciones
aprendidas de los
resultados no
deseados para
minimizar el número de
veces que las mismas
lecciones tienen que
ser ‘aprendidas’.”
Hedlund and
Andersen, (2006);
Danish Technical
University.
• Muchas empresas (y Autoridades) restringen la
circulación de informes de accidentes.
• Sin embargo, parece claro que esto no va a evitar que los
accidentes ocurran de nuevo.
• Deberíamos circular los mensajes esenciales de
manera extensiva, en nuestras propias empresas y en
otros lugares, de manera que otros puedan aprender
de ellos, por razones tales como las siguientes:
o Razones Morales.
o Razones Pragmáticas.
o Razones Económicas.
o Razones Sectoriales.
• Cuando la información es publicada, no siempre
aprendemos de ella. Es un error bastante común creer
que nuestros problemas son diferentes y que son los
demás los que lo hacen mal. 24

Olvidamos las lecciones aprendidas
“Las empresas y los
sectores productivos
necesitan una
estrategia sistemática
consciente para
asegurar que
aprenden de la
experiencia y que no
olvidan lo que han
aprendido.”
Trevor Kletz (1968)
“La memoria es, de
todos los poderes de
la mente, el más
delicado y frágil.” Ben
Johnson (1572–1637)
dramaturgo, poeta,
actor, and crítico
literario inglés.
• Incluso cuando hacemos un buen informe y lo circulamos
extensivamente, demasiado a menudo es leído, archivado,
Y OLVIDADO.
• Se permite que los procedimientos introducidos tras un
accidente degeneren o decaigan, y algunos años después el
accidente ocurre de nuevo, incluso en la planta donde había ocurrido
con anterioridad. Si la buena suerte hace que los resultados de un
accidente no sean graves, las lecciones se olvidan incluso con mayor
rapidez.
• Una vez que olvidamos el origen de nuestras prácticas, éstas se
convierten en 'flores cortadas’; separadas de sus raíces, se marchitan
y mueren.
• Recordamos la descripción de los accidentes infinitamente mejor
que un consejo inconexo. Es importante saber que: Cualquiera que
sea el tema, nuestro cerebro construye generalidades a partir de
casos individuales; de otra manera no encuentra nada en qué
basarlos.
"La mayoría de los descubrimientos se realizan periódicamente cada 15 años.”
George Bernard Shaw (1906), Escritor irlandés, premio Nobel de Literatura
“Una razón por la cual una representación raramente se repite en sí misma para
las personas que conocen la historia, es que en la segunda función los
personajes ya saben el desenlace de la primera y su acción está afectada por
ese conocimiento.” E.H. Carr (1892-1892), historiado, diplomático y
periodista inglés. 25

Descripción de los hechos:
• Noviembre 1997, en una fábrica danesa de cerveza, un
operario confundió las boquillas de llenado de dos agentes
ácidos de limpieza que se utilizaban normalmente, y traspasó
ácido nítrico a un tanque con P3, un limpiador patentado
con base ácido fosfórico.
• Entre 10 y 15 minutos después la mezcla explotó de forma
violenta.
• El tanque de acero inoxidable se desintegró con tal fuerza que
los fragmentos quedaron alojados en los muros de hormigón.
• La explosión arrasó la sala, destrozó los equipos, hizo volar un
muro de mampostería y liberó grandes cantidades de humos de
óxido nitroso.
• Afortunada y sorprendentemente nadie resultó herido.
• Una revisión realizada más de 15 años después (en 2014) por la
Universidad Técnica de Dinamarca encontró que los datos
básicos del accidente habían sido alterados y no existía
ninguna evidencia de que se hubiese producido un
aprendizaje general como consecuencia de lo sucedido.
Aprendiendo de los accidentes
26

Otros detalles del accidente:
• El P3, el limpiador en base a ácido fosfórico,
también contenía entre el 5 y el 15% de
isopropanol.
• Las boquillas para el ácido nítrico y el P3 eran
idénticas. Las boquillas para otras sustancias
(cáusticas) utilizadas en el proceso de limpieza eran
diferentes.
• Había una información ambigua en las fichas de
datos de Seguridad sobre las incompatibilidades
químicas, insistiéndose en que las posibles reacciones
podían producir humos tóxicos de óxidos nitrosos de
color rojo o marrón, mezclando los limpiadores con
hipoclorito podría liberarse cloro gas, y la reacción con
ciertos metales podría generar hidrógeno, un gas
extremadamente inflamable que, puede dar lugar a
fenómenos de naturaleza explosiva.
27

Más detalles sobre el accidente:
• Un laboratorio específicamente contratado al efecto
reveló que: el Ácido nítrico al 62% y el isopropanol (2-
propanol), reaccionan para generar nitrato isopropílico,
un explosivo utilizado como propulsor de cohetes.
• En la edición de 2010 la ficha de Seguridad del ácido
nítrico sólo mencionaba la ignición espontánea y la
liberación de humos nitrosos en caso de mezcla
accidental, no la formación de un potente explosivo.
• Una ficha de Seguridad del P3 fechada en 2005 y 2006
con una composición similar a la de la ficha de
Seguridad danesa de 1994 ha sido encontrada, lo cual
hace parecer que producto no modificado fue
vendido al menos en Suecia y la República Checa 9
años después del accidente ocurrido en Dinamarca.
28

¿Había ocurrido un accidente similar en el pasado?
• Sí, e incluso con
consecuencias más
dramáticas
(1 fallecido y 1 herido).
• En 1984, en Phoenix, AZ, USA,
mínimas cantidades de las dos
sustancias químicas se
mezclaron dentro de una botella
de vidrio, provocando que la
botella estallara y la proyección
de algunas piezas de cristal
cortaron la arteria carótida de un
trabajador, causándole la
muerte. Hay otro caso en 1981.
“No se requiere ningún
conocimiento esotérico
para prevenir la mayoría
de los accidentes – sólo
conocer lo que ha
ocurrido en el pasado.”
Trevor Kletz (1998) 29

“Lo que fue una
equivocación en el
caso del Titanic,
sería sin duda una
negligencia en
cualquier caso
similar en el futuro.”
Informe oficial del
hundimiento del
Titanic, citado por
Trevor Kletz (1975)
Algunas lecciones aprendidas
• La percepción dominante en el momento del accidente
fue que la cervecera concedió a los asuntos de
Seguridad y Salud en el Trabajo una atención
insuficiente desde la dirección.
• Las investigaciones llevadas a cabo por las Autoridades tras
un accidente laboral no deberían seguir un procedimiento
policial estándar de escena de un crimen, sino un
procedimiento de investigación de accidentes laborales
con enfoque preventivo, poniendo atención en los procesos y
su Seguridad, en las causas básicas y en las deficiencias
subyacentes de los sistemas (causas raíz).
• Se detectaron algunas barreras a la investigación y a la
transmisión y difusión de la información sobre el accidente lo
cual dificulta una divulgación general de las lecciones aprendidas.
No hay ninguna evidencia de investigación, difusión, aprendizaje
general, o memoria organizativa realizada por las Autoridades.
• Sólo tuvo lugar un aprendizaje específico en la planta afectada, y
las oportunidades para un aprendizaje más amplio fueron
absolutamente desaprovechadas.
30

Medidas correctivas implementadas o TBI
• El isopropanol ya no está entre los ingredientes del limpiador. El
isopropanol actuaba meramente como un disolvente y
estabilizador para mantener otros aditivos disueltos y
esta funcionalidad podía ser lograda usando otros aditivos.
• Almacenar las dos productos de limpieza en edificios
separados.
• Las boquillas de recepción a los tanques deben ser de
diferentes dimensiones.
• El suministro debe hacerse por dos suministradores distintos.
• El acceso a la boquilla requiere de dos llaves, de las cuales el
conductor del camión sólo debe tener una.
• Las FDS deberían incluir todos los peligros revelados por
accidentes reales.
• Difusión amplia de las lecciones aprendidas como consecuencia de
este accidente, que la mezcla de dos sustancias químicas comunes
en la industria puede producir un potente explosivo con potencial de
producir múltiples muertes.
• Solicitar el necesario soporte institucional para reforzar la difusión de la
investigación de accidentes de manera que se facilite el aprendizaje de
las lecciones apropiadas.
“’A todo perro se
le permite un
mordisco’. Hasta
que haya mordido
a alguien
podríamos
defender que no
sabíamos que
nuestro perro
podía morder.
Dado que la
industria en su
conjunto está
afectada, se
espera de nosotros que
pongamos un bozal a
nuestro perro si un
perro similar al
nuestro ha mordido a
alguien.” Trevor
Kletz (1975)
31

Pero hay situaciones más extremas…
Cabina de tren atravesada por
el tronco de un árbol
• El tronco estaba en la vía
debido a las fuertes tormentas
en la zona durante la noche
anterior.
• Algunos profesionales de la
Seguridad intentaron usar
este caso para defender que
algunos accidentes no pueden
ser evitados, y en los cuales
casi nada podemos hacer.
• Otros en desacuerdo, pusimos sobre la
mesa el informe de investigación
publicado sobre un accidente muy
similar ocurrido en el Reino Unido 4
años antes.
• ¿Hay entonces algo que podamos
hacer o no? Por supuesto, podemos
aprender de lo ocurrido en el
pasado.
“Desafortunadamente,
olvidamos las
lecciones del pasado
y permitimos que los
mismos fallos ocurran
de nuevo (…) la
mayoría de los cuales
podrían haberse
evitado si fuésemos
más conscientes de
la experiencias
ocurridas con
anterioridad.”
Trevor Kletz (2008)
32

Que siguen ocurriendo en cualquier parte…
“Debemos aprender de la experiencia de otros,
más que aprender de la manera dura.” Jesse C.
Ducommun, Vice-President of Manufacturing
Amoco, quoted by Trevor Kletz (1993)
“Aquellos interesados en la Seguridad industrial,
encontrarán en el estudio de los accidentes de
ferrocarril una manera entretenida de incrementar su
conocimiento sobre la prevención de accidentes.”
Trevor Kletz (2001)
33

Si hablamos de accidentes de ferrocarril…
En España hemos padecido dos importantes
accidentes en los últimos 15 años: Metro
Valencia (2006) y Angrois (2013).
Curiosamente ambos responden a una misma casuística:
Exceso de velocidad en curva. También resulta llamativo
que ambos fueron inicialmente atribuidos a sendos
‘fallos humanos’ de los respectivos maquinistas,
calificación sin duda errónea que sigue discutiéndose
judicialmente en los dos casos aún a día de hoy (2017).
“En los primeros tiempos del ferrocarril y hoy también, hay métodos de
trabajo que depositan demasiada confianza en las personas. Es
inevitable al final que alguien olvide hacer algo que debe hacer muchas
veces de la misma manera, cuando es muy importante hacer ese algo,
pero justo en un preciso momento.” Trevor Kletz (1993)
Si recordamos cuáles son los ratios de fallo humano que Kletz
proponía, y los aproximamos a las condiciones de una cabina de
tren, se puede concluir que la fiabilidad de un maquinista, en las
circunstancias y condiciones en que se prestaban ambos servicios,
muy probablemente fueron sobreestimadas (si es que alguien hizo
dicho análisis).
Valencia (Spain) - 43 people killed and 47
injured – July 3, 2006
Santiago de Compostela (Spain) - 81 people
killed and 144 injured – July 24, 2013
34

Accidente de Metro Valencia (03/07/2006)
Descripción del accidente:
El 3 de julio de 2006, a las 13:02 una unidad que circulaba por la
línea 1 de Metro Valencia sufrió un vuelco entre las estaciones de
Plaza Espanya y Jesús, a unos 200 m de la última de
ellas. En el accidente fallecieron 43 personas y 47
resultaron heridas.
La unidad circulaba a 80,89 km/h en una curva
previa, la nº 75 del trazado de dicha línea, con límite
de velocidad establecido de 40 km/h.
La distancia entre ambas estaciones es de 815 m,
estando la curva situada a
600 m de la estación de
Plaza Espanya.
El sistema de balizamiento
existente (FAP) no protegía
frente a un exceso de
velocidad en dicha curva,
limitándose a garantizar la entrada en la estación de Jesús a 40 km/h. 35

Riesgo conocido:
Fijadas las velocidades máximas de cada trayecto, el riesgo
de exceso de velocidad de las circulaciones a su paso
por determinados puntos de cada tramo era conocido
por FGV, quien manifestó intención de valorar el control
de las limitaciones de velocidad preestablecidas.
Así se identifica y señala expresamente en el Pliego de
Condiciones Técnicas para la Licitación del Sistema de
frenado Automático de Trenes de las Líneas 1 y 2 de FGV,
firmado por la DIEC de FGV el 19 de Febrero de 1996,
dentro de su punto nº4 de Estudio Funcional, apartado 1
correspondiente a la Casuística de Riesgos, y dentro de
éste, en el subapartado 6, en el que se describen los riesgos
asociados al TRAYECTO, donde se expresa literalmente:
“El riesgo existente en este caso consiste en el exceso de
velocidad de las circulaciones a su paso por determinados
puntos de cada tramo.
Se valorará el control de las limitaciones de velocidad
preestablecidas.”
36

Peor hipótesis posible:
La curva nº 75 en sentido descendente, lugar y sentido de
circulación en el que ocurrió el accidente, era la curva de menor
radio y con menor peralte: 98 m de radio y peralte de 90 mm. No
existiendo unanimidad en el radio de dicha curva: 91 m según informe
pericial AC, corregida por su señoría a
96,5 m. sea cuales fuere de dichas
dimensiones la correcta, nos
encontraríamos ante la curva de menor
radio del trazado en la fecha del
accidente, por consiguiente podría
considerarse que la curva nº 75 era
entonces la más peligrosa de toda la
línea 1.
Así se puede comprobar en el Listado de Datos de
Curvas de la Línea 1 de FGV con radio menor a
2000 m, remitido por la propia FGV al Juzgado nº 21
de Valencia, a requerimiento de su señoría.
37

Protección acorde o adecuada al riesgo:
La curva nº 75 en sentido descendente era la única de todo el
trazado soterrado en la que podían darse velocidades elevadas
que pusieran en peligro la estabilidad de las unidades. El resto de
curvas, o bien se encuentran próximas a la entrada en estaciones (y
por consiguiente protegidas por perfiles
de frenado en balizas) o se encuentran
cercanas a la salida de las estaciones (y
por consiguiente en puntos donde no
podían alcanzarse velocidades elevadas
que pudieran comprometer la estabilidad
de las UTAs). Era por tanto la única
curva del trazado soterrado sin
protección adecuada a su riesgo. En
el sentido en que se produjo el accidente,
el trazado sigue un perfil descendente,
que posibilitaría un mayor incremento
de la velocidad y que justificaría aún
más, la necesaria protección de la curva. 38

Medidas de Seguridad acordes a límites fijados
en normas:
La velocidad máxima para el tramo Plaza de
España – Jesús, en el que se ubica la curva nº
75, estaba establecido en 60 km/h. Sin embargo,
las balizas que protegían dicho tramo tenían
programada como límite la velocidad máxima del
trayecto (línea 1), establecida en 80 km/h, hecho
disonante que contribuyó a que el riesgo en dicha
curva no estuviera lo suficientemente controlado.
Los parámetros programados eran susceptibles de
modificación a requerimiento de FGV (pericia AC).
Siemens llega a manifestar que los cambios de
programación que resultasen necesarios y que no
impliquen nuevos equipos se realizarían sin coste
adicional. La oferta incluía la programación y
reprogramación de las balizas que fuesen
necesarias. Nada impedía su reprogramación y esta
no hubiese tenido ningún coste adicional para FGV.
Así se puede comprobar en el Listado de Distancia y Velocidad de Marcha
entre estaciones de la Línea 1 de FGV, y en el documento de
programación de balizas realizada por SIEMENS.
39

Adaptación a señales de advertencia sin que se
derive acción asociada necesaria (error humano):
La configuración de la línea y la existencia de balizas
hacía que en las cinco estaciones precedentes no se
requiriese de actuación de frenado alguna por parte
del maquinista para llevar las unidades a 40 km/h,
estando dicho actuación gobernada por el sistema FAP.
Desde el comienzo del recorrido soterrado (P.K.
aprox. 15/300) hasta la curva del siniestro, el
maquinista recorre 4,5 km y atraviesa 5 estaciones
sin que se le exija un acción voluntaria de frenado
para reducir a 40 km/h.
La Seguridad teórica aportada por los Anuncios de
Velocidad Limitada y por el Aviso de Limitación de
Velocidad pierden parcialmente su efecto en tanto que
dichos avisos se suceden en cada una de las
estaciones precedentes, avisos que en las mismas
no requieren de ninguna acción por el maquinista
para llegar a 40 km/h, produciendo por el contrario una
adaptación del maquinista a dichos sonidos y/o
advertencias, sin que de ellos deba entenderse
necesariamente que se deriva una actuación
concreta por su parte. Una posible desorientación
entre estaciones podría haber motivado su desliz o
lapsus de atención.
Curva de frenado
mediante balizas
en los 4 tramos
entre estaciones,
anteriores al del
siniestro.
Curva en
el tramo
del
siniestro.
4040
334 567 615
Comienzo de la curva
(sin proteger)
40

Accidente de Angrois (24/07/2013)
Descripción del accidente:
El 24 de julio de 2013, a las 20:41 un convoy Alvia 730 que
circulaba por la línea 082 de Alta Velocidad Ourense – Santiago
descarriló en las proximidades de la estación de Santiago, en la
curva de A Grandeira, situada unos 3 km antes de dicha estación.
Como consecuencia del accidente fallecieron 81 personas y
144 resultaron heridas.
La unidad circulaba a 179 km/h en la citada
curva, siendo el límite de velocidad
establecido de 80 km/h.
La configuración del sistema de balizamiento
existente (ASFA) no protegía frente a un
exceso de velocidad en dicha curva.
El sistema ATP previsto en proyecto e instalado
(ERTMS nivel 1) había sido anulado 13 meses
antes por razones operativas, sin establecer
medidas compensatorias equiparables. 41

Gran trabajo en ingeniería de Seguridad (ERTMS) que termina…
Obsérvese el ingente trabajo de Seguridad desarrollado en la línea
Ourense – Santiago en relación al sistema ERTMS previsto en dicha línea.
La documentación
que ahora verán
es sólo el índice de
algunos de los
documentos
referenciados en
la puesta en
marcha del
sistema ERTMS.
Ver el índice de
documentación
pasar a una cierta
velocidad por la
pantalla nos
requeriría dedicar
23 minutos.
42

… con la Desconexión del Sistema ETCS (ERTMS) en los trenes S730
Conforme consta en las actuaciones judiciales, el 23/06/2012,
sábado, sólo 10 días después de recibida la autorización de
circulación emitida por ADIF del tren híbrido S-730, Renfe
operadora solicitó a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS
en los trenes híbridos de la Serie 730. La razón: la existencia de
fallos en el sistema ETCS embarcado:
“Para paliar la situación descrita, la Dirección de Producción del
Área de Negocios de viajeros, Renfe nos ha solicitado que de
manera temporal, se autorice la circulación de los trenes
autopropulsados 730 al amparo del BSL (señalización) y con la
protección del ASFA digital por la citada línea (…).
Tras dicha solicitud, en la misma fecha (23/06/2012, sábado), el
Director de Seguridad en la Circulación de ADIF, autorizó la
circulación sin ETCS del S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago)
consistiendo la medida compensatoria en la utilización de sistema
ASFA Digital y señalización lateral.
43

Algunos datos interesantes resultado de la investigación
1. El riesgo de anular el ERTMS no se evaluó adecuadamente. Las medidas compensatorias no fueron del mismo
nivel que la medida de Seguridad anulada. La situación de reducción del nivel de Seguridad que en la propia
solicitud se indica que debía tener un carácter temporal, se mantuvo durante 13 meses invariable.
2. Exportación del riesgo al maquinista. Evaluación deficiente del factor humano OBLIGATORIA LEGALMENTE. La única
referencia encontrada en la documentación consultada se limita a considerar como hipótesis, que se respetan las
instrucciones escritas para la operación y mantenimiento (…), y que estos trenes son operados y mantenidos por personal
ferroviario debidamente cualificado y formado. No se tiene en cuenta la obligación legal de prever las distracciones. Falta
de integración de la Prevención. ‘Seguridad de la Circulación’ y ‘Prevención de Riesgos Laborales’ actuando como
departamentos estancos.
3. El organismo evaluador verificó satisfactoriamente las transiciones entre ERTMS N1 y STM-EBICAB en la línea Ourense –
Santiago en los S121. En la puesta en marcha de los S730 tales transiciones presentaron problemas en la operación.
4. La modificación del proyecto no evaluó adecuadamente el riesgo de cambiar el área protegida por ERTMS. Aún así, de
haber estado operativo el ERTMS hasta el km 80 (el accidente tiene lugar en el 84,5) podía haberse programado una zona
de solape que asegurase que el tren no superase los 80 Km/h a la entrada de la curva de A Grandeira.
5. Los requisitos fijados por el constructor / fabricante en el Documento Técnico del Tren no se cumplieron en lo que al límite
de masa respecto al S130. El proceso de autorización oficial (puesta en servicio y circulación) no detectó desviaciones
respecto a los límites de masa total y carga / eje.
6. Las características anti-vuelco de los CETs son sensiblemente inferiores al resto de unidades del convoy. Los CETs en las
condiciones del siniestro vuelcan a 168 Km/h, mientras que la siguiente unidad más sensible al vuelco lo hace a 188 Km/h.
El tren circulaba a 179 Km/h en el momento del descarrilamiento.
7. Las balizas ASFA no estaban programadas para controlar un posible exceso de velocidad y su ubicación era demasiado
cercana a la curva. En caso de vía libre, sólo actuaban si el tren superaba los 200 km/h. No había sistema de balizamiento
efectivo. Reglamento General de Circulación en vez de Prescripciones Técnicas Operativas. Gran importancia en ausencia de
ERTMS. 44

La insistencia en el ‘error humano’ como descargo
“Un accidente de ferrocarril muestra muy
claramente cómo concentrarse en la causa
inmediata de un accidente y culpar a la
persona implicada puede distraer la atención
de las causas subyacentes y de las
responsabilidades de la alta dirección.”
Trevor Kletz (1993)
En 1990, la Oficina de Inspección Ferroviaria
Británica estableció en relación a un accidente
ocurrido en la bifurcación de Clapham (Londres)
ocurrido un año antes y en el que fallecieron 5
personas y 88 resultaron heridas, tras franquear
el maquinista de uno de los trenes una señal de
precaución sin reducir la velocidad, que "La
responsabilidad del accidente reside en aquellos
que fallaron a la hora de proporcionar el
equipamiento que podría haberlo evitado, no en
la persona que se encuentra en la parte baja del
montón...” Trevor Kletz (1993) 45

“Hoy es ampliamente reconocido que todos
los accidentes son debidos a fallos de
gestión: fallos al no reducir las posibilidades
de error, fallos al no proporcionar formación e
instrucción adecuadas, fallos al no asegurar
que la gente sigue las normas, y demás.”
Trevor Kletz (1991)
Si analizamos los accidentes hasta identificar las causas
raíz de su ocurrencia, determinando entre ellas los fallos
relativos a la aplicación de los Sistemas de Gestión,
convendremos que lo mismo que todos los accidentes
se deben a errores humanos, todos los accidentes son
debidos a fallos de gestión y corrigiendo dichos fallos
de gestión, todos los accidentes resultan evitables.
Que todos sean evitables, no quiere decir que sea fácil
lograrlo, pero para ello es indispensable identificar los
citados fallos de gestión, llegando hasta las causas
raíz.
Todos los accidentes son debidos a fallos de gestión
“Hoy, una lesión de un trabajador es
reconocida ser un fallo de gestión.” P.L.
Thibaut Brian’s ‘Preventing Major
Chemical and Related process Accidents’
(1988) Symposium Series nº 110, (IchemE)
46

¿Había ocurrido un accidente similar en el pasado?
AUSTRALIAAUSTRALIAAUSTRALIAAUSTRALIA Desastre en el tren de Waterfall - 2003 – Exceso de
velocidad en curva cerrada tras sufrir el conductor un ataque al
corazón. 7 muertos. El tren circulaba a 117 Km/h cuando el límite
era de 60 km/h.
JAPÓNJAPÓNJAPÓNJAPÓN Choque de ferrocarril en Amagasaki - 2005 - Exceso de
velocidad en curva cerrada. 107 muertos, 555 heridos. El tren
circulaba a 116 Km/h cuando el límite era de 70 km/h.
En todos los casos, también en los ocurridos en España, un
sistema de protección automática (ATP) de los trenes hubiese
evitado los accidentes.
2]
-
Como ocurre siempre, efectivamente accidentes similares habían
sucedido en el pasado. Se constata una vez más la importancia de
aprender de los accidentes para prevenir su repetición. Un par de
ejemplos podrían ser:
47

Dos accidentes, dos historias…
Abril 2005 (5 muertos y 14 heridos). HARINAS
PORTA, en Huesca, Aragón (Spain).
Explosión de harinera.
Febrero 2008 (14 Muertos y 36 heridos).
IMPERIAL SUGAR, en Port Wenworth, Georgia (USA).
Explosión de azucarera.
“La ignorancia de las circunstancias mencionadas en el pasado, y una negligencia culpable
al no adoptar aquellas precauciones que deberían haber sido tomadas, han causado con
frecuencia más desgracias y pérdidas que la malicia más elaborada; es por tanto de gran
importancia que estos hechos sean conocidos universalmente, que la utilidad pública pueda recolectar
de ellos, todas las posibles ventajas.". Conde Morozzo en su informe sobre una explosión de polvo
causada por harina liberada de un silo en una panadería de Turín (Italia) (1785) citado por Trevor Kletz.
48

Algunos datos más sobre ambos accidentes
• No hay forma ‘electrónica’ de
encontrar ningún informe de
investigación oficial sobre el accidente.
• Las conclusiones de la investigación
no fueron difundidas.
• Sólo una de las sentencias (la del
procedimiento civil) está disponible.
• 3 versiones diferentes (policía
científica, autoridades públicas en
Seguridad y Salud y un consultor
contratado por el propietario).
• 3 diferentes grupos de causas (1 por
versión).
• La investigación fue llevada a cabo por la
Chemical Safety Board (CSB), la Agencia de
Seguridad Química estadounidense, un
organismo federal independiente.
• La US CSB determinó que la primera
explosión de polvo se inició en la cinta
transportadora de acero situada bajo los silos
de azúcar, cinta cerrada por razones de
seguridad alimentaria.
• La explosión lanzó al aire polvo de azúcar que
se había acumulado en el suelo, y superficies
horizontales elevadas, propagando más
explosiones de polvo a través de los edificios.
“Ninguna planta es
una isla, completa
o en sí misma;
cada planta es una
parte del
continente, una
parte del problema
principal. Cualquier
pérdida de una
planta nos
menoscaba,
porque todos
somos parte del
sector…”.
John Donne,
poeta metafísico
inglés (1572-1631)
citado por Trevor Kletz
(2001).
49

Los dos accidentes en los medios
“(…) el proceso de
acusación y sanción por
la jurisdicción penal es
en gran medida
irrelevante. La
necesidad real es que
existan medios
constructivos que
aseguren que las
mejoras prácticas se
han tomado y las
medidas preventivas
han sido adoptadas.”
Safety and Health at
Work: Informe del
Comité 1970-1972 (El
informe Robens),
1972, Reino Unido.
‘La investigación
concluye que la
Azucarera ignoró
los peligros de
explosión’
‘Los Federales
dicen que las
muertes de los 14
trabajadores de
Azucarera
Imperial eran
evitables’
‘La
explosión
de la
planta de
Azucarera
Imperial
fue
evitable’
50

¿Alguien necesita más ejemplos?
“De acuerdo a Bovard (1999),
los materiales inorgánicos de
aislamiento, generalmente no
contribuyen al fuego, pero los
orgánicos, particularmente las
espumas plásticas como el
poliuretano y el poliestireno,
pueden introducir graves
problemas:
• Propagación rápida de las
llamas.
• Generación de
extremadamente altas
temperaturas.
• Humo denso.
• Gases tóxicos o
inflamables.”
Trevor Kletz y Paul
Amyotte (2010)
• 16/11/2014 Gran incendio en Campofrío
(Burgos). Propagación del fuego a través
de los materiales de aislamiento térmico.
La totalidad de la fábrica - 40.000 m2 -
resultó absolutamente arruinada. No
existía ninguna sectorización contra
incendios en una superficie tan extensa.
• 15/01/2010 Gran incendio en El Pozo
(Alhama de Murcia). Otro caso muy
similar en el mismo sector (cárnico),
ocurrido 4 años antes, pero como es
habitual, cuando ves quemarse a tu
competidor, lo último que piensas es
que tú eres el próximo en la lista. 51

¿Qué hacer? ¿Cómo podemos estimular la
transferencia de información?
“Los rayos y otros
llamados ‘actos
divinos’ no pueden
ser evitados pero
sabemos que
ocurrirán, así que
culpar a dichos
fenómenos de lo
sucedido es tan útil
como hacerlo a la
luz del día o a la
oscuridad de la
noche.”
Trevor Kletz (2001)
• El impulso desde arriba (alta dirección y AAPP) es capital.
• Una atmósfera libre de culpabilizaciones tanto en las
organizaciones como en la sociedad, debería ser promovida.
• Creer en el destino, culpar a los fenómenos atmosféricos o
comportarse como si los accidentes fueran 'Actos divinos' resulta
absolutamente inútil para prevenir futuros sucesos similares.
• Difundir todos los detalles y aprendizajes internamente.
• Compartir la información con otras compañías similares, de manera que
nos presionemos e impulsemos los unos a los otros para dedicar
recursos como el 'mejor de la categoría’.
• Compartimos la reputación de nuestro sector.
• Nuestros problemas no son muy diferentes de los del resto del
mundo.
• Hasta que las Administraciones hagan su trabajo, que cada cual
encuentre su manera: Publicar noticias e informes de incidentes o
'near misses', usar el anonimato, publicar al menos detalles de las
acciones tomadas como resultado del accidente. Todo ello puede no
tener el mismo impacto que publicar el informe de investigación, pero
mejor eso que nada. 52

¿Aprendemos realmente de los accidentes ocurridos?
Si revisamos el informe del CSB (Chemical Safety Board)
sobre el accidente ocurrido como consecuencia de la explosión
de Nitrato Amónico el 17 de Abril de 2013 en West, Texas (USA),
nos daremos cuenta de que:
• El accidente fue una detonación en la cual 15 personas murieron,
más de 250 resultaron heridas y produjo en la zona una gran
destrucción.
• La explosión fue causada por entre 40 y 60 toneladas de Nitrato
Amónico (en grado fertilizante – FGAN).
• Hubo casos de personas ajenas a la planta (población de la zona) que
resultaron muertas mientras se encontraban en sus viviendas, situadas
a 140 m del lugar de la explosión.
• ¿Han tomado nota las Autoridades Públicas de esta investigación y
han adaptado la normativa para prevenir que las mismas situaciones
ocurran de nuevo?
• Revisando la normativa europea y española actual nos damos cuenta
que las cantidades autorizadas en Europa son superiores (1350 ton) a
los límites en EEUU y las distancias de Seguridad aplicables a las
viviendas son bastante inferiores a las que la realidad ha demostrado
como inseguras (100 m para cantidades almacenadas inferiores a
las 200 ton). 53

Algunas acciones que pueden evitar que los
mismos accidentes se repitan tan a menudo (I)
“Los desastres…
ocurren cuando
las decisiones son
tomadas por
gente que no
puede recordar lo
que ocurrió la
última vez.”
Comentario en el
Daily Telegraph
1990 citado por
Trevor Kletz
• Incluir en todas las instrucciones, normas o procedimientos, una nota
en la que se indique las razones que los han motivado.
• Nunca retirar un equipo sin saber por qué fue instalado y de la misma manera no
abandonar nunca un procedimiento sin saber por qué fue adoptado.
• Describir los accidentes antiguos y los nuevos, los accidentes de otras
empresas así como los ocurridos en nuestros centros de trabajo, en
boletines y reuniones de Seguridad.
• Comprobar periódicamente, que las recomendaciones adoptadas tras
accidentes, continúan aplicándose.
• Recordar que el primer paso para un accidente es cuando alguien mira para
otro lado.
• La normalización de la desviación es un fenómeno a largo plazo en el cual los
individuos o los equipos de trabajo gradualmente aceptan un nivel inferior de
ejecución hasta que dicho nivel inferior se convierte en la norma.
• Incluir accidentes importantes del pasado en la formación de los empleados.
54

Algunas acciones que pueden evitar que los
mismos accidentes se repitan tan a menudo (y II)
“Cuando sabemos
de un accidente en
otra planta, nuestra
primera reacción es
buscar todas las
razones por las
cuales nuestra
planta es diferente
y el accidente no
podría sucedernos
nunca a nosotros.”
Trevor Kletz (1993)
• Mantener una carpeta de informes de investigación de antiguos accidentes
(llamado en ocasiones libro de la memoria o libro negro). Este debería ser
de obligada lectura para las nuevas incorporaciones y el resto debería
repasarlo cada cierto tiempo.
• Leer más libros, para buscar las viejas experiencias, así como revistas,
periódicos e información disponible en la red, que nos dirán lo que es nuevo.
• Asegurarse de que tras las reducciones de plantilla, los empleados que
permanecen en la empresa en todos los niveles tienen un adecuado
conocimiento y experiencia. Pedir al personal experimentado antes de que
dejen la empresa o se jubilen, el que transmitan su saber hacer, especialmente
en aquello que el resto de empleados desconoce.
• Concebir mejores sistemas de recuperación de la información de manera
que podamos encontrar detalles y recomendaciones como consecuencia de
accidentes ocurridos en el pasado, tanto en nuestra empresa como en otras
compañías, de manera más sencilla que en el presente. 55

Rompiendo los bloqueos y barreras
culturales y psicológicos
“La receta para la
ignorancia perpetua
es: Estar satisfecho
con tus opiniones y
contento con tus
creencias.” Elbert
Hubbard
(1859 – 1915)
escritor, editor,
artista y filósofo
norteamericano.
Deberíamos:
• Aceptar que todo el mundo falla (nosotros tb.).
• Tratar los fracasos (los accidentes) como experiencias
para el aprendizaje.
• Intentar cambiar las viejas creencias y formas de
pensar.
• Considerar que ‘viejo’ no es sinónimo de ‘obsoleto’.
• Pensar que los fracasos de la ingeniería proporcionan
las semillas para su futuro desarrollo, si los fracasos
son difundidos.
• Tener presente que la experiencia pasada son los
cimientos del aprendizaje en Seguridad.
• Promover entornos cambiantes y gente de mentalidad
abierta, dispuestos a progresar y que crean que todo
puede ser mejorado. 56

Conclusiones (I)
“El género humano
simplemente se
basa en nuestra
creencia de que si
no hay ningún
caso previo de
pérdida de vidas
debido a incidentes
de esta naturaleza,
nada debemos
hacer…”
Informe sobre el
desastre en
Aberfan citado
por Trevor Kletz
(1968).
• La alta dirección debería recibir formación en asuntos de
Seguridad y Salud.
• La información contenida en los informes de accidentes es
extremadamente importante para evitar situaciones similares.
• Los detalles sobre los accidentes y los aprendizajes obtenidos como
consecuencia de su investigación deberían ser objeto de amplia difusión.
• Los profesionales de la Seguridad deberían solicitar a las Autoridades
mejores sistemas de recuperación de información para facilitar así
nuestra difícil tarea. Téngase en cuenta que la experiencia pasada es uno
de los cimientos de la Seguridad.
• Todos los accidentes son debidos a ‘errores humanos’. El error
humano nunca debe ser considerado como causa de los accidentes.
• Decir a la gente que tenga más cuidado no evita que los accidentes
ocurran de nuevo.
• Si aceptamos que todos fallamos, los accidentes deberían ser vistos como
experiencias para el aprendizaje.
57

Conclusiones (y II)
“… las personas a
menudo
esperamos a la
inevitable tragedia,
antes de decidir
que la misma
puede
efectivamente
ocurrir.”
Informe sobre el
desastre en
Aberfan citado
por Trevor Kletz
(1969).
• Deberíamos siempre estimar el ratio probable de error
humano y con ello decidir si modificamos la situación de
trabajo o aceptamos el error ocasional.
• Con la información sobre accidentes ocurridos en el pasado estamos
previniendo accidentes futuros. No deberíamos proteger más a los
datos (haciendo un uso interesado de la confidencialidad) que a las
personas.
• La documentación de Seguridad debe ser siempre fiable, y debería
reflejar todos los peligros conocidos, y éstos ser obligatoriamente
actualizados cuando nuevos peligros sean revelados por la
ocurrencia de accidentes.
• Deberíamos usar los accidentes como recursos clave de formación.
Los accidentes tiene mucho más impacto que las normas, las puras
cifras o las estadísticas. Los consejos y normas teóricas son mucho
más difíciles de recordar. La descripción de lo sucedido capta nuestra
imaginación y se clava en nuestra memoria. Si no podemos recordar
lo que nos han aconsejado, quizás recordemos lo que le ocurrió a la
gente que no siguió el consejo. El objetivo es evitar accidentes. 58

Una recomendación: Trevor Kletz
Aprovechemos un gran legado, el legado
de Trevor Kletz, uno de los mejores
profesionales de la Seguridad de todos los
tiempos.
Thanks always Mr. Kletz. Gracias siempre
Trevor Kletz y gracias a ustedes por su
atención.
“No debería ser
necesario para cada
generación redescubrir
los principios de la
Seguridad que la
generación anterior ya
descubrió. Debemos
aprender de la
experiencia de los
demás, más que
hacerlo de la manera
‘dura’. Debemos pasar
a la próxima generación
un registro de lo que
hemos aprendido.”
Cuadernillos ‘Amoco’
citados por Trevor
Kletz (1968)
“Hoy es el pasado del futuro. Nosotros y nuestros sucesores
podemos aprender de los accidentes de hoy, sólo si los
investigamos, los transmitimos ampliamente y nos aseguramos
de que sus aprendizajes no se pierden.” Trevor Kletz (1993)
“¿(En el futuro) suspirarán también con asombro
nuestros nietos de que dimos por buenos (en el
pasado para ellos) algunos de los riesgos que
hoy aún toleramos (en el presente)?”
Trevor Kletz (1998)
59

Referencias
• Hedlund, Frank Huess; Nielsen, Merete Folmer; Hagen Mikkelsen, Sonja; K.
Kragh, Eva (risk experts working for COWI, a leading consulting group in Denmark,
the Technical University of Denmark (DTU) and the Danish Emergency Management
Agency (CBRN Institute)), Dec. 2014, Report ‘Violent explosion after inadvertent
mixing of nitric acid and isopropanol – review 15 years later finds basic accident data
corrupted, no evidence of broad learning’, Safety Science, Elsevier Scientific
Publishing Company, Amsterdam, The Nederlands.
• Hedlund, Frank Huess; Andersen, Henning B., 2006, ‘Institutional Support of Learning from
Accidents: Some Obstacles to Getting a Useful Community-wide Database in the EU’. Technical
University of Denmark [Orbit.dtu.dk], Denmark. Paper presented at Conference Society of Risk
Analysis, Ljubljana, Slovenia.
• Kletz, Trevor A., 2001, ‘Learning from accidents’, Routledge, New York, USA, 3rd Ed.
• Kletz, Trevor A., 1988, ‘What went wrong? – Case Histories of process Plant Disasters’, Gulf,
Houston, Texas, USA, 2nd Ed.
• Kletz, Trevor A., 1991, ‘An Engineer’s View of Human Error’, Institution of Chemical Engineers,
London, UK, 2nd Ed.
• Kletz, Trevor A., 2003, ‘Still Going Wrong! Case Histories of Process Plant Disasters and How
They Could Have Been Avoided’, Gulf Professional Publishing, Burlington, Massachusetts, 1st Ed.
• Kletz, Trevor A., 1993, ‘Lessons From Disaster. How Organizations Have No Memory And
Accidents Recur’, Institution of Chemical Engineers, Davis Building 165-171 Railway Terrace,
Rugby, Warwickshire CV21 3HQ, UK, 1st Ed.
• Kletz, Trevor A., 1990, ‘Critical aspects of safety and loss prevention’, Butterworths, Sevenoaks,
Kent, UK, 1st Ed.
• Documentación procedimientos judiciales accidentes Metro Valencia y Angrois.
• Investigaciones del CSB mencionadas.
• Página web OSHA.
• Artículos de los medios de comunicación citados.
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