¿Está Safety I agotado? Safety II. Aprendiendo de las cosas que hacemos bien

1. Juan Carlos Rubio Romero
Catedrático de Universidad
Cátedra de Prevención y RSC
de la Universidad de Málaga
¿Está Safety I agotado?
Safety II
Aprendiendo de las cosas que hacemos bien

2. Mecánica Newtoniana
Mecánica Relativista
Mecánica cuántica
Los modelos en la ciencia

3. Secuenciales Epidemiólogicos
Reason (1990, 1997)
Turner (1978)
Sistémicos
Rasmussen (1997)
Svedung & Rasmussen (2002)
Hollnagel (2003)
Heinrich (1931)
Bird (1974)
Haddon (1973)
Kjellén (1984)
NIVEL DE PRECISIÓN DE LOS RESULTADOS
NIVEL DE PROBABILIDAD DE QUE LA PREDICCIÓN SEA REALISTA
Evolución de los modelos de accidente
Safety I Safety II
Orientados a encontrar fallos
No explican como se deriva progresivamente hacía el fallo y la
perdida de control

4. El puente deTacoma Narrows (1940)
Símil del Modelo Sistémico
El desempeño normal es variable (contexto, condiciones, etc.) combinándose dinámicamente a veces
con pequeñas perturbaciones de manera que conducen a que emerjan efectos no esperados.

5. Los modelos Safety I no encajan con
la actual realidad cada vez más compleja
http://www.engineersjournal.ie

6. (Erik Hollnagel, 2017)
En Safety I se aprende de lo que va mal
Safety-I:
Entiende la seguridad como:
“Ausencia de cosas que fallan”
Se aprende cuando ocurre "algo"

7. En Safety II se aprende de lo que va bien
Safety-II:
Se entiende la seguridad como:
“Presencia de cosas que van bien”
Se aprende cuando sucede "nada"
(Erik Hollnagel, 2017)

8. 2 trenes en Buizingen, Bélgica chocan el 15 de febrero
de 2010
Con 250 pasajeros, 18 mueren y 162 son heridos.
Uno de los trenes se había pasado una señal en rojo.
En Bélgica en 2010, 130 veces pasó esto. Se estimó
que se paró ante la señal roja en 13.000.000 de
ocasiones.
Cuando nos enteramos que algo ha ido mal, puedes apostar que
muchas veces ha ido bien anteriormente
….y que irá bien muchas veces en el futuro
Pero, ¿por qué estudiar lo que va bien?

9. No está incentivado (no se exige, hay pocos métodos y teorías)
Aparenta una pérdida de tiempo (gastar en lo esperado), si todo va bien es porque nada “adverso” ocurrió <Lo
cual no es verdad> y no sería “productivo” analizarlo.
La presión en los niveles operativo es ser eficiente más que concienzudo.
El hábito disminuye la atención consciente con las cosas que hacemos.
¿Por qué es difícil aprender de las cosas
que van bien?
NTP 1.132 (Bestratén y Rubio, 2019)

10. Factores y causas de los errores (1 de cada 13):
Errores humanos
No seguir las directrices
Fallos en la comunicación
Errores de cálculo
Violaciones de procedimientos
¿Qué “tipo” de factores están presentes en las
cosas que salen bien?
¿Factores encontrados en los aciertos (12 de cada 13)?
Estudio realizado por Sydney Decker en Australia en un hospital con anestesistas:

11. Factores y causas de los errores (1 de cada 13):
Errores humanos
No seguir las directrices
Fallos en la comunicación
Errores de cálculo
Violaciones de procedimientos
¿Qué “tipo” de factores están presentes en las
cosas que salen bien?
¿Factores encontrados en los aciertos (12 de cada 13)?
Errores humanos
No seguir las directrices
Fallos en la comunicación
Errores de cálculo
Violaciones de procedimientos
Estudio realizado por Sydney Decker en Australia en un hospital con anestesistas:

12. Las gente trabaja con presión de tiempo y disponibilidad limitada de
recursos, para lo que tiene que hacer continuamente equilibrios entre la
productividad y la seguridad, realizando ajustes continuamente para
sortear la situación, y poder terminar exitosamente.
La variabilidad es inevitable, y aún más, necesaria, es la razón por la que
el trabajo es seguro y productivo cada día.
La variabilidad también es la razón por la que de vez en cuando las
cosas van mal.
Pero, ¿por qué las cosas van bien?

13. Para que las cosas salgan bien,
es necesario hacer ajustes continuamente

14. Para situaciones improbables esperadas e incluso inesperadas
Necesitamos formar Sullies que
sepan realizar ajustes y adaptarse

15. La cultura de seguridad “permite al Jefe conocer las malas noticias” para preguntar
invariablemente:
• ¿Qué norma o procedimiento no se siguió?
• ¿Quién lo hizo?
• ¿Cómo de malo ha sido el problema?
• ¿Cuáles serían las consecuencias?
La Cultura de Justicia o Justa correcta es:
Aquella donde la gente no es castigada por acciones, omisiones o decisiones tomadas en
consonancia con la formación y la experiencia, pero donde las negligencias graves, las violaciones
voluntarias (términos que son legales por cierto) y los actos destructivos no son tolerables.
Una correcta “Cultura de Seguridad”
ayuda a reportar y aprender de lo que va bien
(Sidney Deker, 2018)

16. Para evitar el “miedo” el reporte debe ser:
VOLUNTARIO Y SIN CASTIGO (el profesional decide que es mejor reportar y que no. El reporte
obligatorio implica sanción si no se reporta)
PROTEGIDO (Confidencial, pero no anónimo ya que esto último conduce a informes no deseables sobre
quejas, sobre otras cosas, ruido etc.)
El reporte facilita el aprendizaje de lo
que se hace bien:
Ley de aviación noruega (art. 12-14):
“La información recibida por las autoridades procedentes de investigaciones no debe ser usada como
evidencia en ningún procedimiento subsiguiente criminal contra las personas que trajeron la información”.

17. Es preciso focalizar correctamente.
El paradigma imperante no lo facilita
(Heinrich, 1931)

18. Saloniemi, A. Oksanen, H. Accidents and fatal accidents some paradoxes. Safety Science, 29 (1998) 59-66
(Realizado durante 15 años en Finlandia. Excluidos in itinere y enfermedades profesionales)
Barnett, A., Wang, A. Passenger-Mortality risk estimates provide perspectives about airline Safety. Flight Safety, (2000)
(De 1986 a 1997, US Federal Aviation Administration)
Debemos focalizar correctamente
(Sidney Deker, 2018)

19. Trabajar en un proyecto con una política de
“Visión Cero o Zero” incrementa la
probabilidad de accidentes graves
(2011-12-2014-15, construcción HSE, mayor accidents, Top 20 Contractors, 9 with Zero Safety Police)
(Sidney Deker, 2018)

20. Identificando la variabilidad y su potencial propagación aguas arriba y abajo
Para todo lo anterior contamos con
herramientas como el:
Funtional Resonace Analysis Method (FRAM)

21. Diseñemos indicadores que nos ayuden a mejorar los potenciales del desempeño
resiliente
Anticipando:
Averiguando y sabiendo qué esperar
Monitorizando: Sabiendo qué buscar
POTENCIAL
(Anticipar)
CRÍTICO
(Monitorizar)
HECHOS
(Aprender)
DESEMPEÑO
ACTUAL
(Responder)
Respondiendo:
Sabiendo qué hacer y siendo capaz de
hacerlo.
Aprendiendo:
Sabiendo que ha
pasado
Resilience Assessment Grid (RAG)

22. Estudiemos sobre todo lo que va bien:
1. Analicemos los ajustes que la gente hace para alcanzar el éxito y
aprendamos de ellos. Analicemos como la variabilidad puede
propagarse funcionalmente a fin de determinar los indicadores
necesarios y definamos límites tolerantes a fallos, SIN CONSTREÑIR
LA VARIABILIDAD.
2. Estudiemos los accidentes, ya que cualquier aprendizaje es bueno
y además es obligatorio.
En resumen

23. Según Einstein idiotez es:
“Seguir haciendo lo mismo y esperar
que ocurra algo diferente….”

24. Muchas Gracias
Juan Carlos Rubio Romero
juro@uma.es