Este documento resume las diferencias y similitudes entre el desorden borderline de la personalidad y los desórdenes del espectro bipolar. Existen varias características compartidas como la inestabilidad afectiva e impulsividad que dificultan el diagnóstico diferencial. Sin embargo, también hay diferencias fenomenológicas como los períodos de humor elevado en los desórdenes bipolares versus la reactividad a estresores interpersonales en el desorden borderline. El documento concluye que es común la coexistencia de ambos trastornos
Tratamiento del paciente con trastorno límite de la personalidad en urgencias...Demona Demona
El tratamiento de los pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP) es uno de los retos más difíciles para el psiquiatra en la práctica clínica. Su manejo es especialmente complejo en los servicios de urgencias psiquiátricas cuando acuden en situación de crisis y manifiestan los síntomas más severos como trastornos conductuales y elevado riesgo suicida. Según las recomendaciones de la Guía de la APA, el tratamiento principal para el TLP es la psicoterapia complementada con la farmacoterapia para aquellos síntomas que más alteran la calidad de vida. Sin embargo, hasta la fecha no existe ningún fármaco con la indicación oficial para el tratamiento del TLP.
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Corrine Jabs
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El trastorno límite de la personalidad o borderline (abreviado como TLP), también llamado limítrofe o fronterizo, es definido por el DSM-IV (DSM-IV 301.831 ) como «un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por inestabilidad emocional, pensamiento extremadamente polarizado y dicotómico y relaciones interpersonales caóticas». El perfil global del trastorno también incluye típicamente una inestabilidad generalizada del estado de ánimo, de la autoimagen y de la conducta, así como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociación. Se incluye dentro del grupo B de trastornos de la personalidad, los llamados «dramático-emocionales». Es, con mucho, el más común de los trastornos de la personalidad.
El término borderline para referirse al trastorno está ampliamente extendido, incluso en idiomas distintos al inglés. Fue usado por primera vez en 1884, por el psiquiatra C. Hughes, y posteriormente por el psicoanalista Adolph Stern en 1938 para caracterizar afecciones psiquiátricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban la psicosis (muchos autores califican los síntomas del TLP como pseudopsicóticos). Bajo esta concepción se establecía un continuo gradual entre uno y otro extremo, situándose el trastorno en el «límite».
Trastornos del estado de animo, Dioscoride Paulino, mayo 2014.Dioscoride Paulino
Descripción y clasificación de los trastornos del estado de ánimo y especificación del rol de la psicoterápia en su tratamiento. Hay pocos estudios metodológicamente adecuados para saber si la terapia combinada es superior a la monoterapia, pero los que directamente comparan la terapia combinada con el tratamiento farmacológico, muestran la ventaja para la combinada, con lo que se sugiere que debe considerarse la utilización de un ciclo de TCC, para aquellos pacientes que recibiendo sólo farmacoterapia hayan obtenido una respuesta parcial con la medicación. Además
De los trastornos afectivos, la distimia es uno de los menos estudiados, aunque paradójicamente es la entidad que mayor impacto negativo tiene en la calidad de vida de las personas.
Es una forma crónica e incapacitante de depresión, con una prevalencia significativa que aumenta los riesgos de padecer trastorno depresivo mayor.
Está asociada a dificultades sociales, laborales, familiares y elevada comorbilidad, por lo que es necesario identificarla oportunamente y tratarla adecuadamente.
Actualmente, el tratamiento que se considera más eficaz es la combinación de farmacoterapia y psicoterapia.
El paciente distímico prototípico se queja de estar deprimido “desde que nació”, por lo que surge la disyuntiva acerca de si la distimia pertenece al dominio afectivo o al de los trastornos de personalidad.
Se necesita más investigación acerca de los rasgos de la personalidad depresiva, además de identificar su contribución potencial al ánimo deprimido crónico y a la aparición de episodios depresivos mayores, lo que contribuirá a comprender mejor la interrelación entre el afecto y la personalidad.
Aunque la distimia representa un concepto más restrictivo que su antecesora, la depresión neurótica, sigue siendo muy heterogénea. La identificación de subtipos de distimia es un aspecto importante para determinar el tratamiento óptimo para cada paciente.
conjuntos de cuadros que tienen como objetivo resumir una parte de los trastornos mentales que pueden suscitarse en la infancia y de igual manera tener un inicio en ella para posteriormente verse en la adultez.
El trastorno bipolar también es una patología en la que algo en el cerebro no funciona correctamente, consiste en que la persona desarrolla periodos de euforia, seguidos de periodos de depresión.
La depresión es un trastorno de etiología no conocida.
Se ha demostrado la naturaleza biológica con carga hereditaria, sin mediar estresores descompensadores en algunos grupos de pacientes, existiendo evidencia de alteraciones en los neurotransmisores cerebrales serotonina, noradrenalina y dopamina principalmente, como factores predisponentes.
2. C. V. Dr. Mario Mendoza M. Doctor en Medicina – UNAH Psiquiatra – Baylor College of Medicine Miembro General, American Psychiatric Association Miembro, Society for Neurosciences Miembro, International Brain Research Organization Miembro, International Federation of Psychotherapy Miembro, World Federation of Societies of Biological Psychiatry Ex Presidente, Tribunal de Honor, Colegio Médico de Honduras Profesor ad honorem, Postgrado de Psiquiatría, UNAH Profesor Distinguido, Postgrado de Psiquiatría, UNAH Presidente de la Asociación Hondureña de Psiquiatría, 2º período Médico Especialista, Hospital Psiquiátrico Dr. Mario Mendoza
3. Desorden Borderline de Personalidady Desórdenes del Espectro Bipolar Difíciles de Diferenciar Especialmente con Desorden Bipolar Tipo II (DB II) Comparten muchas características Tratamientos a considerar muy similares Psicoterapia Farmacoterapia Ambiente de vida estructurado con apoyo social disponible Riesgo de suicidio: hospitalización En el desorden borderline de la personalidad es común la co-ocurrencia de desórdenes afectivos y viceversa Gabbard, 2006 American Psychiatric Association, 2000
4. Desorden Borderline de Personalidady Desórdenes del Espectro Bipolar Relación no es clara Revisiones con conclusiones opuestas DBP es un desorden del espectro bipolar, o DBP no está relacionado con los desórdenes bipolares Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006
5. RelaciónDesorden Borderline de la Personalidad y Espectro Bipolar 8 estudios, n=1006 pts DBP, 5.6-16.1% con DB 6 estudios, n=436 pts DBP, 8-19% con DB-II 12 estudios, n=830 pts DB-I, 0.5-30% con DBP 3 estudios, n= 137 pts DB-II, 12-23% con DBP Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007
6. RelaciónDesorden Borderline de la Personalidad y Espectro Bipolar El DBP es una forma atípica (variante fenotípica) del DB El DB es una variante fenotípica del DBP El DBP y el DB son desórdenes independientes El DBP y el DB tienen etiologías que se traslapan Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007
7. RelaciónDesorden Borderline de la Personalidad y Espectro Bipolar La co-ocurrencia puede simplemente reflejar similaridades en la manera en que los desórdenes son definidos Este problema es común en el sistema DSM en el cual los desórdenes son categorizados en base a síntomas Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007
9. Desórdenes del Espectro Bipolar Desorden Bipolar del Humor (DBH o DB) Tipo I, con episodios depresivos y maníacos. Tipo II, con episodios depresivos e hipomaníacos. Episodios mixtos, con síntomas maníacos y depresivos simultáneamente Tipo III, episodios hipomaníacos con uso de ATDs Tipo IV: Cicladores Rápidos, al menos cuatro recurrencias al año. Episodio hipomaníaco (DSM-IV-TR) consiste en humor persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura por lo menos 4 días.
11. Características del DB-II Que Hacen Difícil Diferenciar con el DBP Alta comorbilidad con desórdenes del eje II Frecuentes intentos de suicidio Curso inestable Frecuentes recurrencias Recuperación interepisódica incompleta Episodios con mezcla de síntomas depresivos e hipomaníacos (estado depresivo mixto) tales como Irritabilidad, ira Agitación psicomotora Aceleración o aglomeración del pensamiento Debido a la inestabilidad del curso inter-episódico e intra-episódico el maldiagnóstico de BP-II como DBP y viceversa puede ser muy común y la comorbilidad alta Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006; American Psychiatric Association, 2000; Zanarini et al., 2004; Akiskal, 2004
12. Desorden Borderline de la Personalidad DSM-IV-TR (APA, 2000) define DBP x 5 o mas de: 1. Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono 2. Relaciones interpersonales inestables 3. Autoimagen inestable 4. Impulsividad 5. Conductas suicidas 6. Inestabilidad afectiva 7. Sentimientos crónicos de vacío 8. Ira 9. Ideación paranoide / disociativa Todos los anteriores causan sufrimiento significativo o trastorno del funcionamiento personal Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006
13. Desorden Borderline de la Personalidad CIE-10 (OMS, 1992): Desorden de Personalidad Emocionalmente Inestable Incluye 2 tipos: Limítrofe: Incluye inestabilidad afectiva Incluye Trastorno Borderline de la Personalidad Impulsivo: Incluye inestabilidad afectiva e impulsividad Incluye Trastorno Explosivo y Agresivo de la Personalidad Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006
14. Origen complejo; factores: Pérdida o separación parental temprana Maltrato en la infancia Interacción problemática con padres Vulnerabilidades genéticas o temperamentales Disfunción neurobioquímica Variación interindividual en combinación de factores Gabbard, 2006 Desorden Borderline de la Personalidad
15. Comorbilidad Desorden Biipolar y Desórdenes de la Personalidad Prevalencia de vida de desórdenes de personalidad en pacientes con desorden bipolar varía entre 29% y 48% Los desórdenes de personalidad mas frecuentemente encontrados en pacientes con desorden bipolar son Borderline Narcisista Evitativo Histriónico Obsesivo-compulsivo McIntyre RS et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004 Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007
16. Motivos de Confusión Según el DSM-IV-TR (APA, 2000), la característica básica que distingue a los trastornos del estado de ánimo y el DBP es el curso: episódico en los desórdenes del estado de ánimo relativamente estable en el DBP Pero en contraste, el DBP puede tener una curso oscilante incluyendo remisiones temporales, mientras que los trastornos del estado de ánimo pueden no remitir completamente Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006 Gunderson et al., 1996
17. Motivos de Confusión Traslape entre los diagnósticos causado por los items diagnósticos “inestabilidad afectiva” “impulsividad” Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006 Gunderson et al., 1996 Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007
18. Definiciones de “Inestabilidad Afectiva” Literatura s/DBP incluye marcada reactividad del estado de ánimo, p.e. episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que duran pocas horas o solo unos pocos días (como en el DSM-IV-TR) Literatura s/Bipolar incluye frecuentes y rápidos cambios de humor (felicidad, tristeza, irritabilidad), que duran algunos días. Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006 Gunderson et al., 1996
19. Diferencias Definiciones de “Inestabilidad Afectiva” Diferencias encontradas entre la inestabilidad afectiva de la DBP y la de el DB-II (Henry et al, 2001): Pacientes con DB-II: más depresión, euforia, y cambios entre depresión y júbilo Pacientes con DBP: con mas ira, ansiedad, reactividad del estado de ánimo, irritabilidad, agresividad, e impulsividad Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006 Gunderson et al., 1996
20. Relación Personalidad Borderline – Espectro Bipolar El DB-II fue sido agrupado en 2 tipos: De presentación “mas benigna” (sunny subtiye), con curso interepisódico relativamente estable y episodios hipomaníacos productivos De presentación “mas sombría” (dark subtype), con un curso altamente inestable con episodios hipomaníacos no productivos El problema de diagnóstico diferencial entre DB-II y DBP parece estar mas relacionado con el BP-II de subtipo mas sombrío (dark subtype) Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006; American Psychiatric Association, 2000; Zanarini et al., 2004; Akiskal, 2004
21. Estudio de Benazzi Resultados de estudio sugieren que criterios DSM-IV-TR para DBP mezclan dos clases distintas de síntomas Ello podría relacionarse con porqué ha habido conclusiones opuestas en diferentes estudios (desórdenes que se traslapan vs. desórdenes separados) El factor “inestabilidad afectiva” se asoció con DB-II mientras que la impulsividad no Siguiendo los criterios actuales el DBP podría subdividirse en dos subtipos: Principalmente con síntomas de inestabilidad afectiva y relacionado con el DB Principalmente asociado con síntomas de impulsividad, no relacionado con DB Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006
22. Estudio de Benazzi Estos hallazgos apoyan las conclusiones de otros (Gunderson et al) en el sentido de que es la inestabilidad afectiva lo que causa el traslape entre DBP y DB, y de que la impulsividad es la característica nuclear del DBP Tambien apoya la sugerencia de Paris de dividir el DBP en 2 grupos: uno principalmente con inestabilidad afectiva y otro principalmente con impulsividad Tambien apoya a la CIE-10 (OMS, 1992), en la cual el DBP es uno de dos tipos de desórdenes emocionalmente inestables de la personalidad
23. Fenomenología Diferencial Cambio de depresión a júbilo mayores en DB Raramente júbilo en DBP y mas probable el cambio de humor mas probable es de eutimia a ira Cambios de humor en DBP mayormente relacionados a estresores ambientales (relacionales) Estresores menos claramente relacionados con el inicio de episodios bipolares Episodios hipomaníacos muy breves o ausentes en DBP (esto debería claramente distinguir DB del DBP pero problemático porque su valoración depende de reporte retrospectivo de pacientes) Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007
24. Fenomenología Diferencial Problemático distinguir fluctuaciones rápidas del humor en el DBP y en el DB-IV porque el constructo describe el mismo fenómeno en ambos Los actos impulsivos en el DB tienden a ser mas episódicos mientras que en el DBP tienden a ser un patrón mas constante en el cual gestos suicidas recurrentes y las auto- injurias son usadas para disminuir el dolor emocional Los pacientes con DBP se caracterizan por anhelos de cercanía acompañados por miedos de rechazo, dependencia y abandono Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007
25. Fenomenología Diferencial En resumen, aunque hay un traslape entre las fenomenologías de DBP y DB, también hay claras distinciones los períodos de humor elevado caracterizan a los desórdenes bipolares mientras que la reactividad a los estreses interpersonales caracterizan al DBP. Los datos sobre Bipolar I tienden a apoyar la hipótesis 3 pero para el Bipolar II podrían ser consistentes con cualquiera de las otras hipótesis Ni el DBP ni el DB parecen evolucionar de el uno hacia el otro con frecuencia Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007
26. Motivos de ConfusiónRespuesta Farmacológica Respuesta terapéutica a Antidepresivos Estabilizadores del Humor Antipsicóticos (esp. atípicos) Traslape de respuesta entre DBP y DB mas evidente con el DB-II Ni BP-II ni DBP responden adecuadamente a Li con la especificidad de DB-I Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007
27. Conclusiones Coexistencia es común Inestabilidad afectiva factor principal para confusión diagnóstica DB-II mas propenso a ser confundido Se necesita mas estudio
28. Conclusiones Dos tipos de DBP: (1) inestabilidad afectiva + impulsividad, (2) impulsividad DBP con inestabilidad afectiva mas propenso a confusión