Este documento resume las diferencias y similitudes entre el desorden borderline de la personalidad y los desórdenes del espectro bipolar. Existen varias características compartidas como la inestabilidad afectiva e impulsividad que dificultan el diagnóstico diferencial. Sin embargo, también hay diferencias fenomenológicas como los períodos de humor elevado en los desórdenes bipolares versus la reactividad a estresores interpersonales en el desorden borderline. El documento concluye que es común la coexistencia de ambos trastornos

1. Dilemas Diagnósticos:¿Bipolar o Borderline?Dr. Mario MendozaXIV Congreso Nacional de PsiquiatríaOctubre 2008Tegucigalpa

2. C. V. Dr. Mario Mendoza M.Doctor en Medicina – UNAHPsiquiatra – Baylor College of MedicineMiembro General, American Psychiatric AssociationMiembro, Society for NeurosciencesMiembro, International Brain Research OrganizationMiembro, International Federation of PsychotherapyMiembro, World Federation of Societies of Biological PsychiatryEx Presidente, Tribunal de Honor, Colegio Médico de HondurasProfesor ad honorem, Postgrado de Psiquiatría, UNAHProfesor Distinguido, Postgrado de Psiquiatría, UNAHPresidente de la Asociación Hondureña de Psiquiatría, 2º períodoMédico Especialista, Hospital Psiquiátrico Dr. Mario Mendoza

3. Desorden Borderline de Personalidady Desórdenes del Espectro BipolarDifíciles de DiferenciarEspecialmente con Desorden Bipolar Tipo II (DB II)Comparten muchas característicasTratamientos a considerar muy similaresPsicoterapiaFarmacoterapiaAmbiente de vida estructurado con apoyo social disponibleRiesgo de suicidio: hospitalizaciónEn el desorden borderline de la personalidad es común la co-ocurrencia de desórdenes afectivos y viceversaGabbard, 2006American Psychiatric Association, 2000

4. Desorden Borderline de Personalidady Desórdenes del Espectro BipolarRelación no es claraRevisiones con conclusiones opuestasDBP es un desorden del espectro bipolar, oDBP no está relacionado con los desórdenes bipolaresBenazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006

5. RelaciónDesorden Borderline de la Personalidad y Espectro Bipolar8 estudios, n=1006 pts DBP, 5.6-16.1% con DB6 estudios, n=436 pts DBP, 8-19% con DB-II12 estudios, n=830 pts DB-I, 0.5-30% con DBP3 estudios, n= 137 pts DB-II, 12-23% con DBPParis J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

6. RelaciónDesorden Borderline de la Personalidad y Espectro BipolarEl DBP es una forma atípica (variante fenotípica) del DBEl DB es una variante fenotípica del DBPEl DBP y el DB son desórdenes independientesEl DBP y el DB tienen etiologías que se traslapanParis J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

7. RelaciónDesorden Borderline de la Personalidad y Espectro BipolarLa co-ocurrencia puede simplemente reflejar similaridades en la manera en que los desórdenes son definidosEste problema es común en el sistema DSM en el cual los desórdenes son categorizados en base a síntomasParis J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

8. Desórdenes del Espectro Bipolar

9. Desórdenes del Espectro BipolarDesorden Bipolar del Humor (DBH o DB)Tipo I, con episodios depresivos y maníacos.Tipo II, con episodios depresivos e hipomaníacos.Episodios mixtos, con síntomas maníacos y depresivos simultáneamenteTipo III, episodios hipomaníacos con uso de ATDsTipo IV: Cicladores Rápidos, al menos cuatro recurrencias al año.Episodio hipomaníaco (DSM-IV-TR) consiste en humor persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura por lo menos 4 días.

10. Comorbilidad GeneralDesórdenes del Espectro BipolarMcIntyre RS et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004

11. Características del DB-II Que Hacen Difícil Diferenciar con el DBPAlta comorbilidad con desórdenes del eje IIFrecuentes intentos de suicidioCurso inestableFrecuentes recurrenciasRecuperación interepisódica incompletaEpisodios con mezcla de síntomas depresivos e hipomaníacos (estado depresivo mixto) tales comoIrritabilidad, iraAgitación psicomotoraAceleración o aglomeración del pensamientoDebido a la inestabilidad del curso inter-episódico e intra-episódico el maldiagnóstico de BP-II como DBP y viceversa puede ser muy común y la comorbilidad altaBenazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006;American Psychiatric Association, 2000; Zanarini et al., 2004; Akiskal, 2004

12. Desorden Borderline de la PersonalidadDSM-IV-TR (APA, 2000) define DBP x 5 o mas de:1. Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono2. Relaciones interpersonales inestables 3. Autoimagen inestable4. Impulsividad5. Conductas suicidas 6. Inestabilidad afectiva7. Sentimientos crónicos de vacío8. Ira9. Ideación paranoide / disociativaTodos los anteriores causan sufrimiento significativo o trastorno del funcionamiento personalBenazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006

13. Desorden Borderline de la PersonalidadCIE-10 (OMS, 1992):Desorden de Personalidad Emocionalmente InestableIncluye 2 tipos:Limítrofe:Incluye inestabilidad afectivaIncluye Trastorno Borderline de la PersonalidadImpulsivo:Incluye inestabilidad afectiva e impulsividadIncluye Trastorno Explosivo y Agresivo de la PersonalidadBenazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006

14. Origen complejo; factores:Pérdida o separación parental tempranaMaltrato en la infanciaInteracción problemática con padresVulnerabilidades genéticas o temperamentalesDisfunción neurobioquímicaVariación interindividual en combinación de factoresGabbard, 2006Desorden Borderline de la Personalidad

15. Comorbilidad Desorden Biipolar y Desórdenes de la PersonalidadPrevalencia de vida de desórdenes de personalidad en pacientes con desorden bipolar varía entre 29% y 48%Los desórdenes de personalidad mas frecuentemente encontrados en pacientes con desorden bipolar sonBorderlineNarcisistaEvitativoHistriónicoObsesivo-compulsivoMcIntyre RS et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

16. Motivos de ConfusiónSegún el DSM-IV-TR (APA, 2000), la característica básica que distingue a los trastornos del estado de ánimo y el DBP es el curso: episódico en los desórdenes del estado de ánimorelativamente estable en el DBPPero en contraste, el DBP puede tener una curso oscilante incluyendo remisiones temporales, mientras que los trastornos del estado de ánimo pueden no remitir completamenteBenazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006Gunderson et al., 1996

17. Motivos de ConfusiónTraslape entre los diagnósticos causado por los items diagnósticos“inestabilidad afectiva”“impulsividad”Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006Gunderson et al., 1996Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

18. Definiciones de “Inestabilidad Afectiva”Literatura s/DBPincluye marcada reactividad del estado de ánimo, p.e. episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que duran pocas horas o solo unos pocos días (como en el DSM-IV-TR) Literatura s/Bipolarincluye frecuentes y rápidos cambios de humor (felicidad, tristeza, irritabilidad), que duran algunos días.Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006Gunderson et al., 1996

19. Diferencias Definiciones de “Inestabilidad Afectiva”Diferencias encontradas entre la inestabilidad afectiva de la DBP y la de el DB-II (Henry et al, 2001):Pacientes con DB-II: más depresión, euforia, y cambios entre depresión y júbiloPacientes con DBP: con mas ira, ansiedad, reactividad del estado de ánimo, irritabilidad, agresividad, e impulsividadBenazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006Gunderson et al., 1996

20. Relación Personalidad Borderline – Espectro BipolarEl DB-II fue sido agrupado en 2 tipos:De presentación “mas benigna” (sunny subtiye), con curso interepisódico relativamente estable y episodios hipomaníacos productivosDe presentación “mas sombría” (dark subtype), con un curso altamente inestable con episodios hipomaníacos no productivosEl problema de diagnóstico diferencial entre DB-II y DBP parece estar mas relacionado con el BP-II de subtipo mas sombrío (dark subtype)Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006;American Psychiatric Association, 2000;Zanarini et al., 2004;Akiskal, 2004

21. Estudio de BenazziResultados de estudio sugieren que criterios DSM-IV-TR para DBP mezclan dos clases distintas de síntomasEllo podría relacionarse con porqué ha habido conclusiones opuestas en diferentes estudios (desórdenes que se traslapan vs. desórdenes separados)El factor “inestabilidad afectiva” se asoció con DB-II mientras que la impulsividad noSiguiendo los criterios actuales el DBP podría subdividirse en dos subtipos:Principalmente con síntomas de inestabilidad afectiva y relacionado con el DBPrincipalmente asociado con síntomas de impulsividad, no relacionado con DBBenazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006

22. Estudio de BenazziEstos hallazgos apoyan las conclusiones de otros (Gunderson et al) en el sentido de que es la inestabilidad afectiva lo que causa el traslape entre DBP y DB, y de que la impulsividad es la característica nuclear del DBPTambien apoya la sugerencia de Paris de dividir el DBP en 2 grupos: uno principalmente con inestabilidad afectiva y otro principalmente con impulsividadTambien apoya a la CIE-10 (OMS, 1992), en la cual el DBP es uno de dos tipos de desórdenes emocionalmente inestables de la personalidad

23. Fenomenología DiferencialCambio de depresión a júbilo mayores en DBRaramente júbilo en DBP y mas probable el cambio de humor mas probable es de eutimia a iraCambios de humor en DBP mayormente relacionados a estresores ambientales (relacionales)Estresores menos claramente relacionados con el inicio de episodios bipolaresEpisodios hipomaníacos muy breves o ausentes en DBP (esto debería claramente distinguir DB del DBP pero problemático porque su valoración depende de reporte retrospectivo de pacientes)Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

24. Fenomenología DiferencialProblemático distinguir fluctuaciones rápidas del humor en el DBP y en el DB-IV porque el constructo describe el mismo fenómeno en ambosLos actos impulsivos en el DB tienden a ser mas episódicos mientras que en el DBP tienden a ser un patrón mas constante en el cual gestos suicidas recurrentes y las auto- injurias son usadas para disminuir el dolor emocionalLos pacientes con DBP se caracterizan por anhelos de cercanía acompañados por miedos de rechazo, dependencia y abandonoParis J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

25. Fenomenología DiferencialEn resumen, aunque hay un traslape entre las fenomenologías de DBP y DB, también hay claras distincioneslos períodos de humor elevado caracterizan a los desórdenes bipolares mientras que la reactividad a los estreses interpersonales caracterizan al DBP.Los datos sobre Bipolar I tienden a apoyar la hipótesis 3 pero para el Bipolar II podrían ser consistentes con cualquiera de las otras hipótesisNi el DBP ni el DB parecen evolucionar de el uno hacia el otro con frecuenciaParis J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

26. Motivos de ConfusiónRespuesta FarmacológicaRespuesta terapéutica aAntidepresivosEstabilizadores del HumorAntipsicóticos (esp. atípicos)Traslape de respuesta entre DBP y DB mas evidente con el DB-IINi BP-II ni DBP responden adecuadamente a Li con la especificidad de DB-IParis J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007

27. ConclusionesCoexistencia es comúnInestabilidad afectiva factor principal para confusión diagnósticaDB-II mas propenso a ser confundidoSe necesita mas estudio

28. ConclusionesDos tipos de DBP: (1) inestabilidad afectiva + impulsividad, (2) impulsividadDBP con inestabilidad afectiva mas propenso a confusión