Este documento proporciona información sobre anestésicos locales utilizados en bloqueos caudales en pediatría. Explica las diferencias farmacocinéticas y fisiológicas entre niños y adultos, así como las técnicas y dosis apropiadas. También describe las complicaciones potenciales como la toxicidad sistémica y el tratamiento correspondiente.
3. ANESTÉSICOS LOCALES
• Los AL impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la
permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción
• Los AL deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su acción farmacológica
fundamental la lleva a cabo uniéndose al receptor desde el lado citoplasmático de la
misma
5. ANESTÉSICOS LOCALES
Anestésico Pka Unión a
proteínas
Lipofilia Inicio de
acción
Dosis
máxima
mg/kg
Duración de
acción
Lidocaína 7.7 65% 3.6 Rápido (5-10
min)
5/7 60-120 min
Bupivacaina 8.1 95% 30 Lento (10-
15)
2.5/3 120-240
Ropivacaina 8.0 95% 3 Lento (10-
15)
2.5/2.5 120-240
Procaina 8.9 6% 1 Lento 7/8 60-90
Clorprocaina 9.1 --- 1 Rápido 12/15 30-60
Etidocaina 7.7 95 140 Rápido 4/5 120-240
6. BUPIVACAINA
• Analgesia hasta por mas de 4 horas
• Alta unión a proteínas
• Glucoproteína alfa acida
• Mezcla racemica con enantiomeros
dextro y levo
• La isoforma levo es responsable de los
efectos clínicos anestésicos
• La isofora dextro es respondable de la
toxicidad.
7. ROPIVACAINA
• Es el l- enantiomero
• Menor bloqueo motor que sensitivo
• Mayor bloqueo sobre fibras A delta y
C que la bupivacaina cuando se utiliza
a bajas concentraciones(bloqueo
diferencial)
• Menor toxicidad que la buvipacaina
8. • Brainbridge en 1901
• Gray en 1909 utilizaron la Cocaína y Estovaína para
anestesia espinal en lactantes y niños.
• Campbell en 1933 reportó la primera serie de
anestesia caudal
• Sievers (1936),
• Ruston (1957),
• Spiegel (1962)
• Fortuna (1967)
• Melman (1973)
• Manglano (1985)
HISTORIA
9. • Asociada a anestesia general disminuye las necesidades de
anestésicos y acelera el despertar.
• Ofrece un periodo postoperatorio inmediato libre de dolor
permitiendo el pronto contacto del paciente con sus padres
y reinicio de la vía oral, disminuyendo en forma muy
importante el trauma psicológico para el paciente.
• Posible la colocación de un catéter peridural cuando es
necesario prolongar el efecto analgésico postoperatorio.
10. • Es un hueso triangular, impar formado por la fusión de
las cinco vertebras sacras (SI-SV)
HUESO SACRO
11. • El espacio peridural caudal al igual que el
lumbar está ricamente vascularizado las venas
carecen de válvulas; por lo tanto, la inyección
intravascular inadvertida puede causar toxicidad
sistémica rápidamente.
• Entre los 6 ó 7 años, la grasa epidural adquiere
mayor densidad por aumento del contenido
fibroso; esto disminuye la dispersión uniforme
del anestésico local.
• La indicación más acertada del bloqueo caudal
en pediatría es hasta los 7-9 años y hasta los 30
kg de peso del paciente.
12. DIFERENCIAS EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS
• En neonatos el hígado tiene actividad enzimática limitada
• La capacidad de oxidar y reducir esta disminuida
• Las reacciones de conjugación están limitadas al nacimiento y no alcanzan la
madurez hasta los 3 meses VEU
• Mayor volumen de distribución
• Aclaramiento plasmático similar al adulto
• Prolongación de tiempo de eliminación
• Poca importancia clínica con una sola dosis
• Riesgo de acumulación con dosis repetidas o con infusión continua
13. • El grado de mielinización = Disminución velocidad conducción.
• Se completa hasta los 3 a 4 años.
• El menor tamaño de las fibras, la incompleta mielinización y el menor
espesor de la capa de mielina, llevan a que la velocidad de conducción
sea comparativamente menor en el RN y en el lactante.
• Menor distancia entre los nódulos de Ranvier, mayor cantidad de
nódulos serán bañados con la misma cantidad de anestésicos locales con
la consiguiente disminución de la concentración bloqueante mínima.
14. • Las cubiertas perineuro-vasculares están poco
adheridas a estructuras subyacentes
permitiendo que los anestésicos locales
difundan más fácilmente en el tronco
nervioso.
• El endoneuro es delgado = una débil barrera
para la difusión = Disminución de la latencia
15. • En pediatría lo ideal es utilizar volúmenes adecuados con bajas concentraciones
• Cuanto menor es la edad del niño mas prolongada es la vida media
• Alta unión a proteínas sobre todo a alfa 1 glucoproteína acida (proteína del estrés)
• AAG esta disminuida en neonato, incrementos graduales hasta 6 meses
• El uso de bupivacaina no es aconsejable en menores de 1 año
• Aumento de la vida media
• Mayo fracción libre
• Disminución del aclaramiento hepático
• Mayor riesgo de toxicidad sistémica
16. • Otras situaciones que incrementan la fracción libre de AL:
• Hiperbilirrubinemia
• Acidosis
• Alcalosis
• La enzima metahemoglobina reductasa esta disminuida y alcanza sus valores de la
edad adulta a los 3 meses
17. DOSIS TOTAL
• Depende de la edad del niño y de las
condiciones concomitantes
• Reducir 30% en niños menores de 6 meses
• La duración de la acción depende de la
concentración, la dosis total, el sitio de
administración y la edad del niño.
• Dosis de epinefrina junto con anestésico
local hasta de 10mcg/kg han demostrado
ser seguras en niños.
18. • Cuanto menor es la edad del niño, más prolongada es la vida media (t½ )
de estos fármacos.
• Es el elevado Vd, debido al aumento del agua corporal total, a diferencias
en el gasto cardíaco, a los anestésicos locales y el flujo sanguíneo regional y
a los anestésicos locales contenidos en la grasa corporal.
• Peligro de la acumulación con anestésicos locales, particularmente tras
infusiones epidurales.
29. • BROMAGE Y SCHULTE-STEINBERG
VOLUMEN: EDAD X 0.1ML/N DE DERMATOMAS ANESTESIADOS
• TAKASAKI
VOLUMEN: PESO X 0.056 ML/ SEGMENTO ANESTESIADO.
• EYRES Y COL.
DOSIS MAXIMA DE BUPIVCAINA 0.5% CAUDAL: 0.6 ML/KG
BUPIVACAINA 0.25% VOL: 1ML/ KG
31. FORMULA DE LA DRA. MELMAN
• Estudios en cadáveres
• Anestésico local + contraste radiológico
• Control fluoroscopico
• Hasta alcanzar dermatomas T4-T6, T10 y T12
• Bupivacaína al 0.25%
• Determinación de las concentraciones plasmáticas en diferentes grupos de edad
• Se corroboro que las concentraciones plasmáticas alcanzadas eran seguras, ya que
caían por debajo del nivel tóxico
32. COMPLICACIONES
• Inyección intravascular o intraosea
• Hematoma
• Lesión neural
• Infección
• Perforación de órganos pélvicos
• Ruptura o acodamiento del catéter de
teflón
• Osteomielitis sacra
34. TOXICIDAD DE AL
• En adultos:
• Parestesia peribucal
• Aturdimiento
• Mareo
• Alteraciones visuales y auditivas
• Escalofrios
• Alteraciones en el habla
• Espasmos musculares
• Cs cs generalizadas
• Depresion respiratoria
•
Disminucion de la TA
Depresion miocárdica
Bradicardia
Arritmias ventriculares
Bupivacain selectivamente
carditoxica!!
35. TOXICIDAD
• En niños;
• Menor cantidad de proteínas plasmáticas
• Mayor cantidad de fármaco libre
• Disminuir las dosis de AL 30% en lactantes menores de 6 meses
• Alfa 1 glucoproteína acida es un reactante de fase aguda
• Las concentraciones plasmáticas de lidocaína que producen toxicidad en RN son de la
mitad de la concentraciones en adultos
• Crisis convulsivas y colapso CV se han reportado con las mismas dosis que en los
adultos
36. TOXICIDAD
• Asegurar via aérea
• Soporte circlatorio
• Benzodiacepinas para mitigar las crisis
convulsivas ------ relajantes musculares
• Midazolam 0.05-0.15 mg kg/ iv
• Tiopental 2-3 mg/kg/iv
• Propofol 1-3mg/kg iv
• RCP
37. TOXICIDAD POR AL
• Tratamiento con lípidos
• Teoría de extracción
• Dosis ml/kg de lípidos al 20% o infusión
de 0.25 ml /kg/ min durante al menos 10
minutos
• Repetir bolo o aumentar infusión a 0.5
ml/kg/min, máximo 10ml/kg/min
