Este documento describe las diferencias en la farmacología de los anestésicos locales en niños en comparación con los adultos, incluida la inmadurez enzimática y los niveles más bajos de α1-glicoproteína en neonatos, lo que aumenta el riesgo de toxicidad. También resume las técnicas de bloqueo regional en niños, incluidos los bloqueos espinal, epidural y caudal, detallando la anatomía, indicaciones, dosis, efectos y complicaciones de cada uno.

1. ANESTESIA Eliana Castañeda Marín
REGIONAL EN Residente de anestesiología
NIÑOS
UdeA

2. ANESTÉSICOS LOCALES
Diferencias con los adultos
Características en niños Consecuencias clínicas Implicaciones en
anestesia regional
Mielinización incompleta Mayor penetración AL Preferir soluciones
diluidas→ Disminuye
latencia
Inmadurez enzimática Retarda metabolismo Disminuir dosis
aminoamidas reinyección
Neonatos: ↓niveles α1 ↑Fracción libre de AL Mayor riesgo toxicidad
glicoproteina
 Los nervios son pequeños (de < tamaño)
 Los nervios están más cerca de los vasos
 Todas los paquetes neurovasculares están mas cerca de la piel
Local anesthetic pharmacology in pediatric anesthesia. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2007) 11, 229-234
Local anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 31–38

3. Diferencias niños y adultos
Cantidad de LCR
Volumen de LCR
15 2ml/kg en adulto
ml/kg 4ml/kg en niño
10
5 200
0 150
Premature Term Child
Full Adult
100
Duración del efecto 50
0
Infants Adults
Local anesthetic pharmacology in pediatric anesthesia. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2007) 11, 229-234
Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition

4. ANESTÉSICOS LOCALES
Toxicidad
Niños mayor riesgo de toxicidad→ Aumento GC y >
captación sistémica del agente
Prevención Anestésico. Dosis máx con Dosis máx sin Duración
 Disminuir 30%< 6meses epinefrina epinefrina efecto (min)
 Soluciones diluidas
Bupivacaína. 3 mg/kg 3 mg/kg 180-600
 Rapidez de inyección
 Sitio de inyección: ICE block Lidocaína. 7 mg/kg 5 mg/kg 90-200
Manejo →Evitar hipercapnia, intralipid
Local anesthetics in infants and children: an update. Pediatric Anesthesia 2004 14: 387–393
Local anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 31–38

5. ANESTÉSICOS LOCALES
Dosis de prueba
 Incidencia inyección IV epidural: 5.6%
 Dosis epinefrina: 0.5 μg/kg
 Elevación onda T >25% →Mayor sensibilidad
 Fc >10 latidos
 ↑PAS >15 mmHg, >10%
 Pretratamiento con atropina 10 μg/kg
 Tiempo espera: 60-90 seg
 Aspiración repetida
 Dosis incrementales
Safety in pediatric regional anesthesia. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 25–30
Detecting intravascular injection during caudal anaesthesia in children. Eur J Anaesthesiol. 2007 Dec;24(12):1060-2.

6. Medicamentos adyuvantes
Medicamento Dosis Comentario
Epinefrina 2.5-5 μg/cc Riesgo teórico isquemia cordón
Morfina 30-50 μg/kg Distribución rostral, depresión
Raqui: 5-10 μg/kg respiratoria
Fentanyl 1-2 μg/kg ↑distribución dermatómica
Ketamina 0.5 μg/kg Neurotoxicidad. Actualmente no
recomendado
Clonidina 1-2 μg/kg No en <3 meses. Hipotensión,
bradicardia
Local anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 31–38

7. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica raquídea
Anatomía
Terminación del saco dural y el cordón
espinal:
Neonato: Médula: L3, Dura: S3
1er año: M: L1, D: S2
Línea entre las crestas iliacas, pasa entre L4
y L5, por debajo del cono medular en todas
las edades.
Ligamento amarillo más delgado y menos
denso
Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64

8. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica espinal
Contraindicaciones
Indicaciones
 Prematurez extrema, alto riesgo
Anormalidades anatómicas de
 Enf neuromuscular degenerativa
apnea postoperatoria.
 Coagulopatía
 Cirugía infraumbilical y
 Sepsis sin tratamiento antibiótico
extraperitoneal.
 Aumento de la PIC
 Reparo ventriculo peritoneal
Derivación mielomeningocele
Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64

9. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica espinal
 Sitio de punción: L4-L5 o L5-S1
 Paciente sentado→ Posición por segundo
ayudante
 Monitoría básica.
 Acceso vascular.
 Aguja 22G-25G.
Distancia piel-espacio:
Menor de 5 años: 15 - 25 mm.
0,8 x (peso en kg. + 10)
Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64

10. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica espinal
Características del bloqueo
• <7 años: pocos cambios hemodinámicos aún
bloqueo alto→Menor tono simpático basal
• > 7 años: ↓20-25% de la PA
• El bloqueo dura menos tiempo que en un
adulto
Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64

11. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica espinal
Dosis Disminuir dosis en
5-10 veces más dosis y menor duración >5 Kg:
5-15 Kg: 0.4 mg/kg
>15 Kg: 0.3 mg/kg
Anestésico Dosis usual (mg/kg) Rango (mg/kg)
Bupivacaína 0.5% (Isobárica) 0.8 0.5-1
Bupivacaína 0.75%+ dextrosa 0.75 0.5-1
8.25%
80 min de anestesia quirúrgica
Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64

12. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica espinal
Complicaciones
Anestesia espinal total
Dolor lumbar
Déficit neurológico
Cefalea post punción:
2% 2-17 años, aguja 20-22
Manejo: Parche hemático: 0.3 cc/kg
Neuraxial Analgesia in Neonates and Infants: A Review of Clinical and Preclinical Strategies for the Development of
Safety and Efficacy Data. Anesth Analg 2012;115:638–62

13. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica epidural
Anatomía.
 Espacio epidural mas estrecho
 Presión epidural mayor
 Ligamentos mas laxos, difícil, ubicación
por “sensación”.
 Apófisis espinosas torácicas son más
horizontales
 La médula espinal ocupa la mayor parte
del canal espinal en el área torácica
Pediatric epidural analgesia (PEA). Pediatric Anesthesia 22 (2012) 51–55

14. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica epidural
Indicaciones
 Cirugías abdomen superior
 Cirugía torácica
 Cirugía espinal
Beneficios
 Mejor recuperación pulmonar y GI
 No beneficio claro en mortalidad
Pediatric epidural analgesia (PEA). Pediatric Anesthesia 22 (2012) 51–55

15. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica epidural
Paciente en decúbito lateral
Aguja dirigida ligeramente a cefálico (Ángulo 45-60
grados)
Pérdida resistencia con salino
Lo más cerca al sitio de incisión quirúrgica

16. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica epidural
Profundidad al espacio:
Espacio epidural lumbar: lactante y
preescolar: 1,5 a 2 mm/kg,
6m a 10 años: 1 mm/kg

17. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica epidural
Dosis
Técnica anestésica Concentración Volumen a infundir
Caudal, una dosis. 0.125 – 0.5 %. 0.75 – 1.25 cc/Kg. No exceder de 3 mg/Kg.
Catéter epidural lumbar o 0.1 – 0.25%. 0.4 cc/Kg/h o 0.2 – 0.4 mg/Kg/h.
caudal.
Catéter epidural torácico. 0.1 – 0.25%. 0.3 cc/Kg/h o 0.1 – 0.2 mg/Kg/h.
Volumen (mL) = 0.05 mL/kg/dermatoma
1 ml/kg máx 20 cc= Nivel T4-T6

18. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica epidural
Complicaciones
 Infección
 Inyección intravascular- Intraósea
 Lesión nerviosa
 Hematoma
Complicaciones serias son raras
Desplazamiento del catéter

19. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica caudal
Anatomía
 Sacro estrecho y plano
 Proceso espinoso de S5 no
está fusionado
 Hiato cubierto por
ligamento sacrococcígeo
• Hiato sacro posición más cefálica
• Saco dural llega hasta S3-S4
• Poca grasa epidural→ Dispersión a cefálico
• > 7 años espacio caudal más angulado
Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50
Caudal analgesia and anesthesia techniques in children. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:283-288.

20. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica caudal
Indicaciones
Cirugía de abdomen bajo y extremidades
inferiores:
 Cirugía perineal
 Cirugía genito urinaria
 Herniorrafias
Contraindicaciones
 Quiste pilonidal
 Hoyuelo sacro→ espina bífida oculta
 Meningitis
Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50

21. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica caudal
Promedio de la distancia de
la punta del coxis al
hiato sacro
< 1 año 2.3 cm
1-2 años 4 cm
3-4 años 4.4 cm
5-10 años 5.2 cm
>10 años 6.3 cm
Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50

22. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica caudal Agujas:
 Pericraneales 21-23
 Yelcos 20-22
 Peridurales 18-20
 Introducir aguja con 45º
 “Pop”
 Disminuir ángulo al llegar a
ligamento
 Avanzar la aguja 2-3 mm y aspirar
Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50

23. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica caudal-Guiado por ultrasonido
 Niños mayores, obesos
 Transductor longitudinal
 Desplazamiento dura-dilatación espacio con AL
Ultrasound Imaging for Regional Anesthesia in Infants, Children, and Adolescents. Anesthesiology 2010; 112:719 –28

24. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica caudal
Volumen (cc/kg) Nivel Indicación
dermatómico
0.5 Sacro Inguinal
0.75 Inguinal Herniorrafia inguinal
1 Torácico bajo (T10) Herniorrafia umbilical,
orquidopexia
1.25 Torácico medio
Concentración Anestésica – analgésica
< 20 cc: 0.2-0.25%
> 20 cc 0.125-0.175%
Volumen máx 25 cc
Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50
Caudal analgesia and anesthesia techniques in children. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:283-288.

25. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica caudal
British Journal of Anaesthesia 106 (1): 96–100 (2011)
 50 niños ASA I-II, 1-6 años
 Morfina 30 μg/kg vs clonidina 2
μg/kg
 Bupi 0.2%, 1.25 cc/kg
 Clonidina: Mayor duración del
efecto, mayor sedación

26. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica caudal
Efectos fisiológicos:
Corazón: (96% menos de 10% PAS) Reflejo vasoconstrictor
MsSs
Complicaciones:
• 1:10.000 – 1:40.000
Punción dural 0.1 – 0.2%
Daño peritoneo
Embolismo
Inyección subcutánea 19% 1er intento
Controversial issues in pediatric regional anesthesia. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 109–114

27. BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica epidural-caudal
Complicaciones
Can J Anaesth. 2013 Apr;60(4):355-363
 3152 epidurales:
complicaciones mayores:
24→ 7.6/1000
 Neonatos mayor
incidencia→4.2%
 <1 año: 1.4%; 1-8a: 0.5%,
>8a: 0.8%

28. Bloqueos de plexos y nervios
periféricos.
Anatomía
• Raíces
• Troncos
• Divisiones
• Cordones
• Nervios

29. Bloqueos de plexos y nervios
periféricos.
Bloqueocon
Interescalénico
paraescalénico
neuroestimulador poco usado en Analgesia hombro y brazo superior
Volumen 0.2 – 0.4 cc/Kg
niños.
Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition

30. Bloqueos de plexos y nervios
periféricos.
Bloqueo Volumen: 0.2- 0.4 cc/Kg
infraclavicular
Proceso
coracoides
Clavícula
Analgesia brazo superior y codo
Pector
al
US transversal debajo de la
menor clavícula
Cordones
del Plexo
braquial
Ultrasound-guided upper extremity blocks – tips and tricks to improve the clinical practice. Pediatric Anesthesia 2

31. Bloqueos de plexos y nervios
periféricos.
VA MN
Bloqueo axilar Biceps
AA
UN
RN
Coraco-
• Indicado en Cx de mano y braquial Triceps
antebrazo.
• Fácil realización. .
• Dosis 0.2-0.5 cc/Kg ó 0.1-0.2
cc/Kg/h.
Ultrasound-guided upper extremity blocks – tips and tricks to improve the clinical practice. Pediatric Anesthesia 2

32. Bloqueos de miembro inferior
Anatomía
Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition

33. Bloqueos de miembro inferior
Bloqueo femoral
Cirugía de fémur y rodilla
Fácil realización
Anestésico local: 0.2-0.3 cc/kg
Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
Ultrasound guided lower extremity blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 72–80

34. Bloqueos de plexos y nervios
periféricos.
Bloqueo ciático
L4-S3
Abordajes: subglúteo-
Mediofemoral-Poplítea
Volumen: 0.3 - 1 cc/Kg.
Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
Ultrasound guided lower extremity blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 72–80

35. Bloqueos truncales
Bloqueo TAP Entre músculos oblicuo
interno y transverso
abdominal
T8-L1
0.3-0.5 cc/kg
Profundidad promedio: 1.1
cm
Pediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 88–92

36. Bloqueos truncales
Bloqueo de la vaina del recto
Analgesia pared abdominal anterior
(área umbilical)
Inserción a 1cm de la línea media
Volumen AL: 0.1-0.2 cc/kg
Pediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 88–92

37. Bloqueos truncales
Bloqueo de los nervios iliohipogástrico-
Ilioinguinal
Raíces T12-L1
Profundidad 20-30 mm
AL: 0.2-0.5 cc/kg
Pediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 88–92

38. Bloqueos truncales
Bloqueo paravertebral torácico
 Equipo epidural torácico
 Distancia (mm): 0.5 x peso (Kg)
 1-2 cm de la línea media
 Anestésico local: 0.5-1 cc/kg
Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition

39. Beneficios anestesia regional
pediátrica
 Disminución MAC halogenados → Neurotoxicidad
 Estabilidad hemodinámica
 Analgesia más prolongada, menor incidencia de dolor
crónico
 Evita anestesia general en: Riesgo de hipertermia
maligna, enfermedad pulmonar crónica
 Bloquean respuesta neuroendocrina al dolor-estrés
quirúrgico
 Mejoría función gastrointestinal
Benefits of regional anesthesia in children. Paediatr Anaesth. 2012; 22(1):10-8

40. Complicaciones anestesia regional
pediátrica
Anesth Analg 2012;115: 1353–64
Base de datos 2006
14917 bloqueos regionales 2007-2010
13725 pacientes
No complicaciones >3 meses
95% paciente anestesiado
40% caudal dosis única, 35% bloqueos
periféricos