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ANESTESIA      Eliana Castañeda Marín
REGIONAL EN   Residente de anestesiología

   NIÑOS
                         UdeA
ANESTÉSICOS LOCALES
Diferencias con los adultos
 Características en niños            Consecuencias clínicas                  Implicaciones en
                                                                            anestesia regional
Mielinización incompleta           Mayor penetración AL                Preferir soluciones
                                                                       diluidas→ Disminuye
                                                                       latencia
Inmadurez enzimática               Retarda metabolismo                 Disminuir dosis
                                   aminoamidas                         reinyección
Neonatos: ↓niveles α1              ↑Fracción libre de AL               Mayor riesgo toxicidad
glicoproteina

                                 Los nervios son pequeños (de < tamaño)
                                 Los nervios están más cerca de los vasos
                                 Todas los paquetes neurovasculares están mas cerca de la piel

Local anesthetic pharmacology in pediatric anesthesia. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2007) 11, 229-234
Local anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 31–38
Diferencias niños y adultos
     Cantidad de LCR
                                                                                                    Volumen de LCR
                 15                                                                                 2ml/kg en adulto
                                                                                   ml/kg            4ml/kg en niño
                 10

                  5                                                                                          200
                  0                                                                                           150
                       Premature Term Child
                                Full                    Adult

                                                                                                              100

                                                Duración del efecto                                            50

                                                                                                                 0
                                                                                                                                  Infants   Adults
Local anesthetic pharmacology in pediatric anesthesia. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2007) 11, 229-234
Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
ANESTÉSICOS LOCALES
    Toxicidad
         Niños mayor riesgo de toxicidad→ Aumento GC y >
         captación sistémica del agente


Prevención                                                          Anestésico.               Dosis máx con   Dosis máx sin     Duración
   Disminuir 30%< 6meses                                                                      epinefrina      epinefrina     efecto (min)
   Soluciones diluidas
                                  Bupivacaína.                                                  3 mg/kg         3 mg/kg         180-600
   Rapidez de inyección
   Sitio de inyección: ICE block Lidocaína.                                                    7 mg/kg         5 mg/kg         90-200


                                                    Manejo →Evitar hipercapnia, intralipid
Local anesthetics in infants and children: an update. Pediatric Anesthesia 2004 14: 387–393
Local anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 31–38
ANESTÉSICOS LOCALES
      Dosis de prueba
                                                                            Incidencia inyección IV epidural: 5.6%
                                                                            Dosis epinefrina: 0.5 μg/kg
                                                                            Elevación onda T >25% →Mayor sensibilidad
                                                                            Fc >10 latidos
                                                                            ↑PAS >15 mmHg, >10%
                                                                            Pretratamiento con atropina 10 μg/kg
                                                                            Tiempo espera: 60-90 seg
                                                                            Aspiración repetida
                                                                            Dosis incrementales


Safety in pediatric regional anesthesia. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 25–30
Detecting intravascular injection during caudal anaesthesia in children. Eur J Anaesthesiol. 2007 Dec;24(12):1060-2.
Medicamentos adyuvantes
    Medicamento                                Dosis                                        Comentario
  Epinefrina                          2.5-5 μg/cc                            Riesgo teórico isquemia cordón
  Morfina                             30-50 μg/kg                            Distribución rostral, depresión
                                      Raqui: 5-10 μg/kg                      respiratoria
  Fentanyl                            1-2 μg/kg                              ↑distribución dermatómica
  Ketamina                            0.5 μg/kg                              Neurotoxicidad. Actualmente no
                                                                             recomendado
  Clonidina                           1-2 μg/kg                              No en <3 meses. Hipotensión,
                                                                             bradicardia


Local anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 31–38
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
    Técnica raquídea
 Anatomía
Terminación del saco dural y el cordón
espinal:
Neonato: Médula: L3, Dura: S3
1er año: M: L1, D: S2
 Línea entre las crestas iliacas, pasa entre L4
 y L5, por debajo del cono medular en todas
 las edades.
 Ligamento amarillo más delgado y menos
 denso
  Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica espinal
 Contraindicaciones
Indicaciones

  Prematurez extrema, alto riesgo
   Anormalidades anatómicas                           de
  Enf neuromuscular degenerativa
    apnea postoperatoria.
  Coagulopatía
   Cirugía infraumbilical y
  Sepsis sin tratamiento antibiótico
    extraperitoneal.
  Aumento de la PIC
  Reparo ventriculo peritoneal
   Derivación mielomeningocele



Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica espinal
 Sitio de punción: L4-L5 o L5-S1
 Paciente sentado→ Posición por segundo
  ayudante
 Monitoría básica.
 Acceso vascular.
 Aguja 22G-25G.
Distancia piel-espacio:
Menor de 5 años: 15 - 25 mm.
0,8 x (peso en kg. + 10)


Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica espinal
                                            Características del bloqueo

                                        • <7 años: pocos cambios hemodinámicos aún
                                          bloqueo alto→Menor tono simpático basal
                                        • > 7 años: ↓20-25% de la PA
                                        • El bloqueo dura menos tiempo que en un
                                          adulto



Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica espinal
       Dosis                          Disminuir dosis en
5-10 veces más dosis y menor duración >5 Kg:
                                      5-15 Kg: 0.4 mg/kg
                                      >15 Kg: 0.3 mg/kg
                 Anestésico                 Dosis usual (mg/kg)           Rango (mg/kg)
     Bupivacaína 0.5% (Isobárica)           0.8                   0.5-1
     Bupivacaína 0.75%+ dextrosa            0.75                  0.5-1
     8.25%


                                80 min de anestesia quirúrgica
Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
    Técnica espinal
     Complicaciones
                                            Anestesia espinal total
                                            Dolor lumbar
                                            Déficit neurológico
                                            Cefalea post punción:
                                            2% 2-17 años, aguja 20-22
                                            Manejo: Parche hemático: 0.3 cc/kg

Neuraxial Analgesia in Neonates and Infants: A Review of Clinical and Preclinical Strategies for the Development of
Safety and Efficacy Data. Anesth Analg 2012;115:638–62
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
    Técnica epidural
                     Anatomía.
   Espacio epidural mas estrecho
   Presión epidural mayor
   Ligamentos mas laxos, difícil, ubicación
    por “sensación”.
   Apófisis espinosas torácicas son más
    horizontales
   La médula espinal ocupa la mayor parte
    del canal espinal en el área torácica



Pediatric epidural analgesia (PEA). Pediatric Anesthesia 22 (2012) 51–55
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
    Técnica epidural
                  Indicaciones
      Cirugías abdomen superior
      Cirugía torácica
      Cirugía espinal

                                 Beneficios
          Mejor recuperación pulmonar y GI
          No beneficio claro en mortalidad



Pediatric epidural analgesia (PEA). Pediatric Anesthesia 22 (2012) 51–55
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica epidural




    Paciente en decúbito lateral
    Aguja dirigida ligeramente a cefálico (Ángulo 45-60
    grados)
    Pérdida resistencia con salino
    Lo más cerca al sitio de incisión quirúrgica
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
   Técnica epidural
Profundidad al espacio:
Espacio epidural lumbar: lactante y
preescolar: 1,5 a 2 mm/kg,
6m a 10 años: 1 mm/kg
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
 Técnica epidural
 Dosis
   Técnica anestésica            Concentración                Volumen a infundir
Caudal, una dosis.               0.125 – 0.5 %.   0.75 – 1.25 cc/Kg. No exceder de 3 mg/Kg.
Catéter epidural lumbar o         0.1 – 0.25%.    0.4 cc/Kg/h o 0.2 – 0.4 mg/Kg/h.
caudal.
Catéter epidural torácico.        0.1 – 0.25%.    0.3 cc/Kg/h o 0.1 – 0.2 mg/Kg/h.


                             Volumen (mL) = 0.05 mL/kg/dermatoma
                             1 ml/kg máx 20 cc= Nivel T4-T6
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica epidural
     Complicaciones

    Infección
    Inyección intravascular- Intraósea
    Lesión nerviosa
    Hematoma
              Complicaciones serias son raras
              Desplazamiento del catéter
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica caudal
                                                                      Anatomía
                                                Sacro estrecho y plano
                                                Proceso espinoso de S5                   no
                                                 está fusionado
                                                Hiato cubierto por
                                                 ligamento sacrococcígeo
 •   Hiato sacro posición más cefálica
 •   Saco dural llega hasta S3-S4
 •   Poca grasa epidural→ Dispersión a cefálico
 •   > 7 años espacio caudal más angulado

Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50
Caudal analgesia and anesthesia techniques in children. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:283-288.
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
    Técnica caudal
              Indicaciones
 Cirugía de abdomen bajo y extremidades
 inferiores:
  Cirugía perineal
  Cirugía genito urinaria
  Herniorrafias
         Contraindicaciones
 Quiste pilonidal
 Hoyuelo sacro→ espina bífida oculta
 Meningitis

    Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
   Técnica caudal
   Promedio de la distancia de
       la punta del coxis al
            hiato sacro
  < 1 año              2.3 cm
  1-2 años              4 cm
  3-4 años             4.4 cm
  5-10 años            5.2 cm
  >10 años             6.3 cm




Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
   Técnica caudal                                                  Agujas:
                                                                    Pericraneales 21-23
                                                                    Yelcos 20-22
                                                                    Peridurales 18-20




                                                         Introducir aguja con 45º
                                                         “Pop”
                                                         Disminuir ángulo al llegar a
                                                          ligamento
                                                         Avanzar la aguja 2-3 mm y aspirar
Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
     Técnica caudal-Guiado por ultrasonido
                               Niños mayores, obesos
                               Transductor longitudinal
                               Desplazamiento dura-dilatación espacio con AL




Ultrasound Imaging for Regional Anesthesia in Infants, Children, and Adolescents. Anesthesiology 2010; 112:719 –28
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
        Técnica caudal
Volumen (cc/kg)                             Nivel                               Indicación
                                         dermatómico
0.5                                  Sacro                               Inguinal
0.75                                 Inguinal                            Herniorrafia inguinal
1                                    Torácico bajo (T10)                 Herniorrafia umbilical,
                                                                         orquidopexia
1.25                                 Torácico medio
          Concentración Anestésica – analgésica
          < 20 cc: 0.2-0.25%
          > 20 cc 0.125-0.175%
          Volumen máx 25 cc
    Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50
    Caudal analgesia and anesthesia techniques in children. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:283-288.
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica caudal


                  British Journal of Anaesthesia 106 (1): 96–100 (2011)


                         50 niños ASA I-II, 1-6 años
                         Morfina 30 μg/kg vs clonidina 2
                          μg/kg
                         Bupi 0.2%, 1.25 cc/kg
                         Clonidina: Mayor duración del
                          efecto, mayor sedación
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
    Técnica caudal
     Efectos fisiológicos:
     Corazón: (96% menos de 10% PAS) Reflejo vasoconstrictor
       MsSs
     Complicaciones:
     • 1:10.000 – 1:40.000
            Punción dural 0.1 – 0.2%
            Daño peritoneo
            Embolismo
            Inyección subcutánea 19% 1er intento

Controversial issues in pediatric regional anesthesia. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 109–114
BLOQUEOS DEL NEUROEJE
Técnica epidural-caudal
    Complicaciones

    Can J Anaesth. 2013 Apr;60(4):355-363


   3152 epidurales:
    complicaciones mayores:
    24→ 7.6/1000
   Neonatos mayor
    incidencia→4.2%
   <1 año: 1.4%; 1-8a: 0.5%,
    >8a: 0.8%
Bloqueos de plexos y nervios
             periféricos.
Anatomía
                               •   Raíces
                               •   Troncos
                               •   Divisiones
                               •   Cordones
                               •   Nervios
Bloqueos de plexos y nervios
                         periféricos.
  Bloqueocon
Interescalénico
  paraescalénico
neuroestimulador poco usado en   Analgesia hombro y brazo superior
                                 Volumen 0.2 – 0.4 cc/Kg
niños.




Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
Bloqueos de plexos y nervios
                 periféricos.
  Bloqueo                     Volumen: 0.2- 0.4 cc/Kg
  infraclavicular
    Proceso
   coracoides
                        Clavícula




                                    Analgesia brazo superior y codo
                     Pector
                       al
                                    US transversal debajo de la
                     menor          clavícula
         Cordones
         del Plexo
          braquial


Ultrasound-guided upper extremity blocks – tips and tricks to improve the clinical practice. Pediatric Anesthesia 2
Bloqueos de plexos y nervios
                   periféricos.
                                         VA                                            MN
    Bloqueo axilar              Biceps
                                       AA
                                           UN

                                                                                          RN
                                                                           Coraco-
   • Indicado en Cx de mano y                                              braquial         Triceps
     antebrazo.
   • Fácil realización. .
   • Dosis 0.2-0.5 cc/Kg ó 0.1-0.2
     cc/Kg/h.


Ultrasound-guided upper extremity blocks – tips and tricks to improve the clinical practice. Pediatric Anesthesia 2
Bloqueos de miembro inferior
Anatomía




Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
Bloqueos de miembro inferior
Bloqueo femoral
   Cirugía de fémur y rodilla
   Fácil realización
   Anestésico local: 0.2-0.3 cc/kg




Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
Ultrasound guided lower extremity blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 72–80
Bloqueos de plexos y nervios
                             periféricos.
Bloqueo ciático
   L4-S3
   Abordajes: subglúteo-
   Mediofemoral-Poplítea
   Volumen: 0.3 - 1 cc/Kg.



Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
Ultrasound guided lower extremity blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 72–80
Bloqueos truncales
Bloqueo TAP                                                       Entre músculos oblicuo
                                                                  interno y transverso
                                                                  abdominal
                                                                  T8-L1
                                                                  0.3-0.5 cc/kg
                                                                  Profundidad promedio: 1.1
                                                                  cm


Pediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 88–92
Bloqueos truncales
Bloqueo de la vaina del recto
      Analgesia pared abdominal anterior
      (área umbilical)
      Inserción a 1cm de la línea media
      Volumen AL: 0.1-0.2 cc/kg




Pediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 88–92
Bloqueos truncales
Bloqueo de los nervios iliohipogástrico-
Ilioinguinal
                                                     Raíces T12-L1
                                                     Profundidad 20-30 mm
                                                     AL: 0.2-0.5 cc/kg




Pediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 88–92
Bloqueos truncales
Bloqueo paravertebral torácico

                                                     Equipo epidural torácico
                                                     Distancia (mm): 0.5 x peso (Kg)
                                                     1-2 cm de la línea media
                                                     Anestésico local: 0.5-1 cc/kg




Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
Beneficios anestesia regional
                                 pediátrica
      Disminución MAC halogenados → Neurotoxicidad
      Estabilidad hemodinámica
      Analgesia más prolongada, menor incidencia de dolor
       crónico
      Evita anestesia general en: Riesgo de hipertermia
       maligna, enfermedad pulmonar crónica
      Bloquean respuesta neuroendocrina al dolor-estrés
       quirúrgico
      Mejoría función gastrointestinal



Benefits of regional anesthesia in children. Paediatr Anaesth. 2012; 22(1):10-8
Complicaciones anestesia regional
                 pediátrica


                                       Anesth Analg 2012;115: 1353–64

Base de datos 2006
14917 bloqueos regionales 2007-2010
13725 pacientes
No complicaciones >3 meses
95% paciente anestesiado
40% caudal dosis única, 35% bloqueos
periféricos

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Anestesia regional en niños

  • 1. ANESTESIA Eliana Castañeda Marín REGIONAL EN Residente de anestesiología NIÑOS UdeA
  • 2. ANESTÉSICOS LOCALES Diferencias con los adultos Características en niños Consecuencias clínicas Implicaciones en anestesia regional Mielinización incompleta Mayor penetración AL Preferir soluciones diluidas→ Disminuye latencia Inmadurez enzimática Retarda metabolismo Disminuir dosis aminoamidas reinyección Neonatos: ↓niveles α1 ↑Fracción libre de AL Mayor riesgo toxicidad glicoproteina  Los nervios son pequeños (de < tamaño)  Los nervios están más cerca de los vasos  Todas los paquetes neurovasculares están mas cerca de la piel Local anesthetic pharmacology in pediatric anesthesia. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2007) 11, 229-234 Local anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 31–38
  • 3. Diferencias niños y adultos Cantidad de LCR Volumen de LCR 15 2ml/kg en adulto ml/kg 4ml/kg en niño 10 5 200 0 150 Premature Term Child Full Adult 100 Duración del efecto 50 0 Infants Adults Local anesthetic pharmacology in pediatric anesthesia. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2007) 11, 229-234 Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  • 4. ANESTÉSICOS LOCALES Toxicidad Niños mayor riesgo de toxicidad→ Aumento GC y > captación sistémica del agente Prevención Anestésico. Dosis máx con Dosis máx sin Duración  Disminuir 30%< 6meses epinefrina epinefrina efecto (min)  Soluciones diluidas Bupivacaína. 3 mg/kg 3 mg/kg 180-600  Rapidez de inyección  Sitio de inyección: ICE block Lidocaína. 7 mg/kg 5 mg/kg 90-200 Manejo →Evitar hipercapnia, intralipid Local anesthetics in infants and children: an update. Pediatric Anesthesia 2004 14: 387–393 Local anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 31–38
  • 5. ANESTÉSICOS LOCALES Dosis de prueba  Incidencia inyección IV epidural: 5.6%  Dosis epinefrina: 0.5 μg/kg  Elevación onda T >25% →Mayor sensibilidad  Fc >10 latidos  ↑PAS >15 mmHg, >10%  Pretratamiento con atropina 10 μg/kg  Tiempo espera: 60-90 seg  Aspiración repetida  Dosis incrementales Safety in pediatric regional anesthesia. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 25–30 Detecting intravascular injection during caudal anaesthesia in children. Eur J Anaesthesiol. 2007 Dec;24(12):1060-2.
  • 6. Medicamentos adyuvantes Medicamento Dosis Comentario Epinefrina 2.5-5 μg/cc Riesgo teórico isquemia cordón Morfina 30-50 μg/kg Distribución rostral, depresión Raqui: 5-10 μg/kg respiratoria Fentanyl 1-2 μg/kg ↑distribución dermatómica Ketamina 0.5 μg/kg Neurotoxicidad. Actualmente no recomendado Clonidina 1-2 μg/kg No en <3 meses. Hipotensión, bradicardia Local anesthetics and their adjuncts. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 31–38
  • 7. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica raquídea Anatomía Terminación del saco dural y el cordón espinal: Neonato: Médula: L3, Dura: S3 1er año: M: L1, D: S2 Línea entre las crestas iliacas, pasa entre L4 y L5, por debajo del cono medular en todas las edades. Ligamento amarillo más delgado y menos denso Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
  • 8. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica espinal Contraindicaciones Indicaciones  Prematurez extrema, alto riesgo Anormalidades anatómicas de  Enf neuromuscular degenerativa apnea postoperatoria.  Coagulopatía  Cirugía infraumbilical y  Sepsis sin tratamiento antibiótico extraperitoneal.  Aumento de la PIC  Reparo ventriculo peritoneal Derivación mielomeningocele Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
  • 9. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica espinal  Sitio de punción: L4-L5 o L5-S1  Paciente sentado→ Posición por segundo ayudante  Monitoría básica.  Acceso vascular.  Aguja 22G-25G. Distancia piel-espacio: Menor de 5 años: 15 - 25 mm. 0,8 x (peso en kg. + 10) Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
  • 10. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica espinal Características del bloqueo • <7 años: pocos cambios hemodinámicos aún bloqueo alto→Menor tono simpático basal • > 7 años: ↓20-25% de la PA • El bloqueo dura menos tiempo que en un adulto Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
  • 11. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica espinal Dosis Disminuir dosis en 5-10 veces más dosis y menor duración >5 Kg: 5-15 Kg: 0.4 mg/kg >15 Kg: 0.3 mg/kg Anestésico Dosis usual (mg/kg) Rango (mg/kg) Bupivacaína 0.5% (Isobárica) 0.8 0.5-1 Bupivacaína 0.75%+ dextrosa 0.75 0.5-1 8.25% 80 min de anestesia quirúrgica Spinal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 56–64
  • 12. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica espinal Complicaciones Anestesia espinal total Dolor lumbar Déficit neurológico Cefalea post punción: 2% 2-17 años, aguja 20-22 Manejo: Parche hemático: 0.3 cc/kg Neuraxial Analgesia in Neonates and Infants: A Review of Clinical and Preclinical Strategies for the Development of Safety and Efficacy Data. Anesth Analg 2012;115:638–62
  • 13. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica epidural Anatomía.  Espacio epidural mas estrecho  Presión epidural mayor  Ligamentos mas laxos, difícil, ubicación por “sensación”.  Apófisis espinosas torácicas son más horizontales  La médula espinal ocupa la mayor parte del canal espinal en el área torácica Pediatric epidural analgesia (PEA). Pediatric Anesthesia 22 (2012) 51–55
  • 14. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica epidural Indicaciones  Cirugías abdomen superior  Cirugía torácica  Cirugía espinal Beneficios  Mejor recuperación pulmonar y GI  No beneficio claro en mortalidad Pediatric epidural analgesia (PEA). Pediatric Anesthesia 22 (2012) 51–55
  • 15. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica epidural Paciente en decúbito lateral Aguja dirigida ligeramente a cefálico (Ángulo 45-60 grados) Pérdida resistencia con salino Lo más cerca al sitio de incisión quirúrgica
  • 16. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica epidural Profundidad al espacio: Espacio epidural lumbar: lactante y preescolar: 1,5 a 2 mm/kg, 6m a 10 años: 1 mm/kg
  • 17. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica epidural Dosis Técnica anestésica Concentración Volumen a infundir Caudal, una dosis. 0.125 – 0.5 %. 0.75 – 1.25 cc/Kg. No exceder de 3 mg/Kg. Catéter epidural lumbar o 0.1 – 0.25%. 0.4 cc/Kg/h o 0.2 – 0.4 mg/Kg/h. caudal. Catéter epidural torácico. 0.1 – 0.25%. 0.3 cc/Kg/h o 0.1 – 0.2 mg/Kg/h. Volumen (mL) = 0.05 mL/kg/dermatoma 1 ml/kg máx 20 cc= Nivel T4-T6
  • 18. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica epidural Complicaciones  Infección  Inyección intravascular- Intraósea  Lesión nerviosa  Hematoma Complicaciones serias son raras Desplazamiento del catéter
  • 19. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal Anatomía  Sacro estrecho y plano  Proceso espinoso de S5 no está fusionado  Hiato cubierto por ligamento sacrococcígeo • Hiato sacro posición más cefálica • Saco dural llega hasta S3-S4 • Poca grasa epidural→ Dispersión a cefálico • > 7 años espacio caudal más angulado Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50 Caudal analgesia and anesthesia techniques in children. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:283-288.
  • 20. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal Indicaciones Cirugía de abdomen bajo y extremidades inferiores:  Cirugía perineal  Cirugía genito urinaria  Herniorrafias Contraindicaciones  Quiste pilonidal  Hoyuelo sacro→ espina bífida oculta  Meningitis Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50
  • 21. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal Promedio de la distancia de la punta del coxis al hiato sacro < 1 año 2.3 cm 1-2 años 4 cm 3-4 años 4.4 cm 5-10 años 5.2 cm >10 años 6.3 cm Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50
  • 22. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal Agujas:  Pericraneales 21-23  Yelcos 20-22  Peridurales 18-20  Introducir aguja con 45º  “Pop”  Disminuir ángulo al llegar a ligamento  Avanzar la aguja 2-3 mm y aspirar Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50
  • 23. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal-Guiado por ultrasonido  Niños mayores, obesos  Transductor longitudinal  Desplazamiento dura-dilatación espacio con AL Ultrasound Imaging for Regional Anesthesia in Infants, Children, and Adolescents. Anesthesiology 2010; 112:719 –28
  • 24. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal Volumen (cc/kg) Nivel Indicación dermatómico 0.5 Sacro Inguinal 0.75 Inguinal Herniorrafia inguinal 1 Torácico bajo (T10) Herniorrafia umbilical, orquidopexia 1.25 Torácico medio Concentración Anestésica – analgésica < 20 cc: 0.2-0.25% > 20 cc 0.125-0.175% Volumen máx 25 cc Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44–50 Caudal analgesia and anesthesia techniques in children. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18:283-288.
  • 25. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal British Journal of Anaesthesia 106 (1): 96–100 (2011)  50 niños ASA I-II, 1-6 años  Morfina 30 μg/kg vs clonidina 2 μg/kg  Bupi 0.2%, 1.25 cc/kg  Clonidina: Mayor duración del efecto, mayor sedación
  • 26. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica caudal Efectos fisiológicos: Corazón: (96% menos de 10% PAS) Reflejo vasoconstrictor MsSs Complicaciones: • 1:10.000 – 1:40.000 Punción dural 0.1 – 0.2% Daño peritoneo Embolismo Inyección subcutánea 19% 1er intento Controversial issues in pediatric regional anesthesia. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 109–114
  • 27. BLOQUEOS DEL NEUROEJE Técnica epidural-caudal Complicaciones Can J Anaesth. 2013 Apr;60(4):355-363  3152 epidurales: complicaciones mayores: 24→ 7.6/1000  Neonatos mayor incidencia→4.2%  <1 año: 1.4%; 1-8a: 0.5%, >8a: 0.8%
  • 28. Bloqueos de plexos y nervios periféricos. Anatomía • Raíces • Troncos • Divisiones • Cordones • Nervios
  • 29. Bloqueos de plexos y nervios periféricos. Bloqueocon Interescalénico paraescalénico neuroestimulador poco usado en Analgesia hombro y brazo superior Volumen 0.2 – 0.4 cc/Kg niños. Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  • 30. Bloqueos de plexos y nervios periféricos. Bloqueo Volumen: 0.2- 0.4 cc/Kg infraclavicular Proceso coracoides Clavícula Analgesia brazo superior y codo Pector al US transversal debajo de la menor clavícula Cordones del Plexo braquial Ultrasound-guided upper extremity blocks – tips and tricks to improve the clinical practice. Pediatric Anesthesia 2
  • 31. Bloqueos de plexos y nervios periféricos. VA MN Bloqueo axilar Biceps AA UN RN Coraco- • Indicado en Cx de mano y braquial Triceps antebrazo. • Fácil realización. . • Dosis 0.2-0.5 cc/Kg ó 0.1-0.2 cc/Kg/h. Ultrasound-guided upper extremity blocks – tips and tricks to improve the clinical practice. Pediatric Anesthesia 2
  • 32. Bloqueos de miembro inferior Anatomía Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  • 33. Bloqueos de miembro inferior Bloqueo femoral Cirugía de fémur y rodilla Fácil realización Anestésico local: 0.2-0.3 cc/kg Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition Ultrasound guided lower extremity blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 72–80
  • 34. Bloqueos de plexos y nervios periféricos. Bloqueo ciático L4-S3 Abordajes: subglúteo- Mediofemoral-Poplítea Volumen: 0.3 - 1 cc/Kg. Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition Ultrasound guided lower extremity blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 72–80
  • 35. Bloqueos truncales Bloqueo TAP Entre músculos oblicuo interno y transverso abdominal T8-L1 0.3-0.5 cc/kg Profundidad promedio: 1.1 cm Pediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 88–92
  • 36. Bloqueos truncales Bloqueo de la vaina del recto Analgesia pared abdominal anterior (área umbilical) Inserción a 1cm de la línea media Volumen AL: 0.1-0.2 cc/kg Pediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 88–92
  • 37. Bloqueos truncales Bloqueo de los nervios iliohipogástrico- Ilioinguinal Raíces T12-L1 Profundidad 20-30 mm AL: 0.2-0.5 cc/kg Pediatric regional anesthesia: abdominal wall blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 88–92
  • 38. Bloqueos truncales Bloqueo paravertebral torácico  Equipo epidural torácico  Distancia (mm): 0.5 x peso (Kg)  1-2 cm de la línea media  Anestésico local: 0.5-1 cc/kg Smith's Anesthesia for Infants and Children, 8th Edition
  • 39. Beneficios anestesia regional pediátrica  Disminución MAC halogenados → Neurotoxicidad  Estabilidad hemodinámica  Analgesia más prolongada, menor incidencia de dolor crónico  Evita anestesia general en: Riesgo de hipertermia maligna, enfermedad pulmonar crónica  Bloquean respuesta neuroendocrina al dolor-estrés quirúrgico  Mejoría función gastrointestinal Benefits of regional anesthesia in children. Paediatr Anaesth. 2012; 22(1):10-8
  • 40. Complicaciones anestesia regional pediátrica Anesth Analg 2012;115: 1353–64 Base de datos 2006 14917 bloqueos regionales 2007-2010 13725 pacientes No complicaciones >3 meses 95% paciente anestesiado 40% caudal dosis única, 35% bloqueos periféricos