Este documento describe el broncoespasmo intraoperatorio, incluyendo su definición, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico diferencial con la sibilancia, y el manejo tanto preoperatorio como durante la anestesia y la recuperación. Se discuten las pruebas diagnósticas, los principios de inhaloterapia y los diferentes medicamentos utilizados para el tratamiento del broncoespasmo.

1. BRONCOESPASMO INTRAOPERATORIO Iván Fernando Quintero Cifuentes Residente de Anestesiología UniValle

3. Sexo: Femenino.

4. O/P: La esmeralda/ San Pedro.

5. Ocupación: Panelera.ANTECEDENTES PERSONALES Rinitis alérgica desde la niñez. Sinusitis maxilar polipoidea. Cocina ocasionalmente con humo de leña. Fuma ocasionalmente 1 cigarrillo al día.

7. Beclometasonaspray nasal a demanda.

8. Medidas no farmacológicas.Programada para polipectomía endoscópica de senos paranasales.

9. Valoración Preanestésica Peso: 65 kg, Talla: 1,67 mt. TA: 120/80 mmHg, FC: 76 x min, FR: 14 xmin. Mucosa nasal rosada. No signos activos de rinitis. Pulmones: murmullo vesicular. CV: Normal. SNC: Normal.

10. Valoración Preanestésica 5 días antes de la cirugía. Capacidad funcional: 7 mets Riesgo quirúrgico: Bajo Riesgo cardiovascular: Bajo Riesgo respiratorio: Mínimo-Intermedio

12. Cese de fumar.

13. Vigilar signos de anafilaxia.

14. Continuar antihistamínico.

15. Continuar manejo esteroide nasal.PARACLINICOS

17. Medicamentos de mantenimiento.

19. Sitio para recuperación.

20. Medicamentos en recuperación.

21. Oxigenoterapia postanestesica.

24. Bronchospasm or blocked tracheal tube? Anaesthesia. 2003 Jul;58(7):718-9. Dick J, Newton M.

26. Anestésico.

29. SIBILANCIAS

31. Inadecuada profundidad anestésica.

32. Intubación inadecuada.Asma. EPOC. Bronquiectasia. Edema pulmonar. Embolismo pulmonar. Bronquiolítis. Fibrosis quística. Neumotórax.

33. BRONCOESPASMO VS SIBILANCIA ALERGIA Vs NO ALERGIA

34. Manifestaciones Espiración prolongada. Sibilancías espiratorias. Cambio en la capnografía. Desaturación. Hipoventilación. Reducción de VT. Incremento en las presiones de VA. Hipotensión. AUSCULTACIÓN SILENCIOSA SEVERIDAD

35. Capnografía Broncoespasmo

36. Presiones de Vía Aérea ∆P: Pel + Pr + Pacc ∆P: ∆V x Ers + Q x Rrs + A x Irs P: V x E + Q x R Q=0 P: V x E E: P / V C: 1 / E C: V / P

38. Mecánica Respiratoria RESISTENCIA Rsr = Ppico – Pm /Flujo 1.5 cm H2O/L/seg

39. CURVAS DE FLUJO

40. FASES DEL CICLO VENTILATORIO Cambio desde la fase de inspiración a laexpiración Ciclado Límite Cambio desde la fase de expiración a lainspiración Presión PEEP Fase Expiratoria Fase Inspiratoria Disparo

41. Curva Presión - Tiempo Presión Presión PEEP 0 cm H2O 0 cm H2O Tiempo/Seg Tiempo/Seg

42. Curva de Volumen, presión PEEP Volumen Volumen PEEP 0 0 10 Presión Presión

44. Incremento en la resistencia de la vía aérea.

45. Broncoespasmo

46. Obstrucción del tubo endotraqueal.

47. Secreciones.

48. Aspiración de cuerpo extraño.

50. Derrame pleural.

51. Alta presión intrabdominal.

52. Neumotorax a tension.

54. ParametrosVentilatorios de Prevención FR 8 a 10 por min. VT menor a 8 ml/kg. Volumen minuto 115L/kg. Flujo inspiratorio 80 a 100 L/min. I: E 1:3 o 1:4 Strategies in the patient with compromised respiratory function. Best Pract Res ClinAnaest. 2004

55. PEEP - Intrinsico Am J RespirCrit Care Med 1994.

56. Manejo del Auto - PEEP Ppl no mayor de 35 cm H2O. Incremento del flujo inspiratorio. Bajo VT. 80 % del PEEP intrinsico. Strategies in the patient with compromised respiratory function. Best Pract Res ClinAnaest. 2004

57. VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL RIESGO PULMONAR Sibilancias 0.17 % en no asmáticos y en 0.8% de los asmáticos. Broncoespasmointraoperatorio es riesgo de hipoxemia y daño cerebral.

58. Factores de Riesgo para complicaciones pulmonares postoperatorias

60. Atopías.

61. Infección respiratoria baja.

62. Fumador .

63. ASA-AINESPerioperativerespiratorycomplications in patientswithasthma. - Anesthesiology 1996 Sep;85(3):460-7. Risk of pulmonarycomplicationsafterelective abdominal surgery. Chest 1996 Sep;110(3):744-50 Role of preoperativecessation of smoking and otherfactors in postoperativepulmonarycomplications. Mayo ClinProc 1989 Jun;64(6):609-16. Preoperativepulmonaryriskstratificationfornoncardiothoracicsurgery. Ann InternMed. 2006 .

64. CIRUGIA TORACICA / ABDOMINAL SUPERIOR TRAUMA QUIRURGICO ↑ REACTIVIDAD DE VIAS AEREAS ↑ BRONCOESPASMO Más de 3 horas de duración de la anestesia A prospectivestudy of riskfactors and cardiopulmonarycomplicationsassociatedwithanaesthesia and surgery: riskindicators of cardiopulmonarymorbidity. Acta AnaesthesiolScand 1990 Feb;34(2):144-55.

68. Estado basal.

69. Obstrucción al flujo de aire es adecuadamente reducida.

70. Disnea o intolerancia al ejercicio que permanece inexplicada después de evaluación clínica.

71. No deben ser usados para denegar una cirugía.Riskassessmentfor and strategiesto reduce perioperativepulmonarycomplicationsforpatientsundergoingnoncardiothoracicsurgery: a guidelinefromthe American College of Physicians..Ann InternMed. 2006 .

72. Espirómetria Patrón Obstructivo FVC normal. FEV1 disminuido. FEV1/FVC disminuido.

73. Pico flujo espiratorio Principal utilidad en el paciente Asmático Curva Flujo - Volumen

74. Rango normal 80 a 100% en descanso PEFFemale = eTo((0.376 * ln(Age)) - (0.012 * Age) - (58.8 / Height) + 5.63) PEFMale = eTo((0.544 * ln(Age)) - (0.0151 * Age) - (74.7 / Height) + 5.48) Leiner, GC, et al, Am RevRespirDis 1963; 88:644. Radeos MS, Camargo CA. Predicted peak expiratory flow: differences across formulae in the literature. Am J Emerg Med. 2004 Nov;22(7):516-21.

75. GREEM (80 to 100 percent): All Clear YELLOW (50 to 80 percent): Caution. RED (below 50 percent): Medical alert.

76. Gases Arteriales No identifica pacientes de alto riesgo que no hayan sido identificados por otros factores de riesgo clínico. No indicados para estratificar el riesgo de complicaciones. Preoperative evaluation of pulmonary function: Validity, indications, and benefits. Am Rev RespirDis 1979; 119:293.

78. Mayor de 50 años en procedimientos de alto riesgo (abdominal superior, aórtico, esofágico y torácico). Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. Can J Anaesth 1993 Nov;40(11):1022-7

79. Detección de Broncoespasmo en Anestesia Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. QualSaf Health Care 2005.

80. Broncoespasmo durante la Inducción Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. QualSaf Health Care 2005.

81. Broncoespasmo durante el Mantenimiento Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. QualSaf Health Care 2005.

82. Broncoespasmo durante emergecia o recuperación Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. QualSaf Health Care 2005.

83. Anafilaxis y Broncoespasmo Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. QualSaf Health Care 2005.

84. Algoritmo MANEJO DE EMERGENCIA FiO2 100 % . Cese del estimulo/ quirúrgico. Profundice el nivel anestésico. Excluya inadecuada posición del tubo. Revise obstrucción del tubo. Medicamentos. SI NO MEJORA Edema pulmonar. Neumotórax. Aspiración. Anafilaxia.

85. Medicamentos en Broncoespasmo Disminuir reflejos de la vía aérea. Evitar: Barbituricos y etomidato. RMN - Hys. Efecto broncodilatador: Propofol. Halotano más que Isorane. Menos pungente Sevorane. Relajación directa del musculo liso. Ketamina.

86. Beta agonistas Salbutamol Micronebulizador 20 a 40 gotas cada 20 min por 3 veces, luego cada 1 a 4 horas. Inhalador 4 a 8 puff cada 20 min. Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation. CurrOpinCrit Care. 2007;13:27–38.

87. Anticolinergicos Bromuro de Ipatropio: Nebulizaciones: 500 mcg cada 20 min por 3 dosis. Inhalador: 4 a 8 puff cada 20 min. Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation. CurrOpinCrit Care. 2007;13:27–38.

89. Nebulizador ultrasónico.

90. Inhalador de dosis medida. MDI Effective inhaled drug administration to mechanically ventilated patients. Expert OpinDrugDeliv. 2007;4:47–61.

91. Principios de Inhaloterapia Espaciador Disminuye velocidad. Vol recomendado 750 ml. Aerocamara Valvulas unidireccionales. No sobrepasar más de 2 sg.

92. Factores que inciden en el depósito de aerosol en VM Bronchodilator Aerosol Delivery in MechanicalVentilation. J IntensiveCare Med.1999

94. Deposito del Aerosol Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008

96. Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008

97. Técnica MDI en VM Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008

98. Posición de nebulizador en VM Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008

99. MDI vs Nebulización A comparision of bronchodilatortherapybynebulization and metereddose. Chest 1999

100. MDI vs Nebulización A comparision of bronchodilatortherapybynebulization and metereddose. Chest 1999

101. Corticoesteroides sistémicos Crisis moderada a severa . Metilprednisolona: 60 a 125 mg cada 6 a 12 hr. A randomized comparison of 100-mg vs 500-mg dose of methylprednisolone in the treatment of acute asthma. Chest 1995. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1999.

102. Sulfato de Magnesio 2gr en 20 min IV. Inhibición del flujo de calcio intracelular. Coadyuvante en casos severos. Intravenous magnesium sulfate for the treatment of acute asthma in the emergency department. JAMA 1989.

103. Heliox - Oxigeno Baja densidad del Heliox Mejor ingreso microparticulado . Efecto disminución de la resistencia. Mejora la ventilación. Heliox for asthma in the emergency department: a review of the literature.EmergMed J 2004.

104. GRACIAS