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425761165 bloqueo-caudal
- 1. Bloqueo Caudal R3A DavidAlejandro Martínez Franco R3A Diego Castellanos Tzompa R2A Mariel Andrea Del Rio Parra R2A Lisbeth Villegas Briones R2A Ma Magdalena Montesinos Osorio
- 2. Diferencias con losadultos ✘ Los niveles son pequeños (de < tamaño) ✘ Los nervios están más cerca de los vasos ✘ Todas los paquetes neurovaculares están más cerca de la piel ✘ Canitdad de LCR 4 ml/kg en niño (adulto 2 ml/kg) Características en niños Consecuencias clínicas Implicaciones en anestesia regional Mielinización incompleta Mayor penetración AL Preferir soluciones diluidas -> disminuye latencia Inmadurez enzimática Retarda metabolismo aminoamidas Disminuir dosis reinyección Neonatos: ↓ niveles alfa1 glicoproteína ↑ fracción libre de AL Mayor riesgo toxicidad Local anesthetics in infants and children: an update. PediatricAnesthesia 2004 14: 387–393Local anesthetics and their adjuncts. PediatricAnesthesia 22 (2012) 31–38
- 3. Anestésicos Locales ✘ Anestésialocal: es un bloqueo en al conducción nerviosa de ofrma ESPECÍFICA, TEMPORAL y REVERSIBLE sin afecar la conciencia. Anestésicos locales Aminoamidas Citocromo p450 Aminoésteres Colinesterasas plasmáticas Lipofilia Proteínas pKa Local anesthetics in infants and children: an update. PediatricAnesthesia 2004 14: 387–393Local anesthetics and their adjuncts. PediatricAnesthesia 22 (2012) 31–38
- 4. • Los ALimpiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción Anestésicos Locales • Los AL deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su acción farmacológica fundamental la lleva a cabo uniéndose al receptor desde el lado citoplasmático de la misma Local anesthetics in infants and children: an update. PediatricAnesthesia 2004 14: 387–393Local anesthetics and their adjuncts. PediatricAnesthesia 22 (2012) 31–38
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- 6. Anestésico Pka Unión aprots Lipofilia Inicio de acción Dosis máxima mg/kg Duración de acción Lidocaína 7.7 65% 3.6 Rápido (5-10 min) 5/7 60-120 min Bupivacaina 8.1 95% 30 Lento (10-15) 2.5/3 120-240 Ropivacaina 8.0 95% 3 Lento (10-15) 2.5/2.5 120-240 Procaina 8.9 6% 1 Lento 7/8 60-90 Clorprocaina 9.1 --- 1 Rápido 12/15 30-60 Etidocaina 7.7 95 140 Rápido 4/5 120-240 Anestésicos Locales Local anesthetics in infants and children: an update. PediatricAnesthesia 2004 14: 387–393Local anesthetics and their adjuncts. PediatricAnesthesia 22 (2012) 31–38
- 7. BUPIVACAÍNA • Analgesia hasta>4 horas • Alta unión a proteínas • Glucoproteína alfa ácida • Mezcla racémica con enantiomeros dextro y levo • La isoforma levo es responsable de los efectos clínicos anestésicos • La isofora dextro es respondable de la toxicidad. ROPIVACAÍNA • Es el l- enantiomero • Menor bloqueo motor que sensitivo • Mayor bloqueo sobre fibras A delta y C que la bupivacaina cuando se utiliza a bajas concentraciones • Menor toxicidad que la buvipacaina Local anesthetics in infants and children: an update. PediatricAnesthesia 2004 14: 387–393Local anesthetics and their adjuncts. PediatricAnesthesia 22 (2012) 31–38
- 8. Anestésicos Locales Toxicidad ✘ Niñostienen mayor riesgo de toxicidad aumento GC y > captación sistémica del agente Prevención ✘ Disminuir 30% en < 6 meses ✘ Soluciones diluidas ✘ Rapidez de inyección ✘ Sitio de inyección Local anesthetics in infants and children: an update. PediatricAnesthesia 2004 14: 387–393Local anesthetics and their adjuncts. PediatricAnesthesia 22 (2012) 31–38 • < cantidad de proteínas plasmáticas • > cantidad de fármaco libre • Alfa 1 glucoproteína acida es un reactante de fase aguda • Las concentraciones plasmáticas de lidocaína que producen toxicidad en RN son de la mitad de la concentraciones en adultos • Crisis convulsivas y colapso CV se han reportado con las mismas dosis que en los adultos
- 9. Anestésicos Locales Toxicidad Local anestheticsin infants and children: an update. PediatricAnesthesia 2004 14: 387–393Local anesthetics and their adjuncts. PediatricAnesthesia 22 (2012) 31–38
- 10. • Asegurar viaaérea • Soporte circlatorio • Benzodiacepinas para mitigar las crisis convulsivas ------ relajantes musculares • Midazolam 0.05-0.15 mg kg/ iv • Tiopental 2-3 mg/kg/iv • Propofol 1-3mg/kg iv • RCP Anestésicos Locales Toxicidad • Tratamiento con lípidos • Teoría de extracción • Dosis inicial 1 – 1.5 ml/kg de lípidos al 20% • Infusión de 0.25 – 0.5 ml /kg/ min durante al menos 10 minutos • Repetir bolo cada 3 a 5 min IntraLipid Local anesthetics in infants and children: an update. PediatricAnesthesia 2004 14: 387–393Local anesthetics and their adjuncts. PediatricAnesthesia 22 (2012) 31–38
- 11. “ • Asociada aanestesia general disminuye las necesidades de anestésicos y acelera el despertar. • Ofrece un periodo postoperatorio inmediato libre de dolor permitiendo el pronto contacto del paciente con sus padres y reinicio de la vía oral, disminuyendo en forma muy importante el trauma psicológico para el paciente. • Posible la colocación de un catéter peridural cuando es necesario prolongar el efecto analgésico postoperatorio Local anesthetics in infants and children: an update. PediatricAnesthesia 2004 14: 387–393Local anesthetics and their adjuncts. PediatricAnesthesia 22 (2012) 31–38
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- 13. ANATOMÍA • El HuesoSacro es un hueso triangular, impar formado por la fusión de las cinco vertebras sacras (SI-SV) • Terminación del saco dural y cordón espinal • Neonato: L3 (médula) y S3 (dura) • 1er año: L1 (médula) y S2 (dura) La indicación más acertada del bloqueo caudal en pediatría es hasta los 6-7 años y hasta los 30 kg de peso del paciente. Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44-55
- 14. ANATOMÍA • Líneas entrelas crestas iliacas, pasan entre L4 –L5 por debajo del cono medular en todas las edades. • Ligamentos más laxos • Espacio epidural más estrecho • Proceso espinoso S5 no está fucionado • Hiato cubierto por ligamento sacrococcígeo • Poca grasa epidural -> dispersión cefálico • >7 años espacio caudal más angulado • El endoneuro es delgado = una débil barrera para la difusión = Disminución de la latencia Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44-55 • < tamaño de las fibras, incompleta mielinización y < espesor de la capa de mielina velocidad de conducción menor en el RN y en el lactante. • < distancia entre los nódulos de Ranvier > cantidad de nódulos serán bañados con la misma cantidad de AL disminución de la concentración bloqueante mínima
- 15. • Posición: decubitolateral o en decubito prono Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44-55
- 16. FÓRMULAS • BROMAGE YSCHULTE-STEINBERG VOLUMEN: EDAD X 0.1ML/N DE DERMATOMAS ANESTESIADOS • TAKASAKI VOLUMEN: PESO X 0.056 ML/ SEGMENTO ANESTESIADO. • EYRES Y COL. DOSIS MAXIMA DE BUPIVCAINA 0.5%; CAUDAL: 0.6 ml/kg DOSIS MAXIMA DE BUPIVCAINA 0.25%. VOL: 1ml/kg MELMAN T4 – T6 -----------> 1.6 ml/kg T10 -----------> 1.4 ml/kg T12. -----------> 1.2 ml/kg • FORMULA MODIFICADA DE ARMITAGE 0.5ML/KG >>> SACRO 0.75ML/KG >>> T10 1ML/KG >>> T6 1.25 ML. >>> T4 Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44-55
- 17. COMPLICACIONES 1. Inyección intravascularo intraósea 2. Hematoma 3. Lesión neural 4. Infección 5. Perforación de órganos pélvicos 6. Ruptura o acordamiento de catéter 7. Osteomielitis sacra 8. Aracnoiditis Caudal blocks. Pediatric Anesthesia 22 (2012) 44-55
Notas del editor
- #3 Dura el efecto menos en niños
- #4 Subunidad 1: anillo aromático Es el principal responsable de la liposolubilidad de la molécula. Está formada por un anillo benzénico sustituido o paraaminobenzoico. responsable de la difusión y la fijación del anestésico. Subunidad 2: unión éster o amida Es el tipo de unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada y determinará el tipo de degradación que sufrirá la molécula: los amino-ésteres son metabolizados por las pseudocolinesterasas plasmáticas y los amino-amidas a nivel hepático, siendo más resistentes a las variaciones térmicas. Subunidad 3: grupo amina Es la que determina la hidrosolubilidad de la molécula y por tanto su difusión sanguínea su unión a proteínas plasmáticas y la ionización de la molécula. lo forma una amina terciaria o cuaternaria.
- #5 no ionizada (B) -> no activa pero liposoluble y por tanto capaz de atravesar membranas citoplasmáticas ionizada (BH+) -> activa, hidrosoluble y por tanto poco liposoluble que es la que se presenta mayoritariamente a un pH bajo
- #6 A -> fibras mielinizadas del sistema cerebroespinal. Por tamaño, las fibras A se han clasificado en alfa, beta, gamma y delta. clasificaciones de grosor y de aislamiento mielínico. B -> fibras mielinizadas del sistema nervioso autónomo C -> fibras amielínicas de las raíces posteriores raquídeas y del sistema simpático. son las menos“ aisladas“ y en general las primeras que podemos bloquear con el anestésico local. Cuanto mas gruesa la fibra > tiempo requiere para ser bloqueadas. Porque se requiere bloquear 3 nodulos de ranvier para disminuir un 84% la conductancia de Na La DISTANCIA INTERNODAL varia según el GROSOR de la fibra- las fibras gruesas tienen > distancia internodal.
- #16 Indentificas: triangulo equilátero (base linea entre las apofisis espinosas de las vértebras sacra; punta depresión hiato sacro ) Introducir aguja a 45º “pop” Disminuir angulo al llegar al ligamento Avanzar la aguja 2-3mm y aspirar
- #17 FORMULA MELMAN Estudios en cadáveres Anestésico local + contraste radiológico Control fluoroscopico Hasta alcanzar dermatomas T4-T6, T10 y T12 Bupivacaína al 0.25% Determinación de las concentraciones plasmáticas en diferentes grupos de edad Se corroboro que las concentraciones plasmáticas alcanzadas eran seguras, ya que caían por debajo del nivel tóxico