Este documento trata sobre la anatomía, técnica y farmacología de la anestesia raquídea. Explica conceptos como la distribución y eliminación de los anestésicos locales en el espacio subaracnoideo, así como los efectos fisiológicos, contraindicaciones, complicaciones y temas especiales relacionados con esta técnica.

2. ANATOMÍA

3. ANATOMÍA

4. ANATOMÍA Abordaje mediano Abordaje paramediano Piel Piel Tejido Subcutáneo Tejido Subcutáneo Lig. Supraespinoso Lig. Interespinoso Lig. Amarillo Lig. Amarillo Duramadre Duramadre Espacio Subdural Espacio Subdural Aracnoides Aracnoides Espacio Subaracnoideo Espacio Subaracnoideo

5. TÉCNICA

6. TÉCNICA

7. TÉCNICA

8. TÉCNICA

9. ANESTÉSICOS LOCALES FARMACOCINÉTICA EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO: A mayor liposolubilidad mayor potencia A mayor unión a proteínas mayor duración de acción Inicio de acción según cantidad de forma no ionizadas

10. ANESTÉSICOS LOCALES CAPTACIÓN: Concentración en LCR Área de tejido expuesto a LCR Cantidad lipídica del tejido Flujo sanguíneo del tejido ELIMINACIÓN: Flujo sanguíneo

11. ANESTÉSICOS LOCALES DISTRIBUCIÓN: Anesth Analg 1985, 64: 715 Br j Anaesth 1980, 52: 589 Regional Anesth 1886, 62: 931 ANESTÉSICO: Baricidad Dosis Volumen Gravedad específica PACIENTE: Posición Estatura Anatomía de la columna Volumen del LCR TÉCNICA: Sitio de inyección Dirección del bisel BARICIDAD ANESTÉSICO LOCAL POSICIÓN DEL PACIENTE DOSIS INYECTADA

12. ANESTÉSICOS LOCALES DOSIS mg Hasta T10 Hasta T4 DURACIÓN min Con Epinefrina Inicio Acción min LIDOCAÍNA 5% 50-75 75-100 60-70 75-100 3-5 BUPIVACAÍNA 0.75% 8-12 14-20 90-110 100-150 5-8 LEVOBUPI 0.5% 10-15 135-170 4-8 TETRACAÍNA 0.5% 6-10 12-16 70-90 120-180 3-5

13. OPIOIDES Liquido cefalorraquídeo Opioides en LCR mismo comportamiento Diseminación rostral Igual velocidad Aclaramiento diferente Sufentanil: 27ug/kg/min Morfina: 2.8ug/kg/min Best Pract & Res Clin Anesth 2002; 489-505

14. DISTRIBUCIÓN EN LA MÉDULA LIPOSOLUBLES Sustancia blanca HIDROSOLUBLES Sustancia gris

15. Fisiología y Farmacología Anesth Analg 2005;101:S30–S43

16. Fisiología y Farmacología Best Pract & Res Clin Anesth 2002; 489-505

17. Receptores asta dorsal Redistribución Dispersión rostral

18. Morfina espinal Anesth Analg 2005;101:S30 –S43 Anaesthesia 2009, 64: 643 Opioide Rango usual Inicio (min) Duración (h) Morfina 100-300ug 45 – 75 18-24 Fentanyl 5-25ug 5-10 1-4 Sufentanyl 2.5-10 5-10 2-6

19. EFECTOS FISIOLÓGICOS CARDIOVASCULARES

20. EFECTOS FISIOLÓGICOS CARDIOVASCULAR: La simpatectomía es el principal mecanismo de cambios cardiovasculares. La altura del bloqueo determina el grado de cambios en los parámetros cardiovasculares. Anesthesiology 1992, 76: 906 Acta Anesdthesiol Scand 1992, 36: 554 Anesthesiology 1969, 30: 619

21. EFECTOS FISIOLÓGICOS TODOS SI PA DISMINUYE > 50%: EPINEFRINA 8-16MCG IV CONSIDERO INFUSIÓN

22. RESPIRATORIOS: Gases arteriales no cambian Para alterar función diafragmática tendría que ser bloqueo alto cervical. EFECTOS FISIOLÓGICOS GASTROINTESTINALES: Aumenta la actividad vagal Aumenta el peristaltismo

23. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Rechazo del paciente Infección del sitio de inyección Hipovolemia Coagulopatía Enf. Neurológica indeterminada HEC RELATIVAS Infección en otro sitio Duración de Cx desconocida

24. ¿POR QUÉ FALLAN LAS RAQUÍDEAS? MECANISMOS: Br J Anaesth 2009, 102 (6): 739 Punción lumbar fallida Pérdida de solución Posicionamiento Inyección en otro sitio Inserción aguja Inadecuada dispersión Adjuntos Incompatibilidad química Pseudo punción lumbar Inactivación de solución anestésica Dosis anestésico local Resistencia al anestésica local.

25. SITUACIONES: ¿POR QUÉ FALLAN LAS RAQUÍDEAS? Br J Anaesth 2009, 102 (6): 739 NO BLOQUEO BUEN BLOQUEO PERO DE DISPERSIÓN INADECUADA BUEN BLOQUEO, PERO UNILATERAL BLOQUEO EN PARCHE DURACIÓN INADECUADA

26. COMPLICACIONES Daño neurológico permanente Sind. Cauda equina Aracnoiditis Hematoma espinal Meningitis Cefalea Postpunción Anestesia espinal alta Colapso cardiovascular Anesthesiology 1998, 88: 619 TRUCOS PARA DISMINUIR LAS COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS: Mantener estricta esterilidad Uso de mascarilla, guantes, gorro Parámetros de coagulación normales Seguir consenso ASRA de anti coagulación y anestesia neuroeje Usar la menor dosis eficiente de anestésico local. Evitar grandes volúmenes e inyecciones repetidas. Nunca inyectar soluciones con preservativos en espacio subaracnoideo. No administrar nuevos componentes a menos que estén estudiados para neurotoxicidad, o estén aprobados.

27. TEMAS ESPECIALES SEPSIS Y RAQUÍDEA SEDACIÓN Y RAQUÍDEA ENF. NEUROLÓGICA Y RAQUÍDEA ENF. CARDIOVASCULAR Y RAQUÍDEA PACIENTES AMBULATORIOS

28. RAQUÍDEA Y SEPSIS Sin SRIS Con tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro o específico hace >1 hora. Sin signos de infección en sitio de punción Sin choque séptico o CID Regional Anesthesia and Pain medicine, vol 31, 4, 2006: 324-33

29. RAQUÍDEA Y SEDACIÓN Disminuir ansiedad y mejorar la comodidad y cooperación del paciente. Mas usados Midazolam y Propofol Incidencia de 25% de algún grado de obstrucción de vía aérea. J Postgrat Med. Vol 53, 3, 2007: 155

30. RAQUÍDEA Y ENFERMEDAD NEUROLÓGICA DEFINITIVAMENTE NO EN ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES. DM2??? ECV??? DEFORMIDADES DE COLUMNA Y MEDULARES: Intente vencer las dificultades con técnica.

31. RAQUÍDEA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Nivel sensitivo > T6??? Estenosis aórtica o enfermedad de gasto cardiaco fijo no es una buena opción

32. ANESTESIA RAQUÍDEA PARA PACIENTE AMBULATORIO SI NO HAY USO DE MORFINA, SEGURA PARA UN ALTA EN LA PRIMERA O SEGUNDA HORA POP. SIN EL BENEFICIO DE LA ANALGESIA POP, QUE DEBERÍA SER VIGILADA EN INSTITUCIONES DE SALUD.

33. CONCLUSIONES LA ANESTESIA RAQUÍDEA ES UNA TÉCNICA INDISPENSABLE DE LA PRÁCTICA ANESTÉSICA ACTUAL. ES BUENA, SEGURA, BRINDA GRAN SATISFACCIÓN AL PACIENTE, CIRUJANO Y ANESTESIÓLOGO.