Este documento presenta las notas sobre los procedimientos de un libro de texto sobre soporte vital básico para traumas. Explica que los procedimientos descritos se basan en consultas con paramédicos, enfermeras y médicos, y que los autores no pueden garantizar que sean recomendaciones absolutas dado que las pautas cambian rápidamente. También indica que es responsabilidad del lector mantenerse al día con los cambios en las regulaciones.

1. John Emory Campbell
M.D., F.A.C.E.P.
ALABAMA CHAPTER
American College of Emergency Physicians
Eduardo Romero Hicks
M.D., E.M.T.
BTLS CAPÍTULO GUANAJUATO
Sistema de Urgencias del Estado de Guanajuato, México
E D I T O R E S

2. Nota sobre los Procedimientos
Es la intención de los autores y el editor que este
libro de texto sea usado como parte de un programa
educativo enseñado por instructores calificados y
supervisado por un médico con licencia. Los
procedimientos descritos son basados en consultas
con paramédicos, enfermeras y médicos. Los au-
tores y el editor han tomado cuidado para asegu-
rar que estos procedimientos son un reflejo de la
práctica clínica actual; sin embargo, no pueden ser
considerados como recomendaciones absolutas.
El material en este libro de texto contiene la
información más actualizada disponible en este
momento. Sin embargo, los lineamientos federales,
estatales y locales con respecto a la práctica
clínica, incluyendo entre otros a aquellos que
conciernen al control de infecciones y las precau-
ciones universales, cambian rápidamente. El lec-
tor debe notar, por lo tanto, que algunos reglamen-
tos puedan indicar cambios en algunos procedi-
mientos.
Es responsabilidad del lector estar familiarizado
con las políticas y procedimientos establecidos por
las agencias federales, estatales y locales, así como
por la institución u organismo para el cual labora.
Los autores y el editor de este libro de texto y sus
suplementos se deslindan de cualquier responsa-
bilidad, pérdida o riesgo resultante de los procedi-
mientos y la teoría aquí sugeridos, así como de
cualquier error no detectado o por la incorrecta
interpretación del texto por parte del lector. Es
responsabilidad del lector mantenerse informado
de cualquier cambio o recomendación nueva
hecha por las agencias federales, estatales y
locales, así como por parte de la institución u
organismo en la cual se desempeña.
Library of Congress Cataloging-in-
Publication Data
At head of title:
BasicTraumaLifeSupport,BTLS
Caption title:
BasicTrauma Life Support para Paramédicos y
Otros ProveedoresAvanzados.
Translationof:
Basic Trauma Life Support for Paramedics
and OtherAdvanced Providers - Fifth Edition.
SecondEditioninSpanish
ISBN: 0-9647418-2-2
1. Traumatology. 2. Medical emergencies. 3.
Emergency medical technicians
I. Campbell, John E., 1943. II. American
College of Emergency Physicians. Alabama
Chapter. III. Basic Trauma Life Support
International.
[DNLM: 1. Emergency Medical Services --
methods. 2. Wounds and Injuries -- therapy.
3. Life Support Care -- methods. WX 215
B3115 2004]
RC86.7.B3775 2004
617.1´026--dc22
Todos los derechos reservados. Traducido y
adaptadodelaquintaedicióneninglésdeBASIC
TRAUMA LIFE SUPPORT for Paramedics
and Other Advanced Providers. Prohibida la
reproducción total o parcial de esta obra, de
cualquier forma o por cualquier medio, sin
autorizaciónescritadeleditor.
Impreso en los Estados Unidos de
Norteamérica
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
ISBN: 0-9647418-2-2

3. BTLS
Edición del 25vo. Aniversario
Esta Edición del 25vo. Aniversario está dedicada al Dr. John Emory
Campbell F.A.C.E.P., Fundador, Presidente y Patriarca de Basic Trauma
Life Support International. La perspicacia, iniciativa y liderazgo del Dr.
Campbell nos ha permitido extender y diseminar la capacitación del
trauma en todo el mundo. Hemos logrado mucho en 25 años, pero aún nos
queda mucho más por hacer.
Estamos comprometidos para trabajar con el Dr. Campbell para lograr la
visión y misión de BTLS International de prevenir la muerte y la
discapacidad por trauma a través de la educación y la atención médica
de emergencia.
De la Junta de Directores y el Comité Editorial de BTLS International, Inc.

4. Contenidoiv
Contenido
Capítulo 1 Valoración de la Escena 1
Introducción 2
Filosofía de la Evaluación y Manejo del Paciente de Trauma 2
Valoración de la Escena 4
Repaso del Aislamiento a Sustancias Corporales 4
Seguridad de la Escena 5
Número Total de Pacientes 5
Equipo Esencial / Recursos Adicionales Requeridos 5
Mecanismo de Lesión 6
Colisiones de Vehículos de Motor 7
Caídas 22
Lesiones Penetrantes 23
Lesiones por Explosión 27
Capítulo 2 Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 31
Evaluación del Trauma 32
Evaluación del Paciente con el Plan de Prioridades 34
Revisión Rápida de Trauma 391
Intervenciones Críticas y Decisión de Transporte 41
Exploración Enfocada 42
Exploración Continua y Manejo 43
Contacto con la Dirección Médica 44
Exploración Detallada 44
Capítulo 3 Destrezas en la Evaluación de Pacientes 49
Evaluación Primaria de BTLS 49
Información Crítica - Evaluación Primaria de BTLS 51
Exploración Continua y Exploración Detallada 53
Información Crítica - Exploración Continua 54
Información Crítica - Exploración Detallada 55
Evaluación y Manejo del Paciente de Trauma 57
Evaluación de Trauma - Árbol de Decisión de Tratamiento 60
Capítulo 4 Manejo Inicial de la Vía Aérea 63
Anatomía 64
La Vía Aérea Permeable 72
Oxígeno Suplementario 77
Ventilación Normal 78
Ventilación a Presión Positiva (Artificial) 78
Complianza 80
Técnicas de Ventilación 80
Equipo de Vías Aéreas 83

5. Contenido v
Capítulo 5 Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 87
Manejo Básico de la Vía Aérea 88
Manejo Avanzado de la Vía Aérea 91
Capítulo 6 Trauma Torácico 105
Introducción 106
Anatomía 106
Fisiopatología 108
Evaluación 108
Capítulo 7 Destrezas en el Trauma Torácico 125
Descompresión Torácica 125
Capítulo 8 Evaluación y Manejo del Estado de Shock 129
Fisiopatología Básica 130
Evaluación: Signos y Síntomas del Estado del Shock 131
Evaluación de la Taquicardia 133
Los Síndromes del Shock 134
Manejo de los Estados de Shock Post-Traumáticos 138
Tratamiento de la Hemorragia Post-Traumática 138
Situaciones Especiales 142
Tratamiento de los Síndrome de Shock No Hemorrágicos 142
Usos Actuales del Pantalón Antishock 143
Capítulo 9 Destrezas en la Reanimación con Líquidos 147
Canulación de la Vena Yugular Externa 147
Infusión Intraósea 149
Cintas de Reanimación Basadas en la Estatura 152
Capítulo 10 Trauma Craneal 155
Anatomía de la Cabeza 156
Fisiopatología de la Lesión Craneal 158
Lesiones de la Cabeza 161
Evaluación del Paciente con Trauma Craneal 166
Manejo del Paciente con Trauma Craneal 172
Capítulo 11 Trauma Espinal 177
La Columna Vertebral y Médula Espinal Normales 178
Mecanismos de la Lesión Espinal Contusa 181
Shock Neurogénico 183
Evaluación del Paciente 184
Manejo del Paciente 185
Intervención en la Vía Aérea 194
Situaciones Especiales de RME 195

6. Contenidovi
Capítulo 12 Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 203
Componentes Esenciales de un Sistema de
Restricción de Movimientos Espinales 204
Pacientes que Requieren de Restricción de Movimientos Espinales 204
RME Empleando la Tabla Corta 204
Rescate de Emergencia y Extracción Rápida 212
RME Empleando la Tabla Larga 218
Manejo del Casco Protector 226
Capítulo 13 Trauma Abdominal 231
Anatomía 232
Tipos de Lesiones 233
Evaluación y Estabilización 234
Capítulo 14 Trauma de Extremidades 239
Lesiones de las Extremidades 240
Evaluación y Manejo 244
Manejo de Lesiones Específicas 249
Capítulo 15 Destrezas en el Trauma de Extremidades 259
Uso de Férulas de Tracción 260
Capítulo 16 Quemaduras 267
Anatomía y Patología 268
Atención Inicial en el Campo 271
Problemas Especiales en el Manejo de Quemaduras 277
Transporte Secundario 287
Quemaduras Pediátricas 288
Capítulo 17 Trauma en Niños 291
Comunicación con el Niño y la Familia 292
Equipo 294
Evaluación del Paciente 296
Lesiones 306
Asientos de Restricción para Niños 309
Capítulo 18 Trauma en el Adulto Mayor 313
Fisiopatología del Envejecimiento 314
Evaluación y Manejo del Paciente Geriátrico de Trauma 317
Revisión Rápida de Trauma o Exploración Enfocada 319
Capítulo 19 Trauma en el Embarazo 323
Epidemiología 324
Cambios Fisiológicos en el Embarazo 324
Respuestas a la Hipovolemia 325
Evaluación Inicial y Manejo 327
Tipos de Lesiones 329
Prevención del Trauma en el Embarazo 331

7. Contenido vii
Capítulo 20 Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas 335
Evaluación y Manejo 337
El Paciente Que No Coopera 338
Capítulo 21 Paro Cardiopulmonar Traumático 343
Hipoxemia 343
Problemas Circulatorios 345
Abordaje de Pacientes de Trauma en Paro Cardiaco 346
Capítulo 22 Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena
Prehospitalaria 351
Hepatitis B 352
Hepatitis C 353
Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana 354
Tuberculosis 355
Precauciones para la Prevención de la Transmisión de Hepatitis B,
Hepatitis C y VIH 357
Apéndice A Destrezas Opcionales 365
Destreza Opcional 1: Pantalón Antishock 365
Destreza Opcional 2: Intubación Digital 369
Destreza Opcional 3: Transiluminación (Estilete Luminoso) 372
Destreza Opcional 4: Tubo Gastro-esofágico para Vía Aérea 376
Destreza Opcional 5: Ventilación Translaríngea en «Jet» 380
Destreza Opcional 6: Tubo Faringo-traqueal para Vía Aérea 383
Destreza Opcional 7: Combitubo Esófago-traqueal 386
Destreza Opcional 8: Mascarilla Laríngea para Vía Aérea 388
Destreza Opcional 9: Infusión Intraósea del Adulto 392
Apéndice B Radiocomunicaciones 395
Política de Comunicación de Cuatro Fases 395
Apéndice C Documentación: El Reporte Escrito 401
El Reporte Escrito 401
Mejorando las Destrezas de Documentación 409
Apéndice D Atención del Trauma en el Frío 411
El Clima Frío y las Seis Etapas de una Llamada de Ambulancia 411
Apéndice E El Papel del Helicóptero Aeromédico 419
El Helicóptero Aeromédico y el Paciente de Trauma 420
BTLS y el Helicóptero Aeromédico 421
Apéndice F Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en la
Atención Prehospitalaria 423

8. Contenidoviii
Apéndice G Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión 429
Ahogamiento 429
Barotrauma 430
Enfermedad por Descompresión 433
Manejo de las Lesiones por Buceo 435
Apéndice H La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de
Servicios Médicos de Emergencia 437
La Epidemia de las Lesiones 437
¿Qué es una Lesión? 438
El Proceso de Lesión y el Por Qué de Su Ocurrencia 440
¿Qué es la Prevención y Control de Lesiones? 443
Papel del Proveedor de SME en la Prevención y Control de Lesiones 446
Apéndice I Incidentes con Múltiples Víctimas y Triage 449
Definiciones 449
Introducción 449
Sistema de Comando de Incidente 450
Comando de Incidente Médico 450
Triage 442
Evaluación Inicial 454
Consideraciones Especiales 455

9. Autores ix
Autores
Roy L.Alson, PhD, M.D., F.A.C.E.P.,
F.A.A.E.M.
AssociateProfessorofEmergencyMedicine
Wake Forest University School of Medicine
Medical Director, NC Baptist HospitalAirCare
Medical Director, Forsyth County EMS
Gail V.Anderson, Jr., M.D., F.A.C.E.P.
MedicalDirector
Harbor-UCLA Medical Center
AssistantDean
UCLASchoolofMedicine
LosAngeles,California
James J.Augustine, M.D., F.A.C.E.P.
JereF.Baldwin,M.D.,F.A.C.E.P.,F.A.A.F.P.
Chief,DepartmentofEmergency
MedicineandAmbulatoryServices
MercyHospital
PortHuron,Michigan
Russell Bieniek, M.D., F.A.C.E.P.
MedicalDirectorofEmergencyServices
SaintVincentHealthCenter
Erie,Pennsylvania
WalterJ. Bradley, M.D., M.B.A., F.A.C.E.P.
Director,TraumaandEmergencyServices
TrinityMedicalCenter
RockIsland,Illinois
John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.
Leon Charpentier, EMT-P
James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P.
Ann M. Dietrich, M.D., F.A.A.P., F.A.C.E.P.
AttendingPhysician
EmergencyDepartment
ColumbusChildren´sHospital
ClinicalAssistantProfessor
OhioStateUniversity
State Medical Director
Ohio Chapter, BTLS
Raymond L. Fowler, M.D., F.A.C.E.P.
JonathanI.Groner,M.D.,F.A.C.S.,F.A.A.P.
TraumaMedicalDirector
Children´sHospital
Columbus,Ohio
Donna Hastings, EMT-P
EMS Program Director
GrantMacEwanCommunityCollege
Edmonton,Alberta, Canada
Leah J. Heimbach, J.D., R.N., NREMT-P
GeneralCounsel
WVU Hospitals, Inc.
Morgantown,WestVirginia
Pam Kirkpatrick, R.N.
ProgramDirector
AirMedTeam
RockyMountainHelicopters
Redding,California
Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.
Associate Professor of Medicine
UCLASchoolofMedicine
Director of Research
DepartmentofEmergencyMedicine
Harbor-UCLA Medical Center
BTLS para Paramédicos y Otros Proveedores Avanzados

10. Autoresx
David Maatman, NREMT-P/IC
Educator
AmericanMedicalResponder
GrandRapids,Michigan
Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P.
ProfessorofClinicalEmergencyMedicine
TheOhioStateUniversity
CollegeofMedicine
MedicalDirector
EmergencyDepartment
TheOhioStateUniversityMedicalCenter
Jonathan G. Newman, M.D., REMT-P,
F.A.C.E.P.
EmergencyPhysician
UnitedHospitalCenter,Inc.
Clarksburg,WestVirginia
ClinicalFaculty
WestVirginiaUniversity
Morgantown,WestVirginia
Paul M. Paris, M.D., F.A.C.E.P., L.L.D.
(Hon.)
Andrew B. Peitzman, M.D.
Director,TraumaServicesand
SurgicalCriticalCare
UniversityofPittsburghMedicalCenter
Paul E. Pepe, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P.,
F.C.C.M.
Jonathan M. Rubin, M.D., F.A.A.E.M.
Corey M. Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P.
ProfessorofEmergencyMedicineandMedicine
Chairman,DepartmentofEmergencyMedicine
VanderbiltUniversityMedicalCenter
Nashville,Tennessee
Associate EMS Medical Director
NashvilleFire/EMS
John T. Stevens, NREMT-P
DouglasCountyFire/EMS
ParamedicInstructor
CarrollTechnicalInstitute
Douglasville,Georgia
Ronald D. Stewart, O.C., M.D., F.R.C.P.C.,
F.A.C.E.P., D.S.C.
ProfessorofEmergencyMedicine
Professor of Community Medicine and
Epidemiology
DalhousieUniversity
Halifax, Nova Scotia, Canada
Arlo Weltdge, M.D., F.A.C.E.P.
AssistantProfessor
EmergencyMedicine
Ut-HoustonMedicalSchool
MedicalDirector
HoustonCommunityCollegeSystem
PrograminEMS
MedicalDirector
P& SAmbulance Service
Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P.
Associate Professor
DepartmentofEmergencyMedicine.
TheOhioStateUniversity
CollegeofMedicineandPublicHealth
Columbus,Ohio
Katherine H. West, B.S.N., M.S.Ed., C.I.C.
Janet M. Williams, M.D.
Associate Professor
DepartmentofEmergencyMedicine
Director
CenterforRuralEmergencyMedicine
WestVirginiaUniversity
ArthurH.YancyII,M.D.,M.P.H.,F.A.C.E.P.

11. xi
Introducción
El primer curso de trauma prehospitalario que se desarrolló, Soporte Vital Básico en Trauma (BTLS
en inglés), fue presentado en Agosto de 1982. El BTLS comenzó como un proyecto local del Capítulo
Alabama del Colegio Americano de Médicos de Emergencia (American College of Emergency
Physicians). Después de 12 años de intenso trabajo por instructores voluntarios de todos los niveles de
la medicina de emergencia, el BTLS ha sido aceptado internacionalmente como el curso de entrena-
miento del cuidado prehospitalario en trauma. El curso original BTLS fue modelado a partir del Curso
Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS en inglés) de manera que el cirujano, el
médico de emergencia, la enfermera de trauma y el técnico en emergencias médicas pensaran y
actuaran de manera similar. Los cursos difieren en muchos aspectos pues la situación prehospitalaria
difiere marcadamente de la del hospital. El término Soporte Vital Básico en Trauma no significa que
los procedimientos avanzados de soporte vital no se utilizan, sino únicamente sirve para distinguir las
intervenciones efectuadas en la escena prehospitalaria, de aquellos procedimientos quirúrgicos avan-
zados usados en la atención hospitalaria del paciente de trauma.
En los Estados Unidos el curso de BTLS es avalado por el Colegio Americano de Médicos de
Emergencia (ACEP) y la Asociación Nacional de Médicos de Servicios de Emergencia (NAEMSP).
El Registro Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas reconoce el curso con 16 horas-crédito de
educación continua para todos los niveles delTEM.Aun más, BTLS se ha convertido en una organización
internacional de instructores de cuidados prehospitalarios en trauma. Cada capítulo local está repre-
sentado en las reuniones internacionales. El propósito de la organización es apoyar el entrenamiento de
trauma y mantener actualizados al mayor nivel los estándares del curso BTLS.
BTLS Internacional, con la experiencia de haber entrenado miles de estudiantes en los últimos
22 años, es responsable de la quinta edición en inglés y de la segunda edición en español del BTLS.
Entre los autores se incluyen distinguidos cirujanos de trauma, médicos de emergencia, enfermeras de
emergencia y paramédicos. Entre los autores existe un balance entre aquellos que son académicos y
los que son proveedores de campo. Hemos intentado realizar cambios que sean más prácticos con
respecto al ambiente real de una situación prehospitalaria. Debido a que los servicios médicos de
emergencia varían ampliamente en el mundo, hemos agregado algunas estaciones de destrezas básicas
y algunas estaciones opcionales de destrezas avanzadas. Existen algunos nuevos capítulos que se
relacionan con el cuidado de trauma pero que no están incluidos en el contenido del curso.
El curso esta diseñado para el TEM avanzado, paramédico y la enfermera de trauma quienes
inicialmente deben evaluar y estabilizar al paciente de trauma. Debido a que este es un momento crítico
en el manejo de estos pacientes, este curso intenta enseñar las destrezas necesarias para una rápida
evaluación, reanimación, empaquetamiento y transporte. También hace énfasis en aquellas condicio-
nes que no pueden estabilizarse en la escena y por lo tanto requieren transporte inmediato. Se reconoce
que hay varias formas para manejar la mayoría de las situaciones, y los procedimientos aquí descritos
pueden ser modificados por su director médico. Usted debe hacer que su director médico revise el
material y le aconseje cómo efectuar los procedimientos en su área. Al enseñar el curso se permite la
modificación de técnicas para acoplarse a los estándares locales.
Los objetivos primordiales del curso son enseñarle la secuencia correcta de la evaluación y las
técnicas de reanimación y empaquetamiento del paciente. Por lo tanto los primeros tres capítulos son
fundamentales para el curso. Usted tendrá suficiente entrenamiento práctico para realizar estas destrezas
de manera rápida y eficiente, dándole así a su paciente la mejor oportunidad de llegar a tiempo a la sala
de urgencias para una atención definitiva que pueda salvarle la vida.

12. xii
Agradecimientos
Muchas gracias a los siguientes amigos de BTLS quienes proporcionaron su valioso apoyo con
ideas, revisiones y correcciones al texto en su edición en inglés. Este fue un trabajo enorme y
tanta gente contribuyó, que estoy seguro que dejé fuera a alguien. Mis disculpas por adelantado.
Es triste envejecer y volverme olvidadizo.
RonaldAudette, NREMT-P DonnaHastings,EMT-P
Roy L.Alson, M.D., F.A.C.E.P. Leah Heimbach, J.D., R.N., NREMT-P
Jere Baldwin, M.D., F.A.C.E.P Eduardo Romero Hicks, M.D., EMT
David Barrick, B.S., NREMT-P David Maatman, NREMT-P/IC
David Burkland, M.D., F.A.C.E.P. Brian Mahoney, M.D., F.A.C.E.P.
Jackie Campbell, R.N. Kevin D. Neilson, M.D.
Leon Charpentier, EMT-P Jonathan Newman, M.D., F.A.C.E.P.
Dennis Cheek, Ph.D., R.N., C.C.R.N. Randy Orsborn, EMT-P
JayCloud WilliamPfeiferIII,M.D.,F.A.C.E.P.
JohnCommander,EMT-P John T. Stevens, EMT-P
Buddy Denson, EMT-P Ron Stewart, M.D., F.A.C.E.P.
David Efron, M.D., F.A.C.E.P. Robert Waddell II, EMT-P
DanielFerreira,M.D. Arlo Weltdge, M.D., F.A.C.E.P.
Cathy Gibson, B.S., EMT-P Brian J.Wilson, NREMT-P
K. H. Han, M.D., F.R.C.S., F.F.A.E.M.
Se agradece también la colaboración de las siguientes personas u organizaciones que donaron
fotografías para ilustrar el texto.
Roy L.Alson, M.D., F.A.C.E.P. Eduardo Romero Hicks, M.D., EMT
BrantBurden,EMT-P BonnieMeneely,EMT-P
LeonCharpentier,EMT-P NoninMedical,Inc.
Buddy Denson, EMT-P Bob Page, NREMT-P
Pamela Drexel,BrainTraumaFoundation WilliamPfeiferIII,M.D.,F.A.C.E.P.
David Effron, M.D., F.A.C.E.P. DonResch
Kye Han, M.D. SamSplints
Muchas gracias al Departamento de EMS del Southern Union State Community College y al
Departamento de Bomberos de Opelika por su ayuda en las fotografías de las escenas de
inmovilización espinal
F.F. KennyAllen Buddy Denson, EMT-P
A.O. Keith Burnatt, EMT-P F.F. Steve Miller
Lt.LynnCallahanJr. Capt. James C. Morgan Jr., EMT-P
Herbie Clark, EMT-P Josh Stevens, EMT-P

13. xiii
AgradecemoslacolaboracióndelCapítuloGuanajuatodeBTLS(México)yalSistemadeUrgencias
del Estado de Guanajuato por su entusiasmo y participación en la elaboración de este manual, y en
particularalassiguientespersonas:
Noemí Flores Mendiola, M.D., EMT
Fernando MurguíaArroyo, M.D., EMT
Héctor Martínez Flores, M.D.
LuisManuelMartínezAcosta,EMT
GustavoAdolfoVázquezCastañón,EMT
Juan Pedro Olvera Rodríguez, EMT
Juan GerardoVallejoVerver yVargas, EMT
Asimismoagradecemoslacolaboracióndeotraspersonasquetambiénparticiparonenlasrevisiones
deestemanual:
JuliodePeñaBatista,M.D.(BTLSRepúblicaDominicana)
Roberto Rivera, R.N. (BTLS ManatíTraining Center, Puerto Rico)
JhonWilmarArenas Delgado, M.D. (Universidad de Caldas, Colombia)
Giovanny Cañón Pachón, EMT (Cruz Roja Seccional de Caldas, Colombia)
AlejandroAmadoBaez,M.D.(BTLSRepúblicaDominicana)

14. xiv
Curso BTLS
Acerca del Curso
El BTLS para Paramédicos y Otros ProveedoresAvanzados es un curso de 16 horas que cubre
todaslasdestrezasnecesariasparalarápidaevaluación,reanimación,estabilizaciónytransportede
pacientes de trauma. Creado para el TEM-Avanzado, paramédico y enfermera de trauma, los
objetivos principales del curso son enseñar la secuencia correcta de las técnicas de evaluación,
reanimaciónyempaquetamientodelpaciente.
Notas para los Educadores
Aunque este manual es un texto de referencia acerca de la atención prehospitalaria del trauma, está
diseñado para ser parte de un curso organizado y de contenido práctico. Están disponibles una guía
paraelinstructorydiapositivasparausarseenlaenseñanzadelcursoBTLS,elcualesmonitoreado
y certificado en cada área por el capítulo local de BTLS Internacional Inc. Si desea programar un
curso certificado en su área pero no sabe la dirección de su capítulo coordinador local, puede
escribirollamara:
BasicTraumaLifeSupportInternational,Inc.
1South280SummitAvenue
Court B2
OakbrookTerrace, Illinois 60181
Estados Unidos de Norteamérica
Teléfono (630) 495-6400
Notas para los Alumnos
El curso BTLS es una experiencia intensa y demandante que requiere de preparación previa al
curso. Usted debe comenzar a estudiar el libro no menos de dos semanas antes del curso. El curso
no está diseñado para decirle, sino para mostrarle y permitirle practicar el manejo de pacientes de
trauma. Si está adecuadamente preparado, encontrará éste curso como el más agradable que jamás
haya tomado.
Losprimeros22capítulossonesencialesydebenserestudiadosprofundamenteenlassemanas
que preceden al curso. Usted será examinado acerca de éste material. Los apéndices contienen
capítulos importantes, pero debido a restricciones de tiempo no están incluidos en el curso. Usted
no será examinado en cuanto al contenido de estos capítulos.
ElApéndice «A» contiene algunas destrezas opcionales. Si durante el curso se enseñarán
algunas destrezas opcionales, Usted será notificado con antelación para que pueda estudiarlas.
Para información u ordenar libros de BTLS, llame al (630) 495-6400
Visite nuestra página de Internet: www.btls.org

15. 1
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1.Explicarlarelacióndeltiempoconlasupervivenciadelpacienteyexplicarcómoesta
afecta las acciones realizadas en la escena.
2. Discutir los pasos de laValoración de la Escena.
3.Enumerarlosdosmecanismosbásicosdelesiónpormovimiento.
4. Discutir los mecanismos y la presentación del trauma contuso y el penetrante.
5.Identificarlastrescolisionesasociadasconunchoquedevehículodemotor(CVM)
y mencionar las lesiones potenciales de la víctima con base en las deformidades del
vehículo,estructurasinternasyestructurascorporales.
6. Nombrar las cinco formas más comunes de CVM.
7. Describir las lesiones potenciales asociadas con el uso adecuado e inapropiado de
los cinturones de seguridad, cabeceras (reposacabezas) y bolsas de aire en una
colisiónfrontal.
8.Distinguirentrelascolisionesporimpactoslateralesdeaquellasporimpactosfrontales
con base en las tres colisiones asociadas con un CVM.
9. Describir las lesiones potenciales en las colisiones posteriores (por alcance).
10.Explicarporquélatasademortalidadesmásaltaenlasvíctimasexpulsadasdelos
choques de vehículos de motor.
11.Describirlostrescriteriosdeevaluaciónenlascaídasyrelacionarlosconlaslesiones
que se pueden anticipar.
Valoración de
la Escena
James H. Creel Jr., M.D.,
F.A.C.E.P.

16. Capítulo Uno2
12. Identificar las dos formas más comunes de lesiones penetrantes y discutir los
mecanismosasociadosylaextensióndelaslesiones.
13.Relacionarlaevaluacióndelpacienteconlostresfactoresinvolucradosdelaslesiones
porexplosión.
INTRODUCCIÓN
El trauma, término médico para la lesión, sigue siendo uno de nuestros problemas de salud más
costosos. En los Estados Unidos constituye la cuarta causa de muerte en todas las edades y la causa
principal de muerte de niños y adultos menores de 45 años. Por cada muerte hay diez pacientes
admitidos a los hospitales y cientos más atendidos en las salas de urgencias. Se estima que el costo
de las lesiones sobrepasa los $210 mil millones de dólares anuales. Esto representa un costo dos
vecesmayorquelasenfermedadescardiovascularesyelcáncerjuntos.Elpreciodeltraumatantoen
recursos físicos como fiscales, nos obliga a que aprendamos más acerca de esta enfermedad para
tratarsusefectosydisminuirsuincidencia(verApéndiceH).
FILOSOFÍA DE LA EVALUACIÓN Y MANEJO
DEL PACIENTE DE TRAUMA
Lasupervivenciadelpacienteseveramentelesionadodependedeltiempo.Larelacióndirectaentre
lahoradelaatencióndefinitiva(quirúrgica)ylasupervivenciadelospacientesdetraumafueprimero
descritaporelDr.R.AdamsCowleydelafamosaUnidaddeShock-TraumaenBaltimore,Maryland.
Él descubrió que cuando los pacientes con lesiones graves podían llegar a la sala de quirófano
dentro del término de una hora desde el momento de la lesión, se lograba la tasa más alta de
supervivencia (aproximadamente del 85%).Aesto lo llamó la «hora dorada».
La hora dorada comienza en el momento en que se lesiona el paciente, no en el momento en
que usted llega a la escena. Rara vez existirá mucho tiempo disponible de la hora dorada para usted
cuando comience su evaluación, por lo que deberá ser muy organizado en sus acciones. En el
ámbito prehospitalario usted no cuenta con una hora dorada, sino más bien con «diez minutos de
platino»enloscualesidentificaráalospacientesvivos,tomarádecisionesdetratamientoycomenzará
a trasladar a los pacientes a las unidades médicas apropiadas. Esto significa que cada acción debe
significar el propósito de salvar la vida. Cualquier acción que aumente el tiempo en la escena y no
conlleve al propósito de salvar la vida, deberá evitarse. No sólo debe reducir la evaluación y la
reanimación a más pasos eficientes y críticos, sino también debe desarrollar el hábito de evaluar y
tratar a cada paciente de trauma de una manera lógica y secuencial para no olvidar detalles críticos.
Hemos visto que es más fácil proceder de «cabeza a pies» para que no pase nada desapercibido. Si
se salta los pasos de la evaluación, seguramente olvidará evaluar algo importante. El trabajo en
equipo es muy importante ya que muchas acciones se llevarán a cabo al mismo tiempo.
Se ha dicho que la medicina es una profesión creada por personas obsesivo-compulsivas.
Esto se comprueba en el caso del paciente de trauma. Con frecuencia la vida del paciente depende

17. Valoración de la Escena 3
de la atención prestada a los detalles. No todos los detalles ocurren en la escena del accidente.
Usted o un miembro del equipo deberá:
1.-Mantenerenbuenestadolaambulanciaovehículoderescateparaqueestélistopararesponder
cuando sea necesario.
2.- Conocer la ruta más rápida para llegar a la escena del accidente.
3.- Conocer cómo valorar la escena para identificar los peligros y el mecanismo de lesión.
4.- Conocer cuáles escenas son seguras, y si no lo son, qué hacer al respecto.
5.- Saber cuándo puede manejar la situación y cuándo solicitar ayuda adicional.
6.- Saber cuándo acercarse al paciente y cuándo alejarse con el paciente.
7.- Conocer el equipo y mantenerlo en buen estado.
8.- Conocer el hospital más apropiado y la ruta más rápida para llegar a él.
Como si esto no fuera suficiente, también debe conocer:
1.- Dónde colocar las manos.
2.- Cuáles preguntas hacer.
3.-Quéintervencionesrealizar.
4.-Cuándorealizarlasintervenciones.
5.- Cómo realizar procedimientos críticos de forma rápida y correcta.
Si Usted cree que los detalles no son importantes, entonces es el momento de abandonar la
profesión. Nuestro trabajo es salvar vidas, una profesión muy honorable. Si tenemos un día malo,
alguienpagarápornuestroserroresconsufrimientooinclusoconlamuerte,Desdeloscomienzosde
los servicios médicos de emergencia (SME), se han perdido muchas vidas de pacientes y
desafortunadamente también de rescatadores, debido a errores en el cuidado de los detalles
mencionados arriba. Muchos de nosotros recordamos pacientes que pudieron haberse salvado si
hubiéramos sido un poco más listos, un poco más rápidos o un poco mejor organizados. No hay
mayor placer que el de salvar una vida, pero las cicatrices de nuestras fallas nos acompañarán toda
la vida. La actitud mental y el estado de ánimo son muy importantes. Se debe estar preocupado,
pero sin alterarse emocionalmente, debe estar alerta pero no excitado, debe ser rápido pero no
apresurarse. Por sobre todo lo anterior, se debe luchar por hacer lo que sea mejor para el paciente.
Cuandosuentrenamientonolohapreparadoparaafrontarunasituación,hagaunaltoypregúntese:
¿Qué es lo mejor para mi paciente?. Cuando esto ya no le importe, ha caído en una situación de
desgaste emocional y su efectividad estará severamente limitada. Cuando esto sucede es mejor
buscarayuda(todosnecesitamosdeayudacuandoelestrésnoshaenvuelto)obuscarunaprofesión
alternativa.
Desde 1982 la organización BasicTrauma Life Support ha estado identificando los mejores
métodosparaaprovecharalmáximolosbrevesminutosquetenemosparasalvarlavidadelpaciente.
Sabemos que no todos los pacientes se pueden salvar, pero nuestra meta es nunca perder una vida
quepudosalvarse.Losconocimientosenestelibropuedenayudarleamarcarladiferencia.Apréndalos
bien.

18. Capítulo Uno4
VALORACIÓN DE LA ESCENA
La valoración del trauma en la escena comienza con ciertas acciones que se efectúan antes de
acercarse al paciente. Si no se realizan estas acciones preliminares se puede poner en riesgo la vida
propia así como la del paciente. La valoración de la escena es un paso crítico de la evaluación del
trauma.Estavaloraciónincluyeelrepasodelaislamientoasustanciascorporales(ASC),lavaloración
de la escena en busca de peligros, determinar el número total de pacientes, determinar el equipo
esencialquesenecesitaparalaescenaenparticularylaidentificacióndelosmecanismosdelesión.
La valoración de la escena en realidad debe comenzar en cuanto se piense qué equipo se necesitará
y si se debe llamar para que acudan otros recursos (más unidades, equipo especial de extracción,
protocolosdeincidentesconmúltiplesvíctimas).Aunquelainformacióndeldespachadoresútilpara
integrar un plan de acción inicial, no se debe confiar mucho en ella. Con frecuencia la información
que se le ha proporcionado al despachador puede ser exagerada o puede ser completamente
equivocada. Debe estar preparado para cambiar su plan de acción dependiendo de su propia
valoración de la escena.
REPASO DEL AISLAMIENTO A SUSTANCIAS CORPORALES
En los escenarios de trauma es muy común que el rescatador se exponga a la contaminación por
sangreuotrosmaterialespotencialmenteinfecciosos.Confrecuencia,lospacientesdetraumaaparte
dequepresentanmuchasangreensucuerpoovestimenta,selestienequemanejarlavíaaéreabajo
condiciones adversas. En los escenarios de trauma se requiere de equipo de protección personal
(EPP).Siempresenecesitanlosguantesprotectoresyenmuchasocasionessenecesitarádeprotección
ocular. Es muy recomendable que el rescatador encargado del manejo de la vía aérea utilice un
protector facial o un protector ocular, además de un cubrebocas. En las situaciones de alta
contaminacióntambiénpodrárequerirsedelusodeunabataimpermeableconcubrebocasoprotector
facial. Recuerde que debe proteger al paciente de los líquidos corporales, cambiándose de guantes
al evaluar a otro paciente.

19. Valoración de la Escena 5
SEGURIDAD DE LA ESCENA
Alacercarsealaescenacomienceavalorarlaenbuscadepeligros.Suprimeradecisiónesdeterminar
el lugar más cercano y seguro para estacionar la ambulancia o el vehículo de rescate. Es deseable
tenerelvehículolomáscercaposible,peroalmismotiempolosuficientementealejadodelaescena
paraqueestéseguromientrasseefectúalavaloración.Acontinuación,determinesiesseguroacercarse
al paciente o a los pacientes. Entre las consideraciones que se deben tener están:
1. Escenas de choques/rescate. ¿Existe riesgo de fuego o substancias tóxicas?. ¿Existe el
riesgodeelectrocución?.¿Existensuperficiesoestructurasinestablestalescomohielo,
agua, pendientes, o edificios a punto de colapsarse?. Nunca se debe entrar en áreas
connivelesdeoxígenopotencialmentebajosoconnivelesaltosdeproductosquímicos
tóxicos (cañerías, tanques de embarcaciones, silos, etc.) hasta que se tenga el equipo
de protección apropiado además del equipo de respiración de aire autónomo. Nunca
se debe entrar a un área peligrosa sin un compañero y una línea de seguridad.
2.Escenasdecrímenes.Puedeexistirunpeligroaúncuandoelcrimenyahasidocometido.
Debehaberpersonaldeseguridadpúblicapresenteenlaescena,nosóloporlaseguridad
de usted y las víctimas, sino para preservar las evidencias.
3. Transeúntes. Usted y la víctima pueden estar en riesgo debido a la presencia de
transeúntes. ¿Los transeúntes hablan en voz alta y enojada?. ¿Hay gente peleando?.
¿Hay armas en la escena?. ¿Existe evidencia del abuso de alcohol o drogas ilícitas?.
¿Se trata de una escena de violencia doméstica o intrafamiliar?. Usted puede no ser
identificado como un rescatador sino como un elemento de autoridad y por lo tanto le
puedenatacar.¿Existenanimalespeligrosospresentes?.Solicitelapresenciadelpersonal
deseguridadpúblicasiexistealgúnsignodepeligroporviolencia.
Consideresilaescenarepresentaunpeligroconstanteparaelpaciente.Siexisteelpeligrode
fuego,agua,colapsoestructural,exposiciónatóxicos,etc.,entonceselpacientetienequeserretirado
deinmediato.Estonosignificaqueustedosuscompañerosdebanexponerseaunpeligroinnecesario.
Tal vez requiera solicitar equipo especializado y refuerzos de policía, bomberos o la compañía de
luz.Silaescenaesinseguradeberátratardehacerlaseguraointentarretiraralpacientedelaescena
sin que usted se ponga en peligro. En ocasiones no existe una forma clara de hacer esto. Utilice su
buen juicio. Usted está allí para salvar vidas, no para sacrificar la suya.
NÚMERO TOTAL DE PACIENTES
Determineelnúmerototaldepacientes.Sihaymásdelosqueelequipodeatenciónpuedemanejar
de forma efectiva, entonces pida ayuda adicional. Recuerde que por lo general se necesita una
ambulanciaporcadapacientegravementelesionado.Sihaymúltiplespacientesestablezcauncomando
médico e inicie los protocolos para incidentes con múltiples víctimas. ¿Ya se encontró a todos los
pacientes?.Sielpacienteseencuentrainconscienteynohaytestigosdelincidente,busqueindicios
(librosescolares,bolsoparapañales,listadepasajeros)dequehaymáspacientespresentes.Evalúe
la escena cuidadosamente, especialmente de noche o si existe poca visibilidad.

20. Capítulo Uno6
EQUIPO ESENCIAL / RECURSOS ADICIONALES REQUERIDOS
Si es posible, lleve consigo todo el equipo médico esencial a la escena. Esto evita la pérdida de
tiempo en lo que se regresa al vehículo. Recuerde cambiar sus guantes entre cada paciente. El
siguiente equipo siempre se necesita para la atención de pacientes de trauma:
1. Equipo de protección personal
2.Tablalargaconcintasdesujeciónydispositivoinmovilizadordecabeza
3. Collarín rígido de extracción de tamaño apropiado
4.Equipodeoxígenoyvíasaéreas(debeincluirseequipodesucciónydispositivodebolsa-
válvula-mascarillaoBVM)
5. Maletín o mochila de trauma (material de vendaje, baumanómetro o tensiómetro,
estetoscopio)
Si se requiere equipo especial de extracción, más ambulancias o personal adicional, es el
momentodesolicitarlos.Unavezqueseinvolucreconlaatencióndelpacienteseráfácilqueolvide
hacerlo.
MECANISMO DE LESIÓN
Una vez que determine que resulta seguro acercarse al paciente, comience a valorar el mecanismo
de lesión. Este puede ser aparente por la propia escena, pero puede requerir preguntas adicionales
alpacienteoalostranseúntes.Latransmisióndelaenergíasiguelasleyesdelafísica;portanto,las
lesiones se presentan en patrones predecibles. El conocimiento y la apreciación del mecanismo de
lesiónlepermitiránmantenerunaltoíndicedesospechaparaayudarleenlabúsquedadelaslesiones.
Las lesiones que pasan desapercibidas y no se atienden pueden ser fatales, especialmente cuando
sólosereconocenenelmomentoenquelosmecanismoscompensatoriossehanagotado.Recuerde
que los pacientes que están involucrados en eventos de alta energía están en riesgo de padecer una
lesión grave. Del 5 al 15% de estos pacientes, incluso con signos vitales normales y sin lesiones
anatómicas aparentes en la primera revisión, más tarde mostrarán lesiones severas que se
descubren en exámenes repetidos. Por tanto, un evento de alta energía sugiere la liberación no
controlada de una gran cantidad de energía, y usted debe considerar al paciente como lesionado
hasta que se demuestre lo contrario. Es importante determinar si el mecanismo es generalizado
(CVM, caída de altura, etc.) o si es un mecanismo enfocado o localizado (apuñalamiento en el
abdomen, golpe en la cabeza con un martillo). Los mecanismos generalizados requieren de una
RevisiónRápidadeTraumamientrasquelosmecanismosenfocadossólorequierenunarevisiónmás
limitada de las áreas o sistemas afectados.
Entre los factores a considerar están la dirección y la velocidad del impacto, la cinética y el
tamaño físico del paciente, así como los signos de liberación de energía (por ejemplo, gran daño al
vehículo).Existeunafuertecorrelaciónentrelaseveridaddelalesiónyloscambiosdevelocidaddel
automóvil medido con base en la cantidad de daño al vehículo. Es importante que considere estas
dospreguntas:

21. Valoración de la Escena 7
1. ¿Qué sucedió?
2. ¿Cómo se lesionó el paciente?
El mecanismo de lesión también es una herramienta importante para el triage y representa
informaciónquesiempredebereportarsealmédicodeurgenciasoalcirujanodetrauma.Laseveridad
deldañoalvehículohasidotambiénsugeridacomounaherramientanofisiológicadeltriage.
Las lesiones por movimiento (mecánicas) son las responsables de la mayoría de muertes por
traumaenelmundo.Estecapítulorevisarálosmecanismosmáscomunesdelesionespormovimiento
yrecalcarálaslesionespotencialesquesepuedenasociaraestosmecanismos.Esesencialdesarrollar
un sentido de percepción del mecanismo de lesión y así tener un alto índice de sospecha de las
lesiones ocultas. Siempre considere que existe una lesión potencial hasta que sea descartada en el
hospital.
Existendosmecanismosbásicosdelesiónpormovimiento:contusoypenetrante.Lospacientes
pueden tener lesiones producto de ambos mecanismos al mismo tiempo.
COLISIONES DE VEHÍCULOS DE MOTOR
Enlossiguientesejemplossediscutiránvariospatronesdelesión,loscualesincluyenautomóviles,
motocicletas,vehículosparatodoterreno(VTT),vehículosacuáticosytractores.Elconceptoimportante
a destacar es que la energía cinética del movimiento debe ser absorbida y que ésta absorción es el
componentebásicoenlaproduccióndelesión.Laslesionespormovimientopuedensercontusaso
penetrantes.Porlogeneral,eltraumacontusoesmáscomúnenelambienteruralyeltraumapenetrante
loesenelambienteurbano.Elejemplomáscomúndedesaceleraciónfrontalrápidaeselchoquede
vehículo de motor (CVM). Debe considerarse que en todo choque automovilístico ocurren tres
eventos (ver Figura 1-1) que ocurren por separado:

22. Capítulo Uno8
Figura 1-1
Las tres colisiones de un choque de vehículo de motor.

23. Valoración de la Escena 9
1. La colisión de la máquina.
2. La colisión del cuerpo.
3. La colisión de los órganos.
ConsiderequeseaproximaaunCVMenelcualunautomóvilseimpactódefrentecontraun
árbol a 65 kilómetros por hora (kph). El árbol hace que el vehículo se detenga súbitamente
transformandolaenergíaendañoalárbolyalvehículo.Lapersonadentrodelautomóvilaúnestará
viajando a 65 kph hasta que golpea algo que lo detiene (volante, parabrisas, tablero, etc.)
transformándose la energía en daño al paciente y la superficie impactada. Los órganos dentro de la
personatambiénviajana65kphhastaquesedetienenalgolpearunobjetoestacionario(interiordel
cráneo, esternón, volante, tablero, etc.) o por sus fijaciones ligamentosas (la aorta por el ligamento
arterioso,etc.).Enesteejemplodeunautomóvilcontraunárbol,laapreciacióndeunmecanismode
desaceleración frontal rápida (evento de alta energía) aunado a un alto índice de sospecha debe
hacer que considere que la víctima puede tener una posible lesión de cabeza, de columna cervical,
contusiónmiocárdica,cualquieradela“docenamortal”delesionesdeltórax,lesionesintraabdominales
y lesiones músculo-esqueléticas (especialmente fracturas o luxaciones de la cadera). Para explicar
lasfuerzasaquíinvolucradassedebeconsiderarlaprimeraleydelmovimientodeSirIsaacNewton:
«uncuerpoenmovimientopermaneceenmovimientoenlínearectaamenosqueunafuerzaexterna
actúe sobre él». El movimiento es creado por la fuerza (intercambio de energía) y por lo tanto la
fuerza detendrá el movimiento. Si este intercambio de energía ocurre en el interior del cuerpo, se
produce el daño a los tejidos. Esta ley está bien ejemplificada en el choque automovilístico. La
energía cinética del movimiento hacia adelante del vehículo es absorbida mientras cada parte del
vehículo se detiene súbitamente por el impacto. Recuerde que el cuerpo del ocupante también está
viajandoa65kphhastaqueseimpactaconalgunaestructuradentrodelvehículocomoelparabrisas,
volanteotablero.Aladvertirestemecanismo,unopuedeverlamultituddelesionespotencialesque
pueden ocurrir. Las signos de los que debe de estar pendiente son los siguientes:
1. La deformidad del vehículo (indica las fuerzas involucradas - intercambio de
energía).
2.Ladeformidadenlasestructurasinteriores(indicadóndeseimpactólavíctima-
intercambiodeenergía).
3. La deformidad (patrones de lesión) de la víctima (indica qué partes del cuerpo
pudieron ser golpeadas).
Tambiéndebecomprenderqueexistenotrascolisionesdiferentesalastresantesmencionadas.
Los objetos dentro del vehículo (libros, paquetes, equipaje u otras personas) se convertirán en
proyectiles viajando a la velocidad original del automóvil y pueden golpear a las personas frente a
ellos (ver Figura 1-2).Aestas se les conoce como colisiones secundarias. Un buen ejemplo de
esto es cuando una persona sujeta en sus brazos a un menor que es aplastado entre la persona y el
tablerodelvehículoenunacolisiónpordesaceleración.
Enmuchascolisionesvehicularesexistenotrosimpactosadicionalescuandoelautogolpeaa
otroautoyésteposteriormenteesgolpeadoporotroauto.Frecuentementeunautoevitagolpearun
objetoperoluegoseimpactaconunsegundoohastauntercervehículouobjetoestacionario.Estos

24. Capítulo Uno10
casos semejan a las volcaduras ya que los ocupantes son sujetos de transferencia de energía en
múltiples direcciones. Con frecuencia es más difícil predecir las lesiones en estos casos y uno debe
buscar pistas dentro del vehículo de manera rápida y cuidadosa.
Loschoquesdevehículosdemotorocurrenenvariasformasycadaunaseasociaconciertos
patrones de lesión. Las cinco formas comunes de choque de vehículos de motor son:
1.Colisiónfrontal.
2.Colisiónlateral.
3. Colisión posterior (por alcance).
4. Colisión por volcadura.
5.Colisiónrotacional.
COLISIÓN FRONTAL
En este tipo de CVM un cuerpo sin sujeción se detiene súbitamente y la transferencia de energía es
capazdeproducirmúltipleslesiones.
Las lesiones por el parabrisas ocurren en los eventos del tipo de desaceleración frontal
rápida, donde el ocupante sin sujeción se impacta con fuerza contra el parabrisas (ver Figura 1-3).
Laposibilidaddelesiónesgrandebajoestascondiciones.Demayorimportanciaeslaposiblelesión
a la vía aérea y la columna cervical. Recordando las tres colisiones separadas, note lo siguiente:
· Colisióndelamáquina:deformidaddelfrente.
· Colisión del cuerpo: patrón de telaraña del parabrisas.
· Colisión de órganos: golpe/contragolpe del encéfalo, lesiones de tejidos blandos
(pielcabelluda,cara,cuello),hiperextensión/flexióndelacolumnacervical.
Por la apariencia en telaraña del parabrisas y la apreciación del mecanismo de lesión, Usted
debe mantener un alto índice de sospecha de posibles lesiones ocultas de la columna cervical. La
cabeza usualmente golpea el parabrisas lo que resulta en trauma directo a esa estructura. Entre los
signos externos de trauma se incluyen cortaduras, abrasiones y contusiones. Estas pueden parecer
algodramáticas,sinembargoloquemásnosinteresaesmantenerlavíaaéreaconestabilizaciónde
lacolumnacervicalyevaluarelniveldeconsciencia.
Laslesionesporelvolanteocurrenmásfrecuentementealconductorsincinturóndeseguridad
duranteunacolisióndefrente.Elconductorpuededespuéstambiénimpactarsecontraelparabrisas.
El volante es el arma más letal del vehículo para el paciente sin cinturón, y cualquier grado de
deformidad del volante (revise bajo la bolsa de aire colapsada) debe ser tratado con un alto índice
de sospecha de lesiones de cara, cuello, tórax o abdomen. Los dos componentes de esta arma son
elanilloylacolumnaoejedeladirección(verFigura1-4).Elanilloesdemetalsemirrígidocubierto
deplásticoyunidoaunpostefijoeinflexible(unverdaderoarietedelsigloveintiuno).Utilizandoel
concepto de las tres colisiones, revise la presencia de lo siguiente:

25. Valoración de la Escena 11
Figura 1-2
Colisiones secundarias en un CVM con
desaceleración.
Figura 1-3
Colisión Frontal. La mayor parte de las
lesiones se producen por: parabrisas,
volante y tablero.
· Colisióndelamáquina:deformidaddelfrente.
· Colisióndelcuerpo:anillodeformado/fracturado,columnanormal/desplazada.
· Colisión de órganos: tatuaje traumático de la piel.
La colisión frontal es enteramente dependiente del área del cuerpo que se impacta contra el
volante.Laslesionespuedenserclaramentevisiblesportraumadirectocomolaceracionesdeboca
y mentón, contusiones/equimosis del cuello anterior, tatuajes traumáticos de la pared torácica y
equimosis del abdomen. Estos signos externos pueden parecer sutiles o dramáticos, pero lo más
importante, pueden representar solo la punta del «iceberg» (témpano de hielo). Las estructuras y
órganos más profundos pueden presentar lesiones ocultas debidas a fuerzas de cizallamiento,
compresiónypordesplazamientodelaenergíacinética.Losórganosquesonsusceptiblesdelesiones
pordesgarrodebidoasufijaciónligamentosasonelarcoaórtico,hígado,bazo,riñoneseintestinos.
Con excepción del desgarro de intestino delgado, estas lesiones son fuentes comunes de sangrado
oculto y shock hemorrágico. Las lesiones por compresión son comunes en pulmones, corazón,
diafragmayvejiga.Unimportantesignoesladificultadrespiratoria,quepuedeserdebidaacontusión
pulmonar, neumotórax, hernia diafragmática (sonidos intestinales en el tórax) o tórax inestable.
Considereunaequimosisenlaparedtorácicacomounacontusiónmiocárdicaquerequieremonitoreo
electrocardiográfico.
En conclusión, el volante es un arma muy letal capaz de producir lesiones devastadoras,
muchas de las cuales están ocultas. La deformidad del volante debe causar alarma y debe elevar su
índice de sospecha.También debe brindar esta información al médico que recibe al paciente.

26. Capítulo Uno12
Figura 1-4 Lesiones provocadas por el volante.
Las lesiones por el tablero se producen con mayor frecuencia en un pasajero sin cinturón de
seguridad.Eltablerotienelacapacidaddeproducirunagranvariedaddelesiones,dependiendodel
áreadelcuerpoqueseimpacte.Lomásfrecuenteesquelaslesionesinvolucrenlacarayrodillas;sin
embargo, se han descrito muchos tipos de lesiones (ver Figura 1-5):
Aplicando el concepto de colisión dividido en tres eventos notará:
· Colisióndelamáquina:deformidaddelautomóvil.
· Colisión del cuerpo: deformidad/fractura del tablero.
· Colisióndeórganos:traumafacial,golpe/contragolpedelencéfalo,flexión/
hiperextensióndecolumnacervical,traumaderodilla.
Las lesiones de cara, encéfalo y columna cervical ya han sido discutidas. Como la contusión
deltórax,eltraumaderodillapuederepresentarsólolapuntadeliceberg.Lasrodillasporlocomún
se impactan contra el tablero. Esto puede variar desde una simple contusión que se note sobre la
rótulahastaunagravefracturacompuestadelarótula.Puedehaberunafrancaluxacióndelarodilla.
Además, esta energía cinética puede transmitirse hacia la porción proximal lo que resulta en una
fractura de fémur o fractura/luxación de cadera. En ocasiones la cadera se puede impactar contra el
tablero, lo que resultará en fractura del acetábulo y también fractura de pelvis. Estas lesiones se
asocian con hemorragia que puede llevar al estado de shock. Mantenga un alto índice de sospecha
ysiemprepalpelosfémures,ademásmovilicedelicadamentelapelvisypalpelasínfisisdelpubis.
Esmáscomúnquelascolisionespordesaceleracióntengancolisionessecundariasporpersonas
uobjetosenlaparteposteriordelvehículo.Estosmisilessecundariospuedencausarlesionesmortales.

27. Valoración de la Escena 13
Figura 1-5 Lesiones provocadas por el tablero.

28. Capítulo Uno14
Elmecanismodelacolisiónlateralessimilaralacolisiónfrontal,conlainclusióndeldesplazamiento
lateraldeenergía(verFigura1-6).Aplicandoelconceptodelastrescolisiones,busquelapresencia
delosiguiente:
· Colisión de la máquina: deformidad primaria del auto, revise el lado del impacto
(conductor/pasajero).
· Colisióndelcuerpo:gradodedeformidaddelapuerta(porejemplodescansosde
los brazos doblados, puerta doblada hacia adentro o hacia afuera).
· Colisión de órganos: no puede predecirse únicamente con la inspección externa;
se deben considerar los órganos debajo de las zonas de lesión externa.
COLISIÓN LATERAL
Figura 1-6
Colisión por impacto lateral. La mayoría de las lesiones son
ocasionadas por: intrusión de la puerta, descansos para los
brazos, ventana lateral o poste de la puerta.
Las lesiones más comunes a buscar son:
· Cabeza: golpe/contragolpe debido a desplazamiento lateral.
· Cuello: lesiones por desplazamiento lateral que van desde desgarro de músculos
cervicaleshastalasubluxacióncondéficitneurológico.
· Lesiones de brazo y de hombro del lado del impacto.
· Tórax/abdomen: lesión debida a fuerzas directas ya sea por hundimiento de la
puertadelladodelimpactooporunpasajerosincinturóndeseguridadexpulsado
de su asiento.

29. Valoración de la Escena 15
· Pelvis/piernas:losocupantesdelladodelimpactocomúnmentetienenfracturade
pelvis, cadera o fémur.
Laslesionesdetóraxvaríandesdelesionesdetejidosblandoshastauntóraxinestable,contusión
pulmonar,neumotóraxohemotórax.Laslesionesabdominalesincluyenaquellasaórganossólidos
y huecos. Las lesiones pélvicas pueden incluir fractura/luxación, ruptura de la vejiga y uretra. Las
lesionesdelacinturaescapularodeextremidadesinferioressoncomunes,dependiendodelnivelde
lafuerzadelimpacto.
COLISIÓN POSTERIOR
Estetipodecolisionesconllevaunpotencialaltodelesióndecolumnacervical(VerFigura1-7).En
laformamáscomúndecolisiónporimpactoposterior(poralcance),unautoestacionarioesgolpeado
por otro que está en movimiento. También, un automóvil desplazándose a una velocidad menor
puede ser impactado por detrás por otro desplazándose más rápido. La aceleración súbita produce
undesplazamientoposteriordelocupanteyposiblementehiperextensióndelacolumnacervicalsiel
respaldo de la cabeza no está ajustado adecuadamente. Si el respaldo del asiento se rompe y cae
hacia el asiento trasero, existe una mayor probabilidad de lesión de la columna lumbar.También
puede haber una desaceleración frontal rápida si el auto súbitamente golpea algo de frente o si el
conductor frena repentinamente. Debe buscar deformidades en la parte anterior y posterior del
vehículo así como deformidades en el interior, además de la posición del respaldo de la cabeza.
Comosemencionó,laposibilidaddelesióndecolumnacervicalesgrande(verFigura1-8).También
esté alerta ante lesiones asociadas por desaceleración.
Figura 1-7
Colisión Posterior (por alcance)
En esta colisión existe un gran potencial de lesiones de cuello y
espalda.

30. Capítulo Uno16
COLISIÓN POR VOLCADURA
Durante una volcadura, el cuerpo puede ser impactado desde cualquier dirección; por lo que la
posibilidad de lesiones es alta (ver Figura 1-9). La posibilidad de lesiones por carga axial de la
columna se aumenta en este tipo de CVM. Los rescatadores deben están alertas ante pistas que
indiquen que el automóvil se volteó (por ejemplo toldo o techo hundido, raspones, fragmentos y
deformidad de los postes del toldo o techo). Existen más lesiones letales en este tipo de accidentes
porque existe una mayor probabilidad de que los ocupantes salgan expulsados. Los ocupantes
expulsados del automóvil tienen 25 veces más probabilidad de morir.
Figura 1-9
Colisión por Volcadura. Alto
potencial de lesión. Involucra
muchos mecanismos de lesión.
Las víctimas no sujetadas
frecuentemente son
expulsadas.
COLISIÓN ROTACIONAL
El mecanismo rotacional se describe mejor con lo que ocurre cuando una parte del vehículo se
detiene mientras que el resto del vehículo se mantiene en movimiento. Una colisión rotacional
generalmenteocurrecuandounvehículoesgolpeadoensupartelateralfrontalolateraltrasera.Esto
convierteelmovimientohaciaadelanteenunmovimientorotacional.Elresultadoesunacombinación
delosmecanismosdeimpactofrontaleimpactolateralconlasmismasposibilidadesdelesionesde
ambosmecanismos.
Figura 1-8
Mecanismo de
lesión de cuello
en la colisión
posterior.

31. Valoración de la Escena 17
SISTEMAS DE SUJECIÓN DE PASAJEROS
Los ocupantes que usan cinturón de seguridad tienen más probabilidad de sobrevivir porque están
protegidosdemuchosdelosimpactosdentrodelautoyestánsujetadosparanosalirexpulsadosdel
vehículo. Estos ocupantes, sin embargo, todavía están en riesgo de cierto tipo de lesiones. La cinta
deregazodelcinturóndeseguridadsepretendequevayaatravésdelapelvis(crestasiliacas),noen
elabdomen.Sielcinturónestáensulugarylavíctimasufreunchoquepordesaceleraciónfrontal,su
cuerpo tenderá a plegarse como «navaja» (ver Figura 1-10). La cabeza puede ser impulsada hacia
adelante hasta el volante o el tablero. Son comunes las lesiones de cara, cuello o cabeza. Pueden
ocurrirlesionesabdominalessielcinturónestácolocadodeformainadecuada.Lasfuerzasdecom-
presión que se producen cuando el cuerpo de dobla súbitamente sobre la cintura pueden lesionar el
abdomenolacolumnalumbar.
El cinturón de restricción en tres puntos o cinturón de seguridad cruzado sobre el pecho (ver
Figura1-11)aseguraelcuerpodemejormaneraqueelcinturónderegazosolo.Elpechoylapelvis
estánasegurados,demaneraquelaslesionesqueamenazanlavidasonmenoscomunes.Lacabeza
no está asegurada, y por tanto el cuello todavía está sujeto a fuerzas que pueden provocar fracturas,
luxaciones o lesiones de médula espinal. Son comunes las fracturas claviculares (donde se cruza el
cinturón).Eldañoaórganosinternospuedetodavíaocurrirdebidoalmovimientodeórganosdentro
del cuerpo.
Al igual que los cinturones de seguridad, las bolsas de aire (restricciones pasivas) reducirán
las lesiones en las víctimas de CVM en la mayoría pero no en todas las situaciones. Las bolsas de
aireestándiseñadasparainflarsedesdeelcentrodelvolanteyeltableroparaprotegeralosocupantes
de los asientos delanteros en caso de un accidente por desaceleración frontal. Si estas funcionan
adecuadamente,amortiguanlacabezayeltóraxenelmomentodelimpacto.Estoesmuyefectivoen
la disminución de las lesiones de cara, cuello y tórax.Aún así debe inmovilizar el cuello hasta que
haya sido adecuadamente evaluado. Las bolsas de aire se desinflan de inmediato, por lo que sólo
protegencontraunimpacto.Elconductorqueensuautogolpeamásdeunobjetoestádesprotegido
después de la colisión inicial. Las bolsas de aire no previenen los movimientos “hacia abajo y por
debajo”, así que los conductores que estén extendidos (conductores altos y conductores de autos
pequeñosycompactos)puedenimpactarseconsuspiernasysufrirlesionesdeextremidadesinferiores,
pelvisoabdomen.Esimportantequelosocupantesusenlasdosporcionesdelcinturóndeseguridad
aún cuando el auto cuente con bolsa de aire. Las investigaciones han mostrado recientemente que
algunosconductoresqueaparentannoestarlesionadosdespuésdeunaccidentepordesaceleración,
tienen lesiones internas graves. Una pista de que el conductor puede tener una lesión interna es la
condicióndelvolante.Unvolantedeformadoesunindicioimportanteenunautoequipadoconbolsa
de aire como en aquellos que no la tienen. Esta pista puede pasar desapercibida porque la bolsa de
aire desinflada cubre el volante. El examen de rutina del volante debe incluir una vista rápida del
mismo al levantar la bolsa de aire (ver Figura 1-12). Muchos autos ahora están equipados con
bolsas de aire laterales en las puertas; algunos tienen bolsas que descienden del techo para proteger
la cabeza, y por lo menos un tipo de auto tiene bolsas de aire debajo del tablero para proteger las
piernas. Estos ofrecen una gran protección adicional.

32. Capítulo Uno18
Existenpeligrosasociadosconlasbolsasdeaire.Losconductorespequeñosquienesdeslizan
elasientoaunpuntomuycercanoalvolante,puedensufrirgraveslesionescuandoseinflalabolsa.
Los infantes en asientos de seguridad que se colocan en el asiento delantero pueden sufrir lesiones
severas debido a las bolsas de aire.
En resumen, al estar en la escena de un CVM, debe notar el tipo de colisión y las pistas que
sugieranlacantidaddeenergíacinéticainvolucrada(deformidadesdelvehículo).Mantengaunalto
índice de sospecha de lesiones ocultas y permanezca en la escena el menor tiempo posible. Estas
observacionesypistassonesencialesparalaatencióndecalidadalpacienteydebenserinformados
tanto a la dirección médica como al médico que reciba al paciente.
Figura 1-10
Efecto de navaja plegable.
Figura 1-11
Bolsa de aire y sujeción en 3 puntos.
Figura 1-12
Levantar la bolsa de aire colapsada para ver
si existe deformidad del volante.

33. Valoración de la Escena 19
ACCIDENTES DE TRACTORES
Otra gran cantidad de vehículos de motor con los que debe estar familiarizado son los tractores. El
Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU. reporta que un tercio de todas las defunciones en
accidentesdegranjainvolucrantractores.Existenbásicamentedostiposdetractores:losdetracción
en dos ruedas y los de tracción en las cuatro ruedas. En ambos el centro de gravedad es alto, por lo
que se vuelcan fácilmente (ver Figura 1-13). La mayoría de los accidentes fatales se deben a que el
tractor se vuelca y aplasta al conductor. La mayoría de las volcaduras (85%) son de lado, en éstas
es menos frecuente que se atrape al conductor porque le da tiempo de saltar o salir. Las volcaduras
hacia atrás, aunque menos comunes, más frecuentemente atrapan y aplastan al conductor porque
casi no le dan oportunidad de saltar. El mecanismo primario es la lesión por aplastamiento, y la
gravedad depende de la parte del cuerpo que se involucre. Otros mecanismos adicionales son las
quemadurasquímicasporgasolina,diesel,fluidohidráulicooinclusoácidodebatería.Tambiénson
comuneslasquemadurastérmicasporelmotorcalienteocombustibleincendiado.Elmanejoconsiste
en estabilización de la escena seguida rápidamente de una evaluación primaria y reanimación. La
siguientelistadeverificaciónseempleaparaestabilizarlaescena:
1. ¿El motor está apagado?
2. ¿Las ruedas traseras están aseguradas?
3. ¿Se ha atendido la condición del combustible y el riesgo de incendio?
Mientrasserevisaalavíctima,otrosrescatadoresdebenestabilizareltractor.Debeidentificarse
el centro de gravedad antes de cualquier intento de levantar el tractor. El centro de gravedad del
tractor de tracción en dos ruedas se localiza aproximadamente a 25 centímetros (10 pulgadas) por
arriba y 60 centímetros (24 pulgadas) por delante del eje trasero. El centro de gravedad del tractor
de tracción de cuatro ruedas está más cerca de la línea media de la máquina. Debido a que los
tractores usualmente se vuelcan en suelo blando y su centro de gravedad es difícil de determinar,
debe tenerse mucho cuidado durante el levantamiento para evitar una segunda lesión por
aplastamiento. Debido al peso del tractor y el tiempo (usualmente prolongado) que el conductor
dureatrapado,anticipelesionesgraves.Frecuentemente,elpacientecaeráenshockprofundomien-
traselpesodeltractoresretirado(efectosimilarcuandosedesinflasúbitamenteelpantalónneumático
antishock).Elmanejorápidoysegurodelosaccidentesportractorrequieredeejerciciosespeciales
en levantamiento de maquinaria pesada así como de un buen manejo del trauma.
Figura 1-13
Accidentes de tractor.

34. Capítulo Uno20
COLISIONES DE VEHÍCULOS PEQUEÑOS
Otros vehículos pequeños que caen dentro de la categoría de lesiones por movimiento son las
motocicletas, los vehículos para todo terreno, los vehículos acuáticos y las motos para nieve. Los
operadoresdeestasmáquinasnoseencuentranprotegidosporunacabina,ydesdeluego,notienen
dispositivosdesujeción.Cuandoeloperadorsufreunacolisiónfrontal,lateral,posteriorovolcadura,
susúnicasformasdeprotecciónsonlassiguientes:
1. Empleo de maniobras evasivas
2. Uso de casco
3. Ropa de protección (por ejemplo ropa de piel, casco protector, botas)
4.Usarelvehículoparaabsorberlaenergíacinética(porejemploarrastrar,deslizar
o acostar una motocicleta)
MOTOCICLETAS: Es extremadamente importante que los conductores de motocicletas usen un
casco protector. Los cascos previenen lesiones de la cabeza (que causan el 75% de las muertes por
motocicleta). Sin embargo, los cascos no protegen la columna. El conductor de motocicleta
involucrado en un choque es como el conductor expulsado de un vehículo. Las lesiones dependen
en parte de la anatomía que ha sido expuesta a la energía cinética. Debido a la falta de protección
que ofrece una cabina, existe una alta frecuencia de lesiones de cabeza, cuello y extremidades. Las
pistasimportantesincluyendeformidaddelamotocicleta,distanciadederrapamientoydeformidad
delosobjetosestacionariosoautos.Nuevamente,elestándaróptimodelaatenciónprehospitalaria
loconstituyenunaltoíndicedesospecha,laapreciacióndelaspistasambientales(marcasdederrape,
deformidaddelvehículo),laidentificacióndelasituaciónde«cargaryllevar»ylosprotocolosestrictos
de soporte vital básico en trauma (BTLS).
VEHÍCULOSPARATODOTERRENO:LosVTTsediseñaronparaatravesarterrenossinuosos.
Inicialmentefueronusadosporrancheros,cazadoresygranjeros.Desgraciadamente,algunasgentes
vieron a los VTT como juguetes de alta velocidad. El uso irresponsable, lamentablemente ha
ocasionado un gran incremento en la morbilidad y mortalidad por accidentes, con frecuencia entre
losmuyjóvenes(verFigura1-14).Losdosdiseñosbásicossonlosdetres(yanoseproducenyson
muy raros) y los de cuatro ruedas. El diseño de cuatro ruedas ofrece una razonable estabilidad y
manejo, pero el de tres ruedas tiene un centro de gravedad alto y una predisposición a volcarse al
realizarunvirajemuycerrado.Loscuatromecanismosmásfrecuentesson:
1.Volcaduradelvehículo.
2. Caída del conductor o pasajero.
3. Desaceleración frontal del conductor por impacto del vehículo contra un objeto
estacionario.
4. Impacto de la cabeza o extremidades del conductor o pasajero al pasar muy
cerca de objetos estacionarios (árboles).

35. Valoración de la Escena 21
Laslesionesproducidasdependendelmecanismoylaspartesanatómicasqueseimpactaron.
Las lesiones más frecuentes son fracturas, de las cuales cerca de la mitad son por arriba y la otra
mitadpordebajodeldiafragma.Laslesionesóseasgravesinvolucranclavículas,esternónycostillas.
Mantenga una alta sospecha de lesión de cabeza o de columna vertebral.
VEHÍCULOSACUÁTICOS: El uso de vehículos acuáticos se ha popularizado en las actividades
recreativas acuáticas. La tasa de lesiones tratadas en las salas de emergencia se ha incrementado de
formaimportante.Estosvehículosestándiseñadosdemaneraqueelconductorseencuentrasentado,
parado o arrodillado, con uno o más pasajeros ubicados detrás del conductor. Estos vehículos
alcanzangrandesvelocidadesmuyrápidamente.Elmecanismodelesiónpotencialesmuysimilaral
delosVTT.Lasvolcadurasaaltavelocidadconimpactoenelagua,producenlosmismospatrones
potencialesdelesión.Lascolisionesconotrosvehículosproducenpatronesdelesiónsimilaresalos
encontradosencolisionesdemotocicletascontraautomóviles.Cuandolospasajerosdelosasientos
posteriores se caen o cuando el conductor se cae hacia atrás a gran velocidad y se produce un
impactocontraelagua(regiónglútea),puedenproducirselesionesrectalesyvaginales.Laposibilidad
de ahogamiento (aún con el empleo de dispositivos personales de flotación) es siempre un peligro.
Recuerdequeelaguanoestanblandacuandoelcuerposeimpactaagranvelocidad,porlotantose
debe evaluar y tener el mismo índice de sospecha como cuando se trata de cualquier otro evento de
altaenergía.
MOTOS PARANIEVE: Las motos para nieve se usan tanto como vehículos recreativos como
vehículos de trabajo. La moto para nieve tiene poca altura y un centro de gravedad más bajo. Las
lesiones comunes con este vehículo son muy similares a aquellas que ocurren con los VTT. Las
volcadurassonunpocomáscomunes,yyaqueelvehículoesusualmentemáspesadoquelosVTT,
laslesionesporaplastamientosevenmásfrecuentemente.Nuevamente,elpatróndelesióndepende
de la parte del cuerpo que esté involucrada directamente. Esté alerta ante la posibilidad coexistente
dehipotermia.Unalesióncomúnconlasmotosdenieveeslalesióndel«ahorcado»ode«tendedero
de ropa» que resulta por transitar por debajo de cercas de alambre. Esté al pendiente de lesiones de
columnacervicalocultasycompromisopotencialdelavíaaérea.
Figura 1-14
Los vehículos para todo
terreno no son para niños.

36. Capítulo Uno22
LESIONES EN PEATONES: El peatón golpeado por un vehículo casi siempre sufre de lesiones
internasasícomodefracturas.Estoesverdadinclusosielvehículoviajaabajavelocidad.Lamasa
delvehículoestangrandequenoserequierenaltasvelocidadesparaconseguiruna transferenciade
altaenergía.Cuandosetratadealtavelocidadlosresultadossondesastrosos.Existendosmecanismos
de lesión. El primero es cuando la defensa del auto golpea el cuerpo, y el segundo es cuando el
cuerpo acelerado por la transferencia de energía golpea el suelo o algún otro objeto. Un adulto
usualmente tiene fracturas bilaterales de las piernas o las rodillas, además de todas las lesiones
secundariasqueocurrencuandoelcuerpogolpeaelcofredelauto(“capota”)ydespuéselpiso.Los
niñossonmáspequeñosasíqueladefensafrecuentementelosgolpeaenlapelvisoeneltorso.Estos
usualmentecaensobresucabezaenelsegundoimpacto.Cuandorespondaalllamadodeunaccidente
entrepeatón-automóvil,estépreparadoparaatenderlesionesporhuesosfracturados,lesionesinternas
y lesiones de cabeza.
CAÍDAS
El mecanismo en las caídas es la desaceleración vertical. Los tipos de lesiones dependen de tres
factores que deben ser identificados e informados a la dirección médica. Estos son:
1. Distancia de la caída
2.Regiónanatómicaimpactada
3. Superficie de impacto
Los principales grupos expuestos a caídas son los adultos y los niños menores de 5 años. En
los niños, las caídas afectan más comúnmente a los varones y ocurren con más frecuencia en los
mesesdeveranoenviviendasurbanas,demuchospisosyconmúltiplesocupantes.Entrelosfactores
predisponentesseincluyenlapobresupervisión,pasamanosybarandillasdefectuososylacuriosidad
asociada a este grupo de edad. Las lesiones de la cabeza son comunes en caídas de los niños
porque la cabeza es la parte más pesada y la que primero se impacta. Las caídas en los adultos
generalmente son en el trabajo o debido a la influencia del alcohol o drogas. No es raro que las
caídas sucedan en intentos por escapar de un incendio o de un acto criminal. Generalmente, los
adultos intentan caer sobre sus pies, por lo que sus caídas son más controladas.Al caer de esta
manera,lavíctimausualmenteimpactaprimeramenteconsuspiesyluegocaehaciaatrássobresus
glúteos y sus manos estiradas. Esta clásica caída de «salto del amante» o «salto de Don Juan»
ocasionalassiguienteslesionespotenciales(verFigura1-15):
1. Fracturas de pies o piernas
2. Lesiones de la cadera y/o pelvis
3.Cargaaxialenlacolumnalumbarycervical
4. Fuerzas de desaceleración vertical hacia los órganos
5. Fractura de Colles de la muñeca

37. Valoración de la Escena 23
Mientrasmayorsealaaltura,mayorlaprobabilidaddelesión.Sinembargo,nosedejeengañar
alcreerquehaypocoriesgodelesionesgravesencaídasdepocaaltura.Ladensidaddelasuperficie
(concreto,aserrín,tierra,etc.)ylairregularidaddelamisma(pisodeungimnasio,unaescalera,piso
depiedra,etc.)tambiéninfluyenenlaprobabilidaddequelalesiónseadeconsideración.Informea
la dirección médica la distancia de la caída y la superficie de impacto además de cualquier otra
situaciónqueseconsiderepertinente.
Figura 1-15
Carga axial.
LESIONES PENETRANTES
Numerosos objetos son capaces de producir lesiones penetrantes. Estas varían desde las hojas de
lassierrasindustrialesqueserompenaunavelocidadextremadamentealta,hastaloscuerposextraños
propulsados por las podadoras de césped. La mayoría de estos objetos arrojados a gran velocidad
son capaces de penetrar el tórax o el abdomen. Sin embargo, las formas más comunes de lesiones
penetrantes en la sociedad americana se deben a cuchillos («armas blancas») y armas de fuego.
Lagravedaddeunalesiónporcuchillo(«armablanca»)dependedeláreaanatómicapenetrada,
lalongituddelahojayelángulodepenetración(verFigura1-16).Recuerdequeunaheridapenetrante
en el abdomen superior puede causar lesión de órganos torácicos y las lesiones penetrantes por

38. Capítulo Uno24
debajo del cuarto espacio intercostal pueden penetrar el abdomen. La regla de oro para las heridas
por«armablanca»o«punzantes»(cuchillosonavajas)quetodavíaestánincrustadasesnoretirarel
cuchillo o navaja.
Lamayoríadelaslesionespenetrantesinfligidasporarmasdefuegosedebenapistolas,rifles
y escopetas. Los factores importantes a considerar son el tipo de arma, calibre y la distancia desde
lacualfuedisparada.Sinembargo,recuerdequesedebetrataralpacienteylaherida,ynoelarma.
Figura 1-16
Herida por cuchillo (punzo-
cortante).
BALÍSTICA DE LAS HERIDAS
Debidoaquelaenergíacinética(energíacinética=½masamultiplicadaporlavelocidad2
)producida
porunproyectildependeprincipalmentedelavelocidad,lasarmasseclasificancomodealtaybaja
velocidad.Lasarmasconvelocidadesmenoresde2,000pies/segundoseconsiderandebajavelocidad
e incluyen esencialmente a todas las pistolas (revólveres) y algunos rifles. Las lesiones por estas
armas son mucho menos destructivas que las producidas por las armas de alta velocidad como lo
son los rifles militares. Las armas de baja velocidad son ciertamente también capaces de producir
lesionesfatales,dependiendodeláreaanatómicaimpactada.Máscivilesmuerenaconsecuenciade
balas a baja velocidad porque son disparadas con armas de baja velocidad. Todas las heridas por
armasdealtavelocidadtraenconsigoelfactoradicionaldelapresiónhidrostática.Estefactorporsí
solopuedeaumentarlalesión.
Losfactoresquecontribuyenaldañotisularincluyen:
1. Tamaño del proyectil. Mientras más grande sea la bala, mayor la resistencia, y
más grande el trayecto.
2.Deformidaddelproyectil.Lapuntahuecaylapuntasuaveseaplastaalimpacto,
loqueresultaenunamayorsuperficieinvolucrada.
3. Semicamisa. La camisa o recubrimiento se expande y se agrega a la superficie.
4.TumbooRodamiento(Tumbling).Causauntrayectomásanchodedestrucción.
5.DesviaciónuOscilación(Yaw).Elproyectilpuedeoscilarverticalyhorizontalmente
con respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie más grande frente a los
tejidos.
Las lesiones al nivel de
los pezones o inferiores
con frecuencia penetran el
abdomen.

39. Valoración de la Escena 25
La herida se compone de tres partes:
1. Herida de entrada. Generalmente más pequeña que la de salida; puede tener
bordes negruzcos o quemados si la bala fue disparada a corta distancia.
2. Herida de salida. No toda herida de entrada presenta herida de salida, y en
ocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentación del
hueso y del proyectil; generalmente, la herida de salida es más grande y tiene
bordes mal definidos o irregulares (ver Figura 1-17).
3.Heridainterna.Losproyectilesdebajavelocidadproducenlesiónprincipalmen-
te por daño tisular debido al contacto con el proyectil; los proyectiles de alta
velocidadproducendañoporcontactotisularytransferenciadelaenergíacinética
a los tejidos adyacentes (ver Figuras 1-18 y 1-19). El daño se relaciona con:
a) Ondas de choque.
b) Cavidad temporal, la cual es de 30 a 40 veces el diámetro de la bala y
creainmensaspresionestisulares.
c) Pulsación de la cavidad temporal, la cual crea cambios de presión en los
tejidos adyacentes.
Generalmenteeldañoproducidoesproporcionalaladensidaddeltejido.Losórganosdealta
densidad como el hueso y el hígado están expuestos a más daño que los órganos menos densos
como los pulmones. Un factor clave a recordar es que una vez que la bala ha penetrado al cuerpo,
sutrayectonosiempreseráenlínearecta.Cualquierpacienteconunimpactoporproyectildearma
de fuego en la cabeza, tórax o abdomen debe ser trasladado inmediatamente. El personal que haya
recibido un impacto de bala mientras vestía un chaleco protector antibalas debe ser manejado con
precaución y se debe estar al pendiente de la posibilidad de contusión cardiaca o de otros órganos.
Enlasheridasporescopeta,lalesiónestádeterminadaporlaenergíacinéticaalmomentodel
impacto,lacualestáinfluenciadapor:

40. Capítulo Uno26
1. Pólvora.
2.Tamaño de las municiones (perdigones o postas).
3. Diámetro de la boca del cañón.
4.Distanciaalblanco.
La velocidad y la energía cinética se disipan rápidamente conforme se recorre la distancia.A
36 metros la velocidad es la mitad de la que tenía de inicio a nivel del cañón.
Figura 1-17 Comparación de heridas de entrada y salida.
Figura 1-18
Comparación de
lesiones de alta y
baja velocidad.

41. Valoración de la Escena 27
Figura 1-19
Ejemplo de lesión de alta
velocidad en el muslo.
LESIONES POR EXPLOSIÓN
Laslesionesporexplosiónocurrenprimordialmenteenescenariosindustrialescomoelevadoresde
granoyexplosionesdegasesresiduales.Sinembargo,comolaamenazadelaactividadterroristaes
ahora no solo común sino mundial, el manejo de las lesiones por explosión debe agregarse al
entrenamientoyacervodelBTLS.
El mecanismo de lesión por explosión se debe a tres factores:
1.Primario:explosióninicialuondaexpansiva
2. Secundario: la víctima es golpeada por material propulsado por la fuerza de la
explosión
3.Terciario: el cuerpo es arrojado y se impacta contra el suelo o contra otro objeto
Las lesiones debidas a la onda expansiva primaria afectan casi exclusivamente a los órganos
quecontienenaire.Elsistemaauditivousualmentecursaconrupturadelamembranatimpánica.Las
lesiones pulmonares pueden incluir el neumotórax, hemorragia parenquimatosa, y especialmente,
ruptura alveolar. La ruptura alveolar puede causar émbolos de aire que pueden manifestarse con
síntomasextrañosdelsistemanerviosocentral.Laslesionesdeltractogastrointestinalpuedenvariar
desde leves contusiones intestinales y gástricas hasta una ruptura franca (ver Figuras 1-20 y 1-21).
Siempresospechedelesiónpulmonarenunavíctimadelesiónporexplosión.Laslesionesdebidas
a los factores secundarios pueden ser penetrantes o contusas, y las lesiones terciarias son casi las
mismas que las esperadas en la víctima expulsada desde un automóvil.

42. Capítulo Uno28
Figura 1-20 Lesiones por Explosión.
Figura 1-21
Lesión terciaria al chocar contra un muro debido
al impulso que provocó la explosión.

43. Valoración de la Escena 29
RESUMEN
El trauma es la enfermedad más grave que afecta a la gente joven. Ser un rescatador es de las más
importantesprofesiones,perorequiereunagrandedicaciónyentrenamientocontinuo.Elservicioa
los pacientes que han sufrido un trauma severo requiere una atención especial a los detalles y un
cuidadoso manejo del tiempo. El trabajo en equipo es esencial, ya que muchas acciones ocurren al
mismotiempo.
Enlaescenadeunalesión,existenciertospasosimportantesqueserealizaránantescomenzar
laatencióndelpaciente.ElnorealizarunaValoracióndelaEscenalocolocará austedyalpaciente
en peligro y puede ocasionar que no anticipe lesiones graves que el paciente haya tenido. Debe
tomar las precauciones apropiadas delASC, valorar la escena en busca de peligros y determinar la
necesidad (y solicitar) de refuerzos o equipos especiales. Luego debe evaluar el número total de
pacienteseiniciarlosprotocolosapropiadossiexistenmáspacientesqueelequipodeemergencias
puedamanejar.
Usteddebeidentificarelmecanismodelesiónyconsiderarlocomopartedelmanejointegral
del paciente traumatizado. ¿Qué sucedió? ¿Qué tipo de energía fue aplicada? ¿Cuánta energía fue
transmitida? ¿Qué parte del cuerpo fue afectada? Si hubo algún CVM, debe considerar las
características del choque así como la evaluación del interior y exterior del vehículo en busca de
daños.Losaccidentescontractoresrequierendeestabilizacióncuidadosadelamáquinaparaprevenir
lesiones secundarias al paciente. Las caídas requieren la identificación de la altura, superficie de
impacto y la posición del paciente al momento del impacto. Las heridas por arma blanca
(apuñalamientos)requierenelconocimientodelalongituddelinstrumentoasícomodelángulocon
que entró al cuerpo. Cuando evalúe a una víctima herida por arma de fuego necesita conocer el
arma, calibre y la distancia desde donde fue disparada.
La información relacionada al evento de alta energía (por ejemplo caídas, daño al vehículo)
también es importante para el médico de urgencias.Asegúrese no sólo de anotar sus hallazgos sino
también de dar un reporte verbal a su llegada al médico de la sala de urgencias o al cirujano de
trauma. Con este conocimiento y un alto índice de sospecha, le podrá dar al paciente la mayor
probabilidaddesobrevivir.

44. Capítulo Uno30
BIBLIOGRAFÍA
1.Branche,C.M.,J.M.ConnyJ.L.Annest.“PersonalWatercraft-RelatedInjuries”.
JAMA, Vol. 278, No. 8 (Agosto 1997), pp. 663-665.
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Emergency Physicians Emergency Procedures,Vol. 7 (Agosto 1978), pp. 300-
301.
3. Huekle, D. F., y J. W. Melvin. “Anatomy, Injury, Frequency, Bio-mechanical
HumanTolerance”,SocietyofAutomotiveEngineers,TechnicalpaperNo.80098,
Febrero 1980.
4.McSwain,N.E.,Jr.“KinematicsofPenetratingTrauma”,JournalofPre-Hospital
Care, Vol. 1 (Octubre 1984), pp. 10-13.
5. McSwain, N. E., Jr., Pre-Hospital Trauma Life Support, 5ta. Ed., pp. 28-61,
Akron, Ohio: Mosby Inc., 2003.
6. National Highway Traffic SafetyAdministration. Occupant Protection Facts.
Washington,D.C.:NationalCenterforStatisticsandAnalysis,U.S.Department
ofTransportation, Junio 1989.

45. 31
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1. Describir los pasos en la evaluación y el manejo del trauma.
2.DescribirlaEvaluaciónInicialyexplicarcómoserelacionaconlaRevisiónRápida
deTrauma y la Exploración Enfocada de BTLS.
3.DescribircuándopuedeinterrumpirselaEvaluaciónInicial.
4.Describir cuándo deben hacerse las intervenciones críticas y dónde realizarlas.
5.Identificarcuálespacientestienencondicionescríticasycómodebenmanejarse.
6.DescribirlaExploraciónDetallada.
7.DescribirlaExploraciónContinua.
Evaluación y
Manejo Inicial
del Paciente
de Trauma
John E. Campbell, M.D.,
F.A.C.E.P., John T.
Stevens, EMT-P y Leon
Charpentier, EMT-P

46. Capítulo Dos32
EVALUACIÓN DEL TRAUMA
LaevaluacióndelpacientedetraumadeBTLStieneconcordanciaconloslineamientosdeevaluación
de pacientes del Departamento de Transportación de los Estados Unidos (US DOT). La antigua
Evaluación Primaria de BTLS ha sido ligeramente modificada para hacerla más flexible y para
enfocarse en las lesiones que amenazan la vida. Los pacientes con trauma en una zona enfocada o
localizada (limitada a cierta región del cuerpo) o con mecanismos de lesión no significativos no
requierenunaevaluacióntancompletacomoloindicabalaantiguaEvaluaciónPrimariadeBTLS.La
nueva Evaluación Primaria de BTLS es una combinación de la Valoración de la Escena, la
Evaluación Inicial (que es igual para todos los pacientes), y la Revisión Rápida deTrauma o la
Exploración Enfocada (dependiendo de la situación). La Exploración Detallada es igual que la
viejaEvaluaciónSecundariadeBTLSylaExploraciónContinuaesiguallaviejaReevaluaciónde
BTLS. La Evaluación Inicial es una muy breve revisión del nivel de consciencia (NDC) y de los
ABC´s para priorizar al paciente y para determinar si existen condiciones queponen en peligro la
vida del paciente de forma inmediata. El propósito de la Revisión Rápida de Trauma de BTLS es
encontrar todas las lesiones que amenazan la vida y determinar si el paciente debe transportarse
deinmediato.LaRevisiónRápidadeTraumadeBTLSdifieredelaExploraciónDetallada(Evaluación
Secundaria)enqueéstaúltimaesunaevaluaciónde todaslaslesiones,nosólolasqueamenazanla
vida.
AlpacienteconlamásmínimalesiónseleharáunaEvaluaciónInicialantesdeconcentrarse
sobrelalesiónmenor.Alospacientescríticosselesrealizaráunaexploraciónmáscompleta,peroen
cada caso la evaluación comenzará de la misma manera (Evaluación Inicial). La Valoración de la
Escena sentará las bases para cómo realizar el resto de la Evaluación Primaria de BTLS.
Siexisteunmecanismodelesióngeneralizadoypeligroso(choquevehicular,caídadealtura,
etc.)osielpacienteestáinconsciente,sedeberáirdelaEvaluaciónInicialdirectamentealaRevisión
Rápida deTrauma de BTLS. Luego se realizarán las intervenciones, el transporte y posiblemente
unaExploraciónDetalladaencaminoalhospital.
Siexisteunmecanismodelesiónenfocadoypeligrosoquesugiereunalesiónaislada(herida
de bala en el muslo, herida por objeto punzante en el tórax, etc.) se realizará una Evaluación Inicial
perolaExploraciónEnfocadaselimitaráalazonadelesión.NoserequiereunaRevisiónRápidade
Trauma de BTLS. Posteriormente efectuará las intervenciones, el transporte y posiblemente una
ExploraciónDetalladaoContinua.
Si no existe una amenaza para la vida en el mecanismo de lesión (herida de bala en dedo
gordo del pie) se hará la Evaluación Inicial y si resulta normal, se procederá directamente a la
Exploración Enfocada con base en la queja o malestar principal del paciente.No será necesaria la
Exploración Detallada.
Paraaprovecharalmáximoeltiempo,laevaluaciónymanejoprehospitalariodelpacientede
trauma se divide en cinco pasos, donde cada uno de los pasos contiene ciertas prioridades (ver
Figura 2-1). Estas prioridades son la base de la atención del trauma.

47. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 33
Figura 2-1
Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma
(mediante el plan de prioridades).

48. Capítulo Dos34
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON EL PLAN DE PRIORIDADES
Valoración de la Escena y Preparación
para la Evaluación y Manejo del Paciente
Valoración de la Escena: La valoración de la escena del trauma comienza con ciertas acciones
antes de acercarse al paciente. No se puede enfatizar lo suficiente que la no realización de las
acciones preliminares puede poner en riesgo su vida y la del paciente. Realice la Valoración de la
Escena como se describió en el Capítulo 1.
Lleve consigo a la escena el equipo médico esencial. El paciente crítico no tendrá tiempo
disponible para que usted regrese al vehículo por el equipo necesario. Recuerde cambiarse de
guantesentrecadapaciente.Elsiguienteequiposiempreseránecesarioparalaatencióndepacientes
detrauma:
1. Equipo de protección personal (ver Capítulos 1 y 22).
2.Tabla larga con cintas de sujeción y dispositivo inmovilizador de cabeza.
3. Collarín cervical rígido para extracción de tamaño apropiado.
4. Equipo para vía aérea (equipos o secciones separadas para pacientes adultos y
pediátricos).
a.Oxígeno.
b. Equipo para vías aéreas y para intubación.
c.Dispositivodebolsa-válvula-mascarilla(BVM).
d. Equipo de succión (aspiración).
5. Equipo o Botiquín de trauma (equipos separados para pacientes adultos y
pediátricos).
a. Compresas y vendas para ayudar al control de hemorragias.
b. Equipo de descompresión pleural.
c.Baumanómetro(Esfigmomanómetro,Tensiómetro).
d. Estetoscopio.
Evaluación y Manejo del Paciente
Comolíderdelequipousteddebeenfocarseenlarápidaevaluacióndelpaciente.Todaslasdecisiones
de tratamiento requieren que usted haya identificado las condiciones que amenazan la vida. La
experiencia nos ha enseñado que la mayoría de los errores ocurren porque el líder del equipo se
detiene a realizar intervenciones y olvida efectuar parte de la evaluación. Si tienen que hacerse las
intervenciones,sedebendelegaraotrosmiembrosdelequipodeatenciónmientrassecontinúacon
la evaluación. Recuerde que una vez que se inicia la Evaluación Primaria de BTLS, nada debe
interrumpirla, excepto el manejo de la obstrucción de la vía aérea o el paro cardiaco (el paro
respiratorio o la disnea pueden ser manejados por el Rescatador 2 mientras se continúa con la
EvaluaciónInicial).Enlospacientescríticoslametadebesertenertiemposenlaescenade5minutos
o menos.

49. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 35
Evaluación Inicial
ElpropósitodelaEvaluaciónInicialespriorizaralpacienteydeterminarlaexistenciadecondiciones
que de inmediato amenazan la vida. La información obtenida en este paso se utiliza para tomar
decisiones acerca de intervenciones críticas y el tiempo para el transporte. Una vez que se ha
determinado que es seguro acercarse al paciente, la evaluación deberá realizarse de forma rápida y
ordenada (la Evaluación Inicial y la Revisión Rápida de Trauma deben efectuarse en menos de 2
minutos).Al comenzar la evaluación, deberá dirigir a que el Rescatador 2 (quien debe tener el
collarín cervical y el equipo para vía aérea) estabilice el cuello del paciente (si es necesario) y que
asuma la responsabilidad sobre la vía aérea. El Rescatador 3 colocará la tabla larga y el equipo de
trauma (mochila o botiquín) al lado del paciente mientras usted procede con la exploración. Este
enfoque de equipo optimiza al máximo el tiempo y permite realizar de forma rápida la Evaluación
Inicialsinqueustedmismotengaqueefectuarintervencionessobrelavíaaérea,loqueocasionaría
interrupciones en el proceso.
Impresión General del Paciente alAcercarse: Usted ya ha valorado la escena, ha determinado
el número total de pacientes y ha iniciado los protocolos para el manejo de múltiples víctimas si
existen más pacientes que el equipo pueda manejar (ver Capítulo 1). Basándose en el triage inicial
comienceprimeroconlaevaluacióndelospacientesconlesionesmásseveras.Alacercarse,notela
edadaproximadadelpaciente,elsexo,elpesoysuaparienciageneral.Lospacientesenlosextremos
de la vida tienen un riesgo mayor (los muy jóvenes o muy viejos). Las pacientes femeninas
pueden estar embarazadas. Observe la posición del paciente, tanto la corporal como su ubicación
en relación con el medio que le rodea. Note si presenta actividad alguna (si está consciente de sus
alrededores, si presenta ansiedad o alguna alteración obvia, etc.). ¿Presenta obvias lesiones
importantes o un sangrado profuso?. Su observación del paciente en relación con la escena y el
mecanismodelesiónleayudaránapriorizaralpaciente.
EvaluacióndelNiveldeConscienciaInicialmientrasselogralaEstabilizacióndelaColumna
Cervical:Laevaluacióncomienzadeinmediato,inclusosielpacienteessujetodeunprocedimiento
de extracción (extricación). El líder del equipo debe intentar aproximarse al paciente desde la parte
frontal (cara a cara, para que el paciente no tenga que voltear la cabeza para verlo). Si existe un
mecanismodelesiónquesugieraunalesiónespinal,deinmediatoelsegundorescatadordemanera
suaveperofirme,estabilizaelcuelloenunaposiciónneutral.Talvezserequieraqueinicialmenteel
líder del equipo estabilice el cuello si no existe otro rescatador disponible en ese momento. Si la
cabezaoelcuellosesostienenenunaposiciónanguladayelpacientesequejadedoloralintentarla
alineación, se deberá entonces estabilizar en la posición en la que se encontró. Lo mismo se aplica
paraelpacienteinconscienteenquienselesostienealcuellohaciaunladoynopresentamovimiento
cuandoseintentaenderezarlo.Elrescatadorqueestabilizaelcuellonodeberásoltarlohastaquesea
relevado o se le aplique al paciente un dispositivo apropiado para restricción de movimientos. El
líderdelequipodeberáverbalizarsunombrealpaciente,decirlequeseencuentraallíparaayudarle
yademáspreguntarlequéfueloquesucedió.Lasrespuestasdelpacienteproporcionaráninformación
inmediata acerca del estado de la vía aérea y del nivel de consciencia. Si el paciente responde
apropiadamente a las preguntas se puede asumir que la vía aérea está abierta y que el nivel de
conscienciaesnormal.Silasrespuestasnosonapropiadas(inconsciente,despiertoperoconfundido)

50. Capítulo Dos36
tengaenmenteelniveldeconscienciamediantelaescalaAVDI(verTabla2-1).Cualquiercalificación
debajo de la «A» desencadena una búsqueda sistemática de las causas durante la Revisión Rápida
deTrauma.
Evaluación de laVíaAérea: Si el paciente no puede hablar o está inconsciente, deberá continuar
con una evaluación más cuidadosa de la vía aérea.Vea, escuche y sienta el movimiento del aire. El
líder del equipo o el Rescatador 2 debe posicionar la vía aérea según se requiera. Debido al peligro
siemprelatentedeunalesiónespinal,nuncasedeberáextenderelcuelloparaabrirlavíaaéreaenel
paciente de trauma. Si hay obstrucción de la vía aérea (apnea, ronquidos, gorgoteos, estridor) se
utiliceunmétodoapropiado(reposicionar,barrer,succionar)paraabrirlainmediatamente(verFigura
2-2). La falta de una vía aérea permeable es una de las dos razones para interrumpir la Evaluación
Primaria.Sielsimpleposicionamientoylasucciónnopermeabilizanlavíaaéreadeformaadecuada
o si el paciente presenta estridor, entonces se requerirán inmediatamente técnicas avanzadas para
el manejo de la vía aérea.
Figura 2-2
Apertura de la vía aérea mediante el levantamiento mandibular.
Se mantiene la estabilización alineada mientras se empujan los
ángulos de la mandíbula con los pulgares.

51. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 37
Evaluación de la Respiración: Vea, escuche y sienta el movimiento del aire. Si el paciente está
inconsciente, coloque su oreja sobre la boca el paciente para que pueda juzgar tanto la frecuencia
como la profundidad de las ventilaciones (volumen tidal o corriente - ver Capítulo 4). Vea el
movimiento del tórax (o del abdomen), escuche el sonido del movimiento del aire y sienta, tanto el
movimientodelairesobresumejillacomoelmovimientodeltóraxconunamano.Notesielpaciente
utiliza músculos accesorios para poder respirar. Si la ventilación es inadecuada (menos de 10 por
minutoomuysuperficial),elRescatador2debeiniciardeinmediatolaasistenciaventilatoria,utilizando
sus rodillas para restringir el movimiento del cuello del paciente y de esta manera tener libres las
manosparaaplicaroxígenooparaasistirlasventilacionesconundispositivodeBVM(verFigura2-
3). Cuando se asista o se provea ventilaciones asegúrese de que el paciente no sólo reciba una
frecuenciaadecuadadeventilaciones(verTabla2-2)sinoquetambiénrecibaunvolumenadecuado.
Todoslospacientesquerespiranconrapidezdebenrecibiroxígenosuplementarioaflujoalto.Como
regla general, todos los pacientes con trauma multi-sistémico también deben recibir altos flujos de
oxígenosuplementario.
Figura 2-3
Restricción de movimientos del cuello con las rodillas.

52. Capítulo Dos38
Evaluación de la Circulación: Tan pronto como se haya asegurado la permeabilidad de la vía
aéreayunaadecuadaventilacióndeberánotarselafrecuenciaylacalidaddelospulsosenlamuñeca
(braquial en el infante). La revisión de los pulsos en el cuello no es necesaria si el paciente está
despiertoyalertaosiexisteunpulsoperiféricopalpable.Rápidamentenotesilafrecuenciaesmuy
lenta (<60 en el adulto) o muy rápida (>120), además de evaluar la calidad (filiforme, fuerte, débil,
irregular).Silospulsosestánausentesenelcuello,iniciedeinmediatolaRCP(amenosqueexistaun
trauma contuso masivo) y prepare al paciente para el transporte inmediato. Esta es la otra razón
parainterrumpirlaEvaluaciónPrimaria.Enlamuñecatambiéndebenotarelcolor,latemperaturay
la condición de la piel (y el llenado o relleno capilar en infantes o niños pequeños). Una piel pálida,
fresca o fría, y pegajosa, con un pulso radial filiforme y una disminución del nivel de consciencia
(NDC)sonlosmejoresindicadorestempranosdeunadisminuciónenlaperfusión(shock).Asegúrese
quecualquierhemorragiahasidocontrolada(indiquealRescatador3quehagaesto).Lamayoríade
las hemorragias pueden detenerse mediante presión directa o con vendajes de presión. Las férulas
neumáticas (inflables) o el pantalón neumático antishock (MAST) pueden usarse para taponar el
sangrado. Los torniquetes rara vez se usarán. En el pasado se había enseñado que cuando un
apósito se empapa de sangre, se debe colocar otro apósito encima del anterior, pero la realidad es
queenalgunoscasosestosóloprovocaunsangradomayor.Siunapósitoocompresaseempapade
sangre, retírelo y vuelva a colocar otro una vez para asegurarse que se está colocando una presión
directasobreelsitiodelsangrado.Esimportantereportaralmédicoquerecibeenlasaladeurgencias
la presencia de un sangrado abundante en la escena. Nunca utilice pinzas para detener el sangrado
ya que esto puede ocasionar daño a otras estructuras (junto a las arterias corren nervios).
Revisión Rápida de Trauma o Exploración Enfocada
LaalternativaentrelaRevisiónRápidadeTraumaolaExploraciónEnfocadadependedelmecanismo
delesióny/odelosresultadosdelaEvaluaciónInicial.Siexisteunmecanismodelesióngeneralizado
y peligroso (choque vehicular, caída de altura, etc.) o si el paciente está inconsciente, se deberá
realizar la Revisión Rápida de Trauma de BTLS. Si existe un mecanismo de lesión enfocado y
peligrosoquesugieraunalesiónaislada(heridadebalaenelmuslo,heridaporobjetopunzanteenel
tórax,etc.)sedeberárealizarlaExploraciónEnfocadalimitándosealaregióndondeseencuentrala
lesión.Sinohayunmecanismosignificativodelesión(caídadeunapiedrasobreelpie)ylaEvaluación
Inicial fue normal (alerta y sin antecedente de pérdida de la consciencia, respira normalmente, el
pulso radial es menor a 120, no se queja de disnea ni de dolor torácico, abdominal o pélvico) se
puede ir directamente a la Exploración Enfocada y basarse en la queja o malestar principal del
paciente.
Siidentificaunpacienteprioritario,setienequedeterminarlacausadeloshallazgosanormales
y etiquetar al paciente como de «Cargar y Llevar».
Ustedhaidentificadounpacienteprioritariosi:

53. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 39
1. Se encuentra un mecanismo de lesión peligroso
2.Tiene antecedentes de:
a. Pérdida de la consciencia
b.Dificultadrespiratoria
c. Dolor severo de cabeza, cuello o torso
3.EnlaEvaluaciónInicialseencuentrananormalidadescomo:
a.Alteración del estado mental
b.Dificultadrespiratoria
c.Perfusiónanormal
d. Es de un grupo de alto riesgo (muy joven, edad avanzada, enfermo crónico, etc.)
REVISIÓN RÁPIDA DE TRAUMA
Exploración de la Cabeza, Cuello, Tórax, Abdomen, Pelvis y Extremidades: Esta es una
breve exploración para identificar todas las lesiones que amenazan la vida (si el tiempo lo permite
despuésserealizaráunaexploracióndetallada).SedebeobtenerelhistorialSAMPLE(verTabla2-
3) conforme se realiza la revisión. Usted es la única persona que verá la escena del accidente y tal
vez sea la única persona que pueda obtener los antecedentes. Muchos pacientes que inicialmente
están alertas, pierden la consciencia antes de llegar al hospital. Usted no sólo está realizando
intervencionesparaentregarunpacientevivoalhospital,sinoquedebesereldetectivequeidentifica
lo que sucedió y el por qué. Preste atención especial a la queja o molestia principal así como a los
eventos que precedieron el incidente (la «S» y la «E» del historial SAMPLE). Los síntomas del
paciente pueden sugerir otras lesiones y esto afectará cualquier exploración futura. Es importante
conocer lo más posible acerca del mecanismo de lesión (¿Usaba cinturón de seguridad? ¿De qué
altura fue la caída? ¿Qué ocasionó la caída?). Busque indicios de una lesión grave tal como el
antecedente de pérdida de la consciencia, dificultad respiratoria o de dolor en el cuello, espalda,
tórax, abdomen o pelvis.
Evalúe brevemente (vea y sienta) la cabeza y el cuello en busca de lesiones y observe si las
venasdelcuelloestánaplanadasodistendidasysilatráqueaseencuentraenlalíneamedia.Eneste
momento puede colocar un collarín de extracción. Nota: Si el líder del equipo eligió estabilizar el
cuello, este es el momento para transferir ésta tarea a otro miembro del equipo.

54. Capítulo Dos40
Ahoravea,sientayescucheeltórax.Observesiexistenmovimientosasimétricosoparadójicos.
Note si las costillas se elevan con la respiración o si sólo existe respiración diafragmática. Busque
signos de trauma contuso o heridas abiertas. Sienta si existe dolor al tacto (dolor a la palpación),
inestabilidad y crepitación (TIC).Ahora escuche para determinar si los ruidos respiratorios están
presentes y si son iguales bilateralmente. Escuche con el estetoscopio en el tórax lateral cerca del
cuartoespaciointercostalenlalíneaaxilarmediaenamboslados.Silosruidosrespiratoriosnoson
iguales(disminuidosoausentesenunlado),sedeberápercutireltóraxparadeterminarsielpaciente
sóloestárealizandounmecanismodeferulación(defensa)debidoalapresenciadedolorosiexiste
unneumotóraxohemotóraxpresente.Siseencuentranalteracionesdurantelaexploracióndeltórax
(herida abierta torácica, tórax inestable, neumotórax a tensión, hemotórax) se debe delegar la
intervenciónapropiada(sellarunaheridaabierta,estabilizarunsegmentoinestable,descomprimirun
neumotóraxatensión).Identifiquedemanerarápidalosruidoscardiacosparaquetengaunparámetro
de referencia por si se presentan cambios, como por ejemplo ruidos cardiacos velados o apagados
enintensidad.
Descubra rápidamente al paciente y observe el abdomen (distensión, contusiones, heridas
penetrantes) y palpe con suavidad el abdomen en busca de dolor al tacto (dolor a la palpación),
resistenciamuscularyrigidez.
Revise la pelvis. Busque si hay deformidades o heridas penetrantes. Palpe en busca de dolor,
inestabilidad y crepitación, y consuavidad presione sobre la sínfisis del pubis y hacia dentro sobre
ambas crestas iliacas. Si la pelvis se encuentra inestable, !no vuelva a revisarla¡.
Explorelasextremidades.Evalúeambosmuslosbuscandodeformidadesypalpandoenbusca
de TIC. Recuerde que las facturas bilaterales de fémur puede producir una pérdida importante de
sangre suficiente como para amenazar la vida. Busque otras lesiones obvias o deformidades en los
brazos y piernas. Note si el paciente puede mover los dedos de las manos y los pies antes de
transferirloalatablalarga.
Enestemomento,transfieraalpacientealatablalarga,revisandolaespaldamientrasrealiza
la maniobra de rodamiento. Si el paciente tiene inestabilidad de la pelvis o fracturas bilaterales de
fémur,utiliceunacamillatipocuchara(espátula)paraevitarundañomayor(verFigura2-4)ypoder
transferiralpacientealatablalarga(camilladetrauma).Enestemomentoustedyatienesuficiente
informaciónparadeterminarunasituacióncríticadetraumaquedeberátransportarsedeinmediato
al hospital (cargar y llevar). Si se trata de una situación crítica de trauma, transporte de inmediato y
obtenga los signos vitales basales y el resto del historial SAMPLE en camino al hospital.
Siexistealteracióndelestadomental,realiceunabreveexploraciónneurológicaparaidentificar
un posible incremento en la presión intracraneal (PIC). Esta revisión deben incluir las pupilas, la
Escala de Coma de Glasgow y los signos de herniación cerebral (ver Capítulo 10).También deben
buscarse dispositivos de alerta médica. La lesión craneal, el shock y la hipoxia no son las únicas
causas de alteración del estado mental; piense en causas no traumáticas como hipoglucemia y
sobredosis de drogas o alcohol. En este momento resulta útil medir la glucosa mediante una cinta
diagnóstica(pinchandoundedo).

55. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 41
INTERVENCIONES CRÍTICAS Y DECISIÓN DE TRANSPORTE
AlconcluirlaEvaluaciónInicialylaRevisiónRápidadeTraumayasetienesuficienteinformación
como para determinar si se trata de una situación crítica. Los pacientes con situaciones críticas de
trauma se transportan de inmediato. La mayoría de los tratamientos se efectuarán durante el
transporte.
Paradecidirsielpacienteperteneceenlacategoríade«cargaryllevar»sedebedeterminarsi
tienecualquieradelassiguienteslesionesocondicionescríticas:
1.LaEvaluaciónInicialmuestra:
a.Alteración del estado mental
b.Respiraciónanormal
c. Circulación anormal (shock o hemorragia no controlada)
Figura 2-4
Camilla tipo cuchara (espátula) para la transferencia de pacientes
a quienes no se les debe realizar una maniobra de rodamiento.

56. Capítulo Dos42
2.SignosencontradosdurantelaRevisiónRápidadeTraumaocondicionesquerápidamente
pueden producir un estado de shock:
a. Exploración anormal del tórax (tórax inestable, herida abierta, neumotórax a
tensión, hemotórax)
b.Abdomen distendido y doloroso
c.Inestabilidaddelapelvis
d. Fracturas bilaterales de fémur
3.Mecanismosignificativodelesióny/opobreestadodesaluddelpaciente.Alconsiderar
los mecanismos,laedad,laaparienciageneral,lasenfermedadescrónicas,etc.,sedebe
decidir si el paciente se encuentra en un riesgo mayor de lo que la evaluación primaria
sugiere. Esto se relacionará más con la decisión de hacia dónde transportar al paciente
(centro de trauma o al hospital más cercano) que con la decisión de cargar y llevar,
pero se trata de un recordatorio para enfatizar que habrá más consideraciones aparte
delaexploraciónfísica.
Si el paciente presenta una de las condiciones críticas mencionadas arriba, después de la
Revisión Rápida deTrauma o de la Exploración Enfocada se procederá a llevarlo de inmediato a la
ambulancia y transportarlo rápidamente a la unidad médica másapropiada. Cuando exista la duda
esmejortransportardemaneratemprana.Existensólounoscuantosprocedimientosqueseefectúan
en la escena y estos pueden delegarse a los miembros del equipo de atención durante la
Evaluación Primaria de BTLS.
1. Manejo inicial de la vía aérea
2.Asistenciadelaventilación
3.Administracióndeoxígeno
4. Inicio de la RCP
5. Control de hemorragias externas importantes o mayores
6. Sellado de heridas abiertas de tórax (succionantes)
7.Estabilizacióndeunsegmentotorácicoinestable
8. Descompresión de un neumotórax a tensión
9. Estabilización de objetos empalados (incrustados)
10.Empaquetamientocompletodelpaciente
Los procedimientos que no son para salvar la vida, tales como la colocación de férulas, los
vendajes,lainsercióndeaccesosintravenososoinclusolaintubaciónendotraqueal,nodebenretrasar
eltransportedelpacientecrítico.Asegúresedeestablecercontactotempranoconladirecciónmédica
para que el hospital esté listo para recibir al paciente.
EXPLORACIÓN ENFOCADA
Si el mecanismo de lesión se limita a cierta área del cuerpo (apuñalamiento en el tórax) entonces se
puedeprocederaenfocarlaexploraciónsobrelaregiónafectada(tóraxyposiblementeelabdomen),
obtenerelhistorialSAMPLE(puedesugerirunaexploraciónadicional)yobtenerlossignosvitales
basales (de manera diferida hasta el transporte si no hay pulso radial presente).Ya tendrá suficiente
información para tomar una decisión acerca de la urgencia del transporte y qué intervenciones se
deberánrealizardemanerainmediata.

57. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 43
EXPLORACIÓN CONTINUA Y MANEJO
Estoincluyelosprocedimientoscríticosrealizadosenlaescenayduranteeltransporte,laExploración
Continuaytambiénlacomunicaciónconladirecciónmédica.LaExploraciónContinuaesunexamen
abreviado para evaluar los cambios en la condición del paciente. En algunos casos críticos con
tiempos cortos de transporte, éste examen puede tomar el lugar de la Exploración Detallada.
La Exploración Continua debe registrarse cada 5 minutos en los pacientes críticos y cada 15
minutosenlospacientesestables.LaExploraciónContinuadeberealizarsecadavezqueelpaciente
sea movilizado, cada que se realiza una intervención o si existe un cambio en su condición. Este
examen tiene por objeto detectar cambios en la condición del paciente por lo que usted se debe
concentrar en reevaluar sólo aquello que pueda cambiar.
Procedimiento
La Exploración Continua debe realizarse en el orden siguiente:
1. Preguntar al paciente si hay algún cambio en cómo se siente.
2. Reevaluar el estado mental (NDC, pupilas, reevaluar Escala de Coma de Glasgow si hay
alteraciónmental).
3. Reevaluar losABC´s.
a. Reevaluar la vía aérea
(1)Reevaluarlapermeabilidad
(2) Si existen quemaduras, evaluar en busca de signos de inhalación
b.Reevaluarlarespiraciónylacirculación
(1)Reevaluarlossignosvitales
(2) Notar el color, condición y temperatura de la piel
(3)Revisarelcuelloenbuscadedistensiónvenosayugular(DVY)ydesviación
traqueal (si se colocó collarín, retirar la parte frontal)
(4) Reevaluar el tórax. Notar la calidad de los ruidos respiratorios. Si los
ruidosrespiratoriossonasimétricos,evaluarsiexistemecanismodeférula,
neumotórax o hemotórax. Escuchar el corazón para ver si los ruidos
cardiacos están velados.
4. Reevaluar el abdomen (si el mecanismo sugiere una posible lesión). Notar el desarrollo de
doloralapalpación,distensiónorigidez.
5. Reevaluar cada una de las lesiones identificadas (laceraciones en busca de sangrado, PMS
distalatodaslasextremidadeslesionadas,segmentosinestables,neumotórax,heridastorácicas
abiertas, etc.).

58. Capítulo Dos44
6.Revisarlasintervenciones.
a.Verificarpermeabilidadyposicióndeltuboendotraqueal
b.Revisarelflujodeoxígeno
c. Revisar la permeabilidad y el flujo de accesos intravenosos
d. Revisar el sellado de heridas succionantes de tórax
e. Revisar la permeabilidad de una aguja para descompresión torácica
f.Revisarlasférulasyvendajes
g. Revisar objetos empalados (incrustados) y asegurar su estabilidad
h. Revisar la posición de las pacientes embarazadas
g. Revisar el monitor cardiaco y el oxímetro de pulso.
Registre con exactitud lo que vea y lo que haga. Registre los cambios en la condición del
paciente durante el transporte. Registre las horas en que se realizaron las intervenciones. Las
circunstanciasextenuantesolosdetallessignificativosdebenregistrarseenlapartedecomentarios
del reporte de atención prehospitalaria (ver documentación en elApéndice C).
CONTACTO CON LA DIRECCIÓN MÉDICA
Cuandosetrataaunpacientecríticoesmuyimportanteestablecercontactoconladirecciónmédica
loantesposible.Tomatiempoconseguirytenerlistoalcirujanoapropiadoyalpersonaldeapoyoen
lasaladequirófano,yelpacientenopuedeesperar.Siemprenotifiquealaunidadmédicareceptora
sutiempoestimadodearribo,lacondicióndelpacienteycualquierrequerimientoespecialalmomento
de llegar (verApéndice B).
EXPLORACIÓN DETALLADA
Se trata de una exploración más completa para detectar lesiones adicionales que pudieran haber
pasadodesapercibidasdurantelabreveEvaluaciónPrimariadeBTLS.Estaevaluaciónestableceun
parámetro de referencia para las decisiones de tratamiento que se tomarán. Es importante registrar
la información obtenida durante esta evaluación. Alos pacientes críticos siempre se les efectuará
esta evaluación durante el transporte. Si el tiempo de transporte es corto y se debe realizar
intervenciones, entonces no habrá tiempo suficiente para efectuar la Exploración Detallada. Si la
Evaluación Primaria no revela una condición crítica, entonces la Exploración Detallada se puede
realizarenlaescena.Aúncuandoelpacienteaparentaestabilidad,siexisteunmecanismodelesión
peligroso u otros peligros (edad, pobre estado de salud, muerte de otro pasajero, etc.), se debe
reconsiderar el transporte temprano. Los pacientes «estables» pueden descompensarse muy
rápidamente. Los pacientes estables sin un mecanismo de lesión peligroso (caída de una piedra
sobre el dedo gordo del pie) no requieren una Exploración Detallada.
En este momento ya debió de haber obtenido el historial importante durante la Evaluación
Primaria de BTLS, pero ahora puede obtener mayor información si es necesario. Debe efectuar su
exploración física detallada mientras se obtiene el resto del historial SAMPLE (si el paciente está
consciente).

59. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 45
Procedimiento
La Exploración Detallada debe contener los siguientes elementos:
1. Registrar nuevamente los signos vitales: Registrar el pulso, las respiraciones y la presión
arterial.Recuerdequelapresióndelpulsoestanimportantecomolapresiónsistólica.Muchas
personas ahora consideran la lectura de la oximetría de pulso como uno de los signos vitales.
2. Realizar una exploración neurológica: Proporciona información importante de base que se
usará más adelante para las decisiones de tratamiento. Esta exploración debe contener lo
siguiente:
a. Nivel de consciencia: Si el paciente está consciente, describir su orientación y
estadoemocional.Sitienealteracióndelestadomental,registrarelniveldecoma
(Escala de Coma de Glasgow - ver Tabla 2-4). Si existe alteración del estado
mental, se debe verificar el nivel de glucosa y revisar la saturación de oxígeno
por oximetría de pulso. Si hay la posibilidad de sobredosis de narcóticos
entonces administrar 2 mg de naloxona intravenosa.
b. Pupilas: ¿Son iguales o desiguales? ¿Responden a la luz?
c. Función motora: ¿Puede el paciente mover los dedos de las manos y pies?
d. Función sensorial: ¿Puede el paciente sentir cuando se le tocan los dedos de
manos y pies? ¿El paciente inconsciente responde cuando se le tocan los dedos
de manos y pies?
3. Pensar en los monitores (cardiaco, oximetría de pulso, CO2
): Estos por lo general se
colocan durante el transporte.
4. Realizar una exploración detallada de cabeza a pies: Prestar atención especial a las quejas o
molestiasdelpacienteytambiénreevaluarlaslesionespreviamenteidentificadas.Laexploración
debeconsistirde:inspección,auscultación,palpaciónyenocasionespercusión.
a. Iniciar en la cabeza buscando deformidades, contusiones, abrasiones,
penetraciones,quemaduras,doloraltacto,laceracionesoedema(DCAP-BTLS),
ojosdemapache(equimosisperiocular),signodeBattle(equimosisretroauricular)
o salida de líquido o sangre de los oídos o nariz. Evaluar la boca. Evaluar
nuevamentelavíaaérea.
b. Revisar el cuello en busca de DCAP-BTLS, venas del cuello distendidas o
desviación de la tráquea.
c. Revisar el tórax buscando DCAP-BTLS.También buscar si existe movimiento
paradójico de la pared torácica o inestabilidad y crepitación de las costillas.
Asegúrese que los ruidos respiratorios están presentes y son iguales en ambos
lados (revisión en 4 puntos). Note si existen estertores, sibilancias o ruidos
anormales. Note si los latidos cardiacos son tan fuertes como antes (una
disminución notable de los ruidos respiratorios puede ser un signo temprano de
taponamientocardiaco).Volverarevisarelselladodeheridasabiertas.Asegúrese

60. Capítulo Dos46
de estabilizar los segmentos torácicos inestables. Si detecta disminución de los
ruidos respiratorios, percuta para determinar si el paciente tiene neumotórax o
hemotórax.
d.Realizarlaexploraciónabdominal.Busquesignosdetraumacontusoopenetrante.
Palpeloscuadrantesabdominalesenbuscadedoloralapalpaciónorigidez.No
pierda tiempo en escuchar los ruidos intestinales. Si el abdomen está doloroso a
lapalpaciónligerasepuedeesperarqueelpacientetengaunsangradointerno.Si
elabdomenestádistendidoyademásdoloroso,sepuedeesperarquerápidamente
ocurra un shock hemorrágico.
e. Evalúe la pelvis y las extremidades (la pelvis inestable detectada en la Revisión
Rápida deTrauma no se palpa de nuevo). Busque DCAP-BTLS.Asegúrese de
revisar y registrar el pulso, la función motora y la función sensorial (PMS) en
todas las fracturas. Haga esto antes y después de enderezar o alinear cualquier
fractura. Las fracturas anguladas de las extremidades superiores usualmente se
inmovilizan tal como son encontradas. La mayoría de las fracturas de las
extremidades inferiores se enderezan con suavidad y luego se estabilizan
empleandoférulasdetracciónoférulasneumáticas.Alospacientescríticosseles
deben colocar las férulas durante el transporte.
Transporte de inmediato si la Exploración Detallada muestra el desarrollo de cualquier
situación crítica de trauma.
Cuando termine la Exploración Detallada, deberá terminar de colocar cualquier vendaje o
férula.
(Flexión = decorticación, Extensión = descerebración).

61. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 47
RESUMEN
La evaluación del paciente es la clave en la atención del trauma. Las intervenciones requeridas no
sondifíciles,loqueavecesresultacríticoeselmomentoenqueserealizan.Sisabecuálespreguntas
hacer y cómo realizar la exploración, sabrá cuándo realizar las intervenciones que pueden salvar la
vida.Estecapítulohadescritounaexploraciónrápida,ordenadaycompletadelpacientedetrauma,
teniendo siempre en cuenta las prioridades de la evaluación y del tratamiento. La práctica continua
delaevaluacióndelpacientedelamaneraaquídescritalepermitiráconcentrarseenelpacientemás
queentratardediscernirquéhaceracontinuación.Lavelocidadóptimaseobtieneconeltrabajoen
equipo. El trabajo en equipo se logra con la práctica. Usted debe planear ejercicios regulares con
respecto a la evaluación de pacientes, y así perfeccionar el papel de cada miembro del equipo de
atención en el plan de prioridades.

62. Capítulo Dos48

63. 49
Destrezas en la
Evaluación de
Pacientes
Donna Hastings, EMT-P
EVALUACIÓN PRIMARIA
OBJETIVOS
Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de:
1. Realizar correctamente la Evaluación Primaria de BTLS (ver Figura 3-1).
2. Identificar dentro de 2 minutos cuáles pacientes requieren de “cargar y llevar”.
3.Describircuándodebenrealizarseintervencionescríticas.
PROCEDIMIENTO
Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Los
alumnos se repartirán en grupos para practicar la Evaluación Primaria, las intervenciones críticas y
lasdecisionesdetransporte.Cadamiembrodelequipodebepracticarsiendolíderporlomenosuna
vez.La“informacióncrítica”representalasrespuestasqueUsteddebeestarbuscandoencadapaso
de la evaluación. El Árbol de Decisión deTratamiento al final del capítulo representa las acciones
que deben realizarse (en persona, o delegarse) en respuesta a su evaluación.

64. Capítulo Dos50
Figura 3-1
Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma
( mediante el plan de prioridades).

65. Destrezas en la Evaluación de Pacientes 51
INFORMACIÓN CRÍTICA - EVALUACIÓN PRIMARIA DE BTLS
Si hace las preguntas correctas, obtendrá la información que necesita para tomar las decisiones
adecuadas en el manejo del paciente. Las siguientes preguntas se presentan en el orden en el que se
uno mismo deberá hacérselas mientras realiza la Evaluación Primaria. Es la cantidad mínima de
informaciónqueUstednecesitamientrasrealizacadapasodelaEvaluaciónPrimaria.
Valoración de la Escena
¿Qué precauciones deASC debo tomar?
¿Veo, escucho o huelo algo que pueda ser peligroso?
¿Hay más pacientes?
¿Se necesita más personal o recursos adicionales?
¿Se necesita equipo especializado?
¿Cuálfueelmecanismodelesión?
¿Elmecanismoesgeneralizadooenfocado?
¿Elmecanismopotencialmenteamenazalavida?
Evaluación Inicial
¿Cuál es la impresión general que se tiene del paciente al acercarse?
Nivel de Consciencia (AVDI)
Presénteseconelpacienteydiga,“Estamosaquíparaayudarlo.¿Nospuededecirquésucedió?.
Vía Aérea
¿Está la vía aérea abierta y permeable?
Respiración
¿Está respirando el paciente?
¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración?
Instrucciones de Ventilación
Ordeneoxígenoparacualquierpacienteconrespiraciónanormal,alteracióndelestadomental,
shock o lesiones mayores.
Deleguelaasistenciadelaventilaciónsielpacienteestáhipoventilando(<10porminuto)osi
existeunmovimientoinadecuadodeaire.
Hiperventilesóloaaquellospacientesconlesióncranealqueestáninconscientesymuestran
signosdeherniacióncerebral.
Circulación
¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso en la muñeca? (¿Y en el cuello, si no hay pulso
palpableenlamuñeca?).
¿Existeunahemorragiaexternapresente?
¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel?

66. Capítulo Tres52
Decisión
¿Se trata de una situación crítica?
¿Quéintervencionesdebenrealizarseenestemomento?
Revisión Rápida de Trauma
Cabeza y Cuello
¿Hay heridas obvias en la cabeza y el cuello?
¿Estándistendidaslasvenasdelcuello?
¿La tráquea se ve o se siente en la línea media o se encuentra desviada?
¿Hay deformidad o dolor a la palpación del cuello?
Tórax
¿Eltóraxessimétrico?¿Existemovimientoparadójico?¿Hayalgúntraumacontusoopenetrante
que sea obvio?
¿Existenheridasabiertasomovimientoparadójico?
¿ExisteTICaniveldelascostillas?
¿Losruidosrespiratoriosestánpresentesysonigualesbilateralmente?
Silosruidosrespiratoriosnosoniguales,¿Existehiperresonanciaomatidez?
¿Los ruidos cardiacos son normales o están disminuidos?
Abdomen
¿Existenheridasobvias?
¿El abdomen está blando, rígido o distendido?
¿Existe dolor al tacto (dolor a la palpación)?
Pelvis
¿Existenheridasodeformidadesobvias?
¿Hay TIC?
Muslos
¿Existen heridas obvias, edema o deformidades?
¿Hay TIC?
Piernas, Brazos y Antebrazos
¿Existen heridas obvias, edema o deformidades?
¿Hay TIC?
¿El paciente puede mover/sentir los dedos de manos y pies?
Examen de la Región Posterior (durante la transferencia a la tabla larga)
¿Existendeformidades,contusiones,abrasiones,penetraciones,quemaduras,doloraltacto,
laceraciones o edema (DCAP-BTLS) en la región posterior del paciente?

67. Destrezas en la Evaluación de Pacientes 53
Decisión
¿Se trata de una situación crítica?
¿Existenintervencionesquedebarealizarenestemomento?
Historial
¿Cuál es el historial SAMPLE? (pudo haberse obtenido durante la revisión)
Signos Vitales
¿Lossignosvitalessonanormales?
Discapacidad
(Realice este examen ahora si existe alteración del estado mental. De otra forma, hágalo
posteriormentedurantelaExploraciónDetallada)
¿Laspupilassonigualesyestánreactivas?
¿Cuál es la calificación en la Escala de Coma de Glasgow?
¿Existen signos de herniación cerebral (inconsciencia, pupila(s) dilatadas, hipertensión,
bradicardia,posturaanormal)?
¿Elpacientetieneundispositivodealertamédica?
EXPLORACIÓN CONTINUA Y EXPLORACIÓN DETALLADA
OBJETIVOS
Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de:
1.RealizarcorrectamentelaExploraciónContinua(reevaluación).
2.Describircuándodebenrealizarselasintervencionescríticas.
3. Demostrar la apropiada comunicación con la dirección médica.
4.RealizarcorrectamentelaExploraciónDetallada.
PROCEDIMIENTO
Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Los
alumnossedividiránengruposparapracticarlaExploraciónContinua,tomardecisionesyrealizar
intervencionescríticasyefectuarlaExploraciónDetallada.Cadamiembrodelequipodebepracticar
siendo líder por lo menos una vez. La “información crítica” representa las respuestas que Usted
debe estar buscando en cada paso de la evaluación.

68. Capítulo Tres54
INFORMACIÓN CRÍTICA - EXPLORACIÓN CONTINUA
Las siguientes preguntas se presentan en el orden en el que uno mismo deberá hacérselas mientras
realiza la Exploración Continua (reevaluación). Es la cantidad mínima de información que Usted
necesita mientras realiza cada paso de la evaluación.
Cambios Subjetivos
¿Se siente mejor o peor?
Estado Mental
¿Cuál es el nivel de consciencia (NDC)?
¿Cuál es el tamaño de las pupilas? ¿Son iguales? ¿Reaccionan a la luz?
Si existe alteración del estado mental, ¿Cuál es ahora su puntuación de la Escala de Coma de
Glasgow?
Reevaluar los ABC´s
Vía Aérea
¿Está la vía aérea abierta y libre?
Sihayquemadurasfaciales,¿Existensignosdelesiónporinhalación?
Respiración y Circulación
¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración?
¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso?
¿Cuál es la presión arterial?
¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel (llenado o relleno capilar en niños)?
Cuello
¿La tráquea está en la línea media o está desviada?
¿Las venas del cuello son normales, están aplanadas o distendidas?
¿Existe aumento de edema en el cuello?
Tórax
¿Los ruidos respiratorios están presentes y son iguales?
Si los ruidos respiratorios son desiguales, ¿El tórax presenta hiperresonancia o matidez?
¿Los ruidos cardiacos siguen normales o se han velado o apagado?
Abdomen (si el mecanismo sugiere una posible lesión)
¿Existesensibilidad(dolor)altacto?
¿El abdomen se encuentra blando, rígido o distendido?
Evaluación de Lesiones Identificadas
¿Ha habido cambios en las condiciones de cualquiera de las lesiones que he identificado?

69. Destrezas en la Evaluación de Pacientes 55
Revisar las Intervenciones
Haga la pregunta apropiada para el paciente
¿El tubo endotraqueal sigue permeable y en la posición correcta?
¿La tasa de flujo de oxígeno es correcta?
¿Está conectado el tubo de oxígeno?
¿Losaccesosintravenosossiguenfuncionandoconelflujocorrecto?
¿Sigue sellada la herida torácica abierta?
¿Laagujadedescompresiónsiguefuncionando?
¿Hay apósitos o compresas empapados en sangre?
¿Lasférulassiguenenbuenaposición?
¿Elobjetoempaladosigueestabilizado?
¿Lapacienteembarazadaestáinclinadahacialaizquierda?
¿El monitor cardiaco está conectado y funcionando?
¿El oxímetro de pulso está conectado y funcionando?
Si está intubado, ¿El monitor de CO2
está conectado y funcionando?
INFORMACIÓN CRÍTICA - EXPLORACIÓN DETALLADA
Si hace las preguntas correctas, obtendrá la información que necesita para tomar las decisiones
necesariasenelmanejodelpaciente.Lassiguientespreguntassepresentanenelordenenelqueuno
mismodeberáhacérselasmientrasrealizalaExploraciónDetallada.Eslacantidadmínimadeinfor-
mación que Usted necesita mientras realiza cada paso de la Evaluación Detallada.
Historial SAMPLE (obtenerlo si aún no se ha hecho)
¿Cuáleselhistorialdelpaciente?
Signos Vitales
¿Cuálessonlossignosvitalesdelpaciente?
Examen Neurológico
¿Cuáleselniveldeconsciencia?
¿Qué nivel de glucosa presenta (si hay alteración del estado mental)?
¿Laspupilassoniguales?¿Respondenalaluz?
¿El paciente puede mover los dedos de manos y pies?
¿El paciente siente cuando se le tocan los dedos de manos y pies?
¿CuálessupuntuaciónenlaEscaladeComadeGlasgow(sihayalteracióndelestadomental)?
Cabeza
¿Existe DCAP-BTLS en la cara o la cabeza?
¿Presenta signo de Battle u ojos de mapache?
¿Hay salida de sangre o líquido por oídos o nariz?
¿Presentapalidez,cianosisodiaforesis?

70. Capítulo Tres56
Vía Aérea
¿Está la vía aérea abierta y permeable?
Si hay quemaduras en la cara, ¿Existen signos de quemaduras en la boca o nariz?
Respiración
¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración?
Cuello
¿Hay DCAP-BTLS en el cuello?
¿Las venas del cuello están normales, aplanadas o distendidas?
¿La tráquea se encuentra en la línea media o está desviada?
Circulación
¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso?
¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel (llenado o relleno capilar en niños)?
¿Se han controlado todas las hemorragias externas?
Tórax
¿Hay DCAP-BTLS en el tórax?
¿Hayheridasabiertasomovimientosparadójicos?
¿Los ruidos respiratorios están presentes y son iguales?
Silosruidosrespiratoriossondesiguales,¿Hayhiperresonanciaomatidez?
¿Losruidoscardiacossonnormalesoestándisminuidosenintensidad?
Si el paciente está intubado, ¿El tubo endotraqueal sigue en posición correcta?
Abdomen
¿Hay DCAP-BTLS en el abdomen?
¿El abdomen está blando, rígido o distendido?
Pelvis
(yaexaminadapreviamente-noserequiereunaexploraciónadicional)
Extremidades Inferiores
¿Hay DCAP-BTLS en los muslos y en las piernas?
¿El PMS es normal?
¿Elrangodemovilidadesnormal?(opcional)
Extremidades Superiores
¿Hay DCAP-BTLS en los brazos y en los antebrazos?
¿El PMS es normal?
¿Elrangodemovilidadesnormal?(opcional)

71. Destrezas en la Evaluación de Pacientes 57
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE DE TRAUMA
OBJETIVO
Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de demostrar la
secuenciaorganizadadelaevaluaciónrápidayelmanejodelpacientecontrauma
múltiple.
PROCEDIMIENTO
Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Los
alumnossedividiránengruposparapracticarelmanejodesituacionessimuladasdetraumautilizan-
do los principios y técnicas enseñadas durante el curso. Usted será evaluado de la misma manera
durante el segundo día del curso. Se espera que Usted emplee todos los principios y técnicas ense-
ñadasduranteelcursomientrasmanejaaestospacientessimulados.Parafamiliarizarseconelpro-
cesodeevaluación,seleproporcionaráunacopiadeunescenarioyunahojadeevaluación.Revise
el Capítulo 2 y las evaluaciones descritas en este capítulo.
Reglas Básicas para la Enseñanza y la Evaluación
1. Se le permitirá permanecer en grupos de tres elementos (grupos de diferente
tamaño se consideran opcionales) a través de las estaciones de práctica y de
evaluación.
2. Tendrá tres escenarios de práctica. Esto permite que cada miembro del grupo
sea el líder por lo menos en una ocasión.
3. Se le evaluará como líder del grupo en una ocasión.
4. Asistirá como miembro del equipo de rescate durante dos escenarios en los
cuales otro miembro de su equipo será evaluado como líder. Usted puede ayu-
dar, pero todas las evaluaciones deberán realizarse por el líder. Esto da un total
de seis escenarios en los que puede aprender: tres prácticas, una evaluación y
dos asistencias mientras otros están siendo evaluados.
5. Espere fuera de la puerta hasta que su instructor salga y le proporcione los datos
delescenario.
6. Se le permitirá revisar su equipo antes de iniciar el examen.
7.Asegúrese de preguntar acerca de la seguridad de la escena si aún no se le ha
dadoinformaciónenladescripcióndelescenario.
8.Asegúrese de emplear su equipo de protección personal.
9. Si su paciente es un modelo vivo, Usted debe hablar con la persona de la misma
manera como lo haría con un paciente. Es mejor explicar lo que está haciendo
conforme examina al paciente. Muestre confianza y ofrezca palabras de aliento
constantemente a su paciente.

72. Capítulo Tres58
10. Usted debe preguntar al instructor las cosas que no puede encontrar en su pa-
ciente.Ejemplos:presiónarterial,pulso,ruidosrespiratorios.
11.Lasheridasyfracturasdebenvendarseeinmovilizarsetalcomosifueranreales.
Losprocedimientosdebenhacersecorrectamente(presiónarterial,rodamiento,
sujeción con correas, colocación de férulas, etc.).
12. Si necesita una pieza de equipo que no está disponible, pregunte al instructor. Él
puedepermitirlesimularelequipo.
13. Durante la práctica y la evaluación, Usted puede ir a cualquier estación (o se le
dirigirá hacia ella), pero no puede ir a una misma en dos ocasiones.
14. Usted será calificado con base en:
a) Valoración de la escena
b)Evaluacióndelpaciente
c) Manejo del paciente
d)Usoeficientedeltiempo
e)Liderazgo
f)Juicio
g) Habilidad para resolución de problemas
h) Interacción con el paciente
15. Cuando termine su escenario de examen, no habrá discusión del caso. Si tiene
alguna pregunta, será contestada después de la reunión final de instructores al
finalizarelcurso.
Puntos Clave en la Evaluación de Pacientes
1. No se aproxime al paciente hasta que haya valorado la escena.
2. No interrumpa la Evaluación Primaria de BTLS excepto por:
a) Obstrucción de la vía aérea
b) Paro cardiaco
Los miembros del equipo pueden realizar otras intervenciones críticas mientras
ustedterminasuEvaluaciónPrimaria.
3. Proporcione instrucciones para la ventilación en cuanto haya evaluado la vía
aérea y la respiración.
4. La hiperventilación profiláctica ya no se recomienda para los pacientes con
disminucióndelniveldeconsciencia.Sóloseempleaenpacientesconlesiónde
cráneo que muestran signos de síndrome de herniación cerebral.
5.Asistalaventilaciónacualquierpacientequeestáhipoventilando(<10porminuto).
6. Proporcione oxígeno a todos los pacientes de trauma múltiple. Si existe duda,
proporcioneoxígeno.
7. Los tubos endotraqueales son el mejor método para proteger la vía aérea y
ventilaralpacienteadulto.
8.Transfiera al paciente a la tabla larga en cuanto complete la Evaluación Primaria
de BTLS.

73. Destrezas en la Evaluación de Pacientes 59
9.CuandolaEvaluaciónPrimariaestécompleta,decidasielpacienteestáenestado
crítico o estable. Las situaciones críticas de trauma se caracterizan por:
a)Disminucióndelniveldeconsciencia
b) Dificultad con la vía aérea o la respiración
c) Estado de choque
d)Abdomen doloroso al tacto
e)Pelvisinestable
f)Fracturasbilateralesdefémur
g) Grupo de alto riesgo
10. Si la Evaluación Primaria de BTLS revela que el paciente presenta una situación
críticadetrauma,llevealpacientealaambulanciaeinicieeltransporte.
11. Si es absolutamente necesario, ciertas intervenciones tendrán que hacerse antes
de iniciar el transporte. Recuerde que está invirtiendo minutos de la hora dorada
del paciente para dichos procedimientos. Use su buen juicio.
12.Indicacionesparadescomprimirunneumotóraxatensión.Elpacientedebetener
uno o más de los siguientes:
a)Dificultadrespiratoriaycianosis
b) Pérdida del pulso radial (shock obvio)
c) Pérdida de la consciencia o un nivel de consciencia en franco deterioro
13. Inicie los accesos intravenosos en camino al hospital, a menos que el paciente se
encuentre atrapado o la ambulancia aún no arriba a la escena.
14.Alos pacientes críticos se les realiza una Exploración Detallada en camino al
hospital,sieltiempolopermite.
15.Alos pacientes estables tal vez se les realice una Exploración Detallada en la
escena (sobre la tabla larga).
16.Transporte de inmediato si la Exploración Detallada revela cualquier situación
críticadetrauma.
17.Alospacientescríticosnoselesaplicaráunaféruladetracciónenlaescena(toma
demasiadotiempo).
18.Llamedemaneratempranaaladirecciónmédicasisetratadeunpacientecrítico
de trauma (tal vez se tenga que llamar a un médico a su casa para que acuda a
proporcionar la atención del paciente).
19.RepitalaExploraciónContinuasi:
a) Cambia la condición de paciente
b)Realizaunaintervención
c) Mueve al paciente (de la escena a la ambulancia, de la ambulancia a la sala de
urgencias)
20.Siemprequerealiceunaintervención,repitalareevaluación.
21. Los pacientes inconscientes no pueden proteger su vía aérea.
22.Transporte a las pacientes embarazadas con la tabla larga inclinada ligeramente
hacia la izquierda. No permita que giren y caigan al piso.
23. Permanezca calmado y piense. El conocimiento, entrenamiento y preocupación,
sonlasherramientasmásimportantesqueUstedllevaconsigo.

74. Capítulo Tres60

75. Destrezas en la Evaluación de Pacientes 61

76. Capítulo Tres62

77. 63
Manejo Inicial
de la Vía Aérea
Ronald D. Stewart, M.D.
F.A.C.E.P. y John E.
Campbell, M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1.Describirlaanatomíaylafisiologíadelsistemarespiratorio.
2.Definirlossiguientestérminos:
a.Hiperventilación
b.Hipoventilación
c.Volumentidalocorriente
d.Volumenminuto
e.Volumenadministrado
f.Complianza
3. Explicar la importancia de la observación y su relación con el control de la vía
aérea.
4. Describir los métodos para administrar oxígeno suplementario al paciente de
trauma.
5.Describirbrevementelasindicacionesycontraindicaciones,asícomolasventajas
ydesventajasdelossiguientesauxiliaresparalavíaaérea:
a.Cánulasnasofaríngeas
b.Cánulasorofaríngeas
c.DispositivosdeBolsa-Válvula-Mascarilla(BVM)
d.Dispositivosdeflujorestringidoimpulsadosporoxígeno
e.Intubaciónendotraqueal

78. Capítulo Cuatro64
6. Describir la maniobra de Sellick.
7. Describir el contenido esencial de un equipo (kit) para la vía aérea.
De todas las tareas que se espera que brinden los equipos en el campo en la atención del paciente
de trauma, ninguna es más importante que el control de la vía aérea. El mantener una vía aérea
abierta y una adecuada ventilación en el paciente de trauma puede ser todo un reto en cualquier
escenario,peropuedesercasiimposibleenelambienteadversodelcampo,conpobreiluminación,
elcaosquefrecuentementerodeaellugardelaccidente,laposicióndelpacienteyquizáslapresencia
detranseúntesagresivos.
El manejo de la vía aérea es una tarea que se debe dominar, ya que frecuentemente no puede
esperar hasta que llegue al hospital. Los pacientes que están cianóticos, hipoventilados o ambos,
necesitan ayuda inmediata, ayuda que sólo Usted les puede brindar en las etapas iniciales de su
atención. Es su responsabilidad, entonces, estar completamente instruido acerca de la estructura y
función básica de la vía aérea, en cómo conseguir y mantener una vía aérea permeable, y en cómo
oxigenaryventilaralpaciente.
Porlanaturalezaimpredecibledelambientedelescenario,Ustedatenderáelmanejodelavía
aéreadelpacienteencasitodaslassituacionesimaginables:enunvehículoaccidentado,suspendido
sobreunrío,enmediodeuncentrocomercial,alladodeunacarreteracongestionada.Porlotanto,
Usted necesita opciones y alternativas de las que pueda elegir. Lo que puede funcionar con un
paciente puede no funcionar en otro. Un paciente puede requerir simplemente un levantamiento
mandibular para abrir la vía aérea, mientras que otro tal vez requiera un procedimiento quirúrgico
paraprevenirunamuerteinminente.
Cualquiera que sea el método requerido, siempre debe comenzar con lo básico. Es de poco
valor—yenalgunoscasoscompletamentepeligroso—aplicarunatécnica“avanzada”paracontrolar
la vía aérea antes de comenzar con las maniobras básicas. La discusión del control de la vía aérea
enelpacientedetraumaserábasadaenvariasverdadesfundamentales:elairedebeentrarysalir,el
oxígeno es bueno, y el color azul es malo. Cualquier otra cosa parte de lo anterior.
ANATOMÍA
La vía aérea empieza en la punta de la nariz y los labios, y termina en la membrana alvéolo-
capilar, a través de la cual se lleva a cabo el intercambio de gases entre los sacos de aire de los
pulmones (los alvéolos) y la red capilar de los pulmones. La vía aérea está formada por cámaras y
conductos que transportan aire con un contenido de 21% de oxígeno hacia los alvéolos durante la
inspiración y retiran el dióxido de carbono de desecho que difunde desde la sangre hacia los
alvéolos.

79. Manejo Inicial de la Vía Aérea 65
El comienzo del tracto respiratorio, lacavidadnasaly laorofaringe, llevan a cabo funciones
importantes (ver Figura 4-1). Estas áreas recubiertas de membranas mucosas húmedas sirven para
calentaryfiltrarlosgasesinhalados.Estánaltamentevascularizadasycontienentejidolinfoideprotector.
Elrebasarestaporcióndeltractorespiratorioconelusodeuntuboendotraquealreducirálaprotección
naturaldelospulmonesvulnerables,yUstedtendráqueasumiralgunasdeestasfuncionesprotectoras.
Esporesoqueelsuccionarlavíaaérea,asícomocalentaryhumidificarlosgases,sevuelvedesuma
importanciaenlospacientesintubados.
La cubierta del tracto respiratorio es delicada y altamente vascular. Merece todo el respeto
que le pueda brindar, y esto significa prevenir traumatismos indebidos mediante el uso de tubos
lubricados y evitando la manipulación innecesaria. La cavidad nasal está dividida por un tabique
muy vascularizado en la línea media y en las paredes laterales de la nariz hay “repisas” llamadas
cornetes,conchasnasalesoturbinas.Estasproyecciones,queaumentanlasuperficiedelamucosa,
pueden estar en contacto con los tubos u otros dispositivos que se inserten en las narinas. El
deslizamiento cuidadoso del bisel de un tubo bien lubricado sobre el piso o el tabique de la cavidad
nasalevitaráquesetraumaticenolesionenlasturbinas.
Figura 4-1
Anatomía de la vía aérea superior. Note que la lengua, el hueso
hioides y la epiglotis se encuentran unidos a la mandíbula por una
serie de ligamentos. Por lo tanto el desplazamiento anterior de la
mandíbula moverá éstas estructuras.

80. Capítulo Cuatro66
Los dientes son el primer obstáculo que encontramos en la porción oral de la vía aérea.
Pueden ser un estorbo en algunos pacientes más que en otros. De cualquier manera, se deben
aplicarsiemprelosmismosprincipios:Lospacientesdebentenerelmismonúmeroycondición
de dientes al final de un procedimiento en la vía aérea que los que tenían al principio.
La lengua es un gran pedazo de músculo y representa el siguiente obstáculo potencial. Estos
músculos están sujetos a la parte anterior de la mandíbula y, a través de una serie de músculos y
ligamentos al hueso hioides, una estructura en forma de arco localizada exactamente debajo del
mentón de donde se sostiene el esqueleto cartilaginoso de la vía aérea superior (la laringe). La
epiglotis también está conectada al hueso hioides, y la elevación del hioides también levantará la
epiglotis y se abrirá aún más la vía aérea.
La epiglotis es uno de los principales puntos de referencia anatómicos de la vía aérea. Debe
familiarizarse con éste y ser capaz de identificarlo con la vista y el tacto. Se observa como una hoja
flexible de cartílago cubierto de mucosa (lo que es precisamente) y se siente como el trago, el
cartílago a la entrada del conducto auditivo. Su función no está clara; puede ser un remanente
(vestigio) anatómico. Pero es muy importante para Usted cuando deba asumir el control de la vía
aérea. La epiglotis está unida al hueso hioides y por ende a la mandíbula mediante una serie de
ligamentosymúsculos.Enelpacienteinconsciente,lalenguapuedeproducirciertaobstruccióndela
vía aérea al caer hacia atrás contra el paladar blando e incluso sobre la pared posterior de la faringe.
Sin embargo, es la epiglotis la que produce una obstrucción completa de la vía aérea en el paciente
inconscienteenposiciónsupina,quetienerelajadalamandíbula,enelcuallacabezayelcuelloestán
en posición neutral. En tales pacientes caerá sobre la abertura glótica e impedirá la ventilación.
Es esencial que comprenda este factor crucial en el manejo de la vía aérea. Para asegurar una
víaaéreapermeableenunpacienteinconscientesupino,elhuesohioidesdebeserdesplazadohacia
adelanteallevantarlamandíbula(“levantamientomandibular”,“elevacióndelmentón”),ojalandola
lengua.Estolevantarálalenguafueradelavíaaéreaymantendrálaepiglotiselevadayalejadadela
pared posterior de la faringe y la abertura glótica (ver Figura 4-2).Tanto la intubación nasotraqueal
como la orotraqueal requieren la elevación de la epiglotis con un laringoscopio o con los dedos,
jalandolalenguaolevantandohaciaadelantelamandíbula.
A cada lado de la epiglotis existe un hueco llamado fosa piriforme. Un tubo endotraqueal
puede “alojarse” en cualquiera de éstas, y si el tubo es forzado puede perforar la mucosa, lo cual es
una complicación desastrosa por intentar una intubación sin cuidado. La colocación de un tubo
endotraqueal en la fosa piriforme puede identificarse fácilmente observando la elevación de la piel
“como tienda de campaña” en cualquier lado de la parte superior de la prominencia laríngea
(“manzanadeAdán”)oportransiluminaciónsiseestáusandounestileteiluminadoparaintubar.
Las cuerdas vocales están protegidas por el cartílago tiroides, una estructura en forma de
“C” donde la parte abierta de la “C” es pared posterior, y la cual está cubierta por músculo. Cuando
las cuerdas vibran, se produce sonido. En ocasiones las cuerdas pueden cerrarse completamente
por laringoespasmo, produciendo una obstrucción completa. El cartílago tiroides puede verse
fácilmenteenlamayoríadelagenteenlasuperficieanteriordelcuellocomolaprominencialaríngea.

81. Manejo Inicial de la Vía Aérea 67
Figura 4-2a
La epiglotis se encuentra unida al hioides y luego a la mandíbula.
Cuando la mandíbula está relajada y cae hacia atrás, la lengua cae
sobre el paladar blando y la pared posterior de la faringe, mientras
que la epiglotis cae sobre la abertura glótica.
Figura 4-2b
La extensión de la cabeza y elevación del mentón jalará a la lengua y
epiglotis hacia arriba y adelante exponiendo la abertura glótica y
asegurando la vía aérea. En el paciente de trauma, sólo la mandíbula
o el mentón y mandíbula deben desplazarse hacia delante mientras
que la cabeza y el cuello se mantienen en alineación.

82. Capítulo Cuatro68
Abajo del cartílago tiroides existe otra parte de la laringe, el cartílago cricoides, que tiene
forma de anillo para sellar, con el anillo por su frente y el sello detrás. Puede ser palpado como una
elevaciónenlacaraanteriordelcuellodebajodelaprominencialaríngea.Exactamentedebajodela
paredposteriordelcartílagocricoidesseencuentraelesófago.Lapresiónsobreelcartílagocricoides
en la parte anterior del cuello cerrará el esófago a presiones tan altas como 100 cm H2
O. El uso de
esta maniobra (maniobra de Sellick) reduce el riesgo de regurgitación gástrica durante el proceso
de intubación y previene la insuflación de aire hacia el estómago durante la ventilación a presión
positiva de boca a boca, por bolsa-válvula-mascarilla o por válvula a demanda (ver Figura 4-3). Si
existe cualquier peligro de daño a la columna cervical se debe dar apoyo y estabilidad al cuello
mientrasserealizalamaniobradeSellick.
Conectandoelbordeinferiordelcartílagotiroidesconlaporciónsuperiordelcartílagocricoides
está la membrana cricotiroidea, un punto de referencia muy importante a través del cual se puede
obtener acceso directo a la vía aérea por debajo de las cuerdas. Es posible palpar rápidamente la
membranacricotiroideaenlamayoríadelospacientescontansoloencontrarlapartemásprominente
del cartílago tiroides y luego deslizar su dedo índice hacia abajo hasta que sienta una segunda
“elevación” justo antes de que sus dedos palpen la última depresión previa a la horquilla esternal.
Estaúltimaelevacióneselcartílagocricoides,yelbordesuperiordeésteeslamembranacricotiroidea
(ver Figura 4-4a y b). La horquilla esternal es un punto de referencia importante porque es el lugar
enelquedebequedarelglobodeltuboendotraquealcorrectamentepuesto.Lahorquillaesternalse
palpa en la unión de las clavículas con el borde superior del esternón (hueco supraesternal).
Figura 4-3 Maniobra de Sellick.

83. Manejo Inicial de la Vía Aérea 69
Los anillos traqueales, que son unos soportes cartilaginosos de la tráquea en forma de “C”,
se continúan más allá del cartílago cricoides, en donde la tráquea pronto se divide en los bronquios
principalesderechoeizquierdo.Laparteabiertadelosanillosenformade“C”yaceposteriormente
contraelesófago.Uncuerpoextrañodeglutidoyatoradoenelesófago,ountuboesofágicooglobo
de tubo endotraqueal mal colocado, puede crear una obstrucción traqueal por la presión contra la
suave pared posterior de la tráquea y estrechando el lumen. El punto en el que la tráquea se divide
sellamala carina.Esimportantehacernotarqueelbronquioprincipalderechotieneunánguloque
esligeramentemásalineadoconlatráquea(verFigura4-5).Comoresultadodeesto,untubouotro
cuerpo extraño que se desplace o aboque a la vía aérea por lo general se dirige hacia el bronquio
principal derecho. Uno de los objetivos de una adecuada intubación endotraqueal es evitar la
intubacióndelbronquioprincipalderecho(oizquierdo).
Esimportantesaberaquédistanciadelosdientesseencuentranciertospuntosanatómicosde
referencia. El conocimiento de éstos no solo le ayudará a colocar un tubo endotraqueal al nivel
correcto,sinoquetambiéncontansolorecordartresnúmerospodrádetectarsiuntuboestáalojado
muydentrodelavíaaéreaonosetienesuficienteprofundidad.Lostresnúmerosarecordarson15,
20 y25. Quinceesladistancia(encentímetros)desdelosdientesalascuerdasvocalesdeunadulto
promedio, Veinte (5 cm mas allá en la vía aérea) es el nivel de la horquilla esternal y 5 cm más lejos
otra vez, a Veinticinco está la carina (ver Figura 4-6). Estas son distancias promedio y pueden
variarporpocoscentímetros.Laextensiónoflexióndelacabezadeunpacienteintubadomoveráel
tubo endotraqueal hacia arriba o hacia abajo tanto como 2 a 2.5 cm. Los tubos pueden
desacomodarsefácilmenteyladeteccióndeunamalacolocaciónpuedesermuydifícilamenosque
Usted esté monitorizando la saturación de oxígeno y el CO2
espirado. La fijación de la cabeza con
cinta o la limitación de su movimiento no sólo disminuirán el riesgo de que se desacomode el tubo
(aún más importante en niños), sino que también reducirá el trauma a la mucosa traqueal.Amenor
movimiento del tubo, menor estimulación de los reflejos de la vía aérea del paciente, por lo que se
tendránunsistemacardiovascularyunapresiónintracranealmásestables.
Figura 4-4a
Vista exterior del cuello anterior, mostrando las referencias
anatómicas importantes para la prominencia del cartílago tiroides
(laríngea), la membrana cricotiroidea y el cartílago cricoides.

84. Capítulo Cuatro70
Figura 4-4b
Corte que muestra las referencias anatómicas importantes de la larin-
ge y vía aérea superior: hioides, cartílago tiroides, membrana
cricotiroidea y cartílago cricoides.
Figura 4-5
La horquilla esternal, el punto en que las clavículas se unen al
esternón, marca la posición de la punta de un tubo endotraqueal bien
colocado. Note que el bronquio principal derecho se divide desde la
carina siguiendo un ángulo un poco más alineado con la tráquea.

85. Manejo Inicial de la Vía Aérea 71
Para ayudar a evitar la obstrucción de la vía aérea y disminuir el riesgo de broncoaspiración,
elcuerpohadesarrolladoreflejosvigorososqueintentaránrechazarcualquiermaterialextrañoque
intenten dañar la orofaringe, abertura glótica o la tráquea. Estas áreas tienen un buen aporte de
nerviossensorialesquepuedenactivarelreflejodedeglución,elnauseosoydelatos.Laactivación
deladeglución,náuseaotosporestimulacióndelavíaaéreasuperiorpuedecausarunaestimulación
importante del sistema cardiovascular así como una elevación de la presión intracraneal. Puede
protegeralospacientesdeesosefectosindeseablessuprimiendolosreflejosconelusodelidocaína
tópica o intravenosa (ver Capítulo 5)
Los pulmones son los órganos a través de los cuales se lleva a cabo el intercambio de gases.
Estosestáncontenidosdentrodeuna“jaula”formadaporlascostillas,yusualmentellenanelespacio
pleural — el espacio potencial entre la pared interna del tórax y la superficie de los pulmones. Los
pulmones solo tienen una puerta hacia el exterior, la abertura glótica, el espacio entre las cuerdas
vocales. La expansión de la pared torácica (la jaula) y el movimiento del diafragma hacia abajo
hacen que los pulmones se expandan (ya que el espacio pleural es hermético), y el aire circula a
través de la glotis, la única entrada desde el exterior. El aire viaja hacia los cada vez más pequeños
conductos hasta los alvéolos, donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso.
Figura 4-6
Principales puntos de referencia de la vía aérea y distancia desde los
dientes: 15 = 15 cm de los dientes a las cuerdas, 20 = 20 cm de los
dientes a la horquilla esternal, 25 = 25 cm de los dientes a la carina.

86. Capítulo Cuatro72
LA VÍA AÉREA PERMEABLE
Una de las primeras maniobras esenciales para el cuidado de un paciente es asegurar unavía aérea
permeable o abierta. Sin ésta, cualquier otro cuidado es de poco valor. Esto debe realizarse de
manera rápida debido a que los pacientes que no puedan tolerar la hipoxia por más de unos pocos
minutos. El efecto de la hipoxia en un paciente lesionado inconsciente puede ser devastador, y si la
hipoxia se acompaña de perfusión inadecuada, el paciente se encontrará en una situación aún más
delicada. El paciente que sufre de trauma de cabeza, no solo puede tener daño cerebral por hipoxia
secundariaalcompromisodelavíaaérea,sinotambiénacumularaltasconcentracionesdeCO2
que
pueden aumentar el flujo sanguíneo al cerebro lesionado lo que ocasiona edema y aumento de
presiónintracraneal.
El asegurar una vía aérea abierta en un paciente puede ser un gran reto en la escena
prehospitalaria. No sólo el trauma puede alterar la anatomía de la cara y la vía aérea, sino que el
sangrado puede provocar obstrucción de la vía aérea así como no permitir la visualización de los
puntos de referencia de la vía aérea.Aunado a esto el riesgo de lesión de columna, el reto se vuelve
másevidente.Tambiéndeberecordarquealgunasmaniobrasdemanejodelavíaaérea,incluyendo
la succión y la inserción de una cánula nasofaríngea u orofaríngea, puede estimular los reflejos de
protección del paciente y aumentar la probabilidad de vómito y broncoaspiración, estimulación
cardiovascularyaumentodelapresiónintracraneal.Elprimerpasoalbrindarunavíaaéreapermeable
enelpacienteinconscienteesasegurarquelalenguaylaepiglotisesténdesplazadashaciaadelante
ysemantenganenesaposición.Estosepuedellevaracaboyaseaporlamaniobradelevantamiento
mandibular(verFigura4-7a)oeldesplazamientomandibular(verFigura4-7b).Cualquieradeestas
maniobras evitarán que la lengua caiga hacia atrás contra el paladar blando o la pared posterior de
lafaringe,yjalaránhaciaadelanteelhuesohioides,levantandolaepiglotisfueradelavíaaérea.Estas
son maniobras esenciales tanto para procedimientos básicos como para los avanzados de la vía
aérea. Cuando se realizan de una manera adecuada abren la vía aérea sin la necesidad de inclinar la
cabeza o mover el cuello.
Figura 4-7a
Apertura de la vía aérea mediante el levantamiento mandibular.
Se mantiene la estabilización alineada mientras se empujan los
ángulos de la mandíbula con los pulgares.

87. Manejo Inicial de la Vía Aérea 73
Se requiere vigilancia constante y cuidados para mantener una vía aérea permeable en el
paciente.Existenvarioselementosindispensablesparaestatarea:
1. Observación continua del paciente para poder anticipar problemas.
2. Dispositivo adecuado de succión con cánula y manguera de diámetro grande.
3.Dispositivosauxiliaresdelavíaaérea.
Observación
El paciente lesionado está en riesgo de compromiso de su vía aérea incluso si está completamente
consciente y despierto. Esto es debido parcialmente a que muchos pacientes tienen el estómago
lleno, están ansiosos, y están predispuestos a vomitar.Algunos pacientes pueden además tener una
hemorragiaenlaorofaringeydeglutirlasangre.
En virtud de lo anterior, es necesario observar constantemente al paciente por si hubiese
problemas de la vía aérea debidas a la lesión. Un miembro del equipo debe hacerse responsable del
control de la vía aérea y de la adecuada ventilación en cualquier paciente que esté en riesgo de
compromiso de la vía aérea.
Debe percatarse y atender la apariencia general del paciente, la frecuencia respiratoria y
cualquier molestia. En un paciente con respiración espontánea, debe revisar frecuentemente que el
volumentidal(corriente)seaeladecuadosintiéndolosobrelabocaynarizdelpacienteyobservando
los movimientos de la pared torácica. Revise las fuentes de oxígeno regularmente para asegurarse
que se está administrando a un flujo o porcentaje dado. Limpie la sangre y las secreciones. Usted
debelimpiarlasangreysecrecionesdeinmediato.Estéalpendientederuidosqueindiquenproble-
mas. Esté alerta ante este signo de peligro: la respiración ruidosa es una respiración obstruida. Si
elpacientetienecolocadountuboendotraqueal,vigilelacomplianza(expansión)pulmonarybusque
lacausadecualquiercambioenlamisma.Siesposiblemonitoricelaposicióndeltuboporoximetría
de pulso y con la medición continua de CO2
espirado (ver Capítulo 5). Considere que un paciente
combativo está hipóxico hasta que una evaluación rápida y sistémica lo descarte. Se recomienda
ampliamente el uso de la oximetría de pulso en todos los pacientes de trauma (ver Capítulo 5).
Figura 4-7b
Desplazamiento mandibular.

88. Capítulo Cuatro74
Succión
Todos los pacientes lesionados con restricción de movimientos cervicales deben considerarse con
alto riesgo de compromiso de la vía aérea. Una de las más grandes amenazas a la vía aérea es el
vómitoylabroncoaspiración,particularmenteenpacientesquerecientementehancomidograndes
cantidades de alimento acompañado de grandes cantidades de alcohol. Como resultado, los
dispositivos de succión portátiles deben ser considerados como piezas básicas de equipo para la
atención del trauma en la escena (ver Figura 4-8) y deben reunir las siguientes características:
1. Deben poderse transportar en una mochila o botiquín junto con el cilindro de
oxígeno y demás equipo de vías aéreas; no deben venir por separado o
almacenado lejos del oxígeno; de otra manera, representa una pieza “extra” del
equipoquerequerirámanosadicionales.
2.Debenfuncionarconbateríasosermanuales,másquedependientesdeoxígeno.
Se prefieren los manuales. Si utiliza uno impulsado por batería debe tener de
respaldo uno que sea manual.
3.Debengenerarlasuficientepresiónymovilizacióndevolumenparaquepuedan
succionar piezas de alimento, coágulos y secreciones espesas de la orofaringe.
4. Deben tener cánulas de aspiración de diámetro suficiente (0.8 a 1 cm) para
manejar lo que sea necesario succionar.
Losdiseñosdelascánulasdeaspiraciónmásrecientessondediámetrogrande,particularmente
losnuevossuccionadoresrígidosde“puntadeamígdalas”quepuedenmanejarcoágulosysangrados.
En algunos casos las mismas mangueras de succión pueden usarse para retirar grandes cantidades
desangreocontenidogástrico.Untuboendotraquealde6mmconunconectorpuedeusarsecomo
puntaocánulaparasucción.Elorificiodelladodeltuboevitalanecesidaddeunaválvuladecontrol
Figura 4-8 Ejemplos de aparatos de succión.

89. Manejo Inicial de la Vía Aérea 75
proximalparainterrumpirlasucción.PorlogeneralelRescatador2asumelaresponsabilidaddela
víaaéreayseconvierteenelO.V.«oficialdelvómito»paraestarconstantementealertayevitaruna
posiblebroncoaspiración.
Auxiliares de la Vía Aérea
El equipo que ayuda a asegurar una vía aérea permeable incluirá varias cánulas nasofaríngeas,
orofaríngeas, dispositivos de inserción a ciegas y tubos endotraqueales. La inserción de estos
dispositivos debe reservarse para aquellos pacientes en los que sus reflejos protectores están lo
suficientementedeprimidosparatolerarlos.Debetenersecuidadodenoprovocarvómitoonáusea,
ya que si ocurriera cualquiera de ambas sería malo para el paciente.
Las cánulas nasofaríngeas deben ser suaves y de tamaño adecuado. Están diseñadas para
evitar que la lengua y la epiglotis caigan contra la pared posterior de la faringe (ver la técnica de
inserción en el Capítulo 5). En un apuro, un tubo endotraqueal de 6.0 ó 6.5 mm puede cortarse y
servir como cánula nasofaríngea. Con una inserción delicada habrá pocos problemas con la vía
aérea (ver Figuras 4-9a y 4-9b). Sin embargo, no es raro el sangrado y el trauma de la mucosa
nasal. Un sangrado leve de la nariz después de la inserción de la cánula no es una indicación para
retirarla.Esmás,probablementeesmejormantenerunacánulanasofaríngeaensulugardemanera
que no altere el coágulo o reinicie el sangrado. La cánula nasofaríngea será mejor tolerada que la
orofaríngea y por lo tanto puede emplearse en pacientes que aún conservan el reflejo nauseoso.
Figuras 4-9a y 4-9b
La cánula nasofaríngea se inserta con el bisel contra el tabique
nasal o contra el piso de la cavidad nasal . Su posición final será
entre la lengua y la pared posterior de la faringe.

90. Capítulo Cuatro76
Las cánulas orofaríngeas están diseñadas para
mantener la lengua lejos de la pared faríngea posterior
y así ayudar a mantener una vía aérea permeable (ver
Figura 4-10; Ver Capítulo 5 para la técnica de
inserción).Lospacientesquefácilmentetoleranuna
cánula orofaríngea de tamaño adecuado deben
considerarse como candidatos a intubación
endotraquealporquesusreflejosprotectoresestán
tandeprimidosquenopuedenprotegersuvíaaérea
deunaprobablebroncoaspiración.Tambiénexisten
cánulas orofaríngeas especiales. Algunas están
diseñadas como guías de intubación, mientras otras
tienen terminaciones proximales que protruyen de los
labiosyestándiseñadasparausarseconmascarillasde
balóninflableparasellarlabocaylanariz.
La intubación endotraqueal constituye el
estándar de oro para el cuidado de la vía aérea en
pacientesquenopuedenprotegerlaoparaaquellosque
necesitanasistenciaventilatoria.Deberáenfrentarvarios
problemas cuando decida intubar a un paciente de
trauma. Por lo tanto, hay varios métodos para realizar
una intubación endotraqueal. La intubación
frecuentemente debe hacerse bajo las circunstancias
más difíciles, como al lado del camino, en un vehículo
chocadoodebajodeuntren.Además,elpacientepuede
requerirqueselerestrinjaelmovimientodelacolumna
cervical con un collarín o tendrá algún otro equipo
colocado. Esto puede restringir a tal grado tanto la
movilizacióncomolavisualizacióndelavíaaéreaque
tendrá que considerar métodos alternativos de
intubación.
La obturador esofágico, la cánula
faringotraqueal, el combitubo faringo esófago-
traquealylamascarillalaringessontodosdispositivos
paramanejodelavíaaéreadeinserciónaciegas.Estos
auxiliares no son tan efectivos como la intubación
endotraqueal para prevenir la broncoaspiración o
asegurar la ventilación, y por tanto no se recomiendan
paralosproveedoresavanzados,exceptocomométodo
de respaldo en casos en que no se logre la intubación
de la tráquea (verApéndiceA, Destrezas Opcionales).
Figura 4-10
Inserción de cánula orofaríngea.

91. Manejo Inicial de la Vía Aérea 77
Aunque el método original de intubación era por tacto o digital, éste cambió después con la
invencióndellaringoscopio,quepermitelavisualizacióndelavíaaéreasuperiorylacolocacióndel
tubo bajo visión directa. La capacidad de ver el paso del tubo a través de la abertura glótica hizo
quelaintubaciónorotraquealdigitalsevolvieraobsoleta,ysuprácticacayóendesusohastarecien-
temente en que el interés en ésta ha resurgido.
Aunquelaintubaciónorotraquealdirectadebeserconsideradaelmétodoprincipalparacolocar
un tubo en la tráquea, el procedimiento no siempre es fácil, ni está indicado en todos los pacientes.
Particularmente en el manejo de los pacientes de trauma, debe disponerse de opciones para una
intubación exitosa incluso en las situaciones y pacientes de mayor reto. Hay evidencia de que la
técnica de la intubación bajo visión directa produce movimiento de la cabeza y el cuello. Por tanto
surge la pregunta de si el uso de este método representa un riesgo adicional en posibles lesiones de
columna cervical. La controversia yace en si ese movimiento es suficiente o de real significado
clínico. En concreto, el método de intubación debe adecuarse a cada paciente.Aquellos con una
bajoriesgodelesióndecolumnacervicalpuedenserintubadosconelmétodoconvencional,mediante
elempleodeunlaringoscopio.Laintubaciónporlavíanasotraqueal,digitalocontransiluminación,
o una combinación de estos, debe reservarse para pacientes con indicaciones específicas para
técnicas alternativas (ver Capítulo 5 yApéndiceA).
La ventilación translaríngea en jet (VTJ) puede brindar un método temporal, rápido,
confiable y relativamente seguro de ventilación y oxigenación adecuada cuando la vía aérea no
puede mantenerse por una obstrucción total o parcial localizada por arriba de las cuerdas vocales y
se requiere un acceso por debajo de las mismas. Se inserta una cánula especial a través de la
membranacricotiroideayelpacienteseventilausandoundispositivoespecialdeventilaciónmanual
en jet (verApéndiceA, Destrezas Opcionales).
OXÍGENO SUPLEMENTARIO
Lospacienteslesionadosnecesitanoxígenosuplementario,especialmentesiestáninconscientes.Es
bien sabido que los pacientes que sufren de lesión de cabeza frecuentemente están hipóxicos. Se
puede aportar oxígeno suplementario con una mascarilla simple con flujo de 10 a 12 litros por
minuto(l/min).Estaproporcionaoxígenoconconcentracióndeentre40a50%.Lasmascarillasno
recirculantes con bolsas reservorio a flujos de oxígeno de 12 a 15 l/min pueden brindar concentra-
ciones oxígeno de entre 60 a 90%. Estas se recomiendan para todos los pacientes de trauma que
requierendeoxígenosuplementario.Lascánulasnasaleso“puntasnasales”sonbientoleradaspor
la mayoría de los pacientes, pero sólo proporcionan oxígeno a una concentración de entre 25 a
30%. Estas se recomiendan sólo para aquellos pacientes que no toleran o no aceptan la mascarilla.
Sedebeusaroxígenosuplementarioparaasegurarunaadecuadaoxigenacióncuandoselleva
acabolaventilaciónapresiónpositiva.Laoxigenaciónsesuplementadadurantelaventilaciónboca
a boca con oxígeno a 10-12 l/min por el conector que se encuentra en la mayoría de las mascarillas
o dejando un tubo de oxígeno bajo la mascarilla al mismo flujo. De manera opcional se puede
aumentar el porcentaje de oxígeno durante la ventilación boca a boca colocándose Usted mismo
unas “puntas nasales”. Esto aumentará el porcentaje de oxígeno administrado de 17% a 30%.

92. Capítulo Cuatro78
Las bolsas de reanimación o dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla (BVM) con oxígeno a
un flujo de 15 l/min pueden aumentar el porcentaje de oxígeno administrado desde un 21% (aire
ambiente) hasta 40 a 50%. La adición de una bolsa reservorio grande (2.5 litros) aumentará la
concentración de oxígeno administrado hasta un 90 a 100% y por lo tanto siempre deberá usarse.
Losdispositivosdeventilacióndeflujorestringidoeimpulsadosporoxígeno(válvulasade-
manda) tienen la ventaja de administrar oxígeno al 100%, a un flujo de 40 l/min y una presión
máxima de 50 +/- 5 cm H2
O.
VENTILACIÓN NORMAL
Elmovimientodeaireogaseshaciaadentroyfueradelospulmonesseleconocecomoventilación.
En reposo, los adultos normalmente toman 400 a 600 cc con cada respiración.Aesto se le llama
volumen tidalo volumen corriente. La multiplicación de este valor por el número de respiraciones
por minuto (la frecuencia respiratoria) nos da el volumen minuto, la cantidad de aire respirado en
cada minuto. Este es un valor importante, y normalmente es de 5 a 12 litros por minuto (l/min). La
ventilaciónnormalproporcionaráunniveldeoxígenocercade100milímetrosdemercurio(mmHg)
yunniveldedióxidodecarbonode35a40mmHg.Lostérminoshiperventilaciónehipoventilación
noserefierenalaoxigenación,sinomásbienalniveldedióxidodecarbonomantenido.Unnivelde
dióxido de carbono por debajo de 35 mmHg se la llama hiperventilación y un valor mayor de 40
mmHgseconocecomohipoventilación.Esmásfácilqueeldióxidodecarbonodifundaatravésde
la membrana alvéolo-capilar de los pulmones, en comparación con el oxígeno. Esto hace que sea
másfácilexcretardióxidodecarbonoqueoxigenarlasangre.Porlotanto,siexistelesióntorácicao
pulmonar,elcuerpopodrámantenernivelesnormalesdedióxidodecarbonoinclusoestandohipóxico.
Un paciente con contusión pulmonar puede tener una frecuencia respiratoria de 36, un nivel de
dióxido de carbono de 30 mmHg y un nivel de oxígeno de 80 mmHg. Mientras que esta persona
estáhiperventilando,continúaestandohipóxico.Nonecesitarespirarmásrápidamente,loquerequiere
esdeoxígenosuplementario.Cuandohayaduda,esmejordarleoxígenosuplementarioalpaciente.
Unos dispositivos recientes que ya están disponibles para su uso prehospitalario miden la
saturación de oxígeno (oxímetros de pulso o pulso-oxímetros) y el CO2
espirado (monitores de
CO2
). Los oxímetros de pulso miden la saturación de oxígeno y deben emplearse en casi todos los
pacientes de trauma, mientras que los monitores de CO2
son más útiles para el monitoreo continuo
de la colocación del tubo endotraqueal. Estos dispositivos se analizarán en el Capítulo 5.
VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA (ARTIFICIAL)
Larespiraciónnormalsellevaacaboporquelapresiónnegativadentrodelespaciopleural(potencial)
“jala” aire a través de las vías aéreas superiores desde el exterior. En cualquier paciente que sea
incapaz de hacer esto, o en quien necesita protección de su vía aérea, quizás se requiera “bombear”
aire u oxígeno hacia el interior a través de la abertura glótica. A esto se le llama ventilación a
presión positiva intermitente (VPPI). La ventilación a presión positiva intermitente en el paciente
de trauma puede tomar varias formas, desde boca-a-boca hasta bolsa-válvula-tubo endotraqueal.

93. Manejo Inicial de la Vía Aérea 79
El bombear aire dentro de la orofaringe no garantiza que se irá a través de la abertura
glótica y hacia los pulmones. La orofaringe también conduce hacia el esófago, y las presiones en
laorofaringemayoresde25cmH2
Oabriránelesófagoyllevaránairebombeadohaciaelestómago
(insuflacióngástrica).Labolsa-válvula-mascarillayeldispositivodeflujorestringidoimpulsadopor
oxígeno (válvula a demanda) pueden producir presiones mayores a éstas. Por eso, la maniobra de
Sellick (presión posterior sobre el cartílago cricoides) es muy importante como procedimiento
básicoparalavíaaérea.Cuandonecesiteventilarunpacienteusandoventilaciónapresiónpositiva
intermitente,debesaberaproximadamentecuántovolumenadministraráconcadaventilaciónque
realiza(volumenadministrado).Ustedpuedeestimarelvolumenminutomultiplicandoéstevolumen
porlafrecuenciarespiratoria.Unaválvulaademandadeflujorestringidoqueadministraoxígenoa
una tasa de 40 l/min tendrá un volumen administrado de 700 cc por cada segundo que se active la
válvula.AmenosquesehayaempleadolamaniobradeSellick,laadministracióndeestevolumena
una presión de 50 cm H2
O casi garantizará la insuflación gástrica y todas las complicaciones que
resulten de ella. La ventilación con bolsa-válvula-mascarilla no es mejor, ya que las presiones
generadas al comprimir la bolsa pueden igualar o superar los 60 cm H2
O.
Losvolúmenesadministradosusualmentesonmenoresconlasbolsasdereanimación(BVM)
que con las válvulas a demanda. Hay dos razones para esto. Las BVM en promedio guardan sólo
1800 cc de gas, y es el límite absoluto de volumen que puede ser administrado si usted fuese capaz
de exprimir la bolsa completamente. Usando una mano, un adulto promedio puede exprimir
aproximadamente 1200 cc. La mayoría de las personas sólo exprimirán entre 800 y 1000 cc con
una sola mano. La otra razón por la que los volúmenes administrados con válvula a demanda son
mayores es que éstas poseen un disparador o gatillo que permite al rescatador sujetar la mascarilla
a la cara con ambas manos, y así disminuye la fuga por la mascarilla. Tenga en mente que estos
volúmenes, los administrados por los puertos de ventilación de estos dispositivos, igualan los
volúmenes administrados al paciente sólo si se encuentra colocado un tubo endotraqueal. En otras
palabras, no toman en cuenta la fuga por la mascarilla. Cuando proporcione ventilación a presión
positivaconmascarilla,tengaenmentelossiguientespuntos:
1.Debebrindarseoxígenosuplementarioalpacientedurantelaventilaciónapresiónpositiva
intermitente.
2. Se debe disponer de un equipo de succión de manera inmediata.
3. La ventilación debe efectuarse con mucho cuidado para evitar la distensión gástrica y
reducirelriesgoderegurgitaciónylaposibilidaddebroncoaspiración.Sepuedenprevenir
estascomplicacionesusandolamaniobradeSellick.
4.Esnecesarioprestarespecialatenciónalestimarelvolumenminutoadministradoalpaciente
de trauma. Debe darse un volumen minuto de al menos 12 a 15 l/min. Esto se puede
calcularmásfácilcuandoelpacienteestáintubadoyseventilaconbolsa-resucitador.Sila
mano de un adulto exprime aproximadamente 800 cc de la bolsa, al “bolsear” al paciente
cada3a4segundos(15a20vecesporminuto)seadministraríaunvolumenminutode12
a16litrosporminuto.Estodebesersuficienteparaunpacienteconnecesidadesventilatorias
aumentadas. En el caso de la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, se puede esperar
hasta un 40% de fuga por la mascarilla. Las mascarillas de sello inflable pueden reducir
esto, y una técnica de dos personas puede asegurar un mejor volumen administrado, en la

94. Capítulo Cuatro80
cualunrescatadorsujetalamascarillaensulugarconambasmanosmientrasqueunsegundo
rescatador exprime la bolsa. Durante el caos de una situación de emergencia usualmente
tenderá a ventilar al paciente a una frecuencia más alta pero el volumen administrado
frecuentemente es deficiente. Las frecuencias normales deben ser de 18 a 24 veces por
minuto. Ponga mucha atención en el volumen administrado también, ya que la frecuencia
porsísolanopuedecompensarlosvolúmenesventilatoriosinmensamenteinadecuados.
COMPLIANZA
Cuando se administra aire u oxígeno a presión positiva hacia los pulmones del paciente, es muy
importante considerar la elasticidad de los propios pulmones y de la pared torácica (“lo que se
estiran”), ya que influenciarán en gran medida la facilidad con la que el paciente puede respirar. Si
estáventilandoconmascarilla,laelasticidadnormaldelospulmonesydelaparedtorácicapermitirá
que el aire entre por la abertura glótica y exista poca distensión gástrica. Sin embargo, si la elastici-
dad es pobre, será más difícil la ventilación. La capacidad de los pulmones y la pared torácica de
expandirse, y por tanto la de ventilar a un paciente se conoce comocomplianza.Esmejorhablarde
“buena”o“mala”complianzamásquede“alta”o“baja”complianza,yaqueestosúltimostérminos
pueden ser algo confusos.
La complianza es un concepto importante, ya que determina si se puede o no ventilar
adecuadamenteaunpaciente.Lacomplianzapuedeponersemal(baja)enalgunosestadospatológicos
de los pulmones o en pacientes que tengan lesión de la pared torácica. En los paros cardiacos, la
complianzatambiénsepondrámal,debidoalapobrecirculaciónhacialosmúsculos.Estohaceque
laventilacióndelpacienteseamásdifícil.Cuandosecolocauntuboendotraqueal,lacomplianzadel
paciente se convierte en un dato clínico importante y puede indicar problemas de la vía aérea. El
deterioro de la complianza puede ser el primer signo de un neumotórax a tensión. Una pobre
complianza se sentirá también en la intubación del bronquio principal derecho (o izquierdo), y el
retirarunpocoeltubodarácomoresultadounamejoríainmediataenlaventilación(mejorcomplianza).
TÉCNICAS DE VENTILACIÓN
Boca a Boca
Esteeselmétododeventilaciónmásconfiableyeficaz,conlaventajadequenoserequiereequipo
ysolounmínimodeexperienciayentrenamiento.Además,losvolúmenesadministradossonadecuados
de manera consistente ya que el sellado con la boca se mantiene de forma efectiva y con facilidad.
Además, se puede sentir la complianza con más precisión, y por tanto son menos comunes las altas
presioneshacialaorofaringe.Apartedelagrandesventajadequesóloseadministra17%deoxígeno,
éstemétodocasinuncaseempleadebidoalpeligrodetransmisióndeenfermedades. Cabereconocer
que aunque rara vez se utilice éste método, sí es una opción existente.

95. Manejo Inicial de la Vía Aérea 81
Boca a Mascarilla
La mayoría de las desventajas de la ventilación boca a boca pueden superarse colocando una
mascarillaentresubocayladelpaciente.Lasmascarillasdebolsillo(pocket-mask)comerciales(se
doblan en estuche y se guardan en el bolsillo) permiten la ventilación inicial de muchos tipos de
pacientes, y algunas tienen un puerto lateral para conectarse al oxígeno. Las mascarillas de bolsillo
han mostrado de manera consistente que administran volúmenes más elevados de oxígeno que la
bolsa-válvula-mascarillayademásamayorporcentajequelaventilaciónbocaaboca.Laventilación
bocaamascarillatieneventajassignificativassobreotrosmétodosydebeserusadamásampliamente
(ver Capítulo 5).
Dispositivo de Ventilación de Flujo Restringido Impulsado por Oxígeno
Figura 4-11
La válvula a demanda.
Esta válvula administra un
flujo fijo de 40 l/min a una presión
máxima de 50 +/- 5 cm H2
0.
No lo use a menos que cumpla
con éstos estándares y se
autorice por parte del director
médico.
(Válvula a Demanda)
En el pasado las válvulas a demanda de alta presión se consideraban muy peligrosas como para
usarlasenlospacientesdetrauma.Laexperienciaconlasnuevasválvulasademandaquereúnenlos
requisitosdelaAsociaciónAmericanadelCorazón(flujodeoxígenoa40l/minaunapresiónmáxi-
ma de 50+/- 5 cm H2
O), sugiere que éstas pueden igualar al dispositivo de bolsa-válvula para la
ventilación(verFigura4-11).Tienenlaventajadeadministraroxígenoal100%ydepermitireluso
deambasmanosmientrasseemplealaventilaciónconmascarilla.Ladistensióngástricaqueprodu-
cen no es peor que aquella que resulta de las BVM. Sin embargo, debido a que es más difícil sentir
lacomplianzapulmonarcuandoseutilizanparaventilar,aúnexistecontroversiasobresuuso.Siga
las recomendaciones de su director médico sobre el uso de válvulas a demanda.
Bolsa-Válvula-Mascarilla
Este descendiente de la bolsa de anestesia es un ventilador de volumen fijo con un promedio de
volumen administrado de casi 800 cc.Al exprimirla con dos manos, se puede administrar más de 1
litroalpaciente.Debenusarseconunabolsareservorioountuboreservorio.LasBVMsinreservorio
sólopuedenadministrar40a50%deoxígenoyporlotantodebenreemplazarseporaquellasquesí
lotienen.

96. Capítulo Cuatro82
Elproblemamásimportanteasociadoconlabolsa-válvula-mascarillaeselvolumenadminis-
trado.Lafugadelamascarillaesunproblemaserio,yaquedisminuyeelvolumenadministradoala
orofaringe hasta en un 40% o más.Además, las mascarillas convencionales tienen un significativo
espacio muerto, y aumenta el reto de brindar un volumen adecuado al paciente. Un diseño más
recientedemascarilladegloboqueeliminaelespaciomuertoenlamascarillaybrindaunmejorsello
sobre la nariz y la boca. En estudios realizados sobre maniquí, se ha demostrado que disminuye la
fugadelamascarillaymejoralaventilación.Serecomiendaespecialmenteenpacientesdetrauma
(ver Figura 4-12).
Figura 4-12
La mascarilla inflable o de balón ha
mostrado que reduce la fuga por la
mascarilla y proporciona mayores
volúmenes durante la ventilación
con un dispositivo de bolsa-
mascarilla.
Figura 4-13
Una extensión del puerto de ventilación puede conectarse a una
bolsa para ventilación y permite un mejor sellado de la mascarilla
y por tanto un mayor volumen administrado. Cuando la bolsa se
comprime contra el muslo, como se muestra aquí, los volúmenes
administrados aumentan.

97. Manejo Inicial de la Vía Aérea 83
Algunasvecessepuedeobtenerunmejorselladoymayoresvolúmenesadministradosconla
mascarilladeglobooconvencionalesusandountubodeextensiónconectadoalpuertodeventilación
deldispositivodebolsa-válvula.Estopermitealamascarillasentarmejorenlacarasinunefectode
“desacomodo”debidoalpuertorígidodeconexióndelabolsa-válvulaquetiendeadesacomodarla
mascarilla.Conlaextensióncolocada,labolsapuedecomprimirsemásfácil.Inclusocontralarodilla
o el muslo, y así aumentar el volumen administrado y superar cualquier fuga de la mascarilla (ver
Figura 4-13).
EQUIPO DE VÍAS AÉREAS
Lareglamásimportanteaseguirconrespectoalequipodevíasaéreasesquedebeestarfuncionan-
doadecuadamenteycondisponibilidadinmediata.Noleharáningúnbienalpacientesisetieneque
correrporelequipodesucción.Enotraspalabras,“estépreparado”.Estonoesdifícil.Enlarespuesta
inicialdeltraumaserequierencincopiezasbásicasdeequipo:
1. Equipo de protección personal (ver Capítulo 1)
2.Tabla larga con dispositivo para restricción de movimientos de la cabeza
3. Collarín cervical de extracción de tamaño apropiado
4. Equipo de vías aéreas (ver más adelante)
5. Mochila o botiquín de trauma (ver Capítulo 1)
El equipo de vías aéreas debe estar en un sólo estuche y además contener todo lo necesario
para asegurar la vía aérea de cualquier paciente. El equipo disponible en la actualidad es ligero y
portátil.Loscilindrosdeoxígenosondealuminioylosequiposdesucciónmásrecientessonligeros
y menos abultados.Ya no se acepta tener unidades de succión que sean voluminosas y estén sepa-
radas de la fuente de oxígeno. Las unidades de succión deben venir en un equipo con oxígeno y
otras herramientas esenciales para vías aéreas. Un equipo ligero de vías aéreas (ver Figura 4-14)
debecontenerlosiguiente:
1.CilindrodeoxígenotipoD,preferentementedealuminio
2. Unidad de succión portátil, que sea manual o funcione con batería
3.Cánulasymascarillasparaoxígeno
4. Equipo para intubación endotraqueal
5.Dispositivodebolsa-válvula-mascarillaparaventilación(conreservorio)
Figura 4-14
Equipo completo para vías aéreas,
que incluye succión, con un peso
aproximado de 10 kilogramos (22
libras).

98. Capítulo Cuatro84
6. Mascarilla de bolsillo con puerto de entrada para oxígeno suplementario
7. Oxímetro de pulso
8. Monitor de CO2
9.Cánuladeventilacióntranslaríngeayventiladormanual
El contenido del equipo de vía aérea resulta crítico. Debe revisar todas las piezas del equipo
encadaturnolaboral,yelestuchedelequipodebetenerunatarjetadondeseanotenlasinicialesdel
nombre de la persona que efectuó la revisión.
RESUMEN
El paciente de trauma representa un gran reto en el manejo de la vía aérea. Para tener éxito debe
tener un conocimiento claro de la anatomía de la vía aérea así como ser diestro en las técnicas para
abrir y mantener la vía aérea de su paciente. Debe tener el equipo perfectamente organizado en una
mochila o botiquín que esté disponible de inmediato cuando comience a evaluar al paciente de
trauma. Para brindar una ventilación adecuada a su paciente, debe comprender los conceptos de
volumentidal,volumenminutoycomplianzapulmonar.Finalmente,debefamiliarizarseconvarias
opciones para controlar la vía aérea y desarrollar experiencia para llevarlas a cabo.

99. Manejo Inicial de la Vía Aérea 85
BIBLIOGRAFÍA
1.AmericanHeartAssociationCommitteeonEmergencyCardiacCare.“Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care”. Journal of
the American Medical Association, Vol. 268 (1992), p. 2200.
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Intubation”. Southern Medical Journal, Vol. 76 (1983), pp. 11122-1124.

100. Capítulo Cuatro86

101. 87
Destrezas en el
Manejo de la
Vía Aérea
Donna Hastings, EMT-P
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1. Succionar la vía aérea.
2.Insertarunacánulaorofaríngeayunacánulanasofaríngea.
3.Utilizarunamascarilladebolsillo.
4.Utilizarundispositivodebolsa-válvula-mascarilla.
5.Utilizarunoxímetrodepulso.
6. Prepararse adecuadamente para efectuar una intubación endotraqueal.
7.Realizarlaintubaciónorotraquealconlaringoscopio.
8.Realizarlaintubaciónnasotraqueal.
9. Confirmar la colocación de un tubo endotraqueal.
10. Fijar apropiadamente un tubo endotraqueal.

102. Capítulo Cinco88
MANEJO BÁSICO DE LA VÍA AÉREA
Procedimientos
Succión de la Vía Aérea
En este momento también debe enseñarse el uso de los dispositivos manuales de succión.
1. Conectar el tubo de succión al equipo portátil de succión.
2. Encender el dispositivo y probarlo.
3. Insertar la cánula de aspiración a través de la nariz (blanda) o boca (blanda o
rígida)sinactivarlasucción.
4.Activar la succión y retirar la cánula de aspiración.
5. Repetir el procedimiento según sea necesario.
Nota:Aunquelaintenciónesaspirarmaterialextraño,elaireyeloxígenotambiénsonsuccionados
al mismo tiempo. Nunca se debe aplicar la succión por más de 15 segundos. Después de aspirar se
debe reoxigenar al paciente lo antes posible.
Inserción de Cánulas Nasofaríngeas
1. Elegir el tamaño apropiado. Debe ser la más grande posible, pero debe pasar
fácilmente por la parte externa de las narinas. El tamaño del dedo meñique del
paciente puede emplearse como una guía general.
2.Lubricareltuboconunlubricantehidrosoluble.
3. Insertar en forma recta por la narina derecha con el bisel hacia el tabique.
4. Continuar insertándola con cuidado hacia la faringe posterior con un ligero
movimientoderotaciónhastaquelaparteproximalquedealniveldelanarina.
5. Para insertarla en la narina izquierda, se gira la cánula para que la parte superior
quedehaciaabajoyasíelbiselestaráfrentealtabique;luegosedirigehaciaatrás
por la narina hasta que alcance la faringe posterior. En este punto, se gira la
cánula 180 grados y se inserta hacia abajo hasta que quede detrás de la lengua.
Nota:Silalenguaestáobstruyendolavíaaérea,realiceunlevantamientomandibularoelevacióndel
mentón para permitir que la cánula orofaríngea quede por debajo de la lengua.
Inserción de Cánulas Orofaríngeas
1.Seleccionareltamañoadecuado.Ladistanciadelacomisuradelabocaallóbulo
de la oreja representa una buena estimación del tamaño.
2.Abrir la vía aérea:
a. Maniobra de tijera
b.Levantamientomandibular
c.Abatelenguas(depresorlingual).

103. Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 89
3.Insertarlacánulasuavementesinempujarlalenguahacialaporciónposteriorde
lafaringe.
a.Insertarlacánulabajovisióndirectautilizandounabatelenguas(depresorlingual).
Este es el método preferido que es más seguro para adultos y niños.
b. Insertar la cánula de manera invertida o hacia un lado y girarla a su lugar. Este
método no debe usarse en niños.
4. Si la cánula provoca el reflejo nauseoso, retirarla y reemplazarla con una cánula
nasofaríngea.
Uso de la Mascarilla de Bolsillo con Oxígeno Suplementario
1. Estabilizar la cabeza del paciente en posición neutral.
2. Conectar el tubo al cilindro de oxígeno y a la mascarilla.
3.Abrir el cilindro de oxígeno y ajústelo a un flujo de 12 l/min.
4.Abrir la vía aérea.
5.Insertarunacánulaorofaríngeaonasofaríngea.
6. Colocar la mascarilla sobre la cara y conseguir un buen sellado.
7. Ventilar de boca a mascarilla con suficiente volumen (cerca de 800-1000 cc)
para lograr una adecuada elevación del tórax. Esta fase inspiratoria debe durar
de 1.5 a 2.0 segundos. Dejar que el paciente exhale durante 1.5 a 4.0 segundos.
Uso de la Bolsa-Válvula-Mascarilla
1. Estabilizar la cabeza del paciente en posición neutral.
2. Conectar el tubo de oxígeno al sistema de bolsa-válvula y al cilindro.
3. Conectar el reservorio de oxígeno a la bolsa-válvula-mascarilla.
4.Abrir el cilindro de oxígeno y ajustar el flujo a 12 l/min.
5. Seleccionar el tamaño adecuado de mascarilla y conectarla al dispositivo de
bolsa-válvula.
6.Abrir la vía aérea.
7.Insertarunacánulaorofaríngea(nohacerlosielpacientetienereflejonauseoso).
8.Colocarlamascarillasobrelacarayhacerqueuncompañeroestablezcaymantenga
unbuensellado.
9. Usando ambas manos se ventila con 800 a 1000 cc de oxígeno.
10.Siseestáobligadoaventilarsinuncompañero,usarunamanoparamantenerel
selladoenlacaraylaotramanoparaexprimirlabolsa.Estodisminuiráelvolumen
de ventilación porque se produce menos volumen al emplear una sola mano.
Uso del Oxímetro de Pulso
El oxímetro de pulso es un dispositivo fotoeléctrico no invasivo que mide la saturación arterial de
oxígeno y la frecuencia del pulso en la circulación periférica. Consta de un monitor portátil y un
sensor que se aplica en un dedo de la mano, un dedo del pie o en el lóbulo de la oreja del paciente
(verFigura5-1).Eldispositivomuestralafrecuenciacardiacaylasaturaciónarterialdeoxígenoen

104. Capítulo Cinco90
un valor de porcentaje (%SaO2
). Es un equipo muy útil que debe usarse en todos los pacientes con
cualquier tipo de compromiso respiratorio. El oxímetro de pulso tiene utilidad en la evaluación del
estado respiratorio del paciente, de la efectividad de la terapia con oxígeno y de las ventilaciones
con BVM o con válvula a demanda.
Sedeberecordarqueeldispositivomideelporcentajedesaturación(%SaO2
)ynolapresión
parcialdeoxígeno(PaO2
).Lamoléculadehemoglobinaestaneficienteparaeltransportedeoxígeno
quesesaturaal90%cuandolapresiónparcialdeoxígenoesdetansolo60mmHg(100esnormal).
Si se está acostumbrado a pensar acerca de la presión parcial de oxígeno (en donde 90-100 mmHg
es normal), entonces puede confundirse y pensar que una lectura de 90% del oxímetro de pulso es
normal cuando en realidad está en un nivel bajo crítico. Como regla general, cualquier lectura del
oxímetro de pulso debajo de 92% es motivo de preocupación y requiere algún tipo de intervención
(abrirlavíaaérea,succión,oxígeno,asistenciaventilatoria,intubación,descompresióndeneumotórax
atensión,etc.).Unalecturamenoral90%seconsideracríticayrequiereunaintervencióninmediata
paramantenerlaadecuadaoxigenacióntisular.Tratedemantenerunalecturadeloxímetrodepulso
en 95% o más. Sin embargo, no se debe dejar de administrar oxígeno a un paciente con una lectura
de 95% de saturación que también muestra signos y síntomas de hipoxia o dificultad respiratoria.
Figura 5-1
Oxímetro de pulso portátil.
Las siguientes son condiciones que hacen poco confiable la lectura del oxímetro de pulso:
1.Pobreperfusiónperiférica(shock,vasoconstricción,hipotensión).Noconecteel
sensorenunaextremidadlesionada.Tratedenousarelsensorenelmismobrazo
que usará para monitorear la presión arterial.Tenga en mente que la lectura del
oxímetro de pulso bajará mientras que el brazalete del baumanómetro
(tensiómetro)seinfla.
2.Anemia severa.
3. Envenenamiento por monóxido de carbono. Este dará una lectura elevada pero
falsa debido a que el sensor no puede distinguir entre la oxihemoglobina y la
carboxihemoglobina.
4.Hipotermia.
5.Movimientoexcesivodelpaciente.
6.Ambientecondemasiadaluz(luzbrillantedelsololuzdealtaintensidadsobrela
región donde se encuentra el sensor).

105. Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 91
7.Pinturaobarnizdeuñasouñassucias(siseusaeneldedo).Utilizaracetonapara
limpiar la uña antes de colocar el sensor.
Para usar el oxímetro de pulso, se enciende el aparato, se limpia el área donde
realizará el monitoreo (lóbulo de la oreja, uña de dedo de la mano o del pie) y se
conecta el sensor en la región.
Se debe recordar que aunque es muy útil, el oxímetro de pulso es sólo otra
herramientaqueayudaráaevaluaralpaciente.Comotodaherramientatienesus
limitacionesynodebereemplazarlaevaluaciónfísicacuidadosa.
MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA
Preparativos
Cualquieraqueseaelmétododeintubaciónusado,tantoelpacientecomoelrescatadordebenestar
preparados para el procedimiento. Los siguientes se consideran básicos para todo procedimiento
deintubación(verFigura5-2):
1. Guantes. Debe usar guantes de látex para exploración (no necesariamente esté-
riles) para todo procedimiento de intubación.
2. Protección Ocular. Lentes o protector facial.
3. Oxigenación.Todo paciente debe ser ventilado, o debe respirar oxígeno a altos
flujos(12l/min)porvariosminutosantesdeintentarlo.
4. Equipo. Revisar todo el material y tenerlo a la mano en un estuche o juego
organizado. Para intubación laringoscópica, el tubo debe mantenerse en forma
de“palodehockey”odeuna«J»abiertaconunestiletemaleablequeprimerose
lubricayseinsertahastaquelapuntadistalestejustoantesdelagujerolateraldel
tubo endotraqueal. Revisar el globo del tubo endotraqueal inflándolo con 10 cc
de aire. Retirar completamente el aire y dejar la jeringa llena con aire conectada
al globo piloto. Lubricar el globo y la porción distal del tubo.
5. Succión. Se debe tener la succión inmediatamente a la mano.
6. Asistente. Se debe disponer de un asistente para que ayude en el procedimiento
y pueda aplicar la maniobra de Sellick durante la ventilación y el subsiguiente
intentodeintubación.Elasistentepuedeayudartambiénamantenerenposición
neutral la cabeza y cuello y contar en voz alta hasta 30 durante el procedimiento
de intubación. Puede preferir aguantar la respiración durante el procedimiento
(cuando usted necesite respirar, entonces el paciente también).
7. Lidocaína. Se ha demostrado que la administración intravenosa de lidocaína 4 a
5 minutos antes del intento de intubación disminuye los efectos adversos sobre
las presiones cardiovascular e intracraneal debidas al proceso de intubación. Si
el tiempo lo permite, puede dar un bolo I.V. de 1.0 a 1.5 mg/kg a todo paciente
adultoprevioalaintubaciónosucción.

106. Capítulo Cinco92
Técnicas de Intubación
Intubación Orotraqueal Laringoscópica
Enestemétodo,sevisualizanlavíaaéreasuperiorylaaberturaglótica,yeltubosedeslizasuavemente
a través de las cuerdas vocales. Las ventajas de este método incluyen la capacidad de ver alguna
obstrucción y la de observar colocación adecuada del tubo.Tiene la desventaja de que requiere un
pacienterelativamenterelajado,sinalteracionesanatómicasyconmínimosangradoosecreciones.
Equipo
1.Unahojarecta(Miller)ocurva(Macintosh)yunmangodelaringoscopio.Todos
enbuenascondicionesdefuncionamiento(revisarlosdiariamente).
2. Un tubo endotraqueal transparente, de 28 a 33 cm de largo y 7.0, 7.5 u 8.0 mm
de diámetro interno para el paciente adulto.
3.Unestileteparaayudaramoldeareltuboenformade“paloobastóndehockey”.
4. Lubricante hidrosoluble. No se necesita que contenga anestésico local.
5. Una jeringa de 10 o 12 cc.
6.PinzasdeMagill.
7. Cinta adhesiva y tintura de benzoína o un sujetador de tubo endotraqueal.
8.Equipodesucciónfuncionando.
9. Oxímetro de pulso y detector o monitor de CO2
.
10. Si se encuentra disponible, un estilete de goma («bougie») para intubaciones
difíciles.
Figura 5-2
Un equipo de intubación contiene los elementos esenciales
para llevarla a cabo. El equipo se pliega, es compacto y además portátil.
Al abrirse, proporciona una superficie limpia para trabajar.

107. Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 93
Procedimiento (ver el Proceso 5-1)
La intubación endotraqueal en el paciente de trauma difiere de la técnica usual en que el cuello del
paciente debe estabilizarse durante el procedimiento. Después de la ventilación y los preparativos
iniciales,lossiguientespasosdebenllevarseacabo:
1. Un asistente sujeta la cabeza, realiza la maniobra de Sellick y cuenta en voz alta
hasta 30 (si se le solicita).
2. Jalar (halar) hacia abajo el mentón y deslizar la hoja dentro del lado derecho de
labocadelpaciente,empujarlalenguahacialaizquierdaydeslizarlahojasobre
la lengua en un intento por ver la epiglotis. Una maniobra clave debe realizarse
aquí:lahojadebeempujarhaciadelantesobrelalenguaparalevantarlaepiglotis
y poder observarla (ver Figura 5-3).
3.Usarlahojadellaringoscopioparalevantarlalenguaylaepiglotishaciaarribay
adelante en línea recta. Usar la hoja como palanca es un error común de los
inexpertos y puede ocasionar ruptura de dientes y otros traumatismos. El
laringoscopio es en esencia un “gancho” para levantar y alejar la lengua y la
epiglotis de la vía aérea y así poder identificar la abertura glótica.
4.Avanzar el tubo sobre el lado derecho de la orofaringe una vez que se ha visto la
epiglotis. Cuando se identifica la abertura glótica (o incluso solo los cartílagos
aritenoides),sedeslizaeltubohaciaadentro5cmaproximadamentemásalláde
las cuerdas.
5.Mientrassesostieneeltubofirmemente,inflarelgloboyrevisarlacolocacióndel
tubo empleando el protocolo de confirmación descrito más adelante.
6. Comience las ventilaciones utilizando concentraciones adecuadas de oxígeno y
unvolumentidalefectivo.
7. En las intubaciones difíciles en que no se vean las cuerdas o en las que el ángulo
es tal que dificulta pasar el tubo por las cuerdas, se puede utilizar un estilete de
goma o «bougie». Insertarlo por las cuerdas y luego deslizar el tubo sobre el
bougiehacialascuerdas(verelProceso5-2).Luegoretirarelbougieyhacerlos
pasos 5 y 6.
Figura 5-3 Las referencias anatómicas durante la intubación.

108. Capítulo Cinco94
PROCESO 5-1 - INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

109. Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 95
PROCESO 5-1 - (Continuación)

110. Capítulo Cinco96
PROCESO 5-1 - (Continuación)
PROCESO 5-2 - INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (USO DE BOUGIE)

111. Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 97
Intubación Nasotraqueal
Sejustificalavíanasotraquealdelaintubaciónenlaescenaprehospitalariacuandonosepuedeabrir
labocadelpacienteadultoporquelamandíbulaestárígidaycuandonopuedeseventilaralpaciente
de otra manera. La gran desventaja de este método es su dificultad relativa porque depende de la
apreciacióndelaintensidaddelosruidosrespiratoriosdurantelarespiraciónespontáneadelpacien-
te.Esunprocedimientoaciegasycomotalrequiereunesfuerzoadicionallacolocaciónintratraqueal
del tubo.
Para guiar el tubo a través de la abertura glótica se tiene que percibir la intensidad del sonido
delairedurantelaexhalacióndelpaciente.Conciertadificultad,sepuedeguiareltubohaciaelpunto
de máxima intensidad y deslizarlo a través de las cuerdas. Se puede oír y sentir mucho mejor los
ruidos respiratorios colocando la oreja sobre el orificio proximal del tubo. En la actualidad existen
adaptadores comerciales para hacer esto sin riesgo de contaminación personal o del equipo (ver
Figura 5-4a y 5-4b). Si no se tiene uno de éstos a la mano, se puede retirar la campana de un
estetoscopio y luego insertar sólo la manguera dentro del tubo endotraqueal (ver Figura 5-4c).
El éxito de este método dependerá también de que el tubo tenga una curvatura anterior que
evitará su paso por el esófago. Se deben preparar dos tubos antes de intentar la intubación. Insertar
la punta distal de un tubo de 7mm dentro de su punta proximal, y así se moldeará a la forma de un
circulo. La preparación de dos tubos permite el uso inmediato del segundo más rígido, ya que el
primertubosecalentaráconlatemperaturacorporalyperderásucurvaturaanterior.Eldesplazamiento
delalenguaylamandíbulahaciaadelantetambiénpuedeserútilparalograrunabuenacolocación,
yaqueestamaniobralevantalaepiglotishaciaadelantefueradelcaminodeltuboqueestáavanzando.
Procedimiento
1. Llevar a cabo los procedimientos de preparación de rutina.
2.Lubricarelgloboylapuntadistaldeuntuboendotraquealde7.0o7.5mm.Con
elbiselcontraelpisooeltabiquedelacavidadnasal,sedeslizaeltubodistalmente
a través de la narina más grande. Se desliza sobre el piso de la cavidad nasal (a
un ángulo de 90 grados en relación con la cara).
3. Cuando la punta del tubo alcance la pared posterior de la faringe, tener mucho
cuidadode“tomarlacurva”yluegodirigireltubohacialaaberturaglótica.
4.Al observar la prominencia laríngea del cuello se puede juzgar la colocación
aproximada del tubo; la elevación de la piel en cualquier lado de la prominencia
laríngeaindicaráqueeltubosehaatoradoenlafosapiriforme,unproblemaque
se resuelve retirando ligeramente y girando el tubo hacia la línea media. Si se
mueveosedesplazalaprominencialaríngeausualmenteindicaráqueeltuboha
entrado en la abertura glótica y se ha colocado de manera correcta. En este
punto,elpaciente,especialmentesinoestáencomaprofundo,toserá,sequejará,
oambos.Estopuedealarmaralintubadorinexpertoquienpuedeinterpretaresto
como un laringoespasmo o mala colocación del tubo. La tendencia puede ser
jalar(halar)eltuboyventilar,yaqueelpacientepuedenorespirarinmediatamente.

112. Capítulo Cinco98
El sostener la mano o la oreja sobre el orificio proximal del tubo para detectar
flujo de aire para asegurar que el tubo está colocado de manera correcta, y se
puedeentoncesinflarelgloboycomenzarlaventilación.
5.Confirmarlacolocacióndeltubomedianteelprotocolodeconfirmacióndescrito
másadelante.
Figura 5-4
A.- Nasoscopio de Burden.
B.- Uso del nasoscopio.
C.- Introducción del estetoscopio convencional sin campana
durante la intubación nasotraqueal.
A
B
C

113. Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 99
Confirmación de la Colocación del Tubo Endotraqueal
Unodelosmásgrandesretosdelaintubaciónesasegurarlacorrectacolocacióndeltuboendotraqueal.
Lafaltadeidentificacióndeunaintubaciónesofágicaesunacomplicaciónletaldeesteprocedimiento
diseñadoparasalvarlavida.Inclusoenelcontextodelaatenciónprehospitalaria,esimperdonable.
Se debe hacer todo el esfuerzo para evitar ésta catástrofe y se debe seguir un protocolo estricto
para reducir el riesgo.
Aunque el método más confiable para asegurar una adecuada colocación es la visualización
del tubo pasando a través de la abertura glótica, éste frecuentemente es un lujo con el que no
siempre podemos contar en el paciente de trauma. La visualización de los cartílagos aritenoides es
quizá lo más a lo que podemos aspirar, especialmente en un paciente en quién la cabeza y el cuello
estáninmovilizadosyenriesgosisemoviera.Esposibletenerunprotocolosimpleyefectivoparala
confirmacióndeltubo.Talprotocolodebereconocerlanaturalezapococonfiabledelaauscultación
como método aislado de confirmación de la colocación intratraqueal. La colocación intratraqueal
correcta debe sospecharse por los siguientes signos:
1. Desplazamiento anterior de la prominencia laríngea mientras el tubo pasa
distalmente.
2.Tos, sobresalto, o molestias por parte del paciente. Nota: La fonación (cualquier
ruido hecho con las cuerdas vocales) es una evidencia absoluta de que el tubo
está en el esófago y debe ser retirado inmediatamente.
3. Condensación de la respiración en el tubo con cada ventilación, no es 100%
confiable,peromuysugestivadecolocaciónintratraqueal.
4. Complianza normal con la ventilación con bolsa (la bolsa no se “colapsará”
súbitamente,perohayalgoderesistenciaalainsuflaciónpulmonar).
5. Ausenciadefugadelglobodespuésdeinflarlo(lafugapersistenteindicaintubación
esofágica hasta probar lo contrario).
6. Elevación adecuada del tórax con cada ventilación.
El siguiente procedimiento debe ser realizado inmediatamente para comprobar la correcta
colocación:
1.Auscultar en tres sitios como se muestra en la Figura 5-5:
a. En el epigastrio. Quizás sea el más importante. Debe haber silencio y sin
presencia de ruidos.
b. Línea media axilar derecha e izquierda.
2. Inspeccionar el movimiento completo del tórax con cada ventilación. Observe
cualquiercambioenlacoloracióndelpacienteodeltrazodelelectrocardiograma.
Existendispositivoscomercialestipobulbo(perilla)otipojeringaparaconfirmarlacolocación
del tubo (ver Figuras 5-6a y 5-6b). Son por lo menos tan confiables como los detectores de CO2
para la confirmación inicial de la colocación del tubo (los detectores de CO2
son mejores para el
monitoreocontinuodelaposicióndeltubo).Parautilizarundetectortipobulbooperilla,comprímalo

114. Capítulo Cinco100
e inserte la punta en el adaptador de 15 mm en el tubo endotraqueal. Suelte el bulbo. Si el tubo se
encuentra en la tráquea el bulbo se expandirá de inmediato. Si el tubo está en el esófago, el bulbo
permanecerá colapsado. Si está empleando un detector tipo jeringa podrá retirar el émbolo de la
jeringafácilmentesieltuboseencuentraenlatráqueaperonopodráhacerlosieltuboseencuentra
en el esófago.
Figura 5-5
Sitios de auscultación inicial para
verificar la colocación del tubo
endotraqueal.
Figura 5-6
A.- Detector de intubación esofágica tipo bulbo o perilla.
B.- Detector de intubación esofágica tipo jeringa.
También se dispone de detectores comerciales de CO2
para conectarse en serie entre el tubo
endotraqueal y la BVM o la válvula a demanda. Hay dos tipos de detectores. Son relativamente
baratos,perotambiénsondispositivosconpocasensibilidad(verFigura5-7)queindicanmediante
un cambio de color que hay CO2
en el aire exhalado y así demuestran que el tubo está en la tráquea
y no en el esófago. Recientemente hay disponibilidad de monitores de CO2
(frecuentemente
combinadosconoxímetrodepulso,verFigura5-8)quemidendirectamenteelCO2
espirado.Estos
sonmuysensiblesyconstituyenlamejormanerademonitorearenformacontinualacolocacióndel
tubo endotraqueal. Si el tubo endotraqueal se sale de su lugar y se va hacia el esófago ya no habrá
CO2
en el aire espirado y el monitor detectará este cambio de inmediato. Conforme descienda el
preciodeestosmonitoresdeCO2
seconvertiránenelestándardeorodelmonitoreodelaintubación
endotraqueal.Sonmuyútilesenelámbitoprehospitalario,dondeconfrecuenciaexistemuchoruido
como para monitorear los ruidos respiratorios.

115. Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 101
Aplicar el protocolo de confirmación de colocación del tubo inmediatamente después de la
intubaciónyotravezdespuésdevariosminutosdeventilación.Portanto,sedeberepetirelprotocolo
después de mover el paciente desde el suelo a la camilla, después de subirlo a la ambulancia, cada
vezquerealicelaExploraciónContinuaeinmediatamenteantesdellegaralhospital.
Figura 5-7
Detector de CO2
.
Figura 5-8
Detector de CO2
combinado
con oxímetro.
Cuando se realice la Exploración Detallada o cuando haya duda respecto a la colocación
correctadeltuboinclusodespuésdehaberefectuadoelprotocolodeconfirmaciónantesmencionado,
entonces se deberá:
1.Auscultar en seis sitios como se muestra en la Figura 5-9:
a. En el epigastrio. Debe haber silencio y sin presencia de ruidos.
b.Apice pulmonar derecho e izquierdo.
c.Líneamediaaxilarderechaeizquierda.
d. Hueco supraesternal (deben escucharse sonidos traqueales).
2.Inspeccionarelmovimientocompletodeltóraxconcadaventilación.
3. Palpar suavemente el globo del tubo ubicado en el hueco supraesternal mientras
se comprime el balón piloto con los dedos índice y pulgar. Se debe sentir una
onda de presión en el hueco supraesternal.
4.Utilizarauxiliarestalescomoelbulbo(perilla)odetectoresdeCO2
paraconfirmar
lacolocación.
Si en cualquier momento sigue habiendo duda a pesar de haber realizado el protocolo antes
mencionado, se deberá visualizar de manera directa o se deberá retirar el tubo. Nunca se debe
asumir que el tubo se encuentra en posición correcta. Siempre deberá existir la seguridad de que
está en su lugar y de que se han seguido los protocolos de forma cuidadosa.

116. Capítulo Cinco102
Fijación del Tubo Endotraqueal
Estepuedeserunejerciciofrustrante.Nosolorequieredefinosmovimientosdelasmanos(cuando
en ocasiones somos muy torpes con ellas), sino que es difícil de realizar esta tarea cuando se llevan
a cabo la ventilación, el movimiento o la extracción. Existe algo que debemos tener en mente: no
existe sustituto para la fijación humana. Esto es, una persona debe ser responsable de asegurar
queeltubosefijerápidamenteydequenosemuevahaciaadentroohaciaafueradelavíaaérea.La
pérdida de la colocación del tubo puede ser una catástrofe, especialmente si el paciente está en una
ubicaciónpocoaccesibleolaintubaciónfuedifícildelograr.
La fijación del tubo endotraqueal en su lugar es importante por varias razones. Primera, el
movimiento del tubo en la tráquea producirá más daño a la mucosa y aumentará el riesgo de
complicaciones post-intubación.Además, el movimiento del tubo estimulará al paciente a toser, a
quejarse,oambos,loqueprovocarácambiosenlapresióncardiovasculareintracranealquepueden
ser perjudiciales. Lo más importante, si no se fija el tubo en su lugar, existe el gran riesgo de que se
salga el tubo y se pierda el control de la vía aérea en la escena prehospitalaria.
El tubo endotraqueal puede asegurarse en su lugar ya sea con cinta adhesiva o un dispositivo
de sujeción disponible comercialmente.Aunque la fijación con cinta adhesiva es conveniente y
relativamentefácil,nosiempreesefectiva.Esfrecuentetenerproblemasparaqueseadhieraalapiel
que se ha Humedecido con lluvia, sangre, secreciones de la vía aérea o vómito. Si se usa cinta
adhesiva,sedeberáseguirvariosprincipios:
1. Insertar una cánula orofaríngea para evitar que el paciente muerda el tubo.
2. Secar la cara del paciente y aplicar tintura de benzoína para asegurar mejor la
adecuada adhesión de la cinta.
3. Pasar la cinta adhesiva alrededor del cuello del paciente al fijar el tubo. No
mover el cuello. No apretar de modo que se compriman las venas yugulares
externas.
4.Anclar el tubo a la esquina o comisura de la boca, no en la línea media.
Figura 5-9
Sitios para auscultar cuando se
realice la Exploración Detallada o si
existe duda acerca de la colocación
del tubo endotraqueal.

117. Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 103
Figura 5-10
Dispositivo comercial de fijación
de tubo endotraqueal.
Por la dificultad que representa la fijación del tubo endotraqueal en su lugar con cinta adhe-
siva,esmejorusarundispositivocomercialdesujeciónparatuboendotraquealqueempleacintaso
correas para fijar el tubo dentro un dispositivo plástico que también sirve para impedir que el tubo
sea mordido (ver Figura 5-10). Debido a que la flexión o la extensión de la cabeza del paciente
pueden mover el tubo hacia adentro o hacia afuera de la vía aérea 2 a 3 cm, es una buena práctica
restringirlosmovimientosdelacabezaycuellodelpacientequetieneuntuboendotraquealcolocado
(estoesinclusomásimportanteenniños).Sialpacienteselehanrestringidolosmovimientosporel
riesgodelesióndelacolumnacervical,entonceslaflexiónolaextensiónyanodebenconstituiruna
preocupación.

118. Capítulo Cinco104

119. 105
Trauma
Torácico
Andrew B. Peitzman, M.D.,
F.A.C.S. y Paul Paris,
M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1.Identificarlosprincipalessíntomasdeltraumatorácico.
2. Describir los signos del trauma torácico.
3.Determinarlaslesionestorácicasqueamenazandeinmediatolavida.
4.Explicarlafisiopatologíaymanejodelneumotóraxabierto.
5. Describir los signos clínicos del neumotórax a tensión además de su manejo
adecuado.
6. Enumerar tres indicaciones para realizar una descompresión torácica de
emergencia.
7. Explicar la fisiopatología y el manejo de la hipovolemia y del compromiso
respiratorioenelhemotóraxmasivo.
8.Definirtóraxinestableconrelaciónaloshallazgosfísicosasociadosysumanejo.
9. Identificar la triada de hallazgos físicos en el diagnóstico del taponamiento
cardiaco.
10. Explicar la afectación y el manejo del corazón asociado con lesiones contusas
del tórax.
11. Resumir otras lesiones y su manejo apropiado.

120. Capítulo Seis106
INTRODUCCIÓN
Veinticinco por ciento de las muertes por trauma se deben a lesiones de tórax, y la mitad de las
víctimas de trauma con lesiones múltiples tienen una lesión de tórax asociada. Dos tercios de estos
pacientescontraumatorácicopotencialmenteletalestánvivosalllegaralasaladeurgenciasysólo
15%deellosrequeriráunaintervenciónquirúrgica.Porlotanto,éstassonvíctimasdetraumaquese
pueden salvar. El objetivo de este capítulo es permitirle reconocer los signos y síntomas de las
principaleslesionesdetóraxybrindarlaatenciónadecuada.Lasprincipaleslesionesdetóraxpueden
ser el producto de accidentes por vehículos de motor, caídas, heridas por arma de fuego, lesiones
por aplastamiento, heridas por arma blanca (apuñalamiento) o por otros mecanismos.
ANATOMÍA
El tórax es una cavidad ósea formada por 12 pares de costillas que se unen en la parte posterior con
lacolumnavertebralyadelanteconelesternón.Elpaqueteneurovascularintercostalcorrealolargo
de la superficie inferior de cada costilla (ver Figura 6-1).
El lado interno de la cavidad torácica y los propios pulmones están cubiertos por una capa
delgada de tejido, la pleura. El espacio entre las dos pleuras normalmente es un espacio potencial.
Sin embargo, este espacio puede ser ocupado por aire, formando un neumotórax, o por sangre,
formando un hemotórax. En el adulto este espacio potencial puede almacenar hasta 3 litros de
líquido en cada lado.
Figura 6-1 Costillas con vasos y nervios intercostales.

121. Trauma Torácico 107
Como se muestra en la Figura 6-2, cada pulmón ocupa su cavidad torácica. Entre las dos
cavidades torácicas está el mediastino, que contiene al corazón, la aorta, la vena cava inferior, la
venacavasuperior,latráquea,losbronquiosprincipalesyelesófago.Lamédulaespinalestáprotegida
por la columna vertebral. El diafragma separa los órganos torácicos de la cavidad abdominal. Los
órganosabdominalesdelaporciónsuperior,incluidoselbazo,hígado,riñones,páncreasyestómago,
están protegidos por las costillas inferiores (ver Figura 6-3). Cualquier paciente con una herida
penetrante de tórax al nivel de la tetilla o pezón, (cuarto espacio intercostal) o más abajo, debe
asumirsequetienelesiónabdominalademásdelatorácica.Demanerasimilar,laslesionescontusas
por desaceleración tales como las lesiones del volante, frecuentemente lesionan tanto estructuras
torácicascomoabdominales.
Las heridas penetrantes que atraviesan el mediastino tienen un alto potencial de amenazar la
vida debido a las estructuras vitales, cardiovasculares y traqueobronquiales, que ahí se encuentran.
Figura 6-3
Abdomen Intratorácico.
Figura 6-2 Tórax.

122. Capítulo Seis108
FISIOPATOLOGÍA
Cuandoevalúeunavíctimaconposibletraumadetórax,siempresigalasprioridadesdelaevaluación
deBTLS(Capítulo2)paraevitarpasarporaltolesionesqueamenacenlavida.DurantelaEvaluación
Primaria de BTLS primero busque las lesiones más peligrosas para dar a su paciente la mejor
oportunidad de sobrevivir. Como en cualquier víctima de trauma, el mecanismo de lesión es muy
importante en la atención de la víctima de trauma torácico. Las lesiones torácicas pueden surgir a
consecuencia de un trauma contuso o por objetos penetrantes. En el trauma contuso, la fuerza se
distribuyesobreunagransuperficieylaslesionesvisceralesocurrenpordesaceleración,compresión
o estallido. Las lesiones penetrantes, usualmente por armas de fuego o armas punzo-cortantes
(apuñalamientos),distribuyenlafuerzadelalesiónsobreunáreamenor.Sinembargo,latrayectoria
de una bala frecuentemente es impredecible y todas las estructuras torácicas están en riesgo.
El punto común de toda lesión torácica es la hipoxia tisular. La hipoxia tisular puede ser el
resultadodelassiguientes:
1.Aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos secundario a una obstrucción de la vía aérea.
2. Hipovolemia debida a una pérdida de sangre.
3.Desequilibrioentrelaventilaciónylaperfusióndebidoalesióndeparénquimapulmonar.
4. Cambios en las presiones pleurales debido a un neumotórax a tensión.
5. Falla de bomba debido a lesión miocárdica severa.
EVALUACIÓN
Losprincipalessíntomasdelesióndetóraxincluyen“faltadeaire”oacortamientodelarespiración,
dolor torácico y dificultad respiratoria. Los signos que indican lesión de tórax incluyen shock,
hemoptisis,cianosis,contusióndelaparedtorácica,tóraxinestable,heridasabiertas,distensiónde
lasvenasdelcuello,desviacióntraquealoenfisemasubcutáneo.Reviseloscampospulmonaresen
busca de presencia y simetría de los ruidos respiratorios e identifique las lesiones torácicas que
amenazan la vida inmediatamente. Las principales lesiones torácicas a identificar pueden ser
recordadas como la “docena mortal”.
LassiguienteslesionesdebenidentificarseytratarsedurantelaEvaluaciónPrimariadeBTLS:
1. Obstrucción de la vía aérea
2. Neumotórax abierto
3. Neumotórax a tensión
4.Hemotóraxmasivo
5. Tórax inestable
6.Taponamiento cardiaco

123. Trauma Torácico 109
Laslesionesquepotencialmenteamenazanlavidayqueesmásprobablequeseidentifiquendurante
laExploraciónDetalladaodurantelaevaluaciónelhospitalson:
7.Rupturaaórticatraumática
8. Ruptura traqueal o lesión del árbol bronquial
9.Contusiónmiocárdica
10.Desgarrodiafragmático
11.Lesiónesofágica
12.Contusiónpulmonar
Obstrucción de la Vía Aérea
Elmanejodelavíaaéreaeselretoprincipalenlaatencióndecualquiervíctimadetraumamúltiple.
Esto se ha discutido en el Capítulo 4. Cuando asegure la vía aérea siempre asuma que existe una
lesióncervicalasociada.
Neumotórax Abierto
Este es ocasionado por lesiones penetrantes torácicas y puede presentarse como una herida
succionante de tórax. Los signos y síntomas son generalmente proporcionales al tamaño del
defecto de la pared torácica (ver Figura 6-4).
Figura 6-4 Neumotórax abierto.
Si la herida es más grande que la abertura de la tráquea, el aire
preferencialmente se irá hacia el espacio muerto, en lugar de hacia
el pulmón.
Laventilaciónnormalinvolucralageneracióndeunapresiónnegativadentrodeltóraxporla
contraccióndiafragmática.Conformeelairesejalahaciaelinterioratravésdelavíaaéreasuperior,
el pulmón se expande. Al existir una gran herida abierta del tórax (más grande que la tráquea;
aproximadamente del tamaño del dedo meñique del paciente), el camino de menor resistencia de
aireesatravésdeldefectoenlaparedtorácica.Alairequeentraysaleporestaheridahaceunruido
de succión, de allí el término «herida succionante». Este aire sólo entrará al espacio pleural, y no al
pulmón y por lo tanto no contribuirá a la oxigenación. La ventilación se altera y produce hipoxia.

124. Capítulo Seis110
Manejo del Neumotórax Abierto
1.Asegurar la vía aérea.
2.Cerrarrápidamenteeldefectodelaparedtorácicaporcualquiermediodisponible.
Estosepuedelograrconunparchededesfibrilador,gasaconvaselina,guantede
huleocubiertaplástica.Elriesgodecolocarunapósitooclusivoesqueelpaciente
puede desarrollar un neumotórax a tensión. Para evitar este problema, se fijará
con cinta adhesiva el apósito oclusivo por tres de sus lados para producir un
mecanismo de válvula: el aire puede escapar del tórax pero no puede entrar (ver
Figura 6-5). En la actualidad se cuenta con sello torácico comercial (Asherman
ChestSeal®)conunaválvulaunidireccionalqueresultaserlamejoropciónpara
sellar una herida torácica (ver Figura 6-6). Finalmente se requerirá de un tubo
torácico, seguido de un cierre quirúrgico del defecto de la pared torácica.
3.Administraroxígeno.
4. Insertar una línea intravenosa de grueso calibre.
5. Monitorear el corazón.
6. Monitorear la saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso.
7.Transportar de inmediato al hospital apropiado.
Figura 6-5
Tratamiento de una herida
succionante de tórax.
Figura 6-6
Sello torácico de Asherman.

125. Trauma Torácico 111
Neumotórax a Tensión
Esta lesión se produce cuando se crea una válvula unidireccional, ya sea por un trauma contuso o
penetrante. El aire puede entrar pero no puede salir del espacio pleural (ver Figura 6-7). Esto
ocasionaunincrementoenlapresiónintratorácicaquepuedecolapsaralpulmónafectadoyempujar
al mediastino en dirección opuesta. Esta presión finalmente colapsará las venas cava superior e
inferioryprovocarálapérdidadelretornovenosohaciaelcorazón.Eldesplazamientodelatráquea
yelmediastinoalejándosedelladodelneumotóraxatensióntambiéncomprometerálaventilación
del otro pulmón, aunque este es un fenómeno tardío.
Lossignosclínicosdelneumotóraxatensiónincluyendisnea,ansiedad,taquipnea,disminución
de ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión del lado afectado, hipotensión y distensión
delasvenasdelcuello.Ladesviacióntraquealesunhallazgotardío(yraro)ysuausencianodescarta
la presencia del neumotórax a tensión. Una revisión de 108 casos de pacientes prehospitalarios
diagnosticadosconneumotóraxatensiónquerequirierondescompresióntorácicaconagujamostró
queningunodeellospresentódesviacióndelatráquea.Eldesarrollodeladisminuciónenlacomplianza
pulmonar (dificultad para comprimir el dispositivo de bolsa-válvula) en el paciente intubado debe
siempre alertarle a la posibilidad de un neumotórax a tensión. Los pacientes intubados con
antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma tienen un mayor riesgo de
desarrollarunneumotóraxatensiónaldarlesventilacionesapresiónpositiva.
Figura 6-7
Hallazgos físicos del neumotórax a tensión.

126. Capítulo Seis112
Manejo del Neumotórax a Tensión
1.Asegurar la vía aérea.
2.Administraroxígenoaaltasconcentraciones.
3. Descomprimir el tórax del lado afectado con una de las técnicas descritas en el
Capítulo 7. La indicación para realizar una descompresión de emergencia es la
presencia de un neumotórax a tensión con descompensación evidenciada por
más de una de los siguientes:
a.Dificultadrespiratoriaycianosis
b. Pérdida del pulso radial (shock tardío)
c.Disminucióndelniveldeconsciencia.
4. Insertar una vía intravenosa.
5. Monitorear la saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso.
6.Transportar rápidamente al hospital apropiado.
7. Notificar a la dirección médica.
Sielparamédiconoestáautorizadoparadescomprimireltórax,elpacientedebesertrasladado
rápidamentealhospitalparaquedichoprocedimientopuedarealizarse.Senecesitaráuntubotorácico
(de toracostomía) al llegar al hospital. La descompresión con aguja es una medida temporal, pero
salvalavida.
Hemotórax Masivo
La acumulación de sangre en el espacio pleural se conoce como hemotórax (ver Figura 6-8). Un
hemotórax masivo ocurre como resultado de la pérdida de al menos 1500 cc de sangre dentro de
la cavidad torácica. Cada cavidad torácica puede contener hasta 3000 cc de sangre. El hemotórax
masivosedebemásfrecuentementealtraumapenetrantequealtraumacontuso,peroambaslesiones
puedenromperunvasosanguíneopulmonarimportanteounvasosanguíneosistémico.Mientrasse
acumulalasangredentrodelespaciopleural,elpulmóndelladoafectadosecomprime.Siseacumula
suficientesangre(raro),elmediastinosedesviaráalejándosedelhemotórax.Secomprimenlavena
cava inferior y superior, así como el pulmón contralateral.Así la pérdida continua de sangre se
complicaporlahipoxemia.
Los signos y síntomas del hemotórax masivo se producen tanto por hipovolemia como por
compromiso respiratorio. El paciente puede estar hipotenso por la pérdida sanguínea y además por
la compresión del corazón y los grandes vasos. La ansiedad y la confusión se producen por la
hipovolemiaylahipoxemia.Lossignosclínicosdelshockhipovolémicopuedenseraparentes.Las
venas del cuello están usualmente aplanadas por la hipovolemia severa, peroraravez pueden estar
distendidasdebidoalacompresiónmediastinal.Otrossignosdelhemotóraxincluyendisminuciónde
ruidosrespiratoriosymatidezalapercusiónenelladoafectado.VeaenlaTabla6-1unacomparación
entreelneumotóraxatensiónyelhemotóraxmasivo.

127. Trauma Torácico 113
Tabla 6-1 Comparación entre Neumotórax a Tensión y Hemotórax.
Figura 6-8 Hallazgos físicos del hemotórax masivo.

128. Capítulo Seis114
Manejo del Neumotórax Masivo
1.Asegurar la vía aérea.
2.Administraroxígenoaaltosflujos.
3.Transporteinmediatamentealhospitaladecuado.
4. Monitorear la saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso.
5. Restituir el volumen con cuidado después de colocar un acceso intravenoso en
rutaalhospital.Tratardemantenerlapresiónarterialsistólicalosuficientemente
altaparaproducirunpulsoperiférico(90-100mmHg).Mientrasqueelproblema
principal en el hemotórax masivo es el shock hemorrágico, la elevación de la
presión arterial aumentará el sangrado en el tórax.
5. Notificar a la dirección médica.
6. Observar de cerca el posible desarrollo de un hemo-neumotórax a tensión, que
puede requerir descompresión inmediata del tórax.
Tórax Inestable
Este ocurre cuando tres o más costillas adyacentes se fracturan en al menos dos lugares (ver Figura
6-9). El resultado es un segmento de la pared torácica que no tiene continuidad con el tórax. Hay
dos tipos de tórax inestable: el lateral y el anterior (separación esternal). Cuando hay fracturas
posteriores de costillas, la gran musculatura de la espalda evita que ocurra un tórax inestable. El
segmento inestable se mueve con movimientos paradójicos respecto el resto de la pared torácica
(ver Figuras 6-10 y 6-11). La fuerza necesaria para producir esta lesión también contunde la capa
detejidopulmonarsubyacenteyéstacontusiónpulmonartambiéncontribuyealahipoxia.Elpaciente
estáenriesgodedesarrollarunhemotóraxoneumotórax.Conungransegmentoinestable,elpaciente
puedeestarencompromisorespiratoriomarcado.Eldolordelalesiónenlaparedtorácicaexacerba
layaexistentealteraciónrespiratoriadebidoalosmovimientosparadójicosylacontusiónpulmonar
subyacente. La palpación de la pared torácica puede revelar crepitación además de movimiento
respiratorio anormal (ver Figura 6-12).
Figura 6-9
Tórax inestable.
Figura 6-10
Fisiopatología del tórax inestable.

129. Trauma Torácico 115
Figura 6-11
Movimiento paradójico.
Figura 6-12 Hallazgos físicos en el tórax inestable.

130. Capítulo Seis116
Manejo del Tórax Inestable
1.Asegurar la vía aérea.
2.Administraroxígeno.
3.Asistir la ventilación o intubar si se requiere. Recuerde que el neumotórax se
asocia comúnmente con tórax inestable y puede requerir de una descompresión
torácica.
4. Monitorear la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso.
5.Transportar de inmediato al hospital adecuado.
6.Establecerunalíneaintravenosa.Intentarlimitarlaadministracióndelíquidossi
es apropiado, ya que la sobrecarga de volumen puede empeorar la hipoxemia.
7. Estabilizar el segmento inestable con presión manual, después con bultos de
apósitos fijados con cinta adhesiva a la pared torácica (ver Figura 6-13).
Usualmente esto no es necesario hasta que el paciente esté asegurado en la tabla
larga.Eltratardemantenerlapresiónmanualenunsegmentodetóraxinestable
mientrasserealizaelrodamientodelpacientepuedeserpeligrosoparamantener
unacolumnaestable.Recuerdequelaintubaciónylaventilaciónapresiónpositiva
eslamejormaneradeestabilizaruntóraxinestable,peroestopuedeserdifícilen
el campo si el paciente aún conserva el reflejo nauseoso.
8. Notificar a la dirección médica.
9. Monitorear el corazón. Es frecuente que se asocie un trauma miocárdico.
Figura 6-13
Estabilización del tórax
inestable.
Taponamiento Cardiaco
Esta patología generalmente se debe a lesiones penetrantes. El saco pericárdico es una membrana
noelásticaquerodeaalcorazón.Sirápidamentesealmacenasangreentreelcorazónyelpericardio
debidoaunalesióncardiaca,losventrículosdelcorazónsecomprimirán.Unapequeñacantidadde
sangre pericárdica puede comprometer el llenado cardiaco. Conforme aumenta la compresión de
los ventrículos, el corazón es menos capaz de llenarse y el gasto cardiaco cae.

131. Trauma Torácico 117
El diagnóstico del taponamiento cardiaco clásicamente se basa en la triada de hipotensión,
distensión de venas del cuello y ruidos cardiacos apagados (velados), comúnmente llamadaTriada
de Beck. Los ruidos cardiacos velados pueden ser muy difíciles de apreciar en la escena
prehospitalaria, pero si escucha brevemente el corazón durante la Evaluación Primaria podrá notar
un cambio posterior. El paciente puede tener pulso paradójico. Si el paciente pierde su pulso
periférico durante la inspiración, es sugestivo de pulso paradójico y de taponamiento cardiaco. El
principaldiagnósticodiferencialenelcampoeselneumotóraxatensión.Eneltaponamientocardiaco,
el paciente estará en shock con la tráquea en posición central y ruidos respiratorios iguales (ver
Figura 6-14), a menos que se asocie con un neumotórax o hemotórax concomitante.
Figura 6-14
Fisiopatología y hallazgos físicos del taponamiento cardiaco.
Manejo del Taponamiento Cardiaco
1.Asegurarlavíaaéreayadministraroxígeno.
2.Estalesiónesrápidamentemortalynopuedetratarseefectivamenteenelcampo.
Se debe transportar de inmediato al hospital apropiado.
3.Unainfusiónintravenosadesolucióncristaloide(enrutaalhospital)puedeaumentar
el llenado del corazón y aumentar el gasto cardiaco. Sin embargo, debido a que
puede haber sangrado intratorácico asociado, sólo se administra el líquido
suficiente para mantener un pulso (90 - 100 mmHg de presión sistólica).
4. Notificar a la dirección médica.
5. Monitorear la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso.
6. Monitorear el corazón.

132. Capítulo Seis118
Ruptura Traumática de la Aorta
Esta es la causa más común de muerte en accidentes de vehículos de motor o caídas de gran altura.
Noventaporcientodeestospacientesmuereninmediatamente.Paralossobrevivientes,lasalvación
es factible con un pronto diagnóstico y cirugía. El desgarro traumático de la aorta torácica se debe
usualmentealesionespordesaceleracióndondeelcorazónyelarcoaórticosemuevensúbitamente
hacia adelante (tercera colisión), seccionando la aorta al nivel de su punto fijación, o sea donde se
encuentra el ligamento arterioso. En el 10% de los pacientes que no se exsanguinan pronto, el
desgarroaórticosecontendrátemporalmenteporlostejidoscircundantesylaadventicia.Sinembargo,
esto es temporal y usualmente se romperá en pocas horas a menos que se repare quirúrgicamente.
Eldiagnósticodeunalesióncontenidadelaaortatorácicaesimposiblerealizarloenelcampo
einclusopuedeserpasadoporaltoenelhospital.Lahistoriadelaescenaessumamenteimportante
ya que muchos de estos pacientes no tienen signos obvios de trauma de tórax. La información
respecto al daño del vehículo o del volante en una lesión por desaceleración, o de la altura desde
dondecayóelpacienteesvital.Raravez,elpacientepuedepresentarhipertensiónenlasextremidades
superioresypulsosdisminuidosenlasextremidadesinferiores.
Manejo del Desgarro Potencial de la Aorta
1.Asegurar la vía aérea.
2.Administraroxígeno.
3.Transportar rápidamente al hospital apropiado.
4. Establecer un acceso intravenoso.
5. Notificar a la dirección médica.
6. Monitorear la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso.
7. Monitorear el corazón.
Lesión Traqueal o del Árbol Bronquial
Estas lesiones pueden ser el resultado de un trauma contuso o penetrante. Las lesiones penetrantes
delavíaaéreasuperiorfrecuentementeestánasociadasalesionesvascularesimportantesydestrucción
de gran cantidad de tejido. El trauma contuso puede presentarse con hallazgos sutiles. El trauma
contusogeneralmenterompelatráqueaoelbronquioprincipalcercadelacarina.Lossignospresentes
enlalesiónpenetranteocontusaincluyenenfisemasubcutáneodeltórax,caraocuello,ounneumotórax
o hemotórax asociado.
Manejo de la Vía Aérea en Lesiones Traqueales
El asegurar la vía aérea en el paciente con lesión laríngea o traqueal puede representar todo un reto
aún para el más experimentado proveedor de servicios de emergencia. Idealmente, se debe pasar
untuboendotraquealconglobomásalládelsitioderuptura.Sinembargo,nosiempreesfactible,y

133. Trauma Torácico 119
puedenecesitarseunaintervenciónquirúrgicadeemergenciaparapermeabilizarlavíaaérea.Así,el
transporte rápido al hospital es importante.También es necesario observar al paciente en busca de
signosdeneumotóraxohemotórax.
Contusión Miocárdica
Estaesunapatologíapotencialmenteletalresultadodeunalesióncontusadetórax.Lalesióncontusa
al tórax anterior se transmite al corazón por el esternón que yace inmediatamente posterior a éste
(ver Figura 6-15). Las lesiones cardiacas por este mecanismo pueden incluir ruptura valvular,
taponamientopericárdicoorupturacardiaca,perolacontusióndelaaurículaderechayelventrículo
derecho ocurren con mayor frecuencia (ver Figura 6-16) . Este golpe al corazón es básicamente la
misma lesión que en un infarto agudo al miocardio y también se presenta con dolor en el tórax,
disrritmias o shock cardiogénico (raro). En el campo, el shock cardiogénico no puede distinguirse
deltaponamientocardiaco.Eldolordetóraxpuedeserdifícildedistinguirdelasociadoamolestias
músculo-esqueléticas que el paciente sufre como resultado de la lesión. En todos los pacientes con
trauma contuso de tórax anterior debe pensarse que presentan una contusión miocárdica.
Figura 6-15
Fisiopatología de la contusión
miocárdica. La colisión del
cuerpo contra el volante.
Figura 6-16
Contusión cardiaca.
Afecta con mayor
frecuencia la aurícula
y ventriculo derechos
al hacer colisión con
el esternón.

134. Capítulo Seis120
Manejo de la Contusión Miocárdica
1.Administraroxígeno.
2.Transportar al paciente al hospital apropiado.
3. Establecer un acceso intravenoso.
4. Monitorear el corazón.
5. Monitorear la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso.
6.Tratar las disrritmias según se presenten.
Desgarros Diafragmáticos
Los desgarros en el diafragma pueden ser resultado de un severo impacto en el abdomen. Un
aumentosúbitodelapresiónintraabdominal,talcomosucedeenlalesiónporcinturóndeseguridad
oporunpuntapiéalabdomen,puedendesgarrareldiafragmaypermitirlaherniacióndelosórganos
abdominales hacia la cavidad torácica. Esto ocurre con más frecuencia del lado izquierdo que el
derecho, ya que el hígado protege al hemidiafragma derecho. El trauma contuso produce grandes
desgarrosradialesdeldiafragma.Eltraumapenetrantetambiénpuedeproducirorificioseneldiafragma,
pero usualmente son pequeños.
Laherniadiafragmáticatraumáticaesdifícildediagnosticarinclusoenelhospital.Laherniación
delcontenidoabdominaldentrodelacavidadtorácicapuedecausarmarcadocompromisorespiratorio.
A la exploración, los ruidos respiratorios pueden estar disminuidos y rara vez pueden oírse ruidos
intestinalescuandoseauscultaeltórax.Elabdomenpuedeparecerhundidosiunagrancantidadde
contenido abdominal se encuentra en el tórax.
Manejo de la Ruptura Diafragmática
1.Asegurar la vía aérea.
2.Administraroxígeno.
3.Transportar al paciente al hospital apropiado.
4.Coloqueunavíaintravenosa.Laslesionesasociadassoncomunesypuedehaber
hipovolemia.
5. Monitorear la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso.
6. Notificar a la dirección médica.
Lesión Esofágica
Esta lesión generalmente es producida por trauma penetrante. El manejo del trauma asociado
incluyendolaslesionesdelavíaaéreaolaslesionesvasculares,generalmenteesmásurgentequela
propialesiónesofágica.Sinembargo,lalesiónesofágicaesletalsinoseidentificaenelhospital.Se
requieredeunareparaciónquirúrgica.

135. Trauma Torácico 121
Contusión Pulmonar
Esta es una lesión común de tórax como resultado del trauma contuso. Este golpe al pulmón puede
producir hipoxemia marcada. El manejo consiste en la asistencia ventilatoria y/o la intubación si
están indicadas, la administración de oxígeno, el transporte y la colocación de vías intravenosas.
Otras Lesiones Torácicas
Las lesiones por objetos empalados en tórax pueden ser causadas por cualquier objeto penetrante,
usualmente una navaja o cuchillo. Como en otras partes del cuerpo, el objeto no debe ser removido
en el campo. Estabilice el objeto, asegure la vía aérea, traslade al paciente y coloque un acceso
intravenoso.
La asfixia traumática es una serie importante de hallazgos físicos. El término es incorrecto
yaquelacondiciónnoescausadaporasfixia.Elsíndromeresultadelagravelesiónporcompresión
altórax,comounalesióndevolante,lesióndelcinturóndeseguridadocompresióndeltóraxporun
objeto pesado. La compresión súbita del corazón y el mediastino transmite esta fuerza hacia los
capilares del cuello y cabeza. La víctima se parece a aquellas ahorcadas, con cianosis y edema de
cabeza y cuello. La lengua y los labios están hinchados y la hemorragia conjuntival es evidente. La
piel debajo del nivel del aplastamiento al tórax estará rosada a menos que haya otro problema.
Laasfixiatraumáticaindicaqueelpacientehasufridounalesiónseveraportraumacontusoy
esmuyprobablequeexistanlesionestorácicasgraves.Elmanejoincluyeelmantenimientodelavía
aérea, los accesos intravenosos, el tratamiento de otras lesiones y el transporte rápido.
De manera similar, las fracturas del esternón indican que el paciente ha sufrido un trauma
contusopotenteeneltóraxanterior.Sedebesuponerqueestospacientestienencontusiónmiocárdica.
El diagnóstico se puede hacer por palpación.
Lasfracturasdeescápula,asícomolasfracturasdelaprimeraosegundacostillasrequieren
una gran fuerza. La incidencia de asociación de lesión vascular torácica severa es alta, por lo que
estos pacientes deben ser rápidamente transportados.
El neumotórax simple puede ser causado por trauma contuso o penetrante. Las costillas
fracturadas son la causa usual en el trauma contuso. El neumotórax se produce por la acumulación
de aire dentro del espacio potencial entre la pleura parietal y la pleura visceral. El pulmón puede
estarparcialototalmentecolapsadoconformeelairecontinúaacumulándoseenlacavidadtorácica.
En un paciente sano, esto no comprometería de manera aguda la ventilación, si no se desarrolla un
neumotórax a tensión. Los pacientes con menor reserva respiratoria quizá no toleren siquiera un
neumotóraxsimple.

136. Capítulo Seis122
Eldiagnósticodelneumotóraxsebasaendolorpleuríticodeltórax,disnea,ruidosrespiratorios
disminuidosenelladoafectadoehipertimpanismoalapercusión.Serequierelacuidadosaobservación
del paciente para anticipar el desarrollo de un neumotórax a tensión.
La fractura simple de costillas es la lesión más frecuente del tórax. El principal problema es
el dolor, si el paciente no tiene un neumotórax o hemotórax asociado. El dolor impedirá que el
paciente respire adecuadamente.Ala palpación, el área de la fractura costal estará sensible y puede
estar inestable. Proporcione oxígeno y monitorice el desarrollo de un neumotórax o hemotórax
mientrasanimaalpacientearespirarprofundamente.

137. Trauma Torácico 123
RESUMEN
Las lesiones de tórax son frecuentes y amenazan la vida en pacientes con trauma múltiple. Si sigue
las prioridades de la Evaluación de BTLS identificará las lesiones mientras realiza la Evaluación
Primaria de BTLS. Con frecuencia se trata de pacientes que caben en la categoría de «cargar y
llevar». Los principales objetivos al tratar al paciente con trauma torácico son:
1.Asegurar la vía aérea mientras se protege la columna cervical
2.Administraroxígenoaaltosflujos
3. Descomprimir el tórax si es necesario
4.Transportar de manera temprana al hospital apropiado
5. Obtener un acceso intravenoso
6. Monitorear el corazón
Las lesiones torácicas discutidas amenazan la vida, pero son tratables con una intervención
rápidaytrasladoalhospitalapropiado.Esindispensablequelaslesionespresentadasseanreconocidas
en el campo y tratadas apropiadamente para salvar estos pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1.American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life
Support, pp. 147-163. Chicago:American College of Surgeons, 1997.
2. Blair, E., C.Topuzulu y R. S. Deane. “Major ChestTrauma”.Current Problems
in Surgery (Mayo 1969), pp. 2-69.
3. Eckstein, M. y D. Suyehara. “Needle Thoracostomy in the Prehospital Setting”.
Prehospital Emergency Care, Vol. 2, No. 2 (1998), pp. 132-135.
4. Jones, K. W. “Thoracic Trauma”, Surgical Clinics of North America (1980),
pp. 60-95.
5. Kirsh, M. M., D. M. Behrendt, M. B. Orringer y otros. “TheTreatment ofAcute
Traumatic Rupture of the Aorta: A 10-Year Experience”. Annals of Surgery
(1976), pp. 184-308.
6.RichardsonJ.D.,L.AdamsyL.M.Flint.“SelectiveManagementofFlailChest
and Pulmonary Contusion”. Annals of Surgery, Vol. 196, no. 4 (1982), pp.
481-487.

138. Capítulo Seis124

139. 125
Destrezas en
el Trauma
Torácico
Donna Hastings, EMT-P
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1.Describirlasindicacionesparaladescompresióndeemergenciadeunneumotórax
atensión.
2. Explicar las complicaciones de la descompresión con aguja de un neumotórax a
tensión.
3. Realizar la descompresión con aguja de un neumotórax a tensión.
DESCOMPRESIÓN TORÁCICA
Indicaciones
Como en todos los procedimientos avanzados, ésta técnica debe ser aceptada por los protocolos
localesydebecontactaraladirecciónmédicaantesdellevarlaacabo.Elmanejoconservadordeun
neumotórax a tensión es con oxígeno, asistencia ventilatoria y transporte rápido. Las indicaciones
para realizar una descompresión de emergencia es la presencia de un neumotórax a tensión con
descompensación,evidenciadoporcualquieradelossiguientes:

140. Capítulo Siete126
1.Compromisorespiratorioycianosis
2. Pérdida del pulso radial (shock tardío)
3.Disminucióndelniveldeconsciencia
Complicaciones
1. La laceración de los vasos intercostales puede provocar una hemorragia. La
arteriaylavenaintercostalcorrenalolargodelmargeninferiordecadacostilla.
La colocación inadecuada de la aguja puede lacerar uno de estos vasos
sanguíneos.
2. Se puede crear un neumotórax, si acaso no estaba ya presente. Si la evaluación
fueincorrecta,sepuedeocasionarunneumotóraxalpacientealinsertarlaaguja
en el tórax.
3.Esposiblelalaceraciónpulmonar.Unatécnicapobreounainsercióninapropiada
(sin neumotórax presente) pueden ocasionar una laceración del pulmón,
provocando sangrado y más fuga de aire.
4.Debeconsiderarseelriesgodeinfección.Estousualmenteseprevienemediante
una adecuada preparación de la piel con un producto antiséptico.
Figura 7-1 Descompresión con aguja del neumotórax a tensión.

141. Destrezas en el Trauma Torácico 127
Procedimiento
1. Evaluar al paciente para asegurarse que su condición se debe a un neumotórax a
tensión.
a. Pobre ventilación a pesar de una vía aérea abierta
b. Venas del cuello distendidas (pueden no estar presentes si se asocia a una
hemorragiasevera,porejemploenelshockhipovolémico)
c.Desviacióntraquealhaciaelladocontrarioaldelalesión(casinuncasepresenta)
d.Ausencia o disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado
e.Timpanismo(hiperresonancia)alapercusióndelladoafectado
f. Shock
2.Proporcionaralpacientealtasconcentracionesdeoxígenoyventilaciónasistida.
3. Determinar que esté presente una de las indicaciones de descompresión de
emergencia,luegocontactealadirecciónmédicapararealizarelprocedimiento.
4. Identificar el segundo o tercer espacio intercostal sobre el tórax anterior en la
línea clavicular media del mismo lado del neumotórax. Esto puede hacerse
palpando el «ángulo de Louis», el cual es una prominencia sobre el esternón
como a una cuarta parte a partir del hueco supraesternal (ver Figura 7-1). Se
prefiere el sitio anterior debido a que con el paciente en posición supina se tiene
unamejorprobabilidadderetiraralaireacumuladoenelespaciopleuralcuando
se descomprime en la línea clavicular media que cuando se intenta en la línea
axilar media.También se facilita el monitoreo del sitio anterior de punción y es
menos probable que el catéter se salga de su lugar al movilizar al paciente. Sin
embargo, si existe un trauma importante en la parte anterior del tórax, se puede
usarunsitioalterno:elcuartooquintoespaciointercostalenlalíneamediaaxilar,
por arriba de la quinta o sexta costilla (usualmente la tetilla o pezón está sobre la
quintacostilla)delmismoladodelneumotórax.
5. Preparar rápidamente el área con un antiséptico.
6. Usar un catéter de 5 cm de largo y de grueso calibre. Esto permitirá que el aire
salga a través de la aguja cuando se inserte en el espacio pleural. Utilizar un
catéterlosuficientementelargoparapenetraralespaciopleural.Unestudiomostró
que el grosor de la pared torácica anterior varía entre 1.3 a 5.2 cm, con una
media de 3.2 cm. La longitud mínima del catéter deberá ser de 5 cm. Insertar la
agujaenlapielsobreelbordesuperiordelaterceracostillaenlalíneaclavicular
media y directamente dentro del espacio intercostal con un ángulo de 90 grados
con respecto a la tercera costilla (ver Figuras 7-1 y 7-2). La orientación del bisel
de la aguja es irrelevante para que se logren resultados satisfactorios. Conforme
entra la aguja en el espacio pleural si escuchará un sonido de escape súbito de
aire.Siexisteunneumotóraxatensiónseescucharáunflujocontinuodeaireque
escapa. Si se está empleando un catéter plástico con guía de aguja, se deberá
avanzar el catéter en la piel y retirar la aguja, dejando el catéter en posición.
Hechoestosedebefijarelcatéterplásticoalaparedtorácicaconcintaadhesiva.

142. Capítulo Siete128
7.Secolocaráunaválvulaunidireccionalsobrelaagujadedescompresión.ElSello
Torácico de Asherman® se coloca sobre la aguja creando una válvula
unidireccional.Sepuedenfabricarotrasválvulasunidireccionalesperodeberán
probarse antes de ser usadas (una aguja sobre un dedo cortado de guante no
servirácomoválvulaunidireccional).Otraopciónesinsertandouncatétercalibre
13 o 14 a través de un condón o preservativo. Los pacientes jóvenes en buen
estado de salud pueden tolerar que no se les coloque ninguna válvula
unidireccional.
8. Dejar el catéter plástico en su lugar hasta que sea reemplazado por un tubo o
sonda de toracostomía (pleurostomía) en el hospital.
9. Intubar al paciente si está indicado. Monitorear de forma cercana vigilando que
noexistaunarecurrenciadelneumotóraxatensión.
Figura 7-2 Descompresión con aguja por la vía anterior.
BIBLIOGRAFÍA
1.American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life
Support, p. 189. Chicago:American College of Surgeons, 1997.
2. Eckstein, M. y D. Suyehara. “Needle Thoracostomy in the Prehospital Setting”.
Prehospital Emergency Care, Vol. 2, No. 2 (1998), pp. 132-135.

143. 129
Evaluación y
Manejo del
Estado de Shock
Raymond L. Fowler,
M.D., F.A.C.E.P., Paul E. Pepe,
M.D., M.P.H., F.A.C.E.P.,
F.C.C.M. y Roger J. Lewis,
M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1.Enumerarloscuatrocomponentesnecesariosparalaperfusióntisularnormal.
2. Describir los signos y síntomas del shock hemorrágico.
3.Explicarlafisiopatologíadelshockhemorrágicoycompararlaconlafisiopatología
del shock de “gran espacio”.
4. Describir los tres síndromes clínicos comunes del shock.
5. Describir el manejo de:
a. Hemorragia que se puede ser controlar
b. Hemorragia que no se puede controlar
c. Síndromes de shock no hemorrágicos
6. Discutir las prioridades de rutina en el manejo prehospitalario del shock.
7. Discutir las indicaciones actuales para el uso de líquidos intravenosos en el
tratamientodelshockhemorrágico.
8. Discutir las indicaciones y contraindicaciones actuales para el uso del pantalón
neumáticoantishockeneltratamientodelshocktraumático.

144. Capítulo Ocho130
Elmanejodelshockhasidosujetodeintensasinvestigacionesdurantelosúltimosañosyhahabido
muchos cambios en las recomendaciones del tratamiento prehospitalario del paciente con shock
hemorrágico.Algunos excelentes estudios acerca del tratamiento del shock hemorrágico debido a
trauma penetrante han aportado grandes ideas al respecto, mientras que la investigación en el
tratamientodelshockhemorrágicodebidoatraumacontusohasidomenosreveladora.Estecapítulo
representa el conocimiento actual sobre la fisiopatología y tratamiento del shock en el paciente
traumatizado.
FISIOPATOLOGÍA BÁSICA
La perfusión normal de los tejidos corporales requiere cuatro componentes intactos:
1. Un sistema vascular intacto para aportar sangre oxigenada a todo el cuerpo.
2. Un intercambio adecuado de aire en los pulmones que permita la entrada de
oxígenoalasangre.
3. Un volumen adecuado de líquidos en el sistema vascular, incluyendo células
sanguíneasyplasma.
4. Una bomba que funcione: el corazón.
El mantenimiento de esos componentes puede relacionarse con los principios básicos de la
atencióndeemergencia:
1. Mantener la vía aérea.
2.Controlarlaoxigenaciónylaventilación.
3. Controlar las hemorragias.
4.Mantenerlacirculación.
Eltérmino“shock”describeunacondiciónqueocurrecuandolaperfusióntisularconoxígeno,
electrolitos, glucosa y líquidos se vuelve inadecuada.Varios procesos pueden ocasionar esta caída
en la perfusión. La pérdida de glóbulos rojos (eritrocitos) en el paciente con hemorragia ocasiona
menostransportedeoxígenoalostejidosdelcuerpo.Ladisminucióndelvolumensanguíneocirculante
conducealaportedeficientedeglucosa,líquidosyelectrolitosalascélulas.Estaalteracióncirculatoria
hace que las células del cuerpo caigan en “shock” y en los tejidos del cuerpo comienzan a ocurrir
cambiosgraves.Finalmente,ocurrelamuertecelular.
Las células privadas de oxígeno, comienzan a usar los procesos de “respaldo” que usan
fuentesdeenergíademaneramenoseficienteyproducenmetabolitostóxicoscomoelácidoláctico.
Aunqueestosprocesosalternos(anaeróbicos)puedenposponerlamuertecelularporuntiempo,la
falta de oxígeno se complica por la presencia de los metabolitos tóxicos que pueden envenenar
ciertasfuncionescelularescomolaproduccióndeenergíaporpartedelamitocondria.Finalmente,
la acumulación de ácido en la sangre y los órganos ocasiona una acidosis sistémica que altera aún
más la actividad celular. La función de los músculos respiratorios también se debilita y se produce
una falla respiratoria que a su vez empeora la hipoxia.

145. Evaluación y Manejo del Estado de Shock 131
Enrespuestaalaoxigenacióninadecuada,elcuerporespondeconaumentodeltonosimpático
y la liberación de catecolaminas a la circulación (epinefrina y norepinefrina). Estas aumentan la
frecuencia cardiaca y constriñen los vasos sanguíneos periféricos. El cerebro medio responde a la
hipoxiaprogresivaconunaumentoenlafrecuenciarespiratoria.
Como puede observarse, el shock es una condición que comienza con una lesión, que se
extiendeatodoelcuerpocomodañomultisistémicoalosórganosprincipalesyresultaensíntomas
específicos conforme el paciente se pone más grave.
El shock es un proceso celular con manifestaciones clínicas. El paciente con shock puede
estarpálido,diaforéticoytaquicárdico.Alnivelcelular,lascélulasdelpacienteestánhambrientasde
oxígeno y nutrientes. El “shock”, por tanto, es una condición en la cual la pobre perfusión tisular
puede dañar de manera severa y posiblemente permanente a los órganos del cuerpo, ocasionando
discapacidad y la muerte. Los signos y síntomas clínicos del paciente en shock implican procesos
críticosqueamenazancadacélulavulnerableenelcuerpodelpaciente,particularmenteaquellasen
losórganosvitales.
EVALUACIÓN: SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SHOCK
Al considerar inicialmente el concepto de shock, se debe comprender que el shock produce signos
y síntomas que se pueden observar durante la evaluación del paciente. El diagnóstico inicial del
estado de shock puede hacerse partiendo de los hallazgos físicos. Aunque se debe monitorear
frecuentemente la presión arterial para ayudar a determinar si la perfusión tisular es la adecuada,
debemos recordar que existen otras herramientas útiles que también deben ser utilizadas para
identificar el estado de shock en el paciente de trauma aparte de la medición de la presión
arterial.
Lospacientesvaríanencuantoalapresiónsanguíneaquenecesitanparamantenerunaperfusión
adecuada. La pregunta de “¿qué tan baja puede caer?” y todavía mantener una perfusión adecuada
nohasidocontestadahastaahora.Sabemosqueelpacientejovenyenbuenestadogeneraldesalud
puedemantenerperfusionesadecuadasapesardelahipotensión,mientrasquelosdeedadavanzada,
los hipertensos y aquellos con lesión craneal no pueden tolerar la hipotensión aún por periodos
cortos. Usted debe apoyarse en la dirección médica y en sus propios resultados de investigaciones
respecto al shock.
Aunqueestelibroseenfocaaltrauma,elshockesunacondiciónclínicaqueseasociaconmás
problemasmédicosquesóloeltrauma.Acontinuaciónsepresentaunadescripcióndelossíndromes
del shock, muchos de los cuales son causados por problemas traumáticos. El punto clave es que el
shockesunestadodebajaperfusióntisular(pormúltiplescausas)enelcualelcuerpogeneralmente
demuestra signos similares de su respuesta a este estado de perfusión deficiente. El cuerpo no
siempremuestrasignossimilares(verladiscusiónacercadeshockdegranespacio).Porlotantoun
pacienteapuñaladoysangrandoporlogeneralmuestralosmismossignosqueelpacientequemado
y deshidratado. Los signos y síntomas clásicos del shock hemorrágico son:

146. Capítulo Ocho132
1. Debilidad: causada por la hipoxia tisular y la acidosis
2. Sed: causada por la hipovolemia (especialmente cuando hay cantidades
relativamentebajasdelíquidoenlosvasossanguíneos)
3. Palidez (color blanco de la piel): causada por la vasoconstricción inducida por
catecolaminas y/o por la pérdida de glóbulos rojos (eritrocitos) circulantes
4. Taquicardia: causada por el efecto de las catecolaminas sobre el corazón
5. Diaforesis (sudoración): causada por efecto de las catecolaminas sobre las
glándulassudoríparas
6. Taquipnea (frecuencia respiratoria elevada): causada en respuesta al estrés,
catecolaminas,acidosisehipoxia
7. Gasto urinario disminuido: causado por la hipovolemia, hipoxia y las
catecolaminascirculantes(importanterecordarentrasladosinterhospitalarios)
8. Pulsos periféricos disminuidos: el pulso “filiforme”, causado por
vasoconstricción,frecuenciacardiacarápidaypérdidadevolumensanguíneo
9. Hipotensión: causada por la hipovolemia, ya sea absoluta o relativa (ver los
párrafossiguientesparaunadiscusiónacercadela“hipovolemiarelativa”)
10. Alteración del estado mental (confusión, inquietud, actitud combativa,
inconsciencia):causadoporladisminucióndelaperfusióncerebral,laacidosisy
laestimulaciónporcatecolaminas
11.Parocardiaco:causadoporfallaorgánicagravesecundariaapérdidadelíquidos
osangre,hipoxiayocasionalmenteporarritmiasproducidasporlaestimulación
delascatecolaminas
Para resumir, muchos de los síntomas del shock de cualquier etiología, incluyendo el tipo
clásicoasociadoahemorragia,soncausadosporlaliberacióndecatecolaminas.Cuandoelencéfalo
detecta que no hay suficiente perfusión de oxígeno en los tejidos, envía mensajes por la médula
espinalhaciaelsistemanerviososimpáticoylasglándulassuprarrenales,queliberancatecolaminas
alacirculación(epinefrinaynorepinefrina).Lascatecolaminascirculantescausantaquicardia,ansiedad,
diaforesis y vasoconstricción. La vasoconstricción en las arteriolas desvía la sangre de la piel y los
intestinos hacia el corazón, pulmones y cerebro. El monitoreo temprano del síndrome del shock
puededetectarunaelevacióninicialdelapresiónarterialdebidoaestedesvío.Casisiempreexistirá
un estrechamiento inicial de la presión del pulso debido a que la vasoconstricción eleva la presión
diastólicamásquelasistólica.Eldesvíodesangredescritoprovocaademásquelapielestépálida.
Laperfusióndisminuidacausadebilidadysedinicialmente,ydespués,unadisminucióndel
nivel de consciencia (confusión, inquietud o actitud combativa) y palidez progresiva. Conforme
continúa el shock, la hipoxia tisular prolongada provoca un empeoramiento de la acidosis. Esta
acidosis puede causar una pérdida de la respuesta a las catecolaminas, lo cual baja más la presión
arterial.Confrecuenciaesteeselpuntoenelqueelpacienteenshock«compensado»,repentinamente
«se descompensa». Eventualmente la hipoxia y la acidosis pueden alterar la función cardiaca,
provocando un paro cardiaco y finalmente la muerte.
Aunque la respuesta a la hemorragia post-traumática puede variar de persona a persona,
muchospacientestendránlossiguientespatronesdeshock“temprano”y“tardío”:

147. Evaluación y Manejo del Estado de Shock 133
Shock temprano (pérdida de aproximadamente 15 a 25% del volumen
sanguíneo):suficienteparaestimularunataquicardiadeligeraamoderada,palidez,
estrechamiento de la presión del pulso, sed, debilidad y posiblemente llenado o
relleno capilar retardado.
Shock tardío (pérdida de aproximadamente 30 a 45% del volumen sanguíneo):
suficienteparacausarhipotensiónasícomootrossíntomasdeshockhipovolémico
enumeradosanteriormente.
Note que durante la Evaluación Primaria, el shock temprano se presenta como pulso rápido
conpalidezydiaforesismientrasqueelshocktardíopuedepresentarseconunpulsodébilopérdida
delpulsoperiférico.
Antes se pensaba que el llenado capilar prolongado era útil para detectar el shock temprano.
Elbajovolumensanguíneoylavasoconstriccióninducidaporcatecolaminascausanunaperfusión
disminuida del lecho capilar en la piel. El llenado o relleno capilar se prueba presionando la palma
de la mano, o en el niño exprimiendo todo el pie. La prueba es sospechosa de shock si el área que
se pone de color blanco permanece pálida por más de 2 segundos. La evaluación científica de esta
prueba ha mostrado que tiene una alta correlación con el shock tardío pero de poco valor para
detectar el shock temprano. La prueba se asociaba frecuentemente tanto con resultados falsos
positivos como falsos negativos. La medición del llenado o relleno capilar es útil para los niños
pequeños en quienes es difícil obtener una medición precisa de la presión arterial, pero es de poca
utilidad para detectar el shock temprano en adultos.
EVALUACIÓN DE LA TAQUICARDIA
Unodelosprimerossignosdeenfermedad,yposiblementeunodelosmáscomunes,eslataquicardia.
Con frecuencia se encontrará con un paciente con pulso elevado y deberá distinguir la causa de
algunamanera.Enprimerlugardeberecordarquesiempreseintentaráexplicarporquéelpaciente
tiene taquicardia. Un pulso elevado o rápido nunca es normal. Los humanos pueden elevar
transitoriamente el pulso en momentos de ansiedad, pero tal elevación regresa rápidamente a la
normalidad o puede fluctuar dependiendo de los altibajos del estado de ansiedad. Una elevación
persistente del pulso en reposo siempre indica que algo está mal, incluyendo la posibilidad de
una hemorragia oculta.
En segundo lugar debe recordar que la elevación del pulso es uno de los primeros signos del
shock. En cualquier paciente adulto de trauma con un pulso sostenido por arriba de 100 se debe
sospechar que tiene una hemorragia oculta hasta demostrar lo contrario. Sin embargo, durante la
breveEvaluaciónInicialunpulsoporencimade120debeconsiderarsecomounaalertainminente
de un posible shock.

148. Capítulo Ocho134
LOS SÍNDROMES DEL SHOCK
Mientras que los estados de shock más comúnmente vistos en pacientes de trauma se asocian con
hemorragiayseacompañandehipovolemia,existentresclasificacionesprincipalesdeshock.Estos
tres estados de shock pueden clasificarse de acuerdo a sus causas como sigue:
1. Shock de bajo volumen (hipovolemia absoluta): causado por hemorragia u otra
causa de gran pérdida de líquidos
2.Shockdegranespacio(hipovolemiarelativa):causadoporlesiónmedularespinal,
síncope vasovagal, sepsis y la sobredosis de ciertas drogas
3.Shockmecánico(obstructivo):causadoportaponamientocardiaco, neumotórax
atensiónocontusiónmiocárdica
Existennotablesdiferenciasenlaaparienciadelospacientesconéstascondicionesyresulta
crítico que esté al pendiente de los signos y síntomas que acompañan a cada uno.
Shock de Bajo Volumen (Hipovolemia Absoluta)
La pérdida de sangre por una lesión se llama hemorragia post-traumática, y además de las
lesiones de cabeza, el shock hemorrágico es la causa número uno de muerteprevenible por lesión.
La cantidad de volumen que puede contener los vasos sanguíneos es mucho más grande que el
volumen que en realidad corre por el sistema vascular.
El sistema nervioso simpático mantiene los vasos sanguíneos constreñidos, reduciendo su
volumenymanteniendolapresiónarteriallosuficientementealtaparamantenerlaperfusióndelos
órganos vitales. Si se pierde volumen sanguíneo, los “sensores” en los grandes vasos principales
envían señales a las glándulas suprarrenales y los nervios del sistema nervioso periférico para que
secreten catecolaminas, que provocan vasoconstricción y así disminuyen el espacio vascular y
mantienen la presión de perfusión al encéfalo y al corazón. Si la pérdida sanguínea es mínima, el
sistemasimpáticopuedeencogerelespaciovascularlosuficienteparamantenerlapresiónarterial.
Silapérdidaesgrave,elespaciovascularnopuedeencogerselosuficienteparamantenerlapresión
arterialyseoriginalahipotensión.
Normalmente los vasos sanguíneos son elásticos y se distienden por el volumen que está en
ellos.Estoproduceunpulsoradialqueesllenoyamplio.Lapérdidasanguíneapermitealasarterias
disminuirsudiámetro,quedandodetamañomás“fino”,o“delgado”deallíelusodeltérminopulso
“filiforme”enelshock.

149. Evaluación y Manejo del Estado de Shock 135
Shock de Gran Espacio (Hipovolemia Relativa)
Como se mencionó antes, el volumen que los vasos sanguíneos pueden contener es muchos litros
mayor que el volumen sanguíneo normal. Otra vez, es la acción de “estado constante” del sistema
nervioso simpático que mantiene al lecho vascular medianamente constreñido para mantener la
perfusión al corazón y encéfalo. Cualquier cosa que interrumpa al sistema nervioso simpático y
ocasione la pérdida de su vasoconstricción normal puede ocasionar que el espacio vascular se
vuelva “más grande” que la cantidad normal de sangre. Si los vasos sanguíneos se dilatan, los más
o menos 5 litros de sangre que corren por el espacio vascular del adulto no serán suficientes para
mantenerlapresiónarterialylaperfusióndelostejidosvitales.Talescondicionesqueproducenque
elespaciointravascularseademasiadograndeparalacantidadnormaldesangreselesllama“shock
de gran espacio” o “hipovolemia relativa”.Aunque existen varios tipos de shock de gran espacio
(por ejemplo el síndrome séptico y la sobredosis de drogas), el shock neurogénico, comúnmente
llamado“shockespinal”,setrataráaquí.
Elshockneurogénicoocurremásfrecuentementedespuésdeunalesiónalamédulaespinal.
Aunque las catecolaminas circulantes (ya presentes) pueden conservar la presión arterial por un
corto tiempo, la interrupción de la señal del sistema nervioso simpático desde la médula espinal
ocasionapérdidadeltonovascularnormalyunaincapacidaddelcuerpoparacompensarcualquier
hemorragia acompañante. La presentación clínica del shock neurogénico difiere de la del shock
hemorrágicoenquenohayliberacióndecatecolaminasyporlotantonohabrápalidez,taquicardia
osudoración.Elpacientetendráunapresiónarterialbaja,perolafrecuenciacardiacaseencontrará
normalodisminuida,lapielestarátibia,secayrosada.Elpacientetambiénpuedetenerparálisisy/
o déficit de sensibilidad que corresponde a la lesión de la médula espinal. Quizá vea una falta de
movimiento de la pared torácica y sólo movimientos diafragmáticos cuando al paciente se le pide
que respire profundo. El punto importante es que esta forma de shock no se presenta bajo la
apariencia clásica del shock hemorrágico, aún cuando se asocie a sangrado severo. Por lo tanto
la evaluación neurológica es muy importante y no debe confiarse en signos y síntomas típicos de
“shock” para sospechar sangrado interno o hemorragia agregada (asociada al shock). Un paciente
con shock neurogénico puede “verse mejor” que su condición real.
Lasobredosisdeciertassustancias(incluyendolaingestióndealcohol)puedetambiénprovocar
vasodilataciónehipovolemia.Frecuentementelaslesionesocurrendespuésdetalesintoxicaciones
y debe considerarse su efecto sobre los signos y síntomas típicos (como el shock espinal). Puede
encontrar que la intoxicación es un problema acompañante en muchas víctimas lesionadas. Otros
ejemplos de sobredosis que producen hipovolemia relativa incluyen a la nitroglicerina y los
bloqueadores de los canales el calcio.
Shock Mecánico (Obstructivo)
En el estado normal de reposo del adulto, el corazón bombea cerca de 5 litros de sangre por
minuto.Estosignifica,porsupuesto,queelcorazóndeberecibirtambiéncasi5litrosdesangrepor
minuto. Por tanto, cualquier condición traumática que disminuya o impida el retorno venoso de la

150. Capítulo Ocho136
sangre puede causar shock por disminución del gasto cardiaco y por lo tanto alteración del aporte
de oxígeno a los tejidos. De la misma manera, cualquier cosa que obstruya el flujo de sangre hacia
oatravésdelcorazónpuedecausarshock.Lossiguientessonalgunasdelascondicionestraumáticas
que pueden causar shock mecánico:
El neumotórax a tensiónse llama así por la alta tensión (presión) de aire que se desarrolla en
elespaciopleural(entrelospulmonesylaparedtorácica).Estapresiónpositivatanaltasetransmite
de regreso hacia el corazón derecho e impide el retorno venoso de la sangre. El desplazamiento de
lasestructurasdelmediastinotambiénpuededisminuirelretornovenoso.Verlafigura8-1yconsultar
losCapítulos6y7paraunadescripcióncompletadelossignosysíntomas,ademásdeltratamiento
delneumotóraxatensión.
Figura 8-1 Hallazgos físicos del neumotórax a tensión.
El taponamiento cardiaco o pericárdico ocurre cuando se llena de sangre el espacio que
rodea al corazón, comprimiéndolo e impidiendo que se llene o bombeé de manera adecuada (ver
Figura 8-2). El resultado final es que el corazón no se puede llenar de manera adecuada y el gasto
cardiaco cae. El taponamiento pericárdico puede ocurrir en más del 75% de los casos de lesión
penetrante cardiaca. Debe evitarse cualquier tratamiento en la escena si se sospecha el
diagnostico, ya que cualquier tiempo desperdiciado en la escena puede ocasionar la muerte
del paciente. La atención quirúrgica definitiva en el hospital apropiado más cercano para la
descompresión cardiaca puede ser la única medida disponible para salvar la vida del paciente. El
uso de líquidos intravenosos para aumentar la presión de llenado del corazón puede ser de utilidad,
pero también pueden empeorar la condición si existe lesión vascular torácica. El uso de líquidos
intravenososenestasituacióndebehacerseduranteeltransporteysolobajolaordendeladirección
médica.Ver el Capítulo 6 para una discusión más detallada.

151. Evaluación y Manejo del Estado de Shock 137
La contusión miocárdicapuede ocasionar disminución del gasto cardiaco porque el corazón
pierde la capacidad de bombear debido a la lesión directa (Ver Figura 8-3) o se pueden producir
disrritmiascardiacas(VerFigura8-4).Lacontusiónmiocárdicafrecuentementenopuededistinguirse
del taponamiento cardiaco en la escena. Por tanto, la principal terapia es un transporte rápido,
cuidados de apoyo y monitoreo cardiaco.
Figura 8-2
Fisiopatología y hallazgos físicos del taponamiento cardiaco.
Figura 8-4
Ectopia ventricular por
contusión cardiaca.
Figura 8-3
Contusión cardiaca.
Es más frecuente la
afectación de la aurícu-
la y ventrículo dere-
chos.

152. Capítulo Ocho138
Unaspalabrasdecautelasonimportantesenestemomento.Lospacientesconshockmecánico
pueden estar muy cerca de la muerte. El retraso en la escena puede impedir que el paciente se
salve. Los estudios urbanos sugieren que, para fines prácticos, el tiempo desde el desarrollo de un
taponamientohastaelparocardiacopuedesertancortocomode5a10minutos.Lasupervivencia
después de un paro cardiaco traumático, incluso en los mejores sistemas de trauma, rara vez se
logra si no se consigue la cirugía entre los 5 a 10 minutos.
MANEJO DE LOS ESTADOS DE SHOCK POST-TRAUMÁTICOS
Control de la Hemorragia: Los glóbulos rojos son necesarios para transportar el oxígeno. El
control del sangrado se debe conseguir ya sea con presión directa o traslado rápido a cirugía.
Administración de Oxígeno: La cianosis es un signo extremadamente tardío de hipoxemia y
quizánoocurrasihubosangradoexcesivo.Proporcionealtosflujosdeoxígenoatodoslospacientes
con riesgo de shock.Tratar de mantener la lectura del oxímetro de pulso por arriba de 95%.
Transporte: Los pacientes en shock son de la categoría de “cargar y llevar”. Se deben transportar
tanrápidocomosecompletelaEvaluaciónPrimaria (EvaluaciónInicialmáslaRevisiónRápidade
Trauma). Casi todas las intervenciones críticas deben hacerse en la ambulancia (ver Capítulo 2).
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-TRAUMÁTICA
El manejo prehospitalario del paciente en shock es controversial en la actualidad. No hay duda de
la necesidad de controlar la hemorragia, dar oxígeno suplementario y transportar de inmediato,
pero las indicaciones de la mayoría de los otros tratamientos todavía esta en discusión. Desde los
primeros días del tratamiento moderno del shock (casi a la mitad del siglo 20), se han probado y/o
utilizadolassolucionescristaloides(yaveceslascoloides)intravenosaspararevertirlosefectosde
lahipovolemia.Además,previamentesehabíapropuestoqueelsangradointraabdominalypélvico
se podrían disminuir con el uso del pantalón neumático antishock o prenda militar antishock (en
inglés PASG o MAST).Ahora las investigaciones actuales sugieren un enfoque modificado. Los
pacientes con shock hipovolémico debido a hemorragia generalmente caen en dos categorías:
aquellos con sangrado que se puede controlar (por ejemplo una lesión de extremidad) y aquellos
con sangrado que no se puede controlar (por ejemplo una lesión interna). Consideraremos cada
tipo de sangrado y discutiremos los conceptos actuales del tratamiento de cada uno.
Hemorragia Externa Que Se Puede Controlar
Un paciente con este tipo de lesión es relativamente fácil de manejar. El sangrado se detiene con
presión directa. Solo en los casos más extremos debe aplicarse un torniquete. Una guía razonable
es que aplique un torniquete únicamente en las extremidades que está preparado a sacrificar por
salvarlavida.

153. Evaluación y Manejo del Estado de Shock 139
Si el paciente tiene evidencia clínica de shock que persiste después de controlar el sangrado
con presión directa, debe seguir los siguientes pasos:
1.Colocaralpacienteenunaposiciónhorizontaloconlacabezaligeramentehacia
abajo.
2.Administraroxígenoaaltosflujos.
3.Transportar de inmediato y rápidamente.
4.Aplicarelpantalónneumáticoantishocksilosprotocoloslocaleslorecomiendan,
hasta que la terapia intravenosa esté disponible.
5. Obtener un acceso intravenoso con catéteres de grueso calibre (por ejemplo de
16 G o más grueso).
6.ConsolucióndeRingerLactado(Hartmann)osoluciónsalina(NaCl),administrar
unbolointravenosode20ml/kgrápidamenteyrepetirlaExploraciónContinua.
Si persisten los síntomas del shock, continuar la administración de líquidos en
bolosyreevaluar.Enalgunoscasosdehemorragiamuysevera,debidoalapérdida
masiva de eritrocitos y el deterioro tan importante del aporte de oxígeno a los
tejidos, los signos y síntomas del shock pueden persistir aún con el control de la
hemorragia y la infusión de volumen intravenoso. Estos pacientes necesitan
una rápida transfusión de sangre y/o de productos derivados de la sangre.
7. Monitorear el corazón y colocar el oxímetro de pulso.
8. Realizar la Exploración Continua y observar de cerca.
Hemorragia Que NO Se Puede Controlar
Hemorragia Externa: Un paciente con este tipo de lesión debe ser transportado rápidamente al
hospitaladecuadodondepuedanrealizarselosprocedimientosnecesariosparaconseguirlahemostasia
quirúrgica.Aunque la mayoría de los médicos defienden la reanimación con líquidos para tratar el
shockhemorrágico,tambiéndeberecordarqueelaumentarlapresiónarterialpuedeincrementarla
hemorragia descontrolada. Para manejar a estos pacientes, debe:
1.Aplicartantapresióndirectacomoseaposibleenelsitiodesangrado(porejemplo
enlaarteriafemoral,oenunahemorragiafacial).
2.Ponerelcuerpodelpacienteenunaposiciónhorizontaloconlacabezaligeramente
hacia abajo.
3.Aplicar torniquetes a la extremidad sangrante únicamente como una medida
desesperada para detener el sangrado masivo que no se puede controlar de otra
manera(discutidoantes).
4.Administraroxígenoaaltosflujos.
5.Transportar de inmediato y rápidamente.
6. No utilizar el pantalón neumático antishock en este caso a menos que pueda
usarseparataponarunsangradoenunaextremidadquenosehapodidocontrolar
por otros medios.

154. Capítulo Ocho140
7. Obtener el acceso intravenoso en camino al hospital pero sólo administrar la
solución de Ringer o salina necesaria para mantener la presión arterial lo
suficientemente alta para una adecuada perfusión periférica. El mantener una
perfusión periférica adecuada puede definirse como la producción de un pulso
periférico,conadecuadoniveldeconscienciaypresiónarterial.Ladefiniciónde
unapresiónarterialadecuada(¿quétanbajapuedecaer?)escontrovertidahasta
ahorayesmotivodecambiosbasadoseninvestigacionescontinuas.Ciertamente
la mayoría de los pacientes pueden mantener una perfusión adecuada con una
presiónarterialsistólicade90-100mmHg,peroalgunosexpertosprefierenahora
presiones incluso menores. Pida a la dirección médica local las guías para su
área.Latransfusiónsanguíneatempranaeslareposicióndelíquidomásimportante
en casos graves.
8. Monitorear el corazón y colocar el oxímetro de pulso.
9. Realizar la Exploración Continua y observar de cerca.
Nota: Si no dispone de apoyo, el control de la hemorragia, aunque sea mínima, debe ser la
prioridad.Otrosprocedimientossonsecundariossiinterrumpenelintentodemantenerelcontrolde
lahemorragia.
Hemorragia Interna: El paciente con hemorragia interna no controlada es la víctima clásica de
trauma crítico que seguro morirá a menos que se transporte rápidamente al hospital adecuado
donde pueda realizarse una rápida hemostasia. Los resultados de las investigaciones médicas más
recientes en el manejo de los pacientes con hemorragia interna exsanguinante sugieren que no
existe substituto para el control quirúrgico del sangrado. Trabajos recientes respecto al uso del
pantalón antishock y los líquidos intravenosos en víctimas de shock con sospecha de hemorragia
internasugierenlosiguiente:
1. El uso del pantalón neumático antishock en el caso de una hemorragia interna
exsanguinante debida a una lesión penetrante puede aumentar la mortalidad,
especialmenteenlahemorragiaintratorácica.Elpantalónantishockelevalapresión
arterial, aumentando la presión de la sangre en el sitio de los vasos sangrantes
dentro del tórax, abdomen y pelvis, lo que probablemente aumenta el sangrado
interno, además de elevar la probabilidad de morir debido a exsanguinación.
2.Deigualmaneraelusode grandescantidadesdelíquidosintravenososencasos
dehemorragiainternanocontroladapuedetambiénaumentarelsangradointerno
ylamortalidad.LoslíquidosI.V.aumentanlapresiónarterial(comoelpantalón
antishock),perotambiénpuedendiluirlosfactoresdecoagulación.Másaún,los
líquidos I.V. casi no transportan oxígeno y no sustituyen a los eritrocitos. La
transfusión sanguínea temprana es muy importante en casos graves de shock
hemorrágico.
3. Cualquier retraso para brindar un traslado rápido de tales pacientes no debe
ocurrir a menos que sea absolutamente inevitable, como en el caso de los
pacientesquerequierenextracciónprolongada.

155. Evaluación y Manejo del Estado de Shock 141
4. Los pacientes de trauma moribundos (aquellos en shock muy profundo con
presiones arteriales sistólicas por debajo de 50) usualmente mueren, pero la
administracióndelíquidosintravenosos(oinclusoelpantalónantishock)puede
estarindicadaparamanteneralgúngradodecirculación.Eltratamientodeestas
cantidades extremas de hemorragia puede sobrepasar la preocupación por la
hemorragia aumentada secundaria al uso de estas intervenciones. Sin embargo,
este paso todavía es controversial. La dirección médica local debe guiar tales
tratamientos.
Las recomendaciones, por tanto, para un paciente con probable hemorragia interna
exsanguinante secundaria a lesión penetrante son:
1.Transportar de inmediato y rápidamente.
2. Poner al paciente en una posición horizontal o con la cabeza ligeramente hacia
abajo.
3.Administraroxígenoaaltosflujos.
4. No utilizar el pantalón antishock en esta situación excepto cuando lo indique la
direcciónmédica.
5. Obtener acceso intravenoso con catéteres gruesos.
6.AdministrarlasuficientesolucióndeRingerlactadoosoluciónsalinanormalpara
mantener la perfusión periférica. La dirección médica local debe normar lo que
se considera como una práctica aceptable en estos casos. Muchos expertos
recomiendan ahora que la reanimación con líquidos debe mantenerse al menos
hasta que se obtenga el control de la hemorragia (intervención operativa).
7. Monitorear el corazón y colocar el oxímetro de pulso.
8.RealizarlaExploraciónContinuayvigilardecerca.
Lasinvestigacionespublicadasrecientementenosehanenfocadodemaneraadecuadasobre
el tratamiento del paciente con sospecha de hemorragia interna por lesiones contusas (accidentes
vehiculares,caídas,etc.).Estocreaundilemaporquemuchospacientesconlesionescontusaspueden
perderunacantidadsignificativadesangreylíquidosdesdeelespaciointravascularhacialossitios
de fracturas de huesos largos (hematoma y edema). Esta pérdida puede ser suficiente para causar
shock, aunque la pérdida sanguínea sea usualmente autolimitada. En teoría esta situación debe ser
tratadaconoxígenoyexpansióndelvolumenintravascular(líquidosI.V.).Sinembargo,sielpaciente
con lesión contusa tiene desgarro de un gran vaso sanguíneo interno, o ruptura o avulsión de un
órganointerno,alelevarlapresiónarterialantesdelaintervenciónquirúrgicasepuedeocasionaruna
aceleración de la hemorragia o una hemorragia secundaria. Por tanto, si no se sospecha de una
hemorragia interna (el paciente está alerta y orientado y aparentemente no tiene lesión en tórax,
abdomenopelvis),loslíquidospuedenusarseconmuchojuicioparafracturasyhemorragiasexternas
controladas. En el caso de mecanismos de lesión severos y/o la incapacidad de evaluar al paciente,
seusaránloslíquidosconmuchojuicio.Administrarloslíquidossuficientesparamantenerlaperfusión
periférica.Recuerdequelatransfusióntemprana,cuandoestédisponible,esellíquidomásapropiado
para la reposición de pérdidas grandes de sangre. Estas guías están sujetas a cambios dependiendo
delainvestigacióncontinuarespectoaltratamientodelshock.Laevaluaciónfrecuentedelpaciente
y la dirección médica de su sistema de emergencias médicas deberán guiar el tratamiento.

156. Capítulo Ocho142
SITUACIONES ESPECIALES
El paciente con lesión severa de cabeza (Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos) y shock
esunasituaciónespecial(verelCapítulo10).Estospacientesnotoleranlahipotensión.Portanto,si
esnecesario,losadultossereanimaránconlíquidoshastaunapresiónarterialsistólicade120mmHg
para mantener una presión de perfusión cerebral de al menos 60 mmHg.
El paciente que tiene síndrome de shock de “bajo volumen” que no se debe a hemorragia,
generalmentepuedesermanejadodelamismamaneraqueunpacienteconshockdebidoasangrado
que se puede controlar. Un ejemplo de este tipo de paciente sería el que tiene shock debido a
pérdidadelíquidosporquemadurasodiarreasevera.Elshockdebajovolumeneslacausausualde
muerte en estos pacientes. Debido a que la pérdida de volumen en este caso no es del sistema
vascular, resulta razonable tratar tales pacientes con reposición agresiva de volumen para restaurar
lossignosvitaleshacialanormalidad.
TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES DE SHOCK NO
HEMORRÁGICOS (MECÁNICO Y DE GRAN ESPACIO)
Los tratamientos para los otros síndromes de shock, llamados, “mecánico” y de “gran espacio”
(hipovolemia relativa) son algo diferentes. Todos los pacientes requieren oxígeno a altos flujos,
transporte rápido, posición de shock y colocación de accesos intravenosos (usualmente en camino
alhospital).
Shock Mecánico
El paciente con shock mecánico primero debe ser evaluado con exactitud para determinar la causa
del problema. El paciente con un neumotórax a tensión necesita de manera inmediata la
descompresión de la presión pleural elevada. Consultar el Capítulo 7 para las indicaciones y
procedimientodeladescompresión.
El paciente con sospecha de taponamiento pericárdico debe ser trasladado rápidamente al
hospitaladecuado,porqueladiferenciadetiempoentrelaaparicióndeuntaponamientocardiacoy
un paro cardiaco puede ser cuestión de minutos. Mientras que existen anécdotas que apoyan el uso
de volúmenes intravenosos en tales pacientes como una medida temporal, no hay evidencia clara
quetaltratamientomejorelasupervivencia.Elusodelíquidosintravenososenestecasodebehacerse
duranteeltransporteysólobajolaordendeladirecciónmédica.Laobtencióndelaccesointravenoso
no debe retardar el traslado o las intervenciones de la vía aérea/oxígeno.
En dos estudios separados, uno prospectivo y uno retrospectivo, hubo un aumento en la
mortalidaddelospacientescontaponamientocardiacocuandoselesaplicabaelpantalónantishock
en la escena prehospitalaria. Esto quizá se deba al mayor tiempo que toma aplicar en la escena el
pantalónantishock.Alincrementarlasresistenciasperiféricas,elpantalónantishockpuedetambién

157. Evaluación y Manejo del Estado de Shock 143
disminuirelgastocardiaco,quepuedeserotracausadeaumentodelamortalidadenestospacientes
con un ya de por sí gasto cardiaco disminuido. Por tanto, en este caso se contraindica el uso del
pantalónantishock.
Lacontusiónmiocárdicararavezcausashock.Estudiosrecientesindicanquelamayoríade
las contusiones no causan hallazgos físicos. Sin embargo, las contusiones masivas pueden causar
insuficienciacardiaca,manifestadaporvenasdelcuellodistendidas,taquicardiaoarritmias.Estos
sonlosmismossignosqueseobservanconeltaponamientocardiaco.Estospacientesrequierenun
traslado rápido a un hospital adecuado. Se debe proporcionar altos flujos de oxígeno y llevar a
cabo un monitoreo cardiaco en el paciente con sospecha de contusión miocárdica.
Shock de Gran Espacio
El shock de gran espacio, en teoría, asemeja a una hemorragia controlada, en donde existe una
hipovolemia relativa con una vasculatura “intacta” (sin fuga). Por tanto, el manejo inicial incluye
bolos de líquidos intravenosos y posiblemente el uso del pantalón antishock por corto tiempo. En
ausenciadeunalesióncraneal,elniveldeconscienciadelpacienteesunparámetrorazonablepara
valorareléxitoolafalladelareanimación.Sedebeestaralpendientedeposibleslesionesinternas
ytenerenmentequeelaumentoenlapresiónarterialpuedeincrementarelsangradointernoenesta
situación. Los vendajes elásticos alrededor de las extremidades inferiores o los medicamentos
vasopresoresintravenosospuedenusarseentrasladosinterhospitalarios,ordenadosporelpersonal
médico.
USOS ACTUALES DEL PANTALÓN NEUMÁTICO ANTISHOCK
El pantalón antishock es un dispositivo de compresión inflable que rodea el abdomen y las
extremidades inferiores. Este dispositivo produce su efecto por compresión de las arterias del
abdomen y de las extremidades inferiores, aumentando con esto la resistencia vascular periférica
(RVP). Como la RVPes un componente de la presión arterial (PA), usualmente la PAse eleva con
su aplicación e inflado del pantalón antishock. Sin embargo, mientras se eleva la RVP, el gasto
cardiaco (GC) puede caer. Por tanto, debe elevar con precaución la RVPen casos con PAbaja por
laposibilidaddedisminuirelGC.Másaún,sihayunsangradoincontroladodentrodelpaciente,el
aumentarlapresiónarterialpuedeincrementarelsangrado.
En el pasado, era una práctica común utilizar el pantalón antishock para cualquier paciente
conhipotensiónpost-traumática.Desgraciadamente,estasrecomendacionesbienintencionadasse
efectuaban en ausencia de pruebas clínicas reales de la efectividad del pantalón antishock.
Enlosúltimosaños,sehanrealizadoensayosclínicoscontroladosparadeterminarsielpantalón
antishock mejora los signos vitales. De estos estudios han salido las siguientes indicaciones y
contraindicaciones para el uso del pantalón neumático antishock en los pacientes de trauma.

158. Capítulo Ocho144
Indicaciones para el Uso del Pantalón NeumáticoAntishock en Pacientes de Trauma
1. Shock secundario a hemorragia que se puede controlar
2. Shock neurogénico sin evidencia de otras lesiones internas
3.Fracturasaisladasdeextremidadesinferioressinevidenciadeotraslesionesinternas(inflar
comoférulaneumática)
4. Presión arterial sistólica de menos de 50 mmHg (controversial)
Contraindicaciones para el Uso del Pantalón NeumáticoAntishock
1. Absolutas:
a.Edemapulmonar
b. Hemorragia que no se puede controlar, como en el trauma penetrante de tórax o
abdomen
2. Condicionales o Relativas:
a. Embarazo. Se pueden usar los compartimientos de las extremidades
RESUMEN
Elpacienteconshockfrecuentementenosediagnosticalosuficientementeatiempo.Elshockpuede
no ser tan obvio hasta que el paciente está cerca de la muerte. La importancia de una evaluación y
reevaluación cuidadosa será recalcada hasta el cansancio. Debe entender el riesgo de cualquier
estadodeshockparaelpaciente.Másaún,necesitaestudiarymemorizarlos“síndromesdeshock”
especialmente en lo respectivo a la administración rápida del tratamiento adecuado para tales
condiciones, como en la hemorragia interna, el taponamiento cardiaco y el neumotórax a tensión.
Finalmente, debe conocer las controversias con respecto al uso de la reanimación con líquidos
intravenosos y del pantalón neumático antishock para los casos de hemorragia no controlada.
Busqueapoyoensudirecciónmédicaparamantenersealcorrientedelosestándaresdeatenciónen
éstas áreas.

159. Evaluación y Manejo del Estado de Shock 145
BIBLIOGRAFÍA
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Dextran70.TheMulticenterGroupfortheStudyofHypertonicSalineinTrauma
Patients”. Archives of Surgery, Vol. 128 (1993), pp. 1003-1011.

160. Capítulo Ocho146

161. 147
Destrezas en la
Reanimación
con Líquidos
Donna Hastings, EMT-P
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1. Efectuar la técnica de la canulación de la vena yugular externa.
2. Mencionar las indicaciones para el uso de la infusión intraósea.
3.Efectuarlainfusiónintraósea.
4. Usar la cinta de reanimación basada en estatura para estimar el peso de un niño.
Se espera que todos los estudiantes de este curso estén familiarizados con la técnica de la inserción
de una cánula intravenosa en las venas de la porción inferior del brazo o el espacio antecubital, así
que solo se discutirán otros sitios.
CANULACIÓN DE LA VENA YUGULAR EXTERNA
Indicaciones
Elpacientepediátricooadultoquenecesitadeunaccesointravenosoyenquiennoseencuentrauna
vena periférica adecuada.

162. Capítulo Nueve148
Anatomía de Superficie
Lavenayugularexternacorreenunalíneadesdeelángulodelamandíbulahastalaunióndeltercio
medioyterciointernodelaclavícula(verFigura9-1).Estavenausualmenteesfácilmentevisiblea
travésdelapielypuedehacersemásprominentehaciendopresiónsobreellaexactamentearribade
laclavícula.Estavenacorrehacialavenasubclavia.
Técnica
1. El paciente debe estar en posición supina, de preferencia la cabeza hacia abajo,
para distender la vena y prevenir un embolismo aéreo.
2. Si no hay sospecha de lesión de columna cervical, se debe girar la cabeza del
pacientealladoopuesto.Siexisteriesgodelesióndecolumnacervical,lacabeza
no debe ser girada pero tiene que estar estabilizada por un rescatador mientras
seiniciaelaccesointravenoso.Duranteesteprocedimientodebeabrirselaparte
frontaldecollaríncervical.
3.Rápidamentesepreparalapielconunantisépticoyluegosealinealacánulacon
la vena. La aguja deberá apuntar a la clavícula casi en la unión del tercio medio
conelterciointerno.
4. Con un dedo, presionar sobre la vena exactamente sobre la clavícula. Esto hará
lavenamásprominente.
5.Insertarlaagujadentrodelavenacercadelaporciónmediayhacerlacanulación
delamanerausual.
6. Si todavía no se ha hecho, sacar 30 cc de muestra de sangre y guardarla en los
tubos apropiados.
7.Asegurar la venoclisis con cinta adhesiva. Si existe riesgo de lesión de columna
cervical,puedeaplicarseuncollaríncervicalsobreelsitiodelavenoclisis.
Figura 9-1 Anatomía de la vena yugular externa.

163. Destrezas en la Reanimación con Líquidos 149
INFUSIÓN INTRAÓSEA
La técnica de infusión de líquidos y medicamentos en la médula ósea no es nueva. Fue descrita por
primera vez en 1922 y usada frecuentemente en los años 1930´s y 1940´s como una alternativa a la
infusiónintravenosadesolucionescristaloides,medicamentosysangre.Latécnicafue“redescubierta”
en los años 1980´s, y los estudios han confirmado que es una ruta efectiva, rápida y segura para la
infusión de medicamentos, soluciones y sangre. La infusión intraósea puede ser usada para la
administracióndemedicamentostantoenadultoscomoenniños,perocomoelflujonoestanrápido
como en las infusiones periféricas, no puede usarse para reposición rápida de volumen en adultos.
Existen nuevas técnicas como el Sistema Intraóseo Intraesternal F.A.S.T. 1™ (verApéndiceA,
Destreza Opcional 9) que puede dar flujos adecuados para la reanimación de adultos. La infusión
intraóseatienelaventajadeserrápidaysimplederealizarmientrasqueseobtieneunaccesoestable
(anclado en hueso) que no es fácilmente desalojado durante el transporte.
Indicaciones para el Uso de la Infusión Intraósea
1. El paciente pediátrico o adulto que está en paro cardiaco y en el que no se puede
obtener un acceso venoso periférico rápido.
2.Pacientespediátricoshipovolémicosquerequierenuntransporteprolongado(no
se requiere un acceso intravenoso en transportes cortos) y en los que no se
puede obtener un acceso venoso periférico rápido.
Complicaciones Potenciales de la Infusión Intraósea
1. Infusión subperióstica debido a una colocación incorrecta
2.Osteomielitis
3. Sepsis
4.Embolismograso
5. Daño a la médula ósea
6. Fractura de tibia si la aguja es demasiada larga
Los estudios han mostrado que estas complicaciones son raras. Sin embargo es
importanteunabuenatécnicaasépticaaligualqueenlaterapiaintravenosa.
Técnica para la Infusión Intraósea en Niños
1.Determinarlanecesidaddeesteprocedimientoyobtenerpermisodeladirección
médica si es necesario.

164. Capítulo Nueve150
2. Tener todo el equipo necesario listo antes de la punción (penetración) ósea.
a.Agujas intraóseas de calibre 16-18
b. Jeringa de 10 cc
c. Solución antiséptica para preparar la piel
d.Equipoysolucionesparavenoclisis
e. Cinta adhesiva y gasa para asegurar la aguja intraósea
f. Dispositivo infusor comercial o baumanómetro (tensiómetro) para infundir
bajo presión
3. Identificar el sitio: tibia proximal, un ancho de dedo debajo de la tuberosidad
tibial,yaseaenlalíneamediaoligeramentehacialaporcióninterna(verFigura
9-2).
4. Preparar la piel con un antiséptico apropiado (muy importante).
5. Obtener la aguja adecuada. La aguja debe tener un estilete para prevenir que se
tapeconhueso.Mientrasquelasagujasespinalesdecalibre13-,18-y20sirven,
son difíciles e incómodas de sujetar durante la inserción. Las agujas espinales
largas tienden a doblarse fácilmente, así que si usa agujas espinales trate de usar
las más cortas posibles. La aguja preferida es la aguja intraósea calibre 14 a 18,
pero también se pueden usar las agujas para médula ósea.
6. Utilizando una técnica aséptica, insertar la aguja dentro de la médula ósea. Esto
se logra insertando la aguja perpendicular a la piel en dirección alejándose de la
placa epifisiaria (cartílago de crecimiento) y avanzándola hacia el periostio (ver
Figura9-2).Elhuesosepenetraconunligeromovimientogiratorioodetaladro
hastaquesientaquerepentinamente“cede”(disminuyelaresistencia)alentrara
lacavidadmedular.Estopuedeserconfirmadoalretirarelestileteyaspirarsangre
y médula ósea (ver Figuras 9-3 y 9-4).
Figura 9-2
Sitio de inserción de una aguja de infusión intraósea en la tibia proximal.

165. Destrezas en la Reanimación con Líquidos 151
7.Conectarunequipoestándardevenoclisiseinfundirellíquidoy/olosmedicamentos
(verFigura9-5).Talvezserequierainfundirlíquidosapresión(inflarunbrazalete
de baumanómetro o tensiómetro alrededor de la bolsa de solución) para lograr
unabuenatasadeadministración.
8.Asegurar el tubo de venoclisis a la piel con cinta adhesiva y sujetar la aguja de
médula ósea como si asegurara un objeto empalado (gasas sujetas con cinta
adhesivaalrededordelsitiodeinserción).
Figura 9-3
Retirar el estilete y conectar la
jeringa.
Figura 9-4
Aspirar 1 cc de médula ósea
para confirmar la colocación.
Figura 9-5
Aguja intraósea
en la tibia de un
niño para la
infusión de
líquidos.

166. Capítulo Nueve152
CINTAS DE REANIMACIÓN BASADAS EN LA ESTATURA
El cálculo del volumen de reanimación con líquidos o la dosis de un medicamento en el paciente
pediátrico depende del peso del paciente. En una situación de emergencia pueden no conocerse la
edad y el peso del paciente. El peso del paciente mantiene una relación directa con su estatura por
loquesehandesarrolladocintasdereanimación(cintadeBroselowelsistemaSPARC)paraestimar
el peso mediante le medición de su estatura. Estas cintas contienen dosis precalculadas de líquidos
intravenosos y medicamentos de emergencia para cada rango de peso (ver Figura 9-6). También
incluyen los tamaños correctos del equipo y suministros de emergencia para cada rango de peso.
Técnica para Estimar el Peso del Paciente con una Cinta de
Reanimación Basada en la Estatura
1. Colocar al paciente en posición supina.
2.Utilizandolacinta,midaalpacientedesdelapuntadelacabezahastaeltalóndel
pie.Coloqueelextremodecolorrojoquetieneunaflechaalniveldelapuntade
la cabeza y estire la cinta hasta el talón (ver Figura 9-7).
3. Note el rango en la cinta en la cual se acomoda el talón del paciente. Con el
sistema SPARC, haga coincidir el color de la cinta en la que queda el talón del
pacienteconlamismaregióndecolorenelinstructivo.
4. Si la medición queda sobre una línea, el cuadro o panel coloreado proximal a
esta línea se utiliza para generar las dosis de líquidos y medicamentos, así como
el tamaño del equipo necesario para la reanimación.
5. Si la cinta se contamina, se puede desinfectar.

167. Destrezas en la Reanimación con Líquidos 153
Figura 9-6
Sistema SPARC que consta de una cinta con zonas de colores y un
instructivo con las dosis precalculadas de líquidos y medicamentos .
Figura 9-7
Medir al paciente desde la punta de la cabeza hasta el talón para
leer las dosis precalculadas de líquidos y medicamentos.

168. Capítulo Nueve154

169. 155
Trauma Craneal
John E. Campbell, M.D.,
F.A.C.E.P., y Roy L.Alson
Ph.D., M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1. Describir la anatomía de la cabeza y del encéfalo.
2.Describirlafisiopatologíadelalesióntraumáticadelencéfalo.
3.Explicarladiferenciaentrelesiónencefálicaprimariaysecundaria.
4.Describirlosmecanismosparaeldesarrollodeunalesiónencefálicasecundaria.
5. Describir la evaluación del paciente con una lesión de cráneo.
6. Describir el manejo prehospitalario del paciente con lesión de cráneo.
7. Identificar y describir el manejo del síndrome de herniación cerebral.
8. Identificar los problemas potenciales en el manejo del paciente con lesión de
cráneo.

170. Capítulo Diez156
Las lesiones craneales y más específicamente la lesión encefálica traumática (LET) es la causa
principaldemuerteydiscapacidadenelpacientecontraumamúltiple.El40%delospacientescon
trauma múltiple tienen lesiones del sistema nervioso central (SNC). Este grupo tiene una tasa de
mortalidad del doble (35% contra 17%) que los pacientes que no tienen lesión del SNC. Se estima
que las lesiones de cráneo representan el 25% de todas las muertes por trauma y hasta la mitad de
todas las muertes por accidentes de vehículos de motor.Al nivel mundial el costo de las LET´s en
términos de vidas perdidas, familias destruidas y dinero gastado en la atención es exorbitante.
Tristemente,lamayoríadelaslesionescranealessonfácilmenteprevenibles.Ustedpuedeayudara
reducir esta gran epidemia promoviendo el uso de cascos protectores y sistemas de sujeción en los
vehículos.
Usted tal vez se enfrente a pacientes con lesiones craneales que van desde mínimas hasta
aquellasqueamenazanlavida.Conlaidentificacióndeaquellaslesionesquerequierenunainmediata
intervención y un transporte rápido a una unidad médica apropiada, podrá mejorar de manera
significativalaprobabilidaddequeunpacientetengaunbuenpronósticodebidoasulesión.Desde
la tercera edición en inglés de este manual, el material incluido en este Capítulo se basa en las
recomendacionesdelaFundacióndelTraumaEncefálico(eninglés,BrainTraumaFoundation)que
es una organización multidisciplinaria dedicada a mejorar la atención de las víctimas de lesión
encefálicatraumática(LET)medianteelusodetratamientosbasadosenevidencias.
Para manejar de forma más efectiva al paciente con lesión de cabeza, se debe tener un
conocimientodelaanatomíayfisiologíabásicadelcráneoydelencéfalo.Debidoaqueenlaescena
prehospitalaria no se pueden descartar las posibles lesiones de la columna cervical en el paciente
conalteracióndelestadomental,ydebidoaquelalesióncranealporlogeneralproducealteración
de la consciencia, siempre se debe asumir que una lesión severa de cráneo se acompaña de
una lesión de columna cervical y médula espinal.
ANATOMÍA DE LA CABEZA
Lacabeza(excluyendolacaraylasestructurasfaciales;verFigura10-1)incluyelosiguiente:
1.Pielcabelluda
2. Cráneo
3.Cubiertasfibrosasdelencéfalo(meninges:duramadre,aracnoides,piamadre)
4.Tejidoencefálico
5.Líquidocefalorraquídeo
6.Compartimientosvasculares
La piel cabelluda es una cubierta protectora del cráneo, pero es altamente vascularizada y
sangralibrementecuandoselacera.Elcráneoesunacavidadcerradaeinflexibledondeloshuesos
protegenalencéfalodeunaposiblelesión.Estotambiéncontribuyeamuchosmecanismosdelesión
eneltraumacraneal.Talcomoeltobillosehinchacuandosufreunatorcedura,elencéfaloseinflama
cuandoselesiona.Laúnicaaberturasignificativapordondepuedeliberarselapresióneselagujero

171. Trauma Craneal 157
magno en la base craneal, donde el tallo cerebral se convierte en la médula espinal. Debido a que el
encéfalo«flota»dentrodellíquidocefalorraquídeoyseanclaensubase,existeunmayormovimiento
en la punta del encéfalo que en la base.Al sufrir un impacto, el encéfalo se puede mover dentro del
cráneoypuedegolpearprominenciasóseasdentrodelacavidadcraneal.Estaesla«terceracolisión»
descritaenlosmecanismosdelesióndelCapítulo1.Elhuesotemporalesmuydelgadoyfácilmente
se fractura, así como otras porciones de la base del cráneo. Las cubiertas fibrosas del encéfalo
incluyen la duramadre (“madre dura”), que recubre todo el encéfalo; la delgada pia-aracnoidea
(llamada simplemente la aracnoides), que yace debajo de la duramadre y donde están suspendidas
tanto arterias como venas; y la muy delgada piamadre (“madre suave”), que yace debajo de la
aracnoides y se adhiere a la superficie del encéfalo. El líquido cefalorraquídeo (LCR) se encuentra
entre la aracnoides y la piamadre.
Elvolumenintracranealsecomponedelencéfalo,elLCRylasangreenlosvasossanguíneos
(estostresllenanporcompletolacavidadcraneal).Porlotanto,elincrementodecualquieradeellos
seráaexpensasdelosotrosdos.Estoesdegranimportanciaenlafisiopatologíadeltraumacraneal.
Después de la lesión, el encéfalo como cualquier otro tejido se hinchará. Debido al espacio fijo,
conforme se hincha el tejido y aumenta el volumen de líquido dentro del cráneo, también lo hará la
presión.
Ellíquidocefalorraquídeo(LCRo“líquidoespinal”)esunfluidonutricioquebañaelencéfalo
ylamédulaespinal.ElLCRseproducecontinuamentedentrodelosventrículosdelencéfaloauna
tasade0.33mL/min.Sereabsorbeporlamembranaaracnoideaquerecubreelencéfaloylamédula
espinal.CualquiercosaqueobstruyaelflujodeLCRprovocaráunaacumulacióndellíquidoespinal
dentro del encéfalo (hidrocefalia) y un aumento de la presión intracraneal (PIC).
Figura 10-1 Anatomía de la cabeza.

172. Capítulo Diez158
FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN CRANEAL
Las lesiones craneales pueden ser abiertas o cerradas, dependiendo de si el objeto responsable de
lalesióncomprometióelcráneoyexpusoalencéfalo.Lalesiónencefálicatambiénpuededividirse
en dos componentes, primario y secundario. La lesión encefálica primaria es el daño inmediato al
tejido encefálico que es el resultado directo de la fuerza de la lesión y esencialmente se produce al
momento del incidente. El manejo de la lesión encefálica primaria se dirige a la prevención con
medidas tales como mejores sistemas de sujeción de pasajeros en automóviles, el uso de cascos en
deportes y ciclismo, la educación en el manejo de armas de fuego y otras.
Mientrasquelaslesionespenetrantesalencéfalosiemprecausanunalesiónencefálicaprimaria,
la mayoría de las lesiones primarias ocurren ya sea como resultado de fuerzas externas aplicadas
contra el exterior del cráneo o por movimiento del encéfalo dentro del cráneo. En lesiones por
desaceleración usualmente la cabeza golpea un objeto como el parabrisas de un automóvil, que
causa una súbita desaceleración del cráneo. El encéfalo continúa en movimiento hacia delante,
impactandoprimerocontraelcráneoenladirecciónoriginaldelmovimientoyluegorebotandopara
golpear contra el lado opuesto de la superficie interna del cráneo (una «cuarta» colisión).Así, las
lesiones al encéfalo pueden estar en el lugar original del impacto (“golpe”) o en el lado opuesto
(“contragolpe”).Labaseinteriordelcráneoesrugosa(verFigura10-2)yelmovimientodelencéfalo
sobre ésta área puede causar varios grados de lesión al tejido encefálico o a los vasos sanguíneos
que dan soporte al encéfalo
Figura 10-2
La base interna y rugosa del cráneo.
Labuenaatenciónprehospitalariapuedeayudaraprevenireldesarrollodeunalesiónencefálica
secundaria.Estaeselresultadodelahipoxiaoladisminucióndelaperfusióndeltejidoencefálico,en
donde dicha lesión se produce como resultado de la respuesta encefálica a la lesión primaria, con
edemaqueocasionaunadisminuciónenlaperfusión,opuedeserelresultadodelascomplicaciones
deotraslesiones(hipoxiaohipotensión).Larespuestainicialdelencéfalolesionadoeslainflamación.
Las abrasiones causan vasodilatación con aumento del flujo sanguíneo al área lesionada y así una
acumulación de sangre que ocupa espacio y produce presión en los tejidos adyacentes al encéfalo.
No existe espacio adicional dentro del cráneo así que la inflamación del área lesionada aumenta la
presiónintracerebralydisminuyeelriegosanguíneoalencéfalo.Elaumentodelaguacerebral(edema)

173. Trauma Craneal 159
no ocurre inmediatamente pero se desarrolla en las siguientes horas. Los esfuerzos tempranos para
mantenerlaperfusióndelencéfalopuedensalvarlavida.
El encéfalo normalmente ajusta su propio flujo sanguíneo en respuesta a las necesidades
metabólicas.Laautoregulacióndelflujosanguíneoseajustaconbaseenniveldedióxidodecarbono
(CO2
) en la sangre. El nivel normal de CO2
es de 35 a 40 mmHg. Un aumento en el nivel de CO2
(hipoventilación) promueve la vasodilatación cerebral y aumenta la presión intracraneal (PIC),
mientrasqueladisminucióndelniveldeCO2
(hiperventilación)causavasoconstricciónydisminuye
el flujo sanguíneo. En el pasado se pensaba que la hiperventilación (disminución del CO2
) en los
pacientes con lesión craneal disminuiría el edema cerebral y mejoraría el riego sanguíneo. Las
investigaciones han demostrado que la hiperventilación sólo tiene un ligero efecto sobre el edema
cerebral,perocausaunadisminuciónsignificativaenlaperfusióncerebralporvasoconstricción,lo
cual provoca hipoxia cerebral. El encéfalo lesionado no tolera la hipoxia. De tal manera, tanto la
hiperventilación como la hipoventilación pueden causar isquemia cerebral y aumento en la
mortalidad de los pacientes con LET. El mantenimiento de una buena ventilación (no una
hiperventilación) a una frecuencia de una respiración cada 5 a 6 segundos (10-12 por minuto) con
altos flujos de oxígeno es muy importante. La hiperventilación profiláctica para la lesión craneal
ya no se recomienda.
Presión Intracraneal
Dentrodelcráneoylascubiertasfibrosasdelencéfaloestáeltejidocerebral,ellíquidocefalorraquídeo
ylasangre.Unaumentoenelvolumendeunodeestoscomponentesdebeseraexpensasdeunode
los dos restantes porque el cráneo del adulto (una caja “rígida”) no se puede expandir.Aunque el
volumen del líquido cefalorraquídeo puede “dar de sí” un poco, éste cuenta con poco espacio y no
puede compensar el rápido edema cerebral. El aporte sanguíneo no puede estar comprometido, ya
que el encéfalo requiere un aporte constante de sangre (oxígeno y glucosa) para sobrevivir.Así, ya
que ninguno de los componentes de soporte del encéfalo puede comprometerse, el edema cerebral
puede ser rápidamente catastrófico.
La presión del contenido encefálico dentro del cráneo se denomina presión intracraneal
(PIC). Esta presión usualmente es muy baja. La presión intracraneal se considera peligrosa cuando
se eleva por encima de 15 mmHg, y puede ocurrir herniación a presiones por arriba de 25 mmHg.
La presión del flujo sanguíneo que irriga al encéfalo se llama presión de perfusión cerebral (PPC).
Suvalorseobtienerestandolapresiónintracraneal(intracerebral)alapresiónarterialmedia(PAM):
PPC = PAM - PIC
Si el encéfalo se inflama o si hay sangrado dentro del cráneo, aumenta la PIC y disminuye la
PPC, lo que produce isquemia cerebral (hipoxia). Si el edema es muy severo, la PIC iguala a la
PAM y cesa el flujo sanguíneo al encéfalo. El cuerpo tiene un reflejo protector (respuesta o reflejo
de Cushing) que intenta mantener una presión de perfusión constante. Cuando aumenta la PIC,
aumentatambiénlapresiónsanguíneasistémicaparatratardeconservarelflujosanguíneoalencéfalo.

174. Capítulo Diez160
El cuerpo detecta el aumento en la presión sanguínea sistémica y esto dispara una caída en la
frecuenciadelpulso(bradicardia)conformeelcuerpotratadedisminuirlapresiónarterial.Cuando
hay lesión o isquemia severa, la presión dentro del cráneo continúa en aumento hasta llegar a un
punto crítico en que la PIC se aproxima a la PAM y no hay perfusión cerebral. Todos los signos
vitales se deterioran y el paciente muere. Debido a que la PPC depende tanto de la presión arterial
comodelaPIC,lahipotensióntambiéntendráunefectodevastadorsilaPICestáelevada.Comose
mencionóantes,elencéfalolesionadopierdelacapacidaddeautoregularelflujosanguíneo.Enesta
situación la perfusión del encéfalo es directamente dependiente de la PPC. Se debe mantener una
PPC de por lo menos 60 mmHg (ver la fórmula anterior), lo cual implica mantener una presión
arterial sistémica de por lo menos 110-120 mmHg en el paciente con lesión severa de cráneo.Rara
vez eso será un problema, ya que la hipotensión ocurre en alrededor del 5% de los pacientes
con lesión encefálica traumática (Escala de Coma de Glasgow < 9). Los intentos agresivos de
mantenerlaPPCporarribade70mmHgconlíquidosyvasopresores(dopamina,epinefrina)deben
evitarse debido al riesgo de desarrollar un síndrome de falla respiratoria del adulto.
Síndrome de Herniación Cerebral
Cuando el encéfalo se inflama, particularmente después de un golpe en la cabeza, puede haber un
aumento súbito de la presión intracraneal. Esto puede empujar partes del encéfalo hacia abajo,
obstruyendo el flujo de líquido cefalorraquídeo y aplicando gran presión al tallo cerebral. En esta
situación que amenaza la vida, los hallazgos clásicos a la exploración son disminución del nivel de
conscienciaquerápidamenteprogresaacoma,dilatacióndeunapupilaydesviaciónhaciaafueray
hacia abajo del ojo del lado de la lesión, parálisis de las extremidades del lado opuesto a la lesión y
posturadedescerebración(extensióndebrazosypiernas).Mientrasocurrelaherniación,lossignos
vitalesfrecuentementerevelanunaumentoenlapresiónarterialybradicardia(respuestadeCushing).
El paciente puede en poco tiempo estar sin movimiento alguno, dejar de respirar y morir. Este
síndromefrecuentementesigueaunhematomasubduralagudo.Siestossignossedesarrollanenun
pacienteconlesióncraneal,significaquelaherniaciónesinminenteyquesenecesitadeunaterapéutica
agresiva.Comosemencionóantes,lahiperventilacióndisminuiráeltamañodelosvasossanguíneos
del encéfalo y disminuirá brevemente la PIC. En esta situación, el peligro de herniación inminente
sobrepasa el riesgo de isquemia. El síndrome de herniación cerebral es laúnica situación en la que
seindicalahiperventilación(sedebeventilarcada3segundosenlosadultos,cada2segundosenlos
niños y cada 1.7 segundos en los infantes, dando frecuencias de 20, 30 y 35 respectivamente). Para
simplificarlasindicacionesdehiperventilaciónenlaescena,lossignosclínicosdeherniacióncerebral
en el paciente que ha tenido hipoxemia e hipotensión corregidas son uno o más de los
siguientes:
1. Paciente con LET con Glasgow <9 sin postura extensora (descerebración).
2. PacienteconLETconGlasgow<9con pupilas asimétricas (o bilaterales), dilatadas o no
reactivas.
3. Paciente con LET con un Glasgow inicial <9 en quien desciende su calificación en más
de dos puntos.

175. Trauma Craneal 161
En los ejemplos de arriba, «pupilas asimétricas» significa 1 mm de diferencia (o más) en el
tamaño de una pupila. Cuando se habla de una pupila «fija» se refiere a que no tiene respuesta (< 1
mm)alaluz.Laspupilasdilatadasbilateralesporlogeneralsignificanunalesióndeltallocerebraly
se asocian con una mortalidad del 91%. Una pupila dilatada y fija unilateral se ha asociado con
buena recuperación en cerca del 54% de los pacientes. Recuerde que la hipoxemia, el trauma
ocular,elusodedrogas,lalesiónporrayoylahipotermiatambiénafectanlasreaccionespupilares,
para que se tome esto en consideración antes de iniciar una hiperventilación. La parálisis flácida
generalmente significa una lesión de médula espinal. Si el paciente tiene signos de herniación
como se comentaron anteriormente y los signos se resuelven con la hiperventilación, entonces
se deberá suspender el procedimiento de hiperventilación.
LESIONES DE LA CABEZA
Lesiones de Piel Cabelluda
Lapielcabelludaestáaltamentevascularizadayfrecuentementesangraabundantementecuandose
lacera. Debido a que muchos de los pequeños vasos sanguíneos se encuentran suspendidos en una
matriz no elástica de tejido de soporte, se inhibe el vasoespasmo protector normal que limitaría el
sangrado, lo cual causa una pérdida sanguínea significativa. Esto puede ser muy importante en los
niños,quesangrantantocomolosadultosperoquenotienenelmismovolumensanguíneo.Aunque
esunacausararadeshockeneladulto,unniñopuededesarrollarshockporunsangradoabundante
de una herida de piel cabelluda. Como regla general, si tiene un paciente adulto con lesión de piel
cabelluda que está en shock, busque otras causas de shock (como un sangrado interno). Sin
embargo, no subestime la pérdida sanguínea por una herida de piel cabelluda. La mayoría de los
sangradosporheridasdepielcabelludapuedenserfácilmentecontroladosenlaescenaconpresión
directa, si la exploración no revela una fractura inestable debajo de la lesión.
Lesiones del Cráneo
Laslesionesdelcráneopuedenserfracturaslinealesnodesplazadas,fracturasdeprimidasofracturas
compuestas(verFigura10-3).Sospecheunafracturadecráneosubyacenteenadultosconunagran
contusión o inflamación obscurecida de la piel cabelluda. Hay muy poco que se pueda hacer por
estas lesiones en la escena excepto evitar poner presión directa sobre una obvia fractura deprimida
o compuesta. La real preocupación es que las fuerzas que ocasionaron una fractura de cráneo
puedentambiénlesionarelencéfalo.Sedebetratarlalesiónencefálicaconsuficienteoxigenacióny
mantener la perfusión. Las fracturas abiertas del cráneo se deben cubrir pero evitando presión
excesiva al controlar el sangrado. Los objetos penetrantes en el cráneo deben dejarse en su lugar
(noretirarlos)ydebetransportarsealpacienteinmediatamentealasaladeurgencias.Sielpaciente
tieneunaheridaporarmadefuegoenelcráneo,amenosquehayaunaclaraheridadeentradayuna
desalidaenuntrayectoperfectamentelineal,asumaquelabalahayarebotadoysealojóenelcuello
cerca de la médula espinal.

176. Capítulo Diez162
Se debe sospechar de abuso en un menor cuando lo encuentre con una lesión craneal y sin
explicaciónclaradesucausa.Sospechedeunposibleabusosielhistorialdelalesiónnoconcuerda
conlalesión,osieladultoresponsabledelmenorsugierequeelpacientehizoalgunaactividadque
un menor de esa edad sería físicamente incapaz de efectuar. Ponga especial atención en la escena
donderescatóalniñoysolicitelaayudadelapolicíaoserviciosdeasistenciasocialsilascircunstancias
sugierenelabusodelmenor.
Figura 10-3 Tipos de fractura de cráneo.
Lesiones Encefálicas
Concusión o Conmoción Cerebral: Una concusión implica una lesión no estructural al encéfalo,
que no puede demostrarse mediante las técnicas actuales de imagenología. Se trata de una leve
alteracióndelafunciónnerviosaqueconfrecuenciaproducepérdidadelaconsciencia.Usualmente
existeelantecedentedetraumacranealconunperiodovariabledeinconscienciaoconfusiónyluego
recuperacióndelaconsciencianormal.Puedehaberamnesiaporlalesión.Estaamnesiausualmente
se extiende hasta un punto antes de la lesión (amnesia retrógrada de corto plazo) por lo que
frecuentemente el paciente no recuerda el evento que le ocasionó la lesión. La memoria a corto
plazo frecuentemente se afecta y el paciente puede repetir una pregunta una y otra vez como si no
estuviera poniendo atención a sus respuestas. Puede haber mareo, dolor de cabeza, zumbido de
oídos y/o náusea.
ContusiónCerebral:Un paciente con contusión cerebral (tejido encefálico con abrasiones) tendrá
elantecedentedeinconscienciaprolongadaoalteracióngravedelniveldeconsciencia(ej.confusión
profunda, amnesia persistente, conducta anormal). La inflamación del encéfalo puede ser rápida y
grave. El paciente puede tener signos neurológicos focalizados (debilidad, problemas del habla) o

177. Trauma Craneal 163
parecer que sufrió un evento vascular cerebral (embolia). Dependiendo de la localización de la
contusión cerebral, el paciente puede tener cambios en la personalidad tales como conducta ruda e
inapropiadaoagitación.
Hemorragia Subaracnoidea: La sangre puede entrar al espacio subracnoideo como resultado de
un trauma o debido a una hemorragia espontánea. La sangre subaracnoidea causa irritación que
resulta en fuga de líquido intravascular hacia el encéfalo, provocando mayor edema. Es común
encontrar dolor de cabeza severo y vómito por la irritación, incluso hasta coma. Estos pacientes
pueden tener tanto edema que pueden desarrollar un síndrome de herniación cerebral.
Lesión Axonal Difusa: Este es el tipo más común de lesión en el trauma severo de cráneo. El
encéfalo se lesiona de manera difusa por lo que se produce un edema generalizado. Por lo general
nohabráevidenciadelesiónestructural.Enlamayoríadeloscasoselpacientesepresentainconsciente
ysindéficitfocalizado.
LesiónAnóxica Encefálica: Las lesiones del encéfalo por la falta de oxígeno (pe. paro cardiaco,
obstrucción de la vía aérea, casi-ahogamiento) afectan al encéfalo de forma grave. Después de un
episodioanóxico,laperfusióndelacortezacerebralseinterrumpedebidoalespasmoquesedesarrolla
en las pequeñas arterias cerebrales. Después de cuatro a seis minutos de anoxia, la restauración de
laoxigenaciónylapresiónarterialnorestaurarálaperfusióndelacorteza(fenómenodenoreflujo)
y continuará existiendo una lesión anóxica a las células encefálicas. Si el encéfalo permanece sin
oxígeno por un periodo mayor a seis minutos casi siempre ocurrirá un daño irreversible.
Parece que la hipotermia protege contra este fenómeno y ha habido casos reportados de
pacienteshipotérmicosquehansidoreanimadoscasidespuésdeunahoradeanoxia.Lainvestigación
actualsedirigehaciaencontrarmedicamentosqueyaseareviertanelespasmoarterialpostanóxico
persistente o que protejan a las células contra la lesión anóxica.
HemorragiaIntracraneal:Lahemorragiapuedeocurrirentreelcráneoyladuramadre(lacubierta
fibrosa del encéfalo), entre la duramadre y la aracnoides, o directamente dentro del tejido cerebral.
1. Hematoma Epidural Agudo. Esta lesión es causada más frecuentemente por un
desgarro de la arteria meníngea media que corre a lo largo de la porción interna
delcráneoenlaregióntemporal.Lalesiónarterialfrecuentementeesocasionada
porunafracturalinealdelcráneoenlaregióntemporaloparietal(verFigura10-
4). Puesto que el sangrado es arterial (aunque puede ser venoso de uno de los
senos durales), el sangrado y el aumento en la PIC pueden suceder de forma
inmediata, y así puede ocurrir la muerte rápidamente. Los síntomas de un
hematomaepiduralagudoincluyenelantecedentedetraumacranealconpérdida
inicial de la consciencia seguida de un periodo durante el cual el paciente está
consciente y coherente (el intervalo “lúcido”). Después de un periodo de varios
minutos a varias horas, el paciente desarrollará signos de aumento de la PIC
(vómito, dolor de cabeza, estado mental alterado), caerá en inconsciencia y
desarrollaráparálisiscorporaldelladoopuestoalalesióncraneal(verlasección

178. Capítulo Diez164
previa acerca del síndrome de herniación cerebral). Frecuentemente hay una
pupila fija y dilatada (no responde a la luz) del lado de la lesión del cráneo.
Usualmente, a esto le sigue rápidamente la muerte. Un ejemplo clásico es el
boxeadorquees“noqueado”inconsciente,sedespierta,yselepermiteiracasa,
sóloparaencontrarlomuertoalamañanasiguiente.Sieltejidocerebralsubyacente
noselesiona,entonceslaremociónquirúrgicadelasangreylaligaduradelvaso
rotopermitiránunarecuperacióncompleta.
Figura 10-4
Hematoma epidural agudo. Esta hemorragia puede
producirse después del daño a las arterias extradurales.
La sangre se acumula entre la fibrosa duramadre y el periostio.
2. Hematoma Subdural Agudo. Este es causado por sangrado entre la duramadre
y la aracnoides y se asocia con una lesión al tejido cerebral subyacente (ver
Figura10-5).Puestoqueelsangradoesvenoso,lapresiónintracranealaumenta
más despacio y frecuentemente el diagnóstico no es aparente hasta varias horas
o días después de la lesión. Los signos y síntomas incluyen dolor de cabeza,
fluctuaciones del nivel de consciencia y signos neurológicos focalizados (ej.
debilidad de una extremidad o de un lado del cuerpo, reflejos osteotendinosos
profundosalterados,hablatórpida).Porlalesióndeltejidocerebralsubyacente,
frecuentemente el pronóstico es pobre. La mortalidad es muy alta (60 - 90%) en
los pacientes que se encuentran comatosos. Siempre sospeche de un hematoma
subdural en el alcohólico con algún grado de alteración del estado mental
consecutivo a una caída. Los pacientes de edad avanzada y aquellos que toman
anticoagulantestambiénestánenriesgodesufrirestetipodelesión.

179. Trauma Craneal 165
3. Hemorragia Intracerebral. Este es sangrado dentro del tejido cerebral (ver
Figura 10-6). La hemorragia intracerebral traumática puede deberse a siempre
lesionespenetrantesocontusasdelcráneo.Desafortunadamentelacirugíapoco
tienequeofrecerenestoscasos.Lossignosysíntomasdependendelasregiones
involucradasydelgradodelesión.Ocurrenenpatronessimilaresaaquellosque
acompañanalaemboliacerebral.Sepuedenobservarhemorragiasespontáneas
en pacientes con hipertensión severa. La alteración del nivel de consciencia es
común, aunque se puede encontrar pacientes despiertos que se queja de dolor
de cabeza y vómito.
Figura 10-5
Hematoma subdural agudo. Este usualmente ocurre por ruptura de
las venas de la duramadre. La sangre se acumula y con frecuencia
comprime de forma importante al encéfalo.
Figura 10-6
Hemorragia Intracerebral.

180. Capítulo Diez166
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMA CRANEAL
La determinación exacta del tipo de LET o hemorragia no puede hacerse en la escena ya que
requieredetécnicasdeimagenología,talescomolatomografíaaxialcomputarizada.Esmásimportante
identificarlapresenciadeunalesiónencefálicayestarlistoparaproporcionarlasmedidasdesoporte
mientras se transporta al paciente. Los pacientes con LET pueden ser difíciles de manejar porque
confrecuencianocooperanypuedenestarbajolainfluenciadealcoholodrogas.Comorescatador
usteddebeprestaratenciónextraordinariaalosdetallesynuncaperderlapacienciaconunpaciente
quenocoopera.Recuerdequetodopacientedetraumaseevalúainicialmentebajolamismasecuencia
(ver Figura 10-7).
Valoración de la Escena
Los resultados de la Valoración de la Escena comenzarán a determinar si se trata de un paciente
prioritario.Losmecanismosgeneralizadospeligrosos(choquedevehículodemotor,caídadealtura)
haránnecesariaunacompletarevisión(RevisiónRápidadeTrauma)durantelaEvaluaciónPrimaria
de BTLS. Los mecanismos enfocados peligrosos (golpe en la cabeza con un bate de béisbol) le
permitirán«enfocar»surevisión(ABC´s,conexploracióndelacabezayexploraciónneurológica)
másquerealizarunaexploracióncompleta.
Evaluación Inicial
LasmetasdelaEvaluaciónInicialsonlassiguientes:
1. Determinar si se trata de un paciente prioritario
2.Encontrarlasamenazasinmediatasalavida
La Evaluación Inicial en el paciente con trauma craneal es para determinar rápidamente si el
paciente muestra una lesión encefálica y para ver si la condición del paciente se está deteriorando.
Obviamente un paciente con antecedentes de y exploración física que indiquen una pérdida de la
consciencia después de un periodo de lucidez (posible hematoma epidural) debe ser transportado
con mayor urgencia que uno que se encuentra alerta y orientado después de ser noqueado (posible
conmoción). Es muy importante registrar todas las observaciones (pero no interrumpir al atención
para hacer esto) debido a que el tratamiento posterior con frecuencia se indica por el deterioro de la
estabilidadclínica.
En todos los pacientes con trauma de cabeza o cara se debe asumir que tienen una
lesión de columna cervical hasta demostrar lo contrario. Debido a la alteración del nivel de
consciencia, con frecuencia no es posible en esta situación el poder descartar una lesión cervical
hasta que se ha arribado al hospital. La restricción de movimientos cervicales debe acompañar el
manejo de la vía aérea y la respiración. La evaluación de la lesión craneal comienza en cuanto se

181. Trauma Craneal 167
Figura 10-7
Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma.

182. Capítulo Diez168
obtenga el nivel inicial de consciencia al hablarle al paciente. Durante la Evaluación Inicial la
exploraciónneurológicase limitaalniveldeconscienciaycualquierparálisisqueseaobvia.Elnivel
deconscienciaeselindicadormássensibledelafuncióncerebral.Demanerainicial,elmétododel
AVDI es muy adecuado (ver Capítulo 2). Si hay antecedente de trauma craneal o si la exploración
inicialmuestraunaalteracióndelniveldeconsciencia,entonceslaRevisiónRápidadeTraumaincluirá
una exploración neurológica más completa. Una disminución del nivel de consciencia es el primer
indicador de una lesión encefálica o del incremento en la PIC.
No se puede dejar de insistir acerca del control de la vía aérea. El paciente inconsciente,
empaquetadoyenposiciónsupinaestáexpuestoaobstruccióndelavíaaéreaporlalengua,sangre,
vómito u otras secreciones. El vómito es frecuente en las primeras horas después de una lesión
craneal. La vía aérea del paciente inconsciente y sin reflejo nauseoso debe protegerse con
intubación endotraqueal o colocando una cánula orofaríngea o nasofaríngea y poniendo al
paciente de lado, además de succión constante. La intubación endotraqueal del paciente
inconsciente con lesión craneal debe ser realizada tan rápida y suavemente como sea posible, para
evitarqueelpacienteseagite,tengamolestiasosostengalarespiración,loquepuedecontribuiraun
aumentodelapresiónintracraneal.Aunquenohayestudiosclínicosenelámbitoprehospitalarioque
apoyen su uso, pude emplearse lidocaína intravenosa a dosis de 1 mg/kg para darse cada 1 a 2
minutosantesdelaintubaciónparaprevenirelaumentoenlaPICdurantelaintubación.Lospacientes
conlesióncranealpuedentenerconvulsionesporsupatología(siestánhipóxicos)ocerrarfuertemente
losdientesylamandíbula,haciendodifícillaintubación.Siseintentaforzarunacánulaoaccesorio
para la vía aérea se corre el riesgo de lesión adicional. La intubación nasotraqueal o el uso de la
Secuencia Rápida de Intubación (SRI) debe considerarse en esta situación si los protocolos locales
lo permiten.Antes de iniciar la intubación se debe ventilar (no hiperventilar) con oxígeno a flujos
altos. No permita que el paciente con lesión craneal se vuelva hipóxico.Aún un breve episodio de
hipoxia puede aumentar la mortalidad. Como se mencionó antes, es importante notar el estado
neurológicobasaldelpacienteantesdelaSRI,yaquelosmedicamentosqueseadministranpueden
evitarunaexploraciónneurológicacompletaenelhospital.
Revisión Rápida de Trauma
Atodo paciente con alteración del nivel de consciencia se le hará una Revisión Rápida deTrauma
(ver Capítulo 2).
Cabeza:Unavezquelaevaluaciónprimariaestácompleta,continúeconlaexploraciónguiadapor
elmecanismodelesión.Comienceconlapielcabelludayrápidamente,peroconcuidado,examine
lesionesobviascomolaceraciones,fracturasabiertasofracturasdeprimidas.Eltamañodelalaceración
frecuentemente es mal valorada por lo difícil de evaluar a través del cabello manchado de sangre.
Palpe la piel cabelluda suavemente en busca de áreas inestables del cráneo. Si no se palpa alguna,
puede aplicar con seguridad presión sobre un apósito o presión directa sobre un vendaje para
detener un sangrado de piel cabelluda.
Unafracturadelabasedelcráneopuedesospecharseporcualquieradelossiguientessignos:
sangrado por los oídos o la nariz, fluido claro o serosanguinolento escurriendo de la nariz, edema o
cambio de coloración detrás de las orejas (signo de Battle), y/o edema y cambio de coloración

183. Trauma Craneal 169
alrededor de ambos ojos (ojos de mapache) (ver Figuras 10-8a y 10-8b). Los ojos de mapache son
unsignodefracturadelabaseanteriordelcráneoquepuedeatravesarladelgadaláminacribiforme
en la cavidad nasal superior y permitir la fuga de líquido cefalorraquídeo o de sangre. Los ojos de
mapache con o sin fuga de líquido o sangre de la nariz son una contraindicación absoluta
para la inserción de una sonda nasogástrica o para la intubación nasotraqueal. El tubo o la
sondapuedenatravesarlaláminacribiformeypenetraralencéfalo.
Figura 10-8a
Signo de Battle.
Figura 10-8b
Ojos de mapache.
Pupilas: Las pupilas (ver Figura 10-9) están controladas en parte por el tercer nervio craneal. Este
nerviollevaunlargotrayectoatravésdelcráneoyfácilmentesecomprimeporeledemadelencéfalo,
asíquepuedeserafectadocuandoaumentalaPIC.Despuésdeunalesióncraneal,siambaspupilas
están dilatadas y no responden a la luz, el paciente probablemente tiene una lesión de tallo cerebral
y el pronóstico es desastroso. Si las pupilas están dilatadas pero reaccionan a la luz, la lesión
frecuentementeesreversible,ydebenhacersetodoslosesfuerzosporllevaralpacienterápidamente
aunhospitalcapazdetratarunalesióncraneal.Unapupiladilatadaunilateralmentequepermanece
reactivaalaluzpuedeserelsignomástempranodeaumentodelapresiónintracraneal.Eldesarrollo
deunapupiladilatadaunilateralmente(“pupilainflada”)mientrasobservaaunpacientecomatosoes
unaemergenciaextremayobligaauntransporterápidoehiperventilación.Otrascausasdepupilas
dilatadas que pueden o no responder a la luz incluyen hipotermia, descargas eléctricas por rayos,
anoxia, lesión del nervio óptico, efecto de drogas (ej. atropina) o trauma directo al ojo. Las pupilas
fijas y dilatadas significan lesión craneal sólo en pacientes con disminución del nivel de
consciencia. Si el paciente tiene un nivel de consciencia normal, la pupila dilatadano es por lesión
de cráneo (es más probable que se trate de un trauma de órbita o por abuso de drogas como la
atropina).
Elaleteodelospárpadosfrecuentementeseveenlahisteria.Uncierresuavedelospárpados
(como cuando cae una cortina) rara vez se ve en una histeria. La prueba en busca de parpadeo
(reflejo corneal) tocando la córnea con la punta de una gasa o hisopo de algodón, o aplicando un
estímulonocivoalpacienteparaversirespondealdolor,sontécnicaspococonfiablesynocontribuyen
alaevaluaciónprehospitalaria.

184. Capítulo Diez170
Extremidades: Note la función motora y sensorial en las extremidades. ¿Puede el paciente sentir
quetocasusmanosypies?.¿Puedemoversusdedosdemanosypies?.Sielpacienteestáinconsciente,
observe su respuesta al dolor. Si retira o localiza el pinchazo en los dedos de las manos y pies, tiene
una sensibilidad y función motora intacta de manera general. Esto usualmente indica que hay una
funcióncorticalnormalomínimamentedeteriorada.
Tantolaposturaorigidezdedecorticación(brazosflexionados,piernasextendidas)ylapostura
o rigidez de descerebración (brazos y piernas extendidas) son signos de lesión profunda cerebral
hemisférica o de tallo cerebral alto (ver Figura 10-10). La postura de descerebración es peor y por
logeneralsignificaqueexisteunaherniacióncerebral.Esunadelasindicacionesdelahiperventilación.
La parálisis flácida usualmente denota lesión de médula espinal.
Figura 10-9
Exploración de las pupilas.
Figura 10-10
Postura de decorticación y de
descerebración.

185. Trauma Craneal 171
ExamenNeurológico:ParaaplicarlaCalificaciónRevisadadeTrauma(eninglés,RevisedTrauma
Score) y otras sistemas de calificación de triage (verApéndice F) debe estar familiarizado con la
Escala de Coma de Glasgow, la cual es simple de usar y tiene un buen valor pronóstico para el
resultado final (verTabla 10-1). En el paciente con LETuna calificación de la Escala de Coma
de Glasgow menor de 8 o menos se considera una lesión encefálica severa. La calificación
de la Escala de Coma de Glasgow que se obtiene en el campo sirve como nivel basal del
paciente.
Signos Vitales (otro miembro del equipo debe obtenerlos mientras usted realiza la
exploración):Lossignosvitalessonextremadamenteimportantesenelseguimientodelcursodeun
pacientecontraumadecráneo.Lomásimportante,puedenindicarcambiosenlapresiónintracraneal
(ver Tabla 10-2). Debe observar y registrar los signos vitales al final de la Evaluación Primaria de
BTLS,durantelaExploraciónDetalladaycadavezquerealicelaExploraciónContinua.
1. Respiraciones: El aumento de la presión intracraneal hace que la frecuencia
respiratoriaaumente,disminuyaosevuelvairregular.Lospatronesinusualesde
respiración pueden reflejar el nivel de lesión cerebral o del tallo cerebral. Justo
antes de morir el paciente puede desarrollar un patrón respiratorio rápido y
ruidosollamadohiperventilaciónneurogénicacentral.Debidoaquelarespiración
es afectada por muchos factores (ej. miedo, histeria, lesión de tórax, lesiones de
médulaespinal,diabetes),noesunindicadorútilcomolosotrossignosvitalesen
la monitorización del curso de la lesión de cráneo. Los patrones anormales de la
respiraciónpuedenindicarunalesióndetóraxuotroproblemaquepuedeconducir
a la hipoxia si se deja sin tratamiento.

186. Capítulo Diez172
2. Pulso: El aumento de la PIC ocasiona que disminuya la frecuencia del pulso.
3. Presión arterial:Al aumento de PIC hace que se eleve la presión arterial. Esta
hipertensión por lo general se asocia con un ensanchamiento en la presión del
pulso(presiónsistólicamenosladiastólica).Otrascausasdehipertensiónincluyen
miedo y dolor. La hipotensión en presencia de una lesión de cráneo por lo
general es ocasionada por el shock hemorrágico o neurogénico y debe
tratarse como si fuera por causa hemorrágica. Es un hallazgo raro (5%) en el
pacienteconLETsevera.Elencéfalolesionadonotoleralahipotensión.Unsolo
episodio de hipotensión (presión arterial menor o igual a 90 mmHg sistólica) en
unadultoconlesiónencefálicapuedeaumentarlatasademortalidadhastaenun
150%. El aumento en la tasa de mortalidad por hipotensión en el LET severo es
peorenlosniños.Enelpacienteadultoconlesiónencefálicasevera(Glasgowde
8omenos)sedebeadministrarlíquidosintravenososparamantenerunapresión
de al menos 110 a 120 de sistólica, aún cuando tengan un trauma penetrante con
hemorragia asociado. Como se mencionó antes, la meta es mantener la presión
de perfusión cerebral por encima de 60 mmHg.Alos niños con LET severa se
les debe mantener la presión arterial en rangos normales para su edad.
Historial:Comienceaobtenerelhistorialantesydespuésdelaexploración.Esesencialobtenerla
mayor información posible acerca del evento. Las circunstancias de la lesión craneal pueden ser
extremadamenteimportantesparaelmanejodelpacienteyademástenerunvalorpronósticoparael
resultadofinal.Presteparticularatenciónalosreportesdecasi-ahogamiento,electrocución,descarga
derayos,abusodedrogas,inhalacióndehumo,hipotermiayconvulsiones.Siempreinvestigueacerca
del comportamiento del paciente desde el momento de la lesión de cráneo hasta el arribo de la
unidad de emergencia. Trate de obtener los antecedentes acerca de enfermedades previas. Los
eventosnotraumáticostambiénpuedenalterarelniveldeconsciencia.

187. Trauma Craneal 173
Exploración Detallada
Los pacientes con trauma craneal y alteración del estado mental caen en la categoría de «cargar y
llevar». La Exploración Detallada (ver Capítulo 2) se hará durante el transporte (si el tiempo lo
permite).
Exploración Continua
Cada vez que realice la Exploración Continua, registre el nivel de consciencia, el tamaño de las
pupilasylarespuestadeéstasantelaluz,laEscaladeComadeGlasgowyeldesarrollo(omejoría)
dedebilidadoparálisisfocalizada.Esto,juntoconlossignosvitales,proporcionasuficienteinformación
para monitorear la condición del paciente con lesión de cráneo. Las decisiones del manejo del
paciente con lesión craneal se hacen con base en los cambios de todos los parámetros del examen
físico y neurológico. Usted está estableciendo la línea de base desde la cual después harán juicios.
Es importante entonces que registre sus observaciones.
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA CRANEAL
Su tarea es prevenir la lesión encefálica secundaria. Es extremadamente importante hacer una
evaluación rápida y luego trasladar al paciente a un hospital capaz de manejar el trauma craneal. El
triage apropiado del paciente hacia una unidad médica capaz de manejar la LET puede tener un
impactosignificativosobreelpronóstico.Lospuntosimportantesdelmanejoenlafaseprehospitalaria
son:
1.Asegurar la vía aérea y proveer una buena oxigenación. El encéfalo no tolera la
hipoxia, así que es necesaria una buena oxigenación. Si es posible se debe
monitorearlasaturacióndeoxígenoconunoxímetrodepulso.Sedebemantener
una buena ventilación (no hiperventilación) con oxígeno a flujos altos a una
frecuencia de una respiración cada 5-6 segundos (10-12 respiraciones por
minuto). Si se tiene un monitor de CO2
al final de la espiración, se debe tratar de
mantener el CO2
entre 35 y 40 mmHg. Si el paciente está comatoso y no tiene
reflejo nauseoso, se debe proteger la vía aérea mediante la intubación
endotraqueal.Estoprevendrálaaspiraciónypermitiráunamejoroxigenacióny
ventilación. Debido a que los pacientes con lesión de cráneo están en riesgo de
vomitar,sedebeestarpreparadoparagiraralpacienteinmovilizadoysuccionar
laorofaringe,particularmentesinosehacolocadountuboendotraqueal.También
se debe tratar de evitar el uso de antieméticos, ya que algunos pueden disminuir
elniveldeconsciencia.
2. Estabilizar al paciente en una tabla larga. Se debe aplicar la restricción de
movimientosdelcuelloconuncollarínrígidoyundispositivoacolchonadopara
restringirlosmovimientosdelacabeza.

188. Capítulo Diez174
3.Lospacientesagitadosycombativosquepeleancontralosdispositivosdesujeción
o las ventilaciones pueden aumentar su PIC y se pueden colocar en riesgo de
lesióncervicaladicional.Enestasituaciónsedebeconsiderarlasedación,aunque
se debe comprender que la sedación complicará la evaluación neurológica del
paciente. El uso cuidadoso de las benzodiacepinas puede disminuir la agitación
sinbajarlapresiónarterial.Unbeneficioadicionaldelasbenzodiacepinasesque
evitan las convulsiones. La profilaxis para las convulsiones en el paciente con
lesióncranealdebeiniciarsebajolarecomendacióndeladirecciónmédica.Otro
agente útil puede ser la fenitoína. No se deben emplear los barbitúricos ya que
ocasionanhipotensión.
4. Registrar las observaciones iniciales. Se debe anotar la presión arterial, las
respiraciones (describir la frecuencia y los patrones de respiración), el nivel de
consciencia, las características de las pupilas (tamaño y reacción a la luz), la
Escala de Coma de Glasgow y el desarrollo (o mejoría) de una debilidad o
parálisis focalizada. Si el paciente desarrolla hipotensión, se debe sospechar de
unahemorragiaolesiónespinal.
5. Monitorear y anotar frecuentemente las observaciones enumeradas arriba. Se
deben registrar cada 5 minutos.
6. Insertar dos accesos intravenosos con catéteres de grueso calibre. Tratar la
hipotensión. En el pasado se pensaba que los líquidos deberían ser restringidos
enlospacientesconlesióndecráneo.Sehaencontradoqueelpeligrodeaumentar
eledemacerebralalaportarlíquidosesmuchomenospeligrosoquepermitirque
elpacienteestéhipotensoElusorutinariodelmanitolenelcampoprehospitalario
noesrecomendable.Serequieredemayorinvestigaciónacercadelautilidadde
soluciones salinas hipertónicas en lugar de los actuales cristaloides para el
tratamientodelahipotensiónenpacientesconLET.Laadministraciónrutinaria
de esteroides en la LET no ha mostrado mejoría en el resultado final.
RESUMEN
Lalesióndecráneoesunacomplicacióngravedeltrauma.Paradaralpacientelamejoroportunidad
derecuperacióndebefamiliarizarseconlaanatomíaimportantedelacabezaydelsistemanervioso
central y comprender cómo se presenta clínicamente el trauma en varias áreas. Los pasos más
importantes en el manejo de los pacientes con lesiones craneales son la evaluación rápida, el buen
manejodelavíaaérea,laprevencióndelahipotensión,eltransporterápidoalcentrodetraumaylas
ExploracionesContinuasfrecuentes.Enningunaotraáreadelaatencióndeltraumaestanimportante
el registro de las evaluaciones repetidas para futuras decisiones de manejo.

189. Trauma Craneal 175
BIBLIOGRAFÍA
1. Chestnut, R. M., L. F. Marshall, M. R. Klauber y cols. “The Role of Secondary
Brain Injury in Determining Outcome from Severe Head Injury”. Journal of
Trauma, Vol. 34 (1993), pp. 216-222.
2. LaHaye, P.A., G. F. Gade y D. P. Becker. “Injury to the Cranium”. En Trauma,
eds. K. L. Mattox, E. E. Moore y D. V. Feliciano, pp. 237-249. Norwalk, CT:
Appleton & Lange, 1988.
3. Rimel, R. W., J. A. Jane y R. F. Edlich. “An Injury Severity Scale for
Comprehensive Management of Central Nervous SystemTrauma”. Annals of
Emergency Medicine (Diciembre 1979), pp. 64-67.
4.The BrainTrauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Head
Injury, Oakwood, IL:AmericanAssociation of Neurological Surgeons, 1995.

190. Capítulo Diez176

191. 177
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1. Explicar la anatomía y fisiología normal de la columna vertebral y la médula
espinal.
2. Definir el término restricción de movimientos espinales (RME) y explicar por
qué se prefiere éste en lugar de inmovilización espinal.
3.Describirlosmecanismosdelesiónquerequierenderestriccióndemovimientos
espinales.
4.DescribirelprocesodelaRMEdesdelaextracciónhastaeltransporte,incluyendo
durante el manejo de la vía aérea.
5. Explicar la diferencia entre las técnicas de Rescate de Emergencia y Extracción
Rápidaydarejemplosdesuutilización.
6. Describir los criterios del historial y la evaluación que identifican pacientes que
no requieren de RME.
7. Dar ejemplos de situaciones especiales en los que se tienen que modificar las
técnicas de la RME.
8. Con base en la evaluación clínica, distinguir entre el shock neurogénico y el
shockhemorrágico.
Trauma Espinal
James J.Augustine, M.D.,
F.A.C.E.P.

192. Capítulo Once178
La lesión de médula espinal es el resultado devastador del trauma moderno, más aún cuando pone
en peligro la vida. Si sobrevive un paciente con lesión de médula espinal, representará un costo
enorme el apoyo que se le dará durante toda la vida. El manejo de los pacientes de trauma requiere
lavigilanciacontinuaenbuscadelesionesespinales.
Atravésdelosañossehaempleadounavariedaddetérminosparadescribirelprocesoenel
cualelpersonaldeemergenciaintentaprevenirlaslesionesdemédulaespinal.Selellamótracción,
luego inmovilización y ahora se prefiere el término restricción de movimientos espinales (RME).
Este nuevo término se emplea para definir de manera más precisa dicho procedimiento, ya que en
ciertospacientesyenespecialenelmedioprehospitalario,nosepuedeinmovilizarporcompletola
columnavertebral.Paraevitarmalosentendidosacercadeloqueserealizóenelcampo,eltérmino
«restriccióndemovimientosespinales»reemplazaráalde«inmovilizaciónespinal».
SedebeutilizarunbuenjuicioparadeterminarquépacientesrequerirándeRME,yaqueeste
procedimiento también se asocia a complicaciones. Los proveedores de servicios médicos de
emergenciadebenevaluarconhabilidadtantoelmecanismodelesióncomoelpacienteparapoder
aplicar de manera segura los procedimientos de RME a los pacientes de trauma. Este capítulo
revisarálosprocesosdeevaluacióndelmecanismodelesiónparaproveerdeunprocesoestructurado
de evaluación, empaquetamiento, tratamiento y transporte de pacientes con lesiones reales o
potencialesdemédulaespinal.
LA COLUMNA VERTEBRAL Y MÉDULA ESPINAL NORMALES
Columna Vertebral
Esimportanteempezarpordistinguirlacolumnavertebraldelamédulaespinal.Lacolumnavertebral
es un tubo óseo compuesto de 33 vértebras (ver Figura 11-1). Este sostiene el cuerpo en posición
erecta,nospermiteusarlasextremidadesyprotegeladelicadamédulaespinal.Las33vértebrasde
la columna están alineadas en una curva en forma de “S” y se identifican por su localización: 7
cervicales(lacolumnacervical),12torácicas(lacolumnatorácicaodorsal),y5lumbares(lacolumna
lumbar)yelrestodevértebrasfusionadasenlaparteposteriordelapelvis(5sacrasy4coccígeas).
Luego entonces, las vértebras se enumeran en cada porción desde la cabeza hasta la pelvis. La
terceravértebracervicaldesdelacabezasedenominaC3,lasextasellamaC6,yasísucesivamente.
Las vértebras torácicas son desde T1 hasta T12, y cada una se articula a los 12 pares de costillas
1 a la 12. Las vértebras lumbares se enumeran de L1 hasta L5, donde L5 es la última vértebra que
está encima de la pelvis.
Cada vértebra está separada por un disco fibroso que actúa como un amortiguador de
impactos.Laalineaciónsemantieneporfuertesligamentosentrelasvértebrasypormúsculosque
corren a lo largo de toda la columna desde la cabeza hasta la pelvis (los mismos músculos que se
lastiman cuando levantamos algo de manera inadecuada). La curva en “S” es más prominente al
nivel de C5-C6 y T12-L1 en adultos, haciendo a esas áreas más susceptibles de lesión.

193. Trauma Espinal 179
Médula Espinal
Lamédulaespinalesunconductoeléctricoquesirvecomoextensióndeltallocerebral.Secontinúa
hacia abajo hasta el nivel de la primera vértebra lumbar. La médula mide 10-13 mm de diámetro y
se encuentra suspendida en medio del agujero vertebral (ver Figura 11-2). La médula es suave y
flexible, como un cordón de algodón y está rodeada y bañada por el líquido cerebroespinal o
cefalorraquídeoentodasuextensión.Ellíquidoylaflexibilidadbrindanalamédulaalgodeprotección
contralesiones.
Figura 11-1 Anatomía de la columna vertebral.
Figura 11-2
Vértebra vista de arriba.
La médula espinal pasa por el agujero vertebral.

194. Capítulo Once180
La médula se compone de ramas específicas de
tractos nerviosos, tal como una cuerda se compone de
filamentoscompuestosporfibrasindividuales,queestán
acomodadasdeunamanerapredecible.Lamédulaespinal
pasa a través del canal vertebral y forma pares de raíces
nerviosasqueemananencadanivelvertebral(verFigura
11-3).Lasraícesyacencercadeldiscointervertebralyla
parte lateral de las vértebras, haciendo a las raíces
nerviosassusceptiblesdelesióncuandoocurreuntrauma
en esas regiones (ver Figura 11-4). Las raíces nerviosas
conducen señales sensoriales desde el cuerpo hasta la
médula espinal y luego al encéfalo. Las raíces nerviosas
tambiénllevanseñalesdesdeelencéfalohastamúsculos
específicos ocasionando el movimiento de éstos. Estas
señales van y vienen rápidamente y algunas son lo
suficientementefuertesparacausarefectosporsupropia
cuenta, lo que se conoce como reflejos. Este sistema de
reflejos se puede demostrar con un ligero golpe en el
tendón de la rótula, debajo de la rodilla, que causa que la
pierna brinque. Si por accidente pone la mano sobre una
llamaosuperficiecaliente,elsistemadereflejoprovocará
elmovimientodelamanoinclusoantesdequeelencéfalo
recibaelmensajedeadvertencia.Lasseñalesmuyfuertes
tambiénpuedenagobiarlacapacidaddelamédulaespinal
paramantenerporseparadodichasseñalesquevanhacia
el encéfalo, por lo cual un paciente de trauma con una
fractura de cadera puede quejarse de dolor en la rodilla,
o un paciente con ruptura de bazo puede quejarse de
dolor de hombro.
Figura 11-3
Médula espinal.
La médula espinal es una
continuación del sistema
nervioso central fuera del
cráneo.
Figura 11-4
Relación de la médula espinal
con las vértebras. Notar la
salida de las raíces nerviosas
entre las vértebras.

195. Trauma Espinal 181
Laintegridaddelafuncióndelamédulaespinalseevalúaconlasfuncionesmotoras,sensoriales
y los reflejos. El nivel de pérdida sensorial es el más exacto para predecir el nivel de la lesión de
médula espinal. La fuerza muscular es otra función que puede evaluarse fácilmente en un paciente
consciente.Losreflejossonútilesparadistinguirentrelaslesionescompletasdelamédulaespinalde
aquellasquesonparciales,peroesmejordejarlosparalaevaluaciónhospitalaria.Lamédulaespinal
tambiénformapartedelsistemanerviosoautónomo,queayudaacontrolarlafrecuenciacardiaca,el
tono vascular y el flujo sanguíneo a la piel. La lesión de este componente de la médula espinal
produceunshockneurogénico(llamadocomúnmenteshockespinal)quesediscutirá másadelante.
MECANISMOS DE LA LESIÓN ESPINAL CONTUSA
Unacolumnavertebralsanapuederecibiruntraumaimportanteymantenersuintegridadsindañarla
médulaespinal.Perociertosmecanismosdetraumapuedenrebasarlosmediosdedefensa,lesionando
lacolumnaylamédulaespinal.Losmecanismosmáscomunessonlahiperextensión,hiperflexión,
compresión y la rotación. Rara vez la tensión lateral o la elongación lesionan la columna. Estos
mecanismos y sus lesiones subsecuentes se ilustran en laTabla 11-1.
Lesión de Columna Vertebral
La cabeza es un balón relativamente grande situado en lo más alto del cuello. Los movimientos
bruscos de la cabeza o del tronco producirán flexión, extensión o tensiones laterales que puede
dañar el tejido óseo o conectivo de la columna vertebral. La lesión de la columna vertebral se
presenta como cualquier lesión de otro hueso. Requiere de una cantidad significativa de fuerza a
menos que exista una debilidad o defecto preexistente en el hueso. Por esta razón, las personas de
edad avanzada y las que padecen artritis tienen un riesgo mayor de lesión espinal. Como en otras
lesiones óseas, el síntoma más común es el dolor, pero puede pasar desapercibido. Por lo general
esto sucede porque el paciente tiene otras lesiones dolorosas. En el sitio de la lesión ósea se puede
presentar espasmo muscular. La lesión ósea además puede ocasionar daño a las raíces nerviosas
individuales, ocasionando dolor localizado, parálisis o pérdida de la sensibilidad. Por lo tanto, los
signosquepuedenindicarunalesiónespinalincluyendolordeespalda,doloralapalpaciónsobrela
columna vertebral, dolor a la movilización de la espalda, obvia deformidad o herida en la espalda,
parálisis, debilidad o parestesias (sensación quemante o de hormigueo en la piel).
Afortunadamente la lesión de columna vertebral se puede presentar sin daño a la médula
espinal. Sólo 14% de todas las lesiones de columna tienen evidencia de lesión de médula espinal.
Enlaregióncervicalesmáscomúnlalesiónmedular,endondecasi40%delaslesionesdecolumna
presentan lesión medular. Lo opuesto también es posible, una situación en que la médula presenta
daño, pero no hay lesión en la columna vertebral, sobretodo en los niños. Sólo el 63% de las
lesiones medulares tiene evidencia de lesión de columna vertebral. Esto significa que casi la mitad
de los pacientes con cierto grado de parálisis no tendrán lesiones óseas o ligamentosas obvias
(incluso por rayos X) en la columna vertebral. El paciente de trauma inconsciente tiene un riesgo
elevado (15-20%) de lesión de columna vertebral. Las lesiones frecuentemente son en más de un
lugar y por esto inmediatamente se debe realizar la RME en el paciente inconsciente por trauma.

196. Capítulo Once182
Tabla 11-1 Mecanismos de Lesión Espinal.

197. Trauma Espinal 183
Lesión de Médula Espinal
La lesión de la médula espinal es devastadora. Es más común en pacientes entre los 16 a los 35
años,típicamenteaquellosquesonactivosyproductivos.Delasmilesdelesionesdemédulaespinal
poraño,56%involucrancolisionesdevehículosdemotor(incluyendopeatones),19%caídas,12%
heridas penetrantes, 7% actividades recreativas y el 6% restante por otras causas. En los menores
de 16 años, las caídas son la causa más común de lesión de columna. En los menores de 8 años, el
tamaño relativamente más grande de la cabeza hace que el nivel más alto de la médula cervical sea
el sitio más común de lesión, lo cual puede ser extremadamente devastador.
Lalesióndelamédulaespinalocasionaundefectoenlaconduccióndeseñales,presentándose
como pérdida de la función motora y de los reflejos, pérdida o cambio en la sensibilidad y/o shock
neurogénico.Ladelicadaestructuradelostrayectosnerviososenlamédulalahacenmuysensiblea
cualquier tipo de trauma. Lo que se llama daño primario ocurre en el momento del propio trauma.
Este daño primario se produce cuando la médula espinal se secciona, desgarra o aplasta, o si se
interrumpesuriegosanguíneo.Usualmenteestedañoesirreversibleapesardelamejoratencióndel
trauma. El daño secundario se debe a lesión a hipotensión, hipoxia generalizada, lesión de vasos
sanguíneos, edema (inflamación) o por compresión de la médula por hemorragia circundante. Los
esfuerzosdeemergenciaestándirigidosaprevenireldañosecundariopormediodelmanejodelos
ABC´s, los medicamentos y el empaquetamiento cuidadoso del paciente. El corticoide
metilprednisolonasehavistoquedisminuyelaseveridaddeldañomedularsiseadministraenaltas
dosis dentro de las primeras 8 horas de la lesión. Se ha desarrollado un protocolo que indica una
dosisinicialde30mg/kgadministradosen15minutos,seguidodeunainfusiónde5.4mg/kg/hrpara
lassiguientes23horas.Mientrasmásrápidoseinicielaadministracióndelmedicamento,esmejor,
pero unos cuantos minutos (<1 hora) no son críticos. El personal de rescate urbano con tiempos
cortos de transporte no necesita emplear este protocolo. Sin embargo para aquellos con tiempos de
transporte de más de hora, el empleo del protocolo puede marcar la diferencia en el resultado final
de los pacientes con lesiones medulares.
SHOCK NEUROGÉNICO
La lesión de la médula espinal cervical o torácica puede ocasionar shock de gran espacio (ver
Capítulo8).Elshockneurogénicoseproduceporladisfuncióndelsistemanerviosoautónomoenla
regulación del tono de los vasos sanguíneos y del gasto cardiaco. Por lo general, se trata de un
paciente hipotenso, con piel de color y temperatura normales, así como una frecuencia cardiaca
indebidamente lenta. En el paciente sano, la presión se mantiene por la liberación controlada de
catecolaminas(epinefrinaynorepinefrina)porlasglándulassuprarrenales.Lascatecolaminasprovocan
constriccióndelosvasossanguíneos,aumentanlafrecuenciacardiacaylafuerzadelacontracción
cardiaca y estimulan las glándulas sudoríparas. Los sensores en las arterias carótidas y la aorta
monitorizan la presión arterial. El encéfalo y la médula espinal envían señales a las glándulas
suprarrenales para que liberen catecolaminas para mantener la presión arterial en un rango normal.
En el shock hemorrágico puro, estos sensores detectan el estado hipovolémico y lo compensan
con constricción de los vasos sanguíneos y aceleración de la frecuencia cardiaca. Los niveles altos

198. Capítulo Once184
de catecolaminas producen así piel pálida, taquicardia y sudoración. El mecanismo de shock por
lesión medular es exactamente lo contrario. No hay pérdida sanguínea significativa, pero no hay
señalhacialasglándulassuprarrenales(laseñaldelamédulaespinalestáinterrumpida)asíquenose
liberancatecolaminas.Losvasossanguíneossedilatanylasangreseestanca,ynosepuedemantener
lapresiónarterial.Elencéfalonopuedecorregirestoporquenopuedeenviarseñalesalasglándulas
suprarrenales.Elpacienteconshockneurogéniconomuestralossignosdepielpálida,taquicardiay
sudoración, porque la lesión de la médula impide la liberación de catecolaminas. Las lesiones
intraabdominales con hemorragia pueden ser difíciles de determinar en el paciente con shock
neurogénicoporquegeneralmentenohaysensibilidadaniveldelabdomen.Elpacientecontrauma
múltiple puede tener tanto shock neurogénico como shock hemorrágico. El shock neurogénico se
integra como un diagnóstico de exclusión, después de que se han descartado todas las otras causas
potenciales de shock. En el escenario prehospitalario, el shock neurogénico se trata de la misma
manera que el shock hemorrágico (ver Capítulo 8).
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Todos los pacientes de trauma se evalúan de la misma manera usando el plan de evaluación por
prioridadesdondeseincluyelaevaluacióndelafuncióndelamédulaespinal.Losindiciosdelesión
de médula espinal se presentan en la Tabla 11-2. Partes de la exploración neurológica se realizan
durantelaEvaluaciónPrimariadeBTLS.Elrestodelaexploraciónneurológicaserealizadurantela
ExploraciónDetallada.Estofrecuentementesehacedespuésdecargaralavíctimaalaambulancia.
Laexcepciónaestoeselpacientequerequiereextracción.Antesdecomenzarlaextracciónsedebe
revisarlafunciónsensorialymotoraenlasmanosylospies,ydespuésregistrardichoshallazgosen
el reporte escrito. Esta evaluación neurológica previa a la extracción no sólo lo alertará de una
posible lesión vertebral, sino también le brinda la documentación de si existía una pérdida de la
función antes de empezar la extracción. Es una tristeza que haya algunos reportes de pacientes con
lesión espinal en donde el paciente demanda que la lesión fue causada por sus rescatadores. En el
pacientequerequiereunRescatedeEmergenciadefinitivamentenohabrátiempopararealizaresta
exploración neurológica antes de la extracción y en los pacientes que requieren de una Extracción
Rápidaesprobablequenosetengatiempodellevaracabolaexploraciónneurológicapre-extracción.
La exploración neurológica se describe con más detalle en los Capítulos 2 y 10, pero aquí se
revisarálaexploracióndelsistemanerviosoperiférico.Laexploraciónesbreveysimple.Sielpaciente
consciente puede mover los dedos de manos y pies, los nervios motores están intactos. Cualquier
sensibilidad menor de lo normal (hormigueo o disminución de la sensibilidad) hará sospechar de
lesión medular. El paciente inconsciente puede retirar una extremidad si le pincha un dedo de la
mano o el pie. Si eso pasa, habrá demostrado que los nervios motores y sensoriales están intactos y
porlotantotieneunamédulaintacta.Estonosignificaquenosetenganquerealizarlosprocesosde
RME.Atodos los pacientes inconscientes de trauma se les aplicará RME. La parálisis flácida,
inclusoenelpacienteinconscienteconlesióncraneal,usualmentesignificalesiónmedular.Sedeben
documentarestosimportanteshallazgos.

199. Trauma Espinal 185
MANEJO DEL PACIENTE
Con base en el mecanismo de lesión, es apropiado colocar la cabeza y el cuello en una posición
neutral en cuanto el primer rescatador se acerca al paciente. La columna vertebral se trata como un
hueso largo, donde la parte proximal es la cabeza y la parte distal es la pelvis. El movimiento de la
columna se restringe en esta posición hasta que el paciente esté asegurado con correas o cintas
sobreunatablalarga.ElpropósitodelaRMEesminimizarelmovimientoespinalparaevitaragravar
una lesión medular o de la columna. La preparación para el manejo de la columna vertebral o la
médula espinal puede iniciar cuando se le envía a la escena de un choque de vehículo de motor,
caída,explosión,lesióncranealolesióndecuello.

200. Capítulo Once186
Hay dos tipos de situaciones que requieren modificación de la RME usual. El paciente que
está en peligro inmediato de morir puede requerir un rescate de emergencia para extraerlo de un
vehículo o de una estructura. Un ejemplo sería el paciente involucrado en un choque vehicular y
cuandollegaelpersonalderescateobservaqueelvehículoseestáincendiando.Enloscasosenlos
queaúnunoscuantossegundoshacenladiferenciaentrelavidaylamuerteestáplenamentejustificado
tratar de salvar al paciente de cualquier manera posible. Siempre que se requiera realizar este
procedimiento se deberán documentar los motivos y pedir a la dirección médica una revisión del
expediente.Algunos ejemplos de situaciones que pueden requerir de un rescate de emergencia
soncuandoenlaValoracióndelaEscenaseidentificaunacondiciónqueponeenpeligroinmediato
al paciente o al rescatador:
1. Fuego o riesgo inmediato de fuego
2.Peligroinmediatodeexplosión
3. Peligro de ser arrastrado por aguas en movimiento
4. Estructura en peligro inmediato de colapso
5.Exposicióncontinuaatóxicosqueamenazalavidadeinmediato
La segunda situación que requiere de modificación de la RME usual es para pacientes en
quienes la Evaluación Primaria indica un grado crítico de peligro continuo que requiere una
intervención en los siguientes uno o dos minutos. Las indicaciones para la extracción rápida son
lassiguientes:
1. Obstrucción de la vía aérea que no mejora con levantamiento mandibular
o con el barrido digital
2. Paro cardiaco o respiratorio
3. Lesiones de tórax o vía aérea que requieren ventilación asistida
4. Shock profundo o sangrado que no puede ser controlado
La extracción rápida requiere múltiples rescatadores quienes retiran al paciente sobre el eje
largodelcuerpoutilizandosusmanosparaminimizarelmovimientoespinal(verlasdestrezasenel
Capítulo12).Cuandoseemplealatécnicadelaextracciónrápidasedebedocumentarlatécnicaen
el reporte escrito, así como la indicación de realizarla.
Elmétodomásfácilquesetienedisponibledeinmediatoparalarestriccióndemovimientos
cervicales es el empleo de las manos o las rodillas. Se deben colocar las manos para estabilizar el
cuello en relación con el eje largo de la columna vertebral (ver Figura 11-5). La tracción no es una
opciónprehospitalaria,yeltérminotracciónnoesunadescripciónapropiadaparalarestricciónde
movimientosdelacolumnavertebral.Porlogenerallatracciónprovocarámayorinestabilidaddela
lesiónespinal.Elenfoquecorrectoeslaestabilizaciónsinjalar(halar)delcuello.Cuandoseefectúa
el empaquetamiento sobre la tabla larga, la posición neutral alineada le confiere más espacio a la
médula espinal por lo que se considera la posición óptima para la RME.
Si está disponible, se puede colocar al paciente un collarín cervical rígido de extracción
mientras se evalúa la vía aérea. Estos collarines de una o dos piezas no son dispositivos definitivos

201. Trauma Espinal 187
derestriccióndemovimientosdelacolumnacervical,perodebenusarsecomorecordatoriodeque
la RME es necesaria y para evitar el movimiento brusco del cuello. Las manos del rescatador
pueden ser retiradas sólo cuando el paciente (cabeza y cuerpo) se han asegurado sobre una tabla
larga y se ha colocado un dispositivo de restricción de movimientos de la cabeza. En el paciente
consciente, se considera un buen lineamiento la colocación de la cabeza y el cuello en posición
cómoda. La fijación inadecuada torcerá el cuello en relación con el cuerpo si el paciente se mueve,
se rueda, se cae o gira.
Figura 11-5 Posición neutral del adulto, niño e infante.

202. Capítulo Once188
Una vez que el paciente ha sido asegurado a la tabla larga, un rescatador debe estar presente
y ser capaz de girar la tabla si el paciente vomita o pierde control de la vía aérea. La colocación y
aseguramiento del paciente sobre la tabla larga elimina la capacidad del paciente para proteger su
víaaéreayporlotantoelrescatadorseconvierteenelresponsable.Estareglasiguesiendoválidaen
lasaladeurgencias.Elpersonaldelasaladeurgenciasdebeasumirlaresponsabilidaddelaprotección
delavíaaérea.LaRMEdefinitivaocurrecuandoelcuerpohasidoaseguradoalatablalargaconel
uso de almohadas, mantas o rollos de toalla para mantener la cabeza, columna cervical, torso y
pelvisenposiciónalineada.Enelpasadoseutilizaronbolsasdearenapararestringirelmovimiento
delacabezaquefuncionanbienenelpacientesupino.Sinembargosiseinclinalatabla,osegirala
tabla junto con el paciente (para evitar la broncoaspiración cuando el paciente vomita), el peso de
las bolsas puede ocasionar un movimiento peligroso de la cabeza. Por lo tanto, las bolsas de arena
se consideran una opción pobre en la RME en el ámbito prehospitalario. Los objetos o bultos tales
como rollos de toalla, rollos de manta o almohadillas para la cabeza son mejores herramientas para
esta tarea. Cuando estos dispositivos se aplican correctamente permiten la remoción de la parte
frontal del collarín cervical para la observación del cuello, como en los casos de pacientes con
heridasabiertasdelcuello.Losdispositivoscomercialespararestriccióndemovimientoscervicales
se pueden dejar puestos en la tabla larga.
Hay algunos pacientes (niños asustados o pacientes con alteración del estado mental) que
lucharándeformatanviolentaqueeliminaránlosintentosporrestringirlosmovimientosespinales.
Puede no haber una solución buena para esto. La camilla de Reeves (Reeves Sleeve) puede ser el
mejor dispositivo para restringir los movimientos espinales en el paciente combativo adulto (ver
Figura 11-7a). Deberá siempre documentarse de forma cuidadosa las situaciones en las que el
paciente se rehúsa a cooperar con la RME.
Los estudios han sugerido que la posición neutral real en el adulto se consigue con el uso de
2.5a5.0cms.deacolchonadooccipitalsobrelatablalarga.Estoelevaligeramentelacabezaylleva
alcuelloaunaposiciónneutralquetiendeaofrecermáscomodidadalpaciente.Estoselograconel
colchoncilloparalacabezadeldispositivoderestriccióndemovimientoscervicalesoelacolchonado
que se emplea con muchas tablas largas. En los pacientes de edad avanzada se requiere de cierto
acolchonadoporquesucuellonormalmenteseencuentraenposiciónflexionada,aligualqueloque
sucede en los niños porque su cabeza grande provoca flexión del cuello a menos que exista un
acolchonamiento debajo de los hombros.
En ciertas situaciones, una vez que el paciente ha sido asegurado a la tabla larga, tal vez se
tenga que girar hacia un lado (ver Figura 11-6). La fijación cuidadosa puede evitar el movimiento
lateral de la columna en esta situación, pero el uso de una camilla de vacío puede ser lo mejor para
esto. Las mujeres con más de 20 semanas de embarazo siempre deben ser transportadas con la
tabla larga inclinada 20 a 30 grados a la izquierda para evitar que el útero comprima la vena cava
inferior. Los pacientes no intubados con problemas de la vía aérea se transportan mejor sobre su
lado. Esto es crítico cuando existe una hemorragia no controlada en la vía aérea o si hay un trauma
masivo de cara o cuello. En estas situaciones la fuerza de la gravedad ayudará a drenar los líquidos
fuera de la vía aérea y puede evitar la broncoaspiración si el paciente vomita. Debido al peligro de
vómitoybroncoaspiraciónsedebetransportardeladoalpacienteinconscientequenoestáintubado.

203. Trauma Espinal 189
Rodamiento
Esta técnica se usa para mover pacientes hacia una tabla larga. Comúnmente se usa porque es fácil
de realizar con un mínimo de rescatadores.Aún no existe una técnica que mantenga una completa
restricción de movimientos espinales mientras se mueve al paciente hacia la tabla larga. Cuando se
realiza de manera adecuada, la técnica de rodamiento disminuirá al mínimo el movimiento de la
columnavertebralaligualquecualquierotratécnica.
Latécnicadelrodamientomuevelacolumnavertebralcomounasolaunidadconlacabezay
la pelvis. Puede realizarse en víctimas en decúbito supino o prono. Cuando participan tres o más
rescatadores, controlados por el rescatador que está ubicado a la cabeza del paciente (con sus
brazos a los lados), éste es rodado sobre su lado no lesionado, se le desliza por debajo una tabla
largaysecolocabocaarriba.Latécnicasecompletacuandolacabeza,eltóraxylapelvissesujetan
a la tabla. El rodamiento puede modificarse para pacientes con dolor de alguna extremidad y en
heridas torácicas quienes tendrán que rodarse hacia el lado no lesionado. El lado hacia el cual se
haceelrodamientonoescríticoypuedemodificarseensituacionesenlasquesólosepuedecolocar
latablaenunsololadodelpaciente.Latécnicadelrodamientoesútilenlamayoríadelospacientes
de trauma, pero está contraindicada para aquellos pacientes con pelvis fracturada que se pueda
agravar la lesión con su peso descargado sobre la pelvis. Si la fractura de pelvis parece ser estable,
debe realizarse con cuidado el rodamiento, girando al paciente hacia el lado no lesionado (si se
puede identificar). Los pacientes con fracturas pélvicas obviamente inestables no debe ser girados,
pero deben ser levantados con cuidado hacia una tabla larga usando cuatro o más rescatadores.
Tambiénpuedeusarselacamillatipoespátula(cuchara)paramoverpacientesconfracturasinestables
de pelvis hacia la tabla larga.
Dispositivos de Restricción de Movimientos Espinales
Hay una gran variedad de dispositivos comerciales que proveen de RME a los pacientes
lesionados (ver Figuras 11-7a a la 11-7f). Ninguno ha probado ser mejor que otro y no existe
ningunoquepuedausarseentodoslospacientes.Ningúndispositivoesmejorqueelpersonalquelo
utiliza. La mejor atención se da al capacitar al personal para usar las herramientas disponibles.
Figura 11-6
Paciente en una camilla de vacío
sobre su lado. Notar que el
cuerpo se mantiene en alineación.

204. Capítulo Once190
Figura 11-7
a. Camilla de Reeves
b. Férula corporal de Miller
c. Dispositivo pediátrico de RME
d. Dispositivo de extracción de Kendrick
e. Tabla corta
f. Tabla corta
a. b.
c.

205. Trauma Espinal 191
d.
f.e.
Las Complicaciones de la RME
El aseguramiento o fijación del paciente a la tabla larga trae consigo complicaciones. El paciente
estará incómodo y con frecuencia se quejará de dolor de cabeza y de la parte baja de la espalda
relacionadosconlafijaciónalatablalarga.Lacabezaylavíaaéreaseencuentranenposiciónfijalo
que puede provocar compromiso de la vía aérea y broncoaspiración si el paciente vomita. Los
pacientesobesosyaquellosconfallacardiacacongestivapuedensufrirhipoxiaquepongaenpeligro
su vida. Sobre una tabla rígida existe una presión desigual sobre la piel que puede provocar
ulceraciones.Ellevantamientodelpacienteenlatablapuedeprovocarlesionesalpersonalderescate.
La restricción de movimientos espinales (RME) debe aplicarse de forma apropiada a aquellos
pacientes que saldrán beneficiados y deberá evitarse de ser necesario.

206. Capítulo Once192
Indicaciones de la RME
Siempresehaaceptadocomohechoquetodoslospacientesconriesgodelesiónespinalrequieren
de una cuidadosa RME. Sin embargo, nunca ha habido estudios específicos que confirmen dicho
afirmación.EnalgunospaísesnoserealizalaRME,ynoreportandiferenciaalgunaenelpronóstico
final del paciente. Por lo menos un estudio ha comparado a los sistemas de servicios médicos de
emergenciaquenorealizanRME(Malasia)conaquellossistemasquesíloefectúan(EstadosUnidos).
El estudio concluyó que la RME prehospitalaria tenía poco o nulo efecto sobre el resultado
neurológico en pacientes con trauma espinal contuso. Esto no se comenta para condenar el uso de
laRME,sinocomorecordatoriodequeloquehacemossebasaenlalógicamásqueenlaevidencia
científica. No hay duda que algunos pacientes requieren de RME. Los estudios recientes han
documentadocircunstanciasenlascualeslalesióndecolumnavertebralodemédulaespinalresulta
muypocoprobableyporlotantoelpacientepuedemanejarsesinRME.Estosestudioshangenerado
una ruta crítica que se conoce como el Protocolo de Restricción de Movimientos Espinales de
Maine,escritoporelDr.PeterGoth(verFigura11-8).EsteprotocoloesavaladoporlaAsociación
Nacional de Médicos de Servicios Médicos de Emergencia (NAEMSP son sus siglas en inglés)
(ver en laTabla 11-3 la declaración de la NAEMSPsobre la RME). Se debe evaluar el mecanismo
delesión,interrogaryexploraralpaciente,luegousarestainformaciónparadeterminarlanecesidad
de la RME. Desde laValoración de la Escena, el historial y la evaluación aparecen las pistas para
identificar a aquellos pacientes que no requieren de una RME.
Bajo el Protocolo de Maine, el rescatador primero evalúa el mecanismo de lesión. No se
requiere de RME si no existe un mecanismo de lesión que pueda dañar a la columna vertebral
(aplastamientodeunpieporunvehículo).Sielmecanismoesuneventodealtoriesgo,seefectúala
RME sin importar otros hallazgos clínicos. Estas situaciones de alto riesgo incluyen choques de
vehículos de motor a alta velocidad, caídas de más de tres veces la estatura del paciente, heridas
penetrantesenocercadelacolumnavertebral,accidentesporclavadosymuchasotrassituaciones
detraumaenlasqueelpacienteseencuentrainconsciente.Siesinciertoelpeligrodelesiónespinal
(caídadesupropiaaltura,choquevehicularabajavelocidad)elrescatadormantendrálaestabilización
espinal y luego evaluará al paciente en busca de signos de lesión espinal. El paciente debe ser
confiable para entender al personal de emergencias y contestar las preguntas de forma exacta, de
tal manera que quedan excluidos los niños o los pacientes con alteración del estado mental o con
reacciónagudaalestrés.Seexploraalpacienteenbuscadeevidenciasdeintoxicaciónodelesiones
que puedan distraer, que no permitan al paciente sentir en forma clara el dolor asociado con una
lesiónespinal.Entoncesselepreguntaalpacientesitienedolorenlaregióndelacolumnavertebral.
Sinohaydolorenelcuellooenlaespaldaynoexistenotraslesionesdolorosasquepuedandistraer
alpacientedeundolorenelcuellooenlaespalda,entonceselrescatadorexaminacuidadosamente
lacolumnavertebralyrealizaunaexploraciónneurológica.Sihaydoloralapalpaciónenlaregión
de la columna vertebral o si el paciente se queja de dolor en la línea media cuando se le pide que
muevalaespalda,entoncesseefectuarálaRME.LaRMEtambiénseharácuandohayaalteraciones
en la exploración motora o sensorial.

207. Trauma Espinal 193
Figura 11-8 Ruta de decisión de Restricción de Movimientos Espinales.

208. Capítulo Once194
Sielpacientenotieneunmecanismodelesióndealtoriesgo,nialteracióndelestadomental,
ni presenta heridas que puedan distraer, no está intoxicado, no presenta dolor espontáneo o a la
palpacióndelacolumnavertebralynopresentaalgúndéficitneurológico,entoncespuedesertratado
ytransportadosinlanecesidaddeprocedimientosdeRME.Esteprotocolohamostradoserefectivo
en estudios de investigación pero, como todos los protocolos, su empleo debe ser autorizado por la
direcciónmédicayseledebedarseguimientomedianteunprogramadeaseguramientodelacalidad.
INTERVENCIÓN EN LA VÍA AÉREA
CuandoelrescatadorrealizadecualquierformalaRME,elpacientepierdesuhabilidadparaproteger
supropiavíaaérea.Comosemencionóantes,elrescatadorentoncesdebeasumirestaresponsabilidad
hasta que el paciente tenga una vía aérea controlada o se le ha descartado una lesión espinal en la
saladeurgenciasyselehayanretiradolosdispositivosderestriccióndemovimientosespinales(ver
Figura11.9).Estoesparticularmentecríticoenniños,porquetienenunpotencialmayordevómitoy
broncoaspiracióndespuésdeunalesióntraumática.
La manipulación de la vía aérea en el paciente de trauma requiere un cuidado especial. Los
estudios recientes indican que cualquier intervención en la vía aérea ocasionará cierto grado de
movimientoenlacolumnavertebral.Laformamásefectivademinimizarestemovimientoesmediante
la estabilización manual alineada. Los collarines cervicales ayudan parcialmente para evitar este
movimiento.Lasintubacionesnasotraqueal,orotraquealylacricotiroidotomíainducenalgúngrado
demovimiento.Elplandeprioridadesdebeincluirlaestabilizaciónmanual,luegoelusodelmétodo
de control de la vía aérea que domine mejor. Cuando se comparan los riesgos y beneficios de cada
procedimiento sobre la vía aérea, se debe recordar que es mayor el riesgo de morir por una vía
aérea no controlada que el riesgo de inducir un daño a la médula espinal al emplear un enfoque
cuidadosoparalaintubación.

209. Trauma Espinal 195
SITUACIONES ESPECIALES DE RME
Se debe estar preparado para estabilizar la columna vertebral en todos los pacientes que sufren de
untraumamayor.Enalgunospacientes(verabajo),setienenquemodificarlastécnicastradicionales
para proporcionar una RME segura y efectiva:
1. Pacientes en lugares con espacios estrechos o confinados
2. Pacientes en agua
3. Pacientes en decúbito prono o en bipedestación
4. Pacientes pediátricos
5. Pacientes de edad avanzada
6. Pacientes con casco protector
7. Pacientes muy grandes u obesos
8. Pacientes con heridas penetrantes o desfigurantes en el cuello
Los rescates en lugares estrechos se realizan de una manera que resulta adecuada para la
condiciónclínicadelpaciente.Lasúnicasreglasgeneralesquesepuedenaplicaraestosrescatesson
elprevenirmayormovimientoalacolumnacervicalymoveralospacientesalineadosalejelargode
sucuerpo(verFigura11-10).Laseguridaddelrescatadoresdesumaimportanciaenestosrescates.
La asfixia, los gases tóxicos y el colapso de estructuras son peligros en el rescate de espacios
estrechosoconfinados.Nuncaentreenunespacioestrechooconfinadohastaqueestéadecuadamente
equipado (equipo de respiración de aire autónomo, etc.) y se garantice la seguridad de la escena.
Figura 11-9
Una vez que el paciente ha sido
asegurado a tabla larga, el
rescatador es el responsable de
cuidar la vía aérea.

210. Capítulo Once196
Figura 11-10 Paciente levantado siguiendo el eje largo del cuerpo.
Puedellevaracaborescatesacuáticosmoviendoalpacientealineadoyevitandoelmovimiento
cervical.CuandolosrescatadoresestánenunaposiciónestablepararealizarlaRME,sehaceflotar
latablalargapordebajodelpaciente,entoncesseasegurayseretiradelagua(verFigura11-11).La
seguridad del paciente y de los rescatadores es de suma importancia. Si no se cuenta con el
entrenamientoparaelrescateacuáticonosedeberáintentarrescatarvíctimasensituacionespeligrosas
talescomoaguasprofundasoaguasenmovimiento.
Lospacientesendecúbitopronoyenbipedestaciónseestabilizandemaneraquedisminuyaal
mínimo el movimiento de la columna vertebral, terminando con el paciente en la posición supina
convencional. Los pacientes en decúbito prono se giran hacia una tabla larga con coordinación
cuidadosa de los rescatadores que están a la cabeza y en el tórax. Los pacientes sentados pueden
estabilizarse usando una tabla corta o sus adaptaciones comerciales. Cuando se usan de manera
adecuada,estosbrindanestabilizacióninicialdelacolumnacervicalytorácica,yluegofacilitanlos
movimientos del paciente hacia la tabla larga. Los pacientes en bipedestación (parados) pueden
colocarsecontralatablalargamientrassemantienedetenida,seaseguranaellayposteriormentese
baja la tabla a la posición supina. Otra alternativa es sostener la cabeza y el torso, y se baja con
cuidado a la posición supina y se colocan en su lugar las cintas o correas de sujeción.

211. Trauma Espinal 197
Figura 11-11 Rescate acuático, posible lesión espinal.

212. Capítulo Once198
LamejorformadeproveerdeRMEinicialesalospacientespediátricosesconlasmanosdel
rescatador, y luego usar cojines o rollos de toalla para ayudar a asegurar en una tabla o dispositivo
adecuado.Algunos especialistas en trauma pediátrico sugieren acojinar debajo de la espalda y los
hombros sobre la tabla en el niño menor de 3 años (ver Figuras 11-5 y 11-12). Estos niños
normalmente tienen la cabeza relativamente más grande, que flexiona el cuello cuando se colocan
sobre la tabla. El acojinamiento prevendrá esta flexión y será más cómodo para el niño. Los niños
que sufrieron algún trauma mientras estaban sentados en una silla pediátrica de seguridad pueden
empaquetarse en ésta para trasladarse al hospital (ver el libro de BTLS Pediátrico). Usando rollos
de toallas o sábanas, ropa envuelta en cinta adhesiva y palabras de aliento, puede asegurar al niño
en el asiento de seguridad y luego colocarle en la ambulancia sujeto con el cinturón de seguridad
(ver Figura 11-13). Esta técnica disminuye al mínimo el movimiento del niño y brinda un método
seguroparatrasladodelniñoenlaambulancia.Algunosvehículostienenasientosdeseguridadpara
niños que son fijos y no pueden ser retirados. En estos casos el paciente tendrá que extraerse hacia
latablaodispositivopediátricodeRME.Paralosniñosqueestánasustadosycombativosquizáno
existaunabuenamaneradelograrlaRME.Laspalabrasdealiento,lapresenciadeunfamiliaryel
manejoconsuavidadlepodránayudaraevitarmáscomplicacionesymayorinquietudenelpaciente.
Figura 11-12 Acojinamiento debajo de los hombros y espalda.
Figura 11-13 Infante asegurado en una silla de seguridad para automóvil.

213. Trauma Espinal 199
Los pacientes de edad avanzada requieren el uso de flexibilidad al efectuar las técnicas de
empaquetamiento. Muchos de estos pacientes tienen cambios en la columna vertebral por artritis,
asícomolapielmuydelgada.Ellosestaránmuyincómodoscuandoselescoloqueenlatablalarga.
Algunas columnas con artritis están tan rígidas que la víctima no puede acostarse completamente
sobre la tabla, y algunas personas de edad avanzada tienen flexión rígida del cuello que ocasionará
una gran distancia entre la cabeza y la tabla. El rescatador debe usar toallas, sabanas y cojines para
acolchonar al paciente de edad avanzada y prevenir movimiento e incomodidad al estar sobre la
tabla larga (ver Figura 11-14). Esta es una situación donde la tabla o férula de vacío (que se acopla
a la forma del paciente) trabaja muy bien (ver Figura 11-6).
Losatletasyciclistasqueusancascosonotrogrupoespecialdepacientes.Loscascosgrandes
queseusanenestosdeportesdebenretirarseenalgúnmomentoparapermitirlaevaluacióncompleta
y la atención. Los cascos que se usan en diferentes deportes presentan diferentes problemas de
manejo para los rescatadores. Los cascos de hockey sobre hielo o futbol americano están ajustados
para cada individuo.Amenos que existan circunstancias especiales, como dificultad respiratoria
asociada a incapacidad para acceder a la vía aérea, el casco no debe ser removido en la escena
prehospitalaria. El diseño de los cascos para atleta generalmente permitirá un acceso fácil a la vía
aérea una vez que se retira la protección facial. La protección facial se puede cortar con facilidad
usando tijeras de trabajo pesado (ver Figura 11-15). Las hombreras que usan los atletas mantienen
su cuello en una posición neutral cuando están sobre la tabla y tiene puesto el casco. Si se retira el
casco debe colocarse acojinamiento bajo la cabeza para proteger el cuello de la extensión (ver
Figuras 11-16a y 11-16b). Después de llegar a la sala de urgencias puede tomarse una radiografía
de columna cervical con el casco en su lugar. Una vez que se evaluó la columna, se puede retirar el
casco estabilizando la cabeza y el cuello, retirando los cojines de los pómulos, liberando el sistema
de inflado y deslizando el casco de la manera habitual.
Figura 11-14 Acojinamiento. Figura 11-15 Protector facial.

214. Capítulo Once200
En contraste, los cascos de motociclista frecuentemente deben retirarse en la escena
prehospitalaria. Las técnicas para retirarlos se modifican para adecuarse a los diferentes diseños.
Frecuentemente los cascos para motocicleta están diseñados con una defensa sólida que protege la
carayquelimitaelaccesoalavíaaérea.Sugrantamañousualmenteproduceunaflexiónconsiderable
delcuellosisedejaensulugarcuandosecolocaalavíctimasobrelatablalarga(verFigura11-17).
Los accidentes de motocicleta usualmente se asocian con fuerzas más violentas que las lesiones
deportivas. El casco de motocicleta hará más difícil estabilizar el cuello en una posición neutral,
puede obstruir la vía aérea y puede esconder lesiones de la cabeza o cuello. El casco debe retirarse
en la escena prehospitalaria usando la técnica descrita en el Capítulo 12.
Figura 11-16 A. Con hombreras y casco. B. Con hombreras y sin casco.
Figura 11-17
Casco con protección
facial completa. Notar
que el caso flexiona el
cuello del paciente.
Los pacientes muy grandes o muy obesos quizá no quepan adecuadamente en el equipo
estándar. Los rescatadores deben ser flexibles y adaptarse a la situación, incluso usando hojas de
maderalaminada(“triplay”)yalmohadasparalacabezaorollosdetoallaparalaestabilización.En
climasfríos,lospacientesconropaquehacebultonecesitaránasegurarsefuertementeparaevitarel
movimientoexcesivo.
Los pacientes con lesiones penetrantes o desfigurantes en cuello o la porción inferior de la
cara deben observarse continuamente. Los collarines cervicales impedirán la evaluación continua
del sitio de la herida, y pueden comprometer la vía aérea en las heridas con hematoma que se
expandeoconairesubcutáneo.Sisefracturalamandíbula,elcollarínpuedeponerencompromiso
la vía aérea. Por tanto, en esta clase de pacientes, sería más adecuado evitar los collarines, usando
laestabilizaciónmanualydespuéslosdispositivosderestriccióndemovimientosdecráneoorollos
de sábana para la restricción de movimientos cervicales.

215. Trauma Espinal 201
Lospacientesdetraumaconparálisisoshockneurogénicotienenpérdidadelcontrolvascular
yporlotantonopuedencontrolarelflujosanguíneoalapiel.Ellospuedenperdercalorrápidamente,
por lo que será importante cubrirlos para prevenir la hipotermia.
RESUMEN
Lalesióndelamédulaespinalesunaconsecuenciadevastadoradeltraumadenuestrosdías.Eldaño
inestableoincompletodelacolumnavertebralolamédulaespinalnosepuedepredecir,yportanto
a las víctimas de trauma que están inconscientes o que tienen cualquier mecanismo de lesión que
afecte la cabeza, el cuello o el tronco, se les deben restringir los movimientos espinales.Aquellos
pacientes con mecanismos inciertos pueden no requerir de RME si cumplen con los criterios de la
exploración física. Los casos especiales de trauma requieren de técnicas especiales de RME. Una
vez iniciada la RME el paciente pierde la habilidad de controlar su propia vía aérea por lo que en
todo momento se debe estar preparado para intervenir si el paciente vomita o tiene evidencia de
compromiso de la vía aérea.
BIBLIOGRAFÍA
1.Aprahamian, L. “Experimental Cervical Spine Injury Model: Evaluation ofAirway
Management and Splinting Techniques”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 13
(1994), p. 584.
2. Bracken, M. B., M. Shepard, W. Collins y cols. “A randomized, controlled trial of
methylprednisolone or naloxone in the treatment of spinal cord injury: Results of the
second National Spinal Cord Injury Study”, New England Journal of Medicine, Vol.
322 (1990), pp. 1405-1411.
3. Domeier, R. M.The NationalAssociation of EMS Physicians Standards and Clinical
Practice Committee. Prehospital Emergency Care, Vol. 3 (1999), pp. 252.253
4. Goth, P. C. Spine Injury, Clinical Criteria for Assessment and Management, pp. 1-
36.Augusta, ME: Medical Care Development, 1994.
5.Hauswald,M.,G.Omg.,D.TandbergyX.Omar.“Out-of-hospitalspinalimmobilization:
Its effect on neurologic injury”. Academic Emg Med, Vol. 5 (1998), pp. 214-219.
6. Henry, G. L.YN. Little. Neurological Emergencies. NewYork: McGraw-Hill, 1985.
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Athletes. Chicago:TheAssociation, 1990.
8. Jacobs, L. M. “Prospective Analysis of Acute Cervical Spine Injury”. Annals of
Emergency Medicine, Vol. 15 (1986), p. 44.
9. Johnson, R. M. “Clinical Orthoses, A Guide to Their Selection and Use”. Clinical
Orthopedics, Vol. 154 (1981), p. 34.
10.Majernick,T.G.“CervicalSpineMovementDuringOrotrachealIntubation”.Annals
of Emergency Medicine, Vol. 15 (1986), p. 417.
11.Podolsky,S.“EfficacyofCervicalSpineImmobilizationMethods”.JournalofTrauma,
Vol. 23 (1983), p. 461.
12. Seaman, P. J. “Log-roll Technique”. Emergency, Vol. 24 (1992), p.18.

216. Capítulo Once202

217. 203
Destrezas en el
Manejo de la
Columna Vertebral
Donna Hastings, EMT-P
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1.Describirloscomponentesesencialesdeunsistemaderestriccióndemovimientos
espinales(RME).
2. Explicar cuándo se debe emplear la restricción de movimientos espinales.
3. Realizar la RME con una tabla corta.
4. Realizar el rodamiento de un paciente hacia una tabla larga.
5.Asegurar de manera adecuada un paciente en una tabla larga.
6. Realizar la RME en un paciente en bipedestación (parado).
7.Estabilizarlacabezaycuellocuandonosepuedeobtenerunaposiciónneutralde
manerasegura.
8. Realizar el rescate de emergencia y la extracción rápida.
9. Explicar cuándo se debe y cuándo no se debe retirar un casco protector en
pacienteslesionados.
10. Retirar de manera adecuada un casco de motociclista.
11. Demostrar la adecuada estabilización del cuello en pacientes que traen puestos
hombreras deportivas y cascos.

218. Capítulo Doce204
COMPONENTES ESENCIALES DE UN SISTEMA DE
RESTRICCIÓN DE MOVIMIENTOS ESPINALES
Enunsistemacompletoderestriccióndemovimientosespinalesexisten4componentes:
1. Tabla larga: Puede ser de diversos tipos; su propósito es evitar el movimiento
delacolumnavertebral.
2. Collarín cervical:También existen diversos tipos. No restringen por completo
elmovimientodelcuello,perolerecuerdanalpacientequenomuevasucuelloy
le proveen cierto grado de soporte.
3. Dispositivo de restricción de movimientos de la cabeza:También existen varios
tiposdeestosdispositivos.Sefijanalatablalargayseempleanpararestringirel
movimiento de la cabeza del paciente después de que ha sido asegurado a la
tabla larga. Después de colocarse, es posible retirar el collarín cervical si fuera
necesario.
4. Cintas o correas (straps): Igual que las anteriores, existen diversos tipos de
sistemas de sujeción que se utilizan para fijar el cuerpo del paciente a la tabla
larga y restringir el movimiento de la columna vertebral. Deben colocarse para
evitar el movimiento de lado a lado, así como para evitar el deslizamiento hacia
arriba y abajo sobre la tabla larga.
PACIENTES QUE REQUIERE DE
RESTRICCIÓN DE MOVIMIENTOS ESPINALES
La meta de la RME es limitar el movimiento de la columna vertebral y por lo tanto evitar un daño
mayor. En la Figura 12-1 se muestran las indicaciones para la RME.Alos pacientes que requieran
de RME se les deberán hacer los procedimientos antes de cualquier movilización. En el caso de un
choquevehicularsedebeestabilizarlacolumnavertebraldelpacienteantesderetirarlodelautomóvil.
Laextraccióndeunpacienteimplicamuchosmovimientos,porloquesedebeestabilizarelcuelloy
la columna vertebral antes de iniciar dichas maniobras. Recuerde: la tracción puede provocar una
parálisispermanente.Sedebeestabilizarlacolumna,nojalarla.Siempresedebetratardedocumentar
la función motora y sensorial antes de mover al paciente, aunque esto puede no ser posible en
situaciones que requieran de un Rescate de Emergencia y en algunos casos que requieran de una
ExtracciónRápida.
RME EMPLEANDO LA TABLA CORTA
La tabla corta se usa para pacientes que se encuentran en una posición que no permite el uso de una
tablalarga(pe.enelinteriordeunvehículo).Haydiversosdispositivosdeestetipo:Algunosdeellos
consistemasdesujecióndiferentesaldescritoaquí.Sedebeestarfamiliarizadoconelequipoantes
de usarlo en una emergencia (practicar, practicar, practicar...).

219. Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 205
Figura 12-1 Ruta de decisión de Restricción de Movimientos Espinales.

220. Capítulo Doce206
Procedimiento
(Estos pasos se ilustran en las Figuras 12-2 a la 12-14).
1.Recordarquelasprioridadesdelaevaluaciónymanejosehacenantesde colocar
losdispositivosdeRME.
2. Si es posible, un rescatador debe situarse detrás del paciente, colocar sus manos
a cada lado de la cabeza del paciente y estabilizar el cuello en una posición
neutral. Este paso es parte de losABC´s de la evaluación. Esto se hace al mismo
tiempo que se comienza la evaluación de la vía aérea.
3. Cuando se ha completado la Evaluación Primaria y se ha revisado la movilidad
de las extremidades (documentarse más tarde), se debe colocar un collarín
semirrígido de extracción. Si hay personal suficiente, esto lo puede hacer un
miembrodelequipomientrasotrorescatadorhacelaevaluaciónymanejodelos
ABC´s.Sinohaypersonalsuficiente,secolocaráelcollaríncervicaldespuésde
laRevisiónRápidadeTraumaperoantesdetransferiralpacientealatablalarga.
4. Colocar la tabla corta detrás del paciente. El primer rescatador continúa la
estabilización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Quizás se
tenga que mover al paciente hacia adelante para colocar la tabla corta en su
lugar.Sedebetenermuchocuidadoquelosmovimientosseancoordinadospara
dar soporte al cuello y la espalda.
5.Asegurar al paciente a la tabla corta. Generalmente hay tres cintas o correas
para esto. Colocar la cinta corta debajo de las axilas y cruzar el tórax superior
como anclaje. Llevar cada cinta larga hacia abajo por entre los muslos, hacia
atrás alrededor de la parte externa del mismo muslo, cruzar el pecho y luego
unirlas con las cintas superiores contralaterales que vienen de los hombros.
6.Apretar las cintas hasta que el paciente esté perfectamente asegurado.
7.Asegurar la cabeza del paciente a la tabla con tela adhesiva ancha o una venda
elásticaalrededordelafrente.Aplicarsiesnecesarioacojinamientodebajodela
cabeza y del cuello para mantener una posición neutral.
8. Transferir al paciente a la tabla larga. Girar al paciente de tal manera que su
espalda esté hacia la puerta por la que saldrá. Alguien debe sostener sus
extremidades inferiores de manera que los muslos queden en un ángulo de 90
grados en relación con el torso. Colocar la tabla larga en la puerta hasta que esté
debajodelpaciente.Bajarlaespaldadelpacientehacialatablalargaydeslizarlo
juntoconlatablacortahastaacomodarloenlatablalarga.Aflojarlascintasenla
tablacortaypermitirqueseextiendanlasextremidadesinferioresdelpacientey
después apretarlas nuevamente.Asegurar ahora al paciente a la tabla larga con
cintasyfijarlacabezaconunequipoacojinadopararestriccióndemovimientos.
Cuando se haya asegurado de esta manera será posible girar completamente de
ladoalpacientesiacasopresentavómito.Elpacientedebepermanecerasegurado
adecuadamenteconpocoonulomovimiento.

221. Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 207
Figura 12-2 Estabilizar el cuello y realizar la Evaluación Primaria.
Figura 12-3 Colocar un collarín semirrígido de extracción.

222. Capítulo Doce208
Figura 12-4 Colocar la tabla corta detrás del paciente.
Figura 12-5
Colocar las cintas y apretarlas para
asegurar al paciente.
Figura 12-6
Girar con cuidado al paciente.
Luego bajarlo hacia la tabla larga.

223. Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 209
Figura 12-7
Deslizar al paciente junto con la tabla corta hacia la tabla larga. Aflojar las
cintas y permitir que se extiendan las extremidades inferiores. Luego volver a
apretar las cintas. Asegurar al paciente junto con la tabla corta a la tabla larga.
Colocar un dispositivo acojinado de restricción de movimientos para asegurar
la cabeza y el cuello del paciente.
Figura 12-8
Dispositivo de extracción tipo Kendrick.
Estabilizar el cuello y realizar la Evaluación Primaria.

224. Capítulo Doce210
Figura 12-10
Colocar el dispositivo detrás del
paciente. Colocar los páneles
torácicos debajo de las axilas.
Figura 12-11
Apretar las cintas torácicas.
Figura 12-9 Colocar un collarín semirrígido de extracción.

225. Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 211
Figura 12-12
Envolver cada cinta alrededor del
muslo del mismo lado y de regreso
a la hebilla. Asegurar con firmeza.
Figura 12-13
Colocar un acojinado firme entre
la cabeza y el cabezal para
mantener la cabeza en posición
neutral. Colocar las alas
superiores a los lados de la
cabeza y asegurar con venda,
cintas o tela adhesiva.
Figura 12-14
Girar al paciente y el dispositivo
como una sola unidad. Deslizar al
paciente y el dispositivo sobre la
tabla larga. Aflojar las cintas y
permitir que se extiendan las
extremidades inferiores, luego
apretar nuevamente las cintas.
Asegurar al paciente y el
dispositivo a la tabla larga.

226. Capítulo Doce212
RESCATE DE EMERGENCIA Y EXTRACCIÓN RÁPIDA
Lospacientesquequedandentrodeunvehículodespuésdeunaccidentegeneralmenteseestabilizan
sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción) y luego se transfieren hacia una tabla larga.
Aunque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión de columna, existen
ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido. Nota: BTLS Internacional ofrece un
cursodeundíasobreextracciónenautomóvilesdenomidado«BTLSAccess»,paramayorinforma-
ción puede llamar en los Estados Unidos al 1-800-495-2857.
Situaciones Que Requieren de Rescate de Emergencia
Este procedimiento sólo se realiza en situaciones en las cuales la vida del paciente está en peligro
inmediato. En algunos de estos casos no habrá tiempo de usar otra técnica, sino que sólo se podrá
jalar (halar) al paciente. Esto es un ejemplo de «situación desesperada que demanda una medida
desesperada». Se debe utilizar un buen juicio.Al utilizar este procedimiento se deberá anotar en el
reporte escrito y estar preparado para defenderse durante una revisión por parte de la dirección
médica. Se deberá efectuar el Rescate de Emergencia si laValoración de la Escena identifica una
condición que pone en peligro inmediato al paciente y/o al rescatador (ver Figura 12-23).
EJEMPLOS
1. Fuego o riesgo inmediato de fuego
2.Peligroinmediatodeexplosión
3. Peligro de ser arrastrado por aguas en movimiento
4. Estructura en peligro inmediato de colapso
5.Exposicióncontinuaatóxicosqueamenazalavidadeinmediato
Situaciones Que Requieren de Extracción Rápida
SedeberárealizarlaExtracciónRápidasilaEvaluaciónPrimariadeBTLSidentificaunpacientecon
un grado crítico de peligro constante que requiere una intervención en uno a dos minutos. Se debe
actuar de manera rápida, pero se tiene tiempo suficiente como para estabilizar en cierto grado al
paciente antes de extraerlo.
EJEMPLOS
1. Obstrucción de la vía aérea que no mejora con levantamiento mandibular
o con el barrido digital
2. Paro cardiaco o respiratorio
3. Lesiones de tórax o vía aérea que requieren ventilación asistida
4. Shock profundo o sangrado que no se puede controlar

227. Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 213
Procedimiento
(Estos pasos se ilustran en las Figuras 12-15 a la 12-22).
1. Si es posible, un rescatador debe situarse detrás del paciente, colocar sus manos
a cada lado de la cabeza del paciente y estabilizar el cuello en una posición
neutral. Este paso es parte de losABC´s de la evaluación. Esto se hace al mismo
tiempo que se comienza la evaluación de la vía aérea.
2. Hacer una Revisión Rápida, luego rápidamente colocar un collarín cervical. Se
debetenerelcollarínconsigoalcomienzo.
3.SilaEvaluaciónPrimariadeBTLSrevelaunadelassituacionesantesmencionadas
se procederá con la técnica de la Extracción Rápida. Esta técnica requiere al
menos cuatro y de preferencia cinco o seis personas para realizarla mejor.
4. Inmediatamente deslizar la tabla larga sobre el asiento y, si es posible, al menos
ligeramente debajo de los glúteos del paciente.
5. Un segundo rescatador se sitúa cerca de la puerta abierta del vehículo y toma el
controldelacolumnacervical.
6. El rescatador número 1 u otro rescatador se coloca del otro lado del asiento listo
paragirarlasextremidadesinferioresdelpaciente.
7. Otro rescatador se coloca también en la puerta abierta del lado del paciente.
Sujeta la parte superior del torso y trabaja en conjunto con el rescatador que
sujeta las extremidades inferiores para entre ambos girar al paciente.
8. Girar al paciente de manera que la espalda esté frente a la tabla. Levantar las
extremidades inferiores y bajar su espalda hacia la tabla. No permitir que el
cuello y la espalda se doblen durante esta maniobra.
9. Con trabajo en equipo, se desliza cuidadosamente al paciente sobre toda la
superficie de la tabla y se extienden con cuidado las extremidades inferiores.
10.Luegoinmediatamentesellevaalpacientelejosdelvehículo(hacialaambulancia
si es posible) y se inicia la reanimación. Se asegurará al paciente a la tabla tan
pronto como sea posible.

228. Capítulo Doce214
Figura 12-15 Estabilizar el cuello y realizar la evaluación primaria.
Figura 12-16 Colocar un collarín semirrígido de extracción.

229. Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 215
Figura 12-17
Deslizar la tabla larga sobre el
asiento y ligeramente debajo del
paciente.
Figura 12-18
Un segundo rescatador se coloca
junto a la puerta abierta del
vehículo y toma el control de la
columna cervical.
Figura 12-19
Dar soporte al cuello, torso y
extremidades inferiores al girar al
paciente.
Figura 12-20
Se levantan las extremidades
inferiores y se baja hacia la tabla
larga.

230. Capítulo Doce216
Figura 12-21
Deslizar con cuidado al paciente
hacia la tabla larga.
Figura 12-22
De inmediato el paciente se lleva lejos del vehículo y a la
ambulancia si es posible. Se asegura al paciente a la tabla
en cuanto sea posible.

231. Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 217
Figura 12-23
Ejemplo de una situación en la que se realizaría el Rescate de Emergencia.

232. Capítulo Doce218
RME EMPLEANDO LA TABLA LARGA
Procedimiento
(Estos pasos se ilustran en las Figuras 12-24 a la 12-32).
1. El rescatador 1 estabiliza el cuello en una posición neutral. No se debe ejercer
tracción. Sujetar los hombros del paciente en la base del cuello y colocar
cuidadosamente la cabeza del paciente entre los antebrazos del rescatador.
Colocaruncollaríncervicalsemirrígidodeextracción.Aúnconelcollarínensu
lugar,elrescatador1mantienelacabezayelcuelloenunaposiciónneutralhasta
que se complete la maniobra del rodamiento.
2.Secolocaalpacienteconlasextremidadesinferioresextendidasdemaneranormal
ysusbrazos(palmashaciaadentro)extendidosaloslados.Serodaráalpaciente
sobreunodesusbrazos,conesebrazobrindandounespacioadecuadoyactuando
como férula para el cuerpo.
3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. Si un brazo está lesionado, se coloca
la tabla del lado lesionado de manera que el paciente ruede sobre el brazo sano.
4. Los Rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla.
5. El Rescatador 2 se coloca a mitad del tórax y el Rescatador 3 al nivel de los
muslos.
6. Con sus rodillas, el Rescatador 2 sostiene el brazo cercano del paciente en su
lugar. Después cruza al paciente para alcanzar y sujetar el hombro y la cadera,
sujetando la porción distal del otro brazo lejano del paciente en su lugar. En
ocasiones es posible sujetar al paciente de la ropa para ayudarse a girarlo.
7. Con una mano, el Rescatador 3 cruza al paciente y sujeta la cadera. Con la otra
mano, sostiene juntos los pies al nivel de las piernas.
8. Cuando todos estén listos, el rescatador 1 da la orden de girar al paciente.
9. El Rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posición neutral
alineada (antero-posterior, así como lateral) durante el rodamiento.
10. Los Rescatadores 2 y 3 giran al paciente hacia arriba y hacia ellos. Los brazos
delpacienteseaseguranensulugarparamantenerunefectodeférula.Lacabeza,
loshombrosylapelvissemantienenalineadosduranteelrodamiento.
11. Cuando el paciente esté sobre su costado, el Rescatador 2 (o el Rescatador 4,
si se dispone de uno adicional) rápidamente busca lesiones en la espalda.
12.Ahora el Rescatador 4 coloca la tabla larga cerca del paciente y la mantiene en
ángulo de 30 - 45 grados. Si sólo hay 3 rescatadores, la tabla se jala a su lugar
por el Rescatador 2 ó 3. En este caso la tabla se deja acostada sobre el piso.
13. Cuando todos estén listos, el Rescatador 1 da la orden para girar al paciente
hacialatabla.Estoserealizamanteniendoalineadoslacabeza,loshombrosyla
pelvis.

233. Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 219
Figura 12-24
El rescatador 1 mantiene la
estabilización del cuello en
posición neutral.
Figura 12-26
Los rescatadores 2 y 3 toman sus posiciones junto al paciente y
en el lado opuesto a la tabla.
Figura 12-25
La tabla larga se coloca
junto al paciente.

234. Capítulo Doce220
Figura 12-27 Se gira cuidadosamente al paciente sobre su lado.
Figura 12-28 Rápidamente se examina la espalda en busca de lesiones.

235. Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 221
Figura 12-30
Si no está disponible otra persona, el rescatador 2 ó 3 colocan la tabla larga
y se deja acostada sobre el piso.
Figura 12-29
Si está disponible otra persona, se coloca la tabla larga junto al paciente en
un ángulo de 30 a 45 grados.

236. Capítulo Doce222
Figura 12-31
A la orden del rescatador 1, el paciente se gira hacia la tabla larga.
Esto se logra manteniendo alineadas la cabeza, hombros y pelvis.
Figura 12-32 Rodamiento terminado.
Rodamiento del Paciente en Decúbito Prono (Boca Abajo) en el Cual Exis-
ten Consideraciones de la Vía Aérea
El estado de la vía aérea es crítico en relación con el orden del proceso de rodamiento. Existen tres
condiciones clínicas que dictarán cómo se debe proceder.
1. El paciente que no respira o que tiene dificultad respiratoria severa debe ser
giradodeinmediatoparaelmanejodelavíaaérea.Amenosqueyaestécolocada
la tabla larga, se debe rodar al paciente, manejar la vía aérea y luego pasar al
paciente a la tabla larga (en un segundo paso de rodamiento) cuando esté listo
para el transporte.
2. El paciente con sangrado profuso en la boca o la nariz no debe girarse a la
posición supina. El sangrado profuso en la vía aérea en un paciente en decúbito
supinogarantizalabroncoaspiración.AestepacienteseleharálaRMEdemanera

237. Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 223
cuidadosaysetransportaráendecúbitopronoolateral,permitiendoquelafuerza
de gravedad le ayude a mantener la vía aérea limpia. La camilla de vacío puede
ser de utilidad en esta situación (ver Capítulo 11, Figura 11-6).
3. El paciente con una vía aérea y respiración adecuada debe rodarse directamente
hacialatablalarga.
Rodamiento del Paciente Que Tiene una Vía Aérea Adecuada
(Ver Figura 12-33).
1. El Rescatador 1 estabiliza el cuello en una posición neutral. Cuando se colocan
lasmanosenlacabezayenelcuello,lospulgaresdelrescatadorsiempreapuntarán
hacia la cara del paciente. Esto evita que el rescatador cruce las manos al rodar
alpaciente.Secolocauncollaríncervicalsemirrígidodeextracción.
2. Se hace una Revisión Rápida de Trauma de BTLS (incluye la espalda) y se
colocaalpacienteconsusextremidadesinferioresextendidasdemaneranormal
y sus brazos (palmas hacia adentro) extendidos a los costados. Se rodará al
paciente sobre uno de sus brazos, con ese brazo actuando como férula para el
cuerpo.
3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. La tabla se coloca a un lado de la mano
inferior del Rescatador 1 (si la mano inferior del primer rescatador está del lado
derecho del paciente, entonces se coloca la tabla del lado derecho del paciente).
Si el brazo del mismo lado que la tabla está lesionado, se levanta con cuidado el
brazo sobre la cabeza del paciente y así no rodará sobre el brazo lesionado.
4. Los Rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla.
5. El Rescatador 2 se coloca a mitad del tórax y el 3 a la altura de los muslos.
6.ElRescatador2sujetaloshombrosylacadera.Usualmente,esposiblesujetaral
paciente de la ropa para ayudarse al rodamiento.
7.ElRescatador3sujetalacadera(manteniendoelbrazomáspróximoensulugar)
ylaspiernas(manteniéndolasjuntas).
8. Cuando todos estén listos, el Rescatador 1 da la orden de rodar al paciente.
9. El Rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posición neutral
(tanto antero-posterior como lateralmente) durante el rodamiento.
10. Los Rescatadores 2 y 3 ruedan al paciente sobre su costado alejado de ellos.
Los brazos del paciente se mantienen asegurados a los lados para mantener el
efecto de férula. Se mantienen alineados la cabeza, hombros y pelvis.
11. El Rescatador 4 ahora coloca la tabla larga a un lado del paciente y se mantiene
enángulode30a45grados.Sisólohay3rescatadores,latablasejalaasulugar
por el Rescatador 2 ó 3. En este caso la tabla se deja acostada en el suelo.
12. Cuando todos estén listos, el Rescatador 1 da la orden para rodar al paciente
hacia la tabla. Se mantienen alineados la cabeza, los hombros y la pelvis.

238. Capítulo Doce224
Al rodar al paciente con lesiones de tórax o abdomen se deberá tratar de hacerlo sobre el
lado no lesionado. El rodamiento se efectuará de forma rápida para no comprometer la expansión
pulmonar. Cuando se gire a un paciente con lesiones de las piernas, el Rescatador 2 se coloca al
nivel de los pies del paciente para dar soporte alineado a la(s) pierna(s) lesionada(s) durante el
rodamiento. Nuevamente, se debe tratar de rodar hacia el lado no lesionado. El lado al cual se debe
girar al paciente durante el proceso del rodamiento no es crítico y puede cambiarse en situaciones
donde sólo se puede colocar la tabla de un lado del paciente. La técnica del rodamiento es útil para
la mayoría de los pacientes de trauma, pero en aquellos con fractura de pelvis esto puede agravar la
lesión al colocar el peso del paciente sobre ella. Si la fractura aparenta ser estable, se debe llevar a
caboelrodamientoconcuidado,girandoalpacientehaciaelladonolesionado(sisepuedeidentificar).
Lospacientesconobviasfracturaspélvicasinestablesnodebengirarsesinomásbiendebenlevantarse
hacialatablaempleandocuatroomásrescatadores.Lacamillatipoespátulaocuchara(verCapítulo
2,Figura2-4)esundispositivoadicionalquepuedeayudarenlamovilizacióndepacienteshaciala
tablalargacuandoexistanlesionesespecíficasquecomplicanelrodamiento.
Asegurando al Paciente a la Tabla Larga
Existen varios métodos diferentes para asegurar a la víctima usando cintas o correas. La camilla de
Reeves”(eninglés:“ReevesSleeve”)ylaférulacorporaldeMillersondosejemplosdedispositivos
comercialesparaunainmovilizacióncorporalcompleta.LacamilladeReevesesdegranresistencia
y en la que se puede deslizar una tabla estándar por dentro. Unidos a la camilla se encuentran:
1. Un dispositivo de restricción de movimientos de la cabeza
2. Hojas o paneles de nylon pesado con recubrimiento de vinilo que van sobre el
tórax y el abdomen y se aseguran con correas tipo cinturón de seguridad y
conectores de liberación rápida
3. Dos hojas o paneles de longitud completa para asegurar las piernas
4. Correas para mantener los brazos en su lugar
5. Seis asas o agarraderas para cargar al paciente
6.Anillos de metal (2,500 libras de fuerza) para levantar a la víctima con cuerdas.
Figura 12-33
Al estabilizar el cuello en posición
prona, los pulgares siempre
deben apuntar hacia la cara del
paciente.

239. Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 225
Cuando el paciente está en este dispositivo, permanece inmovilizado cuando se levanta de
forma horizontal, vertical o incluso cuando se carga de lado (como maleta). Este dispositivo es
excelente para las víctimas confundidas y combativas que deben sujetarse para su seguridad (ver
Figura 12-34).
La férula corporal de Miller es una combinación de tabla larga, inmovilizador de cráneo e
inmovilizador corporal (ver Capítulo 11, Figura 11-7b). Al igual que con la camilla de Reeves se
hace un excelente trabajo de RME con un mínimo de tiempo y esfuerzo.
Existendisponiblesvariossistemascomercialesdesujeción(cintas,correas).Comocontodo
elequipo,debefamiliarizarseconsusistemadesujeciónantesdeusarloenunasituacióndeemergencia.
Figura 12-34 Paciente sujetado en una camilla de Reeves.
Colocando y Asegurando una Tabla Larga a un Paciente de Pie
1. El rescatador 1 se para frente al paciente y estabiliza la cabeza y el cuello en una
posición neutral. El rescatador 2 coloca un collarín cervical semirrígido de
extracciónmientraselRescatador1mantieneelcuelloenposiciónneutral.
2. El rescatador 2 coloca la tabla larga contra la espalda del paciente.
3. El rescatador 3 asegura al paciente a la tabla usando correas de nylon. Estas
deben cruzarse sobre los hombros, la pelvis y las extremidades inferiores para
prevenirelmovimientocuandolatablaseinclinehaciaabajo.

240. Capítulo Doce226
4. El Rescatador 3 coloca acojinamiento detrás de la cabeza del paciente para
mantener una posición neutral y asegura una sábana enrollada o un dispositivo
comercial de restricción de movimientos de cabeza usando vendas elásticas o
cintaadhesiva.
5. Los Rescatadores 2 y 3 inclinan con cuidado la tabla sobre la camilla y aseguran
lasextremidadesinferiores.
Estabilización de la Cabeza y el Cuello Cuando No se Puede Obtener con
Seguridad una Posición Neutral
Si se mantiene la cabeza o el cuello en una posición angulada y el paciente se queja de dolor con
cualquierintentodecorregirlo,sedebeestabilizarenlaposiciónencontrada.Lomismoesciertoen
elpacienteinconscientequetieneelcuelloinclinadodeladoynosepuedeacomodarfácilmentecon
un intento cuidadoso. En esta situación no se puede utilizar un collarín cervical o un dispositivo
comercial de restricción de movimientos de la cabeza. Se debe usar apósitos, rollos de sábanas o
rollos de manta y con cuidado colocar cinta adhesiva para mantener la cabeza y el cuello en la
posiciónencontrada.
MANEJO DEL CASCO PROTECTOR
Retiro de un Casco de Motocicleta en un Paciente con Posible Lesión de
Columna Cervical
Ver las Figuras 12-35a a la 12-35g.
1. Ubicarse por arriba o por detrás del paciente, colocando sus manos a cada lado
del casco y estabilizar la cabeza y el cuello sosteniendo el casco y el cuello del
paciente.
2. Un compañero se coloca al lado del paciente y retira la correa del mentón. La
correadelmentónusualmentepuederetirarsefácilmentesinnecesidaddecortarla.
3. Entonces el compañero se encarga de la estabilización colocando una mano
debajo del cuello y el occipucio, y la otra mano sobre la parte anterior del cuello
conelpulgarempujandounángulodelamandíbula,mientraseldedoíndiceyel
dedo medio empujan el otro ángulo de la mandíbula.
4.Ahora se retira el casco jalando lateralmente de cada lado para liberar las orejas
y luego hacia arriba para retirarlo. Los cascos de protección facial completa se
inclinanhaciaatrásparaliberarlanariz(inclinarelcasco,nolacabeza).
5. Si el paciente usa lentes (gafas), se deben retirar por la abertura visual antes de
retirar el casco de protección facial completa. El compañero sigue manteniendo
laestabilizacióndelcuelloduranteelprocedimiento.

241. Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 227
6. Después de retirar el casco, se vuelve a encargar de la estabilización del cuello
sujetandolacabezaencualquierladomientraslosdedossostienenunángulode
lamandíbulayeloccipucio.
7.Ahora el compañero coloca un collarín cervical adecuado.
Figura 12-35a
Estabilización con ambas manos
y los dedos en la mandíbula del
paciente.
Figura 12-35b
Liberación de la correa mientras
se mantiene la estabilización.
Figura 12-35c
Colocación de una mano sobre el
ángulo la mandíbula, el pulgar de
un lado y el dedo índice y medio
en el otro.

242. Capítulo Doce228
Figura 12-35d
Mano en la región occipital y se
transfiere la estabilización.
Remoción del casco en dos
tiempos. El casco debe
expandirse hacia los lados para
liberar la cabeza.
Figura 12-35e
En todo el proceso se mantiene la
estabilización alineada.
Figura 12-35f
Al retirar el casco se vuelve a
tomar la estabilización con las
manos a los lados de la cabeza
(palmas sobre las orejas).
Figura 12-35g
Se mantiene la estabilización
hasta completar el proceso de la
RME.

243. Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 229
Procedimiento Alterno para el Retiro de un Casco Protector
Este tiene la ventaja de que una persona mantiene la estabilización del cuello durante todo el
procedimiento.Esteprocedimientonofuncionabienconcascoscompletos.
(Ver Figura 12-36a a la 12-36d).
1. Ubicarse por encima o por detrás del paciente y colocar las manos a cada lado
del cuello en la base del cráneo. Estabilizar el cuello en posición neutral. Si es
necesario,sepuedenusarlospulgarespararealizarunlevantamientomandibular
mientras se hace esto.
2. Un compañero se acomoda sobre o a un lado del paciente y retira la correa del
mentón.
3.Ahoraelcompañeroretiraelcascojalándololateralmenteacadaladoparaliberar
lasorejasyluegohaciaarribapararetirarlo,mientrassemantienelaestabilización
delcuelloduranteelprocedimiento.
4.Ahora el compañero coloca un collarín cervical adecuado.
Figura 12-36a
Estabilización en posición neutral.
Figura 12-36b
Retirar la correa del mentón.

244. Capítulo Doce230
Figura 12-36c
Retirar el casco jalando con
cuidado en ambos lados.
Figura 12-36d
Colocar un collarín cervical
adecuado.

245. 231
Trauma Abdominal
Arthur H. Yancey II, M.D.,
M.P.H., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1. Identificar la anatomía básica del abdomen y explicar la relación existente entre
laslesionesabdominalesylaslesionestorácicas.
2.Relacionarcómolaslesionesaparentesenelexteriordelabdomenpuedendañar
lasestructurasinternas.
3.Distinguirentrelaslesionescontusasypenetranteseidentificarlascomplicaciones
asociadas con cada una de ellas.
4. Describir las posibles lesiones intraabdominales con base en los hallazgos del
historial,exploraciónfísicaymecanismodelesión.
5. Enumerar el tratamiento requerido para el paciente con exposición de vísceras.
6.Discutirlasintervencionesdesoportevitalavanzadodelospacientesconlesiones
abdominales.

246. Capítulo Trece232
Laslesionesabdominalespuedensercondicionesdifícilesdeevaluaraúnenelhospital.Enelcampo
es aún más difícil. Sin embargo, debido a que las lesiones abdominales son la segunda causa de
muerte traumática prevenible, es importante inmediatamente identificar, documentar y manejar
inclusolaposibilidaddequeexistaunalesiónintraabdominal.Laslesionespenetrantesdeabdomen
obviamenterequierenintervenciónquirúrgicainmediata.Laslesionescontusaspuedensermássutiles,
peropotencialmenteigualdemortales.Yaseacomoresultadodeunalesióncontusaopenetrante,la
lesiónabdominalpresentadospeligrosqueamenazanlavida:hemorragiaeinfección.Lahemorragia
tiene consecuencias inmediatas y por lo tanto se debe estar alerta al peligro de shock temprano en
todoslospacientesconlesiónabdominal.Lainfecciónpuedeserigualdeletal,peronorequiereuna
intervenciónenelcampoporquesuinicioesmáslento.
El papel del manejo prehospitalario del trauma abdominal ha sido objeto de controversias.
Los estudios a mediados de los años 1980´s demostraron que la intervención oportuna y apropiada
porpartedeparamédicosbienentrenadospodíamejorarelestadohemodinámicodealgunospacientes
críticamentelesionadosconheridasabdominales.Estudiosmásrecienteshansugeridoquelaaplicación
del pantalón neumático antishock (MAST o PASG) y la reanimación vigorosa con líquidos en el
ambienteprehospitalariopuedecausarmásdañoquebeneficioenlospacientescontraumapenetrante
abdominal (Ver el Capítulo 8 y la Bibliografía para este Capítulo). Los efectos del trauma contuso
están aún menos estudiados de forma adecuada.
Enelcampo,sólosenecesitarecordarlaevaluaciónrápidadelpacienteyelmanejodelshock
paraatenderalpacientecontraumaabdominal.Estasherramientassonimportantesdebidoaquela
pérdida sanguínea en una lesión abdominal puede traer consecuencias fatales si no se brinda la
atención apropiada de una manera rápida y eficiente.
ANATOMÍA
Tradicionalmenteelabdomensedivideentresregiones:elabdomentorácico,elabdomenverdadero
y el abdomen retroperitoneal. La porción torácica del abdomen se localiza debajo del diafragma y
las costillas inferiores (ver Figura 13-1). Esta contiene al hígado, vesícula biliar, bazo, estómago y
colon transverso. La lesión del hígado y bazo puede producir una hemorragia que amenaza la vida.
El abdomen verdadero contiene el intestino delgado y la vejiga (ver Figura 13-2). El daño
intestinalpuedeproducirinfección,peritonitisyshock.Enlamujer,elútero,lastrompasdeFalopio
y los ovarios se consideran parte de la porción pélvica del abdomen verdadero.
Laregiónretroperitonealseencuentradetrásdelasporcionestorácicayverdaderadelabdomen
(ver Figura 13-3). Esta área incluye los riñones, ureteros, páncreas, duodeno posterior, colon
ascendente y descendente, aorta abdominal y la vena cava inferior. Debido a su ubicación, las
lesionessonmásdifícilesdeevaluar.Mientrasqueunahemorragiaenelabdomenverdaderopuede
causardistensióndelaparedanteriordelabdomen,unsangradoexcesivoenelespacioretroperitoneal
puede no detectarse. En la porción pélvica del abdomen retroperitoneal se encuentran los vasos
iliacos. Estos vasos pueden dañarse en el trauma abdominal o en las fracturas pélvicas. Su lesión
puedeocasionarunahemorragiaexsanguinanteconpocossíntomastempranos.

247. Trauma Abdominal 233
TIPOS DE LESIONES
Las lesiones del abdomen generalmente se
describen como contusas o penetrantes. El
grupodelaspenetrantessesubdivideendos
categorías:lasproducidasporarmasdefuego
yaquellasporapuñalamiento(armablanca).
Laslesionescontusasabdominalestienenuna
relativamente mayor tasa de mortalidad de
entre 10-30%, esto generalmente debido a
la frecuencia de lesiones acompañantes en
cabeza, tórax o extremidades hasta en un
70% de los pacientes involucrados en
choques de vehículos de motor. La lesión
abdominal contusa puede ser por una
compresióndirectadelabdomenconfractura
de órganos sólidos y estallido de órganos
huecos, o por una desaceleración con
desgarrodeórganososusvasossanguíneos.
Elpacientequehasufridountraumacontuso
puede no tener dolor ni mostrar evidencia
externadelesión,locualpuedecrearunfalso
sentimiento de seguridad en el examinador.
Los pacientes con múltiples fracturas de
lascostillainferioressonelejemploclásico
en el que tienen lesiones intraabdominales
graves sin dolor abdominal significativo.
En este caso, el dolor abdominal de menor
grado es enmascarado por el dolor intenso
en las costillas. Este paciente se puede
desangrar hasta morir debido a que no se
presta atención al abdomen.
Las heridasabdominalesporarmade
fuego, por regla, deben tratarse en la sala de
quirófano. Estos pacientes tienen tasas de
mortalidaddeentre5y15%.Estastasasson
mucho mayores que aquellas por
apuñalamientosdebidoaquelasheridaspor
arma de fuego tienen una mayor tendencia
delesióndevíscerasabdominalesporlagran
cantidad de energía que se transfiere a los
órganos abdominales (ver Capítulo 1).
Figura 13-1 Abdomen torácico.
Figura 13-2 Abdomen verdadero.
Figura 13-3 Abdomen retroperitoneal.

248. Capítulo Trece234
Lamortalidadporapuñalamientosabdominalesesrelativamentebaja(1-2%).Amenosqueel
arma penetre un vaso sanguíneo u órgano importante, tal como el hígado o el bazo, el paciente
puedeinicialmentenoparecerestarenshockenlaescena.Sinembargo,algunosdeestospacientes
pueden desarrollar una peritonitis que amenace la vida en las siguientes horas. Estas heridas deben
ser evaluadas con cuidado en el hospital debido a que aproximadamente una tercera parte de estos
pacientesrequeriránunaintervenciónquirúrgica.
Se debe recordar que el trayecto del objeto penetrante puede no ser muy aparente tomando
encuentalaubicacióndelaherida.Unapuñaladaeneltóraxpuedepenetrarelabdomenyviceversa.
El trayecto de una bala puede cruzar por numerosas estructuras en diferentes partes del cuerpo. Es
importante examinar la región posterior del paciente porque el trauma penetrante en la región
glútea (crestas iliacas al pliegue glúteo, incluyendo el recto) se asocia hasta con un 50% de
incidencia de lesiones abdominales significativas. En la fase prehospitalaria, el enfoque debe ser
haciaelsangradointraabdominalyelshockhemorrágico,tantoportraumacontusocomopenetrante.
EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN
Valoración de la Escena
Se puede obtener mucha información importante de la escena simplemente observando las
circunstancias que rodean a la lesión del paciente. Una valoración exacta pero rápida de los hechos
querodeanalavíctimausualmenteledarápistasacercadelaposibilidaddetraumaabdominal.¿Las
circunstancias en la escena sugieren que la víctima ha caído de una altura considerable o ha sido
golpeado por un vehículo en movimiento?. ¿Ha ocurrido una explosión que pudiera impulsar a la
víctima contra objetos inmóviles o transmitir la presión de la explosión a los órganos dentro del
cuerpo?.¿Elpasajerodeunvehículoimpactadoteníalacintadelhombrodelcinturóndeseguridad
bajo el brazo en lugar de estar sobre el hombro?. ¿La cinta de regazo del cinturón se encontraba
muyaltaysobreelabdomenverdaderoenlugardecruzarlapelvisdemaneracorrecta?.Cualquiera
de estos mecanismos puede conducir a un trauma abdominal penetrante o contuso.
Sielpacienteestuvoinvolucradoenunchoquevehicular,mientrasrealizalaValoracióndela
Escena, rápidamente observe el daño al vehículo, como la intrusión hacia el compartimiento de
pasajeros,ventanasrotas,volanteocolumnadeformada,asícomolaubicacióndelosocupantes.Si
el paciente requiere ser extraído, se debe observar la ubicación de los cinturones de seguridad;
aunqueciertamentepuedensalvarvidas,aquellosqueseusanincorrectamentepuedencausarlesiones
contusasabdominalesporcompresióndelosórganosintraabdominalescontralacolumnavertebral.
La persona que ha sido baleada o apuñalada puede ser capaz de proporcionar información
sobre el tamaño del instrumento o la trayectoria de la bala. En las heridas por arma de fuego, es
importante conocer el calibre, la distancia desde el origen y el número de disparos. Un transeúnte
puede proveer dicha información.Al arribo al hospital (preferentemente a un centro de trauma) se
debe reportar cualquier mecanismo que pueda sugerir una lesión abdominal. Sin embargo, en la
escena es importante no perder mucho tiempo intentando obtener un historial. La causa principal
de muerte prevenible en el trauma abdominal es el retraso en el diagnóstico y tratamiento.

249. Trauma Abdominal 235
Evaluación
Al igual como se trata otras condiciones de origen traumático, al paciente se le deberá realizar una
Evaluación Primaria de BTLS. Si se identifica un estado de shock (ver Capítulo 8) y no existe una
causaaparentedebidaaotralesión,entoncessedebeasumirquesedebeaunalesiónintraabdominal.
LaesenciadelaexploraciónabdominalprehospitalariaenlaEvaluaciónPrimariaeslarápidainspección
visualylapalpación.Busquelapresenciadeheridas,evisceraciónydistensión.Sedebeobservarel
torso en busca de deformidades, contusiones, abrasiones y penetraciones (DCAP), así como
evisceraciónodistensión.Sedebenotarsihaydoloraltactoorigidez.Eltóraxseencuentradividido
de la cavidad abdominal sólo por una delgada capa muscular (el diafragma), de tal manera que es
común encontrar lesión en ambas regiones. Se debe tener en mente que puede estar presente una
lesión de bazo al notar dolor posterior en el hombro izquierdo y de lesión de hígado al haber dolor
posterior en el hombro derecho. La distensión del abdomen debe interpretarse como un signo
de hemorragia severa, al igual que el dolor al tacto o la rigidez sobre la pared abdominal. La
palpación suave de las crestas iliacas (alas pélvicas) y el pubis sobre la pelvis puede revelar dolor o
crepitación asociados con fracturas. Las fracturas pélvicas frecuentemente producen shock
hemorrágico.Usualmentelossignosdelesiónintraabdominalnoaparecendemaneratemprana,por
loquesienlafaseprehospitalariaseencuentran,generalmentehabrálesionesimportantes.Elshock
puedeserinminente(verCapítulo8).Eldoloraltactooeldolorespontáneo,asícomoladistensión
abdominalconstituyenunaindicacióndetransporteinmediatoalhospital.Perosedeberecordarque
el dolor a la palpación es un indicador de lesión poco confiable en el paciente con alteración del
estadomentaly/olesiónespinalaniveldelabdomenoporencimadelmismo.Pocoseganaymucho
tiempocríticosepierderealizandolaauscultaciónolapercusiónenelcampo.Laslesionesabdominales
nunca se deben explorar con los dedos o con algún instrumento.
Si se debe retirar la ropa para visualizar la lesión, se tratará de preservar cualquier evidencia
legalpotencial,cortandoalrededor(enlugardeatravés)deáreasconsignosdeposiblepenetración.
Estabilización
LasintervencionesdebenseguirelprotocolodescritoenelCapítulo2.Debenprocederenelmismo
ordencomoocurriólaevaluación:víaaérea(A),respiración(B)ycirculación(C).Enlospacientes
enestadocrítico,laevaluaciónyeltratamientodebenocurrirsimultáneamenteenelordenanterior.
Estosignificaqueaunqueunpacientesólotengaunalesiónabdominal,eloxígenosuplementariopor
mascarilla o tubo endotraqueal deberá administrarse a través de una vía aérea permeable. Debe
verificarsequelarespiraciónseaadecuadaotrataralpacienteparaasegurarunaventilaciónadecuada.
Entonces, y sólo entonces, deben considerarse las consecuencias de cualquier lesión abdominal
como parte de la evaluación de la circulación.
Sedebeadministraroxígenoa12-15l/minconmascarillanorecirculante(verCapítulo4).De
igual manera se deben iniciar dos accesos intravenosos con catéteres de grueso calibre para una
infusióndeRingerlactadoosoluciónsalinanormalparamantenerlavenapermeable(PMVP).Esto
se hará en camino al hospital a menos que pueda efectuarse en la escena sin retrasar el transporte

250. Capítulo Trece236
(durante la extracción o el arribo de una ambulancia). El paciente debe alistarse para su transporte
rápido.Silapresiónarterialsistólicadelpacientecaepordebajode90mmHgytienesignosinminentes
de shock, entonces las soluciones intravenosas deben administrarse a una velocidad que mantenga
la presión sanguínea sistólica a 90-100 mmHg (ver Capítulo 8).
Si en el sistema en el que practica el rescatador se permite el uso del pantalón neumático
antishock, éste puede colocarse al paciente pero inflarse sólo después de consultar con la dirección
médica(verCapítulo8).Aligualqueconlosaccesosintravenosos,mientrasmáscríticoseencuentre
el paciente, será más importante aplicar el pantalón antishock en ruta al hospital. Se debe cubrir de
manera cuidadosa con gasa humedecida en solución salina o agua, cualquier órgano o víscera que
protruya por una herida. Si se espera un tiempo largo de transporte se puede aplicar un material
plástico no adherente o papel aluminio, para evitar que se sequen tanto la gasa como los intestinos
(ver Figura 13-4). Si se secan los intestinos, pueden dañarse irreversiblemente. Nunca empuje
haciaadentrodelabdomencualquiercontenidoqueprotruyaporlaherida.Demanerasimilar,siun
objetoextraño(pe.cuchillo,fragmentodevidrio)seencuentraempaladooincrustadoenelabdomen,
no se intentará removerlo o manipularlo, sino que se estabilizará cuidadosamente en su lugar sin
moverlo.Laspacientesembarazadasmerecenunaseriedeconsideracionesespecialesquesetratarán
en el Capítulo 19.
Figura 13-4 Atención de la evisceración.
Retirar la ropa alrededor de la herida
Cubrir con apósito o gasa estéril
humedecida en solución salina
Cubrir con apósito oclusivo estéril
(plástico) para evitar la evaporación

251. Trauma Abdominal 237
RESUMEN
Elmanejoprehospitalarioefectivodelpacientecontraumaabdominalimplica:
1.Valoración de la Escena en busca de mecanismos o antecedentes de importancia
obtenidos del paciente y/o testigos
2.Evaluaciónrápidadelpaciente
3.Transporte rápido al hospital apropiado (idealmente a un centro de trauma)
4.Accesos intravenosos y otras intervenciones según se requieran (generalmente
realizadasenruta)
Los enemigos del paciente con trauma abdominal son el sangrado y el tiempo transcurrido
hasta la atención óptima. Si puede minimizar los retrasos en la escena, ayudará a maximizar la
oportunidad de que el paciente sobreviva.
BIBLIOGRAFÍA
1. Aprahamian, C., B. M. Thompson, J. B. Towne y otros. “The Effect of a
ParamedicSystemonMortalityofMajorOpenIntra-abdominalVascularTrauma”.
Journal of Trauma, Vol. 23 (1983), pp. 687-690.
2. Martin, R. R., W. H. Bickell, P. E. Pepe y otros. “Prospective Evaluation of
PreoperativeFluidResuscitationinHypotensivePatientswithPenetratingTruncal
Injury: A Preliminary Report”. Journal of Trauma, Vol. 33 (1992), pp. 354-
362.
3. Mattox, K. L., W. H. Bickell, P. E. Pepe y otros. “Prospective MAST Study in
911 Patients”. Journal of Trauma, Vol. 29 (1989), pp. 1104-1112.
4. Pons, P.T., B. Honigman, C. E. Moore y otros. “PrehospitalAdvancedTrauma
Life Support for Critical Penetrating Wounds to the Thorax andAbdomen”.
Journal of Trauma, Vol. 25 (1985), pp. 828-832.

252. Capítulo Trece238

253. 239
Trauma de
Extremidades
John E. Campbell, M.D.,
F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1. Considerar la prioridad que ocupa el trauma de extremidades en la evaluación y el
manejo de las lesiones que amenacen la vida.
2.Discutirlasprincipalescomplicacionesyeltratamientodelassiguienteslesionesde
extremidades:
a. Fracturas
b.Luxaciones
c.Amputaciones
d. Heridas abiertas
e.Lesionesneurovasculares
f. Esguinces y torceduras
g. Objetos empalados
h.Síndromecompartimental
3. Estimar la pérdida sanguínea de las fracturas de pelvis y extremidades.
4.Discutirlosmecanismosprincipalesdelesión,eltraumaasociado,lascomplicaciones
potencialesyelmanejodelesionesenlassiguientesregiones:
a.Pelvis
b. Fémur
c. Cadera

254. Capítulo Catorce240
d.Rodilla
e.Tibia/peroné
f. Clavículayhombro
g. Codo
h.Antebrazoymuñeca
i. Mano y pie
Nunca se debe dejar que las extremidades deformadas o con grandes heridas ocupen la atención
del rescatador (lesiones que distraen) cuando estén presentes otras lesiones que amenacen la vida.
Estaslesiones,aunquedramáticasenapariencia,sonfácilesdeidentificaralprimercontactoconel
paciente y pueden ser discapacitantes, pero rara vez amenazan la vida de forma inmediata. Es
importante recordar que el movimiento de aire por la vía aérea, el mecanismo de la respiración, el
mantenimientodelvolumensanguíneocirculanteyeltratamientoapropiadodelshocksonprimeroy
vanantesquelainmovilizacióndecualquierfractura.
El shock hemorrágico es un peligro potencial en muy pocas lesiones músculo-esqueléticas.
Sólolalaceracióndirectadearteriasolasfracturasdelapelvisofémurseasociancomúnmentecon
suficiente sangrado como para causar shock. Las complicaciones más comunes de las fracturas y
luxaciones son el daño a los nervios o vasos sanguíneos que nutren los pies y las manos. Tales
lesiones causan la pérdida de la función, concepto que se define bajo el término compromiso
neurovascular.Esporestoqueresultamuyimportantelaevaluacióndelasensibilidadylacirculación
distal a las fracturas (PMS: pulso, motor y sensorial).
LESIONES DE LAS EXTREMIDADES
Fracturas
Las fracturas pueden ser abiertas (expuestas) donde la terminal del hueso roto está protruyendo o
protruyóatravésdelapiel,opuedensercerradas(simples)sincomunicaciónalexterior(verFigura
14-1).Losextremosdelhuesofracturadosonmuycortantesymuypeligrososparatodoslostejidos
que le rodean. Los nervios y arterias frecuentemente se dañan debido a que por lo general viajan
cercadelhueso,sobrelacaraflexoradeunaarticulaciónomuycercadelapiel(piesymanos).Tales
lesiones neurovasculares pueden deberse a laceraciones por fragmentos óseos o por la compresión
producida por edema o hematomas.
Lasfracturascerradaspuedensertanpeligrosascomolasabiertasporquelostejidosblandos
confrecuenciasangranprofusamente.Esimportanterecordarquecualquierpérdidadelacontinuidad
de la piel cerca de una fractura se considera una vía de entrada para una posible contaminación.
Una fractura cerrada de un fémur puede ocasionar la pérdida de hasta un litro de sangre y así
dosfémuresfracturadospuedencausarunahemorragiaqueamenacelavida(verFigura14-2).Una

255. Trauma de Extremidades 241
fracturadepelvispuedecausarsangradoexcesivohaciaelabdomenohaciaelespacioretroperitoneal.
La pelvis generalmente se fractura en varios lugares y puede presentar una pérdida de 500 cc de
sangre por cada fractura. Las fracturas de pelvis pueden lacerar la vejiga o los grandes vasos
sanguíneospélvicos.Cualquieradeestasestructuraspuedecausarunahemorragiahaciaelabdomen
de consecuencias fatales. Se debe recordar que las fracturas múltiples pueden ocasionar una
hemorragia que amenace la vida sin pérdida sanguínea externa.
Enlasfracturasabiertasseagregaelpeligrodelacontaminaciónasícomotambiénlapérdida
de sangre al exterior del cuerpo. Si las terminales del hueso que protruyen se jalan hacia adentro de
lapielcuandolaextremidadsealinea,losrestoscontaminadosconbacteriasseránllevadoshaciael
interiordelaherida.Lainfecciónportalesrestospuedeimpedirqueelhuesosaneeinclusopueden
llegar a causar la muerte por complicaciones sépticas.
Figura 14-1 Fractura cerrada y fractura abierta del antebrazo.
Figura 14-2 Pérdida interna de sangre por fracturas.

256. Capítulo Catorce242
Luxaciones
Lasluxacionesdelasarticulacionessonlesionesextremadamentedolorosas.Casisiempresonfáciles
de identificar por la alteración de la anatomía normal (ver Figura 14-3). Las luxaciones en grandes
articulaciones, aunque no amenazan la vida, frecuentemente son verdaderas emergencias por el
compromiso neurovascular que puede conducir a la amputación de la extremidad si no se tratan
rápidamente. Es imposible saber si hay o no una fractura combinada con una luxación. Es muy
importanterevisarlosPMSdistalesalasluxacionesdearticulacionesimportantes.Porlogeneralse
debeninmovilizarestaslesionesenlaposiciónenquelaqueseencontraron.Hayciertasexcepciones
aestaregla.Seaceptauniversalmentequeseapliquetracciónsuaveacualquierextremidaddeformada
en un esfuerzo por enderezarla. En los pocos casos en que se usaría la tracción para enderezar, no
sedebeemplearmásde10libras(4.5kg)defuerza.Confrecuenciaelmejortratamientoesacojinar
e inmovilizar la extremidad en la posición más cómoda y transportar rápidamente al paciente a la
unidadmédicaquetengaatenciónortopédicadisponible.
Figura 14-3 Luxación de tobillo.
Amputaciones
Estas lesiones son discapacitantes y en ocasiones amenazan la vida.Tienen el potencial de sangrar
de forma masiva, aunque frecuentemente el sangrado se pueda controlar mediante presión directa
sobre el muñón. El muñón debe cubrirse con un apósito húmedo y estéril, además colocarle una
venda elástica que ejerza una presión uniforme y razonable sobre todo el muñón. Si el sangrado no
se puede controlar por completo con la presión, se puede usar un torniquete. En general, debe
evitarse el torniquete siempre que sea posible.
Se debe intentar encontrar la parte amputada y llevarla al hospital.Algunas veces la omisión
de este detalle puede traer graves implicaciones futuras para el paciente, ya que frecuentemente las
partespuedenserusadascomomaterialparainjerto.Elreimplantesóloseintentaenocasionesmuy
limitadas.Motivoporelcualnoseledeberáinformaralpacientequeseleharáunareimplantación.
Las partes amputadas pequeñas deben colocarse en una bolsa de plástico (ver Figura 14-4). Si se

257. Trauma de Extremidades 243
Figura 14-4
La parte amputada se coloca en
una bolsa seca y sellada, puesta
en agua con hielo.
disponedehielo,secolocarálabolsaenunamásgrandeoenuncontenedorconhieloyagua. Nose
debe usar hielo sólo y nunca deberá usarse hielo seco. El enfriar las partes retarda los procesos
químicosyaumentalaviabilidaddesde4horashasta18horas.Esimportantellevarconsigolaparte
amputadaaúnsielreimplanteparecieraimposible.
Heridas Abiertas
Las heridas se cubren con un apósito estéril y se coloca un vendaje con cuidado. La contaminación
abundante (hojas o grava) debe retirarse de la herida y las pequeñas piezas contaminadas pueden
ser irrigadas con chorros de solución salina de la misma manera que se irriga un ojo contaminado
con productos químicos. El sangrado casi siempre puede detenerse presionando con un apósito o
férula neumática. Los torniquetes casi nunca se deben usar para parar un sangrado de una herida si
noexisteunaamputación.Siesnecesario,puedeserapropiadocolocarunbrazaletedebaumanómetro
(tensiómetro) o presionar sobre una gran arteria que esté proximal a la lesión.
Lesiones Neurovasculares
Losnerviosylosgrandesvasossanguíneosgeneralmentecorrenunoalladodelotro,usualmenteen
el área flexora de las principales articulaciones. Éstos se pueden lesionar juntos, y la pérdida de la
circulación y/o sensibilidad puede deberse a ruptura, edema o compresión por fragmentos óseos o
hematomas.Loscuerposextrañosoterminalesdehuesosrotospuedenpresionarestructurasdelicadas
yocasionarquenofuncionenadecuadamente.SiempresedeberevisarlosPMSantesydespuésde
cualquiermanipulacióndeunaextremidad,colocacióndeunaférulaotracción.
Esguinces y Torceduras
Estas lesiones no pueden distinguirse de las fracturas en la escena prehospitalaria. Se deben tratar
comosifueranfracturas.

258. Capítulo Catorce244
Objetos Empalados
Nuncasedebenretirarlosobjetosempaladosoincrustados.Secolocaráunacojinamientobastante
grande para mantener el objeto en su lugar y se transportará al paciente con el objeto en dicho sitio.
La piel es un punto pivote en estos casos, cualquier movimiento fuera del cuerpo se transmite o
magnificadentrodelostejidosdondelapuntadelobjetopuedelacerarolesionarestructurasdelicadas.
Lamejilladelacaraeslaexcepciónaestareglayaquesepuedellegaralinteriordelabocayponer
presión sobre el sangrado.
Síndrome Compartimental
Lasextremidadescontienentejidomuscularenespacioscerradosrodeadosdemembranasresistentes
quenoseestiran.Eltrauma(lesionesporaplastamiento,fracturascerradasoabiertas,olacompresión
sostenida) a esas áreas puede causar sangrado y edema dentro de los espacios cerrados. Conforme
estaáreaseinflama,lapresiónsetransmitealosvasossanguíneosylosnervios.Estapresiónpuede
comprimirlosvasossanguíneosdetalmaneraquelacirculaciónseimposibilita.Losnerviostambién
puedencomprometerse.Estaslesionesusualmentesedesarrollanenunperiododehoras.Lossíntomas
tardíos son las cinco P´s: dolor (del inglés, pain), palidez, pulso ausente, parestesia y parálisis.
Los síntomas tempranos usualmente son dolor y parestesia. Como en el shock, se debe pensar
en este diagnóstico antes de que se desarrollen los síntomas tardíos.
EVALUACIÓN Y MANEJO
Valoración de la Escena e Historial
Eneltraumadeextremidadesesespecialmenteimportanteobtenerelhistorialporqueelmecanismo
delesiónaparenteylacondicióndelaextremidadalllegaralaescenapuedenproporcionarinformación
importanteacercadelagravedaddelalesión.Sihaysuficientesrescatadores,unopuedeobtenerel
historial mientras otro realiza la Evaluación Primaria de BTLS. Si no los hay, no se deberá intentar
reunir un historial verbal detallado hasta que no se haya evaluado el estado de la vía aérea, la
respiraciónylacirculación.Enelpacienteconsciente,sedebeobtenerlamayorpartedelhistorialal
terminarlaEvaluaciónPrimaria.
Laslesionesdelospiesporgrandessaltos(caersobrelospies)confrecuenciatienenlesiones
asociadasdelacolumnalumbar.Cualquierlesióndelarodillacuandoelpacienteestásentadopuede
asociarse a lesión de la cadera. De manera parecida, las lesiones de la cadera pueden tener dolor
referidoalarodilla,asíquelasrodillasylacaderaestáníntimamenteconectadasydebenevaluarse
juntas, más que por separado. Las caídas sobre la muñeca frecuentemente lesionan el codo, por lo
que deben evaluarse juntos. Lo mismo es cierto para el tobillo y la parte proximal del peroné en el
lado externo de la pierna.

259. Trauma de Extremidades 245
Cualquierlesiónqueparezcaafectaralhombrodebeexaminarsedeformacuidadosaporque
fácilmentepuedeinvolucrarelcuello,eltóraxoelpropiohombro.Lasfracturasdelapelvisusualmente
seasociancongrandescantidadesdepérdidasanguínea.Siemprequeseidentifiqueunafracturaen
lapelvis,sedebesospecharqueexisteunestadodeshock ysedebeiniciareltratamientoadecuado.
Evaluación
DurantelaEvaluaciónPrimariadeBTLS,laspreocupacionesprimordialessonlasfracturasobvias
delapelvisydeloshuesosgrandesdelasextremidades.Tambiénsedebeidentificarycontrolarlos
sangrados importantes de las extremidades.
Durante la Exploración Detallada, se debe evaluar de manera rápida y completa cada
extremidad,buscandodeformidades,contusiones,abrasiones,penetraciones,quemaduras,doloral
tacto, laceraciones y edema (DCAP-BTLS). Se debe palpar en busca de TIC (ver Capítulos 2 y 3).
Se revisarán las articulaciones en busca de dolor y verificar su movimiento.Además se revisará y
registrará el PMS distal. Los pulsos pueden marcarse con un bolígrafo para identificar el área en
donde se sienten mejor (ver Figuras 14-5a a la 14-5c). La crepitación o rechinido de las puntas
de los huesos es un signo inequívoco de fractura, y una vez que se identifica, deben inmovilizarse
losextremosóseosparaprevenirmayorlesióndelostejidosblandos.Labúsquedadelacrepitación
debe hacerse con mucho cuidado, especialmente cuando se revisa la pelvis. La crepitación quiere
decir que las puntas de los huesos rechinan una sobre la otra y esto significa que se está causando
másdañotisular.
Manejo General de las Lesiones de las Extremidades
El manejo adecuado de las fracturas y luxaciones disminuirá la incidencia de dolor, discapacidad y
complicacionesgraves.Eltratamientoenlaescenaprehospitalariaestádirigidoalainmovilización
adecuada de la parte lesionada mediante el uso de una férula apropiada.
Propósito de la Colocación de Férulas
Elobjetivoesprevenirelmovimientoenlaspuntasrotasdeloshuesos.Losnerviosqueprovocanel
dolor más intenso en una extremidad fracturada yacen en la membrana que rodea el hueso. Las
puntas rotas del hueso irritan esos nervios, ocasionando un dolor muy profundo e intenso. La
colocacióndeunaférulanosolodisminuyeeldolor,sinotambiéneliminamayordañoalosmúsculos,
nervios y vasos sanguíneos, al evitar un mayor movimiento de las puntas óseas rotas.
Cuándo se Colocan las Férulas
Nohayunareglasimplequedeterminelasecuenciaprecisaaseguirentodopacientedetrauma.En
general,elpacientegravementelesionadoestarámejorsisólosehacelarestriccióndemovimientos
espinales (tabla larga) antes del transporte. En el paciente catalogado como de “cargar y llevar” se
puedeninmovilizartemporalmentelasfracturasmedianteunempaquetamientocuidadososobrela
tablalarga.Estonosignificaquenosetienelaresponsabilidaddeidentificaryprotegerlasfracturas
delasextremidades,másbiensignificaqueesmejorhacerlacolocacióndeférulasenelvehículoen

260. Capítulo Catorce246
rutaalhospital.Nuncaesapropiadosacrificartiempoinmovilizandounaextremidadparaprevenirla
discapacidad, cuando ese tiempo puede ser necesario para salvar la vida del paciente. De manera
contraria, si el paciente parece estar estable, las fracturas de las extremidades deben inmovilizarse
antes de mover al paciente.
Figura 14-5b
Palpar el pulso pedio dorsal.
Figura 14-5a
Palpar el pulso radial.
Figura 14-5c
Palpar el pulso tibial posterior.

261. Trauma de Extremidades 247
Reglas Generales para la Colocación de Férulas
1. Se debe visualizar adecuadamente la parte lesionada. Debe cortarse la ropa, no
jalarse, a menos que haya una lesión aislada que no represente problema con el
mantenimientodelainmovilización.
2. Revisar y registrar la sensibilidad y circulación distal antes y después de colocar
una férula. Revisar el movimiento distal a la fractura si es posible (por ejemplo,
preguntaralpacienteconscientequemuevasusdedosuobservarelmovimiento
cuando se le aplica un estímulo doloroso). Los pulsos pueden marcarse con un
bolígrafoparaidentificardóndesedescubrieronporúltimavez.
3. Si la extremidad está severamente angulada y los pulsos están ausentes, se debe
aplicar tracción suave en un intento de estirarla (ver Figura 14-6). Esta tracción
nunca debe exceder de 4.5 kilogramos de presión (10 libras). Si se encuentra
resistencia, se inmovilizará la extremidad en la posición encontrada.Al intentar
estirarunaextremidadesmuyimportanteserhonestoconunomismoconrespecto
a la resistencia, ya que se necesita muy poca fuerza para lacerar las paredes de
unvasosanguíneoointerrumpirelaportesanguíneoalosnervios.Sielcentrode
traumaestácerca,siempreseinmovilizaráenlaposiciónencontrada.
4. Las heridas abiertas deben cubrirse con apósitos estériles antes de colocar una
férula. Las férulas siempre deben aplicarse sobre el lado contrario a una herida
abierta en una extremidad para prevenir una necrosis por presión.
5. La férula se utilizará para que se inmovilice una articulación por arriba y por
abajo del lugar de la lesión.
6. Laféruladebeestarbienacolchonadaoacojinada.Estoesdeespecialimportancia
siexistealgúndefectoenlapielolasprominenciasóseassepresionancontrauna
féruladura.
7. No se debe intentar empujar hacia adentro las puntas óseas por debajo de la
piel. Si se aplica tracción y las puntas del hueso se retraen hacia dentro de la
herida, no se aumentará la fuerza de tracción. No se deben usar las manos u otra
herramientaparaextraerlaspuntasóseas,perosedeberánotificarestasituación
al médico receptor. Las puntas óseas deben acojinarse cuidadosamente antes de
laaplicacióndeférulasneumáticasenlasextremidadesinferiores.Larecuperación
delhuesomejorasilaspuntasóseassemantienenhúmedascuandoeltiempode
transporte es prolongado.
8. Cuando haya una situación que amenace la vida, las lesiones pueden ser
inmovilizadas mientras se transporta al paciente. Si el paciente está estable
entonceslaslesionessepuedeninmovilizarantesdemoverlo.
9.Siexisteduda,seinmovilizaráunaposiblelesión.

262. Capítulo Catorce248
Tipos de Férulas
Férula Rígida: Este tipo de férula puede estar hecha de muchos materiales diferentes e incluye
todas las férulas de cartón, plástico rígido, metal o madera. El tipo de férula que se vuelve rígida al
evacuarelairedeunaférulamoldeable(féruladevacío)tambiénseclasificacomounaférularígida.
Lasférulasrígidasdebenacojinarsebienyextendersehastaunaarticulaciónporarribaypordebajo
de la fractura.
FérulaBlanda:Estetipoincluyelasférulasneumáticasodeaire,almohadasylasdetipocabestrillo.
Las férulas neumáticas son efectivas para fracturas de antebrazos y piernas. El pantalón neumático
antishock(eninglésPASGoMAST)esunaexcelenteféruladeaire(infladaaunapresiónquesólo
sirvadeférula).Lasférulasneumáticastienenlaventajadeproducircompresiónqueayudaadisminuir
elsangrado,perotienenladesventajadeaumentarlapresiónconformelatemperaturaaumentaose
incrementa la altitud.No deben colocarse en fracturas anguladas ya que automáticamente aplican
presióndeestiramiento.
Otrasprincipalesdesventajasdelasférulasneumáticasincluyenelhechodequelospulsosde
las extremidades no pueden vigilarse mientras esté colocada la férula. También las férulas
frecuentemente se pegan a la piel y es doloroso retirarlas.
Figura 14-6 Alineación de fracturas anguladas para restaurar los pulsos.

263. Trauma de Extremidades 249
El inflado de las férulas se tiene que hacer con la boca o mediante una bomba manual o de
pedal (nunca con aire comprimido) hasta que den un buen soporte y aún pueda hundirse con ligera
presiónconundedo.Cuandoseusanférulasneumáticas,sedeberevisarconstantementelapresión
para asegurarse que la férula no quedó muy apretada o muy floja (frecuentemente hay fuga).
Se debe recordar que si las férulas neumáticas se aplican en un ambiente frío y el paciente es
movidohaciaelambientecálidodelaambulancia,lapresiónaumentaráconformelaférulasecalienta.
Cuandosedisponedeambulanciasaéreas,deberecordarsequelapresióndelasférulasneumáticas
aumentasiseaplicanentierraydespuésseelevaelpacienteparavolaralhospital.Tambiénsedebe
recordar que si se libera la presión durante el vuelo, la presión será demasiado baja cuando el
paciente regrese a tierra.
Lasalmohadasconstituyenbuenasférulasparalaslesionesdetobilloopie.Tambiénsonútiles
concabestrillosconfijaciónparaestabilizarunhombroluxado.
Loscabestrillosconfijaciónalcuerposonexcelentesparalaslesionesdelaclavícula,hombro,
brazo, codo y algunas veces para antebrazo. Utilizan la pared torácica como superficie sólida e
inmovilizanelbrazocontraelpecho.Algunaslesionesdehombronosepuedenacercaralpechosin
que se aplique demasiada fuerza. En estas circunstancias, se usan almohadas para ponerlas entre la
pared torácica y el brazo.
Férula de Tracción: Este dispositivo está diseñado para fracturas de fémur. Mantiene la fractura
inmovilizadamediantelaaplicacióndeunatracciónconstanteeneltobilloyunacontra-tracciónenel
isquionylaingle.Estatracciónconstantesobrepasalatendenciaalespasmodelosfuertesmúsculos
delmuslo.Sinoseaplicatracción,eldolorempeoraráporquelaspuntasóseastiendenaimpactarse
ocabalgarse.Latraccióntambiénprevieneelmovimientolibredelosextremosóseosdelfémurque
puedenlacerarlosnervios,arteriasovenasfemorales.Hayvariosdiseñosytiposdeférulasdisponibles
para aplicar tracción de las extremidades inferiores (ver Figura 14-7a a la 14-7c), pero todas deben
acojinarseyaplicarseconcuidadoparaprevenirpresiónexcesivaenlostejidosblandosquecircundan
la pelvis. Es necesario también poner mucha atención al colocar el brazalete de jalón del tobillo de
maneraquenointerrumpalacirculacióndelpie.Muchosdeestosdispositivospuedenutilizarsecon
una bota prefabricada como una alternativa al brazalete de jalón del tobillo.
MANEJO DE LESIONES ESPECÍFICAS
ColumnaVertebral:Estosetrataenotrapartedellibroperoloincluimosaquípararecordarleque
si existe alguna probabilidad de lesión de columna vertebral se debe realizar la RME para prevenir
parálisisdeporvidaoinclusolamuerteporlesiónmedular.Enlamayoríadeloscasosdeurgencia,
elempaquetamientocuidadosodelpacienteenunatablalargaresultaserlainmovilizaciónadecuada
paradiferenteslesionesdeextremidades.Sedeberecordarqueciertosmecanismosdelesión,como
las caídas donde la víctima impacta sobre ambos pies, pueden causar fracturas de columna lumbar,
porque las fuerzas se transmiten hacia arriba a través del cuerpo.

264. Capítulo Catorce250
Figura 14-7c Férula de tracción de Sager.
Figura 14-7b Férula de tracción de Hare.
Figura 14-7a
Dispositivo de tracción tipo Kendrick.
Pelvis: Es práctico incluir a las lesiones
de la pelvis con las de extremidades
porque frecuentemente están asociadas.
Las lesiones pélvicas usualmente son
causadas por accidentes de vehículos de
motor o trauma severo como caídas de
grandes alturas. Se identifican al
presionar cuidadosamente las crestas
iliacas, caderas y el pubis durante la
evaluacióndelpaciente.Enlasfracturas
pélvicassiemprehaylaposibilidaddeun
sangrado severo así que se debe
sospechar que puede haber shock y
transportardeinmediato(cargaryllevar).
El sangrado interno de una fractura
inestable de pelvis puede disminuirse
medianteunaestabilizacióncircunferencial
de la pelvis. En el pasado se utilizaron el
pantalónantishock osábanas,peroahora
existe un dispositivo comercial o
cabestrillopélvicoquecuandoseaprieta
indica cuando se alcanza la correcta
presión deestabilización(verFigura14-
8). El paciente con lesión de pelvis
siempre debe transportarse sobre una
tablalarga.
Fémur:Elfémurusualmentesefractura
a la mitad de su eje largo o tercio medio,
aunque las fracturas de cadera son
bastantecomunes.Estasfracturaspueden
tener heridas abiertas asociadas, y si así
fuera, se debe suponer que se trata de
fracturas abiertas. Hay mucho tejido
muscular alrededor del fémur, y cuando
se presenta el espasmo después de una
fractura, las terminales óseas tienden a
cabalgarse provocando un daño mayor.
Debido a esto se utilizan las férulas de
tracciónparaestabilizarlafracturayevitar
elacortamientoocabalgamiento.Debido
a la gran masa muscular es que puede
ocurrir un sangrado importante dentro
deltejidodelmuslo.

265. Trauma de Extremidades 251
Las fracturas bilaterales de fémur pueden asociarse a una pérdida de hasta 50% del volumen
sanguíneocirculante.Lasférulasneumáticascomolospantalonesantishocksonútilesparadisminuir
el sangrado interno alrededor de las fracturas de fémur. El pantalón antishock puede usarse junto
con la férula de tracción, en donde la presión del aire del pantalón disminuirá el sangrado interno
alrededor de la fractura de fémur (ver el procedimiento de colocación de la férula de tracción y el
pantalónneumáticoantishockenelCapítulo15).
Figura 14-8 Cabestrillo pélvico comercial.
Cadera: Las fracturas de cadera son más frecuentes en el estrecho “cuello” del fémur, donde los
fuertes ligamentos a veces pueden permitir que este tipo de fracturas soporten peso. En el tipo más
frecuente de fractura de cadera hay muy poco movimiento de los extremos óseos, aunado a la
presenciadefuertesligamentos.
Se debe considerar una fractura de cadera en los pacientes de edad avanzada que han sufrido
una caída o se quejan de dolor de rodilla, cadera o la región pélvica. Este tipo de presentación y de
dolor debe considerarse como una fractura hasta que los rayos X prueben lo contrario. En este
grupo de edad, el dolor se tolera bien y algunas veces lo ignoran y hasta lo niegan. En general, los
tejidos en la vejez son más delicados y se requiere menos fuerza para lesionar una estructura dada.
En los niños y en las personas de edad avanzada debe recordarse que el dolor aislado de rodilla
tambiénpuedeserpordañoalacadera.Nosedebeutilizarunaféruladetracciónparalafracturade
cadera.
La luxación de la cadera es una situación diferente. La mayoría de las luxaciones de cadera
resultan cuando la rodilla se impacta contra el tablero, empujando la relativamente relajada y floja
cadera fuera de su cavidad en la pelvis en su porción posterior (ver Figura 14-9).Así, a cualquier
pacientedeunaccidenteautomovilísticograveconlesiónderodilla,seledeberevisarconcuidado
la cadera.

266. Capítulo Catorce252
Figura 14-10 Inmovilización de una luxación posterior de cadera.
Figura 14-9
Mecanismo de la luxación posterior
de cadera, « hacia abajo y por
debajo».
La luxación de cadera es una urgencia ortopédica y requiere una reducción tan pronto como
sea posible para prevenir la lesión del nervio ciático o necrosis de la cabeza femoral debida a la
interrupción del aporte sanguíneo. Esta es una reducción muy difícil de realizar porque se requiere
muchafuerzaylosmovimientosdebenserprecisos.
La cadera luxada usualmente estará flexionada (muslo flexionado y acortamiento de la
extremidad) y el paciente no será capaz de tolerar la pierna extendida. Casi invariablemente la
extremidad (muslo y pierna) estará rotada hacia la línea media. Una luxación de cadera debe
sostenerse en la posición mas cómoda posible usando almohadas e inmovilizando con la pierna no
lesionada (ver Figura 14-10). Este paciente requiere un traslado rápido.

267. Trauma de Extremidades 253
Rodilla: Las fracturas y luxaciones de la rodilla (ver Figura 14-11) son bastante graves porque las
arteriasestánfijasporarribayporabajodelaarticulacióndelarodillayfrecuentementesonlaceradas
o lesionadas si la articulación está en una posición anormal. No hay manera de saber si hay o no
fractura en una rodilla con posición anormal, y en cualquier caso, la decisión debe basarse en la
circulaciónylafunciónneurológicadebajodelarodillaenelpie.Algunasautoridadesafirmanque
casi el 50% de las luxaciones de rodilla se asocian con lesiones de vasos sanguíneos, y muchas
lesionesderodilladespuésrequierenamputación.Esimportanterestaurarlacirculacióndebajodela
rodilla en cuanto sea posible.
Figura 14-11 Luxación de rodilla: (a) presentación y (b) radiografía.
Laprontareduccióndelaluxacióndelarodillaesmuyimportante.Sihaypérdidadelpulsoo
de la sensibilidad, se debe aplicar tracción suave que puede ser con la mano o mediante una férula
de tracción. Se tendrá cuidado de no aplicar más de 4.5 kilogramos (10 libras) de fuerza, y esta
fuerza debe aplicarse en dirección del eje largo de la pierna. Si hay resistencia al estiramiento de la
rodilla, se inmovilizará en la posición más cómoda y se transportará al paciente rápidamente. Esto
puede considerarse como una verdadera urgencia ortopédica.
Tibia / Peroné: Las fracturas de la pierna frecuentemente son abiertas debido a la delgada piel al
frente de la tibia y por lo general presentan sangrado considerable interno y/o externo. La pérdida
sanguíneainternapuedeinterrumpirlacirculacióndelpiesisedesarrollaunsíndromecompartimental.
Rara vez es posible que el paciente pueda sostener su peso sobre una fractura en la tibia. Las
fracturasdelaporcióninferiordelatibia/peronépuedeninmovilizarseconunaférularígida,férula
neumáticaoalmohadas(verFigura14-12).Lasférulasneumáticasinmovilizandemaneraadecuada
lasfracturasdelaporciónsuperiordelatibia.Aquítambiénesimportantecubrircualquierheriday
acojinar las puntas óseas que puedan quedar debajo de una férula neumática o pantalón neumático
antishock.
Clavícula: Este es el hueso más frecuentemente fracturado en el cuerpo, pero rara vez causa
problemas(verFigura14-13).Seinmovilizamejorconuncabestrilloyfijaciónconvenda.Enraras
ocasiones puede haber daño a la vena y arteria subclavia o a los nervios del brazo cuando esta área
selesiona.Tambiénesmuyimportantequesiemprequesedescubraunalesióndehombrooclavícula,
seevalúencuidadosamentelascostillasyeltórax.

268. Capítulo Catorce254
Figura 14-12
Inmovilización de fracturas de las piernas.
Férula neumática o férula de tabla.
Figura 14-13 Fractura de clavícula.

269. Trauma de Extremidades 255
Hombro: La mayoría de las lesiones de hombro no amenazan la vida, pero pueden estar asociadas
conlesionesgravesdeltóraxodelcuello.Muchaslesionesdelhombrosonluxacionesoseparaciones
delosespaciosarticularesysepuedenmostrarcomoundefectoenlaporciónsuperioryexternadel
hombro. Sin embargo, la porción superior del húmero se fractura con relativa frecuencia. El nervio
radialviajabastantecercadelhúmeroypuedelesionarseenlasfracturashumerales.Laslesionesdel
nervioradialocasionanlaincapacidaddelpacienteparalevantarlamano(manocaída).Loshombros
luxados son muy dolorosos y con bastante frecuencia requieren una almohada entre la extremidad
superior y el cuerpo para mantener el brazo en una posición más cómoda. Los hombros que se
sostienenenposiciónanormalnuncadebenforzarsehaciaunaalineaciónmásanatómica(verFigura
14-14).
Figura 14-14
Luxación de hombro.
Codo: Frecuentemente es difícil saber si existe una fractura o una luxación.Ambas pueden ser
gravesporelriesgodedañoalosvasossanguíneosynerviosquecorrenporlasuperficieflexoradel
codo. Las lesiones de codo siempre deben inmovilizarse en la posición más cómoda y además se
debeevaluarclaramentelafuncióndistal(verFigura14-15).Nuncasedebeintentarestiraroaplicar
tracción a una lesión de codo porque los tejidos son bastante delicados y la estructura bastante
complicada.
Figura 14-15
Fracturas o luxaciones del
codo.

270. Capítulo Catorce256
AntebrazoyMuñeca:Estaesunafracturamuycomún(verFigura14-16),usualmenteelresultado
deunacaídayapoyoconelbrazoextendido.Porlogeneralseinmovilizamejorconunaférularígida
o una férula neumática (ver Figura 14-17). Si se usa una férula rígida, se colocará un rollo de gasas
enlamanoquemantendráelbrazoenunaposiciónmáscómodayfuncional.Elantebrazotambién
es sujeto de sangrado interno que puede interrumpir el aporte sanguíneo a los dedos y la mano
(síndromecompartimental).
Figura 14-16 Fractura de antebrazo: (a) presentación y (b) radiografía.
Figura 14-17 Fracturas del antebrazo y la muñeca.

271. Trauma de Extremidades 257
Mano y Pie: Muchos accidentes industriales que involucran la mano o el pie producen múltiples
fracturasabiertasyavulsiones.Estaslesionesfrecuentementesondeaparienciaaparatosaperorara
vez se asocian a sangrado que amenaza la vida. Se puede usar una almohada para dar soporte a
estaslesionesdemaneraefectiva(verFigura14-18).Unmétodoalternodecubrirlamanoesponer
unrollodegasasenlapalma,luegoacomodarlosdedosyelpulgarensuposiciónnormal.Luegola
manoenteraseenvuelvecomosifueraunapelotadentrodevendajemuygrandeyvoluminoso.Con
tan solo elevar la mano o el pie lesionado por arriba del nivel del corazón casi siempre se reduce el
sangrado de manera sorprendente durante el traslado.
Figura 14-18
Férula de almohada en un pie
lesionado.

272. Capítulo Catorce258
RESUMEN
Mientras que usualmente no amenazan la vida, las lesiones de extremidades frecuentemente son
discapacitantes.Estaslesionespuedensermasobviasquelaslesionesinternasmásgraves,perono
se debe dejar que las lesiones de las extremidades distraigan y no se sigan los pasos usuales de la
Evaluación Primaria de BTLS. Las fracturas de pelvis y fémur pueden asociarse con sangrado
internoqueamenazalavida,asíquelospacientesconestaslesionesestánenlacategoríade“cargar
y llevar”. La inmovilización adecuada es importante para proteger de mayor daño a la extremidad
lesionada. Las luxaciones de codos, caderas y rodillas requieren de inmovilización cuidadosa y
reducción rápida para prevenir una discapacidad grave en la extremidad afectada.
BIBLIOGRAFÍA
1.CommitteeonTrauma,AmericanCollegeofSurgeons.“MusculoskeletalTrauma”.
En Advanced Trauma Life Support Program, pp. 301-320. Chicago: The
College, 1997.

273. 259
Destrezas en el
Trauma de
Extremidades
Donna Hastings, EMT-P
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1. Explicar cuándo se emplea una férula de tracción.
2. Describir las complicaciones del empleo de la férula de tracción.
3.Aplicarlasférulasdetracciónmáscomunes:
a. Férula de Thomas
b. Férula de Hare
c. Férula de Sager

274. Capítulo Quince260
USO DE FÉRULAS DE TRACCIÓN
Lasférulasdetracciónestándiseñadasparainmovilizarfracturasdefémur.Sonútilesparalasfracturas
de fémur, pero No son útiles para fracturas de cadera, rodilla o pierna. La aplicación de tracción
firme a una rodilla fracturada o luxada puede desgarrar los vasos sanguíneos detrás de la rodilla. Si
parece existir una fractura pélvica, no se puede usar la férula de tracción porque puede causar
mayor daño a la pelvis. Las fracturas por debajo de la mitad del muslo que no están anguladas o
acortadasdemaneraseveratambiénpuedenserinmovilizadasconférulasneumáticasopantalones
neumáticosantishock.Lasférulasdetraccióntrabajanaplicandoundispositivoacojinadoalaporción
posterior de la pelvis (isquion) o a la ingle. Entonces se aplica un dispositivo para jalar (halar) al
tobillo y se ejerce contra-tracción hasta que la extremidad esté extendida y bien inmovilizada. Las
férulasenlapelvisyenlaingledebencolocarseconmuchocuidadoparaevitaraplicarunapresión
excesivasobrelosgenitales.Tambiénsedebetenercuidadoalcolocareldispositivoparatracciónal
tobillo y pie de manera que no se interrumpa la circulación. Para prevenir cualquier movimiento
innecesario,nosedebenaplicarlasférulasdetracciónhastaqueelpacienteestésobrelatablalarga.
Si la férula se extiende más allá de la tabla larga, se tendrá mucho cuidado al mover al paciente y
cuandosecierrelapuertadelaambulancia.Sedeberevisarlacirculaciónenlaextremidadlesionada,
asíqueseretiraráelcalzadoantesdecolocareldispositivodesujeciónaltobillo.Entodosloscasos
se requieren al menos dos personas. Una debe sostener firmemente la extremidad y hacer tracción
suave sobre el pie y la pierna mientras el otro aplica la férula. Cuando se trate de una situación de
“cargaryllevar”nosedeberácolocarlaférulahastaqueelpacienteestéenlaambulancia(amenos
quelaambulanciaaúnnohayallegado).
Colocación de una Férula de Tracción de Thomas (Férula de Medio-Anillo)
LaféruladeThomasseutilizódemaneraexclusivaantesdeladvenimientodelasférulasdetracción
modernas.DurantelaSegundaGuerraMundialseusoparadisminuirlatasademortalidadde80%
a 40% en las fracturas de fémur en el campo de batalla. En ese momento se consideraba uno de los
más grandes avances en la atención médica. En algunos países se sigue utilizando en ausencia de
otras opciones (ver Figura 15-1).
1.Elprimerrescatadorsostienelapiernaymantieneunatracciónsuavemientrasel
segundo rescatador corta la ropa y retira el calzado y calcetín para revisar el
pulsoylasensibilidaddelpie.
2.Secolocalaférulabajolapiernalesionada.Elanillovapordebajoyelladocorto
va hacia la cara interna de la pierna. Se desliza el anillo hacia arriba hasta que se
acomoda debajo de la cadera, donde se presionará contra la tuberosidad
isquiática.
3. Se colocan dos correas o cintas de soporte por encima del nivel de la rodilla y
dos debajo de la misma.
4. Se sujeta la correa del anillo superior.
5. Se coloca acojinamiento al pie y al tobillo.

275. Destrezas en el Trauma de Extremidades 261
6. Se aplica el sujetador para tracción alrededor del pie y el tobillo
(Ver Figura 15-2).
7. Se mantiene una tracción suave con la mano.
8. Se asegura el sujetador para tracción al extremo de la férula.
9.Seaumentalatracciónconel“molineteespañol”utilizandountrozodemaderao
unabatelenguas(depresorlingual).
10.Seliberalatracciónmanualynuevamenteserevisalacirculaciónylasensibilidad.
11. Se sostiene el extremo de la férula de manera que no haya presión en el talón.
Figura 15-2 Colocación de un sujetador para tracción del tobillo.
Figura 15-1 Colocación de una férula de tracción de Thomas.

276. Capítulo Quince262
Colocación de una Férula de Tracción de Hare
Esta es la versión moderna de la férula de Thomas (ver Proceso 15-1)
1. Colocar al paciente en la tabla o la camilla.
2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene tracción suave, mientras el
segundo rescatador corta la ropa y retira el calzado y calcetín para revisar el
pulsoysensibilidaddelpie.
3. Usando la pierna no lesionada como guía, se jala la férula hasta el tamaño
adecuado.
4. Se coloca la férula bajo la pierna lesionada. El anillo va hacia abajo y el lado
corto va por dentro de la pierna. Se desliza el anillo hasta que ajuste debajo de la
cadera contra la tuberosidad isquiática.
5. Se sujeta la cinta isquiática.
6. Se coloca el sujetador para tracción acojinado al tobillo y pie.
7. Se colocan dos correas o cintas de soporte arriba del nivel de la rodilla y dos por
debajo del mismo.
8.Semantieneunatracciónmanualsuave.
9. Se conecta el sujetador para tracción al “molinete español” con el gancho en
forma de “S”.
10. Se gira la perilla metálica del “molinete” hasta obtener la tensión correcta.
11. Se reevalúa el PMS de la pierna.
12.Seliberalatensiónmanualyserevisanuevamentelacirculaciónysensibilidad.
13. Para liberar tracción, se jala la perilla metálica del “molinete” hacia afuera y
luegosegiralentamenteparadisminuirlatensión.
Colocación de una Férula de Tracción de Sager
Esta férula es diferente en varias formas.Trabaja brindando contra-tracción contra las ramas del
pubisylatuberosidadisquiática,enlaparteinternaalcuerpodelfémur,porloquenoquedacolocada
debajodelapierna.LacaderanotienequeestarligeramenteflexionadacomoconlaférulaHare.La
férula Sager también es más ligera y más compacta que otras férulas de tracción. También, es
posible inmovilizar ambas piernas con una férula si fuera necesario. Las férulas Sager actuales han
sidomejoradasnotablementeypuedenrepresentarlomásnovedosoyactualizadoenloquerespecta
a férulas de tracción (ver Proceso 15-2).
1. Colocar al paciente sobre una tabla larga o camilla.
2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene tracción suave mientras el
segundo rescatador corta la ropa y retira el calzado y calcetín para revisar el
pulsoylasensibilidaddelpie.
3.Usandolapiernanolesionadacomoguía,sejalalaférulahastalalongitudcorrecta.

277. Destrezas en el Trauma de Extremidades 263
4. Se coloca la férula hacia adentro de la pierna lesionada con la barra acojinada
ajustadacontralapelvisenlaingle.Sesujetalacintadelmuslo.Laférulapuede
usarseenlaparteexternadelapierna,usandolacorreaparamantenerlatracción
contra el pubis. Se debe tener cuidado de no atrapar los genitales debajo de la
barra (o la correa).
5. Mientras se mantiene la tracción manual suave, se coloca el sujetador acojinado
altobilloypie.
6. Se extiende la férula hasta que obtenga la tensión correcta.
7. Se colocan cintas o correas elásticas para asegurar la extremidad a la férula.
8.Seliberalatracciónmanualyserevisalacirculaciónysensibilidad.
PROCESO 15-1 - COLOCACIÓN DE FÉRULA DE HARE

278. Capítulo Quince264
PROCESO 15-1 - (Continuación)

279. Destrezas en el Trauma de Extremidades 265
PROCESO 15-1 - (Continuación)

280. Capítulo Quince266
PROCESO 15-2 - COLOCACIÓN DE FÉRULA DE SAGER

281. 267
Quemaduras
Roy L.Alson, M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1.Identificarlaanatomíabásicadelapielincluyendolascapasepidérmicaydérmica
así como las estructuras que se encuentran en ellas.
2. Enumerar las funciones básicas de la piel.
3. Identificar las categorías descriptivas de las quemaduras.
4.Identificarlascomplicacionesydescribirelmanejode:
a. Quemaduras térmicas
b.Quemadurasquímicas
c. Quemaduras eléctricas
5.Enumerarlassituacionesylossignosfísicosquepuedenindicar:
a. Lesión de la vía aérea superior
b.Lesiónporinhalación
6.Enumerarlossignosysíntomasdelenvenenamientopormonóxidodecarbono.
7. Discutir cómo el monóxido de carbono produce hipoxia.
8. Describir el tratamiento del envenenamiento por monóxido de carbono.
9. Estimar la profundidad de la quemadura con base en la apariencia de la piel.
10. Estimar la extensión de la quemadura usando la “Regla de los Nueves”.
11.Identificarcuálespacientespuedenrequerireltrasladoauncentroparalaatención
de quemados.

282. Capítulo Dieciséis268
De acuerdo con laAsociaciónAmericana de Quemaduras existen más de 1 millón de lesiones por
quemadura al año en los Estados Unidos con más de 4,500 muertes como resultado de las mismas.
Muchosdelosquesobrevivenasusquemadurasestánseveramentediscapacitadosy/odesfigurados.
Mientrasqueelnúmerodeaquellosquemuerenoselesionanhadisminuidoenlosúltimos30años,
particularmente por el uso de detectores de humo y los avances en el manejo de las quemaduras, la
lesión por quemadura sigue siendo un problema importante en nuestra sociedad. La aplicación de
los principios básicos que aquí se enseñan puede ayudar a disminuir la muerte, discapacidad y
desfiguración producidas por las quemaduras. El rescate de los pacientes quemados puede ser
extremadamentepeligroso,porloqueesmuyimportanteseguirlasreglasdeseguridadenlaescena.
Existenmúltiplesagentespuedencausarlesionesporquemadura(vermásadelante),peroengeneral,
el daño patológico a la piel es similar. Las diferencias específicas entre los tipos de quemadura se
tratarán en secciones posteriores.
Los tipos de lesiones por quemaduras son:
1.Térmicas
a. Flama
b. Escaldadura
c. Vapor
2.Eléctricas
3.Químicas
4.Radiación
ANATOMÍA Y PATOLOGÍA
El órgano más grande del cuerpo, la piel, se compone de dos capas. La capa externa que nosotros
podemos ver en la superficie se llama epidermis. Sirve como barrera entre el ambiente y nuestro
cuerpo. Debajo de la delgada epidermis está una capa más gruesa de tejido conectivo colagenoso
llamadadermis.Estacapacontienelosimportantesnerviossensorialesytambiénlasestructurasde
soportetalescomolosfolículosdelpelo,glándulassudoríparasyglándulassebáceas(verFigura16-
1). La piel tiene muchas funciones importantes entre las que se incluye el actuar como una barrera
mecánica y protectora entre el cuerpo y el mundo exterior, mantener a los líquidos en el interior y
evitar que las bacterias y otros microorganismos entren al cuerpo. La piel también es un órgano
sensorial vital que envía al encéfalo datos generales y específicos acerca del medio ambiente y
desempeña un papel principal en la regulación de la temperatura. El daño a la piel hace no que sea
capaz de llevar a cabo estas funciones y coloca al cuerpo en riesgo de problemas graves.
Eldañoporquemaduraalapielocurrecuandoelcaloroquímicoscáusticosentranencontacto
con ella y lesionan sus componentes químicos y celulares.Además de la lesión tisular, existe una
respuesta inflamatoria del cuerpo al daño en la piel que puede comprometer aún más la lesión al
aumentarsuextensión.Lasquemadurasseclasificanconbaseenlaprofundidad,eldañotisularyla
respuestadelapielen:superficiales(primergrado),deespesorparcial(segundogrado)ydeespesor
total (tercer grado). Las quemaduras superficiales sólo ocasionan un daño menor a los tejidos de la

283. Quemaduras 269
capa epidérmica externa, pero causan una respuesta inflamatoria intensa y dolorosa. La lesión más
común de este tipo es la quemadura solar. Aunque normalmente no se requiere de tratamiento
médico,sepuedenprescribirvariosmedicamentosqueaceleransignificativamentelarecuperacióny
reducenladolorosarespuestainflamatoria.Lasquemadurasdeespesorparcialatraviesanlaepidermis
y causan daño a una profundidad variable de la dermis. Estas lesiones sanarán (normalmente sin
cicatriz)porquelascélulasqueyacenenlasporcionesprofundasdelosfolículospilososyglándulas
sudoríparas se multiplicarán y ocasionarán el crecimiento de nueva piel para la curación. De rutina
paratratarestasquemadurasseempleancremasantibióticasovariostiposdevendajesespecializados,
y por lo tanto, todo paciente con estas lesiones debe recibir una evaluación médica y una atención
adecuada.Eltratamientodeemergenciadelasquemadurasdeespesorparcialinvolucraelenfriamiento
de la quemadura, así como cubrirla con una gasa seca y estéril.
Lasquemadurasporllamaradasprovocanporlogeneralquemadurassuperficialesodeespesor
parcial.Unaquemaduraporllamaradaocurrecuandohayalgúntipodeexplosión,perosinproducirse
fuego.Laondaúnicadecalorqueseproduceenestasexplosionesocasionauncontactomuybreve
entre el paciente y el calor por lo casi nunca se producen quemaduras de espesor total. Sólo las
áreas directamente expuestas a la verdadera onda de calor serán lesionadas. De manera típica se
involucran la cara y las manos. Un ejemplo de este tipo de quemadura se observa cuando alguien
vierte gasolina en un fuego con carbón para que se caliente con mayor rapidez. En situaciones de
riesgo de una posible llamarada por explosión, SIEMPRE se debe utilizar ropa de protección
y evitar el ingreso a ambientes explosivos. Como resultado de la explosión pueden ocurrir otras
lesiones (fracturas, lesiones internas, lesiones contusas en tórax, etc.).
Figura 16-1 La piel.

284. Capítulo Dieciséis270
Las quemaduras de espesor total causan daño a todas las capas de la epidermis y la dermis.
No quedan capas de células de la piel, por lo que su curación es imposible.Todas las quemaduras
de espesor total dejan cicatrices que posteriormente se pueden contraer y limitar el movimiento de
una extremidad (o limitar el movimiento de la pared torácica). Las quemaduras más profundas de
espesortotalnormalmenteocasionanquelasproteínasenlapielsedesnaturalicenyseendurezcan,
dejandounacubiertafirme,deaspectocomoelcuero,queseconocecomoescara.Lascaracterísticas
de estas quemaduras están enumeradas en laTabla 16-1 y los niveles de profundidad y ejemplos se
muestran en la Figuras 16-2, 16-3 y 16-4.
La respuesta inflamatoria normal a la lesión por quemadura ocasiona un daño progresivo al
tejido por un día o dos después de la quemadura; esto bien puede ocasionar un incremento en la
profundidad de la quemadura. Cualquier condición que reduzca la circulación (shock) a este tejido
dañado o cause por si misma un mayor daño al tejido nos llevará a una progresión de la quemadura
conunincrementoenlaprofundidaddelamisma.Acausadelprocesodeprogresióndelaquemadura,
no resulta esencial determinar exactamente la profundidad de la quemadura en el campo. Se debe
sinembargo,sercapazdediscernirclaramenteentrequemadurassuperficialesyprofundas.Debido
aqueeltransporteauncentroparaatencióndequemadurasdependedelaprofundidadyextensión
de la quemadura, es necesario poder estimar la cantidad de superficie corporal involucrada.
Laatencióninicialdirigidaespecíficamentealaquemaduradebeconcentrarseenlalimitación
de la progresión de la profundidad y extensión de la misma.

285. Quemaduras 271
ATENCIÓN INICIAL EN EL CAMPO
Evaluación del Paciente y Manejo
La evaluación del paciente quemado con frecuencia se complica por la naturaleza dramática de las
lesiones. Resulta fácil impresionarse por la extensión de la lesión. Se debe recordar que incluso los
pacientes con quemaduras importantes rara vez fallecen en el periodo inmediato después de la
quemadura. La muerte inmediata es a consecuencia de un trauma asociado o condiciones tales
como compromiso de la vía aérea o inhalación de humo. Un enfoque cuidadoso y sistemático en la
evaluacióndelpacientepermitiráidentificarymanejarlosproblemascríticosqueamenazanlaviday
mejorarelresultadofinaldelpaciente.
Figura 16-3
Quemadura de espesor parcial
(segundo grado).
Figura 16-4
Quemadura de espesor total
(tercer grado).
Figura 16-2
Quemadura superficial (primer grado).

286. Capítulo Dieciséis272
Los pasos para evaluar un paciente con quemaduras de consideración es el mismo que para
cualquier otro paciente de trauma. Se inicia con laValoración de la Escena como se describió en el
Capítulo1,conénfasisenlaseguridad.Alcompletarestavaloraciónlasiguienteprioridadesretirar
al paciente de la fuente de la quemadura. El retiro de la fuente de la quemadura es pues el primer
paso en el tratamiento del paciente quemado y el concepto más importante durante este proceso es
sin duda el mantenimiento de la seguridad. En todos los tipos de lesiones por quemaduras existen
peligrosespecíficosysignificativosalretirarunpacientedelafuentedelaquemadura.Enlaprogresión
de un incendio estructural, hay un punto en el cual ocurre un fenómeno llamado “conversión de la
llamarada”(delinglés“flashover”).El“flashover”eslaexplosiónsúbitaenflamadetodoloquese
encuentreenunahabitaciónincrementandodemanerainstantánealatemperaturaamás2,000grados
centígrados. Por lo general no existe advertencia alguna antes de que esto pase, luego entonces, el
retiro de víctimas de edificios en llamas toma prioridad sobre cualquier otro tratamiento. Se
debe recordar también que el fuego consume oxígeno y produce grandes cantidades de humo y
productos tóxicos. Por lo tanto, el personal que entra a realizar el rescate debe utilizar aparatos de
respiración, pues de lo contrario corren el riesgo de convertirse en víctimas.
Los agentes químicos no siempre son fáciles de detectar, ya sea sobre los pacientes o sobre
otros objetos en el ambiente. Han ocurrido quemaduras químicas severas a los rescatadores por la
incapacidad de identificar las fuentes de productos químicos tóxicos y cáusticos, así como por no
utilizarelequipodeprotecciónpersonalapropiado.Serecomiendaunentrenamientoespecialenel
manejo de materiales peligrosos para todos los rescatadores. La electricidad y el manejo de cables
de alta tensión son extremadamente peligrosos. Se requiere de entrenamiento y conocimiento
especializadoparamanejaradecuadamenteéstassituacionesynosedebeintentarretirarloscables
a menos que esté específicamente entrenado y cuente con el equipo necesario para ello.Aún los
objetosquecomúnmentesecreéquesonseguros,talescomopalosdemadera,cuerdasde“manila”
y guantes de bombero, pueden no proteger de manera adecuada y ocasionar una electrocución. Si
es posible, la fuente de la electricidad debe ser interrumpida antes de realizar cualquier intento de
rescate.
Enrealidadlagentenomuererápidamenteacausadelesionestérmicas.Lasmuertestempranas
generalmentesonelresultadodeltraumaadicionalodelcompromisodelavíaaérea.Lamuertepor
un estado de shock por la pérdida de líquidos que produce la quemadura no se verá sino hasta
varias horas después (o días) y la sepsis tarda días en desarrollarse.Aún cuando la quemadura sea
fácilmentevisibleyocasioneunaintensaimpresiónenlaescena,laatencióndirigidaalaquemadura
tiene una prioridad menor que el manejo de la vía aérea. Rutinariamente se debe manejar a los
pacientesquemadoscomocualquierpacientedetraumayrealizarlaEvaluaciónPrimariadeBTLS
encuantolavíctimaseencuentreenunáreasegura.LaEvaluaciónPrimariadeBTLSdebeseguirel
formato estándar descrito en el Capítulo 2.
Se inicia evaluando, y si es necesario asegurando la vía aérea, mientras simultáneamente se
revisa el nivel inicial de consciencia y se protege la columna cervical. Luego entonces se procede a
laevaluacióndelavíaaérea,respiraciónycirculación.ConbaseenloshallazgosdelaValoraciónde
laEscenaylaEvaluaciónInicialseefectúaunaRevisiónRápidadeTrauma,seobtieneunaseriede
signos vitales basales y si es posible se obtiene también el historial SAMPLE. En este momento es

287. Quemaduras 273
necesariodeterminarlanecesidaddetransporteinmediatoydeintervencionescríticas.Losproblemas
críticosenelpacientequemadoquerequierenintervencióninmediataincluyencompromisodelavía
aérea, alteración del nivel de consciencia o la presencia de lesiones importantes adicionales a la
quemadura. Las pistas del mecanismo de lesión que apuntan hacia un problema crítico incluyen el
antecedente de haber estado confinado en un espacio cerrado con fuego o humo, las quemaduras
eléctricas, la exposición a productos químicos, las caídas de gran altura u otra fuerza traumática
contusaimportante.
La Revisión Rápida de Trauma del paciente quemado se dirige hacia la identificación del
compromiso de la vía aérea y del compromiso circulatorio. Aparte de las pistas obtenidas del
mecanismodelesión,existenotroshallazgosquedebenalertaralrescatadoraproblemaspotenciales
de la vía aérea, entre los que se incluye la presencia de quemaduras faciales, las quemaduras por
escaldadura,elesputocarbonáceoylaquemaduradelosvellosnasales(vibrisas)ylaspestañas.Se
debe recordar que un antecedente de exposición en un espacio cerrado es el mejor indicador
predictivo de inhalación de humo o de lesión de la vía aérea. Se revisa la cavidad oral en busca de
hollín, edema o eritema (enrojecimiento). Entonces se pide al paciente que hable. Una voz ronca o
unatospersistentedebealertaralaposibilidaddelesióndelavíaaéreaporinhalación.Seexaminan
las áreas quemadas y se revisan los pulsos distales. Las quemaduras circunferenciales de espesor
totalpuedenproducircompromisoneurovascular.Aunqueraravezestoesunproblemaenlaescena
de un incendio, sí puede ser problemático durante un traslado entre una unidad médica y otra. Las
quemadurasdeespesortotaldeltórax,conlaformacióndeescara,puedencomprometerlaexpansión
torácicaylaventilación.Seránecesariaunaescarotomía(porpersonalcalificado).Sedebealertara
la unidad médica receptora la presencia de quemaduras circunferenciales de espesor total.
Una vez que han sido tratadas las amenazas a la vida, entonces la atención se dirige hacia la
propiaquemadura.Sedebetratardelimitarespecíficamentelaprogresióndelalesióndelaquemadura
tanto como sea posible. El enfriamiento rápido de manera temprana durante el desarrollo de una
quemadura superficial puede ayudar a limitar su progresión. Inmediatamente después de retirar al
pacientedelafuentedelaquemadura,lapielylavestimentaaúnseencuentrancalientesyestecalor
continúa dañando los tejidos, provocando un incremento en la profundidad y la gravedad de la
quemadura. El enfriamiento detiene este proceso, y si se hace adecuadamente, es benéfico. El
enfriamiento deberá realizarse con cualquier fuente de agua, pero sólo porunmáximodeunoodos
minutos. Elenfriamientomásprolongadopuedeinducirhipotermiayconsecuentementeaunestado
de shock.
Despuésdeunbreveperíododeenfriamiento,semanejalaquemaduraconelusodesábanas
y cobijas secas y limpias para mantener al paciente tibio y evitar la hipotermia. No es necesario
utilizarsábanasestériles.Elpacientedebesercubiertoaúnsielclimanoesfríopueslapieldañada
pierde la capacidad de regular la temperatura. Los pacientes nunca deben ser transportados con
sábanas húmedas, toallas húmedas o ropa húmeda, y el hielo está absolutamente contraindicado.
Elhieloempeorarálalesiónyaquecausavasoconstricciónyporlotantoreduceelflujosanguíneoal
tejido ya dañado. Es mejor no enfriar la quemadura que enfriarla de manera inadecuada y provocar
hipotermiayundañoadicionalaltejido.Elmanejoinicialdelaslesionesporquemadurasquímicasy
eléctricas será descrito en las secciones de dichas lesiones.

288. Capítulo Dieciséis274
Enlaevaluacióndelpacientequemado,sedebeobservaryregistrareltipodemecanismode
quemaduraylascircunstanciasparticularestalescomoatrapamiento,explosiones,mecanismosde
otrasposibleslesiones,exposiciónalhumo,detalleseléctricos/químicosydemás.Tambiénsedebe
documentar por escrito el historial médico previo del paciente. Si el paciente no puede hablar se
puedepreguntaraotrostestigosoalpersonaldebomberosacercadelascircunstanciasdelalesión.
EnlospacientesestablesserealizaráunaExploraciónDetallada.Estaevaluacióndebeincluir
específicamente una valoración de la quemadura con estimación de la profundidad con base en la
apariencia y un cálculo aproximado del tamaño de la quemadura. Estos hallazgos son importantes
paradeterminarelniveldeatenciónmédicaquepodríaserapropiadoparalavíctimadelaquemadura.
El tamaño de la quemadura se estima mejor utilizando la regla de los nueves (ver Figura 16-5). El
cuerpo está dividido en áreas que tienen asignadas ya sea un 9% o un 18% del total de la superficie
corporal, y comparando a grandes rasgos éstas áreas quemadas con la proporción asignada, se
puedeestimareltamañoaproximado.Paraestecálculosóloseincluyenlasquemadurasdeespesor
parcialytotal.Enlosniñosexistenalgunasdiferenciasenlaproporcióndeltamañodelcuerpoporlo
quepuedeserdeayudaelusodeunEsquemadeLundyBrowder(verTabla16-2). Paraquemaduras
pequeñasoirregulares,eltamañopuedeestimarseutilizandolasuperficiedelapalmadelamanodel
pacientecomosifuerael1%delasuperficietotaldelcuerpo(noincluirlosdedos).Aúnlasquemaduras
pequeñas se consideran graves si afectan ciertas partes del cuerpo (ver Figura 16-6).
Durante la evaluación de la extensión de la quemadura se debe retirar la ropa suelta y la
joyería del paciente. Se cortará alrededor de la ropa quemada que esté adherida y no se debe tratar
de jalar (halar) la ropa. La inserción de accesos intravenosos rara vez se necesita en el campo
durante la atención inicial, a menos que el retraso en la transportación al hospital sea inevitable.
Toma horas para desarrollarse el shock por quemadura; por lo tanto, la única razón para iniciar la
terapia intravenosa es si otros factores indican la necesidad de administrar volumen de líquidos
o medicamentos. El inicio de la terapia intravenosa en el campo en pacientes con quemaduras
graves normalmente es difícil y retrasa el transporte inicial y el arribo al hospital. Los accesos
intravenosos pueden colocarse en trayecto al hospital. La administración de medicamentos para el
dolor en pacientes con trauma múltiple es un asunto controversial. El uso de medicamentos para el
dolor se relaciona con el riesgo de enmascarar un trauma asociado y con depresión del sistema
nerviosocentralydelsistemacardiovascular.Enquemadurasaisladassintraumacoexistenteycon
tiempos largos de transporte, la administración de analgésicos en dosis apropiadas puede ayudar a
dar confort al paciente. Sin embargo, antes de administrar cualquier medicamento se recomienda
hacer contacto con la dirección médica.
Es apropiado que casi todas las lesiones por quemaduras sean revisadas por un médico. Esto
esimportanteyaqueahorasetienenformasespecializadasdeterapiaqueofrecenventajasespecíficas
paraeltratamientodequemadurassuperficiales,deespesorparcialydeespesortotal.Todoshemos
visto quemaduras de espesor parcial que se infectan y evolucionan a quemaduras de espesor total
debidoaunapobreatención.Entremásrápidoseinicielaterapiaespecializadaparalasquemaduras,
más rápidos y satisfactorios serán los resultados. La Tabla 16-3 muestra las condiciones que se
benefician con la atención en un centro para quemaduras. Con base en los recursos locales y lo
protocolos puede ser apropiado llevar directamente a los pacientes a dichos centros especiales.

289. Quemaduras 275
Figura 16-5 “La Regla de los Nueves”.
Figura 16-6
Regiones en las cuales las quemaduras son más graves.
Las quemaduras de espesor parcial o total en estas áreas
(porciones sombreadas) deben ser tratadas en el hospital.

290. Capítulo Dieciséis276

291. Quemaduras 277
PROBLEMAS ESPECIALES EN EL MANEJO DE QUEMADURAS
Las siguientes secciones abordan el manejo de los tipos específicos de quemaduras, con base en el
mecanismo de lesión. Se debe estar consciente de que en un paciente puede haber presente más de
un tipo de quemadura. Por ejemplo, una lesión eléctrica por alto voltaje también puede producir
quemaduras por flama debido a que se incendia la ropa del paciente.
Lesiones por Inhalación
Las lesiones por inhalación representan más de la mitad de las defunciones por quemaduras en los
Estados Unidos. Las lesiones por inhalación se clasifican en envenenamientos por monóxido de
carbono, lesiones por inhalación de calor o lesiones por inhalación de humo (tóxicas). Las lesiones
porinhalaciónocurrenconmayorfrecuenciacuandounpacienteeslesionadoenunespacioconfinado
o está atrapado, sin embargo, aún las víctimas de incendios en espacios abiertos pueden tener
lesionesporinhalación.Lasexplosionesconllamaradas(noincendios)prácticamentenuncacausan
lesionesporinhalación.
El envenenamiento por monóxido de carbono y la asfixia son con mucho las causas más
comunes de muerte temprana asociada con lesiones por quemaduras. El monóxido de carbono es
un producto de la combustión y es uno de los numerosos productos químicos presentes en el humo
común.Estápresenteenaltasconcentracionesenelhumodelescapedelosvehículosyenhumosde
algunostiposdecalentadorescaseros.Yaquenotienecolor,olorosabor,supresenciaesvirtualmente

292. Capítulo Dieciséis278
imposible de detectar. El monóxido de carbono se une a la hemoglobina (257 veces más fuerte que
el oxígeno), ocasionando que la hemoglobina sea incapaz de transportar oxígeno. Los pacientes
rápidamentesevuelvenhipóxicosaúnenpresenciademuypequeñasconcentracionesdemonóxido
decarbonoylaalteracióndesuestadodeconscienciaeselsignomáspredominantedeestahipoxia
(ver Tabla 16-4). Un color rojo-cereza en la piel o la cianosis virtualmente nunca están presentes
comoresultadodelenvenenamientopormonóxidodecarbono,yporlotanto,nopuedenserutilizados
en la evaluación de los pacientes para sospechar de un envenenamiento por monóxido de carbono.
La oximetría de pulso permanecerá normal a alta en presencia de monóxido de carbono y por lo
tantotampocopuedeutilizarsecomodatoimportanteenlaevaluación.Lamuerteocurrenormalmente
a causa de isquemia miocárdica o cerebral, o por infarto al miocardio debido a la hipoxia cardiaca
progresiva. Los pacientes con sospecha de envenenamiento por monóxido de carbono se deben
tratar con altos flujos de oxígeno a través de una mascarilla. Si el paciente ha perdido el estado de
consciencia, se comenzará con el soporte vital avanzado con intubación y ventilación utilizando
oxígeno al 100%. Si el paciente simplemente es retirado de la fuente de monóxido de carbono y se
le permite respirar aire fresco, toma alrededor de 7 horas la reducción del complejo hemoglobina-
monóxido de carbono a un nivel seguro. Si se hace que el paciente respire oxígeno al 100% se
disminuye este tiempo a alrededor de 90-120 minutos y el uso de oxígeno hiperbárico (oxígeno a
100% y a 2.5 atmósferas) disminuirá este tiempo a alrededor de 30 minutos (ver Figura 16-7).
Todos los casos con sospecha de envenenamiento por monóxido de carbono o de inhalación tóxica
deberán transportarse al hospital apropiado. La decisión de transportar a un paciente a una cámara
de oxígeno hiperbárico debe ser tomada por la dirección médica.

293. Quemaduras 279
Laslesionesporinhalacióndecalordañanselectivamentelasvíasaéreassuperiores,yaqueel
respirar flamas y gases calientes no produce el transporte del calor en dirección descendente hasta
eltejidopulmonar.Elvapordeaguaenelairedentrodelárboltraqueobronquialabsorbedemanera
efectivaestecalor.Lainhalacióndevaporesunaexcepciónaestaregla(yaqueenrealidadesvapor
de agua ya supercalentado). Una segunda excepción a esta regla es cuando el paciente ha inhalado
ungasinflamablequeluegoseincendiayocasionaunalesióntérmicaalniveldelosalvéolos(ejemplo:
un pintor que se encuentra en un espacio cerrado donde los vapores de la pintura se incendian
debido a una chispa). Como resultado de la lesión por calor, ocurre inflamación del tejido tal como
el que se produce en las quemaduras superficiales. Las cuerdas vocales no se inflaman pues son
bandas fibrosas densas de tejido conectivo. Sin embargo, en la mucosa laxa en el área supraglótica
(lahipofaringe)esdondeocurrelainflamaciónyéstapuedeprogresarfácilmenteaunaobstrucción
completadelavíaaéreaylamuerte(verFigura16-8).Generalmenteexisteunlapsodetiempoentre
la lesión y el desarrollo de edema, por lo que es rara la pérdida de la vía aérea debido a una lesión
térmicadirectaenlafaseprehospitalariainicial.Sedebetenerenmentequeunavezquecomienzael
edema,lavíaaéreasepuedeobstruirmuyrápidamente.Lareanimaciónagresivaconlíquidospuede
acelerar este edema.
Duranteeltransportesecundarioauncentroparaquemadurassepuedevolversignificativoel
riesgo de edema de la vía aérea y puede ocasionar una obstrucción de la misma debido a la
administración de líquidos intravenosos que se lleva a cabo. Por esta razón, si existe el potencial de
quemadura de la vía aérea, el paciente deberá ser sedado e intubado antes del transporte. Es más
fácil intubar a un paciente de manera electiva en la sala de urgencias que hacer una intubación de
emergencia en la parte trasera de la ambulancia. La Figura 16-9 enumera los signos que deben
alertar al peligro de tener quemaduras en la vía aérea. Los labios hinchados indican la presencia de
una lesión térmica en el punto de entrada a la vía aérea y la voz ronca (indicando una alteración del
flujoaéreoatravésdelalaringe)esunsignodealertadeedematempranodelavíaaérea.Elestridor
(respiración con ruidos agudos, tos como ladrido de foca) indica una inflamación severa de la vía
aérea con una obstrucción mayor del 85% y representa una emergencia inmediata.
Figura 16-7
Curva de descenso para la desaparición de carboxihemoglobina desde un
nivel letal de 50% a un nivel aceptable en aire de 20%, 1 atm. O2
(oxígeno al
100%) y 2.5 atm. O2
(oxígeno hiperbárico – 100% a 2.5 atmósferas).

294. Capítulo Dieciséis280
Elúnicotratamientoadecuadoeslaestabilizacióndelavíaaérea,depreferenciapormediode
laintubaciónnasotraquealomedianteparálisisysecuenciarápidadeintubación.Estosprocedimientos
pueden ser mucho más difíciles de realizar en este caso, comparado con otras circunstancias de
rutina, debido a las alteraciones anatómicas significativas ocasionadas por la inflamación.
Adicionalmente,acausadelairritacióndeltejidodañadoinflamado,puedeocurrirunlaringoespasmo
letal cuando el tubo endotraqueal toque el área de la laringe. Por lo tanto, estos procedimientos se
realizanmejorenlasaladeurgenciasdeunhospitalydebenefectuarseenelcamposólocuandosea
absolutamentenecesarioybajocomunicaciónyórdenesdeladirecciónmédica.Enestospacientes
se debe estar preparado para realizar un procedimiento quirúrgico en la vía aérea si no es posible
intubarlos.
Laslesionesporinhalacióndehumo(verFigura16-10)sonelresultadodequímicostóxicos
inhaladosquecausandañoestructuralalascélulaspulmonares.Elhumopuedecontenercientosde
químicostóxicosquedañanlasdelicadascélulasalveolares.Elhumodeproductosplásticosysintéticos
eselquecausamásdaño.Ladestruccióndelostejidosenlosbronquiosylosalvéolospuedetomar
de horas a días. Sin embargo, como estos productos encontrados en el humo son muy irritantes,
pueden precipitar un broncoespasmo o espasmo arterial coronario en pacientes susceptibles. El
broncoespasmo debe tratarse con un beta-agonista inhalado (salbutamol o albuterol) y oxígeno.
Figura 16-8
La inhalación de calor puede ocasionar la obstrucción completa de la vía
aérea por inflamación o edema de la hipofaringe. Lado izquierdo: anatomía
normal; lado derecho: edema proximal a las cuerdas.
Figura 16-9 Signos de peligro en quemaduras de vía aérea superior.

295. Quemaduras 281
Quemaduras Químicas
Prácticamenteexistenmilesdediferentestiposdeagentesquímicosquepuedencausarlesionespor
quemadura. Los químicos no sólo pueden dañar la piel, sino que también pueden ser absorbidos
dentro del cuerpo y causar una falla orgánica interna (y especialmente dañar al hígado y al riñón).
Las formas volátiles de los productos químicos pueden inhalarse y causar daño al tejido pulmonar
con una subsiguiente falla respiratoria severa que pone en riesgo la vida. Los efectos de los agentes
químicos sobre otros sistemas orgánicos como el pulmón o el hígado, pueden no ser aparentes
inmediatamentedespuésdelaexposición.Laslesionesporquímicosfrecuentementesonengañosas
ya que los cambios iniciales en la piel pueden ser mínimos, aún cuando este presente una lesión
severa. Esto puede provocar una contaminación secundaria de los rescatadores. Las quemaduras
menores en el paciente pueden no ser obvias, por lo que el personal de rescata puede contaminarse
si no utiliza las precauciones apropiadas. Los factores que contribuyen al daño tisular incluyen la
concentraciónquímica,cantidad,formayduracióndelcontactoconlapiel,asícomoelmecanismo
deacción.Elprocesopatológicoquecausaeldañotisularcontinúahastaqueelquímicoseconsume
en el proceso de daño o hasta que es retirado. Los intentos de inactivación con agentes químicos
neutralizantesespecíficossonpeligrosospuesestosagentesgeneranotrasreaccionesquímicasque
pueden empeorar la lesión. Por lo tanto, el tratamiento debe dirigirse a la remoción de los químicos
siguiendo estos cuatro pasos:
1. Utilizar guantes de protección, protección para ojos y protección respiratoria si
es necesario.
2. Retirar toda la ropa del paciente. Colocarla en bolsas de plástico para evitar un
mayor contacto.
3.Lavarlamayorpartedelosquímicosirrigandocopiosamenteconcualquierfuente
disponible de agua u otra solución para irrigación. Si el agente químico es seco
entoncesprimerosedeberácepillarantesderealizarunairrigacióncopiosa.«La
soluciónparalapoluciónesladilución».
4.Retirarcualquieragenteretenidoqueestéadheridoalapielconcualquiermedio
físico apropiado, como por ejemplo un barrido o una sacudida. Después de esto
se debe irrigar (ver Figuras 16-11 y 16-12).
Figura 16-10 Pacientes en quienes debe sospecharse la inhalación de humo.

296. Capítulo Dieciséis282
Figura 16-11
Para una quemadura química, (a) cepillar el polvo seco y luego (b) irrigar el
área con agua.
Figura 16-12 Irrigación de una quemadura ácida del tobillo.
Idealmentetodoslospacientescontaminadosdebenpasarporunprocesodedescontaminación
antes de transportarse, para limitar el daño a la piel yprevenir la contaminación de la ambulancia y
delhospital.Lasintervencionescríticasincluyendoelmanejodelavíaaéreapuedeniniciarseantesy
durante el proceso de descontaminación. Si el paciente no ha sido descontaminado por completo
antesdeltransportesedeberánotificaralhospitalloantesposible,demaneraquesepuedanpreparar
para manejar al paciente.
La irrigación de químicos cáusticos en el ojo es excepcionalmente importante ya que puede
ocurrirundañoirreversibleencortotiempo(menorqueeltiempodetransporteparallegaralhospital).
La irrigación de ojos lesionados puede ser difícil a causa del dolor asociado con la apertura del ojo.
Sin embargo, se debe comenzar la irrigación para evitar un daño severo y permanente a las córneas
(ver Figura 16-13). Se debe buscar si hay lentes de contacto, y si es así, retirarlos al principio de la
irrigación. Se puede crear un excelente sistema de irrigación de ojos mediante unas puntas nasales
(cánula nasal) conectadas a una bolsa de solución intravenosa y colocadas sobre el puente de la
nariz. Se debe irrigar con un mínimo de un litro por cada ojo.

297. Quemaduras 283
Quemaduras Eléctricas
En casos de quemaduras eléctricas, el daño es causado por la electricidad que entra al cuerpo y
viaja a través de los tejidos. El daño resulta de los efectos de la electricidad sobre las funciones
orgánicasyporelcalorgeneradoporelpasodecorriente.Lasextremidadesencomparaciónconel
torso tienen normalmente un mayor riesgo de daño tisular significativo, ya que su menor tamaño
ofrece una mayor densidad de corriente local (ver Figura 16-14). Los factores que determinan la
severidaddeunalesióneléctricaincluyenlassiguientes:
Figura 16-13 Quemaduras químicas en los ojos y atención de emergencia.

298. Capítulo Dieciséis284
Figura 16-14 Quemadura eléctrica de la pierna y el pie.
1. El tipo y cantidad de corriente.
2. El camino que siguió la corriente a través del cuerpo.
3. La duración del contacto con la corriente.
La lesión más grave e inmediata que ocurre debida a un contacto eléctrico es la disrritmia
cardiaca. Cualquier paciente involucrado en una lesión por corriente eléctrica, sin importar
que tan estable se vea, debe recibir una evaluación inmediata y cuidadosa de su estado cardiaco
y un monitoreo continuo de la actividad cardiaca. Las disrritmias más comunes que ponen en
riesgolavidasonlascontraccionesventricularesprematuras,lataquicardiaventricularylafibrilación
ventricular.Deberealizarseunmanejoagresivodesoportevitalavanzadodeestasdisrritmiasyaque
estos pacientes generalmente tienen corazones normales y sanos, y por lo tanto las probabilidades
de reanimación son excelentes. Para un paciente con fibrilación ventricular, y que se disponga sólo
de soporte vital básico, se iniciará la reanimación cardiopulmonar (RCP) y se transportará
inmediatamenteaunhospital.Lamayoríadeestasvíctimasnotienenunaenfermedadcardiovascular
preexistente, y su tejido muscular cardiaco normalmente no está dañado como resultado de la
electricidad.AúnbajocircunstanciasdeRCPprolongado,confrecuenciaesposiblelareanimación.
Una vez que estos esfuerzos en el manejo del estado cardiaco se completan, se proporcionará la
atención que se describió previamente para las quemaduras térmicas.
Las lesiones eléctricas producen quemaduras en la piel en los sitios de entrada y salida, a
causa de las altas temperaturas generadas por el arco eléctrico (2,500 grados centígrados) en la
superficie de la piel. También pueden presentarse quemaduras por flama en la superficie como
resultado de la ignición de la ropa del paciente. Pueden estar presentes fracturas y/o luxaciones
debidoalasviolentascontraccionesmuscularesquelaslesioneseléctricasproducen.Confrecuencia
lasvíctimasestánrelacionadascontrabajosdeconstrucciónypuedensufrirfracturasuotraslesiones
debido a caídas después de una descarga eléctrica. Las lesiones internas normalmente involucran
dañomuscular,dañonerviosoyposiblecoagulaciónsanguíneadebidoalpasodelacorrienteeléctrica.
El daño por corriente eléctrica a los órganos dentro del tórax o el abdomen es extremadamente
raro.

299. Quemaduras 285
Enlaescenadeunalesióneléctricalaprimeraprioridadeslaseguridaddelaescena.Sedebe
determinar si el paciente está aún en contacto con la corriente eléctrica. Si es así, se debe retirar al
paciente de dicho contacto sin que el rescatador se convierta en una víctima (ver Figura 16-15). El
manejo de cables eléctricos de alto voltaje es extremadamente peligroso. Se requiere de un
entrenamiento y equipo especial para tratar con cables caídos. Nunca se debe intentar retirar
cables con equipo improvisado. Las ramas de árboles, piezas de madera y las cuerdas de manila
puedenconducirelectricidaddealtovoltaje.Inclusolosguantesdebomberoylasbotasnoprotegen
a uno en esta situación. Si es posible, se dejará el manejo de los cables caídos a los empleados de la
compañía de luz, o se puede desarrollar un programa de entrenamiento especial con la compañía
localdeluzparaaprenderausarelequipoespecialnecesarioparamanejarlaslíneasdealtovoltaje.
Enelámbitoprehospitalarioesimposibledeterminarlaextensióntotaldeldañoenquemaduras
eléctricas.Todoslospacientesconquemaduraseléctricasdebensertransportadosparaunaevaluación
hospitalaria. Debido al potencial desarrollo de una disrritmia, en los pacientes con quemaduras
eléctricas debe iniciarse un acceso intravenoso de rutina en la ambulancia, además de seguir un
monitoreocardiacocontinuo.Debidoalaextensadestruccióntisular,losrequerimientosdelíquidos
de los pacientes con quemaduras eléctricas durante los transportes entre unidades médicas por lo
generalsonmayoresalosdelospacientesconquemadurastérmicas.Lospacientesconquemaduras
eléctricasestánenriesgodedesarrollarunarabdomiolisisyfallarenal.
Figura 16-15
Retiro de cables eléctricos de alto voltaje. No intente retirar los cables con el
equipo de seguridad (o con palos) a menos que esté especialmente entrenado.
Interrumpa la electricidad en el sitio de la fuente o llame a la compañía de luz
para que retire los cables.

300. Capítulo Dieciséis286
Lesiones por Rayos
CadaañolosrayosmatanmáspersonasenNorteaméricaquecualquierotrofenómenoclimatológico
relacionado.Laslesionesporrayosonmuydiferentesdeotraslesioneseléctricasporquelasprimeras
producenaltosvoltajesextremos(>10,000,000voltios)ycorrientesmuyelevadas(>2,000amperios),
pero tienen una duración de contacto muy corta (<100 milisegundos).
Los rayos producen un fenómeno de destello superficial, en el cual la corriente fluye por la
parteexternadelavíctima.Consecuentemente,eldañointernoporelflujodecorrientequeseveen
los casos de electricidad generada, no se ve en los casos de pacientes víctimas de un rayo. La
mayoría de los efectos del rayo son el resultado de la descarga masiva de corriente directa que se
recibe. Las quemaduras clásicas por rayo producen un patrón en forma de helecho o un patrón
salpicado sobre la piel (ver Figura 16-16). La víctima no tiene que recibir directamente la descarga
para que se lesione. El rayo puede caer sobre un objeto adyacente o en el suelo cercano y aún así
producir una lesión a la víctima. Con frecuencia la piel de la víctima se encuentra mojada debido a
sudoroaguadelluvia.Estaagua,cuandosecalienteporlacorrientedelrayo,sevaporizarápidamente
produciendo quemaduras superficiales y de espesor parcial, y puede literalmente hacer explotar la
ropa de la víctima. Como estas quemaduras son superficiales no se requiere un manejo agresivo de
reanimaciónconlíquidos.
El efecto más grave de la descarga por rayo es el paro cardiorrespiratorio, en donde la
corrientemasivaactúacomodesfibriladorydetienemomentáneamentealcorazón.Confrecuencia
retornalaactividadcardiacademaneraespontáneaencuestióndeminutos.Sinembargo,loscentros
cerebralesrespiratoriossedeprimenporladescargadecorrienteyéstasáreastomanmástiempoen
recuperarseyvolveralanormalidad.Consecuentemente,lavíctimapermaneceenparorespiratorio
que es seguido de un paro cardiaco hipóxico.
El componente esencial del manejo de la víctima de una descarga por rayo es la restauración
delafuncióncardiorrespiratoriamientrasseprotegelacolumnacervical.Sedebenseguirlosprotocolos
estándar de RCP y deACLS (soporte vital cardiaco avanzado). Debido a que las descargas por
rayo pueden ocurrir en eventos deportivos y otros tipos de reuniones al aire libre, con frecuencia se
trata de eventos con múltiples víctimas. Debe enfatizarse que en un evento de esta naturaleza, no
debeseguirseelenfoquetradicionaldeltriagedondeunpacientesinpulsonirespiraciónseconsidera
como defunción. Si el paciente está despierto o respirando después de una descarga por rayo, es
muy probable que sobreviva sin necesidad de hacer intervenciones adicionales. Los esfuerzos de
reanimación deben concentrarse en las víctimas que se encuentran en paro respiratorio o en paro
cardiaco, ya que la RCPtemprana y los protocolos delACLS serán la única alternativa para que
sobrevivan.
Sehanvistoproblemasalargoplazoenvíctimadedescargasporrayo,talescomoeldesarrollo
decataratasoalteracionesneurológicasy/opsicológicas.Esmuycomúnlaperforacióndeltímpano
y rara vez se observan fracturas de escápula o de huesos largos, a diferencia de lo que se observa en
víctimas de lesiones eléctricas de alto voltaje (corriente generada). El manejo de estas fracturas se
describe en el Capítulo 14.

301. Quemaduras 287
En Norteamérica se reportan cerca de 200 muertes anuales debido a descargas por rayo.
Esto representa sólo el 30% de las víctimas. Por lo tanto es posible que el personal de rescate se
enfrente a este tipo de víctimas. Como se mencionó antes, es frecuente que estos sean eventos con
múltiples víctimas con diversos grados de severidad de lesiones. La RCP oportuna mejora la
probabilidad de sobrevivir. Cuando se trate de un paciente desnudo (o parcialmente vestido)
inconsciente o con confusión, con perforación de tímpanos y quemaduras en forma de helecho o
salpicadura en la piel, se debe pensar en una descarga por rayo.
Figura 16-16 Patrón de daño por destello superficial
en quemaduras por rayos.
TRANSPORTE SECUNDARIO
Lasquemadurasmayoresnoocurrennormalmenteenlugaresdondeesposibleeltransporteinmediato
a uno de los centros de atención para quemados. Como resultado, comúnmente es necesario el
transportedeunhospitalprimarioauncentrodeatencióndequemaduras.Despuésdelaestabilización,
eltransporteinmediatohaciauncentrodeatenciónaquemadoseslomejorparaelpaciente.Durante
estetransporte,esimportantequeelpersonaldelaambulanciacontinúelareanimacióniniciadaenel
hospitalqueenvíaalpaciente.
Antesderealizareltransportesecundario,elmédicoquetransfieredebehabercompletadolo
siguiente:
1. Estabilización de las funciones respiratoria y hemodinámica. Esto puede incluir
intubaciónyaccesosintravenososparalaadministracióndelíquidos.
2. Evaluación y manejo de las lesiones asociadas.
3. Revisión de los datos apropiados del laboratorio (específicamente el análisis de
gasessanguíneos).

302. Capítulo Dieciséis288
4. Colocación de una sonda nasogástrica en todas las quemaduras que cubren más
del 20% de la superficie corporal.
5. Colocación de una sonda de Foley (urinaria) para medir el gasto de orina, lo que
puedeayudaradeterminarlaeficaciadelareanimaciónconlíquidos.
6. Evaluación de la circulación periférica y un manejo apropiado de las heridas.
7. Los arreglos y trámites adecuados con el hospital y médico que recibirán al
paciente.
Se debe discutir específicamente el transporte ya sea con el médico que refiere o con el que
recibe para determinar qué funciones especiales pueden necesitar monitoreo y para determinar la
cantidad apropiada de líquidos administrados, ya que las quemaduras requieren con frecuencia
cantidades horarias extremadamente grandes de líquidos intravenosos para un apropiado apoyo
cardiovascular.Losrequerimientosinicialesdelíquidosenelpacientequemadosecalculanmediante
lafórmuladeParkland:
4 cc/kg de Ringer lactado o solución salina normal X % superficie corporal quemada
X peso del paciente (kg) = requerimientos en las primeras 24 horas
La mitad de este volumen se da en las primeras 8 horas y el resto en las 16 siguientes.
Es importante para mantener registros cuidadosos indicando la condición del paciente y su
tratamiento durante el transporte.También se debe hacer un reporte detallado para el hospital que
recibe.
QUEMADURAS PEDIÁTRICAS
Los niños representan casi la mitad de todos los pacientes atendidos por quemaduras. Debido a su
pielmásdelgada,tienenunmayorriesgodelesiónseveradespuésdeunaquemadura.Losproblemas
posteriores, como la hipotermia, ocurrirán con mayor frecuencia en los niños debido a la relación
mayor que tienen de superficie corporal con la masa corporal. Debido a diferencias anatómicas
debe modificarse la regla de los nueves, ya que en niños más pequeños la cabeza representa una
porción mayor de superficie corporal (ver Figura 16-5). El esquema de Lund y Browder es mejor
para estimar el tamaño de la quemadura en niños (verTabla 16-2). La regla de la superficie palmar
(1%) se aplica en los niños igual que en los adultos.
Es triste saber que las quemaduras en los niños pueden deberse al abuso intencional, de
hecho, 10% de los casos de abuso en los Estados Unidos involucran quemaduras. Se debe estar
alerta a los signos de abuso de menores. Estos incluyen quemaduras que concuerdan con objetos
talescomopinzascalientesparaelpelo,planchasocigarrillos.Tambiénsedebesospechardeabuso
cuandohaymúltiplesversionesacercadecómosucediólaquemaduraasícomocuandolaquemadura
fue ocasionada por una actividad que el niño no pudiera realizar con base en su desarrollo. Las
quemaduras en los genitales, periné o en una distribución tipo guante o calcetín (ver Figura 16-17)
deben levantar sospechas. Si existe la sospecha de un abuso se deberá reportar al personal de
servicios sociales o de seguridad pública.

303. Quemaduras 289
Elpersonaldebomberosydelosserviciosmédicosdeemergenciapuedeayudarareducirlas
quemaduraspormediodelaeducacióncomunitaria(verFigura16-18).Existenprogramasdiseñados
para los padres de familia en los que se enseña a limitar la temperatura de los calentadores de agua
caseros o para enseñar a los niños acerca de las medidas de seguridad con el fuego. Este tipo de
actividades puede tener un impacto favorable sobre la incidencia de quemaduras en la comunidad.
Se debe tener en mente que las personas de edad avanzada también puede ser víctimas de abuso
(ver Capítulo 18).
Figura 16-17
Quemadura por escaldadura en
un niño con patrón típico de
abuso o maltrato.

304. Capítulo Dieciséis290
RESUMEN
Las lesiones por quemaduras son potencialmente mortales tanto para el rescatador como para el
paciente. Nunca se deben olvidar las reglas de seguridad en la escena. La mitad de las muertes en
casosdequemadurassedebenalesionesporinhalación;nosedebeolvidarlavíaaérea.Seadministrará
oxígenoal100%siexistealgunaposibilidaddelesiónporinhalación.Sedebeenfriarlaquemadura
para detener el proceso de quemado, pero no se deberá provocar hipotermia. Se debe comenzar a
irrigar las quemaduras por agentes químicos en el campo, o el daño de la quemadura continuará
durante el transporte. Este es uno de los pocos casos en la atención del trauma en donde el tiempo
adicionalqueseinviertaenlaescenapuedeserbenéficoparaelpaciente.Lasquemaduraseléctricas
estáncomúnmenteasociadasconelparocardiaco,perounarápidaevaluaciónymanejonormalmente
pueden salvar la vida. La electricidad de alto voltaje es extremadamente peligrosa; se debe tener
personal entrenado para interrumpirla. No se debe iniciar el transporte secundario de un paciente
quemado hasta que este haya sido estabilizado adecuadamente y se haya protegido la vía aérea.
BIBLIOGRAFÍA
1. Alson, R. “Thermal Burns”. Emedicine: On-line Emergency Medicine Text.
Boston: Boston Publishers, 1998.
2. Committee onTrauma,American College of Surgeons. “Injuries Due to Burns
and Cold”. Advanced Trauma Life Support. Chicago: The College, 1997.
3. Criss, E. y otros. “Not Just Blowing Smoke”. Emergency Medical Services
(Marzo 1998), pp. 27-39.
4.Wald,D.A.“BurnManagement:SystematicPatientEvaluation,FluidResuscitation,
and Wound Management”. Emergency Medicine Reports, Vol. 19 (1998), pp.
45-52.
Figura 16-18
Educación de
preescolares en
prevención de
quemaduras.

305. 291
Trauma en
Niños
Ann Marie Dietrich, M.D.,
F.A.C.E.P., F.A.A.P. y
Jon Groner, M.D.
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1.Describirlastécnicasefectivasparaganarlaconfianzadelosniñosysuspadres.
2.Predecirlaslesionespediátricasconbaseenlosmecanismoscomunesdelesión.
3. Describir la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada en el paciente
pediátrico.
4. Demostrar el conocimiento de la necesidad de un transporte inmediato en
circunstancias que ponen en peligro la vida, independientemente de la falta de
consentimiento o permiso de los padres.
5. Distinguir entre las necesidades de equipo de los pacientes pediátricos y los
adultos.
6.Describirlasdiversasmanerasdeinmovilizaraunniñoycómodifierendelasdel
adulto.
7. Discutir la necesidad de que el personal de los servicios médicos de emergencia
se involucre en los programas de prevención dirigidos hacia padres y niños.
Nota: Debido a la necesidad de mayor capacitación en el manejo del niño
lesionado, BTLS ha desarrollado un curso de un día (BTLS Pediátrico) que
cubre estos aspectos con mayor detalle.

306. Capítulo Diecisiete292
COMUNICACIÓN CON EL NIÑO Y LA FAMILIA
Un niño lesionado es parte de una familia. Resulta crítico para el niño la atención centrada en la
familia y la única constante en su vida es la familia. Se debe recordar que la persona a cargo de un
niñonosiempreesunodelospadres,peroamaneradesimplificaciónutilizaremoseltérmino«padres»
al referirnos al guardián del niño. Después de una lesión, los padres deben involucrarse lo más
posible en la atención de los niños. Se debe dirigir y apoyar a los padres para que brinden amor y
preocupación hacia los niños. Los padres que reciben instrucciones y guías cuidadosas pueden ser
lamejorherramientaenelcampo.Sedebeexplicaralospadresloqueseestáhaciendoyelporqué
delasaccionesdelrescatador,yutilizarsurelacióndeconfianzaconelniñoparamejorarlaobtención
del historial, la exploración física y la atención del paciente. La inclusión y el respeto por la familia
mejorarán el desempeño de todos los aspectos de la estabilización del niño lesionado.
La mejor manera de ganarse la confianza de los padres es demostrando su competencia en el
manejo del niño. Los padres serán más cooperadores si ven que el rescatador muestra confianza y
organización, y además está empleando equipo diseñado para los niños. Se debe mostrar a los
padresloimportantesqueson,involucrándolosenlaatencióndelniño.Cuandoseaposible,sedebe
mantener a los padres en contacto físico y verbal con el niño. Ellos pueden realizar tareas simples
como sostener un apósito de presión o simplemente tomar la mano del niño. Los padres pueden
explicaralniñoloquesucedeeinclusocantarlesuscancionesfavoritas.
Muestresupreocupaciónporelniño,peronosequede“congelado”.Unatécnicaespretender
que el padre es uno de los examinadores. Puede entonces hablar durante la exploración usando un
lenguaje que es comprensible tanto para el niño como para la familia. Se podrá además evaluar de
mejor manera el estado mental. Un niño que puede ser consolado o distraído por una persona o un
juguete tiene un estado mental normal (el indicador más sensible de una adecuada perfusión). Por
otro lado, un niño que no puede ser consolado o distraído puede tener una lesión craneal, estar en
shock, presentar hipoxia o tener dolor intenso. Los cambios en la manera de distraer y consolar al
niño son observaciones importantes acerca del nivel de consciencia. Se deben registrar y reportar
tal como se haría al observar cambios en el nivel de consciencia de un adulto. Debido a que los
padresconocenbienelestadomentalbasaldelniño,ellospodrándetectarcambiossutilesenelnivel
de consciencia del niño. Ellos notarán antes que el rescatador si el niño no actúa de forma habitual.
Un niño menor de 9 meses le gusta escuchar sonidos de “arrullo”, ver y escuchar el ruido de
unas llaves, y frecuentemente se siente más cómodo cuando está envuelto. Para el niño menor de 2
años,unbuendistractorloconstituyeunalamparilla. Sedebeutilizarellenguajequeseaapropiado
paraelniveldedesarrollodelniño.Losniñosmenoresde1añoconocenmuchossonidostipo“ah”,
como “papá” y “mamá”, por lo que se debe tratar de usarlos. El niño de 2 años es típicamente
negativoycomúnmentedifícildedistraeroconsolar.Sedebeesperarquetodaslaspreguntasquese
le hagan sean contestadas con un “no”. Por lo tanto se debe decir a los padres y al niño lo que se va
a hacer y después hacerlo. Por ejemplo decirles «Señora, le vamos a sostener la cabeza y esto es
importante por si se lastimó el cuello». Se debe hablar con lenguaje simple, y de manera pausada y
clara. Se debe ser cuidadoso pero firme. El niño pequeño puede beneficiarse de un juguete o un
muñeco. Si se tiene a la mano un objeto personal de su preferencia se debe pedir a los padres que

307. Trauma en el Niño 293
lotraiganparallevarlojuntoconelniñoalhospital.Estoharáqueelviajealhospitalseamásplacentero,
así como su estancia en el mismo. Si el tiempo lo permite y el paciente está estable, se puede
improvisarunaeroplanocondosabatelenguas(depresoreslinguales)ounmuñecoconunguantede
látex (si el niño es mayor de 3 años y no se asfixiará con el guante).
No se debe caer en la trampa de preguntarle al niño si quiere viajar en la ambulancia o que se
le coloque un collarín cervical. El niño responderá que “no” en la mayoría de los casos. Se le debe
decir al niño lo que se está haciendo con una sonrisa en la cara. Se le debe mostrar que no duele, tal
vezhaciéndoloenunomismooenunodelospadres.Eltamañointimidaalosniños.Alacercarseal
niño, el rescatador tratará de hacerse pequeño poniéndose al mismo nivel que el paciente. En el
cuidado de niños, es apropiado que los paramédicos pasen mucho tiempo en la escena sobre sus
rodillas. Los niños asustados, especialmente entre 2 y 4 años, pueden tratar de defenderse ya sea
mordiendo, escupiendo o golpeando. Están actuando por su miedo. Se debe permanecer tranquilo,
reconocer que el comportamiento es normal, calmar al niño y ofrecerle confianza, y según sea
necesario, utilizar el control físico firme pero que no provoque dolor. Los padres y los niños no
comprenden el empaquetamiento, lo cual hace más posible que se resistan a ello. Se debe explicar
por qué es necesario. La mayoría de los padres entenderán si se les explica que aunque las
posibilidades de lesión de columna son bajas, puede haber un gran problema si está presente. Se
puede aparentar que el empaquetamiento es un juego. Si el padre o madre se rehúsa al
empaquetamiento, se deberá anotar en el reporte de servicio y hacer que firme uno de ellos.
Muchos estados tienen leyes acerca del consentimiento que existen para protección de los
niños.Aunque el consentimiento es necesario para los niños que estén estables y deseable en los
casos de niños lesionados, NO se deberá retrasar la atención en el paciente crítico mientras se trata
deobtenerelconsentimientodelospadres.Losparamédicostienenquetomarunadecisiónsobresi
tomará demasiado tiempo encontrar a uno de los padres para obtener su consentimiento. En una
situaciónenqueunniñorequiereunaatencióndeemergencia(porejemplo,unniñoenbicicletaque
fue atropellado y ninguno de sus padres está presente), se debe tratar al niño de manera apropiada.
Setransportaráantesderecibirpermiso,sedocumentaráelmotivodeltransportesinautorizacióny
se notificará a la dirección médica esta acción. Si los padres o guardianes legales no quieren que se
trate o se transporte al paciente, se intentará persuadirlos. Si no se logra, se tendrá que documentar
las acciones en el reporte escrito y obtener la firma de los padres. Si el niño presenta una lesión
críticaylospadresrehúsaneltransporte,sedeberánotificarinmediatamentealpersonaldeseguridad
públicaydeserviciossocialesysetratarádecontinuarconlaatencióndelniñohastaquearriben.Si
se sospecha de un caso de abuso, se notificará a las autoridades en el momento adecuado.
Siemprequeseaposiblesedebepermitirquelospadresviajenconsushijosenlaambulancia.
La separación del niño y su familia le ocasiona mucho miedo, especialmente si las lesiones que
presenta son graves. Se debe dar instrucciones específicas a los padres y ubicarlos para que puedan
confortar y apoyar al niño sin interferir con la atención que se les brinda.
Antes de abandonar la escena con el niño, asegúrese de preguntar a los padres si tiene más
niños. En ocasiones están tan preocupados acerca de uno de ellos, que se olvidan de otros más
pequeños en situaciones de riesgo, como por ejemplo que se queden solos en su casa.

308. Capítulo Diecisiete294
EQUIPO
En lasTablas 17-1a y 17-1b se muestra una lista del equipo pediátrico sugerido para el proveedor
prehospitalario. Nadie quisiera acercarse a un hombre de 80 kilos que presenta un ataque cardiaco,
con una cánula endotraqueal de 3.5 mm, ni quisiera aproximarse a un niño portando equipo para
adulto. El equipo pediátrico debe mantenerse en un botiquín o mochila de trauma por separado. El
equipo para cada tamaño de niño también debe mantenerse por separado, para que todo lo que se
requiera para un niño de un tamaño en especial esté a la mano. Sin embargo, la falta de espacio de
almacenamiento hace que sea poco práctico tener varias mochilas o botiquines de trauma en la
mayoría de los vehículos de rescate y ambulancias.Además resulta poco práctico hacer varios
viajesalaambulanciasilainformacióndeldespachadoreraincorrecta.Existencintasbasadasenla
estatura (cinta de Broselow o el sistema SPARC -Tarjeta Estandarizada Pediátrica deAyuda para
laReanimación)quecuandoseempleanparamedirlalongitudelniño,proporcionanunaestimación
del peso, precalcula las dosis de líquidos y medicamentos, y estima los tamaños del equipo usado
con más frecuencia. Se puede tener equipo y suministros separados en mochilas o botiquines de
acuerdo al código de color que señala el panel de la cintas basadas en estatura (una bolsa compacta
se puede obtener comercialmente).
El empleo del esquema de dosificación de medicamentos o cinta basados en la estatura (pe.
cinta de Broselow o el sistema SPARC) se han convertido en un componente esencial para la
determinación del equipo apropiado así como de las dosis adecuadas para los niños (ver Figuras
17-1a y 17-1b). Estos dispositivos permiten enfocarse en el paciente en lugar de tratar de recordar
el tamaño correcto del equipo o la dosis adecuada de algún medicamento. Estos sistemas de cintas
estiman el peso del niño mejor que cualquier profesional de las emergencias médicas, además de
estimarmejoreltamañodeuntuboendotraquealmejorquecualquieranestesiólogo.VerelCapítulo
9 para la estación de destreza que se refiere al empleo de las cintas basadas en la estatura.
Figura 17-1a
Uso de la cinta de Broselow.
Figura 17-1b
Sistema SPARC con cinta y guía
de referencia.

309. Trauma en el Niño 295

310. Capítulo Diecisiete296
EVALUACIÓN DEL PACIENTE (ver Figura 17-2)
Mecanismos de Lesión Comunes en los Niños
Los niños se lesionan con mayor frecuencia por caídas, choques de vehículos de motor, accidentes
de automóvil vs. peatón, quemaduras, obstrucción de la vía aérea por objetos extraños y por abuso
de menores. Los niños que se caen por lo general se golpean en la cabeza porque ésta es la parte
más grande y pesada del cuerpo. Cuando un niño se cae se debe anticipar una lesión craneal. En las
colisiones vehiculares, los sistemas de sujeción de regazo, especialmente si se usan de manera
inapropiada,puedenocasionarlesionesdehígado,bazoointestinos.Cualquiersituaciónenlaqueel
patrón de lesión y el mecanismo productor difieren, puede tratarse de un abuso de menor. Se debe
sospechar de abuso de menores si el historial no concuerda con la lesión, si existe retraso en la
búsqueda de tratamiento o si la versión de los hechos cambia frecuentemente.
Vía Aérea con Estabilización Cervical y Nivel de Consciencia Inicial
Esteaspectodelaevaluaciónesmásfácilenelniñoqueeneladulto.Esciertoquelalenguadelniño
esmásgrande,lostejidosmásblandosylavíaaéreamásfácildeobstruir,perootrascaracterísticas
hacenqueseamásfácilelmanejodelavíaaéreadelniño.Porejemplo,losneonatossonrespiradores
nasales obligados, por lo que el abrir la boca y limpiar la nariz con una jeringa de bulbo o “perilla”
puedesalvarleslavida.Parausarlaperillaesnecesarioprimerocomprimirelbulbo,colocarlapunta
enlanarizdelniñoyliberarelbulbo.Luegoseretiralajeringa,sevuelvaacomprimirelbulbopara
expulsar el moco, sangre o vómito y se repite la operación. La jeringa de bulbo también puede
emplearse en los infantes para retirar secreciones de la parte posterior de la faringe.
Es necesario estabilizar con las manos la columna cervical en posición neutral. No se debe
perder tiempoencolocaruncollaríncervicalhastaquenosehayacompletadolaEvaluaciónPrimaria
deBTLS.Sedebenidentificarlossignosdeobstruccióndelavíaaéreaenlosniños:apnea,estridor
orespiracióncongorgoteos.Paraqueelcuellonotengaquemoverse,ellevantamientomandibular
debe ser la primera maniobra a efectuar en el niño inconsciente que ha sufrido un trauma. En niños
pequeños la región del occipucio es tan grande que ocasionará una flexión del cuello que puede
ocluirlavíaaéreacuandoelniñoestáacostadoenposiciónhorizontal.Frecuentementeseránecesario
colocar un acojinamiento debajo del torso para mantener el cuello en posición neutral (ver Figura
17-3 y el Capítulo 11).
La hiperextensión del cuello también puede producir una oclusión de la vía aérea. En el niño
inconsciente, la cánula orofaríngea es de utilidad para desplazar la lengua y mantener abierta la vía
aérea (ver Capítulo 5). Si un diente está suelto, se debe retirar de la boca para que el niño no se
asfixie.Lacánulaorofaríngeapuedeestimularelreflejonauseoso,elcualseencuentramuysensible
en el niño consciente y por lo tanto limita el uso de ésta cánula únicamente en el niño inconsciente.
Lascánulasnasofaríngeassondemasiadopequeñasparatrabajardemanerapredecibleenlosniños,
por lo que no deberán usarse. Se deben dar indicaciones para la ventilación en cuanto se complete
laevaluacióndelarespiración.

311. Trauma en el Niño 297
Figura 17-2
Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma.
Se aplican tanto a adultos como a niños.

312. Capítulo Diecisiete298
Se debe revisar el cuello en busca de signos de lesión (equimosis, marcas, laceraciones),
pulso carotideo y distensión de las venas, y además se palpe en busca de desviación de la tráquea.
Lo que aparentemente parece un trauma menor del cuello puede resultar una amenaza a la vida. La
desviacióndelatráqueaesdifícildedetectarenelniñopequeño,perorevistelamismaimportancia
queeneladulto.Sedebetenerenmenteelniveldeconscienciainicialdelniñoalempezarlaevaluación.
Aunqueunniñopreescolarqueestádurmiendopuedeaparentarestarinconsciente,sedeberecordar
que la mayoría de los niños no estarán dormidos cuando arriban los vehículos de emergencia. Se
debe pedir a los padres que despierten al niño para poder evaluar de manera inicial el estado de la
víaaéreayelniveldeconsciencia.Despuésdeuneventotraumático,unniveldeconscienciadisminuido
puedesugerirhipoxia,traumacranealoconvulsiones.
Evaluación de la Respiración
Sedebeevaluaralniñoenbuscadedificultadrespiratoria.Secontaránlasrespiracionesparaconocer
la frecuencia. La mayoría de los niños respiran agitadamente cuando están en problemas y cuando
ya no pueden compensar presentan periodos de apnea o frecuencia respiratoria lenta. Se debe
observar si al niño le cuesta trabajo respirar, demostrado por retracciones, aleteo nasal o quejidos.
Se debe observar la elevación del tórax, además de escuchar y sentir la entrada y salida del aire por
lanariz.Sinohaymovimientoolaventilaciónesinadecuada,sedebeapoyarlarespiracióndelniño.
Cuando efectúe la ventilación de boca a boca en un niño pequeño se debe cubrir la nariz y la boca
delpacienteconlabocadelrescatador.Silamascarillanoesdetamañoadecuadocuandoserealice
laventilaciónconundispositivodebolsa-válvula-mascarilla,seintentarágirandolamascarilla180
grados para obtener un mejor sellado. Se debe prestar atención a la colocación de las manos (ver
Figuras 17-4a a la 17-4c).
Figura 17-3
La mayoría de los niños requieren un acojinamiento debajo de la espalda y los
hombros para mantener alineada la columna cervical en posición neutral.

313. Trauma en el Niño 299
Las grandes manos del rescatador pueden
fácilmenteobstruirlavíaaéreaolesionarlosojosdel
niño. Se deben proporcionar las ventilaciones
despacioyapresiónbaja,amenosde20cmdeH2
O,
paraevitarinflarelestómagoocausarunneumotórax.
Las frecuencias son de 30 por minuto para niños
menoresdeunañodeedad,20porminutoenmayores
de 1 año y 15 por minuto en los adolescentes. Lo
más importante es ver la elevación del tórax. Si el
tórax se eleva, el aire está llegando a los pulmones.
Se debe revisar con el estetoscopio la entrada de aire
en ambos lados del tórax. En el niño es de utilidad y
se recomienda una cuidadosa presión cricoidea
(maniobra de Sellick, ver Capítulo 4). Algunos
dispositivosdebolsa-válvula-mascarillaautoinflables
tienen una válvula de escape que se acciona a cerca
de 40 cm de H2
O de presión. Por lo general la pre-
sióngeneradaporestosdispositivosgeneralmentees
más que adecuada. Sin embargo, los pulmones en
ocasiones se encuentran rígidos debido a un casi-
ahogamiento,broncoespasmoobroncoaspiración,y
por lo tanto se requerirá de mayor presión. Se debe
estar familiarizado con el equipo. Se debe asegurar
que el dispositivo de BVM no tiene una válvula de
escape.
Si la ventilación con BVM resulta efectiva,
entonces la intubación será electiva. Generalmente
es mejor no intubar al niño en el campo. La
intubaciónesextremadamentedifícilderealizaraún
en una sala de urgencias seca y bien iluminada. Si se
debeintubarenelcampo,sedebepreoxigenaralniño
y preparar el equipo. La vía oral se usa en todos los
niños. La intubación nasotraqueal a ciegas no se
recomienda en menores de 8 años debido a que las
narinas son muy pequeñas y la laringe se encuentra
en posición muy anterior. Para seleccionar la sonda
endotraqueal apropiada se usa la cinta basada en
estaturaotubocuyotamañocorrespondaaldiámetro
delanarinadelniño.Otraguíaparaestimareltamaño
deltuboendotraquealenmilímetroses:
Edad en años
4 + ———————— = tamaño del tubo en mm
4
Figura 17-4a
La mascarilla debe quedar sobre la
nariz y el pliegue arriba del mentón.
Figura 17-4b
Sellado con dos manos.
Figura 17-4c
Sellado con una mano.

314. Capítulo Diecisiete300
En los niños más pequeños la porción más estrecha de la vía aérea se localiza justo debajo de
lascuerdasvocales,porlocualsepuedeobtenerunbuenselladoempleandountubosinglobohasta
cerca de la medida de 6 mm. Existe un riesgo importante de movimiento del cuello en cualquier
intubación endotraqueal, así que una persona debe estabilizar el cuello con las manos durante el
procedimiento de intubación. Usando una hoja recta, se entra por el lado derecho de la boca y
cuidadosamentesemuevelalenguahacialaizquierda.Lahojasecolocaenlavalléculayselevanta.
En comparación con los adultos, la laringe de los niños más pequeños está más cercana a la boca, y
ésta técnica frecuentemente es efectiva. Si no se pueden ver las cuerdas, se avanza la hoja de
laringoscopio hasta la epiglotis y se vuelve a levantar. Entonces las cuerdas deben estar claramente
visibles. Se debe recordar sostener la respiración cuando nadie está ventilando al niño. Cuando se
sienta la necesidad de respirar, pero por no más de 15 segundos, se detiene el intento de intubación,
se ventila al paciente para reoxigenarlo y se intenta nuevamente en unos cuantos minutos. Otro
método efectivo para recordar cuándo se debe ventilar es que la persona que sostiene la cabeza
cuenta lentamente hasta 15 en voz alta. Se revisa si el tubo se encuentra en posición correcta de
acuerdo al protocolo de confirmación (ver Capítulo 5). Se debe asegurar mantener el tubo en su
lugar.Unasimpleflexióndelcuellopuedeempujareltubohaciaelbronquioderechoyunaextensión
delcuellopuedejalar(halar)eltubocompletamentefueradelatráquea.Eltubosemantienefirmemente
en posición con el pulgar y dedo índice sobre el labio y margen de la encía para que no se desplace
en caso de que el niño mueva la cabeza. Se aplica tintura de benzoína al carrillo y labio, teniendo
cuidado que no caiga en los ojos. El tubo se fija con cinta adhesiva a la comisura de la boca y se
estabilizalacabezaconundispositivoderestriccióndemovimientos.Otratécnicaparafijareltubo
es usando un tubo de venoclisis para sujetarlo el tubo endotraqueal en su lugar.
Mientrasseempaquetaalniño,frecuentementesetendráqueimprovisar.Lascintasadhesivas
y correas pueden restringir el movimiento del tórax, por lo que debe evaluarse frecuentemente la
ventilación en camino al hospital. Cualquier niño con una lesión significativa debe recibir oxígeno
suplementario (lo más cercano posible al 100%), aún sin existir un compromiso aparente de la
respiración.Lalesión,elmiedoyelllantoaumentanlademandadeoxígenoenlostejidos.Losniños
con cualquier tipo de lesión son muy propensos a vomitar, por lo que se debe estar preparado. Se
debe recordar dar instrucciones para la ventilación a un compañero antes de evaluar la circulación.
Evaluación de la Circulación
Elestadodeshocktempranoesmásdifícildediagnosticarenelniñoqueeneladulto.Lataquicardia
persistente es el indicador más confiable de shock en el niño. Debido a que puede ser difícil
localizar y evaluar los pulsos en los niños, se debe tratar de practicar palpándolos en la mayoría de
los servicios de ambulancia en donde se traten niños. En el niño generalmente es fácil encontrar el
pulso braquial, no así el pulso carotideo. La búsqueda del pulso pedio dorsal puede causar menos
ansiedadypuedesermásfácildelocalizarqueelfemoral.Unpulsodébilyrápidoconunafrecuencia
mayor a 130 es generalmente un signo de shock en todos los niños excepto los neonatos (verTabla
17-2). El llenado o relleno capilar prolongado y las extremidades frías pueden manifestar una
disminución en la perfusión tisular. El llenado o relleno capilar puede emplearse junto con otros
métodosparaevaluarlacirculación,peronosedebedependercompletamentedeélparadiagnosticar

315. Trauma en el Niño 301
elshock.Aunqueenlaactualidadlapruebadelllenadoorellenocapilarseconsideracontroversial,
debe incluirse como parte de la Evaluación Inicial para el shock en el niño. Para probar el llenado o
relleno capilar, se comprime el lecho ungular, todo un pie o la piel sobre el esternón durante 2
segundos, luego se libera la presión para observar con qué rapidez retorna la sangre. El color de la
piel debe retornar el estado previo a la compresión dentro de 2 segundos. Si no es así, el niño tiene
vasoconstricción, lo cual puede ser un signo de shock.
Las variaciones individuales hacen que algunos de los signos de shock sean normales en
algunos niños. La taquicardia puede presentarse por miedo o por fiebre. Una piel moteada es un
hallazgonormalenunniñomenordeseismesesdeedad,perotambiénpuedeserunsignodepobre
circulación, por lo que se tomará nota de ello. Las extremidades pueden estar frías debido a
nerviosismo, ambiente frío o pobre perfusión. El llenado o relleno capilar puede prolongarse en un
niño con frío. En general se debe evaluar cuidadosamente al niño y debe asumirse que tiene signos
deshocksipresentataquicardiapersistenteosignosdepobreperfusiónperiférica(llenadoorelleno
capilarprolongadooextremidadesfrías).
Elniveldeconscienciadelniñotambiénesunindicadorútildelestadocirculatorio,sinembargo
es de notar que la circulación puede ser pobre aún cuando el niño aparece despierto. Como se
mencionó anteriormente, si el niño es capaz de enfocarse en los padres, o si uno de los padres o el
rescatador pueden consolar al niño, existe un estado circulatorio con capacidad suficiente para
permitirelfuncionamientonormaldelencéfalo.
Lapresiónarterialbajaesunsignodeshocktardío,perolamedicióndelapresiónenunniño
asustadopuedeconsumirmuchotiempo,especialmenteparaelpersonalsinexperiencia.Parafacilitar
y hacer más certera la obtención de la presión arterial en una emergencia, se debe practicar la
medición en cada oportunidad que se presente. La regla de oro para el tamaño del brazalete es usar
el de mayor tamaño que quede firme sobre el brazo del paciente. Si existe mucho ruido se puede
realizar una medición por palpación. Se encuentra el pulso radial, se infla el brazalete hasta que se
deja de sentir el pulso radial y se permite que el aire escape lentamente mientras se observa el
manómetro del dispositivo. Se registra la presión a la cual se sintió el pulso por primera vez y se
designacomo“p”,yaqueesporpalpación.Estaseráunapresiónarterialsistólicayseráunapresión
ligeramente menor a la que se obtiene por auscultación. Una presión sistólica de menos de 80 en
niños y menos de 70 en infantes pequeños es un signo de shock.
Elshockpuedesersecundarioaunsangradoocultoenalabdomen,tóraxoenunafracturade
fémur.Además,aunqueseenseñaquelospacientesnopuedenentrarenshockdebidoaunapérdida
intracraneal de sangre, esto puede suceder en el infante pequeño. Por lo tanto, si se observa un
infanteenshocksinunafuenteobviadesangrado,sedebeconsiderarunaposiblepérdidaintracraneal.
El pantalón neumático antishock ya no se recomienda para el tratamiento del shock, excepto
en circunstancias especiales (ver Capítulo 8). Se debe recordar que los niños mayores que usan
pantalonesajustados,yatraenuntipodepantalónantishock.Alcortarestos,semejandoeldesinflado
delpantalónneumático,puedecaerlapresiónarterial.Porlotanto,enniñosconsignosdeshockes
mejor esperar a cortar los pantalones hasta que se tenga un acceso intravenoso.

316. Capítulo Diecisiete302
Si el niño está en shock hipovolémico requiere de la reanimación con líquidos. Se debe
establecerunaccesointravenosoyadministrarunbolodelíquido(reviseladiscusiónsobrereemplazo
de líquidos en el Capítulo 8). El bolo inicial debe ser de 20 cc/kg ya sea de Ringer lactado o de
solución salina normal, administrado lo más rápido posible. El equipo necesario se muestra en la
Figura 17-5. Si no hay respuesta se pueden administrar otros 20 cc/kg. Si el niño se encuentra en
shock tardío y no se puede ver o sentir una vena, o no se puede iniciar una vía intravenosa en dos
intentos o durante 90 segundos, tal vez se requiera efectuar una infusión intraósea (ver Figura 17-6
y el Capítulo 9). NO hay evidencia disponible en este momento que sugiera que un niño en shock
hipovolémiconodebarecibirlíquidosintravenosos.
Figura 17-5
Equipo para administrar bolos
de líquidos en el shock.

317. Trauma en el Niño 303
Control de Sangrados
Para mantener la circulación deben controlarse las fuentes obvias de sangrado. Se debe recordar
que el volumen sanguíneo del niño es cerca de 80 a 90 cc por kilogramo de peso, así que un niño de
10 kg tiene menos de 1 litro de sangre.Tres o cuatro laceraciones pueden provocar una pérdida de
200ccdesangre,loquecorrespondeaproximadamenteal20%delvolumentotalquetieneelniño.
Por lo tanto se debe prestar más atención a la pérdida sanguínea del niño que a la del adulto. Si es
necesariosedebeusarunacompresiónfirmeysuficienteparacontrolarunsangradoarterial.Sisele
pide a uno de los padres o a un transeúnte que ayude a mantener la compresión, se deben vigilar
para garantizar que aplican una compresión suficiente para el control del sangrado. Se utilizará un
vendaje lo suficientemente apretado para controlar un sangrado venoso, en lugar de uno que
únicamente absorba la sangre para dejar de observarla. La elevación de la extremidad lesionada
también puede ayudar a controlar el sangrado.
Decisión: ¿Está Presente una Situación Crítica de Trauma?
Si se encuentra ante una situación crítica de trauma, el niño necesita un transporte rápido. Se gira al
niño hacia una tabla larga pediátrica y se transporta. Se debe recordar emplear un acojinado debajo
del torso para alinear el cuello en posición neutral. Los collarines cervicales de tamaño apropiado
son de utilidad, especialmente en niños mayores de 1 año de edad.Además, éstos pueden servir de
recordatorio al paciente y a los rescatadores que no deben mover la cabeza. No se debe depender
únicamentedelcollaríncervical,setendráquerestringirelmovimientodelacabezaconcintaadhesiva
Figura 17-6
Acceso venoso con aguja
intraósea en la tibia proximal
de un niño.

318. Capítulo Diecisiete304
y con un dispositivo de inmovilización de cráneo. Los niños se consideran portátiles y pueden (se
deben) transportarse rápidamente. Existen muy pocos procedimientos que deben efectuarse en
elcampo.Losminutoscuentan,especialmenteenlosniños.Esdeseableuntiempototalenlaescena
menor a 5 minutos. Se administrará oxígeno al 100% a todos los pacientes pediátricos críticos. Es
preferiblelaventilaciónconBVMdelniñoenestadocríticoalacolocacióndeuntuboendotraqueal
si el tiempo de transporte será breve y la sala de urgencias apropiada está cercana. No todas las
salas de urgencias tienen el equipo o el personal para manejar las emergencias pediátricas. Los
arreglos para transferencias para problemas más severos deben realizarse con antelación para que
cuando las lesiones ocurran, se minimice la confusión y se ahorre tiempo. En la Tabla 17-3 se
muestra una lista parcial de los mecanismos de lesión que constituyen criterios de transporte a una
sala de urgencias con capacidad de atención pediátrica o a un centro pediátrico de trauma. Estos,
además de las quemaduras pediátricas, casi-ahogamientos y lesiones craneales con pérdida de la
consciencia,debentransportarseaunidadescalificadasenlaatencióndetraumaspediátricosmayores.
Sielniñorequiereunprocedimiento,sedebedecidirsivalelapenalainversióndetiempo.Se
debeconsiderarcuántotiempotardaráenrealizarse,quétanurgenteeselprocedimiento,ladificultad
que se tendrá en la escena vs. en el hospital y cuánto retardará el arribo del paciente a un cuidado
definitivo. Si se tiene un procedimiento de 3 minutos (un acceso intravenoso) y un transporte de 30
minutos,probablementesedebainiciarelaccesointravenoso.Siseesperaelarribodeunhelicóptero,
tal vez sea conveniente intentar el procedimiento, pero se debe estar seguro de tener al niño
empaquetado y listo cuando arribe el medio de transporte. Los procedimientos aplicados para
salvar la vida pueden realizarse en la ambulancia en camino al hospital. Debe haber comunicación
conanticipaciónparaquelasaladeurgenciastengaelequiponecesarioyelpersonalalistado.Sihay
tiemposuficientesedeberáefectuarlaExploraciónDetalladaylaExploraciónContinuaencamino
alhospital.

319. Trauma en el Niño 305
Si después de completar la Evaluación Primaria, no se encuentran situaciones críticas de
trauma, se coloca al niño sobre una tabla larga y se hace una metódica Exploración Detallada.
Exploración Detallada
Al igual que en los adultos, se registran los signos vitales, se obtiene un historial SAMPLE y se
realiza un examen completo de cabeza a pies, incluyendo una evaluación más detallada del estado
neurológico.Durantelaexploraciónneurológicasedebehacerlaanotacióndesielniñoseencontraba
inconsolableoerafácildedistraer.Seconcluyelaaplicacióndevendajesyférulasysetransportaal
niño bajo monitoreo continuo. Se debe notificar a la dirección médica. Durante el transporte se
calculan la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Pediátrico (Calificación de Trauma
Pediátrico) de acuerdo a lo mostrado en las Tablas 17-4 y 17-5.

320. Capítulo Diecisiete306
LESIONES
Lesiones Craneales
Laslesionescranealessonlascausamásfrecuentedemuerteenlospacientespediátricos.Lacabeza
constituyeelenfoqueprimariodelalesiónenelniñodebidoaqueesproporcionalmentemayorque
la del adulto. La fuerza del impacto produce cierto daño sobre el cerebro, pero la mayor parte del
daño cerebral se presenta después del impacto, originado por causas prevenibles. Para evitar esto,
se deben hacer tres cosas:
1.Proporcionaroxígeno.Laslesionescranealesaumentanlatasametabólicacelular
cerebralydisminuyenelflujosanguíneoenalgunaszonasdelencéfalo.
2. Mantener elevada la presión arterial. La sangre debe ser capaz de llegar al
cerebro para transportar oxígeno, de tal manera que la presión sistólica debe ser
de al menos 80 mmHg en el niño preescolar y 90 mmHg en niños mayores.
Debidoaestoresultacríticoidentificarlossignostempranosdelshock(taquicardia
ypobreperfusión),asícomotrataragresivamentelahipovolemia.

321. Trauma en el Niño 307
3. Estar preparado para evitar una broncoaspiración. Los pacientes con lesiones
cranealesfrecuentementevomitan.LamaniobradeSellickdebeutilizarsedurante
la ventilación con BVM y en cualquier intento de intubación. En todo caso de
lesión craneal debe tenerse lista una unidad de succión.
Los cambios en el nivel de consciencia son el mejor indicador de la lesión craneal. Un niño
que entra a la sala de urgencias con un Glasgow de 10, que ha descendido desde un 13, será
abordado de manera diferente a un niño con Glasgow de 10 que ha ascendido desde un 7. Las
evaluaciones que emplean términos vagos como “semiconsciente” no son de utilidad. En lugar de
ello,sedebennotarpuntosespecíficoscomoporejemplosielniñoeradistraíble,consolable,trataba
de alcanzar a sus padres o reaccionaba ante el dolor o a la voz. La evaluación de las pupilas es tan
importante en los niños como en los adultos. Se debe notar si los ojos se mueven en dirección
derechaeizquierdaosipermanecenenunasolaposición.Paraestadeterminaciónesimportanteno
mover la cabeza.
Los niños con lesiones craneales por lo general se recuperan mejor que los adultos con el
mismo tipo de lesión. Los niños con lesiones craneales y puntajes bajos de la Escala de Coma de
Glasgow responden bien si reciben un manejo médico agresivo dirigido al mantenimiento de la
oxigenación,laventilaciónylaperfusióncerebral.Lospacientespediátricos,aligualquelosadultos,
no deben ser hiperventilados a menos que exista evidencia de un síndrome de herniación cerebral
(ver Capítulo 10). Los niños con ciertos tipos de lesiones, como un hematoma epidural, pueden
requerir de una intervención quirúrgica inmediata para dar al cerebro la máxima oportunidad de
recuperarse por completo. Se debe transportar a los niños con lesiones craneales graves a un centro
de trauma equipado para proporcionar una atención definitiva.
Lesiones Torácicas
Losniñosgeneralmentetienensignosvisiblesdecompromisorespiratorio,comotaquipnea,gruñidos,
aleteo nasal y retracciones. Se debe tener en mente que las frecuencias respiratorias normales son
mayores que las del adulto (verTabla 17-2). Un niño respirando a más de 40, o un infante con más
de60,generalmentepresentancompromisorespiratorioysebeneficiandelaaplicacióndeoxígeno
suplementario.Unoscuantosgruñidosoquejidosnotienenimportancia,perolosgruñidospersistentes
indicanlanecesidaddeunaasistenciaventilatoria.Unniñocondificultadrespiratoriageneralmente
respira con su nariz como un conejo, lo que se conoce como aleteo nasal. Las retracciones se
relacionanconlacavitaciónohundimientodelaszonassupraesternal,intercostalysubcostalconla
inspiración. Las retracciones sugieren que el niño tiene que hacer mayor esfuerzo para respirar. Si
algunos de estos signos son persistentes, deben alertar al rescatador que algo malo pasa en el
sistemarespiratorio(neumotórax/hemotórax,cuerpoextraño,contusiónpulmonar).
Los niños con lesiones contusas de tórax tienen riesgo alto de sufrir neumotórax. Debido a
que el tórax es pequeño, las diferencias entre los ruidos respiratorios de un lado y otro pueden ser
más sutiles que en el adulto. Tal vez no se note la diferencia, aún escuchando cuidadosamente.
Tambiénesdifícildetectarunneumotóraxatensiónenniñospequeñosquienesgeneralmentetienen
cuellos cortos y anchos que pueden enmascarar tanto la distensión de las venas del cuello como la

322. Capítulo Diecisiete308
desviacióntraqueal.Sisedesarrollaunneumotóraxatensión,elcorazónylatráqueasedesplazarán
eventualmentealejándosedelladodelneumotórax.Paraayudaradetectarladesviacióndelcorazón,
colocará una equis “X” sobre el punto de máximo impulso (PMI). De manera repetida se debe
revisar la ubicación del PMI. Esto ayudará a confirmar los hallazgos con el estetoscopio y guiar la
descompresión del tórax. La toracostomía con aguja puede salvar la vida (ver Capítulo 7).
Los niños en edad preadolescente tienen paredes torácicas muy elásticas. Por lo tanto es raro
observar taponamiento cardiaco, tórax inestable y ruptura aórtica en este grupo. Sin embargo es
común observar contusiones pulmonares. Si un niño presenta fracturas costales o tórax inestable
significa que ha recibido una fuerza de impacto significativa en el tórax y debe asumirse que tiene
lesionesinternas.
Lesiones Abdominales
La segunda causa principal de muerte traumática en la mayoría de los centros pediátricos es la
hemorragia interna secundaria a la ruptura del hígado y/o bazo. En los niños el hígado y el bazo
protruyen por debajo de las costillas, exponiendo los órganos a un trauma contuso. Esta pobre
protecciónyeltamañorelativamentemayordelhígadoydelbazopermiteeldesgarrofácildeestos
órganos. Las lesiones abdominales son difíciles de diagnosticar en el campo. Un niño puede tener
unalesiónabdominalseveraconsignosmínimosdetrauma.Encualquierniñoconmarcasdelcinturón
de seguridad o equimosis en la región abdominal, se debe asumir que tiene lesiones internas. Si el
niñotieneuntraumatismocontusoaltóraxoabdomen,sedebeestarpreparadoparatratarelshock.
La cápsula del hígado y del bazo de los niños es más gruesa que en el adulto y por lo tanto el
sangrado se confina al órgano. Si se trata a un niño con trauma contuso abdominal en estado de
shock pero sin evidencias obvias de sangrado, la decisión deber ser de «cargar y llevar». Las
intervenciones para salvar la vida deberán hacerse en ruta al hospital. Si el tiempo de transporte al
centro de trauma es corto (5-10 minutos) no será necesario establecer un acceso intravenoso. Si el
niño está en estado crítico y el tiempo de transporte es largo, se deberán hacer no más de dos
intentosparaestablecerunaccesointravenosoantesdeprocederconlainfusiónintraósea.Cualquier
niñoquehaestadollorandoohasufridounalesiónabdominaldesarrollarádistensióngástricayuna
tendencia a vomitar, por lo que se debe estar preparado para ello.
Lesiones Espinales
Aunquelosniñostienencuelloscortos,cabezasmayoresyligamentoslaxos,laslesionesdecolumna
cervical son poco comunes antes de la adolescencia. Sin embargo, las lesiones cervicales llegan a
presentarseyportantosedebellevaracabolaRMEentodoslosniñosconlesiónespinalpotencial.
Noserequiereuncollaríncervicalsilacabezaestáestabilizadaapropiadamenteconundispositivo
acojinadoderestriccióndemovimientos.Nuevamente,setratarádehacerqueelempaquetamiento
se convierta en algo parecido a un juego con el niño. Se le puede prometer que se le dará una vuelta
en la ambulancia como recompensa, una vez que esté envuelto y listo. Si es posible se debe utilizar
aunodelospadresuotrapersonaconocida.Sedebegarantizarqueelempaquetamientonorestrinja
el movimiento del tórax. Como se mencionó antes, los niños hasta de cerca de 8 años de edad
necesitarán un acojinamiento debajo del torso para mantener el cuello en posición neutral.

323. Trauma en el Niño 309
ASIENTOS DE RESTRICCIÓN PARA NIÑOS
Es menos probable que un niño en un choque vehicular con restricción adecuada tenga una lesión
graveencomparaciónconunpasajeronosujetado.Sielniñoseencuentraenunasientodeseguridad
paraautomóvil,puedesertransportadosinnecesidadderetirarlodeldispositivo.Seevaluaráalniño
comoseharíaconotrospacientesdetrauma.Sinoseencuentranlesiones,secolocaráacojinamiento
alrededor de la cabeza del niño y se fijará con cinta adhesiva la cabeza al asiento (ver Figura 17-7).
Este método de transporte sólo debe emplearse después de una completa evaluación en la que NO
se encontraron lesiones. Si el niño muestra evidencia de cualquier lesión grave, deberá ser retirado
delasientoyseprocederáalempaquetamiento.Algunosnuevosmodelosdevehículostienenasientos
pararestriccióndeinfantespreinstalados.Estosasientosnopuedenremoverse,detalmaneraqueel
niño tendrá que ser extraído y colocado en un dispositivo pediátrico de RME.
RESUMEN
Para proporcionar una buena atención de trauma a los niños se debe tener el equipo apropiado,
saber cómo interactuar con los padres asustados, conocer los signos vitales normales a diferentes
edades(otenerlosimpresosenlamochilaobotiquíndetrauma)yestarfamiliarizadoconlaslesiones
máscomunesenlosniños.Afortunadamentelasecuenciadeevaluacióneslamismaparaniñosque
paraadultos.Sirealizabienlaevaluación,seobtendrálainformaciónnecesariaparahacerladecisión
correcta en el manejo. El mejor resultado se obtiene enfocando la evaluación y el manejo en la vía
aérea (con control cervical), en la respiración y en la circulación del niño.
Mientrasquelaevaluaciónyelmanejodelniñolesionadoseconsideranhabilidadesydestrezas
que salvan la vida, todos los involucrados en la atención del niño severamente lesionado también
deberían estar preocupados por la prevención (ver elApéndice H). Los asientos de seguridad de
niño o bebé para automóvil, los cascos de bicicleta, los cinturones de seguridad, las lesiones en
vehículos para todo terreno, la seguridad en el agua, las lesiones a causa de quemaduras por
escaldadura y los simulacros de incendio, se encuentran todos dentro del ámbito de preocupación.
Los rescatadores deben donar algo de tiempo para enseñar aspectos relacionados con la seguridad
(ver Figura 17-8) y además demandar que existan leyes (dispositivos de sujeción de infantes,
cinturones de seguridad, conducir en estado de ebriedad) que puedan salvar vidas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Dietrich,A., S. Shaner y J. Campbell. Pediatric Basic Trauma Life Support,
OakbrookTerrace, IL: BasicTrauma Life Support International, 1998.
2.GauscheM.,LewisR.J.,ycols.“EffectofOut-of-HospitalPediatricEndotracheal
IntubationonSurvivalandNeurologicalOutcome:AControlledClinicalTrial”.
JAMA, 2000; 283(6):783.

324. Capítulo Diecisiete310
Figura 17-7 RME en un Asiento de Seguridad para niños.
Un rescatador estabiliza el asiento en
posición vertical y mantiene
estabilización cervical durante el
proceso de la RME.
Un segundo rescatador coloca un
collarín cervical de tamaño apropiado.
Si no se tiene disponible, se puede
improvisar usando una toalla de
manos enrollada.
Un rescatador coloca una pequeña
manta o toalla en el regazo del niño,
luego utiliza cintas o tela adhesiva
ancha para asegurar el tórax y la
pelvis al asiento de seguridad.
El segundo rescatador coloca rollos
de toalla a ambos lados de la cabeza.
Se fija la cabeza con cinta cruzando la
frente y el collarín, sin presionar
sobre el cuello. Colocar sobre la
camilla, elevando la cabecera.

325. Trauma en el Niño 311
Figura 17-8
Es importante organizar o participar en programas de educación para los niños
acerca de la prevención y atención a la salud.

326. Capítulo Diecisiete312

327. 313
Trauma en el
Adulto Mayor
Leah J. Heimbach, R.N.,
NREMT-P, J.D. y
Jere F. Baldwin, M.D.,
F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1. Describir los cambios que ocurren con el envejecimiento y explicar cómo estos
cambiospuedenafectarlaevaluacióndelpacientegeriátricocontrauma.
2.Describirlaevaluacióndelpacientegeriátricocontrauma.
3. Describir el manejo del paciente geriátrico con trauma.
En los Estados Unidos se estima que los ciudadanos mayores de 65 años de edad representan una
quintapartedelapoblación.Lapoblacióngeriátrica(delosadultosmayores)constituyeunnúmero
significativodepacientestransportadosporambulancia,representandoalrededordel30%detodos
losservicios.
“AdultoMayor”seentiendecomúnmentecomounapersonamayorde65añosdebidoaque
losbeneficiosdelretiro(jubilación)sonotorgadosaestaedad.Sinembargo,laedadcronológicano
es la definición más confiable. Es más apropiado considerar los procesos biológicos que cambian
coneltiempo,porejemplo,elnúmeromenordeneuronas,lafuncióndisminuidadelosriñonesyel
decremento en la elasticidad de la piel y los tejidos.

328. Capítulo Dieciocho314
Como grupo, los pacientes geriátricos tienden a responder a las lesiones de manera menos
favorable que la población de adultos jóvenes. Es más probable que los pacientes geriátricos
lesionadosexperimentenundesenlacefatal,aúncuandolalesiónsearelativamentepocosevera.De
acuerdo al Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU., las caídas, las lesiones térmicas y los
accidentes vehiculares han sido identificados como las causas comunes de muerte traumática en la
poblacióngeriátrica.
Lascaídasrepresentanlamayoríadelaslesionesenlapoblacióngeriátrica,siendolaspatologías
máscomuneslasfracturasdecadera,fémur,muñecaylesionesdecráneo.Losaccidentesvehiculares
sonresponsablesdeaproximadamenteun25%delasmuertesgeriátricas,aunquelosadultosmayores
viajanmenoskilómetros.Lapoblacióngeriátricatieneunaincidenciamayordecolisiónquelosotros
grupos de edad, siguiendo únicamente al grupo de menores de 25 años. Un 8% de las muertes son
atribuibles a lesiones térmicas. Estas lesiones incluyen inhalación, contacto con la fuente de calor
resultando en escaldadura y quemaduras por flamas, así como lesiones por electricidad.
Pocosehaescritoconrelaciónalarespuestadelpacientegeriátricoaltrauma.Alentenderlos
cambiosfisiológicosnormalesenvueltosenelprocesodelenvejecimiento,seestarámejorpreparado
para proveer una atención óptima a la víctima geriátrica con trauma.
Estecapítuloseenfocaenestosprocesos,resaltandolospadecimientosaloscualeselpaciente
geriátrico es susceptible, y muestra cómo estos procesos y padecimientos hacen difícil predecir la
respuestafisiológicaaltraumaenelpacientegeriátrico.
FISIOPATOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO
Elenvejecimientoesunprocesogradualendondepuedenocurrircambiosenlasfuncionescorporales.
Estos cambios son en parte responsables del mayor riesgo de lesión en la población geriátrica.
VíaAérea: Los cambios en las estructuras de la vía aérea del paciente geriátrico pueden incluir
dientes dañados, padecimientos de las encías y el uso de prótesis dentales. Las incrustaciones,
puentes, dentaduras y rellenos con amalgama o pasta, todos representan una fuente potencial de
obstrucción de la vía aérea en el paciente geriátrico de trauma.
Sistema Respiratorio: Los cambios en el sistema respiratorio comienzan a aparecer en los años
tempranos de la vida adulta y se incrementan marcadamente después de los 60 años de edad. La
circulaciónalsistemapulmonardisminuyeun30%,reduciendolacantidaddedióxidodecarbonoy
oxígeno intercambiado al nivel alveolar. Se presenta un decremento en el movimiento de la pared
torácicayenlaflexibilidaddelosmúsculosdedichapared.Estoscambioscausanunadisminución
en el tiempo de inspiración, provocando una respiración más rápida. Hay una disminución en la
capacidad vital (o disminución en la cantidad de aire intercambiado por cada respiración) debido a
unincrementoenelvolumenresidual(volumendeaireenlospulmonesdespuésdeunaexhalación
profunda). La capacidad respiratoria general y la frecuencia de trabajo máxima también pueden
disminuir. Si existe un historial de consumo de cigarrillos, o un antecedente de trabajo en área con
contaminantes,estoscambiosenlarespiraciónsonaúnmássignificativos.

329. Trauma en el Adulto Mayor 315
Sistema Cardiovascular: La circulación se reduce debido a cambios en el corazón y los vasos
sanguíneos.Elgastocardiacoyelvolumenlatidopuedendisminuiryelsistemadeconducciónpuede
degenerar.Lahabilidaddelasválvulasdelcorazónparaoperareficientementepuededeclinar.Estos
cambios pueden predisponer al paciente a una falla cardiaca congestiva y edema pulmonar. La
arterioesclerosisocurreconunafrecuenciaqueseincrementaenelcursodelenvejecimientoresultando
en una resistencia vascular periférica incrementada (y posiblemente hipertensión sistólica). Puede
haber una presión arterial normalmente alta en los pacientes ancianos. Por lo tanto, puede haber
ocurrido un cambio significativo en un paciente cuando la presión normal de 160 baja a 120 como
resultadodeltrauma.Tambiénpuedehaberunadisminuciónenelflujosanguíneoperiférico,haciendo
el llenado o relleno capilar un indicador poco seguro de shock.
Función Neurológica y Sensorial: Con la edad ocurren varios cambios en el encéfalo. El cerebro
se encoge y la capa meníngea externa, la duramadre, permanece firmemente adherida al cráneo.
Estocreaunespacioounincrementoenladistanciaentreelcerebroyelcráneo.Envezdeproteger
al cerebro durante un impacto, el espacio ocasiona un incremento en la incidencia del hematoma
subduraldespuésdeltrauma.Tambiénhayunendurecimiento,estrechamientoypérdidadeelasticidad
de algunas arterias en el cerebro. Una lesión de desaceleración puede ocasionar ruptura de los
vasossanguíneosysangradopotencialalinteriordelcráneo.Existeademásunadisminucióndelflujo
sanguíneocerebral.Elpacientepuedeexperimentardisminucióndelasrespuestassensoriales,como
la percepción al dolor, disminución de la audición y la vista, además de alteraciones en otras
percepcionessensoriales.Muchosadultosmayorespuedentenerunatoleranciamásaltaaldolor,al
vivirconcondicionescomoartritisoporestartomandoanalgésicosdemaneracrónica.Estopuede
resultarenunafaltadeidentificacióndelasáreasdondesehanlesionado.Otrossignosdecirculación
cerebral disminuida debido al proceso del envejecimiento pueden incluir confusión, irritabilidad,
olvidos,patronesalteradosdelsueñoydisfuncionesmentalestalescomolapérdidadelamemoriay
comportamientoregresivo.Puedehaberunadisminuciónoausenciaenlacapacidadparacompensar
el estado de shock.
Termorregulación: Los mecanismos para mantener la temperatura corporal normal pueden no
funcionar apropiadamente. El paciente geriátrico puede no ser capaz de responder a una infección
con fiebre, o el paciente puede no ser capaz de mantener una temperatura normal en caso de lesión.
El paciente geriátrico con una cadera rota que ha estado acostado en el suelo de una habitación con
temperatura de 18 grados centígrados puede experimentar hipotermia.
Sistema Renal: La disminución en el número de nefronas funcionantes en el riñón del paciente
geriátrico puede resultar en un decremento en la filtración y una reducción en la capacidad para
secretarorinaymedicamentos.
SistemaMúsculo-Esquelético:Elpacientegeriátricopuedeexhibirsignosdecambiosenlapostura.
Puedehaberundecrementoenlaalturatotaldebidoalestrechamientodelosdiscosintervertebrales.
Puedeademásexistirunaligeraflexiónenlasrodillasylascaderas,ademásdeunadisminuciónenla
fuerza muscular. Esto puede resultar en una deformidad xifótica de la espina, lo que provoca una
curvatura en forma “S” en la columna comúnmente vista en los adultos mayores, que hace que
parecieran estar agachados. El paciente geriátrico puede también tener osteoporosis avanzada (la

330. Capítulo Dieciocho316
cual es un adelgazamiento del hueso con disminución de su densidad). Esto vuelve al hueso más
susceptiblealasfracturas.Finalmente,puedehaberunadebilidadenlafuerzadelmúsculoyelhueso
por la disminución en la actividad física; esto también hará al paciente más susceptible a fracturas
debido incluso a caídas leves.
Sistema Gastrointestinal:La producción de saliva, la movilidad esofágica y la secreción gástrica
puedendisminuir.Estopuederesultarenundecrementoenlacapacidadparaabsorberlosnutrientes.
Son comunes la constipación y la impactación fecal. El hígado puede estar agrandado debido a
procesospatológicosopuedeestarfallandodebidoaenfermedadodesnutrición.Estopuedeprovocar
unadisminuciónenlacapacidadparametabolizarlosmedicamentos.
Sistema Inmunológico: Conforme avanza el proceso de envejecimiento, el paciente geriátrico
puede tener una disminución en la capacidad para repeler las infecciones. El paciente que tiene un
pobre estado nutricional va a ser más susceptible a las infecciones por heridas abiertas, sitios de
accesos intravenosos, así como también a infecciones de pulmón y riñón. El paciente geriátrico de
trauma que no está severamente lesionado puede entonces morir por sepsis debida a un sistema
inmunológicoimposibilitado.
OtrosCambios:Elaguacorporaltotalyelnúmerodecélulascorporalespuedenestardisminuidos
y existe un incremento en la proporción del peso corporal como grasa. Puede haber una pérdida de
la capacidad de los sistemas para ajustarse a la enfermedad o las lesiones.
Medicamentos: Muchos pacientes geriátricos toman varios medicamentos que pueden interferir
con la capacidad de compensar después de sufrir algún trauma. Los anticoagulantes pueden
incrementareltiempodesangrado.Losantihipertensivosyvasodilatadoresperiféricospuedeninterferir
con la capacidad corporal de constreñir los vasos sanguíneos en respuesta a la hipovolemia. Los
betabloqueadorespuedeninhibirlahabilidaddelcorazónparaincrementarlafrecuenciadecontracción
aúnanteunshockhipovolémico.
Numerosos procesos del envejecimiento contribuyen al riesgo elevado de lesión en los
pacientesgeriátricos.Loscambiosquepuedenincrementarlasusceptibilidadparalesionesincluyen:
1.Reflejoslentos
2. Fallas de la vista
3. Pérdida de la audición
4.Artritis
5. Fragilidad de piel y vasos sanguíneos
6.Huesosfrágiles
Variosfactorescausalesrelacionadosalprocesodeenvejecimientopuedenestarrelacionados
con lesiones específicas tales como tropezarse con los muebles y caerse por las escaleras. Las
investigaciones revelan que con frecuencia estas caídas están muy relacionadas tanto con una
disminución en la función de sentidos especiales y la pérdida de la visión periférica, como con
síncope,inestabilidadpostural,alteracióntransitoriadelaperfusióncerebrovascular,ingestiónalcohólica

331. Trauma en el Adulto Mayor 317
ousodemedicamentos.Lasalteracionesenlapercepciónyunarespuestaretardadaalosestresores
pueden también contribuir a lesiones en los pacientes geriátricos. Cuando se trata a un paciente
geriátricoportrauma,sedeberecordarquelasprioridadessonlasmismasquelasdeotrospacientes
de trauma. Sin embargo, se debe tener consideración hacia tres aspectos importantes:
1. Los sistemas orgánicos generales pueden no funcionar tan efectivamente como
losdeunadultojoven,especialmenteelcardiovascular,pulmonaryrenal.
2.Elpacientegeriátricopuedetambiéntenerunpadecimientocrónicoconcomitante
que puede complicar la efectividad de la atención del trauma.
3. Los huesos se pueden fracturar más fácilmente y con menos fuerza.
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL
PACIENTE GERIÁTRICO DE TRAUMA
La evaluación del paciente geriátrico, como cualquier evaluación, debe incorporar prioridades,
intervenciones y condiciones que ponen en peligro la vida. Sin embargo,se debe estar plenamente
consciente que los pacientes geriátricos pueden morir de una lesión menos severa que los
pacientesjóvenes.Además,comúnmenteesdifícilsepararlosefectosdelprocesodelenvejecimiento
o de las enfermedades crónicas, de las consecuencias de la lesión. La queja o molestia principal
puede ser trivial debido a que el paciente no puede reportar realmente los síntomas importantes.
Entonces el rescatador debe buscar los signos y síntomas importantes. Es común que el paciente
geriátrico sufra más de una enfermedad o lesión al mismo tiempo. Se debe recordar que el adulto
mayor puede no tener la misma respuesta al dolor, a la hipoxia o a la hipovolemia que una persona
joven. Nunca se debe subestimar la severidad de la condición del paciente.
Sepuedentenerdificultadesparalacomunicaciónconelpaciente.Estopuedeserelresultado
de la disminución de los sentidos del paciente, alteración de la audición o la vista, o por depresión.
El paciente geriátrico no debe ser abordado de manera condescendiente. No se debe permitir que
otros reporten lo sucedido cuando el paciente es capaz y está dispuesto a comunicar información
confiable. Desgraciadamente, el paciente puede minimizar o incluso negar los síntomas debido al
miedo de volverse dependiente, de quedar en cama u hospitalizado, o el temor a perder su sentido
de autosuficiencia. Es importante que se le explique cualquier acción, incluyendo el retiro de sus
ropasantesdeiniciarlaexploraciónfísica.
También hay otras consideraciones en la evaluación del paciente geriátrico con trauma. Los
pulsos periféricos pueden ser difíciles de evaluar. Los adultos mayores comúnmente usan varias
capas de ropa, las cuales pueden impedir la exploración física.También se debe distinguir entre los
signos y síntomas de un padecimiento crónico y los de un problema agudo, por ejemplo:
1. El paciente geriátrico puede tener estertores no patológicos.
2.Lapérdidadeelasticidadenlapielylapresenciaderespiraciónbucalpuedenno
necesariamenterepresentardeshidratación.
3.Unedemaenpartesdeclivespuedesersecundarioaunainsuficienciavenosacon
venas varicosas o por inactividad en vez de por una falla cardiaca congestiva.

332. Capítulo Dieciocho318
Se debe prestar atención a la desviación de rangos esperados en los signos vitales y otros
hallazgosfísicosenlaevaluacióndelpacientegeriátrico.Unalesiónqueesaisladaysincomplicaciones
paraunadultojoven,puedeserdebilitanteparaunadultomayor.Estopuedeserdebidoalacondición
general del paciente, defensas bajas, o la incapacidad para mantener localizados los efectos de una
lesión.
Cuandoseobtieneelhistorialmédicoprevio,esimportantenotarquémedicamentostomaba
elpaciente.Losmedicamentospuedennosoloalterarelpulso,sinotambiénpuedenenmascararuna
respuesta circulatoria anormal que indicaría un deterioro en el sistema circulatorio. El resultado
puede ser una rápida descompensación circulatoria sin previo aviso. El conocimiento de los
medicamentos tomados puede alertar a que la condición del paciente es más inestable de lo que
representan los signos y síntomas encontrados. Los antihipertensivos, anticoagulantes,
betabloqueadoresyagenteshipoglucemiantespuedeninfluirprofundamenteenlarespuestadelpaciente
geriátricoalalesióntraumática.
Evaluación Primaria
ValoracióndelaEscena:Sedebevalorarlaescenaparadecidirsiessegura,determinarelnúmero
de pacientes y obtener el mecanismo de lesión. Después de la Evaluación Primaria, puede ser útil
obtenermásinformaciónyverificarelhistorialdelpacienteconfamiliaresovecinosconfiables.Esto
es mejor cuando se hace en un lugar donde el paciente no pueda escuchar la conversación, ya que
deotramanerapodríasugerirqueelpacientegeriátriconoseleconsideraunadultocompetente.Se
debe observar los alrededores por señales que indiquen que el paciente es capaz de proveer sus
propios cuidados, por signos de abuso de alcohol o ingestión de varios tipos de medicamentos, al
igual que signos de maltrato, abuso o abandono. El abuso y/o abandono del paciente geriátrico es
común. Cuando se sospeche de abuso o abandono, se debe notificar a las autoridades
correspondientes. El rescatador debe asegurarse de obtener los medicamentos del paciente y
llevarlos al hospital.
Evaluación de laVíaAérea, Control de la Columna Cervical y Nivel de Consciencia Inicial:
Como con cualquier paciente de trauma, se debe evaluar y proveer una vía aérea adecuada y
mantenerelcontroldelacolumnacervicalmientrasseevalúaelniveldeconscienciainicial.Elnivel
deconscienciainicialtienemayorsignificadoaquíqueconlospacientesjóvenes.Elpersonalmédico
quecontinúelaatenciónmédicadelpacientepuedeatribuirelniveldeconscienciadisminuidoauna
condiciónpreexistenteenlugardeasociarloconalgúntrauma.Estopuedeocurrirmáscomúnmente
si el rescatador no ha indicado claramente que el paciente estaba despierto, lúcido y cooperador en
la escena.
Si el paciente responde apropiadamente a las interrogantes verbales iniciales, tiene una vía
aérea permeable y está consciente. Si no responde, se abre cuidadosamente la vía aérea con una
maniobradelevantamientomandibularmientrassemantieneelcuelloenunaposiciónneutral.Esta
posiciónpuedeserdifícildedeterminarconcertezadebidoalaartritisylaxifosisdelacolumna.Es
importantereconocerestoynosimplementecolocarforzadamenteeloccipuciosobrelatablalarga
o en el suelo. Se debe acojinar la tabla larga para mantener la posición habitual del paciente.

333. Trauma en el Adulto Mayor 319
Es común que la vía aérea se encuentre obstruida parcialmente. Se liberará la vía aérea,
estando alerta ante posibles fragmentos de dientes debido a degeneración o padecimientos de las
encías, así como de dispositivos dentales tales como incrustaciones, puentes, dentaduras y rellenos
con amalgama o pasta. Se debe ver, escuchar y sentir el movimiento de aire. El rescatador debe
asegurarsequelafrecuenciayelvolumendelaireintercambiadoseanadecuados.Elpacientegeriátrico
conunadificultadenlavíaaéreasinresolverounniveldeconscienciadisminuidodebesertransportado
inmediatamente. En tal caso, se monitoriza frecuentemente el esfuerzo respiratorio y el nivel de
consciencia.Debeconsiderarselaintubaciónendotraquealalineada.
Respiración y Circulación: Se colocará la cara del rescatador sobre la boca del paciente para ver
la expansión del tórax, para escuchar la calidad de los ruidos respiratorios por la boca y para sentir
el aliento del paciente sobre la oreja del rescatador. Si la respiración es tan rápida que existe un
intercambio inadecuado de aire (mayor de 24 por minuto), o si es demasiado lenta (menos de 12
por minuto), o si el volumen de aire intercambiado es inadecuado, se dará ventilación asistida con
oxígeno suplementario al 100%. Se debe revisar la frecuencia y calidad del pulso en la muñeca
(revisarlo en el cuello sin no hay pulso presente en la muñeca).Además debe evaluarse el color y la
condición de la piel. Se realizará además una revisión rápida buscando sangrados y se controlarán
mediantepresióndirecta.
REVISIÓN RÁPIDA DE TRAUMA O EXPLORACIÓN ENFOCADA
La opción entre la Revisión Rápida deTrauma o la Exploración Enfocada depende del mecanismo
delesióny/odelosresultadosdelaEvaluaciónInicial.Siexisteunmecanismodelesióngeneralizado
ypeligroso(choquevehicular,caídadealtura,etc.)osielpacienteestáinconsciente,serealizaráuna
Revisión Rápida de Trauma de BTLS. Si hay un mecanismo de lesión localizado y peligroso que
sugiere una lesión aislada (herida de bala en el muslo, apuñalamiento en el tórax, etc.) se debe
realizarunaExploraciónEnfocadaqueselimitaaláreadelesión.Sinoexisteunmecanismosignificativo
de lesión (le cayó una piedra sobre el pie) y la Evaluación Inicial fue normal (alerta sin antecedente
de pérdida de la consciencia, respiración normal, pulso menor a 120, no se queja de disnea o dolor
en tórax, abdomen y pelvis) se puede ir directamente a la Exploración Enfocada con base en la
quejaomolestiaprincipaldelpaciente.
Revisión Rápida de Trauma
Revisión de Cabeza, Cuello, Tórax,Abdomen y Extremidades: Se debe evaluar brevemente
lacabezayelcuelloenbuscadelesiones,asícomoevaluarsilasvenasdelcuelloestánaplanadaso
distendidas y si la tráquea se encuentra en la línea media. En este momento se puede colocar un
collaríncervicaldeextracción.Seprosigueviendo,escuchandoysintiendoeltórax.Sebuscantanto
movimientossimétricoscomoparadójicosdeltórax.Debenotarsesilascostillasseelevanconcada
respiración o si sólo hay respiración diafragmática. Se buscan signos de trauma contuso o heridas
abiertas. Se palpa en busca de sensibilidad (dolor) al tacto, inestabilidad o crepitación (TIC). Se
escuchan los ruidos respiratorios para ver que están presentes y que sean simétricos. Se deben

334. Capítulo Dieciocho320
hacerlasintervencionesapropiadasparalaslesionestorácicas.Sedeberecordarqueesmásprobable
quelaslesionestorácicascausenproblemasenlosadultosmayoresconpobresreservaspulmonares.
Se debe estar especialmente alerta a problemas en los pacientes con enfermedades pulmonares
crónicas.Estospacientesgeneralmentetienenhipoxialimítrofeaúncuandonoesténlesionados.De
manera breve se debe notar las características de los ruidos cardiacos para tener una base por si
suceden cambios, tales como el desarrollo de ruidos cardiacos velados o apagados en intensidad.
Rápidamentesedescubreyserevisaelabdomen(distensión,contusiones,heridaspenetrantes)yse
palpaconsuavidadenbuscadedoloraltacto,resistenciamuscularorigidez.Serevisalapelvisylas
extremidades en busca de heridas, deformidades o TIC. Se debe notar si el paciente puede mover
los dedos de las manos y los pies antes de transferirlo a la tabla larga.
Decisiones Críticas de Transporte: Hay pocos procedimientos que pueden ser iniciados en la
escena,peronodebenretrasareltransporte.Algunosejemplosdeintervencionescríticasquepueden
ser iniciados en la escena son:
1. Manejo de la vía aérea.
2.Asistenciadelaventilación.
3. Inicio de la RCP.
4. Control de sangrados importantes.
5. Sellado de heridas torácicas succionantes.
6.Estabilizacióndeunsegmentotorácicoinestable.
7. Descompresión de un neumotórax a tensión.
8. Estabilización de objetos empalados.
Se debe considerar si el tiempo que se tarda en iniciar estos procedimientos sobrepasa los
riesgos del retraso del transporte. Como se ha mencionado en todos lados, las posibilidades de
sobrevivirdisminuyenconformeseincrementaeltiempoenlaescena.Lasmismasindicacionespara
un transporte inmediato se aplican tanto para el adulto mayor como para el joven (ver Capítulo 2),
perosedeberecordarquepuedenotenerseunarespuestatandramáticaaunalesiónenlospacientes
geriátricos, así que el rescatador debe tener un umbral bajo para el transporte temprano. Si una de
lascondicionescríticasestápresente,inmediatamentesetransfierealpacienteaunatablalargacon
acojinamiento apropiado, se aplica oxígeno, se carga al paciente en la ambulancia y se transporta
rápidamente al hospital más apropiado.
Empaquetamiento y Transporte: Se debe empaquetar o preparar al paciente geriátrico para
transportetanrápidaycuidadosamentecomoseaposible.Debetomarsecuidadoadicionalalrealizar
la RME en el paciente geriátrico de trauma. Esto incluye el acojinamiento de áreas huecas que
puedenserexageradasdebidoalprocesodelenvejecimiento.Elpacientegeriátricoconunaxifosis
va a requerir acojinado bajo los hombros y cabeza para mantener el cuello en su posición alineada
normal (ver Figura 18-1). No se debe forzar el cuello a una posición neutral alineada si produce
dolorosielcuelloestáclaramentefusionadoenunaposiciónhaciaadelante.Sedeberecordartratar
y transportar al paciente geriátrico de trauma, como a todo paciente de trauma, de una manera
cuidadosa y rápida.

335. Trauma en el Adulto Mayor 321
Exploración Detallada y Exploración Continua
Se realiza una Exploración Detallada en la escena si el paciente está estable. Si hay duda sobre la
condicióndelpacientesedeberátransportarinmediatamenteyrealizarlaExploraciónDetalladaen
rutaalhospital.SedeberealizarunaExploraciónContinuaconfrecuencia.Sisevaacomenzaruna
terapia intravenosa, ésta deberá ser realizada en ruta al hospital. Si se inician accesos intravenosos
concatéteresdegruesocalibreenrutaalhospitalsedebemonitorizarmuydecercalarespuestadel
pacientealainfusióndelíquidos.Lainfusióndevolumenpuedeprecipitarunafallacardiacacongestiva
en pacientes con un padecimiento cardiovascular subyacente. Se debe evaluar frecuentemente el
estado pulmonar del paciente, incluyendo los ruidos respiratorios y el ritmo cardiaco. Todos los
pacientesgeriátricosdebentenerunmonitoreocardiacoytambiénunamedicióndelaoximetríade
pulso.
RESUMEN
Cada vez existen más servicios para tratar y transportar pacientes geriátricos con trauma.Aunque
losmecanismosdetraumapuedenserdiferentesqueaquellosdelospacientesjóvenes,laevaluación
ytratamientopriorizadossonlosmismos.Comoreglagenerallospacientesgeriátricostienenlesiones
más graves y más complicaciones que los pacientes más jóvenes. El proceso fisiológico del
envejecimientoylosfrecuentespadecimientosconcurrentespuedenhacermásdifícillaevaluacióny
tratamiento. Se debe estar consciente de estas diferencias para proveer una atención óptima al
paciente.
Figura 18-1
Los adultos mayores con xifosis
requieren de acojinado bajo la
cabeza y los hombros para
mantener la columna en su
alineación habitual.

336. Capítulo Dieciocho322
BIBLIOGRAFÍA
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337. 323
Trauma en el
Embarazo
Walter J. Bradley, M.D.,
M.B.A., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1.Comprenderlosobjetivosdualesdelmanejodelapacienteembarazadadetrauma.
2. Describir los cambios fisiológicos asociados con el embarazo.
3.Comprenderlarespuestaalahipovolemiadelapacienteembarazadadetrauma.
4. Describir los tipos de lesiones más comúnmente asociados con la paciente
embarazada de trauma.
5.Describirlaevaluacióninicialyelmanejodelapacienteembarazadadetrauma.
6. Discutir los aspectos de la prevención del trauma en el embarazo.

338. Capítulo Diecinueve324
Cuandoloscaminosdelembarazoyeltraumacoinciden,estorepresentaunretoúnico.Lavulnera-
bilidaddelapacienteembarazadadetraumaylaspotencialeslesionesalfetosirvenderecordatorio
del papel dual en la provisión de la atención tanto a la madre como a su producto.Además, con
frecuencia la paciente embarazada está en riesgo de una mayor incidencia de trauma accidental.A
este riesgo se añaden los incrementos en los desmayos, hiperventilación y exceso de fatiga que son
tancomunesenlasetapastempranasdelembarazo,aligualqueloscambiosfisiológicosqueafectan
el equilibrio y la coordinación. Se estima que la lesión accidental puede complicar de 6 a 7% de
todos los embarazos. La paciente embarazada con lesiones menores raramente representa un pro-
blema para el proveedor prehospitalario y por lo tanto la discusión estará enfocada en las lesiones
traumáticasmásseveras.
EPIDEMIOLOGÍA
Eltraumaeslacausaprincipaldemorbilidadymortalidadenelembarazo.Seestimaque6a7%de
todas las mujeres embarazadas sufrirán algún grado de trauma. El trauma importante ocurre en
aproximadamenteunadecada12pacientesqueselesionan.Lasmujeresembarazadasconlesiones
que requieren ingreso a una unidad de cuidados intensivos ocurren en tres a cuatro embarazos por
cada 100 partos. Las colisiones de vehículos de motor representan el 65-70% del trauma en las
pacientes embarazadas, seguidas de caídas, abuso y violencia doméstica, lesiones penetrantes y
quemaduras.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO
Durante el embarazo ocurren cambios fisiológicos dramáticos. Los cambios que son únicos en la
embarazada afectan y en ocasiones alteran la respuesta fisiológica tanto de la madre como del feto.
Elfetoseformadurantelosprimerostresmesesdelembarazo.Despuésdeltercermesdegestación,
elfetocompletamenteformadoyelúterocrecenrápidamente,alcanzandoelniveldelombligoenel
quinto mes y el epigastrio en el séptimo mes (ver Figura 19-1 y Tabla 19-1). El feto se considera
viable a las 25 semanas.
Durante el embarazo existen cambios fisiológicos que ocurren con respecto al volumen
sanguíneo(aumento),elgastocardiaco(aumento)ylapresiónarterial(disminución)comoseobserva
en las Figuras 19-2a y 19-2b. El estado respiratorio también tiene cambios significativos debido al
crecimientouterinoqueelevaeldiafragmaydisminuyeelvolumentotaldelacavidadtorácica.Esto
produce una alcalosis relativa y predispone a la paciente a la hiperventilación.Además, existe un
incrementotantoenlosglóbulosrojoscomoenelplasma.Conelaumentodelplasmaqueesmayor
al de los glóbulos rojos, la paciente parecerá estar anémica (anemia fisiológica del embarazo). Sin
embargo,muchaspacientesembarazadastieneningestanutricionalpobreydesarrollanunaanemia
absoluta. La motilidad gástrica también disminuye y por lo tanto siempre se debe asumir que la
paciente embarazada tiene el estómago lleno. Se debe estar preparado para el vómito y una posible
broncoaspiración. LaTabla 19-2 ilustra los cambios durante el embarazo.

339. Trauma en el Embarazo 325
RESPUESTAS A LA HIPOVOLEMIA
Lapérdidasanguíneaagudaresultaenunadisminucióndelvolumensanguíneocirculante.Elgasto
cardiacodisminuyeconformeelretornovenosocae.Estahipovolemiacausaquelapresiónarterial
baje rápidamente, resultando en una inhibición del tono vagal y también en la liberación de
catecolaminas. El efecto de esta respuesta es producir vasoconstricción y taquicardia. Esta
vasoconstricción afecta profundamente al útero gestante. La vasoconstricción uterina lleva a una
reducción en el flujo sanguíneo uterino de un 20 a un 30%. La paciente embarazada puede perder
hasta 1,500 cc de sangre antes de que se note cualquier cambio detectable en la presión arterial de
lamadre.Elfetoreaccionaaestahipoperfusiónconunacaídaenlapresiónarterialyunadisminución
enlafrecuenciacardiaca.
Figura 19-1 Anatomía del embarazo: Utero a los 3 y 6 meses de gestación.

340. Capítulo Diecinueve326
Figura 19-2a Cambios fisiológicos durante el embarazo.

341. Trauma en el Embarazo 327
Figura 19-2b Cambios fisiológicos durante el embarazo.
Elfetoahoracomienzaasufrirporlareducciónenlaconcentracióndeoxígenodelacirculación
materna. Por lo tanto es importante dar oxígeno al 100% a la madre para poder proveer suficiente
oxígenoalfeto,elcualsufretantodefaltadeoxígenocomodeunaportesanguíneoinadecuado.Un
estado de shock en la madre se asocia con una mortalidad fetal del 80%.
EVALUACIÓN INICIAL Y MANEJO
Lametaprincipalenelmanejodelapacienteembarazadadetraumaeslaevaluaciónylaestabilización
de la madre. La Revisión Rápida deTrauma de BTLS es la misma para pacientes embarazadas que
paraotrospacientesdetrauma(verCapítulo2).Todaslasintervencionesprehospitalariassedirigen
hacialaoptimizacióndelpronósticotantomaternocomofetal.Siunapacienteestáembarazada,en
realidad se está tratando a dos pacientes. La atención óptima del feto es el tratamiento apropiado
de la madre. La administración de oxígeno (100% con mascarilla no recirculante o intubación
endotraqueal) debe ser rápida y además la administración de líquidos mediante un acceso venoso
debe ser oportuna.

342. Capítulo Diecinueve328
El monitoreo de la paciente embarazada debe ser inmediato y constante debido a que los
cambiosfisiológicosdelembarazohacenmásdifícillaevaluacióndetrauma.Lahipotensiónaguda
en la paciente embarazada debido a una disminución en el retorno venoso merece una mención
especial.Este«síndromedehipotensiónsupina»ocurregeneralmentecuandolapacienteseencuentra
en posición supina y tiene un útero de por lo menos 20 semanas de gestación (al nivel del ombligo)
que comprime a la vena cava inferior (ver Figura 19-3). Esto puede producir hipotensión y síncope
maternos,asícomobradicardiafetal.Porlotanto,eltransportedetodaslaspacientesembarazadas,
si no existe una contraindicación, deberá hacerse por uno de los siguientes métodos para aliviar la
compresión sobrelavenacavainferior:
1. Inclinando o girando la tabla larga 15 a 30 grados hacia la izquierda.
2. Elevar la cadera derecha de 10 a 15 centímetros (4-6 pulgadas) con una toalla y
desplazarmanualmenteelúterohacialaizquierda.
Se debe tener mucho cuidado al asegurar una paciente embarazada a la tabla larga y luego
inclinarla 15 a 30 grados a la izquierda. Muchas pacientes (y tablas largas) rodarán hacia el piso de
la ambulancia si la tabla no ha sido asegurada a la camilla. La camilla de vacío (ver Figura 19-4) es
máscómodayhacemásfácillaRMEenlapacienteembarazadaencomparaciónconlatablalarga.
La Tabla 19-3 ilustra la evaluación del tamaño uterino y su efecto sobre el manejo de la paciente
embarazada.
Figura 19-3
El retorno venoso al corazón de la madre
puede disminuir hasta un 30% debido a la
compresión de la vena cava inferior por el
útero y el feto. Se debe transportar a la
paciente sobre su lado izquierdo o inclinar
la tabla larga a la izquierda.

343. Trauma en el Embarazo 329
TIPOS DE LESIONES
Colisiones de Vehículos de Motor
Lacausamáscomúndemuertefetaleneltraumaeslamuerte
materna. Las colisiones de vehículos de motor representan
casiel65-70%delasmuertesrelacionadasconelembarazo.
En las pacientes embarazadas involucradas en un accidente
devehículodemotoresfrecuenteobservarsufrimientofetal,
muertefetal,desprendimientodelaplacenta,rupturauterina
(verFigura19-5)ytrabajodepartopretérmino.Unarevisión
de la literatura indica que menos del 1% de las pacientes
embarazadasvanasufriralgunalesiónsiexisteundañomenor
al vehículo. La lesión craneal es la causa más común de
muerte en pacientes embarazadas involucradas en CVM.
Esto es seguido muy de cerca por la hemorragia
descontrolada. Las víctimas embarazadas en CVM tienen
lesiones asociadas tales como fracturas de pelvis que con
frecuencia producen sangrados ocultos en el espacio
retroperitoneal.Lazonaretroperitoneal,debidoasusistema
venosodebajapresión,puedeacomodarlapérdidadecuatro
o más litros de sangre con pocos datos clínicos. El uso de
cinturón de seguridad con las cintas de hombro y regazo
disminuye significativamente la mortalidad sin
incrementar la frecuencia de lesiones uterinas.
Figura 19-4
La paciente embarazada se
estabiliza mejor y en posición
más cómoda en una camilla de
vacío que sobre una tabla larga.
Figura 19-5
Trauma contuso al útero. El
trauma contuso puede
causar el desprendimiento
de la placenta o ruptura del
útero. Puede producirse un
sangrado masivo, pero
puede no haber sangrado
vaginal visible al inicio.

344. Capítulo Diecinueve330
Lesiones Penetrantes
Lasheridasporarmadefuegoylosapuñalamientos(armablanca)sonlaslesionesencontradascon
mayor frecuencia. Si la ruta de la herida de entrada es debajo del fondo, entonces el útero ofrecerá
cierta protección a al madre al absorber la fuerza de la bala o del cuchillo. Las heridas abdominales
superiores con frecuencia dañarán a los intestinos debido a que se encuentran comprimidos en un
espacio menor por el tamaño del útero.
Los estudios han mostrado que las heridas de bala en el abdomen de la paciente embarazada
conllevan una alta mortalidad para el feto (40-70%).Tienen menos mortalidad materna (4-10%)
porque el útero engrandecido generalmente protege a los órganos vitales. Las heridas por
apuñalamientosiguenelmismopatrónderesultado,conunamortalidadfetaldelalrededordel40%.
La atención definitiva dependerá de varios factores incluyendo el grado de shock, las lesiones
orgánicas asociadas y las semanas de gestación.
Violencia Doméstica
Ungranporcentajedelasmujeresembarazadasexperimentanviolenciadomésticaqueaparentemente
empeora según progresa el embarazo. Se estima que durante el segundo y tercer trimestres una de
cada 10 mujeres embarazadas sufre algún tipo de abuso o maltrato. El abuso físico es más común
que se manifieste con lesiones proximales y hacia la línea media en comparación con las lesiones
distalesproductodeltraumaaccidental.Sonmáscomunesenlacarayenelcuello.Elabusodoméstico
también se ha relacionado con productos de bajo peso al nacer. La paciente embarazada bajo un
gran estrés produce hormonas (niveles altos de adrenalina circulante, etc.) que no son buenas para
el embarazo. Probablemente sea cierta la vieja creencia de que las mujeres embarazadas deben
protegerse de sustos o de situaciones que las alteren. En el 70-85% de los casos es el esposo o el
novioelcausantedelaviolencia.
Caídas
La incidencia de caídas aumenta con la progresión del embarazo. Esto se debe en parte a una
alteraciónenelcentrodegravedaddelapaciente.Laincidenciadelesiónsignificativaesproporcional
alafuerzadelimpactoyalaregiónespecíficadelcuerpoquelosufre.Laslesionespélvicaspueden
provocar un desprendimiento placentario y fracturas en el feto. Se recomienda la evaluación y el
monitoreoenunasaladeurgencias.
Quemaduras
En EE.UU. más de 2.2 millones de pacientes sufren quemaduras al año, pero sólo el 4% se trata de
pacientesembarazadas.Lamortalidadymorbilidadgeneralproductodelaslesionestérmicassobre
lapacienteembarazadanodifieremuchodelapacientenoembarazada.Sinembargoesimportante
recordarquelosrequerimientosdelíquidosdelapacienteembarazadasonmayoresquelosdelano
embarazada.Lamortalidadfetalaumentacuandolasuperficiequemadadelamadreexcedeel20%.

345. Trauma en el Embarazo 331
PREVENCIÓN DEL TRAUMA EN EL EMBARAZO
Al revisar las causas principales del trauma en el embarazo resulta claro que las recomendaciones
específicas tales como el uso del cinturón de seguridad en los vehículos de motor, el reporte y la
consejeríaenlaviolenciadoméstica,asícomolaeducaciónacercadelosmúltiplescambiosfisiológicos,
anatómicosyemocionalesasociadosconelembarazo,ayudaránareducireltraumaenelembarazo.
Algunas pacientes reciben poco o nula atención prenatal y mucho menos educación prenatal. Si la
situación no es crítica, el rescatador no debe dudar en educar a la paciente embarazada cuando se
lellameatratarla.

346. Capítulo Diecinueve332
RESUMEN
Elmanejodelapacienteembarazadacontraumarequieredelconocimientodeloscambiosfisiológicos
queocurrenenelembarazo.Laspacientesembarazadasrequierenunarápidaevaluaciónyoportunas
intervencionesparasuestabilización,incluyendolaadministraciónagresivadeoxígenoylareanimación
conlíquidos.Ademásrequierentécnicasespecialesdeempaquetamientoytransporteparaevitarel
síndromedecompresióndelavenacavainferior.Debidoaladificultadparaeldiagnósticotemprano,
se debe tener un umbral bajo para «cargar y llevar» si existe el peligro de desarrollo de un shock
hemorrágico.Laspacientesembarazadasconlesionesgravesdebensertransportadasdirectamente
a una unidad médica (centro de trauma) capaz de manejar estos casos complejos. La atención
óptima del feto depende de la atención de la madre.
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348. Capítulo Diecinueve334

349. 335
Pacientes Bajo la
Influencia de
Alcohol o Drogas
Jonathan G. Newman, M.D.,
F.A.C.E.P., NREMT-P
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1.Enumerarlossignosysíntomasdelospacientesbajolainfluenciadealcoholy/o
drogas.
2.Describirlascincoestrategiasquesedebenemplearparaasegurarlacooperación
durantelaevaluaciónyelmanejodeunpacientebajolainfluenciadealcoholy/o
drogas.
3. Describir las situaciones en las cuales se colocarían aditamentos de sujeción a
pacientes y mencionar cómo se manejará a un paciente que no coopera.
4.Enumerarlasconsideracionesespecialesparalaevaluaciónymanejodepacientes
en quien se sospecha el abuso de alguna sustancia.

350. Capítulo Veinte336
Larelaciónentreelalcoholyeltraumahasidobiendocumentada.Porejemplo,sehareportadoque
los choques automovilísticos que involucran alcohol producen cerca de 500,000 lesionados cada
año. El involucramiento de las drogas en el trauma no ha sido tan bien examinado. Sin embargo, el
uso de sustancias, el cual incluye individuos que han abusado del alcohol, drogas o ambos, ha sido
asociadoconungrannúmerodeeventostraumáticos.Eltraumaocasionadoporelabusodesustancias
generalmenteseproduceporaccidentes,choquesvehiculares,suicidios,homicidiosyotroscrímenes
violentos. Por lo tanto, es de esperarse que encuentre a un cierto número de pacientes de trauma
quesepresentanbajolainfluenciadelalcoholodealgunaotrasustancia.Estegrupodepacientesde
trauma generalmente representa un reto muy particular que puede requerir de algunas técnicas
especiales para su manejo, además de una buena atención de BTLS.
Un alto índice de sospecha, combinado con los resultados de la exploración física, los
antecedentesobtenidosdelpacienteotranseúntesylasevidenciasenlaescena,puedendarindicios
de si el paciente se encuentra bajo la influencia de alcohol o drogas. La tabla 20-1 muestra algunas
drogas junto con los signos y síntomas de su abuso.

351. Pacientes Bajo Influencia del Alcohol o Drogas 337
EVALUACIÓN Y MANEJO
Mientras que la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada deben seguir los lineamientos de
BTLS que han sido descritos en este libro (ver Capítulo 2), se debe estar al pendiente de algunos
aspectosparticularesalrealizarlaevaluación.
Cuando se sospeche que el paciente ha abusado de sustancias, se debe prestar particular
atenciónalestadomental,laspupilas,elhablaylasrespiraciones,asícomonotarcualquiermarcade
aguja que pueda tener el paciente. La alteración del estado mental puede verse en cualquier forma
de abuso de sustancias. Sin embargo, se debe recordar que la alteración del estado mental se debe
alesióndecráneo,shockohipoglucemiahastademostrarlocontrario.Laspupilasgeneralmentese
encuentran constreñidas en pacientes quienes han abusado de opiáceos. Las pupilas dilatadas son
comunes en pacientes expuestos a anfetaminas, cocaína, alucinógenos y marihuana. Los pacientes
que emplean barbitúricos tendrán las pupilas constreñidas de manera temprana, sin embargo, si se
hanconsumidodosismayores,éstaseventualmentesevolverándilatadasyfijas.Elhablapuedeser
difícil o balbuceante en pacientes que han ingerido alcohol o sedantes, y los pacientes quienes se
encuentranbajolainfluenciadealucinógenoshablandemaneravagaoincoherente.Larespiración
puedeencontrarsesignificativamentedeprimidaconlosopiáceosylossedantes.
Elhistorialproporcionadoporelpacienteolostranseúntespuedetambiénayudaraestablecer
si se trata del abuso de alguna sustancia. Se tratará de localizar la sustancia empleada, cuándo fue
tomadaycuántoseingirió.Sinembargo,sedebeestarconscientedequelospacientesfrecuentemente
nieganquehayanusadooabusadodealgunasustancia.Siesposible,seinspeccionaránlosalrededores
del paciente en busca de pistas o indicios que indiquen que se ha utilizado alcohol o drogas. Se
buscaránbotellasvacías,contenedoresdepastillas,equipoparainyecciones,aditamentosparainhalar
sustanciasuoloresinusuales.
Los pacientes de trauma bajo la influencia de alcohol o drogas pueden representar un gran
reto al rescatador, tanto por las lesiones traumáticas como por las actitudes de los pacientes. La
manera como se interactúa con los pacientes que han abusado de sustancias puede determinar
si el paciente cooperará o no. La forma de hablarles a estos pacientes puede ser tan importante
comoloqueseestáhaciendoporellos.Laformadeinteractuardelrescatador,siesofensiva,puede
hacer que los pacientes no cooperen y perder preciados minutos de la hora dorada. Si la forma de
interactuar es positiva y sin prejuicios, el paciente probablemente cooperará más y permitirá todas
lasintervencionesmédicasqueresultenapropiadas,yporesto,sedisminuiráeltiempoenlaescena.
Como se mencionó antes, todas las sustancias que pueden ser abusadas podrán ocasionar una
alteración del estado mental. Cuando se interactúe con los pacientes se debe estar preparado para
manejar estados de euforia, psicosis, paranoia, o confusión y desorientación.Algunas estrategias
para ayudar a ganar la cooperación del paciente son las siguientes:
1. Identificarse con el paciente y orientarlo hacia sus alrededores. El rescatador
darásunombreysutítulo,porejemplo“TEM,TUMoParamédico”.Alpaciente
se le preguntará su nombre y cómo le gustaría que lo llamen. Se debe evitar el

352. Capítulo Veinte338
uso de nombres genéricos como “Amigo” o “Reina”. Con esta población de
pacientestalvezseanecesarioorientarlossobreellugar,eldíayacercadeloque
sucede. Estos pacientes tal vez requieren una reorientación frecuente.
2. Se debe tratar al paciente de manera respetuosa y evitar integrar juicios.
Frecuentemente una falta de respeto puede ser escuchada por el tono de voz
empleado o la manera como se dicen las cosas, no sólo en el contenido de las
palabras. Nunca se debe olvidar que el rescatador se encuentra en ese lugar para
salvar vidas, y esto incluye a todos los pacientes. El rescatador no es oficial de
policía(noreunirodestruirevidencia)ynoseencuentraeneselugarparajuzgar
el valor que tiene la persona ante la sociedad.
3. Se deben tomar en cuenta las preocupaciones y sentimientos del paciente. El
paciente que se encuentra asustado o confundido puede sentirse más cómodo
con lo que le sucede si se reconoce y se toma en cuenta estos sentimientos. Se
debe ser cuidadoso pero con firmeza. Se explicarán todas las intervenciones de
tratamientoantesderealizarlas.Elrescatadordebeserhonesto.Lastablaslargas
y collarines de extracción son incómodos y los accesos intravenosos duelen.
4. Se debe decir a los pacientes lo que se espera de ellos. Por ejemplo, pueden
estar confundidos y no darse cuenta que se deben mantener quietos cuando se
está tratando de estabilizarlos en una tabla larga.
5.Al obtener el historial del paciente se emplearán preguntas cerradas. Estas son
preguntasquepuedencontestarseconun«sí»oun«no».Talvezestospacientes
sólo pueden concentrarse durante un tiempo corto y pueden divagar cuando se
les realizan preguntas abiertas. Se debe considerar obtener la mayor parte del
historial con familiares, amigos o transeúntes. Esto puede ayudar a mejorar la
veracidad de lo que se descubra. Se obtendrá la mayor cantidad de historial de
importancia que sea posible, pero sin retrasar el transporte.
EL PACIENTE QUE NO COOPERA
Un pequeño número de pacientes pueden no cooperar. Se debe actuar con firmeza con ellos. Se
deben establecer límites para su comportamiento y hacerles saber que su comportamiento es
inapropiado.Sedebeconsiderarlasujeciónfísicasólosielrescatadornopuedeasegurarlasuficiente
cooperación para proporcionar la atención necesaria al paciente. Frecuentemente una muestra de
fuerzapuedesersuficienteparaconvenceraunpacientequenocooperaparaquepermitalaprovisión
de la atención médica. Primero se debe revisar el protocolo local a emplear para la sujeción de
pacientes en contra de su voluntad. La mayoría de los municipios permiten que los oficiales de
policía coloquen bajo custodia a personas que pueden ser una amenaza para ellos mismos o para
otros. Los pacientes de trauma gravemente lesionados quienes rechazan o no cooperan con la
atención que se les brinda, pueden considerarse como una amenaza para ellos mismos. Una vez
tomada la decisión de sujetar a un paciente, debe hacerse con cuidado. El aseguramiento de un
pacientealatablalarga,conelusodeuncollaríncervicalyundispositivoderestriccióndemovimientos
servirá para sujetar a la mayoría de los pacientes. Se deben tener precauciones para no agravar
cualquier lesión actual y evitar infligir una nueva. Generalmente no existe una buena solución
ante este predicamento. Los pacientes sujetados pueden luchar tan fuerte que la restricción de

353. Pacientes Bajo Influencia del Alcohol o Drogas 339
movimientos espinales se vuelve inefectiva. La camilla de Reeves (“Reeves Sleeve”) es una de las
pocas piezas de equipo que son efectivas tanto para sujetar como para restringir los movimientos
(ver Figura 20-1). El personal de emergencias debe planear y practicar los procedimientos para la
sujeción de pacientes. La escena de trauma no es el lugar para practicar nuevas destrezas. Se debe
reevaluarconfrecuenciaalospacientessujetados.Unarevisióndelaliteraturamostróporlomenos
dos casos de pacientes afectados por drogas que murieron por asfixia durante la sujeción
prehospitalaria.
ElenfoqueestándardeBTLSparalaatencióndelpacientefuncionarábien,aúnconpacientes
bajo la influencia de alcohol o drogas. Se debe garantizar que la escena sea segura, determinar el
númerodelesionadosydescubrirelmecanismodelesión.Seutilizaránlasprecaucionesuniversales.
EstapoblacióndepacientesincluyepersonasconaltoriesgoparainfecciónporhepatitisB,hepatitis
CyVIH.SedebeseguirlaEvaluaciónPrimariaylaExploraciónDetalladacomosedescribióenel
Capítulo 2. Se debe recordar tomar nota de los cambios en el estado mental que puedan estar
asociadosconelabusodealgunasustancia.AlefectuarlaExploraciónDetalladahayqueasegurarse
de incluir las áreas específicas que puedan arrojar indicios de que se trata de un abuso de sustancia.
Al igual que en todos los pacientes de trauma, el tratamiento incluye considerar el uso de oxígeno,
accesos intravenosos, monitoreo cardiaco, saturación de oxígeno o monitoreo del CO2
espirado.
La tabla 20-2 enumera algunas categorías de drogas y los tratamientos específicos asociados o las
áreas en las que se debe poner atención especial cuando se sospecha del abuso de alguna sustancia.
Figura 20-1 Camilla de Reeves («Reeves Sleeve»).

354. Capítulo Veinte340
RESUMEN
El conocimiento de los signos y síntomas del abuso de alcohol o drogas permitirá reconocer al
paciente que se presenta alterado por su consumo. La evaluación del paciente en busca de signos y
síntomascomosedescribióenestasecciónpuedeayudaraconfirmarlasospecha.Ladeterminación
de si el paciente ha abusado de alguna sustancia permitirá prestar atención a áreas específicas en
busca de cambios críticos, así como también servirá para proporcionar intervenciones que pueden
salvar la vida, las cuales probablemente estén indicadas en casos específicos de abuso de ciertas
sustancias. Las cinco estrategias de interacción para mejorar la cooperación del paciente son muy
importantescuandosetrataalpacientebajolainfluenciadelalcoholodrogas,peroestasestrategias
también deben usarse para todo tipo de pacientes. Se debe recordar que la seguridad del paciente
es la principal prioridad. Si debe sujetar a un paciente pensando en su seguridad, se hará de una
manera planeada con anticipación y con el mayor tacto y sensibilidad posibles de acuerdo a las
necesidades del paciente.

355. Pacientes Bajo Influencia del Alcohol o Drogas 341
BIBLIOGRAFÍA
1. Bledsoe, B., R. Porter y B. Shade. Paramedic Emergency Care, pp. 795-800.
EnglewoodCliffs,NJ:PrenticeHall,1991.
2. Caroline, N. Emergency Care in the Streets, 4ta. ed. Pp. 628-637. Boston:
Little, Brown, 1991.

356. Capítulo Veinte342

357. 343
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1. Identificar las causas tratables del paro cardiopulmonar traumático.
2.Describirlaevaluaciónyelmanejoadecuadodelpacienteenparocardiopulmonar
traumático.
La reanimación cardiopulmonar avanzada siempre ha sido dirigida hacia el manejo de una causa
cardiacaenelpacientesinpulso.Enlasituacióndetrauma,elparocardiopulmonarnormalmenteno
se debe a una enfermedad cardiaca primaria, como en el caso de una enfermedad arterial coronaria
acompañadadeuninfartoagudodelmiocardio.Eltratamientodebedirigirsehacialaidentificación
de la causa subyacente del paro o casi nunca se tendrá éxito en la reanimación. Se debe utilizar la
EvaluaciónPrimariadeBTLSparaidentificarlacausadelparo.
HIPOXEMIA
Lahipoxemiaeslacausamáscomúndeparocardiopulmonarenelpacientedetrauma.Laobstrucción
aguda de la vía aérea o la respiración inefectiva se manifestarán clínicamente como hipoxemia. La
acumulación de dióxido de carbono debido a una respiración inadecuada, tendrá un papel impor-
Paro
Cardiopulmonar
Traumático
John E. Campbell, M.D.,
F.A.C.E.P.

358. Capítulo Veintiuno344
tante en la incapacidad para reanimar al paciente. Los problemas en la vía aérea, como los enume-
radosenlaTabla21-1,llevanalahipoxemiaevitandoelflujodeoxígenoalospulmones.Lasdrogas
y/oelalcohol,confrecuenciaenconjunciónconuntraumamenorencráneo,puedenocasionaruna
obstrucción de la vía aérea debida a la lengua. La atención al paciente intoxicado puede evitar una
situación de paro. Lo mismo ocurre con el paciente inconsciente por una lesión en la cabeza o un
eventovascularcerebral(emboliaoinfarto).Lalaxituddelosmúsculosdelafaringepermitequela
lengua caiga hacia atrás y obstruya la vía aérea.Alos pacientes sin reflejo nauseoso se les debe
colocaralmenosunacánulaorofaríngeaonasofaríngeaparaevitarunaobstrucción.Lainserciónde
un tubo endotraqueal es aún mejor, ya que también evita la broncoaspiración si el paciente vomita.
Los pacientes con paro cardiopulmonar causado por una obstrucción de la vía aérea responderán a
las medidas de soporte vital avanzado si el período anóxico no fue prolongado.
Lospacientesconhipoxiasecundariaaunproblemarespiratoriotienenunavíaaéreaadecua-
da pero son incapaces de oxigenar la sangre debido a que no se logra el contacto entre el oxígeno y
la sangre al nivel de la membrana alvéolo-capilar del pulmón. Esto se puede deber a:
1. Incapacidad para ventilar, como en un neumotórax a tensión, una herida
succionante de tórax, tórax inestable o una lesión alta de la médula espinal (C-3
o superior).

359. Paro Cardiopulmonar Traumático 345
2.Tejido pulmonar lleno de líquido como en un paciente con broncoaspiración de
sangreovómito,ounsíndromededificultadrespiratoriadeladulto(SDRA).Los
pacientesvíctimasdecasi-ahogamientotienenhipoxemiatempranaporfaltade
oxígeno, pero después sus pulmones están llenos de agua (como el edema
pulmonaroSDRA).
3. Pulmones llenos de gas (inhalación de humo) que no contienen la cantidad
apropiadadeoxígeno,peroencambiocontienengasesdañinoscomoelmonóxido
de carbono o cianuro. Además el vapor caliente puede ocasionar un edema
pulmonar,evitandolaoxigenaciónalincrementarladistanciaentrelosglóbulos
rojos de la sangre y el oxígeno (por la inflamación de la membrana alvéolo-
capilar).
Lospacientesconproblemasrespiratoriosdebenrecibirunmanejoagresivodelavíaaéreay
laventilaciónconaltosflujosdeoxígeno.Muchosdeestospacientesresponderánrápidamentesino
permanecieronanóxicospormuchotiempo.Unnúmeroimportante(19%enunestudio)depacientes
casi-ahogados que aparentaban no tener vida en el campo se recuperaron completamente.
PROBLEMAS CIRCULATORIOS
Los pacientes con hipoxia tisular por un inadecuado flujo sanguíneo tendrán una de las causas
mencionadas en la Tabla 21-1. El shock hemorrágico (síndrome del corazón vacío) es la causa
circulatoriamáscomúndelparocardiopulmonartraumático.
El paciente con paro cardiaco secundario a taponamiento pericárdico se presentará como un
pacientesinpulso,conpresenciaoausenciadecomplejoseléctricosenelmonitorcardiaco(actividad
eléctricasinpulsooAESP).Elpacientecontaponamientopericárdicopuededeteriorarserápidamente
desdeunshockhaciaunaAESPyfinalmentehaciaasistolia.Eneltaponamientopericárdicoelgasto
cardiacopuedesertanbajoquenosepuedepercibirelpulso.Elcorazónsecomprimeporlasangre
localizada en el saco pericárdico y no puede llenarse de sangre antes de cada latido porque la
presión dentro del saco (y por lo tanto en las cavidades del corazón) es mayor que la presión en el
sistema venoso que regresa la sangre al corazón. Por lo tanto existe un pulso rápido y débil que
disminuyeconformeeltaponamientoempeora.Aliniciodelsíndromedetaponamientocardiacouna
pequeñacantidaddesangrefluyedelcorazónconcadalatido.Lascaracterísticasclínicasprincipales
eneltaponamientoaisladoson:shockprofundo,venasdelcuellodistendidasyruidosrespiratorios
bilaterales normales. En la situación más típica de trauma múltiple, el paciente tendrá asociada una
pérdida sanguínea y las venas del cuello no estarán distendidas. Los pacientes sin distensión de
venas pueden aparentar estar en AESP pero no responderán a los protocolos de soporte vital
cardiaco avanzado (en inglésACLS “Advanced Cardiac Life Support”).
Elinfartoagudoalmiocardioylacontusiónmiocárdicapuedenocasionarunflujosanguíneo
inadecuado (circulación) por cualquiera o la combinación de tres mecanismos. Estos mecanismos
son:disrritmias,fallaagudadelabombaotaponamientopericárdico.Elpacienteconunacontusión
miocárdica generalmente ha estado involucrado en un accidente por desaceleración. Puede haber
una contusión de la pared torácica o una contusión esternal.

360. Capítulo Veintiuno346
Unparocompletodebidoaunadescargaeléctricanormalmentesepresentacomofibrilación
ventricular, que responde muy bien a los protocolos deACLS si se atiende a tiempo. La víctima de
una descarga eléctrica ha sufrido un espasmo muscular severo y puede haber sido aventado o pudo
haber caído de una gran altura. Por lo tanto, se requiere el mismo enfoque sistemático del paciente
paraidentificartodaslaslesionesasociadasydarlelamejoroportunidaddeunbuenresultadofinal.
Sedebeestarseguroquelavíctimayanoestáencontactoconlafuentedeelectricidad.¡Elrescatador
no debe convertirse en una víctima adicional!
Los pacientes con paro cardiopulmonar relacionado con una circulación inadecuada tienen
ya sea:
1. Retorno sanguíneo inadecuado al corazón debido a:
a. Incrementoenlapresióndentrodeltóraxqueaumentalaresistenciadelretorno
venoso al corazón, como en el neumotórax a tensión o en el taponamiento
pericárdico.
b.Shockhemorrágicoconinadecuadovolumensanguíneoderetornoalcorazón.
2. Bombeo inadecuado del corazón debido a:
a. Alteraciones del ritmo como en la contusión miocárdica, infarto agudo al
miocardio o descarga eléctrica.
b. Falla aguda del corazón con edema pulmonar, como en una gran contusión
miocárdicaouninfartoagudodelmiocardio.
ABORDAJE DE PACIENTES DE TRAUMA EN PARO CARDIACO
Este es un grupo especial de pacientes. La mayoría son jóvenes y no tienen problemas cardiacos
preexistentes o enfermedad coronaria. Algunos de estos involucran actividades criminales
(apuñalamientos, armas de fuego) por lo que se deben registrar (después del servicio) las
observaciones de la escena. Estos pacientes pueden ser reanimados si se llega lo suficientemente a
tiempoyseponeatenciónalasdiferenciasconlosusualesparoscardiacosdeorigennotraumático.
La tasa extremadamente baja de reanimación de víctimas de trauma con paro cardiaco se debe
probablemente al hecho de que estos pacientes normalmente han estado hipóxicos durante mucho
tiempo antes de que ocurriera el paro. La hipoxia prolongada provoca una acidosis tan severa que
el paciente no responde a los intentos de reanimación. Los pacientes que sufren de paro
cardiopulmonarporunalesiónaisladaenlacabeza,normalmentenosobreviven,sinembargoestos
pacientesdebenserreanimadosagresivamenteyaquelaextensióndelalesiónnosiemprepuedeser
determinada en el campo, y por lo tanto no se puede predecir el resultado final de un paciente en
particular (además son donadores potenciales). Los pacientes que se encuentran en asistolia
después de un trauma contuso masivo se consideran muertos. Los niños son un caso especial.
Mientrasquealgunosreportesdecampomuestranelmismoresultadosombríoenlareanimaciónde
niños en paro cardiaco que en los adultos, una revisión de 700 casos de niños que recibieron RCP
en la escena se encontró que el 25% sobrevivieron al egreso hospitalario. Esto puede deberse en
parteporqueenocasionesesdifícilencontrarelpulsoenelniño,aunqueestépresente.Decualquier
modo se debe emplear una reanimación agresiva en el niño sin pulso palpable.

361. Paro Cardiopulmonar Traumático 347
Plan General de Acción
Despuésdedeterminarelestadodeinconsciencia,restringirelmovimientodelacolumnacervicaly
asegurarlavíaaéreadelpaciente,seabrelavíaaéreaconellevantamientomandibular;sielpaciente
no respira, se administran dos ventilaciones completas. Si la vía aérea está obstruida, se repite el
levantamientomandibularyseintentaventilarnuevamente.Silavíaaéreaaúnestáobstruidaporun
cuerpo extraño, se intenta limpiar la vía aérea con los dedos o con un laringoscopio y succión. Se
necesitará asistencia para mantener la estabilización cervical. Si esto es infructuoso, se hacen com-
presiones abdominales (la víctima debe estar sobre una superficie firme). Existe la posibilidad de
lesionarlacolumnasiexisteunalesiónasociadaenlasvértebras,peroestoesdemenorimportancia
si el paciente está muriendo por una obstrucción en la vía aérea (con frecuencia las situaciones
desesperadas requieren de medidas desesperadas). Si aún no se tiene éxito, se puede intentar una
cricotiroidotomíaounaventilacióntranslaríngeaen«jet»(sielrescatadorestáentrenadoparaelloy
los protocolos lo permiten).
Si la vía aérea no está obstruida, se proporcionarán dos ventilaciones completas y luego se
revisa el pulso. Si el pulso no es palpable, se debe iniciar la reanimación cardiopulmonar y
prepararse para un transporte inmediato. Dos rescatadores se encargarán de la reanimación
cardiopulmonar mientras otro va por el monitor y coloca las paletas para realizar una rápida
observación. Si está presente una fibrilación ventricular, se desfibrila a 200 watts/seg (o la carga
recomendada por el fabricante en un desfibrilador bifásico). Se repite dos veces (incrementando la
carga en 100 watts/seg. cada vez) si no se tiene éxito.
Si está presente una asistolia o una AESP o si la fibrilación ventricular no se convierte
inmediatamente a un ritmo con pulso palpable, se debe evaluar rápidamente al paciente y tratarlo
conbaseenlacausadelparo.Siesposibleestodebehacerseenlaambulanciaduranteeltransporte.
Se seguirá la Evaluación Primaria de BTLS que se realiza en todo paciente de trauma:
1. Establecer y controlar la vía aérea (con un tubo endotraqueal si es posible) y
ventilarconoxígenoal100%.Mientrasdosrescatadoresestánventilandoydando
las compresiones torácicas, otro debe buscar sistemáticamente la(s) causa(s)
corregible(s) del paro.
2.Buscarproblemasrespiratorioscomocausadelparo.Larespuestaalassiguientes
preguntas permitirá identificar cualquier problema respiratorio que pueda ser la
causa o un factor contribuyente.
Observar el cuello:
1. ¿Las venas del cuello están aplanadas o distendidas?
2. ¿La tráquea se encuentra en la línea media?
3. ¿Existe evidencia de trauma en los tejidos blandos del cuello?
Observar el tórax:
1.¿Eltóraxsemuevesimétricamenteconcadaventilación?
2.¿Existenlesioneseneltórax(penetraciones,contusiones,segmentoinestable)?

362. Capítulo Veintiuno348
Palpar el tórax:
1.¿Existealgunainestabilidad?
2.¿Existealgunacrepitación?
3.¿Existeenfisemasubcutáneo?
Escuchar el tórax:
1. ¿Los ruidos respiratorios están presentes en ambos lados?
2. ¿Son iguales los ruidos respiratorios?
Silosruidosrespiratoriosnosoniguales,sepercuteeltórax.¿Elladoconausenciaodisminución
delosruidosrespiratoriosestáhiperresonanteomate?.Siestáintubado,¿estáeltubomuyadentro?.
Si hay distensión de las venas del cuello, disminución de los ruidos respiratorios, desviación
delatráqueahaciaelladocontrariodelalesiónehiperresonanciaalapercusióndeltóraxenellado
afectado, el paciente probablemente tiene un neumotórax a tensión. Un tubo endotraqueal mal
colocadopuedeprovocarruidosrespiratoriosdesigualesypuedeserdañinoparaelpacienteyaque
sóloseventilaunpulmón.Siempresedebecorroborarlacolocacióndeltuboendotraquealantesde
establecereldiagnósticodeneumotóraxatensión.Esmuchomáscomúnteneruntuboendotraqueal
mal colocado que un neumotórax a tensión. Un neumotórax a tensión requiere descompresión con
aguja(siseestáentrenadoylosprotocoloslopermiten).Sedebellamardeinmediatoaladirección
médicaparasolicitarautorizaciónparadescomprimir.Secontinúaventilandoconoxígenoal100%.
Lascompresionestorácicasnoseinterrumpensinohastaquehayaunpulsopalpable,aúncuandose
haya encontrado una causa (pueden existir otras causas de paro en el paciente). Otros problemas
respiratorios (herida succionante de tórax, tórax inestable, neumotórax simple) serán tratados
adecuadamenteconunaintubaciónendotraquealyventilaciónconaltosflujosdeoxígeno.Unavez
que se ha intubado al paciente, ya no es necesario sellar las heridas succionantes de tórax o aplicar
una estabilización externa a los segmentos inestables del tórax. Se debe recordar que la ventilación
apresiónpositivapuedeconvertirunneumotóraxsimpleenunneumotóraxatensión.
Ahora que el paciente tiene una vía aérea adecuada y está respirando apropiadamente, el
rescatador puede concentrarse en el sistema circulatorio. Se aplican las paletas del monitor-
desfibriladorparadeterminarelritmorápidamente.Silafibrilaciónventricularestáaúnpresente,se
desfibrila una vez más a 360-400 watts/seg. y se siguen los estándares de los protocolos deACLS
para establecer el ritmo cardiaco mientras se continúa su examen. Si no ha sido establecido un
acceso intravenoso se puede administrar epinefrina por el tubo endotraqueal. Si el paciente no está
intubado,sepuedeverterepinefrinaenlafaringeposteriorparaqueseaimpulsadahacialospulmones
pormediodelasventilaciones.Todasestasmaniobraspuedenserhechasduranteeltransporte.Los
protocolos deACLS son para ser utilizados en todos los pacientes con fibrilación ventricular o
asistolia (sin importar la causa), pero no debe haber retrasos en la escena una vez asegurada la vía
aérea. Tan pronto como se tenga un acceso intravenoso, rápidamente se administran dos litros de
Ringer lactado. Una vez más, no debe haber retrasos en la escena; todos los procedimientos
posteriores al aseguramiento de la vía aérea deben ser efectuados durante el transporte.

363. Paro Cardiopulmonar Traumático 349
Elshockhemorrágicoeslacausacirculatoriamáscomúndeparocardiopulmonartraumático.
Sinohaysangradoexterno,elpacientedebeserexaminadocuidadosamenteenbuscadeevidencia
de sangrado interno.
Unavezquelaactividadeléctricaseestablece,sereexaminanlasvenasdelcuello.Lasvenas
delcuelloaplanadasaunadoalapresenciadeactividadeléctricaorientahacialaexistenciadeshock
hipovolémico (síndrome del corazón vacío). Se intentará iniciar con dos accesos intravenosos con
catéteres de grueso calibre en camino al hospital. Esta es una de las situaciones donde también se
puedeutilizarelpantalónantishock.
Sidurantelarevisióndeltóraxseencuentranruidosrespiratoriosdisminuidosenunlado,con
matidez a la percusión del mismo lado, se confirma un hemotórax de tal grado que el shock estará
presente. El sangrado obvio, el abdomen distendido, las fracturas múltiples o una pelvis inestable
tambiénconfirmanunvolumeninadecuado.Siexistecualquieradeestassituaciones,sedebeasumir
que el paro es secundario al shock hemorrágico. Se transportará rápidamente con una infusión
rápida de dos a cuatro litros de Ringer lactado.
Silasvenasdelcuelloestándistendidasperolatráqueaestáalineadaylosruidosrespiratorios
son iguales, se debe sospechar de un taponamiento pericárdico. Las heridas penetrantes en el tórax
oenelabdomensuperior,olascontusionesaltóraxanteriorestánasociadasconcontusiónpericárdica
y/omiocárdica.Sedebeintentariniciardosaccesosintravenososconcatéteresgruesosmientrasse
procede con la mayor rapidez posible a la sala de urgencias.
Una descarga eléctrica crea una situación especial. Normalmente se presenta como una
fibrilación ventricular. El paro cardiopulmonar secundario a una descarga eléctrica responde muy
bien a los protocolos deACLS si se llega a tiempo. El desarrollo de una acidosis severa hará más
difícillareanimación.Nosedebeolvidarestabilizarlacolumna.Unavíctimadeunadescargaeléctrica
por alto voltaje normalmente habrá caído de un poste de luz (red de cableado de alto voltaje) o
habrá sido arrojado varios metros por el violento espasmo muscular asociado con la descarga. Se
debe estar seguro que la víctima ya no está en contacto con la fuente de electricidad para que el
rescatadornoseconviertaenunavíctimaadicional.
RESUMEN
Elpacientedetraumaenparocardiopulmonarporlogeneralestásufriendodeunproblemarespiratorio
o circulatorio. Si se pretende salvar a este paciente se debe identificar la causa del paro mediante la
EvaluaciónPrimariayluegotransportarlorápidamentemientrasserealizanlosprocedimientosque
específicamente tratan la causa del paro. Mientras que es muy raro reanimar exitosamente a un
pacientequesufredeparotraumáticosecundarioaunshockhemorrágico,laatenciónalosdetalles
proveerá la mejor oportunidad de que el paciente sobreviva, lo cual es el mayor reto y la mayor
satisfacciónenelserviciomédicodeemergencia.

364. Capítulo Veintiuno350
BIBLIOGRAFÍA
1. American Heart Association en colaboración con la International Liaison
CommitteeonResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.“International
Consensus on Science, Part 6: Advanced Cardiovascular Life Support”.
Circulation 2000;102 (suppl I):I-86 - I166.
2. PerronA. D., R. Sing y cols. “Predicting Survival in PediatricTrauma Patients
Receiving CPR in the Prehospital Setting”. Annals of Emergency Medicine,
Vol. 30 (1997), p. 381.

365. 351
Precauciones con
Sangre y Fluidos
Corporales en la Escena
Prehospitalaria
Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P.,
Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P., y
Katherine West, BSN, MSEd, CIC
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:
1.Enunciarlastresenfermedadesviralesdetransmisiónsanguíneamáscomunesa
las que el personal de servicios médicos de emergencia se expondrá durante la
atención de pacientes.
2. Discutir los signos y síntomas de la tuberculosis y describir las medidas de
protección para reducir la posible exposición a la enfermedad.
3.Describirlasprecaucionesquedebentomarlosproveedoresdeserviciosmédicos
deemergenciaparaevitarlaexposiciónasangreyotrosmaterialespotencialmente
infecciosos(líquidocefalorraquídeo,líquidosinovial,líquidoamniótico,líquido
pericárdico,líquidopleuralocualquierfluidoconsangrevisible).
4. Identificar el uso apropiado del equipo de protección personal.
5.Describirlosprocedimientosquedebeseguirelpersonaldelosserviciosmédicos
de emergencia después de una exposición accidental.

366. Capítulo Veintidós352
Elpersonaldelosserviciosmédicosdeemergenciasiemprehaenfrentadoriesgoscuandodesempeña
sutrabajo.Enelpasado,sinembargo,lamayoríadelasvecesestosriesgosinvolucrabanpeligrosen
carreteras, incendios, caída de líneas eléctricas, substancias tóxicas y problemas de la seguridad de
laescena.Ahoraademássedebeasumirqueseencuentraenriesgodeadquirirciertasenfermedades
por los pacientes que trata.Afortunadamente, hay muchas precauciones que pueden tomarse para
reducirsignificativamenteestosriesgos.Adicionalmentesielpersonalpudoutilizaralgúnequipode
protección personal, o hubo alguna falla en este, el tratamiento ofrecido puede reducir el riesgo de
adquirir estas enfermedades después de una exposición accidental.
El espectro de enfermedades a las que el personal está potencialmente expuesto sobrepasa
los objetivos de este libro. Sin embargo, es apropiado discutir tres tipos de infecciones virales
asociadasalmanejodeltrauma,yaquesumaneradetransmisiónprincipalmenteesporsangreypor
otrosmaterialespotencialmenteinfecciosos:lahepatitisB(VHB),lahepatitisC(VHC)ylainfección
por virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH). Los fluidos corporales que NO constituyen un
riesgo para VHB, VHC y VIH son: lágrimas, sudor, saliva, orina, heces, vómito, secreciones
nasales y esputo.
HEPATITIS B
El término hepatitis viral se emplea para describir un grupo de infecciones que afectan al hígado.
Se han descrito al menos cinco tipos de virus: hepatitisA, B, C, D y E. La hepatitis A y la E se
transmiten principalmente por contacto con materia fecal contaminada y no son de transmisión
sanguínea.LahepatitisDsetransmiteporlaexposiciónasangreyfluidoscorporalesapacientesya
infectados con hepatitis B. Por el frecuente contacto con sangre y agujas, los trabajadores de la
salud se consideran en riesgo intermedio de quedar infectados con virus de la hepatitis B (VHB).
Afortunadamente,lahepatitisBesunaformadehepatitisparalacualexisteunavacunaefectiva.
El VHB representa una causa principal de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y cáncer de
hígado. Se estima que 3,000 personas se infectan cada año en los Estados Unidos. En 1995 la
AdministracióndeSeguridadySaludOcupacional(conocidaporsussiglaseninglés:OSHA)reportó
que cerca de 800 trabajadores de la salud adquirieron la enfermedad a través de la exposición
ocupacional.Debidoalosprogramasdevacunación universal,estascifrashandisminuidodeforma
importante.Despuésdelainfecciónaguda,5a10%deestospacientescontinúansiendoportadores
crónicos del virus. Estos portadores son potencialmente infecciosos. El VHB se disemina por el
contacto con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos, por contacto sexual y por el
contactodirectoconunobjetocontaminadosobrelapielnointacta.Lainfecciónusualmenteocurre
por pincharse con agujas contaminadas o a través del contacto sexual. Se estima que hay un 6-30%
de probabilidades de que un trabajador de la salud expuesto a un pinchazo de aguja contaminada
consangreconVHBdesarrollelainfeccióndelahepatitisBsinoharecibidolavacuna onoreporta
laexposición.Lainfeccióntambiénpuedeocurrirporcontactoconsecrecionescontaminadas,con
lesiones en la piel o superficies mucosas. La prueba rutinaria para VHB a los donadores de sangre
hacequelatransmisiónportransfusiónsanguíneaseamuyrara.

367. Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 353
AunquelainfecciónporVHBesraraenlapoblacióngeneral,losmiembrosdeciertosgrupos
seconsideranconmáspredisposiciónaportarelvirus.Losgruposdealtoriesgosoninmigrantesde
lugares donde el VHB es prevalente (Asia, Islas del Pacífico), individuos encarcelados, pacientes
institucionalizadosuhospitalizados,usuariosdedrogasilícitasintravenosas,homosexualesvarones,
hemofílicos,contactoenelhogarconpacientesconVHBypacientesenhemodiálisis.
SedisponededosformasdeprotecciónparaprevenirlainfecciónporexposiciónalVHB.La
primera de ellas, la vacuna contra la hepatitis B, produce inmunidad activa contra la infección por
VHB.EnlosEstadosUnidos,laAdministracióndeSeguridadySaludOcupacional(OSHA)estableció
en 1991 que todos los departamentos deben ofrecer vacuna para VHB a cualquier trabajador de la
saludqueseencuentraenriesgodeexposiciónocupacionalasangreuotrosmaterialespotencialmente
infecciosos. Esto se realiza dentro de los primeros 10 días de ser contratado para trabajar. Esta
vacuna ofrece una protección de por vida. Hoy en día las vacunas disponibles son recombinantes
(nocontienencomponenteshumanos).Lavacunaessegurayofreceprotecciónenmásdel90%de
las personas vacunadas. La segunda forma de protección es la inmunoglobulina contra hepatitis B
(IGHB).EstapreparacióncontieneanticuerposparaelVHBybrindaproteccióntemporalypasiva
contra el VHB. La IGHB tiene una eficacia de sólo el 70% y es útil por un lapso de 6 meses. La
IGHBseusasólocuandoexisteunaexposiciónsignificativaalVHBenunapersonanoinmunizada.
SeadministraconjuntamenteconlavacunaparalahepatitisB.
HEPATITIS C
ElvirusdelahepatitisC(VHC)seidentificóen1988-1989.Sepiensaqueelviruseselresponsable
delamayoríadelasinfeccionesquesehabíanidentificadocomohepatitisno-Ano-B.Elperiodode
incubación es de seis a siete semanas. Se han usado los anticuerpos para el VHC para identificar
pacientes con infección previa por VHC.Aquellos que han estado expuestos darán una prueba
positiva de cinco a seis semanas después de la exposición.
Antes de 1992, el VHC era la causa principal de hepatitis como resultado de una transfusión
sanguínea.Además de transmitirse por transfusión sanguínea, aparentemente el virus también se
puede transmitir por compartir agujas intravenosas, por el contacto sexual, en la elaboración de
tatuajes y en la colocación de joyería (piercing) tal como sucede con el VHB. Los trabajadores de
la salud pueden adquirir la infección a través de pinchazos con agujas huecas contaminadas. Se
estima que la probabilidad de quedar infectado con el VHC después de un solo pinchazo de aguja
es del 1.8%.
La infección por VHC tiende a ser menos severa que la de VHB durante la infección inicial.
Sin embargo, parece ser mayor la probabilidad de ser un portador crónico del VHC después de la
infección,colocandoaltrabajadordelasaludenunriesgoaumentadodeexposición.Lafallahepática
y la cirrosis ocurren en 10 a 20% de los portadores crónicos de VHC.
ActualmentenosedisponedevacunaparaproteccióncontralainfecciónporVHC.Laevidencia
hastaelmomentosugierequenoexisteunefectoprotectorporlaadministracióndeinmunoglobulina

368. Capítulo Veintidós354
(IG) después de la exposición al VHC. Sin embargo las pruebas cuatro a seis semanas después de
la exposición podrán confirmar si se contrajo la enfermedad. La nueva prueba existente es una
prueba para el propio virus. Esto reduce la preocupación acerca de si se tiene la enfermedad a
cuatroaseissemanas,enlugardeseismesesdevigilancia.Existetratamientodisponibleparaquien
adquieralaenfermedad.
INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la complicación infecciosa más grave
ocasionada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los pacientes con infección por el
VIH desarrollan un defecto en su sistema inmunológico. Esto predispone al paciente infectado por
VIH a una variedad inusual de infecciones que generalmente no se observan en pacientes sanos de
edad similar. Los pacientes infectados con VIH pueden presentar un amplio espectro de
manifestaciones clínicas. Muchos pacientes con infección por VIH son portadores asintomáticos.
Cualquier paciente no tratado que porta el VIH, ya sea asintomático o con manifestaciones de
SIDA,puedetransmitirelvirus.LospacientesconVIHquesontratadosconciertosmedicamentos
actualespuedentenerpruebasnegativasalvirusynoseconsideranderiesgo.ElVIHaparentemente
setransmitedemanerasimilaralVHB.Aunqueelvirussehacultivadoennumerososfluidoscorporales,
sólo la sangre ha sido implicada en la transmisión del virus en el trabajo. Se ha visto que el semen y
las secreciones vaginales transmiten el virus durante la actividad sexual, pero este aspecto no es de
preocupación en el ambiente laboral. No existe evidencia que sugiera que el VIH se transmite
por el contacto casual. La transmisión a los trabajadores de la salud ha sido documentada sólo
despuésdelaexposiciónparenteralaccidental(pinchazodeaguja)odelaexposicióndemembranas
mucosasygrandesheridasacantidadesimportantesdesangreinfectada.Lainformaciónderiesgo
medibleparalaexposiciónocupacionalesde0.32%en lesionesporpinchazodeagujayde0.09%
enelcasodelaexposicióndelasmembranasmucosas.Desde1985noexistencasosdocumentados
de transmisión desde la sangre infectada hacia la piel no intacta.
El VIH parece ser diferente al VHB por dos razones:
1. El VIH no sobrevive fuera del cuerpo. No se requieren agentes especiales de
limpieza.
2. El VIH se transmite de manera menos eficiente que el VHB. Una persona no
inmunizadaconunaexposiciónparenteralaVHBtieneun25%deprobabilidad
de contraer la enfermedad. La misma persona con una exposición parenteral al
VIHtendráunaprobabilidaddecontagiodel0.3%,yenelcasodelasmembranas
mucosas tendrá menos del 0.1%.
SehanidentificadovariosgruposquetienenunaltoriesgodeinfecciónporVIH.Estosincluyen
varoneshomosexualesobisexuales,usuariosdedrogasilícitasintravenosas,pacientesquehanrecibido
transfusiones sanguíneas o derivados de plasma centrifugado (ej. hemofílicos) y contactos
heterosexualesconportadoresdeVIH.Sinembargo,porlodifícilqueresultaidentificaralospacientes
infectados por VIH, todos los contactos con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos
deben considerarse como una exposición potencial al VIH. Este concepto (todos los pacientes son
potencialmenteinfecciosos)eselporquélasprecaucionesdeaislamientoasustanciascorporalesse
aplican«universalmente».

369. Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 355
ActualmentenoexisteunavacunadisponibleparaprotegercontralainfecciónporVIH.Los
regímenesdemedicamentosantirretrovirales,aunquenocuran,hanmostradoqueprolonganlavida
delpacienteconVIH/SIDA.Algunosestudioshansugeridoquelosagentesantirretroviralespueden
reducir el riesgo de transmisión en los trabajadores de la salud inmediatamente después de una
exposición significativa con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos infectados con
VIH.Ladecisióndeadministrartalesmedicamentosdebebasarseenlanaturalezadelaexposición,
laprobabilidaddequeelpacienteestéinfectadoconVIHyeltiempotranscurridodesdelaexposición
(verFigura22-1).Engenerallaexposiciónaagujashuecassonmássignificativasquealosinstrumentos
sólidos(comounbisturí).Aquellosestudiosquehanmostradounbeneficioalusarestosmedicamentos
sugieren que su efectividad disminuye después de un periodo de horas después de la exposición.
TUBERCULOSIS
En los Estados Unidos entre 1985 a 1993 la incidencia de tuberculosis activa se incrementó de
manera significativa hasta presentarse más de 25,000 casos. Esto fue el resultado del aumento de
casosentrelaspersonasinfectadasconVIHyelaumentoenlamigracióndepersonasprovenientes
dezonasendémicasdeinfecciónportuberculosis(Asia,Latinoamérica,ElCaribeyÁfrica).Enlos
últimos años ha disminuido la tuberculosis, gracias a mejores medidas de salud pública. Los casos
han disminuido en un 36% entre 1990 y 1997. Entre los factores de riesgo para la tuberculosis se
incluyen personas sin hogar, ciertas poblaciones de migrantes, pacientes en riesgo de infección por
VIHypersonasquevivenenambientesconglomerados(cárceles,asilos,refugiosparapersonassin
hogar).
La tuberculosis es causada por un bacilo denominado Mycobacterium tuberculosis, el cual
se transmite de una persona infectada a una persona susceptible a través del aire, y en especial por
la tos o los estornudos. Esta NO es una enfermedad altamente transmisible. Para contraer la
tuberculosisserequiereuncontactodirectoyprolongado,comoseríaenelhogar.Sólolaspersonas
conlainfecciónactivaenlospulmonesoenlagargantapuedentransmitirlatuberculosis.Seestima
quehastaun5%delostrabajadoresdelasaludtendránunapruebapositivaalatuberculosiscuando
laboranenambientesdealtaprevalencia.Lasmanifestacionesclínicasdelaenfermedadsevuelven
aparentes sólo cuando el sistema inmunológico del paciente no puede mantener control sobre la
bacteria. Entonces la bacteria comienza a infectar los pulmones y se puede extender a otras partes
del cuerpo, particularmente a los riñones, columna vertebral o al cerebro (estos casos se conocen
como «extrapulmonares» y no se transmiten al personal de salud). Otra forma de la tuberculosis se
conocecomoatípica.EstaformaescomúnenpacientesinfectadosconVIH.Latuberculosisatípica
noestransmisible.Lossíntomasdetuberculosissonmásprominentesenelpulmóneincluyenuna
tos crónica de más de dos semanas, dolor torácico o la tos con expulsión de esputo con sangre.
Otrossíntomasdelatuberculosissondebilidadofatiga,pérdidadepeso,pérdidadelapetito,fiebre,
calosfríos o sudoración nocturna. Una persona sospechosa de tuberculosis debe presentarse con
tos persistente por más de dos a tres semanas, aunado a dos o más de los signos/síntomas.
Eltratamientodelatuberculosisincluyeagentesantibióticos.Lainfeccióntuberculosaimplica
unapruebacutáneapositiva.Estosignificaquenohayinfecciónactiva.Laenfermedadtuberculosa

370. Capítulo Veintidós356
Figura 22-1
Evaluación de riesgo para terapia anti-VIH después de exposición a
sangre y fluidos corporales.

371. Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 357
es el término para la enfermedad activa. Si la prueba cutánea es positiva pero no hay síntomas de
tuberculosisactiva,entoncesseemplealaIsoniacidaolaRifampicinaporunperiododeseisanueve
mesesparaerradicarlainfección.Cuandoseconfirmalatuberculosisentoncesseempleandetresa
cuatroantibióticos.Mientrasquealgunascepasdetuberculosishandesarrolladoresistenciaamuchos
de los agentes usados para tratar la enfermedad, la tuberculosis con resistencia a múltiples
medicamentos es rara e incluso sigue siendo tratable (en el año 2000 se reportaron 140 casos).
En los Estados Unidos desde 1995 el Centro para Prevención y Control de Enfermedades
ha recomendado la colocación de un cubrebocas a cualquier paciente sospechoso de tener
tuberculosis. Por lo tanto el prestador de servicios de salud no necesita usar un cubrebocas de
cualquier tipo. Los trabajadores de la salud deben recibir la prueba cutánea de la tuberculina antes
decontratarseparaunempleoydespuésrealizárselesperiódicamenteparaasegurarquenosehaya
contraídolatuberculosis.
PRECAUCIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN
DE HEPATITIS B, HEPATITIS C Y VIH
Los procedimientos deAislamiento a Sustancias Corporales (ASC) se refieren a tratar a todos
(incluso al rescatador) como si fueran infecciosos. El objetivo es prevenir la diseminación de la
infección desde el rescatador hacia el paciente y del paciente hacia el rescatador. En el ambiente
actual, se deben usar las siguientes precauciones para todos y cada uno de los pacientes. El equipo
empleado depende de la actividad o tarea (ver Tabla 22-1)
A. CONSIDERACIONES GENERALES
1.SedebetenerconocimientoacercadelasinfeccionesporhepatitisB,hepatitisC
y VIH. Se deben comprender sus etiologías, signos y síntomas, rutas de
transmisiónyepidemiología(relaciónentrelosdiversosfactoresquedeterminan
lafrecuenciaydistribucióndeunaenfermedad).
2.Sisetienelesionesabiertasoexudativas,sedebentomarprecaucionesespeciales
para prevenir la exposición de estas zonas con sangre u otros materiales
potencialmente infecciosos. Si estas lesiones no pueden protegerse de manera
adecuada,seevitaránlosprocedimientosinvasivos,otrasactividadesdeatención
directa del paciente o el manejo de equipo usado para el cuidado del paciente.
3.Enformarutinariadebeefectuarseunalavadodemanosantesydespuésdetodo
contacto con pacientes. Después de la exposición a sangre u otros materiales
potencialmente infecciosos se debe realizar un lavado de manos tan pronto sea
posible.Laespumaogelconalcoholeselqueseempleamejorenelcampo.Los
prestadores de servicios de salud no deben usar uñas artificiales o
extensiones para las uñas (Centro para Control de Enfermedades, 2002).
4. Se debe recibir la inmunización contra el virus de la hepatitis B.
5. Se debe reportar cualquier evento de exposición al oficial encargado de control
deinfecciones.

372. Capítulo Veintidós358
B. PROTECCIÓN PERSONALDURANTE LAEXPOSICIÓNAPACIENTES
1. Usar guantes si se anticipa que habrá exposición a sangre u otros materiales
potencialmenteinfecciosos.Sedebetomarestaprecaucióncuandoserealizaun
procedimientoinvasivoosemanejacualquierartículocontaminadoconsangreo
fluidos corporales. Casi todos los pacientes de trauma se consideran un riesgo
de exposición a sangre o fluidos corporales.
2. Es necesario disponer de batas, mascarillas y protección ocular sólo cuando se
prevé un contacto excesivo con sangre y fluidos corporales. Estas precauciones
serecomiendancuandoesprobableladiseminacióndesangreofluidoscorporales
por el aire o rocío (ej. intubación endotraqueal, inserción de un tubo esófago-
gástrico para vía aérea, parto vaginal y trauma severo).
3.Al tratar a un paciente con molestias respiratorias se le colocará un cubrebocas o
unamascarillanorecirculanteparaoxígenoterapia.

373. Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 359
4. No se recomienda la ventilación boca a boca de pacientes durante la RCP. Usar
dispositivos de barrera o piezas bucales desechables cuando esté indicada la
ventilación boca a boca. Sin embargo, si no están disponibles se deberá proveer
la ventilación de boca a boca. No se debe dejar morir al paciente sólo porque
el rescatador no estaba preparado.
C. MANEJO DE ARTÍCULOS EXPUESTOS A SANGRE U OTROS MATERIALES
POTENCIALMENTE INFECCIOSOS
1.Considerarcualquierobjetoafiladocomopotencialmenteinfecciosodespuésde
queelpacientelousó.Colocarlasjeringas,agujas,hojasdebisturíyotrosobjetos
punzantes directamente en un contenedor a prueba de punciones. Las agujas no
sedebenreencapuchar,doblaromanipulardecualquierotraforma.Serecomienda
que considere el uso de equipos recientemente desarrollados para inyecciones
parenterales a prueba de exposición.
2. Cualquier equipo desechable como cubrebocas o mascarillas, batas, guantes,
piezas bucales o cánulas que se hayan contaminado con sangre o fluidos
corporales,debenrecolectarseenunabolsadeplásticoresistente.Posteriormente,
estas bolsas deben depositarse en contenedores apropiados para desechos
disponibles en las salas de urgencias u otras unidades salud, de acuerdo a los
lineamientos estatales. Las batas no desechables pueden lavarse utilizando
procedimientos estándar. Las unidades médicas deben tener contenedores o
bolsas especiales para recolectar las batas contaminadas y otros elementos.
3. Se lavará, con un detergente que haga poca espuma y con pH neutro, cualquier
derrame superficial sobre equipo no desechable que usualmente no entra en
contacto con la piel o las membranas mucosas. El equipo entonces debe ser
sumergido o remojado por 10 minutos en una solución de blanqueador casero
(cloro)adilución1:100(oconalcoholisopropílicoal70%).Aestaconcentración
el blanqueador no causara corrosión en objetos metálicos (Lineamientos para
Seguridad Pública del Centro para Control de Enfermedades de los Estados
Unidos de 1989).
4. Lavar, con detergente que haga poca espuma y con pH neutro, los dispositivos
médicos no desechables que frecuentemente están en contacto con la piel o las
membranas mucosas. Luego se remojan por 30-40 minutos en glutaraldehido
alcalino al 2% (pe. Cidex) o una solución similar, se enjuagan con agua estéril y
seempacanhastaquesevuelvanautilizar.
D. PROCEDIMIENTO DESPUÉS DE LAEXPOSICIÓNACCIDENTALASANGRE U
OTROS MATERIALES POTENCIALMENTE INFECCIOSOS
1. Lavar completamente o irrigar la zona expuesta inmediatamente después del
contacto con sangre o fluidos corporales contaminados. En los Estados Unidos
se debe contactar al oficial designado (por Ley Federal desde marzo de 1994).
Cada departamento debe tener un oficial designado que manejará el incidente y
el trato con la unidad médica en lo sucesivo.

374. Capítulo Veintidós360
2. El oficial designado tomará la primera determinación acerca de si ocurrió o no
unaexposición.Eloficialdesignadonotificaráalaunidadmédicareceptoraacerca
de la posible exposición y la hora en que ocurrió. Le pedirá a la unidad médica
que apoye en la determinación del estado serológico de la fuente. En algunos
lugares se requiere del consentimiento para obtener el estado serológico de la
fuente. Es necesario conocer los protocolos y leyes locales.
3. Se escribe un reporte del incidente tan pronto como sea posible. La información
mínima que necesita ser registrada en el reporte se incluye en la Figura 22-2. El
reporte escrito de la ambulancia puede ser usado para complementar, no para
sustituir, el reporte del incidente. En los Estados Unidos se pide que se llene un
reporte de exposición que es estrictamente confidencial. Sólo se permite que el
empleado expuesto, el oficial designado y el médico tratante vean el formato
de reporte.
4. Las pruebas sanguíneas (si se indican) que se harán al empleado expuesto
dependerán de los reportes de pruebas del paciente fuente. Si los resultados de
las pruebas rápidas para VIH son negativos, no se requiere hacer prueba alguna
enelempleado.SielpacientefuenteespositivoaVIH,alempleadoexpuestose
le hará una prueba de determinación de serología en el momento del incidente.
Esta prueba se repetirá al mes, a los tres meses y a los seis meses. Si el
paciente fuente es positivo a VHC, al empleado expuesto se le harán pruebas
para VHC en cuatro a seis semanas. Si el paciente fuente es positivo a VHB y el
empleadoexpuestonohasidoinmunizado,entoncesseleadministrarálavacuna
paralahepatitisB.Laadministracióndeinmunoglobulinasedeterminaráconlas
pruebasserológicastantodelafuente(siesposible)comodeltrabajadorexpuesto,
aunado a la evaluación del riesgo de exposición.

375. Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 361
Figura 22-2 Ejemplo de Formato de Reporte.

376. Capítulo Veintidós362
Figura 22-2 Ejemplo de Formato de Reporte (continuación).

377. Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 363
RESUMEN
Como la mayoría de los trabajadores de la salud, el rescatador está en riesgo de exposición a
muchasenfermedadescontagiosas.Debidoalapresenciadesangreysecrecionescontaminadasen
muchasvíctimasdetrauma,sedebentomarprecaucionesadicionalesparaevitarlaexposiciónalos
virus que causan hepatitis B, hepatitis C y VIH, así como a la bacteria que causa la tuberculosis. El
conocimiento de las formas de exposición, así como también el usar las protecciones de barrera,
reducirá el riesgo de contraer alguna de estas enfermedades. En los Estados Unidos, los estándares
recientes enunciados por la OSHA hacen obligatoria la observancia a esas precauciones para los
trabajadores de la salud en riesgo de exposición a sangre contaminada y otros materiales
potencialmenteinfectados.
BIBLIOGRAFÍA
1. CPL 2-2.69, Compliance Directive for Occupational Exposure to Bloodborne
Pathogens. U.S. Department of Labor, November 27, 2001.
2. NIOSH Alert, LatexAllergy, June 1997.
3. Hand Hygiene Guidelines, U.S. Centers for Disease Control and Prevention,
October 25, 2002.
4. Update, U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of
Occupational Exposures to HBV, HCV and HIV and Recommendations for
Postexposure Prophylaxis, MMWR, June 29, 2001/50(RR11)1-42. Centers for
Disease Control and Prevention,Atlanta, GA.

378. Capítulo Veintidós364

379. 365
Destrezas Opcionales
DonnaHastings,EMT-P
DESTREZA OPCIONAL 1: Pantalón Antishock
OBJETIVOS
Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de:
1.Mencionarlasindicacionesycontraindicacionesdelusodelpantalónantishock.
2. Colocar e inflar el pantalón antishock.
3.Desinflaryretirarelpantalónantishock.
Nota: El pantalón neumático antishock (siglas en inglés MAST) también se
conoce como prenda militar antishock (siglas en inglés PASG).
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Indicaciones para el Uso del PantalónAntishock en Pacientes de Trauma
1. Estado de shock secundario a hemorragia externa que se puede controlar.
2. Shock neurogénico sin evidencia de otras lesiones internas.
3. Fracturas aisladas de las extremidades inferiores sin evidencia de otras lesiones
internas(inflarsóloapresióndeférula).
4.Presiónarterialsistólicamenora50mmHg(controversial)
Contraindicaciones para el Uso del Pantalón Antishock en Pacientes de
Trauma
1. Absolutas:
a.Edemapulmonar
b. Sangrado que no se puede controlar, como en el trauma penetrante torácico o
abdominal
2. Condicional: Embarazo (se pueden utilizar los compartimientos de las
extremidades)
LaAsociaciónNacionaldeMédicosdeServiciosMédicosdeEmergenciahaemitido
una declaración acerca del uso del pantalón antishock en situaciones médicas y de
trauma.VerlabibliografíadelCapítulo8.

380. Apéndice A366
Nota: La ropa del paciente se ha dejado para propósitos de demostración. En la realidad, debe retirarse
la ropa. El pantalón puede colocarse sobre una férula de tracción.
Figura A-1 Colocación del Pantalón Neumático Antishock.
A – Pantalón de adulto y pedal de inflado. B – Pantalón pediátrico.
1. Desenrollar el pantalón y colocarlo
de forma plana sobre el piso. Debe
estar libre de arrugas.
2. Girar al paciente hacia el pantalón, o
deslizar el pantalón bajo el paciente. El
borde superior del pantalón debe
quedar justo por debajo de la caja
torácica.
3. Buscar un pulso distal y envolver
la extremidad inferior izquierda,
asegurando las cintas de Velcro.
4. Buscar el pulso distal y envolver la
extremidad inferior derecha,
asegurando las cintas de Velcro.
5. Envolver el abdomen y la pelvis,
asegurando las cintas de Velcro.
6. Revisar los tubos que conducen
a los compartimientos y hacia la
bomba de pie.

381. Destrezas Opcionales 367
7. Abrir las válvulas de paso hacia las extremidades y
cerrar la válvula de paso hacia el compartimiento
abdominal.
8. Usar el pedal para inflar simultáneamente los
compartimientos de las extremidades inferiores.
Inflar hasta que haya salida de aire por las válvulas
de escape, hasta que las cintas de Velcro hagan un
ruido de crujido o hasta que la presión sistólica del
paciente se estabilice en 90-100 mmHg.
9. Cerrar las válvulas de paso. 10. Revisar la presión arterial del paciente.
11. Revisar el pulso distal en ambas extremidades
inferiores.
12. Si la presión arterial es menor a 90 mmHg, abrir la
válvula de paso e inflar el compartimiento abdominal.
Cerrar la válvula de paso.
Figura A-1 Colocación del Pantalón Neumático Antishock (continuación).

382. Apéndice A368
TÉCNICAS
Colocación (VerFiguraA-1):
1. Examinar al paciente cuando menos con la Evaluación Primaria. Colocar un
baumanómetro(tensiómetro)albrazodelpaciente.
2. Hacer que un compañero desenrolle el pantalón y lo coloque extendido sobre
una tabla larga y llevar la tabla junto al paciente.
3. Mantener la movilidad del paciente girándolo (revisar rápidamente la espalda
mientras se hace esto) hacia una tabla larga. La parte superior del pantalón debe
quedar justo debajo de la costilla más inferior.
4.Envolverelpantalónalrededordelaextremidadinferiorizquierdaysujetarlocon
lascintasde«Velcro».
5. Envolver el pantalón alrededor de la extremidad inferior derecha y sujetarlo con
lascintasde«Velcro».
6.Envolverelcompartimientoabdominalalrededordelabdomenysujetarloconlas
cintas de «Velcro».Asegurarse que la parte superior del pantalón se encuentra
por debajo de las costillas inferiores.
7. Unir los tubos de la bomba de pie a los conectores en el pantalón.
Procedimiento para Inflar el Pantalón
1.Revisaryregistrarlossignosvitales.
2. Inflar los compartimientos de las extremidades inferiores mientras se vigila la
presión arterial. Si la presión arterial no está en el rango de 90 a 100 mmHg, se
inflaelcompartimientoabdominal.
3. Cuando la presión arterial del paciente alcance los 90 a 100 mmHg, se giran las
perillas para cerrar y mantener la presión.
4. Se debe recordar que no es la presión del pantalón la que se está vigilando, sino
lapresiónarterialdelpaciente.
5.Secontinúavigilandolapresiónarterialdelpaciente,añadiendopresiónalpantalón
conforme sea necesario.
Procedimiento para Desinflar el Pantalón
Antesdedesinflar,seiniciandosaccesosintravenososconcatéteresgruesosyseadministrasuficiente
volumendelíquidosy/osangreparareemplazarelvolumenperdidoporlahemorragia.Normalmente
el pantalón antishock sólo se desinfla en el hospital. La única razón para desinflarlo en el campo es
cuandoocasionadificultadconlarespiración(edemapulmonar).
1.Registrarlossignosvitalesdelpaciente.
2. Obtener permiso de la dirección médica para desinflar el pantalón.
3.Lentamentedesinflarelcompartimientoabdominalmientrassevigilalapresión
arterialdelpaciente.

383. Destrezas Opcionales 369
4. Si la presión sanguínea cae 5 mmHg o más, se debe suspender el desinflado e
infundirmáslíquidososangrehastaquelossignosvitalesseestabilicennuevamente
(esto normalmente requiere por lo menos 200 cc).
5. Proceder del compartimiento abdominal hacia el desinflado de la extremidad
inferior derecha y luego hacia la extremidad inferior izquierda, vigilando
continuamentelapresiónarterialydetenerseparainfundirlíquidoscuandoocurra
una caída de 5 mmHg.
6. Si el paciente experimenta una repentina caída en la presión arterial mientras se
está desinflando el pantalón, se debe detener y volverlo a inflar.
Colocación de un PantalónAntishock a un Paciente Que Requiere una Férula de Tracción
1. Hacer que un compañero mantenga tracción sobre la extremidad fracturada.
2. Desenrollar el pantalón y colocarlo extendido sobre una tabla larga.
3. Girar al paciente, manteniendo la tracción sobre la extremidad lesionada y
manteniendoestabilizadoelcuello.
4. Deslizar la tabla y al paciente de manera que la parte superior del pantalón esté
justo debajo de la costilla inferior. Si el paciente ya está sobre una tabla larga, se
puedesimplementedesenrollarelpantalónydeslizarlobajoelpacientemientras
se mantiene la tracción sobre la extremidad lesionada.
5.Envolverelpantalónalrededordelaextremidadlesionadayfijarloconlascintas
de«Velcro».
6. Envolver el pantalón alrededor de la otra extremidad y fijarlo con las cintas de
«Velcro».
7. Envolver el compartimiento abdominal alrededor del abdomen y fijarlo con las
cintas de «Velcro».Asegurarse que la parte superior del pantalón esté debajo de
lascostillasinferiores.
8.Aplicar la férula de tracción (Thomas, Hare o Sager) sobre el pantalón. Colocar
lascintasyaplicarlatracción.
9.Inflarelpantalónsiguiendolasecuenciahabitual.
DESTREZA OPCIONAL 2: Intubación Digital
OBJETIVOS
Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de:
1.Mencionarlasindicacionespararealizarlaintubacióndigital.
2.Llevaracabolaintubacióndigital.
El método original de intubación endotraqueal, ampliamente conocido en el siglo dieciocho, fue la
técnica“táctil”o“digital”.Elintubadorsimplementesentíalaepiglotisconlosdedosydeslizabael

384. Apéndice A370
tubo endotraqueal distalmente a través de la abertura glótica. Recientemente, dicha técnica se ha
refinado y ha demostrado ser útil en una gran variedad de pacientes.
INDICACIONES
Laintubaciónorotraquealdigitalesdeutilidadparticularenelpacienteprofundamentecomatosoo
en paro cardiaco que:
1.Esdifícilacomodarapropiadamente.
2. Está algo inaccesible a la vista completa del rescatador.
3. Puede estar en peligro de lesión de columna cervical.
4.Tienelesionesfacialesquedistorsionanlaanatomía.
5.Tienesangradomasivoenlaorofaringeosecrecionesquedificultanlavisualización.
Se puede preferir la intubación digital cuando se confía en la habilidad para realizar esta
técnica, o cuando el laringoscopio falla o no se tiene disponible inmediatamente. La técnica es de
másvalorenaquellospacientesenposicióndifícilcomoenlasextraccionesyenaquellosquetienen
secreciones abundantes a pesar de intentos adecuados de succión.
EQUIPO
Estemétododeintubaciónrequierelosiguiente:
1. Un tubo endotraqueal, 7.0, 7.5, u 8.0 mm de diámetro interno.
2. Un estilete maleable.Nota: algunos prefieren llevar a cabo el procedimiento sin
estilete.
3.Lubricantehidrosoluble.
4. Una jeringa de 12 cc.
5. Un separador dental, una mordaza bucal, o algo similar para colocarse entre los
dientes.
6. Guantes de látex.
TÉCNICA
1. Llevar a cabo la preparación de rutina del procedimiento como se mostró en el
capítulo5.
2.Preparareltuboinsertandoelestiletelubricadoydoblándolohacialaformade“J
abierta”. El estilete no debe rebasar más allá de la punta del tubo, pero debe
estaralmenosalniveldelagujerolateral.
3.Aplicar lubricante hidrosoluble a la punta y globo del tubo.
4.Utilizarguantesparaprotección.
5.Arrodillarse a la altura del hombro izquierdo del paciente encarándolo y colocar
el separador dental o la mordaza bucal entre los dientes molares del paciente
(ver FiguraA-2).

385. Destrezas Opcionales 371
Figura A-2
Intubación digital.
Preparando al paciente con el empleo de un separador bucal
(dental) para proteger al intubador de una mordedura.
6. “Caminar”losdedosíndiceymediodelamanoizquierdahaciaabajoenlalínea
mediadelalengua,todomientrassejalalalenguaylamandíbulahaciaadelante.
Esta es una maniobra importante y sirve para levantar la epiglotis hasta el
alcance de los dedos que la persiguen.
7. Palpar la epiglotis con el dedo medio (se siente como el cartílago de la oreja).
8. Presionar hacia delante sobre la epiglotis y deslizar el tubo dentro de la boca por
lacomisuraizquierda(verFigurasA-3ayA-3b).Usareldedoíndiceparasostener
la punta del tubo contra la cara lateral del dedo medio (que sigue palpando la
epiglotis).Estoguíalapuntahastalaepiglotis.Tambiénsepuedeusarelagujero
lateral del tubo como referencia para asegurar que siempre se sabe la posición
de la punta del tubo endotraqueal. Este es un principio crítico de ésta técnica.
9.Guiarlapuntadeltuboparaquecaigacontralaepiglotisusandolosdedosíndice
y medio. La epiglotis está enfrente y los dedos por detrás. Avanzar el tubo
distalmente a través de las cuerdas vocales usando la mano derecha. Presionar
hacia delante con los dedos índice y medio de la mano izquierda para prevenir
que se resbale el tubo hacia atrás en dirección al esófago. Nota: En este punto la
combinacióndetuboconestiletepuedeencontrarresistencia,especialmentesila
curva distal es aguda. Esto usualmente significa que la punta del tubo está
oprimiendo la pared anterior del cartílago tiroides.Al jalar (halar) ligeramente
haciaatráselestileteselepermitiráaltuboadaptarseanatómicamenteydeslizarse
hacia la tráquea.
10.Sedebeconfirmarlacolocaciónconelprotocolodeconfirmaciónmostradoen
el Capítulo 5.

386. Apéndice A372
DESTREZA OPCIONAL 3: Transiluminación
(Estilete Luminoso)
OBJETIVO
Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de:
Llevaracabolaintubaciónendotraquealconelmétododetransiluminación.
El método de intubación endotraqueal por transiluminación o con estilete luminoso se basa en el
hechodequeunaluzbrillanteinsertadadentrodelavíaaéreasuperiorpuedeservistaatravésdelos
tejidos blandos del cuello cuando se encuentra dentro de la laringe o la tráquea. Esto permite guiar
la punta del tubo a través de la abertura glótica sin visualización directa de las cuerdas vocales. Se
lehallamadométodode“visiónindirecta”yhamostradoenvariosestudiosserconfiable,rápidoy
atraumático.Esparticularmenteatractivoenlospacientesdetraumayaqueparecemovermenosla
cabeza y el cuello en comparación con los métodos orotraqueales convencionales.
Figura A-3a y A-3b
(A) Insertar los dedos índice y medio en la boca y elevar la epiglotis
con el dedo medio.
(B) Guiar el tubo hacia adelante y en la abertura glótica con los dedos
índice y medio.

387. Destrezas Opcionales 373
EQUIPO
1.Estilete.ElEstileteluminoso(FiguraA-4)esunalambremaleablequeconectaa
uncontenedordebateríasconunfocodistal,cubiertoconunaenvolturaplástica
queevitaquelaluzseseparedelalambre.Enlaporciónproximaldelcontenedor
de baterías se encuentra un interruptor de encendido y apagado.
2. Tubos endotraqueales. Todos los tubos deben ser de 7.5 a 8.5 mm de diámetro
interno.
3.Elequipoadicionaleselestándarparacualquierotroprocedimientodeintubación:
equipo de succión, oxígeno, guantes, lubricante y cosas por el estilo.
Figura A-4 Estilete luminoso.
TÉCNICA
El éxito de este método de intubación depende de varios factores:
1. La cantidad de luz en el ambiente.
2. El desplazamiento hacia delante de la lengua del paciente, o de la lengua y la
mandíbula.
3. La curvatura del tubo y del estilete.
Debe disminuirse la luz a casi un 10% de lo normal, o debe protegerse el cuello del paciente
delaluzdirectadelsoloelbrillodelaluzdedía.Mientraslaluzdeltransiluminadorpuedeservista
en pacientes delgados incluso de día, será más exitosa en un ambiente más oscuro.

388. Apéndice A374
Eljalar(halar)haciadelantelalengua–olalenguaylamandíbula–desplazalaepiglotishacia
arriba y fuera de su camino. Esto es esencial para este método (ver FiguraA-5).
Doblar el estilete junto con el tubo en un punto cercano al globo, tomando en cuenta que una
curvatura que esté muy próxima ocasionará que el tubo choque contra la pared posterior de la
faringe e impedirá que el tubo avance hacia la abertura glótica (ver FiguraA-5). Deslizar el estilete
lubricado dentro del tubo y sostener firmemente el contenedor de baterías mientras se dobla el
estilete. Se debe doblar el estilete en un ángulo más agudo si el paciente no está en posición de
olfateo.
Figura A-5
Al jalar (halar) la lengua y la mandíbula desplaza la epiglotis hacia arriba
permitiendo la intubación con el estilete. La curvatura del estilete no debe es-
tar demasiado proximal ya que golpearía contra la pared posterior de la faringe.
Note que se emplean guantes.
TÉCNICA
1. Realizar la preparación de rutina enseñada en el Capítulo 5.
2. Pararse o arrodillarse a cualquiera de los lados del paciente encarándolo. Usar
guantesparaelprocedimiento.Encenderlaluz.
3. Sujetar la lengua del paciente (o más fácil, la lengua y la mandíbula) y levantar
suavementemientrassedeslizalacombinacióndetuboyestileteluminosolubricado
hacia abajo.

389. Destrezas Opcionales 375
Figura A-6
Colocación correcta del tubo. Se observa un destello brillante y circunscrito
cuando la punta del estilete se encuentra a nivel de las cuerdas o más allá.
Figura A-7
Colocación incorrecta del tubo. Luz claramente visible
transiluminando desde la fosa piriforme.

390. Apéndice A376
4. Usando un movimiento de “cucharón de sopa”, “enganchar” la epiglotis con el
tubo y el estilete. La luz del transiluminador puede entonces observarse en la
línea media. La colocación correcta en las cuerdas o más allá se indica por la
aparicióndeunáreailuminadaalniveldelaprominencialaríngea(verFiguraA-
6). Una luz débil, difusa y difícil de ver, indica la colocación en el esófago (ver
FiguraA-7).
5. Cuando se vea la luz, se debe sostener con firmeza el estilete en su lugar y usar
los dedos de la otra mano para sostener el tubo mientras se avanza en dirección
distalhacialalaringeyretirarelestilete.
6. Confirmar la colocación del tubo con el protocolo enseñado en el Capítulo 5.
DESTREZA OPCIONAL 4: Tubo Gastroesofágico para Vía Aérea
OBJETIVOS
Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de:
1. Explicar siete puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo.
2. Insertar correctamente el tubo gastro-esofágico para vía aérea (TGEA).
Introducidos a principios de las años 1970’s los dispositivos para vía aérea de inserción a ciegas
(DAIC)fuerondiseñadosparausarseenmanosdelpersonaldelosserviciosmédicosdeemergencia
que no estaban entrenados para intubar la tráquea.Todos estos dispositivos (Obturador Esofágico
paraVíaAérea - OEA,Tubo Gastro-esofágico paraVíaAérea -TGEA, el PtLy el Combitubo) han
sidodiseñadosparainsertarseenlahipofaringesinlanecesidaddeunlaringoscopioparavisualizar
hacia dónde se dirige el tubo. Todos tienen un tubo con un globo inflable diseñado para sellar el
esófago evitando el vómito y la broncoaspiración del contenido del estómago, así como evitar la
distensióngástricadurantelaventilaciónconeldispositivodebolsa-válvulaoconlaválvulaademanda.
Se pensó también que sellando el esófago se iría más aire hacia los pulmones y se mejoraría la
ventilación.Estosdispositivostienensuspropiospeligrosyrequierenunaevaluacióncuidadosapara
saberqueseencuentranenlaposicióncorrecta.Ningunodeellosigualaaltuboendotraqueal,elcual
se ha convertido en el dispositivo invasivo de elección para los proveedores avanzados de los
serviciosmédicosdeemergencia.
Los obturadores esofágicos para la vía aérea (OEA) están diseñados para insertarse en el
esófagoaunnivelmásalládelacarina.Luegoseinflaungloboquereducelaposibilidaddedistensión
gástrica o regurgitación durante la ventilación con bolsa-válvula o válvula a demanda. Existe
controversiarespectoalusodeestedispositivoyaquealgunosestudioshansugeridoquenoofrece
lamejorventilaciónquesepensóinicialmente.Suusosehaidolimitandoalversedesplazadoporla
intubaciónendotraqueal.

391. Destrezas Opcionales 377
Unmodelomásreciente,eltubogastro-esofágicoparavíaaérea(TGEA)hasidointroducido
parareemplazaralviejoOEA.Estediseñopermitelacolocacióndeunasondanasogástricaatravés
del lumen del tubo para descompresión del estómago.Además, la ventilación ocurre directamente
en la orofaringe más que a través de los agujeros del obturador. El TGEAno se recomienda en
lugardeltuboendotraqueal,másbien,puedeusarseenpacientesenquieneslosintentosdeintubación
no fueron exitosos. Incluso en éstos, se deben continuar los intentos cuidadosos de intubación a
pesar de la inserción exitosa de un TGEA.
Se deben recordar siete puntos esenciales sobre el TGEA:
1. Usarlo sólo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores.
2. No utilizarlo en pacientes con trauma de la vía aérea superior o facial donde se
presenta el problema de sangrado hacia la orofaringe. No se debe utilizar en
pacientesconlesióndelesófago(pe.ingestióndecáusticos)oenniñosmenores
de 15 años con peso y talla promedio.
3. Se debe asegurar un sellado adecuado de la mascarilla; esto significa un
levantamientoadecuadodelamandíbulaconcadaintentoparaevitarelmovimiento
de la cabeza y el cuello.
4. Se debe prestar particular atención a la colocación correcta.La mala colocación
no identificada es una complicación letal que produce la obstrucción completa
delavíaaérea.Talocurrencianosiempreesfácildedetectarylosresultadosson
catastróficos. Una de las grandes desventajas de este dispositivo es el hecho de
que sólo se puede detectar la colocación correcta por la auscultación y la
observación del movimiento del tórax (ambos pueden ser poco confiables en el
ambienteprehospitalario).
5. Se debe insertar con cuidado y sin forzarlo.
6.Sielpacienterecuperalaconsciencia,sedeberetirarelTGEAyaqueocasionará
náuseayvómito.
7. El TGEA únicamente se recomienda cuando la intubación endotraqueal es
imposible o no se tuvo éxito.
TÉCNICA
Este dispositivo es relativamente fácil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino se
empleaelprocedimientosiguiente:
1.Ventilarmediantebocaamascarillaoconbolsa-válvula-mascarillaysuccionarla
faringeantesdelainsercióndeltubo.
2. Después de lubricarlo libremente, deslizar el tubo, conectado a la mascarilla,
hacialaorofaringemientrassedesplazanhaciadelantelalenguaylamandíbula.
3. Avanzar el tubo a lo largo de la lengua y hacia el esófago. Tener cuidado de
observarelcuello.Unlevantamientodelapielenlaregióndelafosapiriformeo
undesplazamientoanteriordelaprominencialaríngeaindicaquehaocurridouna

392. Apéndice A378
mala colocación y que se debe recolocar jalándolo un poco y avanzándolo
nuevamente.
4. Cuidadosamente insertar el tubo de modo que la mascarilla descanse sobre la
cara,luegosellarlamascarillafirmementecontralacaramientrassejalalaman-
díbula hacia delante para asegurar la permeabilidad de la vía aérea (ver Figuras
A-8a, A-8b y A-9).
5.Antes de inflar el globo, intentar ventilar mediante boca a mascarilla o con un
dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. Si observa la elevación del tórax, se
escuchan los ruidos respiratorios y siente una complianza adecuada, se infla el
globo del tubo con 35 cc de aire.
6.Despuésdeinflarelglobo,seauscultanloscampospulmonaresnuevamenteyse
siente y observa la pared torácica en busca de movimientos. El epigastrio no
debe encontrarse distendido.
Si existe cualquier duda sobre la colocación del tubo, se debe retirar y volver a insertar.
Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el TGEA. Es probable que la extubación
provoque vómito por lo que se debe estar preparado para succionar la faringe y girar la tabla larga.
Figura A-8a
Insertar el tubo gastro-esofágico para vía aérea completamente
ensamblado. Levantar la mandíbula hacia arriba y adelante al insertarlo.

393. Destrezas Opcionales 379
Figura A-9 Posición final de tubo gastro-esofágico para vía aérea.
Figura A-8b
Avanzar el tubo hasta que la mascarilla descanse
firmemente sobre la nariz y la boca del paciente.

394. Apéndice A380
DESTREZA OPCIONAL 5: Ventilación Translaríngea en «Jet»
OBJETIVO
Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de:
1.RealizarlaVentilaciónTranslaríngeaen“Jet”(VTJ)
Cuando no se puede mantener la vía aérea debido a una obstrucción parcial o total por arriba del
nivel de las cuerdas vocales, se requiere de un acceso a un nivel más inferior. La ventilación
translaríngeaenjet(VTJ),tambiénllamadaventilacióntranstraquealpercutánea(VTP)proporciona
un método rápido, confiable y relativamente seguro para una adecuada oxigenación y ventilación,
especialmente en el paciente de trauma. Muchas malas interpretaciones e impresiones erróneas
persisten con relación a esta técnica y la literatura médica muestra un estado de confusión sobre el
tema.Laexperienciaclínicaylosestudiosrealizadosutilizandoequipoapropiadotantoenanimales
comoenpacienteshumanosindicanclaramentelosiguiente:
1.Lospacientespuedensertantooxigenadoscomoventiladosconestatécnicaque
proporciona oxígeno al 100% en volúmenes que exceden un litro por segundo.
2.Laventilaciónpuederealizarseindefinidamente,siseempleaunacánuladetamaño
correcto con una adecuada presión.
3. Debe usarse una cánula de calibre 14 o mayor con agujeros en los lados.
4. Deben emplearse presiones de por lo menos 50 psi (30 psi en niños pequeños)
paraadministrarvolúmenessuficientesyasegurarunaventilaciónadecuada.
No se puede ventilar pacientes usando cánulas de pequeño calibre, conectadas a un flujo
continuo de oxígeno. Deben cumplirse los principios anteriores si se pretende emplear esta técnica
de manera segura y efectiva.
EQUIPO
Las herramientas necesarias para la VTJ o VTP deben prepararse con anticipación y almacenarse
en una pequeña bolsa o equipo:
1. Una Cánula Calibre 14 ó 13 con Agujeros Laterales (ver FiguraA-10). Estos
tamañossonlosmínimosnecesariosparunaadecuadaventilación.Losagujeros
laterales son especialmente importantes ya que evitan que la cánula se pegue
contralaparedtraqueal,sometiéndolaapresionessúbitasquepudieranromperla.
2. Un Dispositivo Manual para Ventilación en Jet. Estos están disponibles
comercialmenteysonsimplementeválvulasquepermitenunflujoaltodeoxígeno
a través de ellas cuando se presiona un botón. Deben conectarse de manera
sólida a tubos de alta presión mediante sujetadores y cinta especial.

395. Destrezas Opcionales 381
3.UnaLlave.Unallavepequeña(pe.inglesa)debe sujetarse al tubo del ventilador
en jet para que no perder tiempo buscando una manera de acceder al tanque de
oxígeno o para abrirlo.
TÉCNICA
La identificación de la membrana cricotiroidea es esencial en ésta técnica, aunque la colocación
entrelosanillostraquealesprobablementenoprovocarágrandescomplicaciones.
1.Mientrassecontinúaconlosintentosdeventilaciónyoxigenación,puncionarla
membrana cricotiroidea con la cánula que se encuentra conectada a una jeringa
de 5 cc que contenga 1 ó 2 cc de solución salina (ver Figura A-11). Nota:
También pueden emplearse 1 ó 2 cc de lidocaína en lugar de la solución salina
para producir una anestesia local de la mucosa en el área de la porción distal de
lacánula.
2. Dirigir la cánula hacia abajo, aspirando de manera continua para demostrar la
entradaalalaringe,lacualseidentificaconlaaspiracióndeburbujasdeaire.En
este momento, si la jeringa contiene lidocaína, se puede inyectar en la laringe
paraproporcionarciertogradodeanestesiayevitarlatosqueocurreenocasiones.
3. Cuando la cánula entre en la laringe, se desliza la cánula fuera de la aguja trocar
y se sostiene en su lugar mientras se conecta el VTJ al puerto proximal de la
cánula (ver FiguraA-12).
4.Ventilarinmediatamentealpacienteusandoimpulsosdeoxígenode1segundode
duración originados de la fuente manual de 50 psi.Ventilar a una frecuencia de
por lo menos 20 por minuto, esto es, con una relación inspiración/espiración de
1:2 (ver FiguraA-13).
5. Si existe una cinta de algodón disponible, fijar la cánula en su lugar. También
puede emplearse cinta adhesiva, pero debe adherirse firmemente a la cánula y
luego alrededor del cuello del paciente.Aplicar presión firme en el sitio de la
inserción para reducir la pequeña cantidad de enfisema subcutáneo que
generalmente ocurre con esta técnica.
Figura A-10
Cánula calibre 13 diseñada
especialmente para la ventilación
translaríngea en jet.
Se conecta a una fuente de oxígeno
de 50 psi para una adecuada
ventilación y oxigenación.

396. Apéndice A382
Figura A-11
Punción de la membrana
cricotiroidea con una
cánula de ventilación en jet.
Notar que la jeringa se
encuentra conectada y
contiene solución salina.
La presencia de burbujas
en la aspiración indica la
colocación intratraqueal
correcta.
Figura A-12
La cánula se desliza
distalmente fuera de la
aguja cuando la membrana
es puncionada.
Figura A-13
El paciente es ventilado
indefinidamente con
impulsos de 1 a 5
segundos de oxígeno de
una fuente a 50 psi y con
una frecuencia de 12-20 por
minuto.

397. Destrezas Opcionales 383
DESTREZA OPCIONAL 6: Tubo Faringo-traqueal para Vía Aérea (PtL)
OBJETIVOS
Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de:
1. Explicar los cinco puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo.
2. Insertar correctamente el tubo faringo-traqueal para vía aérea (PtL).
El tubo faringo-traqueal para vía aérea es otro dispositivo desarrollado para los proveedores de
SME quienes no están entrenados para realizar la intubación endotraqueal. El PtL consiste de un
tubolargodediámetromenordentrodeuntubocortodediámetromayor(verFiguraA-14).Eltubo
más largo se inserta ya sea en la tráquea o en el esófago, mientras el tubo corto se abre hacia la
faringe inferior. Cada tubo tiene un globo; el globo del tubo largo sella el esófago o la tráquea, y el
globodeltubocortosellalaorofaringeparaquenoexistafugadeairecuandoseventilealpaciente.
El PtLse inserta a ciegas en la faringe, y luego se debe determinar de manera cuidadosa si el tubo
largo se alojó en la tráquea o el esófago. Si el tubo largo está en la tráquea, se ventila a través de él.
Si el tubo está en el esófago, se ventila a través del tubo más grueso en la faringe. El PtLtiene
ventajassobreelTGEAyaquenoserequierenmanosadicionalesparamantenerunselladoconuna
mascarilla facial y además el globo en la faringe evita que la sangre o las secreciones mucosas
provenientes de la parte superior entren a la vía aérea.
Se deben recordar cinco puntos esenciales acerca del PtL:
1. Usar sólo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores.
2. Nousarse en un paciente con lesión del esófago (pe. ingestión de cáusticos) o en
niños menores de 15 años con peso y talla promedio.
3. Prestar particular atención a la colocación correcta. La mala colocación no
identificada es una complicación letal que produce la obstrucción completa de
la vía aérea.Al igual que elTGEAuna gran desventaja de este dispositivo es el
hecho de que sólo se puede detectar la colocación correcta por la auscultación y
la observación del movimiento del tórax (ambos pueden ser poco confiables en
elambienteprehospitalario).
4. Debe insertarse con suavidad y sin forzarlo.
5. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el PtL ya que ocasionará
náuseayvómito.

398. Apéndice A384
TÉCNICA
Este dispositivo es relativamente fácil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino se
empleaelprocedimientosiguiente:
1.Ventilarmediantebocaamascarillaoconbolsa-válvula-mascarillaysuccionarla
faringeantesdelainsercióndeltubo.
2. Preparar el dispositivo asegurándose que ambos globos se encuentran
completamente desinflados, que el tubo largo número 3 (ver FiguraA-15) tiene
un doblez en la parte media y que el tapón blanco se encuentra colocado con
seguridad sobre el puerto de desinflado localizado por debajo de la válvula de
infladonúmero1.
3. Después de lubricarlo libremente, se desliza el tubo hacia la orofaringe mientras
sedesplazanhaciadelantelalenguaylamandíbula.
4.SesostieneelPtLconlamanolibreparaqueadquieraunacurvaturaenlamisma
direcciónqueaquellaquelafaringetienenormalmente;seavanzaeltubomásallá
delalenguahastaquelacorreadedienteshagacontactoconloslabiosydientes.
5. Inmediatamente se inflan ambos globos.Asegurarse que el tapón blanco está en
sulugarsobreelpuertodedesinfladolocalizadodebajodelaválvuladeinflado.
Administrarunaventilaciónsostenidaatravésdelaválvuladeinflado.Sepuede
detectarunafallaenelinfladodelosgloboscuandoelbalónpilotoexternonose
infla o por que se escucha o siente una fuga de aire por la boca y nariz del
paciente. Esto generalmente significa que uno de los globos está roto y el
dispositivo debe retirarse y reemplazarse. Cuando se determine que los globos
se están inflando, continuar haciéndolo hasta obtener un sellado adecuado.
6. Inmediatamente se debe determinar si el tubo largo número 3 está en el esófago
oenlatráquea.Primeroseventilaatravésdeltubocortonúmero2.Siseobserva
queeltóraxasciende,seescuchanruidosrespiratorios,sesienteunacomplianza
adecuadaynohayruidosrespiratoriossobreelepigastrio,entonceseltubonúmero
3 está en el esófago y se debe continuar ventilando a través del tubo número 2.
7. Si no observa un ascenso del tórax, no se escuchan ruidos respiratorios y no se
siente una adecuada complianza cuando se ventila a través del tubo número 2,
entonces el tubo número 3 probablemente se encuentra en la tráquea. En este
caso, se retira el estilete del tubo número 3 y se ventila a través de este tubo
número 3. Si observa el ascenso del tórax, se escuchan ruidos respiratorios, se
siente una complianza adecuada y no se escuchan ruidos respiratorios sobre el
epigastrio,entonceseltubonúmero3estáalojadoenlatráqueaysedebecontinuar
ventilando a través del tubo número 3.
8. Cuando se esté seguro que el paciente está siendo ventilado adecuadamente, se
llevalacorreadelcuellosobrelacabezadelpacienteyseaseguraensulugar.Se
vigilaracontinuamenteelestadodelbalónpilotodurantelaventilación.Lapérdida
depresiónenelbalónindicaunapérdidadepresiónenlosglobos.Sisesospecha
defugaenunodelosglobos,sedebeaumentarlapresióninsuflandoenlaválvula
de inflado número 1 o se debe reemplazar el dispositivo.

399. Destrezas Opcionales 385
AligualqueelTGEA,sielpacienterecuperalaconsciencia,sedeberetirarelPtL.Sequitael
tapónblancodelpuertodedesinfladoparaliberarsimultáneamenteelairedeambosglobos.Esmuy
probable que la extubación provoque vómito por lo que se debe estar preparado para succionar la
faringeygirarlatablalarga.
Figura A-14 Partes de un tubo PtL.
Figura A-15 El tubo PtL en su lugar, (a) en el esófago y (b) en la tráquea.

400. Apéndice A386
DESTREZA OPCIONAL 7: Combitubo Esófago-traqueal
OBJETIVOS
Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de:
1. Explicar los cinco puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo.
2. Insertar correctamente el combitubo tubo esófago-traqueal.
Elcombituboesófago-traquealparavíaaéreaseparecealPtLenqueambostienenundoblelumen.
Sinembargoenelcombituboamboslúmenesestánseparadosporunadivisión,enlugardeestaruno
junto al otro (ver Figura A-16). Un tubo se encuentra sellado en su porción distal y presenta
perforacionesenlazonadeltuboquequedaríaalniveldelafaringe.Cuandoeltubolargoseencuentra
enelesófago,elpacienteseventilaatravésdeestetubocorto.Eltubolargoseencuentraabiertoen
suporcióndistalypresentaungloboqueseinflaparasellarelesófagoolatráquea,dependiendode
hacia dónde ha entrado. Cuando se inserta, si el tubo largo queda en el esófago, entonces se infla el
globo y el paciente se ventila a través del tubo corto. Si el tubo largo queda en la tráquea, entonces
se infla el globo y el paciente se ventila a través del tubo largo.Al igual que el PtL, este dispositivo
tiene un globo faríngeo que sella la faringe y evita la entrada de sangre o moco a la vía aérea. El
combitubo es un poco más rápido y fácil de insertar que el PtL, pero como con cualquier otro
dispositivo de inserción a ciegas se debe asegurar que se están ventilando los pulmones y no el
esófago.
Se deben recordar cinco puntos esenciales acerca del Combitubo:
1. Usar sólo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores.
2. Nousarse en un paciente con lesión del esófago (pe. ingestión de cáusticos) o en
niños menores de 15 años con peso y talla promedio.
3. Prestar particular atención a la colocación correcta. La mala colocación no
identificada es una complicación letal que produce la obstrucción completa de
lavíaaérea.AligualqueelTGEAyelPtL,unagrandesventajadeestedispositivo
eselhechodequesólosepuededetectarlacolocacióncorrectaporlaauscultación
ylaobservacióndelmovimientodeltórax(ambospuedenserpococonfiablesen
elambienteprehospitalario).
4. Debe insertarse con cuidado y sin forzarlo.
5. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el Combitubo ya que
ocasionaránáuseayvómito.

401. Destrezas Opcionales 387
Figura A-16 Partes de un Combitubo.
TÉCNICA
1. Insertar el tubo a ciegas observando los dos anillos negros en el Combitubo que
seutilizanparamedirlaprofundidaddelainserción.Estosanillosdebencolocarse
entre los dientes y los labios (ver FiguraA-17).
2. Usar la jeringa grande para inflar el globo faríngeo con 100 cc de aire. Cuando
está inflado, el Combitubo se sellará en la faringe posterior detrás del paladar
duro.
3. Usar la jeringa pequeña para inflar el globo distal con 10 a 15 cc de aire.
4. Por lo general el tubo largo se alojará en el esófago por lo que se deberá ventilar
atravésdelconectoresofágico.Esteeseltuboexternoqueseobservamáslargo
y está marcado con el número 1. Al igual que con el PtL se debe observar el
movimientodeltórax,sedebenescucharruidosrespiratorios,sedebesentiruna
adecuada complianza y no deben escucharse ruidos respiratorios sobre el
epigastrio, para asegurarse que el tubo está en el esófago.
5.Sinoseobservalaelevacióndeltórax,noseescuchanruidosrespiratorios,nose
siente una complianza adecuada o se escuchan ruidos respiratorios sobre el
epigastrio,entonceseltubohasidocolocadoenlatráquea(verFiguraA-18).En
este caso se debe cambiar la ventilación al tubo traqueal más corto marcado con
el número 2. Nuevamente se debe revisar la colocación para asegurarse de que
se están ventilando los pulmones (elevación del tórax, ruidos respiratorios
presentes, buena complianza y ausencia de ruidos sobre el epigastrio).
Al igual que con el TGEA y el PtL, si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el
Combitubo.Esmuyprobablequelaextubaciónprovoquevómitoporloquesedebeestarpreparado
parasuccionarlafaringeygirarlatablalarga.

402. Apéndice A388
Figura A-17
Colocación esofágica del
Combitubo.
Ventilar a través del puerto
número 1.
Figura A-18
Colocación traqueal del Combitubo.
Ventilar a través
del puerto número 2.
DESTREZA OPCIONAL 8: Mascarilla Laríngea para Vía Aérea
OBJETIVOS
Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de:
1. Explicar los nueve puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo.
2. Insertar correctamente la mascarilla laríngea para vía aérea (MLA).
La mascarilla laríngea se diseñó para usarse como una alternativa de la mascarilla para conseguir y
mantener el control de la vía aérea durante los procedimientos anestésicos de rutina en la sala de
quirófano. Debido a que no protege la vía aérea contra el vómito y la broncoaspiración, está hecho
para usarse en pacientes que han estado en ayuno y por lo tanto tienen el estómago vacío. Después
se encontró que era útil en situaciones de emergencia cuando no es posible la intubación y no se
puedeventilarconundispositivodebolsa-válvula-mascarilla.Lamascarillalaríngeaesotrodispositivo
de inserción a ciegas pero difiere de otros ya que nunca fue diseñado para sellar el esófago y
originalmentenoseconsideróparasuusoenemergencias.Noequivalealtuboendotraquealysólo
debeusarsecuandohanfalladolosintentosporintubarlatráqueayestácomprometidalaventilación.
Se deben recordar nueve puntos esenciales acerca de la Mascarilla Laríngea paraVíaAérea:

403. Destrezas Opcionales 389
1. Usar sólo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores. Si el paciente
conserva el reflejo nauseoso, la mascarilla puede provocar laringoespasmo y
vómito.
2. Nousarse en un paciente con lesión del esófago (pe. ingestión de cáusticos) o en
niños con menos de 30 kg de peso.
3. Lubricar sólo la superficie posterior de la mascarilla laríngea para evitar que se
obstruya la abertura o se broncoaspire el lubricante.
4. Los pacientes deben monitorearse adecuadamente (monitoreo visual continuo,
monitoreo cardiaco y oximetría de pulso) en todo momento durante su empleo.
5. Debe insertarse con cuidado y sin forzarlo, para evitar un traumatismo a la vía
aérea.
6. Nunca se debe sobreinflar el globo después de la inserción. La sobreinflación
puede ocasionar una mala colocación, la pérdida del sellado o un trauma. Se
deberevisarperiódicamentelapresióndelglobo,especialmentesiseutilizaóxido
nitroso.
7. Si persiste el problema de la vía aérea o la ventilación es inadecuada, entonces
debe retirarse la mascarilla laríngea y reinsertarse nuevamente o establecer una
vía aérea permeable por otro medio.
8. La MLA no evita la broncoaspiración si el paciente vomita. La presencia de una
sonda nasogástrica no descarta la posibilidad de regurgitación e incluso puede
hacerla más probable ya que la presencia de la sonda vuelve incompetente al
esfínteresofágicoinferior.
9. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar la MLA ya que ocasionará
náuseayvómito.
TÉCNICA
1.Ventilar de boca a mascarilla o con BVM y succionar la faringe antes de insertar
lamascarillalaríngea.
2. Retirar la tapa de la válvula y revisar la integridad del globo de la MLA inflando
con el volumen máximo de aire (verTablaA-1).
3. El globo de la MLA debe desinflarse por completo usando la jeringa que se
incluyeenelpaquete,demaneraqueformeundiscoovaladoconelaroorientado
alejándose de la abertura. Esto puede lograrse presionando la mascarilla con su
lado hueco hacia abajo sobre una superficie plana y estéril (ver FiguraA-19a).
Se usarán los dedos para guiar el globo y formar una figura ovalada e intentar
eliminarlasarrugasdelbordedistaldelglobo.Unbordecompletamenteplanoy
liso facilita la inserción, evita el contacto con la epiglotis y es importante para
asegurar el éxito al colocar el dispositivo (ver FiguraA-19b).
5. Preoxigenar al paciente.
6.Sinohaypeligrodelesiónespinal,secolocaalpacienteconelcuelloflexionado

404. Apéndice A390
y la cabeza extendida. Si el mecanismo de lesión sugiere una lesión espinal
potencial,entonceslacabezayelcuellosemantienenenposiciónneutral.
7.SostenerlaMLAcomounbolígrafo,coneldedoíndicecolocadoenlaunióndel
globo y el tubo (ver FiguraA-19c). Bajo visión directa, se presiona la punta del
globo hacia arriba y contra el paladar duro y se aplana el globo contra este (ver
Figura A-19d). La línea negra sobre el tubo debe orientarse hacia adelante
dirigiéndoseallabiosuperior.
8. Usar el dedo índice para guiar la MLA, presionando en dirección arriba y atrás
hacia las orejas con un solo movimiento suave (ver FiguraA-19e).Avanzar la
MLAhacialahipofaringehastaquesesientaunaresistenciadefinitiva(verFigura
A-19f).
9.Antes de quitar el dedo índice, se presiona cuidadosamente sobre el tubo con la
otra mano para evitar que la MLAse salga de su lugar (ver FiguraA-19g).
10.SinsostenerlaMLAseinflaelgloboconalairesuficienteparaobtenerunbuen
sellado.LosvolúmenesmáximosdeinflaciónsemuestranenlaTablaA-1.
11. Se conecta la MLAal dispositivo de bolsa-válvula y se emplea una ventilación
manual con menos de 20 cm. de agua de presión (esto elimina la posibilidad de
usar una válvula a demanda).Al igual que con otros dispositivos de inserción a
ciegas,sedebeverlaelevacióndeltórax,escucharlosruidosrespiratorios,sentir
una buena complianza y no haber ruidos respiratorios sobre el epigastrio, para
asegurar que se encuentra en la ubicación correcta.
12.Insertarunaboquillaparaevitarquesemuerdaeltubo(nounacánulaorofaríngea)
y se asegura la MLA con cinta (ver Figura A-19h). Se debe recordar que la
MLA no protege la vía aérea de la broncoaspiración.
DESTREZA OPCIONAL 9: Infusión Intraósea del Adulto

405. Destrezas Opcionales 391
Figura A-19 Inserción de la Mascarilla Laríngea para Vía Aérea (MLA).

406. Apéndice A392
OBJETIVOS
Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de:
1.Explicarlasindicacionesparaelempleodelainfusiónintraóseadeladulto.
2.Realizarunainfusiónintraóseaeneladulto.
El acceso vascular habitual del adulto se realiza por el sistema venoso periférico. Bajo condiciones
que son comunes en el trauma el sistema venoso se colapsa. La infusión intraósea para el paciente
pediátrico ha sido una práctica común durante varios años. En el pasado la infusión intraósea del
adulto se utilizó en algunos casos para administrar medicamentos, pero los flujos eran muy lentos
comoparautilizarseenlareanimaciónconlíquidosenlospacientesadultosdetrauma.Recientemente
se desarrollo un dispositivo (F.A.S.T. 1) que permite el rápido reemplazo de líquidos y permite que
lainfusiónintraóseadeladultoseutiliceenlareanimaciónconlíquidosyparalaadministraciónde
medicamentos.Estedispositivoutilizaelesternóncomositiodeinfusióndebidoaque:
1. El cuerpo del esternón es grande y relativamente plano, además que puede
localizarseconfacilidad.
2. El esternón retiene una gran proporción de médula ósea.
3. Presenta una cortical más delgada y uniforme que cubre un espacio medular
uniforme.
4. Es menos probable que se fracture en comparación con las extremidades,
particularmentealniveldelmanubrio.
5. Generalmente se expone o es fácil de exponer en el paciente de trauma.
6. El sitio de infusión recomendado sobre la línea media del manubrio a 15 mm
debajo del hueco esternal es fácil de ubicar y marcar.
7.Noexistediferenciadetiempoentrelainfusiónvenosacentralylainfusiónintraósea
de la mayoría de las sustancias. Este dispositivo puede ser el acceso vascular de
elección para pacientes adultos de trauma que requieren de una reanimación o
de medicamentos, y en los que no se puede obtener con rapidez un acceso
periférico. Es rápido (60-90 segundos), simple (tasa de fallas <5%), seguro (el
dispositivo coloca el tubo de infusión a una profundidad controlada) y tiene una
tasadeflujoadecuada(30ml/minporgravedad,125ml/minconbolsadesolución
comprimida con brazalete de baumanómetro o tensiómetro y 250 ml/min por
jeringa).
INDICACIONES
1.Pacientesadultosenparocardiacoyenquienesnosepuedeobtenerrápidamente
un acceso venoso periférico.
2.Pacientesadultoshipovolémicoscontiemposlargosdetransporteenquienesno

407. Destrezas Opcionales 393
se puede obtener rápidamente un acceso venoso periférico (2 intentos o 90
segundos).
CONTRAINDICACIONES
1. Fractura de esternón.
2. Esternotomía reciente (pudo haber comprometido la integridad del manubrio o
suvascularidad).
3. Osteoporosis severa o condiciones que suavizan el hueso.
PUNTOS IMPORTANTES SOBRE LA INFUSIÓN INTRAÓSEA DEL ADULTO
1. Como en todos los procedimientos avanzados, esta técnica debe estar aceptada
en los protocolos locales y debe solicitarse autorización de la dirección médica
antes de efectuarla.
2.Siocurreunainfiltración(raro),sedebesuspenderelprocedimiento.Elesternón
eselúnicohuesoenelqueseutilizaeldispositivo.
3.Lascomplicacionespotencialessonlassiguientes:
a. Infusión subperióstica debido a colocación inapropiada
b.Osteomielitis
c. Sepsis
d.Embolismograso
e. Daño medular
Los estudios han demostrado que estas complicaciones son raras, sin embargo al
igual que en la terapia intravenosa se requiere de una buena técnica aséptica.
TÉCNICA
1. Colocar el parche en el sitio elegido. Este sitio único es en el manubrio esternal,
sobre la línea media a 1.5 cm (5/80) por debajo del hueco supraesternal. El sitio
se prepara con técnica aséptica y el dedo índice se utiliza para alinear el parche
con el hueco supraesternal del paciente (ver FiguraA-20a).
2. Una vez colocado el parche a la piel del paciente, se coloca el introductor en la
zona elegida, de manera perpendicular a la piel. Un empujón firme sobre el
introductorliberaeltubodeinfusiónenelsitiocorrectoyalaprofundidadadecuada.
Seretiraelintroductorexponiendoeltuboyunamangadesoportededospiezas
que se cae (ver FiguraA-20b).
3. La colocación correcta se verifica observando que la médula ósea entra en el
tubo de infusión. Este tubo de infusión está unido a un tubo sobre el parche, el
cual se conecta a una fuente de solución previamente purgada. El líquido ahora
ya puede infundirse al paciente (ver FiguraA-20c).

408. Apéndice A394
Figura A-20
Inserción del Dispositivo de Infusión Intraósea del Adulto (F.A.S.T. 1).
4.Eldomoprotectorsepresionafirmementesobreelparcheparafijarlascintasde
Velcro. El sitio es claramente visible a través del domo, el tubo de infusión y el
conector se mueven con facilidad con cualquier movimiento de la piel, y no se
requiere mayor estabilización al transportar al paciente (ver FiguraA-20d).

409. 395
Radiocomunicaciones
Corey M. Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P.
Es imperativo proporcionar al médico de la estación de base hospitalaria, una evaluación precisa y
concisadelaescena.Estaesunahabilidadquedebedesarrollarse.Engeneralelmédicoolaenfermera
escuchando la radio no podrá enfocarse en más de tres a cinco fragmentos de información. Por lo
tanto,antesdecomenzarlatransmisiónsedeberápasarunosminutospensandoquépartesespecíficas
delhistorialylaexploraciónfísicatienenquetransmitirse.Elpropósitodelaradiocomunicaciónno
esdartodalainformacióndisponiblealmédico,sinotransmitirsólolainformaciónnecesariaparala
atención adecuada en la escena, o para informar a la sala de urgencias del hospital de la llegada de
unpaciente.Sisesolicitanprocedimientosmédicos,entonceslacomunicacióndeberáenfocarseen
lainformaciónquejustificalasolicitud.Debidoalasresponsabilidadesqueelmédicotieneconlos
pacientes que ya están en la sala de urgencias, el que recibe la llamada le gustaría pasar el menor
tiempo posible en el radio.
Cuando se hable por el radio, no importa que tan drástica sea la situación, se debe hablar con
claridad y evitar hablar de manera rápida con una voz emocionada y aguda. Sin embargo, el uso de
una voz lenta y monótona para reportar un paro cardiaco podría ser también inapropiado. Se debe
tratardetransmitirlaurgenciadelasituacióndeunamaneraprofesional.Elmicrófonodelradiodebe
sostenerse a pocas pulgadas de la boca para permitir una transmisión adecuada de la voz, pero no
tan lejos (más de 6 pulgadas ó 15 centímetros) que permita la interferencia de otros ruidos en la
escena.
Elsiguienteformatoparacomunicacionesestadiseñadoparamaximizarlatransferenciaeficiente
delainformación(verTablasB-1yB-2). Tambiénpuedeserutilizadoparallamadasquenoinvolucren
trauma.
POLÍTICA DE COMUNICACIÓN DE CUATRO FASES
La política de comunicaciones de BTLS se divide en cuatro partes. La primera de estas fases está
dedicadaalaunidaddeserviciosmédicosdeemergenciaqueconfirmaelcontactoporradioconun
hospital o estación de base específica.
Fase I: Fase de Contacto
Paso 1 - Identificación: En un intento por establecer contacto por radio, se debe mencionar qué
servicio de emergencia está llamando, el nivel de función de la unidad (por ejemplo: básico,
paramédico) y el número de identificación de la unidad. Por ejemplo, “Esta es la UnidadAvanzada

410. Apéndice B396
501llamandoalHospitaldelCondado”.Esimportantequeseidentifiqueelniveldefuncionamiento
para que el médico sepa qué medicamentos y procedimientos debe considerar. El servicio de SME
debe identificarse debido a que diversos servicios operando en la misma región pueden funcionar
bajoprotocolosdiferentes.Elnúmerodeidentificaciónpropiodelaunidadnecesitaincluirseconel
objetodepoderestablecercontactoconlaunidadenelfuturo,asícomolarevisiónretrospectivade
cintasdegrabación.Debidoaquediferenteshospitalespuedentenerlamismafrecuenciadeoperación,
cada vez que se inicia el contacto debe mencionarse el nombre de la unidad médica.
Paso 2: Respuesta de la Unidad: La estación de base o el hospital receptor debe ahora responder
identificandolaunidadmédica,quépersonaseencuentraenelradioyacuálunidaddeSMEleestá
contestando.Unejemplopodríaser:“HablaelDr.ThomasSmithdelHospitaldelCondado.Adelante
UnidadAvanzada501”.AlmencionareltipodeservicioyelnúmerodeunidaddelSMEseminimizará
laconfusióncuandomúltiplesunidadesestáninvolucradasconunasolaunidadmédicareceptora.Se
recomiendaquelosoperadoresderadiodeloshospitalesseidentifiquen.Estoesimportanteporque
generalmentelarespuestainicialnoesdadaporunmédico.Esigualdeimportantequelosmédicos
se identifiquen para que se pueda registrar quién está dando las órdenes.
Fase II: Reporte en el Campo
Lasegundafasedecomunicacióneslamásimportante.Aquísedebeproporcionartodalainformación
importantedelaEvaluaciónPrimariaysolicitarlasórdenesapropiadas.Estafasedecomunicación
se divide en seis pasos como se describe a continuación.
Paso 3 - Reidentificación: Una vez que confirmado el contacto, el reporte en el campo comienza
conlareidentificacióndelaunidaddeserviciosdeSME,suniveldefunciónyelnúmerodelamisma.
Estainformaciónpuedenohaberaúnsidoregistradaoescuchadaporelmédicoquienprobablemente
acaba de arribar a la consola de radio.
Paso 4 - Reporte de la Escena y de la Queja Principal: Después de identificar el nivel de
función y el número de la unidad, la siguiente frase debe proporcionar al médico la más completa
imagenposiblesobreelpaciente.Estodebeincluirlaedad,sexo,quejay/omecanismodelesión.El
contar con información como la edad y sexo del paciente permite al médico integrar una imagen
mental del paciente. De manera similar, si conoce la queja principal y/o el mecanismo de lesión, el
médico puede tener una idea del tipo de llamada de emergencia que estará manejando. Un ejemplo
deestapartedelacomunicaciónsería:“Estamosenlaescenadeunafemeninade23añosinvolucrada
enunaccidentedevehículodemotor.Sequejaahoradedoloreneltórax”.Otroejemplo:“Estamos
en la escena de una mujer de 23 años quien tiene una herida por proyectil de arma de fuego en el
tórax”.Enestemomentonosedebeproporcionarinformaciónsobrelosmedicamentosquetomael
paciente, ni las quejas adicionales, ni una descripción más completa de las lesiones.
Paso 5 - Reanimación para salvar la Vida: Si durante la Evaluación Primaria se ha realizado
cualquier maniobra de emergencia o procedimiento para salvar la vida, éste debe reportarse a
continuación.Porlotanto,siharealizadoalgunamaniobraparalavíaaéreaosehainiciadolaRCP,

411. Radiocomunicaciones 397
debe reportarse en este momento. Ejemplos de esto incluyen: “La herida succionante de tórax del
paciente ha sido sellada”, o “Hemos iniciado la RCP y desfbrilado al paciente”. Durante esta fase
también debe reportarse, por ejemplo en un paciente comatoso, el resultado de la medición de
glucosa por medio de una tira o cinta reactiva.
Paso 6 - Anomalías en los Signos Vitales y la Evaluación Primaria: En la siguiente frase, se
debenproporcionartodaslasanomalíasencontradasenlossignosvitalesyenlaEvaluaciónPrimaria.
En un paciente estable con una Evaluación Primaria normal, la serie completa de signos vitales
incluye presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura de la piel (si es pertinente) y la
saturacióndeoxígenoporoximetríadepulso.Unacomunicacióntípicapodríaser:“Elpacientetiene
unaEvaluaciónPrimarianormalconsignosvitales:presiónarterial130/90,pulso90,respiraciones
16 y saturación de oxígeno del 98% con aire ambiental”. Sin embargo, si existe una anomalía en la
EvaluaciónPrimaria,nodebereportarseunaseriecompletadesignosvitales.Enestetipodepaciente
inestable debe reportarse al médico los problemas de la vía aérea, respiración, estabilidad
cardiovascularyexamenneurológicoabreviado.Enestetipodellamada,catalogadacomode“cargar
yllevar”,nodebenreportarseenestemomentoloshallazgosfísicosadicionales,losantecedenteso
losmedicamentosempleadosporelpaciente.Unacomunicacióntípicasería:“LaEvaluaciónPrimaria
mostró lo siguiente: no hay pulsos palpables presentes, respiraciones 40, en el tórax se aprecia una
heridasuccionante;elpacienteseencuentraconfundidoycombativo”.Otroejemplo:“Presiónarterial
de 70 por palpación, pulso 130 y débil, el paciente se encuentra muy caliente y seco. Se le encontró
enunahabitacióncalienteycerrada”
Paso 7 - Tiempo Estimado deArribo: Se debe ahora proporcionar el tiempo que tomará llegar al
hospital desde el lugar en el que se encuentra el paciente. Si ya se encuentra en camino al hospital,
esto debe reportarse. Sin embargo, si se requiere de bastante tiempo adicional para extraer y/o
llevaralpacientealvehículodeSME,estodebereportarseespecíficamente.Ejemplosdelafasede
comunicacióndetiempoestimadodearribo(TEA)incluyen:“Estamosencaminoalaunidadmédica,
nuestro TEA es menos de 4 minutos”, o “Aún estamos en la escena y vamos a requerir de 10 a 15
minutosantesdeiniciareltransportealhospital”.
Paso 8 - Solicitud de Órdenes: Antes de terminar la comunicación con la estación de base, se
debe mencionar qué órdenes se requieren, si no se requieren más órdenes o si se necesita la ayuda
del médico para determinar qué hacer para el paciente. Ejemplos de estas respectivas situaciones
son:“SolicitamosiniciardosaccesosI.V.concatéteresgruesosparamantenerlapresiónarterial”,o
“No solicitamos más órdenes”, o “Estación de base, qué recomienda”.
Fase III: Estación de Base (Hospital) - Actividad Controlada
En esta fase de la comunicación el rescatador ya no se encuentra en control del radio. Debe ahora
responder a la aprobación o rechazo de órdenes por parte del médico. En otros casos habrá
comunicación de intercambio entre el rescatador y el médico.

412. Apéndice B398
Paso 9 - Respuesta del Médico: Corresponde ahora al médico determinar cómo proceder con el
manejo del paciente. El médico puede simplemente aprobar la solicitud mencionando, “Adelante
conlaterapéuticasolicitada”opuederechazarlaporcompleto:“Órdenesrechazadas,transportenal
pacienteloantesposible”.Enpacientescomplicados,elmédicopuederequerirmásinformaciónde
la que se le ha transmitido. Estono representa una crítica de las habilidades de radiocomunicación
delrescatador,sinosimplementelanecesidaddelmédicodeconocermayorinformación.Porejemplo,
“¿Lasvenasdelcuellodelpacienteestándistendidasoaplanadas?”,o“¿Parecemejorarelpaciente
en la posiciónTrendelenburg?”. Se debe estar preparado para contestar prontamente las preguntas
de rutina y para efectuar las maniobras indicadas.
Paso 10 - Respuesta del Rescatador: El rescatador debe confirmar cualquier orden indicada
repitiéndola. Si la estación de base ha dado órdenes que son incompletas o con las que no se está de
acuerdo, resulta apropiado proporcionar antecedentes o información adicional o solicitar una
indicación. Ejemplos de estos problemas incluyen: “Le informo que el paciente tiene antecedentes
de problemas cardiacos y está tomando múltiples medicamentos” o “Estación de base, ¿escuchó
que el paciente está hipotenso y que solicitamos iniciar dos accesos I.V. con Ringer lactado?”. Si el
rescatador no puede contestar una pregunta, se le debe decir al médico. Ejemplos de este tipo de
intercambioserían:“Notenemosinformacióndisponiblesobrelahoraenquesucedióelpercance”
o “No podemos intentar eso, el paciente aún se encuentra atrapado en el interior del vehículo”.
Fase IV: Fin de Transmisiones
LafasefinaldelacomunicaciónentrelaunidaddebaseylaunidaddeSMEeselfindetransmisiones.
Debequedarbienclaroquelaunidaddejarálafrecuenciaderadioparalascomunicacionesmédicas
y que pasará a la frecuencia del despachador.
Paso 11 - Fin de Transmisiones de la Unidad de SME: El rescatador debe ahora avisar a la
estacióndebasequefinalizaránlascomunicaciones.Aunquetodomundotienepredilecciónparticular
acerca de la frase final para realizar esto, cada servicio de SME debe ponerse de acuerdo en la frase
que utilizará. El uso del horario del fin de transmisiones se recomienda, pero es opcional.Algunas
frases aceptables son: “UnidadAvanzada 501 fuera” o “Unidad 501 fuera a las 13:59 horas”. Se
debe evitar usar claves de transmisión, ya que muchos médicos no las entienden o pueden emplear
clavessimilaresparadiferentespropósitos;porlotanto“Unidad501en10-8alhospitalenclave3”
no se recomienda, ni tampoco “501, 10-8, 1359”.
Paso 12 - Fin de Transmisiones de la Estación de Base: El médico de la estación de base debe
finalizar la comunicación de manera similar y con la misma frase establecida con anterioridad: por
ejemplo;“HospitaldelCondadofuera”.
Se debe tener a la mano una copia de la Tabla B-1 junto al radio del hospital. El rescatador
debe concentrarse en transmitir la mayor cantidad de información posible con la menor
cantidad de palabras.

413. Radiocomunicaciones 399

414. Apéndice B400

415. 401
Documentación: El Reporte Escrito
Arlo F. Weltge, M.D., F.A.C.E.P.
El reconocimiento del importante y creciente papel del proveedor de atención prehospitalaria ha
traído consigo un respeto merecido. Sin embargo, este reconocimiento también trae consigo la
expectativa de un estándar de atención y la resultante responsabilidad cuando dicha atención no
concuerda con el estándar.
Esteapéndicemostrarácómocrearundocumentoquerelatalaatenciónmédicaadministrada,
comunica la información médica y proporciona un registro permanente que puede ser empleado
como evidencia de que el estándar de atención fue seguido.
EL REPORTE ESCRITO
El reporte escrito del sistema de servicios médicos de emergencia puede variar desde ser
primordialmenteunformatoparaelcobrodeservicioshastaunexcelenteregistromédiconarrativo.
Enlamayoríadelossistemaselreporteescritogeneralmenteproporcionaunespaciosuficientepara
que la documentación médica sea adecuada para la mayoría de los transportes, ya que una gran
proporción de llamadas no requieren más que un simple traslado.
Es importante usar de manera efectiva el reporte escrito del sistema. Debe haber el espacio
suficiente para la queja o molestia principal, los antecedentes simples y la evaluación, así como
espacio para otros comentarios. Todos los reportes escritos deben llenarse por completo. Aún
cuandoeltrasladopuedeser“simple”,lafaltadedocumentacióndelossignosvitales,decompletar
el listado de verificación (cotejo) para los antecedentes y la exploración, de horarios y tiempos, así
como de otra sencilla información, puede reflejarse de manera negativa sobre la atención brindada
cuando en algún momento se revise el reporte.
Si el reporte del sistema no proporciona una espacio adecuado para un registro razonable de
los antecedentes y la evaluación, o si el caso es más difícil, por ejemplo cuando se requieren
intervenciones,tiemposlargosdetransporteoseinvolucrancomplicacionespotencialesenelpaciente,
talvezseanecesarioincluirunahojaadicionalodecontinuación.Lahojadecontinuaciónpuedeser
unformatosimple,perosírequierealgunosdatosbásicosdeidentificación,incluyendoelnombredel
paciente,lafecha,laidentificacióndelsistemadeSMEyelnúmerodeidentificacióndelallamadao
servicio de ambulancia. El reporte debe llenarse durante o cercano a la realización de llamada, y la
hoja original debe firmarse y guardarse como parte regular de los expedientes médicos del sistema
y adherirse al reporte escrito de rutina. Un formato simple se muestra en la Figura C-1.

416. Apéndice C402
Figura C-1 Ejemplo de Hoja de Continuación.

417. Documentación: El Reporte Escrito 403
Para casi cualquier situación o problema puede usarse una hoja simple de continuación. Sin
embargoelreporteescritoonarrativo,usandolahojadecontinuación,requieredeunmayoresfuerzo,
ya que cuando se llena no existe una serie o lista de verificación o de pequeños espacios para
marcar.Lahojasellenadeunamaneraconvenida(tambiénconocidacomounhábitogeneralmente
consensuadooestándarenlacomunidadmédica).Ladocumentaciónefectivarequiereelempleode
ésta convención, así como la destreza y la práctica para producir un reporte de utilidad.
El reporte escrito debe ser breve, pero al igual que el reporte verbal, debe ser relevante y
enfocado.Existenmomentosenqueelproblemaclínicocausaconfusiónyentonceselreporteserá
demayorextensión,sinembargolalongitudnoreflejanecesariamentelaexactitudyrelevancia.El
reporte debe documentar eventos y discrepancias relevantes, y debe escribirse con el objeto de que
otro lector pueda reconstruir los eventos. El reporte también debe justificar las acciones, aún si la
impresión personal fue incorrecta en el momento. Un “error” puede haber sido completamente
justificado dadas las circunstancias en ese momento, pero este error sólo puede justificarse si las
circunstancias se documentan de manera clara y honesta como parte del expediente.
El reporte contiene la información que sigue a continuación, pero rara vez incluirá todos los
datos.Dehecho,esmásimportantetrataralpacientedemaneraefectivaydocumentareltratamiento,
queobtenertodalainformaciónmientrassufreelpacientedebidoaunafaltadetratamientooretraso
en el transporte. Resulta razonable tomar notas breves y llenar el reporte escrito en el hospital antes
de ponerse disponible para otra llamada. La atención del paciente es la meta principal.
1. Llamada: Se debe registrar cómo fue despachada la llamada, particularmente si existe
discrepancia entre la descripción del despachador y los hallazgos reales. Resulta útil, por ejemplo,
explicarlosretrasoseneltransportesilallamadaserecibióreportandounapersonaenfermacuando
en realidad se trataba de un accidente de vehículo de motor con múltiples víctimas. Se deben
documentar los tiempos (horarios) cuando sea posible. La hora de despacho es importante porque
puede ser la última hora que se tenga registrada, hasta la obtenida al momento de arribo al hospital.
2. Descripción de la Escena: Se debe documentar cualquier peligro encontrado en la escena
que pueda retrasar o afectar el tratamiento y transporte del paciente. Es fácil olvidar los peligros en
la escena, pero los retrasos pueden afectar el pronóstico del paciente y la mención de estos peligros
puede ayudar a estimular la memoria en relación con esa llamada cuando el reporte sea leído en
algúnmomentoposterior.
Tambiéndebenregistrarselosmecanismosinvolucrados.Confrecuencialamaneramásefectiva
es mediante diagramas o bosquejos con simples líneas (ver Figura C-2). Frecuentemente esta será
laúnicafuentedeinformaciónrespectoalmecanismodelesiónparalosproveedoresdetratamiento
subsecuentes. Los dibujos claros y simples de estos mecanismos son rápidos y fáciles, además de
que pueden ayudar a refrescar la memoria en relación con el evento en el futuro.
3. Queja o Molestia Principal: Registrar la edad, sexo, mecanismo, queja principal o lesión,
asícomolahora.Estosidentificadorespermitenenfocarelprocesodelpensamiento.Siyasemencionó
antes, el mecanismo no debe ser documentado aquí.

418. Apéndice C404
Figura C-2 Diagramas para mecanismo de lesión.
4. Antecedentes de la Enfermedad/Lesión Actual o Síntomas: Registrar las respuestas
relevantesyaseaafirmativasonegativas.Documentarcualquierantecedenterelevantequeseobtenga
del paciente. Si los antecedentes no son proporcionados por el paciente sino por otros testigos, se
anotalafuentedelainformaciónespecíficadedichapersona,especialmentecuandosecontrapone
con los otros antecedentes.
Entrelainformaciónadicionaldeutilidadseincluyeloqueelpacienterecuerdajustoantesde
suceder el accidente (por ejemplo, ¿el paciente primero se desmayó y luego se cayó?), lesiones
previasenlamismalocalización(porejemplo,fracturadelamismapiernaelañoanterior)ycualquier
tratamiento ofrecido previo a su llegada (por ejemplo, los transeúntes extrajeron al paciente del
vehículo).
5. Antecedentes Médicos Previos: Registrar cualquier enfermedad previa, medicamentos,
cirugíareciente,alergiasylahoraenquecomióporúltimavezelpaciente.Sinembargo,envíctimas
agudamente enfermas o lesionadas, el rescatador puede ser la última persona capaz de obtener esta
informaciónantesdequeelpacientepierdalaconsciencia.Nuevamente,eltratamientodelpaciente
eslaprioridadmásimportante,perounpocodeinformaciónútilpuedeevitarmuchascomplicaciones.
Otra información que puede ser de utilidad puede incluir antecedentes familiares relevantes
(cualquier enfermedad de la familia) y la historia social (uso de alcohol, tabaco u otras drogas).
Esto debe documentarse como el historial SAMPLE:
S – síntomas
A–alergias
M–medicamentos
P – previo historial médico o pasado médico (otras enfermedades)
L–laultimaingestióndealimentoolaúltimacomida
E – eventos que precedieron al accidente
6.ExploraciónFísica:Registrarlaapariencia,signosvitales,niveldeconsciencia,Evaluación
Primaria y Exploración Detallada. Una declaración general sobre la apariencia ayuda a enfocar al

419. Documentación: El Reporte Escrito 405
lector sobre las urgencias (por ejemplo, el paciente aparecía alerta y sin problemas, o aparecía con
dolor extremo y tenía coloración grisácea y dificultad para respirar). El nivel de consciencia debe
documentarseconlossignosvitales.Estoserealizamejorusandoestímulosyrespuestas(responde
a la voz/dolor con un quejido, postura de descerebración). El mejor método es registrar el estímulo
que provoca una respuesta o el método deAVDI:
A – alerta
V – responde a estímulo verbal
D – responde al dolor
I – inconsciente
Se debe documentar que se realizó una exploración completa. Simplemente estipulando la
región corporal (espalda, abdomen, extremidad superior) con un cero o una diagonal después del
nombrepuedeemplearseparaindicarquelapartefueexaminadaynohubohallazgossignificativos.
Una de las maneras más fáciles y mejores para documentar la exploración en un paciente
gravemente lesionado es anotar de manera secuencial los hallazgos y procedimientos tal como se
realizalaEvaluaciónPrimariaylaExploraciónDetallada.Puedeserútilanotar“EvaluaciónPrimaria”,
registrar los hallazgos, describir la reanimación, luego comenzar el resto de la exploración con
“ExploraciónDetallada”.Alhaceresto,cualquieraquedespuésreviseelexpedientedebereconocer
deinmediatoquesesiguióunaevaluaciónorientadaaltrauma,yporende,seefectuóunaEvaluación
Primariademaneraorganizada.
Unaimagendicemásquemilpalabrasypuedeservirderecordatorioenelfuturo.Losdiagramas
delaslesionesensuubicaciónygravedad(comolasheridas)debensersencillos,perosinembargo
debecontenersuficientedetalleparalocalizarelsitiodelaherida,estoes,identificarsiesderechao
izquierda, palmar o dorsal, parte de una extremidad o en el tronco anterior o posterior (ver Figura
C-3).
Figura C-3 Diagramas de lesiones.

420. Apéndice C406
7. Procedimientos (Indicación, Procedimiento, Resultado): Documentar la necesidad,
describir el procedimiento y registrar la hora y la respuesta del paciente cuando se realice un
procedimientoinvasivo.Potencialmentecualquierprocedimientopuedetenerunefectonocivo,en
ocasionesretardado,asíquedebendocumentarsetodoslosprocedimientos(porejemplo,elindicar
queseinicióunaccesointravenosoenelantebrazoderechoenelsegundointentopuedeprotegerde
unaacusaciónrespectoalusodeunatécnicainapropiadacuandoelpacienteposteriormentedesarrolla
un proceso de tromboflebitis debido a un acceso intravenoso en el brazo izquierdo). Puede no ser
posible documentar todo intento de colocación de un acceso intravenoso, sin embargo, cuando se
realizan procedimientos de tratamiento de naturaleza invasiva como descompresiones con aguja o
cricotiroidotomías con aguja, se debe documentar la necesidad, la evidencia confirmatoria, el
procedimiento y el efecto (aún cuando el efecto tuvo un resultado negativo).
8. Exploración Continua (nueva revisión, cambios, condición al arribo): El documentar
los hallazgos iniciales establece un punto de partida, pero también debe registrarse la Exploración
Continuaentransporteslargos,loscambiosmientraselpacienteaúnestábajoelcuidadodelrescatador,
asícomolacondicióndelpacientealarriboojustoantes,estoparaestablecerqueladescompensación
noocurriócuandoelpacienteseencontrabaaúnbajolaresponsabilidaddelrescatador.Esimportante
recordar que en cuanto arribe el paciente, otras personas realizarán una exploración y registrarán
sushallazgos.Cualquierdiscrepanciaohallazgodocumentadoenelreportesepresumiráqueocurrió
mientras estaba bajo el cuidado del rescatador, a menos que esté registrado que existía desde antes
de que el rescatador interviniera. El peso de la documentación recae sobre el rescatador para
demostrar que las complicaciones no ocurrieron durante el transporte, sino en la escena antes de su
arribo. Esto no significa que los pacientes no se descompensarán bajo el cuidado del rescatador,
pero se debe registrar este acontecimiento y documentar que se atendió.
9. Impresión: La impresión puede incluirse para resumir los hallazgos significativos. Sin
embargo, debe tenerse cuidado de no sobrediagnosticar. Un antebrazo con dolor al tacto (dolor a la
palpación)nonecesariamentesignificafractura,asícomounadificultadpararespirarnosignificaun
neumotóraxatensión.Lasimpresionesdebenserlomás“genéricas”posibles,anotandoelhallazgo
real, tal como dolor o contusión (no el diagnóstico, como el de fractura o “contusión pulmonar”) y
debe incluir información relevante tal como la presencia de un pulso distal. Las sospechas deben
anotarseconformealossiguientesejemplos:
- Dificultad para respirar, disminución de ruidos respiratorios del lado derecho y
dolor al tacto sobre el tórax derecho.
- Dolor al tacto o dolor en el antebrazo derecho, posible fractura, sensibilidad/
pulsointactos.
10. Documentación de las Prioridades: La descripción detallada está diseñada para cuando
loseventospermiteneltiemposuficientepararecolectarlainformaciónycompletarlaExploración
Detallada. Hay ocasiones en que las prioridades de urgencia limitan la evaluación a sólo tratar las
complicacionesinmediatasylaexploraciónnollegamásalládelaEvaluaciónPrimaria.Laatención
delpacienteeslaprincipalprioridad.Confrecuencialamejormaneradedocumentarestoesdescribir
lasecuenciaconformeocurre,usandolaEvaluaciónPrimariaylaExploraciónDetalladaoContinua

421. Documentación: El Reporte Escrito 407

422. Apéndice C408
Llamada: Persona lesionada 10:15 A.M.
Escena: Vehículo vs. Peatón con paciente único caído (no aventado) y movido fuera de la calle por
transeúntes antes del arribo de la unidad.
Paciente acostado en la banqueta al arribo.
Queja Principal: Paciente de aproximadamente 15 años de edad que se queja de dolor en la cabeza
y el cuello.
Antecedentes:
Paciente.- Niega pérdida de la consciencia, se queje de molestia en la cabeza, cuello y cadera
izquierda. No hay otras lesiones aparentes. Niega dolor en las extremidades superiores, inferiores
o en la espalda.
Madre.- Persona con cabello rojizo brillante y mucho lápiz labial (muy alterada) que dice que el
paciente es «alérgico a todo». Ella no presenció el accidente.
Conductor.- Dice que el paciente se le atravesó y sólo cayó (no fue aventado) y no se desmayó
Historial Médico Previo: No ha tenido problemas médicos, no toma medicamentos, nunca ha sido
operado ni ha estado hospitalizado. Cree que es alérgico a la penicilina y a la codeína.
Exploración: Masculino alerta, asustado, pero no presenta confusión.
PA 110/70, P 98
Cabeza.- Hematoma en el occipucio derecho, no hay dolor en cara, pupilas son simétricas y reactivas.
Cuello.- Dolor a la palpación en el lado derecho, se le colocó collarín cervical y se le paso a una tabla
larga.
Tórax.- No hay dolor a la palpación, los ruidos respiratorios son iguales.
Abdomen.- Blando sin dolor a la palpación.
Espalda.- 0
Extremidad Sup/Inf.- 00 + Pulso distal y movilidad
Paciente transportado en clave 1 al Hospital General con collarín cervical y tabla larga.
10:25 en camino al hospital - alerta, SV: PA 118/70 P 70
10:30 arribo al hospital - alerta, SV sin cambios, moviendo todas las extremidades
Impresión: Accidente vehículo-peatonal con lesiones en cabeza y cadera derecha, presenta dolor en
el cuello. No hubo pérdida de la consciencia.
Figura C-4 Ejemplo de un reporte narrativo completo.

423. Documentación: El Reporte Escrito 409
MEJORANDO LAS DESTREZAS DE DOCUMENTACIÓN
La documentación se refleja sobre la calidad de la práctica clínica. Como en la atención clínica, se
puedenmejorarlasdestrezaspormediodelapráctica,asícomoobservandolasmejorescualidades
de otras personas.Algunas de las siguientes son recomendaciones para ayudar a mejorar la calidad
delasdocumentaciones.
Practicar la documentación bajo crítica. Hacer que otra persona trate y reconstruya los
eventos con base en la narración y evaluar qué comentarios fueron útiles y cuáles se dejaron fuera.
En ocasiones los eventos más obvios son los más fáciles de olvidar en la documentación.
Leer los reportes narrativos de otras personas y tratar de reconstruir los eventos.
Practicar la anticipación de problemas y críticas. Una fractura en un hueso requiere la
revisión y documentación del pulso y la sensibilidad distal. Los procedimientos invasivos,
complicaciones,eventosinusualesolasquejasanticipadasdelpacientepuedenanotarseyregistrar
lajustificación.Muchascomplicacionesdelosprocedimientosinvasivos,talescomolasinfecciones,
pueden no descubrirse por días o semanas. La anticipación de estas complicaciones tardías puede
ser una parte importante del proceso de documentación.
Hacer anotaciones como recordatorio. Si existen eventos específicos durante la llamada, o
los que permitan distinguir entre ésta y otras llamadas, anotarlas en el registro.
Ser profesional. La vida de personas depende de la atención del rescatador. Los registros
debenreflejarquesetomaconseriedadlaresponsabilidad.Elexpedientemédiconoesellugarpara
comentarios cómicos o derogatorios. Se debe ser cauteloso en la descripción del paciente. No
debenemplearsepalabrasquepuedanindicarquelaatenciónfueprejuiciosadebidoalaapariencia
del paciente. Palabras tales como “el paciente estaba histérico” serían mejor escritas en esta forma:
“el paciente se encontraba muy excitado y disgustado”.

424. Apéndice C410
Ser conciso. Más largo no necesariamente significa mejor. Si es de interés, se debe escribir,
pero es mejor ser directo y anotar lo que es importante.
Revisar los registros propios. ¿Se pueden reconstruir los eventos y se anticiparon
complicaciones?. ¿Podría este expediente ser de utilidad en una corte judicial?.
Practicarlaatenciónconcalidad,incluyendoelqueselebrindaalpaciente.Potencialmente
el paciente es un adversario o un defensor. La excitación del momento generalmente resulta en una
actitud brusca. Se debe uno preguntar a si mismo si estaría de acuerdo con la manera como fue
tratado si hubiera sido el paciente.
Puntos Importantes Acerca del Reporte Escrito
El reporte escrito debe ser parte regular del expediente del paciente y debe
considerarsecomoundocumentolegal.Existenalgunasreglasbásicasaseguir:
1. Mantener legible el reporte.
2. Si hay espacios en blanco, llenarlos. Los pequeños cuadros vacíos implican que
la pregunta no se hizo. Los espacios abiertos dejan la impresión de que la
información pudo haberse agregado después del hecho.
3. Nunca alterar un expediente médico. Si existe un error en el registro, trazar una
líneasencillasobreelerroryhacerunaanotaciónindicandoelerroryelmotivo.
4. El registro debe escribirse con prontitud. Los eventos se olvidan y la memoria
puede desafiarse. Hacer las anotaciones lo antes posible después del evento. Si
existealgúnretraso,anotarelmotivo.
5. Siempre ser honesto en los registros. Nunca anotar observaciones no realizadas.
Nuncatratardeencubriracciones(nosiempretendremoslarazón,perosiempre
debemos ser honestos). El registro, la fuente primaria de apoyo, puede perder
valor si se demuestra que cualquiera de las observaciones no es exacta.
6.Siemprehacercualquiercambiooadiciónalregistrocondistinciónclara,anotando
lahoraylafecha.Loscambiosrealizadosposteriormentepuedenusarseencontra
si la apariencia es que se estaba tratando de alterar el expediente a favor del
rescatador. Tales alteraciones dan la apariencia de que se trata de una mentira.
7. ¿Qué hacer si existe una complicación o resultado negativo y no se registró la
informaciónpertinenteenelreportedelallamada?.Lomejoresinmediatamente
sentarse y escribir, tan exacto como sea posible, la secuencia de eventos usando
los registros disponibles y lo que mejor se recuerde. Esto no es tan útil como un
documentotrascritoenelmomento,perounregistroexacto,aúndespuésdeque
sucedieron los eventos, puede ser de utilidad en fechas posteriores para la
reconstrucción de los hechos.

425. 411
Atención del Trauma en el Frío
Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.
Durante una tarde de invierno de 1998 se reportó que en 24 estados en los Estados Unidos y todas
las provincias de Canadá había temperaturas debajo del punto de congelamiento. En un estudio
multihospitalariohechoenlosEstadosUnidos,de400casosreportadosdelesiónporcongelamiento,
69 de ellos provenían del soleado estado de Florida.Así, para la mayoría de los proveedores de
atenciónprehospitalaria,serequiereunaconsideraciónespecialparalaaplicacióndelBTLSbajoun
ambiente frío. Este apéndice tratará algunos de los problemas encontrados en la aplicación de los
principiosdelBTLSenelfrío.Aunquesepresentanlosprincipiosbásicosenelmanejodelpaciente
de trauma con hipotermia (temperatura central menor de 95 grados Fahrenheit o 35 grados
Centígrados), este material no pretende ser un tratado sobre hipotermia.
EL CLIMA FRÍO Y LAS SEIS ETAPAS DE
UNA LLAMADA DE AMBULANCIA
En toda llamada de ambulancia se han identificado seis etapas (ver Figura D-1). La etapa de
predespacho es la más importante para la aplicación exitosa de los principios del BTLS en un
ambiente frío. Una respuesta adecuada en clima frío depende en gran medida de la adecuada
preparaciónantesdelaemergencia.Losproveedoresprehospitalariosquevivenenambientesfríos
ya han aprendido la importancia de una ropa adecuada, incluyendo el uso guantes y de calzado. De
la misma manera, los sistemas de emergencia que operan en ambientes fríos han aprendido la
importanciadelmantenimientodelvehículoderescateincluyendollantasoruedasespecialesyeluso
debloquesparacalentarelmotor.Lossistemasdeemergenciatambiéndebendesarrollarunsistema
paraqueelequipopermanezcaaunatemperaturaadecuadaparasuusoinmediato.Losmedicamentos
pueden guardarse en una caja portátil y llevarse al vehículo en cada salida, pero esto no es práctico
en el caso de otros equipos. Los tubos endotraqueales y los equipos intravenosos de plástico deben
mantenerselossuficientementecalientesparaqueseanmaleablesyfácilesdemanejar.Lasbolsasde
líquidosintravenosossondeespecialimportancia,yaquepuedencausardañosiseinfundenlíquidos
fríosalpacientedeformarápida.Existenvariasformasdemantenerlatemperaturadelassoluciones
intravenosas. Estas incluyen cualquier tipo de calentador, desde cobijas eléctricas hasta piezas de
ropa de las empleadas para mantener la temperatura de canes pequeños. Obviamente, la mejor
solución es mantener el vehículo de rescate en una cochera con calefacción.
La etapa de traslado a la escena también toma un significado adicional en el invierno. La
rutamáscorta,porlascondicionesdelviaje,quizásnosealarutamásrápidaolamássegura.Varios
sistemas de emergencia han reconocido que se requiere más de una modalidad de traslado. Esta

426. Apéndice D412
puede incluir la combinación de helicóptero, ambulancia, vehículo de nieve o incluso trineo jalado
por perros.
La etapa de traslado al hospital puede ser larga y difícil durante un rescate en invierno. Las
distanciaspuedensermayores,eltrasladopuedesermáslentoyelvehículopuedesermássusceptible
de quedarse atascado o descomponerse.Algunos sistemas de emergencia en Norteamérica han
desarrollado sistemas de relevo y respaldo para el paciente. Estos sistemas de relevo facilitan el
traslado del paciente al hospital apropiado más cercano bajo la modalidad más apropiada de viaje.
Lossistemasderespaldoincluyenunsistemacompletoqueaseguraqueexistaalguienalpendiente
de la ubicación de la ambulancia que pueda intervenir en caso de contratiempo o pérdida de la
comunicación.
Figura D-1 Seis etapas de una llamada de ambulancia.
Valoración de la Escena
LainspeccióndelaescenadetraumaenunambientefríocomienzaconlaValoracióndelaEscena.
Los peligros pueden no ser aparentes, por ejemplo, el piso o camino resbaloso, o un cable de
corriente eléctrica escondido. El número total de víctimas puede no ser evidente, se deben buscar
indiciosdequeexistenmáspacientes.Elequipoesencialnecesitaserligeramentediferente(elequipo
hidráuliconotrabajademaneraeficiente,lasbateríasduranel25%alomuchoylaslucesdebengala
la mitad). El fenómeno de neblina helada y los gases estacionarios del escape de los vehículos de
rescatepuedendisminuirlavisibilidad.Sedebereevaluarconstantementelaseguridaddelaescena,
y se necesita la habilidad y el equipo de respaldo para responder adecuadamente.

427. Cuidados de Trauma en el Frío 413
Sedebedeterminarelmecanismodelesión.Buscarpistasdehipotermia.Inclusoenunambiente
relativamente cálido de 10 grados centígrados (50 grados Fahrenheit), el paciente puede caer en
hipotermia. Se debe considerar esta posibilidad en los pacientes de edad avanzada, el paciente con
embolia, el paciente séptico que ha estado acostado en el piso del baño por horas o el paciente
intoxicado que ha estado acostado al pie de las escaleras por largo tiempo. En el ambiente exterior,
la ropa mojada y el viento frío pueden ocasionar hipotermia rápida en la víctima de trauma.
Evaluación Primaria de Trauma
LaEvaluaciónPrimariadeTraumadeBTLSresultamáscríticaenelclimafrío.Laevaluacióndela
vía aérea, el control de la columna cervical y la documentación del nivel de consciencia inicial son
iguales.Sinembargo,sedebeconsiderarqueladisminucióndelniveldeconscienciaesresultadode
lahipotermiaademásdecualquiertraumaoshock.Laevaluacióndelarespiracióneslamisma,sin
embargo,ladisminuciónenlafrecuenciayprofundidaddelarespiraciónpuededeberseahipotermia
además de lesión de cráneo o intoxicación por alcohol o drogas. El tratamiento de un esfuerzo
respiratorioinadecuadoeselmismo:ventilaciónadecuadaconoxígenoal100%.Sielpacientetiene
hipotermia aislada se ventila con oxígeno humidificado y calentado. No se debe hiperventilar.
LaevaluacióndelacirculacióntienelamismaimportanciacomosedescribióenelCapítulo2,
sinembargo,elambientefríopuedehacerlamásdifícildeevaluar.Sedeberevisarlafrecuenciayla
calidaddelpulsoradial.Sielpulsoradialnosepuededetectar,entoncesseevalúaelpulsocarotideo.
Esto puede tomar más tiempo de lo usual por la vasoconstricción ocasionada por la exposición al
fríooporqueelpulsosehizolentodebidoalestadohipotérmico.Esimportantenocomenzarconlas
compresionestorácicasenelpacientehipotérmicoquesimplementetieneunpulsodébilylento,ya
quelascompresionespuedeninducirunafibrilaciónventricular.Larevisióndelcolorylacondición
delapielpuedenoresultardeprovecho.Debidoalavasoconstricciónperiférica,lapielpuedeestar
pálida y fría incluso cuando el paciente no esté hipotérmico.Todos los pacientes (excepto aquellos
conlesiónmedularespinal)tendránextremidadespálidasyfríasconllenadoorellenocapilarretardado.
De forma inicial, la mejor manera de determinar la temperatura del paciente es colocando la mano
debajo del cuello para sentir la temperatura de la espalda. Esto es más rápido y más sencillo que
tratar de sentir la temperatura a nivel del tórax.
El paciente en un ambiente frío, especialmente aquel con sospecha de hipotermia, no puede
ser expuesto por completo para examinar el tórax, abdomen, pelvis y extremidades. Se evaluará la
cabezayelcuello.Lacolocacióndeuncollaríncervicalpuedeserdifícilenestemomentodebidoa
la ropa del paciente. Se palpará la espalda del paciente con una mano debajo de todas las capas de
ropa. Se palpará en busca de dolor al tacto, inestabilidad y crepitación (TIC). Se observará y
palpará la elevación apropiada y simétrica del tórax, así como la temperatura. Si la espalda (o el
tóraxanterior)debajodelaropasesientefría,entonceselpacientepuedeestarhipotérmico.Eneste
momento puede decidir si el paciente está sufriendo de hipotermia además de otras lesiones que se
pudieranhaberencontrado.Unaposibilidadesqueelpacienteconobviaslesionesporcongelamiento
delasmanosolospiesaúnconserventemperaturadebajodesusropas(lalesiónporcongelamiento
esmuchomáscomúnquelahipotermiacentraldelcuerpo).Sedebemanejaralpacientehipotérmico
conmuchocuidadoparaprevenirunaarritmiacardiacaletal.Aunqueelpacienteestéhipotérmico

428. Apéndice D414
sedebecompletarlaEvaluaciónPrimaria.Seauscultaránlospulmonesyserevisaráelabdomen,la
pelvis y las extremidades tanto como se pueda. No debe tomar más de 2 minutos en efectuarse esta
evaluación en un ambiente frío, en parte para conservar el calor del cuerpo y además para prevenir
mayor pérdida de calor. En este momento el paciente puede ser girado hacia una tabla larga.
Intervenciones Críticas y Decisión de Transporte
CuandosecompletalaEvaluaciónPrimaria,sedisponedesuficienteinformaciónparadecidirsiel
paciente está crítico o está estable. Si se encuentra que el paciente cae dentro de la categoría de
“cargaryllevar”descritaenelCapítulo2,sellevanacabolasintervencionescríticasyseempaqueta
alpacienteenunatablalargademaderaodeplástico(nodemetal)einmediatamentesellevahacia
la ambulancia para el transporte. Si el paciente aparenta estar estable pero está en un ambiente frío,
o si el paciente está frío pero también está mojado, se debe considere ésta como una situación de
“cargar y llevar”. Se transportará de manera cuidadosa a la ambulancia tibia para la Exploración
Detallada.Sedebencerrarrápidamentelaspuertasdelaambulanciaparaprevenirlapérdidamayor
de calor y así poder retirar las ropas mojadas del paciente (si es necesario). En este momento puede
obtenerse una serie de signos vitales basales, así como el historial del paciente.
Exploración Detallada
Cuando el clima es frío, se debe realizar la Exploración Detallada en la ambulancia. Se debe retirar
la ropa mojada y fría, y cubrir al paciente con mantas tibias. Para poder recalentar al paciente se
deberetirarlaropafríaymojada.Probablementenosetengaquecortarlaropadelaformausualya
que el calentador de la ambulancia aventará los hilachos hacia las heridas del paciente o hacia el
equipodeemergencia.Secomenzaráarecalentartantopormedioderecalentamientoexternopasivo
concobijassecasenlaambulanciacalientecomoporrecalentamientocentralconoxígenohumidificado
y caliente (100 grados Fahrenheit o 37.7 grados Centígrados). Usualmente éste es un método
adecuadoparaelrecalentamientodelpacienteconhipotermiamoderada(temperaturacentralde90
grados Fahrenheit o 32.2 grados Centígrados en adelante). No se debe administrar masaje ni poner
compresas calientes sobre las extremidades frías. Esto puede inhibir el reflejo de tiritar o temblar y
puede causar una “recaída” en la temperatura central. El calentamiento rápido de la piel suprime la
vasoconstricción,permitiendoquelasangrefríadelasextremidadesregresealacirculacióncentral
ocasionando una “recaída” adicional de la temperatura. Los pacientes que aún muestran temblores
o tiriteos sólo tienen una hipotermia moderada y responderán bien al recalentamiento con mantas
tibias. Se realizará la Exploración Detallada como se describió en el Capítulo 2.
Cuidados Críticos y Exploración Continua
Loscuidadoscríticosusualmentesellevanacaboenlaambulanciaduranteeltransporte.Nosóloes
ventajoso para el paciente, también las manos calientes del rescatador se encontrarán en mejores
condicionesdebrindarloscuidados.Elmanejoavanzadodelavíaaéreaesmásfácilenlaambulancia
que en el crudo frío del exterior. El tubo endotraqueal es más maleable y es menos probable que se
adhieraalasmucosastibias,yloslentesogafasnoseempañaránenelfrío.Laconfirmacióndeltubo
endotraquealconeldispositivodetectorcolorimétricodedióxidodecarbonofinal-tidal(finaldela

429. Cuidados de Trauma en el Frío 415
espiración) puede ser poco confiable en el ambiente frío. Se proporcionará al paciente oxígeno
humidificadoycalienteenlaambulancia(labotelladelhumidificadorpuedellenarseconsolución
salinacalentadaa45-55gradosCentígrados).Sepuedecargaraguaosoluciónsalinacalienteenun
termo. Cualquier otra unidad de calentamiento deberá revisarse para asegurarse que no dañará al
paciente. Durante el transporte se llevará a cabo la Exploración Continua de manera frecuente. Se
vigilará con cuidado el pulso, la presión arterial y el ritmo cardiaco. El paciente con hipotermia
moderadafrecuentementemuestraartificiosmuscularesenelmonitorcardiaco(algunasvecesporel
temblorotiriteo),puedepresentarbradicardiasinusal,puedemostrarondas«J»uondasdeOsborne
inmediatamentedespuésdelcomplejoQRS,opuedetenerfibrilaciónauricular.Estasdisrritmiasno
requieren mayor tratamiento aparte del recalentamiento.A29 grados Centígrados (82.4 grados
Fahrenheit) de temperatura central puede haber fibrilación ventricular que no responde a la
desfibrilación, y por debajo de los 21 grados Centígrados (69.8 grados Fahrenheit) puede haber
asistolia.Actualmentenoexisteunmedicamentoquehayaprobadoserefectivoparaeltratamiento
delafibrilaciónventricularenelpacienteconhipotermiasevera.Elabdomennecesitaserexaminado
frecuentemente.Enlaevaluacióninicialpuedepasardesapercibidaunacatástrofeenelabdomendel
pacientehipotérmico.Sedebetambiénrevisaryregistrarfrecuentementelaevaluaciónneurológica.
Sedebedecidirsiseaplicaránloslíquidosintravenososduranteeltraslado.Siestánindicados
los líquidos, deben estar al menos a la temperatura de la ambulancia caliente. Se prefieren las
solucionescalentadasqueaquellasatemperaturaambiente,aunquepocoefectotendránparaelevar
la temperatura central del cuerpo. La reanimación con líquidos puede ser necesaria en el shock
hipovolémico o para la hipotermia. La exposición prolongada al frío ocasiona vasoconstricción
periféricaprolongada,loqueresultaenmayorperfusiónsanguíneaalriñón.Estoprovocauna“diuresis
fría”(diuresisinapropiadainducidaporelfrío).Elpacientepuedellegaralahipovolemia.Lospacientes
conlesiónporcongelamientotambiénsebeneficiandeloslíquidostibios,yaqueayudaránalapobre
circulaciónenlasextremidadesconvasoconstricción.Actualmenteexisteninvestigacionespromisorias
acerca de nuevos dispositivos que podrán usarse para calentar a los pacientes hipotérmicos en la
escena.
Contacto con la Dirección Médica
Sielpacienteestáhipotérmico,esdeextremaimportanciacontactaraladirecciónmédicademanera
temprana.Aunquepuedellevarmuchotiempollegaralhospitalapropiadomáscercano,elhospital
necesita tiempo para reunir al equipo de trauma apropiado o para organizar de manera más rápida
el traslado a otro hospital. La dirección médica necesita saber cuánto tiempo estuvo expuesto el
paciente al frío y cuál es la temperatura central del paciente. Se debe recordar que las temperaturas
en la axila y la piel no se correlacionan de manera cercana con la temperatura central del cuerpo en
un ambiente frío. La temperatura oral es inexacta a temperaturas por debajo de los 35.5 grados
Centígrados(96gradosFahrenheit).Untermómetroparalamembranatimpánicaeselmétodomás
práctico para tomar una temperatura central exacta en la ambulancia. La dirección médica puede
ordenarqueseusenalgunosmedicamentosintravenosos,peroestodependerádelascircunstancias
individuales.

430. Apéndice D416
Notas para los Rescatadores en Lugares Inhabitados («Wilderness»)
Si se requiere pasar mucho tiempo en un ambiente frío (actividades de montañismo o esquí, para
rescatar a alguien en un lugar inhabitado o inhóspito) se deben recordar varias cosas:
1.Lasangreescalor.Paraevitarlalesiónporcongelamientoserequiereunabuena
circulación.Esnecesariotomarabundanteslíquidosymantenerelrecipientecon
agua bajo la ropa para que conserve temperatura. Se puede forzar más sangre
(calor) hacia las manos con vasoconstricción haciendo ejercicios circulares con
los brazos (como un molino de viento).
2. Nunca se debe internar en un ambiente alejado sin un compañero. Se necesita
quealguienestévigilandoalrescatadorporsignosdelesiónporcongelamientoo
de hipotermia, y que pueda permitirle calentar sus manos o pies fríos en su axila
o región inguinal bajo la ropa, además que pueda estar junto con el rescatador
dentrodeunabolsadedormir(losamigosenlugaresinhabitados,realmenteson
amigosmuycercanos).
3. Son esenciales la ropa y el equipo adecuados. De esta manera se mantiene la
temperatura y no se pasa a la hipotermia o se desarrolla una lesión por
congelamiento (no convertirse en una víctima). Si se tienen zonas del cuerpo
expuestas al frío (cara, piel cabelluda, manos, etc.) no sólo presentará
vasoconstricción, sino que provocará una vasoconstricción superficial
generalizada.Deallíeldicho«sitieneslospiesfríos,ponteunsombrero».
4. La percepción del frío no se relaciona con la temperatura central del cuerpo
sino con la temperatura de la superficie. Tener cuidado con los calentadores
demanosquehacesentirsebienmientraslatemperaturacentraldelcuerposigue
bajando.

431. Cuidados de Trauma en el Frío 417
RESUMEN
La aplicación de los principios del BTLS en el frío es un reto y es gratificante. Se necesita un
completoentendimientodelosprincipiosdelBTLSyunconocimientodelascondicionesylímites
queimponeelambientefrío.Tambiénsedebeestaralpendientedelaposibilidaddequeelpaciente
estéhipotérmico.LossignosysíntomasdehipotermiaseenumeranenlaTablaD-1.Estecapítuloha
descritocómolapresenciadeunambientefríoy/olaexistenciadehipotermiacambianlaaplicación
de los principios del BTLS.
BIBLIOGRAFÍA
1.Auerback, P. S. y E. C. Geehr, Management of Wilderness and Environmental
Emergencies, 2da. ed. St Louis, MO: C.V. Mosby, 1989.
2. Gregory, J. S., J. M. Bergstein y otros. “Comparison of Three Methods of
RewarmingfromHypothermia:AdvantagesofExtracorporealBloodRewarming”.
Journal of Trauma, Vol. 31 (1991), pp. 1247-1252.
3. Hector, M. G. “Treatment of Accidental Hypothermia”. American Family
Physician, Vol. 45, no. 2 (1992), pp. 785-792.
4. Ornato, J. P., J. B. Shipley y otros. “Multicenter Study of a Portable Hand-Size,
Colorimetric End-Tidal Carbon Dioxide Detection Device”. Annals of
Emergency Medicine, Vol. 21 (1992), pp. 518-523.
5.Sterba,J.A.“EfficacyandSafetyofPrehospitalRewarmingTechniquestoTreat
Accidental Hypothermia”. Annals of Emergency Medicine,Vol. 20 (1991), pp.
896-901.

432. Apéndice D418

433. 419
El Papel del Helicóptero Aeromédico
Russell B. Bieniek, M.D., F.A.C.E.P. y Pam Kirkpatrick, R.N.
Los helicópteros aeromédicos se usaron extensamente para transportar personal lesionado durante
los conflictos militares estadounidenses en Corea yVietnam. El 12 de Octubre de 1972, Flight for
Life, el primer servicio de helicóptero aeromédico con base en un hospital se puso en operación en
el Hospital SanAntonio en Denver, Colorado. En los años siguientes se establecieron programas
similaresenmúltipleshospitalesyenvariasorganizacionesportodoelpaís.En1998,deacuerdoa
laAsociación de Servicios MédicosAéreos (siglas en inglesAAMS) había más de 200 programas
de helicópteros aeromédicos transportando a más de 300,000 pacientes por año (transportados
porsusmiembrosenEE.UU.yporun númerolimitadodemiembrosinternacionales).Laestructura
y desempeño de esos programas aeromédicos varía considerablemente, así como su integración
con el sistema local de servicios médicos de emergencia y su papel en la atención del trauma.
Lasagenciaspatrocinadorasylaestructuraorganizacionaldeunservicioaeromédicocomprende
unampliorangodemodelos.Puedensermilitaresodeotroserviciodelgobierno(federal,estatal,o
local) que pueden ser independientes o trabajar en cooperación con servicios locales para brindar
rescatey/otransportedepacienteslesionados.Latripulaciónpuedeestaralaesperay/oelhelicóptero
puede necesitar ser reconfigurado o traer equipo adicional a bordo. El otro lado del espectro es el
helicópteroaeromédicodetiempocompletoquevuelasóloconpacientescríticamentelesionadoso
pacientes enfermos, donde el interior de la aeronave está diseñada y configurada específicamente,
siempre con personal médico y disponible en todo momento para una misión de índole médica.
Elpapelprimordialpuedesereldetransporteentreunidades(dehospitalahospital),transporte
desde la escena (del campo al hospital), o como el caso más frecuente, una combinación de ambos
con porcentajes variables de cada tipo. El papel que puede tener el servicio médico aéreo en una
comunidadlocaldeSMEpuededependerdelporcentajedeparticipaciónenserviciosdirectamente
en escenas de incidentes.
Eltipodepacientequesetrasladaenunserviciousualmenteesunamezcladecasosclínicos,
incluyendo neonatales, pediátricos, cardiacos, maternos y trauma. El servicio puede transportar a
todos los pacientes, o pueden limitarse a transportar ciertos tipos de pacientes, o pueden tener
equiposespecíficosqueacompañanacadaclaseclínicadepacientes.Latripulaciónmédicaabordo
tambiénvaríaconelprogramaespecífico.Unaencuestaen1997mostróqueel94%delosprogramas
de helicóptero aeromédico utilizaban dos personas de atención médica y el 6% utilizaba uno. La
acreditación de los miembros de la tripulación varía ampliamente, desde técnico en emergencias
médicas hasta médico. La configuración más común para una tripulación de dos personas consiste
enunaenfermerayunparamédico.Laconformacióndelatripulacióntambiénpuedeestardeterminada
por el tipo de servicios médicos a los que se destina el helicóptero.

434. Apéndice E420
Si se dispone de servicio aeromédico en la región, es importante estar enterado de éste y
conocer a fondo para qué tipo de casos se utiliza.También se necesita saber cómo tener acceso a él
y cómo poder involucrarlo en el sistema para mejorar la atención del paciente.
Existenmúltiplesfactoresqueinfluyenenladisponibilidaddelhelicópteroaeromédico.Estos
sonelmantenimientoprogramado,aspectosmecánicos,elclima,ylaposibilidaddeencontrarseen
otro servicio. Este recurso puede ser de mucho valor para los SME y el paciente, pero no se debe
depender de él. Pueden no ser capaces de responder o tengan que cancelar en el camino. Siempre
debe disponerse de planes de contingencia.
Respecto a la seguridad, se requiere educación previa y entrenamiento con los servicios
aeromédicos. Esta educación debe abarcar la comprensión adecuada de la comunicación entre el
personal de tierra y el del aire, escoger y describir una zona de aterrizaje segura, así como la
coordinación de la carga y descarga de la aeronave. En la situación rara pero posible de sufrir un
accidente,esvitalparalatripulaciónyelpersonaldetierraconocerdemaneraprecisaelequipodel
helicóptero, su ubicación y acceso al mismo. La seguridad debe ser lo primero, como en el
entrenamientoenBTLS:“¿Laescenaessegura?”.
EL HELICÓPTERO AEROMÉDICO Y EL PACIENTE DE TRAUMA
La atención del paciente traumatizado puede ser un reto extremo, sin embargo, es realmente
gratificador para el rescatador y para el paciente si todos los componentes están en su lugar y las
cosas se hacen correctamente. Como un componente establecido y un recurso de los servicios del
SME,elhelicópteroaeromédicopuedemejorarelpronósticoyrecuperacióndelpacientealbrindar
laasistenciaendosáreas.Laprimeraeslarapidezdelatransportación,ylasegundaeslaintroducción
deunmayorniveldeexperienciaclínica,equipooprocedimientosenlaescenaoenrutaalhospital.
Loshelicópterosobviamentesoncapacesdetransportarpacientesdemaneramásrápidaque
las unidades terrestres a través de grandes distancias. Esto involucra la capacidad de viajar a altas
velocidadesyenlínearecta.Tambiénnotienenquelidiarconlascondicionesdelcaminoyaseapor
elambienteoporeltráfico.Estodisminuyelaexposicióndelpúblicoengeneralolosprestadoresde
servicios a los peligros potenciales de una ambulancia transitando por calles ocupadas, con tráfico
de otros vehículos y además peatones.
EnmuchasáreasdelosEstadosUnidos,elúnicocuidadodisponibleenlaescenadelaccidente
es el soporte vital básico (BLS). Un helicóptero aeromédico debe ser capaz de brindar soporte vital
avanzado (ALS) en la escena y en ruta al hospital. Frecuentemente en áreas donde elALS está
disponible, la tripulación aeromédica puede brindar experiencia, destrezas y/o equipo adicional.
Algunasdeéstasincluyen,peronoselimitana,cricotiroidotomíaconagujaoquirúrgica,toracostomía
con aguja o con tubo, inserción de aguja intraósea, pericardiocentésis, y varios medicamentos para
tales cosas como sedación y parálisis química del paciente con lesión de cráneo para control de la
víaaéreayasistirenelcontroldelapresiónintracranealelevada.Elequipoadicionalpuedenincluir

435. El Papel del Helicóptero Aeromédico 421
oximetría de pulso, monitor de CO2
al final de la espiración, ventiladores de presión positiva,
dispositivosdemonitoreodepresiónsanguíneaporDoppler,pormencionaralgunos.Muchosservicios
cargantambiénpaquetesdeglóbulosrojos(paquetesglobulares)parasuadministraciónenlaescena.
El personal del servicio aeromédico usualmente maneja también un mayor volumen de pacientes
lesionados críticos que el proveedor promedio en un sistema rural de tierra, así que pueden mostrar
mayor familiaridad y comodidad al trabajar con estos pacientes.
Paraeltransporteentreunidades,seevalúaalpacienteporelpersonalmédicoodeenfermería
delhospitalquerefiere,quiendeterminasiésterequieredeunaevaluacióny/otratamientoadicional
enunaunidadconmásrecursosdisponiblesparamanejaralpacientedetraumagrave.Elhelicóptero
aeromédicobrindaelvehículo,tripulaciónylavelocidadnecesariaparalograrunaatencióncontinua
bajo un esquema de cuidados críticos.
BTLS Y EL HELICÓPTERO AEROMÉDICO
ElSoporteVitalBásicoenTrauma(BTLS)brindaunlenguajecomúnquepuedeserusadodurante
la atención continua del paciente de trauma gravemente lesionado. Esto requiere de educación y
entrenamientocoordinadosenunaregión,yposiblementepodríaserunprogramaeducacionalofrecido
porelservicioaeromédico.Lospacientesdetraumaseríanevaluadosrápidamente,conprecisióny
completamente en la escena por los proveedores prehospitalarios, y el esquema de decisión que se
desarrolle en la región que utilice los servicios aeromédicos puede basarse parcialmente en los
resultados de esta evaluación, las calificaciones específicas de trauma, los tipos de lesiones y los
mecanismosdelesión.Elservicioaeromédicoentenderíalaevaluaciónytratamientoinicialquese
hizo previo al arribo y el reporte se completaría más rápido. La tripulación del helicóptero podría
entonces hacer su evaluación BTLS y comenzar el transporte con tratamiento más complejo si se
requiere.
Esnecesarioevaluarconstantementelasdestrezaspropiasparalarealizacióndeunaevaluación
rápida del paciente de trauma. Cuando se entregue al paciente a otro servicio para su traslado,
como el caso de un servicio aeromédico, no se tendrá retroalimentación inmediata respecto al
resultado del paciente, como cuando se entrega un paciente al hospital. El servicio aeromédico
puede servir como eslabón entre el rescatador y el hospital para obtener esta información tan
importante. Cuando se revisan los casos, la evaluación BTLS y el manejo inicial pueden usarse
como un estándar para compararlos con la atención brindada.
RESUMEN
Losserviciosdehelicópteroaeromédicosonunadelasmuchasherramientasespecialesdisponibles
para el rescatador y el hospital. Como con todas las herramientas, se requiere educación inicial y
continua, además de entrenamiento para asegurar su uso adecuado y seguro. Esto mejorará los
recursos en el área de servicio y ayudará a lograr el objetivo común de todos en relación con el
mejoramiento del pronóstico y recuperación del paciente.

436. Apéndice E422
BIBLIOGRAFÍA
1.Walters, E. “Program Profile, 20 years of Service”. The Journal ofAir Medical
Transport, Vol. 11, no. 9 (1992).
2.Association ofAir Medical Services (AAMS) Database, 110 N. Royal St., Ste.
307,Alexandria, VA22314 (1998).
3. “1998 Medical Crew Survey”. AirMed, Vol. 5 (1997).

437. 423
Las Calificaciones de Trauma
(Trauma Score) en la Atención
Prehospitalaria
Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P, J.D.
Lossistemasdecalificacióndetraumaconsistenenasignarunvalornuméricoogradodemedidaa
varios signos clínicos, tales como los signos vitales o la respuesta al dolor. Se usan para evaluar la
gravedaddeunalesiónysondeespecialvalorenlaevaluacióndelpacientedetraumaconmúltiples
lesiones.Lossistemasdecalificacióndetraumatienenimportantesusosenlossistemasdetraumaen
todosniveles,incluyendolaescenahospitalariayprehospitalariayenelanálisisgeneraldelossistemas
de atención de la salud. Existen varios métodos de calificación de la gravedad de una lesión en los
pacientes de trauma, incluyendo la Escala de Coma de Glasgow y la Calificación Revisada de
Trauma (Revised Trauma Score) que se muestran en lasTablas F-1 y F-2.
Enlaescenahospitalaria,lossistemasdecalificacióndetraumatienenvariosusos,incluyendo:
1.Estandarizareltriageentrelasunidadesmédicas(decidiendocuándoesapropiado
trasladar un paciente a un centro de trauma).
2.Asignar recursos médicos.
3.Evaluarlaefectividadgeneraldeunaunidadmédicaenlaprovisióndecuidados
a pacientes.
4.Llevaracaboauditorías(estarsegurosqueelpacientequesepredicesobrevivirá
a un evento traumático, en realidad sobreviva).
5.Predecirlamorbilidadymortalidaddelospacientesbasadosenunacalificación
detraumaparticular.
Aunque los proveedores de atención prehospitalaria nunca deben retardar el traslado con el
objetodecompletarunacalificacióndetrauma,éstapuedebrindarunamaneraobjetivayestandarizada
para que el rescatador pueda clasificar pacientes de manera apropiada (incluyendo si el paciente
debeirauncentrodetrauma)yparacomunicarlagravedaddelalesión,usandounlenguajecomún,
a otros miembros del equipo de atención de la salud. Las calificaciones de trauma registradas en la
escenatambiénsonútilesenelanálisiseinvestigacióndelossistemasdeSME.Esteanálisispuede
usarse para desarrollar protocolos para la atención prehospitalaria que reúnan las necesidades de
unaregiónespecíficadeSME.LaevaluaciónBTLSdelpacienteincluyeunaevaluaciónneurológica,
usando el métodoAVDI (alerta, responde a estímulos verbales, responde a estímulos dolorosos, e
inconsciente) e identifica los parámetros para determinar si el paciente es de “cargar y llevar” o no.
El comunicar esta información junto con una lista de las lesiones del paciente al hospital receptor
permitiráalpersonalhospitalarioreunirlosrecursosnecesariosparaoptimizarlaatención.

438. Apéndice F424
El uso de calificaciones de trauma en la escena prehospitalaria puede ser confuso cuando la
evaluación del paciente, el manejo de las lesiones y la comunicación al hospital receptor deben ser
concisas. Se recomienda que se reporte la siguiente información a la unidad receptora:
1. Edad, sexo y queja o molestia principal.
2. Mecanismo de lesión.
3. Nivel de consciencia.
4. Parámetros que llevaron a la decisión de “cargar y llevar”.
5. Lista de las lesiones del paciente.
6.Tratamiento que se ha brindado.
7. Respuesta del paciente al tratamiento.
Muchas regiones de SME pueden exigir el uso de algún tipo de sistema de calificación de
traumaenlaescenaprehospitalariaparafacilitarlaatencióndelpacientey/opromoverlainvestigación
prehospitalaria. Un ejemplo de la Calificación Revisada de Trauma (Revised Trauma Score) se
muestraenlaTablaF-2.UnejemplodelaEscaladeComadeGlasgowPediátricaydelaCalificación
Pediátrica deTrauma (Pediatric Trauma Score) se muestran en lasTablas F-3 y F-4.

439. Las Calificaciones de Trauma en la Atención Prehospitalaria 425

440. Apéndice F426

441. Las Calificaciones de Trauma en la Atención Prehospitalaria 427

442. Apéndice F428
BIBLIOGRAFÍA
1.Champion,H.R.yotros.“ARevisionoftheTraumaScore”.JournalofTrauma,
Vol. 29: (1989), p. 623.
2. Tepas, T.A., “Pediatric Trauma Score”. Journal of Pediatric Surgery, Vol. 22:
(1987), p.14.

443. 429
Ahogamiento, Barotrauma y
Lesión por Descompresión
James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P. y
John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.
AHOGAMIENTO
En los Estados Unidos aproximadamente 7,000 personas se ahogan cada año, haciendo al
ahogamiento la tercera causa principal de muerte accidental. Los ahogamientos en agua dulce son
máscomunesquelosahogamientosenaguasalada,yhaymásaccidentesporinmersiónenalbercas
queenlagos,estanquesyríos.Elpicodeincidenciaocurreenlosmesescálidosymáscomúnmente
involucra a jóvenes y niños menores de 4 años.
El ahogamiento es la muerte por sofocación después de la sumersión en el agua. Existen dos
mecanismosbásicos:
1. Contener la respiración, que lleva a la broncoaspiración de agua y pulmones
inundados.
2. Laringoespasmo con cierre de la abertura glótica y pulmones secos.
Ambosmecanismosconducenaunaprofundahipoxiaylamuerte.Lamayoríadelosadultos
ahogados tienen cerca de 150cc de agua en los pulmones. Esta cantidad (2.2cc por kilogramo) es
suficiente para producir una hipoxia profunda. Se piensa que se necesita cerca de 10 veces esta
cantidad como para producir cambios electrolíticos, y esto rara vez se observa. En la fase
prehospitalarialapreocupaciónprimordialeslahipoxia.Lasupervivenciadelavíctimadependede
la rápida evaluación y del manejo de losABC´s.
Elmanejodebeiniciarsetanprontocomoseaposible.Sedebeestaralertadelosmecanismos
desurfeoodeclavadosqueindiquenunapotenciallesiónocultaenlacolumnacervical.Seprotegerá
lacolumnacervicalduranteelrescatedelpaciente.Enelagua,laRCPgeneralmenteesinefectiva.Se
debe mover al paciente hacia una superficie estable tan pronto como sea posible, para luego iniciar
laRCPyelprotocoloadecuado.Encasosdondelahipotermiaesresponsabledelcasi-ahogamiento,
está parece proporcionarle al cerebro, corazón y pulmones algún grado de protección (reflejo de
inmersiónodebuceo)disminuyendoelmetabolismo.Porlotanto,nadieseconsideramuertohasta
que esté tibio y muerto, por lo que no se deberá suspender la RCP.

444. Apéndice G430
BAROTRAUMA
Elbarotraumaserefierealaslesionesdebidasalosefectosmecánicosdelapresiónsobreelcuerpo.
Todos vivimos “bajo presión” ya que el peso del aire en el cual vivimos ejerce fuerza sobre nuestro
cuerpo. A nivel del mar, el peso del aire comprime al cuerpo con una fuerza de 14.7 libras por
pulgada cuadrada (psi). Debido a que los sólidos y los líquidos no se comprimen, por lo general no
se afectan por los cambios de presión. El estudio del barotrauma es el estudio del efecto de la
presión sobre los órganos llenos de gas del cuerpo. Los órganos llenos de gas son los oídos, los
senos (pe. los senos paranasales), las vías aéreas superior e inferior, el estómago y los intestinos.
Paracomprenderlosefectosdeloscambiosdepresión,sedebenconoceralgunaspropiedades
delosgases.LaLeydeBoyleestablecequeelvolumendeungasesinversamenteproporcionalala
presión aplicada sobre él. Esto simplemente significa que si se duplica la presión sobre un gas, el
volumen de éste disminuirá a la mitad. Si se disminuye la presión del gas a la mitad, el volumen se
duplicará. La presión a nivel del mar se conoce como una atmósfera absoluta (ATA) de presión. Si
elrescatadorseelevaenunaeroplano(oescalaunamontaña),tendrámenoratmósferaporencima,
porlotantolapresióndisminuyeyelgasdentrodelcuerposeexpande.Lamayoríadelasaerolíneas
comercialesvuelanaalrededorde35,000piesdealtura(unaquintapartedeunaatmósferaabsoluta
o 5 veces el volumen normal de gas) con una presión de cabina equivalentes a entre 5,000 a 8,000
pies de altura (dos tercios a tres cuartos de una atmósfera absoluta de presión), por lo que el gas
sólo se expande a alrededor de 1.2 a 1.4 veces su volumen original. Los pasajeros no notan cambio
alguno,exceptoporel“tronido”delosoídosconformeseexpandeelgasdeloídomedioypasapor
lastrompasdeEustaquiohacialafaringe.
El agua es mucho más pesada que el aire. Cuando uno desciende en agua salada hay un
cambio de una atmósfera por cada 33 pies o 10.06 metros de profundidad (34 pies o 10.36 metros
enaguadulce).Estosignificaquea33piesdeprofundidadelcuerpoestásujetoadosATA(atmósferas
absolutas de presión) y el gas en el cuerpo ha sido comprimido a la mitad de su volumen original.
Debidoalaspresionesinvolucradas,losbuzosestánexpuestosaciertaslesionespotencialesdurante
el ascenso, así como durante el descenso.
Trauma del Descenso: “Compresión del Oído Medio”
Debidoaqueexisteungrancambiodepresióndurantelosprimerospiesometrosdeunainmersión,
los nadadores de superficie, los que emplean “snorkel” o tubos de respiración, así como los buzos
con equipo completo de respiración de aire comprimido (“scuba” - «self-contained underwater
breathing apparatus») están sujetos a este tipo de lesiones. Si un nadador o buzo de superficie
contiene la respiración y desciende rápidamente a una profundidad de 33 pies, todo el gas en su
cuerpo reducirá su volumen a la mitad. Esto incluye el gas en los pulmones, intestinos, estómago,
senos y oído medio. La elasticidad de los pulmones, intestinos y estómago permitirá simplemente
quesutamañodisminuyaparaacomodarelvolumendegas.Losproblemassepresentanconeloído
medio y los senos si la presión no puede ser igualada. Cada uno de los senos (bolsas de aire en los

445. Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión 431
huesos de la cara y el cráneo) tiene una abertura a través de la cual el aire de la faringe puede entrar
para igualar la presión. Si las aberturas están bloqueadas, el nadador de superficie experimentará
dolor en los senos y puede incluso desarrollar sangrado e inflamación (barosinusitis).Aunado a las
molestias,estonocausaunproblemaserio.Eloídomediotieneunaabertura,latrompadeEustaquio,
atravésdelacualelairedelafaringepuedeentrarparaigualarlapresión.SilatrompadeEustaquio
está bloqueada (congestión de mucosa debido a alergia, infección, etc.), la presión empujará hacia
adentro sobre el tímpano y causará un dolor intenso. Esto comienza a notarse a una profundidad de
4 a 5 pies, o 1.22 a 1.52 metros. Si el nadador no puede igualar la presión en el oído medio y
continúadescendiendo,lapresióneventualmenteromperáeltímpanoeinundaráeloídomediocon
agua fría (aún las tibias aguas del Caribe tienen 20ºF o 7ºC menos que la temperatura corporal). El
aguafríaeneloídomediocausamareo,náusea,vómitoydesorientación(eninglés“twirlybends”).
El resultado puede ser pánico y un ahogamiento o casi-ahogamiento. El nadador sube rápidamente
ydesarrollaunembolismoaéreoounaenfermedadneurológicapordescompresión.Elvomitarbajo
el agua puede ocasionar broncoaspiración y ahogamiento.
La barotitis media (compresión del oído medio) no requiere tratamiento prehospitalario. La
presiónesliberadacuandoelnadadorregresaalasuperficie.Siexistepérdidadelaaudiciónodolor
continuo en el oído, el nadador debe ver a un médico para tratamiento de una ruptura del tímpano o
sangradodentrodeloídomedio.Lassituacionesqueconmásfrecuenciatendráquemanejarsonlos
casos de casi-ahogamiento causados por la desorientación que produce el agua en el oído medio.
Trauma del Ascenso
Laslesionesporlaexpansióndelgaspuedenocurrircuandolosbuzosascienden.Estaslesionesson
mucho más comunes en los buzos “scuba” (que traen equipo autónomo de respiración) ya que
normalmente requieren de algún tiempo para desarrollarse (más de lo que un nadador o buzo de
superficie puede contener la respiración) o requieren la respiración de aire comprimido.
Compresión Inversa del Oído Medio
SiunatrompadeEustaquiosebloqueaduranteunainmersión,elgaseneloídomedioseexpandirá
y causará dolor durante el ascenso. Si existe suficiente expansión, el tímpano se puede romper,
sufriendotodoslossíntomasypeligrosmencionadospreviamente.
Barotrauma Gastrointestinal
Sielbuzotragaairemientrasrespiraairecomprimido,osielbuzohaingeridopreviamentealimentos
queformangases(pe.frijolesohabichuelas),puedeacumularunacantidadimportantedegasenel
estómago o en los intestinos durante la inmersión. Si se encontraba a una profundidad de 66 pies
(20.12 metros), el gas se expandirá tres veces su volumen original durante el ascenso. Si el buzo es
incapaz de expeler el gas, desarrollará dolor abdominal y puede incluso ocasionalmente presentar
colapso y desarrollar un estado similar al shock.

446. Apéndice G432
Síndromes de Sobrepresión (Sobreexpansión) Pulmonar («Pulmón Estallado»)
Estoúnicamenteocurreenbuzosquehanestadorespirandoairecomprimido.Duranteunainmersión
lospulmonesestáncompletamentellenosdeaire,elcualestáaunapresiónigualaladelaprofundidad
alacualelbuzoestánadando.Siunbuzosufredepánicoysubealasuperficiesinexhalar,elgasque
se expande rápidamente sobreinflará los pulmones y provocará unos de los tres síndromes de
sobrepresurización enumerados abajo. Se debe recordar que el volumen total de los pulmones es
cerca de 6 litros. Un ascenso desde 33 pies (10.06 mts) podría causar la expansión a 12 litros,
desde 66 pies (20.12 mts) a 18 litros y desde 100 pies (30.48 mts) a 24 litros. Es fácil observar
como los delicados alvéolos pueden romperse por esta expansión. El aire expandido disecará el
espaciointersticial,elespaciopleural,lasvénulaspulmonaresounacombinacióndelostres.
1. Aire en el Espacio Intersticial. Esta es la forma más común de síndrome de
sobrepresurización (sobreexpansión) pulmonar. Conforme millones de pequeñas burbujas de aire
escapanhaciaeltejidointersticial,puedenentraralmediastinoyhaciaarribaaltejidosubcutáneodel
cuello. Los síntomas se pueden desarrollar inmediatamente después de emerger o pueden no
desarrollarse por varias horas. El buzo puede presentar ronquera progresiva, dolor en el tórax,
enfisema subcutáneo en el cuello, así como dificultad para respirar y tragar. Cualquier buzo con
estossíntomasdeberecibiroxígeno(noventilacionesapresiónpositiva,amenosqueestéapneico)
ysertransportadoalhospital.Mientrasqueelaireintersticialnorequieretratamientoconunacámara
de recompresión (cámara hiperbárica), estos pacientes con frecuencia desarrollan un embolismo
aéreo o una enfermedad por descompresión. Deben ser observados en una unidad médica con
capacidad para proveer tratamiento de recompresión si fuera necesario.
2.AireenelEspacioPleural.Silosalvéolosserompenhaciaelespaciopleuralsedesarrollará
unneumotóraxyposiblementeunhemotórax.Lamagnituddelneumotóraxdependerádelacantidad
de aire que ha escapado hacia el espacio pleural y la distancia que nadó el buzo hacia la superficie
después de que el aire entró en el espacio pleural. Un neumotórax del 10% a 33 pies será un
neumotóraxdel20%enlasuperficie.Unneumotóraxde20a30%a33piespuedeserunneumotórax
atensiónenlasuperficie.Lossíntomasseránlosmismosqueparaelaireenelintersticioexceptoque
el buzo ahora tendrá disminución de los ruidos ventilatorios e hiperresonancia a la percusión en el
lado afectado (puede ser en ambos lados). Un neumotórax a tensión también se presentará con
distensióndelasvenasdelcuelloyestadodeshock(yposiblementedesviacióntraqueal—unsigno
tardío). Estos pacientes pueden requerir una descompresión con aguja si presentan un neumotórax
a tensión. De otra forma se administrará oxígeno al 100% y se transportará inmediatamente.
3. Embolismo Aéreo. El síndrome de sobrepresión (sobreexpansión) más grave es el
embolismo aéreo pulmonar. Si los alvéolos sobredistendidos se rompen dentro de las vénulas
pulmonares,losmillonesdepequeñasburbujasdeairepuedenregresaralladoizquierdodelcorazón
y luego subir por las arterias carótidas hacia las pequeñas arteriolas del cerebro. Estas burbujas,
compuestas principalmente de nitrógeno, obstruyen las arteriolas y producen síntomas similares a
una embolia o hemorragia cerebral (evento vascular cerebral). Los síntomas producidos dependen
decuálesvasosesténobstruidos.Normalmentehabrápérdidadelaconscienciaysignosneurológicos
focales. Los síntomas casi siempre ocurren inmediatamente después de que el buzo llega a la

447. Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión 433
superficie. Este es un punto importante para distinguir el embolismo aéreo de la enfermedad por
descompresión(lacualnormalmentetomahorasparadesarrollarse).Elpacientedebesercolocado
en la posición de Trendelenburg (la cabeza 30 grados hacia abajo) sobre su lado izquierdo, se le
debe administrar oxígeno al 100% y transportarlo a un centro que pueda darle tratamiento de
recompresión.Laposiciónsobresuladoizquierdoylacabezaabajoprevienemayorembolismode
aire hacia el encéfalo y ayuda a distender los vasos, permitiendo así que las pequeñas burbujas
pasen a través de ellos y regresen a los pulmones donde pueden ser eliminadas. Esta es una de las
instanciasenlasquenosedebehiperventilarodarventilacionesapresiónpositiva.Lahiperventilación
causa vasoconstricción, lo cual atrapará a las burbujas. La ventilación a presión positiva puede
forzar más aire al interior de las venas, empeorando la lesión (si el paciente no está respirando se
debedarventilaciónapresiónpositiva).Estepacientedebetratarseinmediatamenteenunacámara
derecompresiónsinimportareltiempotranscurridodesdelalesiónnilolejosquepuedaencontrarse
dicha cámara. En una cámara de recompresión, la presión es elevada a 6 ATA o 6 atmósferas
absolutas, lo cual disminuye el tamaño de las burbujas a 1/6 de su volumen previo. Esto puede
permitirles pasar a través de los capilares de regreso hacia los pulmones para ser expulsadas. El
embolismoaéreoraravezpuedeafectaralasarteriascoronariasocasionandouninfartodelmiocardio,
disrritmias o un paro cardiaco.
ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN
La enfermedad por descompresión es causada por otra propiedad de los gases. La Ley de Henry
establece que la cantidad de gas disuelto en un líquido es directamente proporcional a la presión
aplicada.Estosignificaqueeldobledegasestarádisueltoenunlíquidoa33pies(10.06metros)de
profundidadencomparaciónconeldisueltoaniveldelmar.Tambiénsignificaqueelgasdisueltoen
un líquido a 33 pies de profundidad saldrá de la solución conforme el líquido asciende. Esto es
análogo a una botella sellada de bebida carbonatada o gaseosa que no tiene burbujas en tanto
permanezca sellada, pero burbujeará en el instante que la tapa sea retirada y se libere la presión.
Elnitrógeno,querepresentacasiel80%delvolumendeaireinspirado,esungasinertequese
disuelve en la sangre y en la grasa. Cuando un buzo está bajo el agua, el nitrógeno se disuelve en la
sangreyeneltejidograso.Estenitrógenoesliberadoconformeelbuzoasciende,porloqueéldebe
ascender lo suficientemente lento para permitir que este nitrógeno sea expulsado a través de los
pulmones. La Marina de los Estados Unidos ha desarrollado un juego de tablas de límites de no-
descompresiónqueproporcionanlineamientosgeneralesacercadeltiempoquesepuedepermanecer
a cierta profundidad sin requerir descompresión por etapas durante el ascenso. También existen
tablas estándares de descompresión de aire para aquellos buzos que excedieron los límites de no-
descompresión. En teoría, si uno sigue las recomendaciones de las tablas, no se formarán burbujas
de nitrógeno en la sangre durante el ascenso. Esto puede no ser siempre cierto porque las tablas
fueron desarrolladas basadas en estudios a buzos de la Marina de los Estados Unidos, que son
personas uniformemente jóvenes, saludables y con buena condición física que buceaban en agua
salada. En la actualidad cada año se certifican 3 millones de buzos scuba recreativos y 300,000
buzosnuevos.Losbuzosdeportivosnosonuniformementejóvenes,saludablesoconbuenacondición.
Con frecuencia son de mayor edad, con pobre condición y no siempre saludables. Un problema

448. Apéndice G434
especial es la obesidad. La grasa absorbe aproximadamente cinco veces más nitrógeno que la
sangre o cualquier otro tejido, por lo que los buzos obesos requieren tiempos de descompresión
más largos o inmersiones más cortas. Los buzos deportivos deben ser muy conservadores cuando
utilizanlastablasdebuceo,especialmentecuandobuceanenaguadulceoenlagossobreelniveldel
mar.Elmayorpeligroocurrecuandounbuzoquehaestadosumergidoporunperíodosignificativo
detiempotieneunaccidentedebuceo,sufrepánicoyemergerápidamente.Lasburbujasdenitrógeno
se formarán en su sangre y tejidos tal como las burbujas de dióxido de carbono se forman en el
champagne. Esta es una lesión diferente al barotrauma o el síndrome de sobrepresurización
(sobreexpansión)pulmonar,ypuedepresentarsejuntoconcualquieradelossíndromesdebarotrauma.
Esfrecuentevistoenbuzosensituacionesdecasi-ahogamiento.Lossíntomascasisiempreseretrasan
por minutos u horas después del episodio de buceo. Como regla general, los síntomas que se
desarrollan en un período dentro de los 10 minutos siguientes al ascenso son causados por un
embolismo aéreo hasta demostrar lo contrario. Un caso especial es el buzo vacacionista que se
encuentraasintomáticodespuésdeunainmersiónprofundayluegotomaelaviónacasaesemismo
día. Este buzo puede desarrollar síntomas durante el vuelo ya que la presión de la cabina es de sólo
2/3 a 3/4 deATA. Estos síntomas pueden no aparecer sino hasta que el buzo ha regresado a casa,
tierra adentro y lejos del sitio del buceo.Todos los proveedores de servicios de emergencia deben
tener algún conocimiento de las lesiones de buceo.
Enfermedad por Descompresión Tipo I
1. Compromiso cutáneo (en inglés «skin bends»): Se pueden formar millones de pequeñas burbu-
jas de nitrógeno en la microvasculatura de la piel. Esto causa un salpullido o «rash» (ronchas rojas)
generalizadoconcomezónquepuedeserrojizoeinflamado,omoteadoconunacoloraciónpúrpura
alcentro.Selellama“pieljaspeadaomoteada”.Estacondiciónnorequieretratamientoperopuede
ser el primer signo de una enfermedad por descompresión más grave, por lo que el paciente debe
ser observado. Se debe proporcionar al paciente oxígeno al 100% y transportarlo a un centro con
capacidad para ofrecer terapia de recompresión.
2. Compromiso musculoesquelético u osteoarticular (en inglés “bends” o “pain-only bends”):
Estaeslaformadepresentaciónmáscomúndelaenfermedadpordescompresión.Másdel85%de
los buzos con enfermedad por descompresión se presentará con dolor en las articulaciones. Los
hombrosorodillasseafectanmáscomúnmente,perocualquierarticulaciónpuedeestarinvolucrada.
El dolor generalmente es profundo y molesto, descrito en ocasiones como terebrante (sensación
semejanteataladrarlapartedolorida),quepuedeacompañarsedeadormecimientovagoalrededor
delaarticulaciónafectada.Característicamente,nohayhallazgosfísicosyeldolorpuedeserdisminuido
mediante presión, como al inflar un brazalete de baumanómetro (tensiómetro). Estos pacientes re-
quieren de terapia de recompresión sin importar el tiempo transcurrido desde el inicio de los sínto-
mas ni que tan lejos se encuentre la cámara de recompresión más cercana.
Enfermedad por Descompresión Tipo II
Estossíndromessonmásgravesypuedenponerenpeligrolavida.Sonemergenciasquerequieren
deunrápidodiagnósticoytratamiento.

449. Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión 435
1. Compromiso pulmonar (en ingles “chokes”): Las burbujas de nitrógeno que se forman en la
vasculatura de los pulmones causan síntomas como el síndrome de sobrepresurización intersticial
pulmonar. El paciente desarrollará tos, dolor en el tórax, dificultad respiratoria y algunas veces
hemoptisis.Estossíntomasgeneralmentesedesarrollandentrodeunahoradeestarenlasuperficie
(50%) pero pueden retrasarse hasta por seis horas y en raras ocasiones hasta 24 a 48 horas. El
síndromedesobrepresurización(sobreexpansión)pulmonarusualmenteaparecealospocosminutos
de haber emergido. En cualquiera de los casos el paciente requiere de oxígeno y terapia de
recompresión.Aquínuevamente,sedebetenercuidadoconlaventilaciónapresiónpositiva,yaque
puede ocasionar embolismos cerebrales por las burbujas de gas.
2. Compromiso neurológico: Las burbujas de nitrógeno en el sistema nervioso pueden presentarse
con cualquier síntoma, desde cambios en la personalidad hasta cambios neurológicos localizados
específicos.Pormucho,lossíntomasmáscomunesinvolucranalamédulaespinalbajayconfrecuencia
producendebilidadoparálisisenlasextremidadesinferioresyenlavejigaurinaria.Losproblemas
enlavejigasontancomunesquehistóricamente,loscatéteresurinariosfueronconsideradosequipo
esencial para los buzos. Estos pacientes deben recibir terapia de recompresión o pueden sufrir una
parálisisirreversible.
MANEJO DE LAS LESIONES POR BUCEO
Antecedentes
1. Tipo de Buceo y Equipo Utilizado. Esto es muy importante. Se debe recordar
quelosbuzosonadadoresdesuperficieylosqueemplean“snorkels”nopueden
sufrir de un síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) o de una
enfermedad por descompresión, pero todos los buzos se pueden ahogar. El
tratamiento para el casi-ahogamiento es muy diferente del utilizado para la
enfermedad por descompresión o el embolismo aéreo.
2. Antecedentes del Buceo. Se necesita saber dónde ocurrió la inmersión, a qué
profundidad,cuántosepisodiosdebuceo,cuántotiempopermanecióeninmersión
y si se realizó alguna descompresión en el agua. Esta información también es
necesaria para las inmersiones en los dos días anteriores.
3.Antecedentes Médicos Previos. Los problemas pulmonares que predisponen al
atrapamientodeaire(asmaoenfermedadpulmonarobstructiva)confrecuencia
están asociados con el síndrome de sobrepresurización.
4. Exactamente Cuándo Ocurrieron los Síntomas por Primera Vez. Esto puede
serútilparadistinguirunembolismoaéreodeunaenfermedadpordescompresión.
5. Complicaciones del Episodio de Buceo. ¿Se le acabó el aire al buzo?. ¿Fue
atacado por un animal marino?. ¿Ocurrió un accidente de buceo?.
6. Viaje Después del Episodio de Buceo. El viajar a grandes altitudes puede
precipitar la enfermedad por descompresión.

450. Apéndice G436
Manejo Inicial
1.Seseguiráelprotocoloestándardeevaluacióndelpaciente:EvaluaciónPrimaria,
Intervenciones Críticas y Decisión de Transporte, Exploración Detallada y
ExploraciónContinua.
2.Sihayalgunaposibilidaddesíndromedesobrepresurización(sobreexpansión)o
de enfermedad por descompresión, no se hiperventilará o proporcionará
ventilaciónapresiónpositiva.Laventilaciónapresiónpositivasóloestáindicada
para pacientes apneicos.
3. Buscar si existe hipotermia (ver apéndice D) en todas las víctimas de accidente
por buceo.
4.Lospacientesconembolismoaéreooenfermedadneurológicapordescompresión
deben ser colocados en posición sobre su lado izquierdo y con la cabeza hacia
abajo.
5.Todos los pacientes de accidentes de buceo deben recibir oxígeno.
6. El shock y otras lesiones deben ser tratados bajo los protocolos de rutina.
7. Si es necesario un centro de recompresión y se necesita información acerca del
máscercano,sepuedeobtenerasistencialas24horasdeldíaatravésdeNational
DivingAlert Network (Red deAlerta Nacional del Buceo) en la Universidad de
Duke: (919) 684-8111.
RESUMEN
No importa que tan lejos pueda vivir el rescatador de un gran cuerpo de agua, se puede ser llamado
para manejar a un paciente con casi-ahogamiento o lesiones por buceo. Cuando se trate al paciente
de casi-ahogamiento, lo más importante en la fase prehospitalaria es el cuidado de losABC´s, pero
sinolvidarlaposibilidaddehipotermia.Cuandosetrateunbarotrauma,nosólosedebenseguirlos
principios básicos del BTLS, sino también se debe recordar la importancia de los antecedentes, la
posicióndelpaciente,laposibilidaddehipotermiaylospeligrosdelaventilaciónapresiónpositiva.
BIBLIOGRAFÍA
1. S. Jeppeson, Open Water Sports Diving Manual, 4ta. ed., pp. 2, 25-49.
Englewood, Colorado: Jeppeson Sanderson, 1984.
2.Snyder,B.yNeumanT.“DysbarismandComplicationsofDiving”.EnEmergency
Medicine: A Conprehensive Study Guide, ed. J. E. Tintinalli, 67a. ed., pp.
1213-1217. NewYork: McGraw-Hill, 2004.

451. 437
La Prevención de Lesiones y el
Papel del Proveedor de Servicios
Médicos de Emergencia
Janet M. Williams, M.D. y Jonathan M. Rubin, M.D.
LA EPIDEMIA DE LAS LESIONES
Todoslosdíaslosproveedoresprehospitalariossirvenalpúblicopormediodelaadministraciónde
atención de emergencia de calidad. El currículo de BTLS ha sido desarrollado para transmitir los
principiosdelaatenciónprehospitalariaagudadelpacientelesionado.Losproveedoresdeatención
prehospitalariabienentrenadosycondestrezasdeBTLSsalvanmuchasvidasdepacienteslesionados
cada año. Desgraciadamente, más del 50% de las muertes por trauma ocurren inmediatamente
después del evento traumático, por lo que frecuentemente se arriba a la escena únicamente para
encontrar a un paciente que ha muerto o está muriendo y en el que no se pueden llevar a cabo
medidas que le salven la vida. Estos casos ilustran la importancia del reconocimiento de una lesión
como una enfermedad que es evitable. El papel del rescatador se extiende más allá de la atención
agudadelpacientelesionado.Lacomunidadenteradeserviciosmédicosdeemergenciadebevolverse
activa en la prevención de lesiones de manera que éstas no ocurran.
Aunquemalreconocida,lalesiónesunproblemadesaludpúblicaimportanteenelmundo.En
los Estados Unidos las lesiones constituyen la principal causa de mortalidad entre las edades de 1 a
44 años y son responsables de la pérdida de un mayor número de años potenciales de vida que el
cáncer y la enfermedad cardiaca en combinación.Tan solo en los Estados Unidos el costo anual de
las lesiones se estima que rebasa los 210 mil millones de dólares.
La lesión ha sido mal concebida por el público como el resultado de un “acto de Dios”, un
“accidente”,debidaa“malasuerte”oelresultadodeunproblemadecomportamientodelindividuo
lesionado.Enrealidad,laslesionessonproblemasdesaludquesecomportancomolasenfermedades
infecciosasclásicas.Puedencaracterizarsepordistribucionesgeográficas,variacionesestacionales,
episodios epidémicos y factores de riesgo, además son predecibles y prevenibles. Se ha hecho una
analogía entre la causa de la lesión y la causa de una enfermedad como el paludismo. LaTabla H-1
ilustra cómo el modelo causal puede aplicarse a estos dos problemas.
Tradicionalmente los programas de educación médica han enfatizado el tratamiento de la
lesión aguda y han olvidado el concepto de la prevención y control de las lesiones. Es interesante
saber que a los pacientes que presentan síntomas cardiacos casi siempre se les interroga en lo que
respecta a factores de riesgo como antecedentes de tabaquismo, diabetes, hipertensión,
hipercolesterolemia e historia familiar de enfermedad cardiaca.Además, a estos pacientes se les

452. Apéndice H438
proporcionanconsejosparareducirsuriesgodeenfermedadcardiaca.Comoprestadoresdeservicios
de salud tenemos la responsabilidad de hacer lo mismo para los pacientes lesionados.Aparte de
jugarunpapelprincipalenelcuidadoagudodelospacienteslesionados,losprestadoresdeservicios
prehospitalariostienenlaoportunidadúnicadeevaluarlosfactoresderiesgoparalalesión,examinar
a los pacientes en el ambiente en que se produjo la lesión, proporcionar información valiosa acerca
de la lesión a otros prestadores de servicios médicos y de educar al público sobre la prevención de
lesiones.Además,losprestadoresdeserviciosprehospitalariosfrecuentementevenalpaciente“que
sesalvódemilagro”yquesobrevivióloquepudohabersidouneventoconlesionesdeconsecuencias
fatales.Tales circunstancias constituyen un momento oportuno para que el prestador de servicios
prehospitalarios proporcione consejos para la prevención de lesiones.
¿QUÉ ES UNA LESIÓN?
Una lesión se define como cualquier daño al cuerpo humano como resultado a la exposición aguda
aunaenergíafísicaocomoeldañoproducidoporlaausenciadeentidadesvitalescomoelcaloryel
oxígeno. Existen cinco formas básicas de energía dañina: térmica, mecánica, eléctrica, radiante y
química.Aproximadamente tres cuartas partes de todas las lesiones son causadas por exposición a
energíamecánicaocinéticaduranteincidentestalescomochoquesdevehículosdemotor,caídasy
disparosdearmasdefuego.Entrelosejemplosdelesionesporfaltadecaloruoxígenoseencuentra
el congelamiento superficial y el ahogamiento, respectivamente. La tolerancia de un individuo a la
lesión depende de factores tales como el tamaño físico, la edad y la presencia de enfermedades
subyacentes.
La lesión también ha sido definida como una enfermedad producto de la interacción de tres
componentesdeltriánguloepidemiológico:elhuésped,elagenteyelmedioambiente(verFiguraH-
1).Elhuéspedserefierealhumanoqueseconvierteenlavíctima,elagenteeslaformainvolucrada
deenergíayelmedioambienteproporcionalaoportunidadparaqueelagente(energía)setransmita
al huésped.
Elmedioambientepuedeyaseaprotegeryprevenirlalesión,opuedeserinseguroyfavorecer
la lesión (ver Figura H-2).

453. La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de SME 439
El mecanismo por el cual el agente o la energía se transfiere al huésped se conoce como el
vector. Por ejemplo, durante un choque de vehículo de motor, el automóvil es el vector que puede
transmitirlaenergíafísica(cinética)alhuéspedsielmedioambienteespermisible.
Lalesiónpuedeclasificarsecomointencionalonointencional.Laslesionesintencionalesincluyen
aquellascomoelsuicidio,asaltoyhomicidio.Laslesionesnointencionalesincluyenaquellasqueno
son deliberadas o planeadas, tales como caídas, choques de vehículos de motor y quemaduras. En
algunoscasospuedeserdifícildistinguirentreunalesiónintencionaldeunanointencional.Lalesión
puedetambiénclasificarseporeltipoespecíficodelesión(comounafracturaounalesióndecráneo),
por el mecanismo o causa de lesión (como un choque de vehículo de motor o una caída), o por la
poblaciónenriesgo(talescomolaslesionespediátricas,lasocurridasenmasculinosderazanegrao
aquellasocurridasenadultosmayores).
Figura H-1 El triángulo epidemiológico de la lesión.
Figura H-2 Relación entre el ambiente, el agente lesionador y el huésped.

454. Apéndice H440
EL PROCESO DE LESIÓN Y EL POR QUÉ DE SU OCURRENCIA
La lesión se produce cuando la víctima es expuesta a una cantidad de energía que sobrepasa los
límitesdelatoleranciahumana.Enlamayoríadeloscasos,laenergíasetransmitemientraslavíctima
intenta realizar una tarea o acción específica. El desempeño de una tarea se refiere a cómo un
individuoejecutaunaacciónylademandadeunatareaeslahabilidadqueserequiereparaefectuar
conéxitodichatarea.Encualquiermomentoenqueeldesempeñodeunindividuoseencuentrepor
debajo de la demanda de la tarea para una acción específica, existe el potencial de liberación de
energíadañina(verFiguraH-3).Porejemplo,unindividuoembriagadopuedenotenerlashabilida-
des necesarias para conducir un vehículo y sufre un choque. El choque produce la liberación de
energíacinética(movimiento),lacualpuedetransmitirsealconductorproduciendounalesión.Enun
ambiente que no ofrece protección, la energía se transmite al individuo y se produce una lesión.
Elmedioambientepuedetambiénprotegeralindividuodeunalesiónenaquelloscasosdonde
las condiciones de las carreteras o caminos son favorables, existen vallas de protección para evitar
queseconduzcasobreelmalecón,ocuandolavíctimaseencuentrasujetaenelinteriordelvehículo
(ver Figura H-4).
Figura H-3
La relación entre el desempeño y la demanda de la tarea en el
proceso de lesión.

455. La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de SME 441
Analizando Eventos de Lesiones
Un evento de lesión puede analizarse separándolo en tres fases: la fase de pre-lesión, el evento de
lesión y la fase de post-lesión. Dentro de cada fase existen factores del huésped, vehículo y medio
ambiente que pueden contribuir al proceso de lesión. Los factores en la fase de pre-lesión son
aquellosquecontribuyenoinhibenlapotencialliberacióndeenergíaantesdeleventodelesión.La
fase de lesión tiene factores que pueden intensificar o inhibir la transmisión de energía al huésped
durante el evento de lesión. Los factores en la fase post-lesión tienden a contribuir o disminuir la
severidad de la lesión una vez que ha ocurrido. Los prestadores de atención prehospitalaria juegan
unpapelprincipalenlafasedepost-lesióndandounaatenciónrápidaydealtacalidadalasvíctimas
lesionadas.
Elanálisisdeloseventosdelesiónentresfases,asícomodelosfactoresdelhuésped,vehículo
y medio ambiente se conoce como la matriz de Haddon. LaTabla H-2 proporciona un ejemplo del
análisisdeunchoquedevehículodemotorutilizandolamatrizdeHaddon.Estaherramientaesmuy
efectivaparaidentificarlosfactoresquecontribuyenalresultadodeuneventodelesión,paraampliar
las discusiones para el desarrollo de estrategias de prevención, y para revelar que la mayoría de las
lesionessonelproductodeungrannúmerodefactorescausalesynosonúnicamenteacontecimientos
aleatorios.
Figura H-4
El papel de la prevención y control de lesiones para
la provisión de un ambiente protector.

456. Apéndice H442

457. La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de SME 443
¿QUÉ ES LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LESIONES?
Tal vez el principio más importante en la prevención y control de lesiones es que la lesión es una
enfermedad que es sujeta de prevención mediante la modificación de la transmisión de energía al
individuo. El objetivo de la prevención primaria de lesiones es evitar que sucedan de inicio. Entre
algunos ejemplos se encuentra el uso de cinturones de seguridad, uso de casco protector por
motociclistasyciclistas,asícomolainstalacióndedetectoresdehumo.Lasestrategiasparaintentar
minimizarunmayordañoolamuerte,despuésdeltraumainicialolaocurrenciadeleventodelesión
se conocen como prevención secundaria de lesiones. Los proveedores de atención prehospitalaria
practican la prevención secundaria de lesiones, o el cuidado agudo, asegurando una adecuada vía
aérea,respiraciónycirculación,asícomoestabilizacióndelacolumnacervicalyuntransporterápido
a la unidad médica apropiada más cercana.
Vigilancia de las Lesiones
La información de la vigilancia de las lesiones constituye la base del control de las mismas. Se
requiereinformaciónexactaydetalladaparadeterminarlaincidenciadeloseventosespecíficosde
lesión, las distribuciones demográficas, la causa de un evento de lesión y los factores de riesgo, así
como otros factores involucrados en su ocurrencia. Se requiere de información prehospitalaria tal
como la ubicación de un sitio de lesión, mecanismo de lesión, factores del huésped, factores del
agente y factores del medio ambiente. Los proveedores de atención prehospitalaria se encuentran
enunaposicióncríticaparadocumentarcondetalleelmecanismodelesión,incluyendoinformación
tal como la extensión del daño a un vehículo de motor (parabrisas estrellado o deformidad del
volante). La descripción de la ubicación y las condiciones de los sitios de lesión también puede
emplearse para identificar una porción peligrosa de una carretera o camino donde con frecuencia
ocurren choques de vehículos de motor o un área peligrosa como un patio de recreo donde ocurren
lesionesfrecuentemente.
Factores de Riesgo
Laslesionesnosoneventosfortuitos.Algunaspoblaciones,comolosmasculinos,losalcohólicosy
ciertos grupos de edad, se encuentran en mayor riesgo de lesión que otros. Un factor de riesgo es
unavariablequehaceaunindividuomáspropensoaserlesionado.Laslesionespuedenprevenirse
reduciendo o eliminando los factores de riesgo. Un ejemplo de factor de riesgo en el huésped que
puede predisponer a un individuo a la lesión es el empleo de drogas o alcohol mientras conduce un
vehículodemotor.Ungrupodealtoriesgosedefinecomounsubconjuntodelapoblaciónquetiene
una mayor incidencia de lesión. Este grupo puede estar expuesto a peligros con mayor frecuencia,
puedenosercapazdeevitarunpeligroopuedetenerunumbralmásbajoalalesión.Losmasculinos
jóvenessonungrupobienconocidoquetienemayorriesgodeinvolucrarseenaccidentesdevehículos
de motor en comparación con la población general.

458. Apéndice H444
Intervenciones Preventivas
La matriz de Haddon puede usarse para identificar los factores que afectan la extensión de las
lesiones durante los eventos específicos de lesión.Algunos de estos factores pueden ser el enfoque
deestrategiasdeprevenciónointervencionesdiseñadasparareducirlaincidenciaoseveridaddela
lesión.
Existen tres tipos de intervenciones: educativas, obligatorias y las de ingeniería. Las
intervencionestambiénpuedenclasificarsecomoactivasopasivas.Unaintervenciónactivarequiere
uncambioenelcomportamientodelindividuoparaquepuedaserprotegido.Losprogramaseducativos
como aquellos que estimulan el uso de cinturones de seguridad o la instalación de detectores de
humo son ejemplos de intervenciones activas que intentan persuadir al individuo a modificar su
comportamiento para incrementar su propia protección. Estos programas pueden aumentar la
conciencia pública, pero frecuentemente son ignorados por aquellos que se encuentran en mayor
riesgo de lesión, como los que tienen privaciones desde el punto de vista económico o educativo.
Las leyes contra el conducir en estado de ebriedad y el uso obligatorio de cascos protectores por
motociclistassonotrosejemplosdeintervencionesactivasencaminadasalcambiodelcomportamiento
delindividuo.Sinembargo,laintroduccióndeunaintervenciónlegalnonecesariamenteimplicaque
será vigilada por las autoridades o respetada por el público. Desgraciadamente el alcohol continúa
jugando un papel en la mitad de los choques de vehículos de motor con fatalidades a pesar de las
leyes contra la conducción bajo la influencia del alcohol. La educación activa y las intervenciones
obligatoriassonmásefectivascuandoseempleanjuntas.
Lasintervencionespasivasproveenprotecciónautomáticaysongeneralmentemásefectivas
que las intervenciones activas debido a que no se basan en el cambio del comportamiento humano.
Lasmodificacionesenlaingenieríaydiseñodevehículosydelmedioambientehansidomuyefectivas
para reducir la incidencia y la severidad de las lesiones. La incorporación de bolsas de aire y de
tableros de automóvil más blandos ha reducido significativamente la incidencia y severidad de las
lesionesrelacionadasconvehículosdemotor.Elmejoramientoenlaingenieríadeldiseñodecarreteras
ycaminostambiénsehaobservadocomounamedidaeficazenlaprevencióndechoquesdevehículos
de motor.
Intervenciones de Diseño:Al desarrollar programas de prevención de lesiones, resulta crítico
reconocer las trampas para una potencial falla, así como los ingredientes para el éxito. Muchos
programasdeintervenciónsondifícilesdeiniciar,costososparamanteneryrequierendelempleode
recursos limitados de la comunidad. Las siguientes sugerencias serán de ayuda para seleccionar
actividadesdeprevencióndelesiones:
1.Enfocarlosesfuerzossobreunproblemaqueocurrefrecuentementeoqueproduce
lesiones severas en la comunidad. En algunas regiones pueden ser incendios en
hogares y en otras los accidentes de vehículos de motor.
2. Tratar las lesiones problemáticas para las que existen medidas efectivas para
contrarrestarlas. Enfocarse en soluciones limitadas y concretas a eventos
específicosdelesiónyeviteemplearenfoquesdifusosygeneralizados.Ejemplos

459. La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de SME 445
de soluciones específicamente dirigidas incluyen los cigarrillos con medidas de
seguridad antifuego, los detectores de humo para la prevención de incendios en
el hogar y el uso de cascos protectores para prevenir las lesiones craneales
relacionadasconbicicletas.
3.Hacerquelaintervenciónsealosmássimpleposibleparaaumentarlaaceptación
delpúblicoyminimizarlaprobabilidaddeusoequivocado.
4.Desarrollarlaconcienciapúblicamedianteelapoyogeneralyprofundo,legislación,
vigilanciayacciónprofesional.Losproveedoresdeatenciónprehospitalariadeben
aprovechar sus contactos con los líderes comunitarios tanto locales como
regionales para formar coaliciones para programas efectivos de prevención.
5.Promoverlainstitucionalizacióndeprogramasqueduraránmásalládeunesfuerzo
voluntarioinicialounapoyoeconómicotemporal.Losprogramasdeprevención
de lesiones deben diseñarse para ser un componente permanente de la atención
prehospitalaria.
La Tabla H-3 proporciona un ejemplo de intervenciones para lesiones específicas que han
sido desarrolladas y han sido exitosas.

460. Apéndice H446
PAPEL DEL PROVEEDOR DE SERVICIOS MÉDICOS DE
EMERGENCIA EN LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LESIONES
Existen cuatro áreas en las que el personal prehospitalario puede tener impacto y prevenir lesiones
ensucomunidad.
1. Atención Aguda/Prevención Secundaria de Lesiones del Paciente Lesionado.
El personal entrenado desde el punto de vista médico tal como los proveedores
BTLS,eselenlaceinicialyvitalenelsistemadeatencióndetrauma.Cadaañose
salvanmuchasvidaspormediodelaprovisióndecuidadosrápidosyapropiados.
2. Educación Comunitaria/Prevención Primaria de Lesiones. Como miembros
respetados y con credibilidad en la comunidad, los proveedores de atención
prehospitalariatienenlaoportunidadúnicadepracticarlaprevenciónprimariade
lesionesyaqueinteractúandirectamenteconlospacienteslesionadosysusfamilias.
Lospacientesconlesionesmenosgraves,asícomolosfamiliaresyamigosdelos
mismos, pueden ser sujetos de consejos acerca de la prevención de lesiones en
el presente y en el futuro.Algunos ejemplos incluyen aconsejar al público en el
uso de cascos protectores al conducir bicicletas, motocicletas y vehículos para
todo terreno, así como el empleo de cinturones de seguridad y asientos de
seguridadparaniñosenlosautomóviles.Evaluandoelsitiodelesión,elpersonal
prehospitalario identifica estrategias especificas de prevención de lesiones para
unafamiliaenparticular,comolaproteccióndeloshogaresparaevitarriesgosa
los niños o las maneras de hacer que el hogar de una persona anciana presente
menoresriesgosparacaídas.Comoportavocesdelacomunidad,losrescatadores
frecuentemente interactúan con grupos tales como la asociación local de padres
de familia y maestros, o con clubes como el Rotario.Al hacerlo, los líderes de la
comunidad se volverán más conscientes de los conceptos importantes de la
prevención de lesiones y trabajarán hacia el desarrollo de una comunidad más
segura.
3. Políticas Públicas. La legislación del cinturón de seguridad y de los cigarrillos
segurosantifuegosondosejemplosdereglamentosquehansidoinstituidoscon
el apoyo del personal de los SME. La legislación del cinturón de seguridad ha
sido muy efectiva para incrementar el número de personas que lo usan y para
disminuir el número de muertes en carreteras. En aquellos estados en los que no
existalalegislacióndelcinturóndeseguridad,elpersonaldeSMEpuedealentar
la adopción de dicha legislación. De manera similar, fue el personal de atención
prehospitalariaquienencontróquelacausamáscomúndeincendiosenelhogar
con consecuencias fatales es ocasionada por fumar cigarrillos. Con su apoyo se
ha desarrollado un cigarrillo seguro antifuego. Los proveedores rescatadores
puedenserlosprimerosendetectarunnuevopatróndelesiónoungrupodealto
riesgo para una lesión específica. Al reportar este tipo de información a las

461. La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de SME 447
autoridades locales y estatales, los legisladores pueden poner en marcha ciertas
estrategias de prevención para reducir las lesiones fatales y graves.
4. Investigación/Vigilancia de Lesiones. La documentación detallada de las
circunstancias que rodean a las lesiones tales como la demografía, ubicación,
mecanismo de lesión y los factores asociados de riesgo, resulta importante para
identificarlaslesionesproblemáticasyparadiseñareimplementarlasestrategias
de prevención.Al proporcionar información confiable tal como la ubicación de
un crucero peligroso, de una mina a cielo abierto (pe. un banco de cantera) sin
vigilancia o de un patio de recreo con pobres medidas de seguridad a los líderes
locales de la comunidad, a los legisladores y a los médicos, puede conducir al
desarrollodeestrategiasefectivasdeprevencióndelesionesydeunacomunidad
mássegura.
RESUMEN
Losproveedoresdeatenciónprehospitalariasoneleslabónvitalenlacadenadelesfuerzonacional
de control de lesiones. Su interacción con el público es una oportunidad de practicar la prevención
primaria de lesiones, así como la prevención secundaria. Como parte de la comunidad médica, el
personal de los SME proporciona información a los médicos y enfermeras de urgencias, la cual es
importanteenlaatenciónagudadelasvíctimaslesionadas,yquetambiénseráutilidadenlainvestigación
para el control de lesiones. La epidemia de las lesiones únicamente puede ser estudiada a través de
unesfuerzoconcertadoentrelasorganizacionesmédicas,comunitariasylegislativas.

462. Apéndice H448
BIBLIOGRAFÍA
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Systems. Dallas, TX: The College, Septiembre 16, 1992.
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3. Centers for Disease Control and Prevention. Injury Control in the 1990´s: A
National Plan for Action. Atlanta, GA: The Centers, 1993.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Setting the National Agenda for
Injury Control in the 1990´s: Position Papers from the Third National Injury
Control Conference. Atlanta, GA: The Centers, 1992.
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Health Problem. Washington, D. C.: NationalAcademy Press, 1985.
6. Christoffel, T., y S. P. Teret. Protecting the Public, Legal Issues in Injury
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from Child Safety Seats”. Pediatric Emergency Care (1989), pp. 131-134.
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Meeting the Challenge. NewYork: Oxford University Press 1989.
10. Wilson M. H. y otros. Saving Children, A Guide to Injury Prevention. New
York: Oxford University Press, 1991.

463. Incidentes con Múltiples Víctimas y Triage 449
449
Incidentes con Múltiples Víctimas
y Triage
David Maatman, NREMT-P/IC, RoyAlson, Ph.D.,
F.A.C.E.P., Jere Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.
y John T. Stevens, NREMT-P
DEFINICIONES
Desastre: Un evento que sobrepasa la capacidad del sistema para responder. Esta definición es
relativa y se basa en la disponibilidad de recursos en el sistema y la comunidad.
SCI: Sistema de Comando de Incidente. Una estructura organizacional diseñada para mejorar la
seguridad y la respuesta de las operaciones de emergencia de todos los tipos y complejidades.
IMV: Incidente con MúltiplesVíctimas. Un incidente que involucra una gran cantidad de personas
lesionadas y en el cual el sistema es incapaz de manejar la situación utilizando los procedimientos
habituales. Un IMV puede clasificarse como desastre, pero no todos los desastres son IMV´s.
Síndrome del Plan en Papel: Tener un plan escrito para IMV/Desastre sin dar entrenamiento a los
individuosqueparticiparíanalactivarsedichoplan.
Rango de control:El manejo y supervisión efectiva de los subordinados. Generalmente se limita a
cinco subordinados por cada supervisor o gerente.
Triage:Priorizaroclasificarlaslesionesdelpaciente.Generalmentesecolocanencuatrocategorías:
Prioridad 1, 2, 3 y 4 (Rojo,Amarillo, Verde y Negro).
INTRODUCCIÓN
Es común que los servicios médicos de emergencia tengan más de un paciente en la escena de
trauma,sinembargo,losprocedimientosrutinariosdeoperaciónestándiseñadosparalosincidentes
conunsólopaciente.Laseguridad,laorganizaciónylacomunicaciónsonpiezasclaveentodaslas
actividades de emergencia, y aún más al enfrentarse con múltiples pacientes. Es esencial que estos
componentes sean efectivos y que el trabajo de todos los participantes parta del mismo plan.
Unamaneraefectivayeficientedelograrestaunidadesquelasoperacionesmédicasadopten
un Sistema de Comando de Incidente (SCI) como base para la organización. Los componentes
funcionalesprimariosdeunSistemadeComandodeIncidenteMédico(SCIM)incluyenelComando
Médico,elTriage,elTratamiento,elTransporteylaOrganización(Logística).Aúncuandosetrata
de un sólo paciente existen estos componentes, sin embargo una persona es responsable de las
funcionesdetodosloscomponentes.ExisteunComandoMédicoopersonaencargadadelaatención
del paciente (líder del equipo), las lesiones se priorizan (triage - evaluación por prioridades), se
proporcionaeltratamientodelpaciente,sedecidesobresutransporteyelmovimientodevehículos

464. Apéndice I450
450
se realiza con base en la seguridad, el ingreso y el egreso (organización o logística).
EldiseñoylaimplementacióndeunSCIM,conbaseenelSCI,proporcionaráalosservicios
médicosdeemergencia,resultadosconfiablesyreproduciblescuandoseenfrentenaincidentescon
múltiples pacientes. El SCIM debe ser lo suficientemente sencillo para los nuevos usuarios, pero
expandible a tal grado que provea la estructura necesaria para manejar grandes incidentes.
SISTEMA DE COMANDO DE INCIDENTE
El SCI fue desarrollado en el sur de California en los años 1970´s. Los componentes típicos en la
escenadeunSCIson:Comando,Contraincendio,Rescate/Extracción,SeguridadPúblicayPersonal
Médico (ver Figura I-1).
La flexibilidad estructural del SCI permite su adaptación a todos los tipos de incidentes de
emergencia: fuego, rescate, seguridad pública e incidentes con múltiples víctimas. Debido a este
diseñomodular,laestructuradelSCIsepuedeexpandirocomprimir,dependiendodelassituación
cambiantedelincidente.Debecontaryoperarseporpersonalcalificadopertenecienteaunaagencia
deserviciosdeemergencia.
Si no se establece de inmediato un SCI en la escena, otros rescatadores tomarán acciones
independientes, lo que con frecuencia ocasionará conflictos de unos con otros. Estas acciones
independientes pueden ser peligrosas y pueden alterar un ambiente que requiere organización y
responsabilidad.Sinéstasúltimas,ocurriráelcaosymuchaspersonastratarándetomarelcomando
delincidente.Sinosecontrolalasituación,lasituacióntomaráelcontrol.
Figura I-1 Estructura del comando de incidente en la escena.
COMANDO DE INCIDENTE MÉDICO
Un sector del SCI en la escena corresponde al área médica. El sector médico se divide en cuatro
componentes manejables (subfunciones o ramas). Los cinco componentes primarios de un SCIM
sonelComandoMédico,elTriage,elTratamiento,elTransporteylaOrganización(Logística)(ver
Figura I-2). Tal vez no sea necesario tener a una persona en cada posición, pero si es necesario
asegurar que la función de cada posición se ejecute. En las escenas con múltiples pacientes tal vez
seanecesarioteneramásdeunapersonaparatomarlafuncióndeestoscomponentes.Alconsiderar

465. Incidentes con Múltiples Víctimas y Triage 451
451
la necesidad de expandir o condensar el SCIM el mejor indicador es el rango de control anticipado
o real. La regla general es tener a una persona para que supervise a cinco subordinados. Esto puede
ser flexible tomando en cuenta la naturaleza de la situación. Una situación de alta complejidad o
dificultadpuederequerirunrangodecontrolde3:1,ounasituaciónsimplepuedepermitirunrango
de 7:1.
Todos los participantes del SCI necesitan conocer sus responsabilidades. Más adelante se
muestranalgunasideasysugerenciasparadeterminarlasresponsabilidadesdelosoficialesdelsector
médico en un SCI.
Comando Médico
1. Establece relaciones con el Comando de Incidente en la escena.
2. Establece un SCIM operando con sus apropiados sectores.
3.Asegura que se activen los servicios de rescate/extracción apropiados.
4.Aseguraelinvolucramientodelpersonaldeseguridadpúblicasegúnserequiera.
5.Aseguralacoordinaciónenlaoperacióndelazonadeaterrizajeparahelicópteros.
6. Determina la cantidad y tipos de recursos médicos adicionales, así como de
suministros.
7.Asegura que los hospitales de la zona y la dirección médica están al tanto de la
situación para que puedan preparar lo necesario para las atenciones.
8.Designalosoficialesasistentesysuubicación.
9. Mantiene un adecuado rango de control.
10. Se convierte en intermediario de comunicación entre los subordinados y el
ComandantedelIncidente.
Oficial de Organización (Logística)
1.Mantieneunregistrodelasunidadesysuministrosdisponibles.
2. Coordina la ubicación física de las unidades que arriban (pe. ambulancias,
helicópteros).
3. Coordina el personal que arriba y que quiere ayudar en la escena.
4. Proporciona información al Comando Médico según sea necesaria.
Figura I-2 Comando de incidente médico.

466. Apéndice I452
452
Oficial de Triage
1.AseguralautilizaciónadecuadadelsistemadetriagedeEvaluaciónInicialuotro
protocolo local.
2. Asegura que sean aseguradas al paciente las tarjetas de triage (debidamente
llenadas)uotratécnicadeidentificaciónvisual.
3. Hace peticiones de recursos adicionales a través del Comando Médico.
4. Proporciona información al Comando Médico según sea necesaria.
Oficial de Tratamiento
1. Establece áreas aceptables de tratamiento.
2. Comunica las necesidades de recursos al Comando Médico.
3.Asigna, supervisa y coordina el tratamiento de los pacientes.
4. Proporciona información al Comando Médico según sea necesaria.
Oficial de Transporte
1.Asegura el transporte organizado de pacientes al egreso de la escena.
2.Asegura la distribución apropiada de pacientes a todos los hospitales para evitar
lasaturacióndelosmismos.
3. Completa un registro de transporte.
4.Contactaaloshospitalesreceptoresparainformarleselnúmerodepacientesysu
estado (puede delegarse a un oficial de comunicación).
5. Proporciona información al Comando Médico según sea necesaria.
TRIAGE
Como oficial de triage toma menos de un minuto el realizar la Evaluación Inicial y determinar la
prioridaddelpaciente.Nosepuededejardeinsistirquelapersonaquerealizaeltriagenoproporciona
tratamiento alguno al paciente. El tratamiento lo ejecuta el sector de tratamiento del SCIM. Un
oficialdetriagequecomienzaadartratamientoyanoesunoficialdetriage,porloqueestafunción
deberá reasignarse. Una vez determinada la prioridad médica del paciente, el oficial de triage, con
base en la Ruta de Decisión de BTLS (ver Figura I-3) debe colocar al paciente una tarjeta de triage
(llenada) (ver Figura I-4) u otra técnica de identificación visual y seguir con la evaluación de la
víctimasiguiente.
Típicamente los pacientes se priorizan en cuatro categorías:
Prioridad 1: Tarjeta roja - Condición crítica, inestable pero recuperable (cargar y llevar)
Prioridad 2:Tarjeta amarilla - Condición grave, potencialmente inestable
Prioridad 3: Tarjeta verde - Condición estable, lesiones menores, «heridos caminando»
Prioridad 4: Tarjeta negra - Muertos o vivos, pero no recuperables

467. Incidentes con Múltiples Víctimas y Triage 453
453
Figura I-3
Ruta de Decisión de Triage de BTLS. Esta ruta refleja los pasos del triage
inicial. Las evaluaciones subsecuentes y más detalladas se hacen
conforme se establece el tratamiento del paciente.

468. Apéndice I454
454
EVALUACIÓN INICIAL
Aunque existe una tendencia a aplicar el triage con un umbral bajo, es necesario evitar esto ya que
tiene impacto sobre los recursos disponibles para el sistema de SME. Se necesita ser lo más exacto
posibleenlaevaluacióndetriage.
Haytressistemasbásicosquedebenevaluarseparadeterminarlaprioridadmédicadelpaciente:
1. Sistema respiratorio
2.Sistemacirculatorio
3.Sistemaneurológico(niveldeconsciencia)
Al emplear la Evaluación Inicial de BTLS durante la fase de triage, y la Revisión Rápida de
TraumaylaExploraciónEnfocadaenlafasedetratamiento,laevaluaciónseráexactaylosrecursos
se aplicarán de mejor manera para dar el mayor beneficio al mayor número posible de pacientes.
Figura I-4 Tarjeta de Triage.

469. Incidentes con Múltiples Víctimas y Triage 455
455
Impresión General (Apariencia general)
¿Edadaproximadadelavíctima?
¿Posición en la que se encuentra?
¿Cuál es su actividad (interactúa con el medio, ansioso, alterado)?
¿Tiene una perfusión adecuada (color de piel)?
¿Existenlesionesmayoresohemorragias?
Nivel de consciencia
VíaAérea
¿Está abierta y se mantiene permeable?
¿Estácomprometida?
Respiración
¿Lavíctimarespira?
¿Cuál es la frecuencia y calidad?
Circulación
¿Tienepulso?
¿Cuál es la frecuencia y calidad?
UnavezterminadalaEvaluaciónInicialysehadeterminadoun«factordesupervivencia»,yasetiene
unaideadecómopriorizaralpaciente.Unejemplodelaaplicacióndelfactordesupervivenciaessi
se presentan un paciente geriátrico y un paciente pediátrico con lesiones críticas similares y sólo se
tienen los recursos para atender a uno de ellos. ¿Cuál se escogería y por qué?. La decisión debe
basarse en la evaluación objetiva más que en las emociones.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Rescatadores Lesionados
Muchos SCI proporcionan un componente separado en la escena del incidente para la atención de
los rescatadores. Estructuralmente este sector es parte del componente logístico de una estructura
grande para SCI´s. En caso de enfermedad o lesión a uno de los colegas, se requiere asegurar que
nocaiganenelsistemadetriagedelasvíctimasdelincidente.Elrescatadorestáobligadoacuidarde
lossuyos.Estopermitiráqueelcolegalastimadoregreseprontoasuslaboresyayudaráalaoperación
delsistemaengeneraldadalatranquilidaddelrestodelosrescatadoresquesabránqueelcompañero
no ha sido olvidado.
Estándar deAtención
Al evaluar la atención del paciente de un IMV se tienen que considerar las circunstancias adversas

470. Apéndice I456
456
bajo las cuales trabajó el personal de los SME en el momento del incidente. En las operaciones de
rutina los protocolos estandarizados tratan a todos los pacientes bajo el peor escenario y por lo
tanto se tiende a sobretratarlos. Cuando los recursos humanos y materiales están disponibles es
prudenteproveerdichaatención.SinembargoaltrabajarenunIMVoundesastre,elusoineficiente
delosrecursoshumanosymaterialespuedesercatastrófico.Elprincipiofundamentaleneltriagey
tratamientodelospacientesenunIMVesdarelmayorbeneficioalmayornúmerodepacientescon
el menor desgaste de los recursos disponibles.
Crítica y Desahogo
ElmanejodetodoslosIMV´sydesastresdebeserformalmentecriticado.Elenfoqueprimariodebe
sersobreloquefuncionóyloquenofuncionó.UnPlandeIMV/Desastreesundocumentodinámico
quedebemodificarsealencontrarunproblema.Ademásdetomartiempopararealizarlacríticadel
incidente,tambiénsedebetenertiempopararealizarunasesiónparamanejarelestrésdelincidente
crítico para todos los que participaron en las labores de rescate. El estado mental del proveedor de
atenciónprehospitalariaestanimportantecomosusaludfísica.
RESUMEN
Las prioridades de un incidente, sin importar que tan pequeño o grande sea, deben ser la seguridad,
la organización y luego la atención del paciente. Para proveer la atención más eficaz y eficiente se
debe seguir un enfoque seguro y organizado.
Para tener un SCIM efectivo se requiere usarlo en las operaciones diarias, incluyendo en las
llamadas menores o de rutina. El ensayo del SCIM es situaciones de menor grado desarrollará las
habilidades necesarias en un incidente mayor y más complejo. Si sólo se activa el SCIM cuando el
incidente sobrepasa cierto nivel puede provocar una falta de familiaridad con su uso. La activación
rutinaria del sistema desarrolla confianza en su empleo en todos los niveles de comando y en todas
las agencias involucradas. Para evitar el síndrome del plan en papel, es necesario implementar y
revisar de forma regular el Plan de IMV/Desastre para que las operaciones tengan éxito.
El SCIM no es una varita mágica que salvará vidas por si solo, ni reemplazará al sentido
comúnyalbuenjuiciorequeridoporlosprofesionalesexperimentadosdelosserviciosmédicosde
emergencia. El manejo exitoso de la situación requiere de personal entrenado que sabe qué hacer y
cómohacerlo.LosSCIMutilizadosapropiadamentepuedenaumentarlaefectividadgeneraldelos
participantes,proporcionandounenfoquedemanejoproactivo.Sielrescatadornomanejalasituación,
lasituaciónacabarámanejándoloaél.Laclaveparaeldesempeñoefectivoenunroldeliderazgono
es necesariamente el rango, sino el entendimiento de las responsabilidades de dicha posición y la
habilidadparafuncionarapropiadamenteenesenivel.
Enlosincidentesagranescalalasoperacionespuedendurardíasoinclusosemanasyrequerirán
de recursos adicionales. Como parte del plan de desastre, el SCI proporciona la estructura para el
apoyoadministrativo,deplaneación,financieroylogísticoquesenecesita.