El documento describe los procedimientos para el manejo de la vía aérea en urgencias, incluyendo el reconocimiento del problema, signos de obstrucción, objetivos del cuidado de la vía aérea, generalidades sobre el mantenimiento de la vía aérea mediante cánulas, sistemas de suplementación de oxígeno, manejo avanzado incluyendo intubación endotraqueal, confirmación de la intubación, complicaciones y métodos alternativos. El documento provee información detallada sobre el manejo de la vía aérea en situaciones de

1. “Manejo de vía aérea”
Dra. Miriam Lorena Mireles Ramírez
R1CG

2. Vía aérea en urgencias
Reconocimiento del problema
• Taquipnea
• Estado de conciencia
• Inconsciente con TCE
• Trastornos de conciencia por alcohol o drogas
• Lesiones torácicas
• Vomito
• Traumatismo maxilofacial
• Traumatismo de cuello
• Traumatismo laríngeo

3. Signos objetivos de obstrucción de la vía
aérea
• Agitación – Hipoxia
• Estupor – Hipercapnia
• Cianosis – Hipoxemia
• Uso de músculos accesorios
• Sonidos anormales
• Localización de la tráquea

4. OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREA
• 1. Asegurar la vía aérea permeable.
• – Apertura de vía aérea
• – Mantener vía aérea permeable
• 2. Proporcionar oxígeno suplementario.
• 3. Instituir ventilación con presión positiva
• cuando sea necesario.

5. GENERALIDADES
• Paciente inconsciente = Vía aérea obstruida

6. MANIOBRA FRENTE-MENTÓN
TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA

7. Mantenimiento de la vía Aérea
• CÁNULAS FARÍNGEAS

8. Vía Aérea Orofaríngea
(cánula de Mayo)

9. Vía Aérea Orofaríngea
(cánula de Mayo)

10. Cánula Nasofaríngea

11. Cánula Nasofaríngea

13. SISTEMAS DE SUPLEMENTACIÓN DE OXÍGENO
• 1. Mascarilla “Venturi”
• 2. Cánula nasal
• 3. Mascarilla facial con aerosol
• 4. Mascarilla facial con reservorio
• 5. Unidad de reanimación BVM

15. Que hemos hecho?
• Abrimos la vía aérea, la permeabilizamos con
cánulas , y luego aumentamos la Fi02
utilizando sistemas de suplementación de 02
• Ventilamos con presión positiva, mediante
máscaras - bolsas que nos permiten
enriquecer la mezcla de aire
• Y ahora???
• Necesidad de maniobras avanzadas…

16. MANEJO AVANZADO
DE LA VÍA AÉREA

17. VIA AEREA DEFINITIVA
• APNEA
• INCAPACIDAD DE VA PERMEABLE POR OTROS
MEDIOS
• PROTEGER VA DE SANGRADO Y VOMITO
• COMPROMISO INMINENTE O POTENCIAL DE LA
VIA AREA(ej fracturas maxilares)
• TCE (GLASGOW menor 8)
• INCAPACIDAD DE MANTENER VENTILACION
ADECUADA CON MASCARA O2

18. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
•Laringoscopio y palas (pilas)
•Tubos endotraqueales
•Dispositivos de aspiración
•Fiadores semirrígidos
•Jeringa de 10 mL
•Pinzas de Magill (Kocher)
•Cánula orofaríngea
•Lubricante hidrosoluble
•Bolsa autohinchable (Oxígeno)
•Material para fijación del tubo
•Fonendoscopio
•Sistema de comprobación TET

19. EQUIPO
LARINGOSCOPIO:
HAY DOS TIPOS DE HOJAS:
• MILLER (RECTAS)
• SUELE SER LA MEJOR OPCION EN NIÑOS
• ES MENOS EFICAZ EN PERSONAS CON
DIENTES SUPERIORES PROMINENTES
• PUEDE PRODUCIR LARINGOESPASMO

20. EQUIPO
• Miller (Recta)

21. EQUIPO
• MACINTOSH (CURVAS)
• SON LAS PREFERIDAS EN ADULTOS
• REQUIEREN MENOR FUERZA
• HOJA EN VALLECULA

22. Tubos Endotraqueales
• Tamaño de 2 a 20mm y aumentan a intervalos
de 0.5mm
• Tamaño basado en su diámetro interno
• Hombres 7.5 a 9 mm
• Mujeres 7 a 8mm

23. Preparación
*Antes de comenzar:
• Confirmar que tenemos todo el material
• Valorar vía respiratoria difícil
• Establecer acceso venoso
• Obtener medicamentos esenciales
• Posición adecuada al paciente
• Estar preparados para realizar vía aérea
quirúrgica en caso de perder el control de la
vía aérea.

24. Clasificación de Mallampati

25. Preparación
• Colocarse guantes, lentes cubre boca
• Inflar balón para confirmar
• Colocar guía
• Posicionar al paciente (alinear eje oral-laringeo-
faringeo)
• Colocar almohada pequeña

26. Aspiración

27. Procedimiento
• Colocarse detrás de la cabeza del paciente
• Sujetar Laringoscopio con mano izquierda
• Retraer labio inferior con el pulgar derecho
• Introducir punta del Laringoscopio hacia lado
derecho de la boca
• Desplazar lengua hacia la izquierda
• Levantar hacia arriba y adelante en ángulo de 45
grados.

31. Intubación endotraqueal

32. Intubación
• Visualizar las cuerdas vocales
• Paso del tubo a través de las cuerdas hacia la
tráquea
• Sostener tubo con mano derecha
• Introducirlo por el lado derecho de la boca y
durante la inspiración
• 3 -4 cm mas allá de las cuerdas vocales.
• Inflar globo y confirmar ubicación.

33. www.reeme.arizona.edu
Laringoscopia : Cormack-Lehane .
Grado 1
Visión total
de la glotis,
Comisura an-
terior y pos-
terior
Grado 2
Solo visión
de la epiglo-
tis y solo par-
cialmente la
glotis
Grado 3
Solo visión
de la epiglotis
Grado 4
No visión
de estructura
de la glotis ni
epiglotis

34. www.reeme.arizona.edu
Maniobra de Sellick

35. Maniobra de BURP

36. Confirmación
*FIJACION DEL TUBO.

37. Evidencia de Intubación Traqueal Éxitosa
El CO2 en los gases exhalados
 Los sonidos respiratorios bilaterales
 Ausencia de murmullo durante la auscultación epigástrica
 Condensación de vapor de agua en el tubo
 Mantenimiento de oxigenación arterial

38. Complicaciones de la Intubación
Endotraqueal
(Durante la Intubación)
Laringoespasmo
Trauma de tejidos blandos
Fractura de dientes
Penetración de estructuras dentales a tráquea o esófago
Disección Retrofaringea
Fractura de columna cervical
Hemorragia, Bacteremia
Aspiración de volúmenes gástricos
Intubación Endobronquial o esofágica
Luxación de aritenoides o mandíbula
Hipoxemia, hipercarbia
Bradicardia, Hipertensión, taquicardia
Aumentó de presión intracraneal o intraocular

39. SITUACIÓN
• ANESTESIA PARA CIRUGÍA
• PACIENTE CRÍTICO

40. Definiciones
• VÍA AÉREA DIFICIL: situación clínica en la que un profesional entrenado experimenta
dificultad con la ventilación con mascarilla facial, con la intubación traqueal, o con
ambas.
• VENTILACIÓN DIFICIL: no es posible proporcionar una ventilación adecuada por
mascarilla facial, para mantener una saturación mayor de 90% ventilando a presión
positiva intermitente con FiO2 de 1.0, en un paciente cuya saturación era mayor de
90%, previo a la intervención y no le resulta posible revertir los signos de inadecuada
ventilación durante el uso de máscara facial.
• LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL :No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas
vocales mediante la laringoscopia directa convencional. (Laringoscopía grado III- IV).
• INTUBACIÓN DIFÍCIL: La intubación, en las mismas manos, requiere múltiples
intentos, en presencia o ausencia de patología traqueal.
• INTUBACIÓN FALLIDA: no se consigue la colocación del tubo traqueal después de
múltiples intentos.

41. EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD A LA INTUBACIÓN
• Historia clínica
• Signos clínicos/test predictivos de dificultad
de intubación
• Síndromes- enfermedades

42. 1. Historia clínica:
• Problemas anestésicos previos relativos a intubación o
traqueostomía
• Historia estomatológica: Dientes flojos, dentaduras que
pueden sacarse
• Existencia previa de anomalías dentarias
(se deben reflejar en la historia para que no se atribuyan posteriormente a la
intubación)

43. 2. Signos clínicos/test predictivos de
dificultad de intubación:
2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal
• Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos
• Traumatismos nasales, patología, malformaciones
• Morfología de la mandíbula (asimetrías)
• Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en la apertura
de la boca
• Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos)
• Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual

44. 2.2. Estudio del perfil de la cara:
• Ortognato
• Retrognato
• Prognato

45. 2.3. Articulación atlanto-occipital:
• Se mide la extensión de esa articulación
• Valora la movilidad del cuello
< 35º
Flexión cervical
< 90º/ 105º
Angulo maxilo-faríngeo

46. 2.4. Oclusión dental
• Se considera normal cuando los dientes incisivos
superiores no hacen protusión y tapan al menos la tercera
parte de los incisivos superiores
prognatismo

47. 2.5. Test de Mallampati, Samsoon y Young:
• Se basa en la visión de las estructuras
faríngeas con la boca abierta al máximo y la
lengua sacada

48. 2.6. Distancia tiromentoniana:
• Valora la distancia entre la sínfisis
mandibular y el resalte tiroideo inferior si
es < 3 traveses de dedos (<6cm)

49. 2.7. Análisis plurifactoriales:
• Wilson correlaciona 5 criterios de dificultad de
laringoscopia:
1. Peso
2. Movilidad de mandíbula
3. Movilidad de la nuca
4. Retrognatismo
5. Protusión de los incisivos superiores

50. 3. Síndromes y enfermedades asociadas con
dificultad a la intubación:
• Pierre- Robin: glosoptosis-micrognatia
• Síndromes que se acompañen de disminución o
aumento de la distancia intraocular
• Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia)
• Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral C6)

51. • Artritis reumatoide-Espondilitis
anquilopoyética
• Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still
• Neurofibromatosis
• Enfermedades del
colágeno:esclerodermia, Síndrome de
CREST
• Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma
facial)
• Acromegalia

52. • Hidrocefalia severa
• Infecciones graves como Angina de Ludwig
• Cicatrices faciales y retráctiles, o
irradiaciones en cuello, cara y tórax
• Traumatismo en cara y cuello
• Apnea del sueño

53. Vía aérea potencialmente dificil
• LESIONES DE CARA, BOCA Y CUELLO
• LESION DE COLUMNA CERVICAL
• TRAUMA DE TORAX
• PACIENTE INTOXICADO
• PACIENTE AGITADO
• SANGRE Y VOMITO

54. Secuencia de Intubación Rápida
Las 7 P´s
• 1 Planificación y Preparación previas - 10 min
• 2 Preoxigenación - 5 min
• 3 Premedicación -3 min
• 4 Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0
min
• 5 Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg
• 6 Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg
• 7 Paso y comprobación del tubo

55. Objetivos
• PROTEGER LA VIA AEREA DE
• ASPIRACION Y OBSTRUCCION
• ATENUAR LA RESPUESTA REFLEJA
• REDUCIR LA ASPIRACION PULMONAR
• INTUBACION FACIL
• – RAPIDA
• – MENOS TRAUMATICA

56. Secuencia de Intubación Rápida
• 1 PLANIFICACIÓN Y PREPARACIÓN PREVIAS - 10 min
Vía aérea difícil?
Determinar drogas a usar
• 2 PREOXIGENACIÓN - 5 min
Con bolsa-máscara-válvula
sin ejercer presión positiva
• 3 PREMEDICACIÓN - 3 min
Lidocaína para TEC
Atropina en bradicardia y niños
Atracurium en lesiones penetrantes

57. Secuencia de Intubación Rápida
• 4 PARÁLISIS E HIPNOSIS SIMULTÁNEAS (INDUCCIÓN) 0
min
propofol: 2 mg/kg
etomidato: 0.3 mg/kg
ketamina: 1-2 mg/kg
midazolam: 0.15 mg/kg
Parálisis: succinilcolina: 1.5 mg/kg
• 5 POSICIÓN DEL PACIENTE Y PRESIÓN CRICOIDEA 20
SEG
• 6 POSICIONAR TOT LARINGOSCOPIA 45 SEG
• 7 PASO Y COMPROBACIÓN DEL TUBO

58. • La primera laringoscopia nos dará una idea de la dificultad
para intubar.
• El segundo intento debe realizarse siempre en condiciones
óptimas (laringoscopia optima).
• Si fallamos tras “el mejor intento”: utilizar alternativas a la
laringoscopia
• Siempre que haya dificultad para intubar a un paciente
anestesiado considerar:
Volver a ventilación en espontánea
Despertar y suspender la cirugía
Pedir ayuda (precozmente)

59. Métodos Alternativos de intubación

60. DISPOSITIVOS PARA VENTILACIÓN DE
URGENCIA NO QUIRÚRGICA

61. MASCARILLA LARÍNGEA
• Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no se
puede intubar ni ventilar)
Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil
• Modificaciones: Fastrach
ProSeal
• Favorable curva de aprendizaje
• Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2 cm
interdentaria
• Los criterios de intubación difícil parecen no tener
correlación con dificultades en el empleo de la mascarilla
laríngea
• Existen diferentes tamaños

62. TÉCNICA DE INSERCIÓN

63. MASCARILLA LARÍNGEA ProSeal
• Mayor sellado de la vía aérea

64. ProSeal

65. Inserción bifásica
Paciente despierto o dormido
No hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente
FASTRACH

67. Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio
Permite ventilación a través del dispositivo previo a la inserción del
tubo (Fastrach)
La movilidad cervical no se ve afectada
Dificultad a la intubación no se correlaciona con dificultad en
inserción ML ni Fastrach
Apertura bucal mínima 2cm
En personas atrapadas en vehículos accidentados
Dificultad: distorsiones anatómicas cáncer laringe,RT cervical e
hipertrofia amigdalar

68. COMBITUBO
2 tamaños : 37F y 41F

71. 95%

72. INDICACIONES COMBITUBO
• Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar
con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial
(algoritmo ASA)
• Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal poco
entrenado)
Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento
• Movimiento columna cervical limitado
• Anormalidades faciales congénitas o traumáticas
• Pacientes con sangrado masivo o vómitos
• Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente atrapado en un
vehículo...)
• Requiere un nivel elevado de sedación

73. FIBROBRONCOSCOPIO

74. GUÍAS
• Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos
endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el
intercambio de tubos traqueales
• Clasificación
Estiletes o fiadores
Introductores
1) sólidos
2) huecos
Intercambiadores
1) sin canal interno
2) huecos
Easchmann

75. Vía Aérea Quirúrgica
• Insuflación dela vía aérea a Presión

76. Insuflación dela vía
aérea a presión
• Membrana Cricotiroidea
• Catéter grueso #12 o 14
• Fuente de oxigeno a 15 L/min
• Obstruyendo 1 seg. Liberando 4 seg.
• Oxigenación por 30-45min

77. Cricotiroidotomia
• Incisión en piel a través de
membrana cricotiroidea.
• No en menores de 12 años
• Colocar tubo endotraqeual fino o
tubo de traqeuotomia

78. Método alternativo para la
inserción de un TET en la
via aérea dificultosa.
Utilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizan,
secundario a secreciones,
sangre o y / o anomalias
anatómicas

79. Avance la aguja n° 18
montada sobre jeringa
de 5 mml.en dirección
cefálica a través de la
membrana cricotiroidea
dentro de la traquea.
El aire dentro de la
Jeringa confirmará la
posición
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana

80. Avance la guía a través
de la membrana en
dirección
cefálica hasta que
ésta pueda ser retirada
por la boca o la nariz
Nota : una alternativa después de posicionar la guia,es utilizar un
fibrobroncoscopio para la visualización directa del tubo dentro
de la tráquea de manera definitiva.

81. Avance la cuerda de
piano de forma
anterógrada sobre
la guía por la nariz
o la boca, hasta que
se halle resistencia
de la membrana
cricotiroidea

82. • Remueva la guía y el catéter . Avance el tubo hacia la posición
• correcta e infle el balón. Verifique la posición y asegúrelo

83. Complicaciones en el Paciente
Intubado
Extubación accidental
Intubación Endobronquial
Obstrucción del tubo
Broncoespasmo
Aspiración
Sinusitis
Laceración de nariz o boca

84. Complicaciones de la Extubación
Laringoespasmo
Aspiración de secreciones, sangres o
cuerpos extraños
Edema glótico, subglótico o de úvula
Parálisis de cuerdas vocales
Odinofagia

85. SAR
Complicaciones de la Extubación
Edema pulmonar no cardiogénico
Incompetencia laríngea
Subluxación de mandíbula
Traqueomalacia
Estenosis glótica, subglótica o traqueal
Granulomas de cuerdas vocales

87. Bibliografía
• Texto de Anestesiología Teórico-Práctica.
Segunda edición. J. Antonio Aldrete. Manual
Moderno – México. Cap. 30 Manejo de la vía
aérea
• Manual de Anestesia 5ºed. Massachusetts.
Marban

88. •FIN…