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Phtls 7a edic. 2012

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MANUEL RIVERA
MANUEL RIVERA

El documento proporciona una advertencia sobre la evolución constante de la medicina y la necesidad de actualizar tratamientos y medicamentos a medida que avanza la investigación. Recomienda a los lectores comprobar la información más reciente sobre cada fármaco. Además, señala que es responsabilidad de cada médico determinar el tratamiento más adecuado para cada paciente individual basándose en su experiencia y en los detalles de cada caso. El documento no asume responsabilidad por posibles daños derivados del contenido.

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¡, ¡: 1 1 .ji ¡ l, ! El editor Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investi- gación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su expe- riencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades corno consecuencia del contenido de esta obra. Traducción y producción editorial: DRKEdición Impreso en España por BIGSA ISBN edición original: 978-0-323-06502-3 ISBN edición española: 978-84-8086-887-7 Depósito legal: B. 7519-2011 Fotocopiar es un delito. (Art, 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores ... ). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. © 2012 Elsevíer España, S.L. Travessera de Gracia, 17-21 - 08021 Barcelona, España Revisión científica: Dr. Javier González Uriarte Director Nacional PHTLS Spain Copyright© MMXI Elsevier, an imprint ofElsevier Inc. PHTLS, Prehospital TraumaLife Support Edición en español de la séptima edición de la obra original en inglés ELSEVIER
V Matthew Bitner, MD Division of Emergency Medicine Department of Surgery Duke University, School of Medicine Durham, North Carolina, USA Erad L. Bennett, PhD, NREMT-P, FAWM Captain, US Navy (Ret) Adjunct Asst Professor, Military and Emergency Medicine Dept Uniformed Services University of the Health Scíences Bethesda, Maryland, USA Gregory Chapman, EMT-P, RRT Vice Chairman, PHTLS Executive Council Center for Prehospital Medicine Department of Emergency Medicine Carolinas Medica! Center Charlotte, North Carolina, USA COLABORADORESWill Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN Chairman, PHTLS Executive Council Manager, ATLS Program American College of Surgeons Chicago, Illinois, USA Frank K. Butler, Ir., MD CAPT MC USN (Ret) Chairman Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board, USA S.D. Giebner, MD, MPH CAPT, MC, USN (Ret) Past Chairman Developmental Editor Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board, USA . EDITORES ASOCIADOS Frank K. Butler, Jr., MD CAPT MC USN (Ret) Chairman Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board, USA Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P Professor of Surgery Medica! Director, PHTLS Tulane University Department of Surgery New Orleans, Louisiana, USA EDITOR JEFE EDITORES DE LA EDICIÓN MILITAR Peter T. Pons MD, FACEP Associate Medical Director, PHTLS Emergency Medicine Denver, Colorado, USA Jeffrey S. Cuy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P Associate Medical Director, PHTLS Associate Professor of Surgery Director, Regional Burn Center Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee, USA Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-P Associate Medical Director, PHTLS Assocíate Professor of Surgery Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia, USA EDITORES Stephen D. Giebner, MD, MPH CAPT, MC, USN (Ret) Past Chairman Developmental Editor Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board
Dr. Gonzalo Ostria, Bolivia Dr. FernandoNovo,Brazil Philip Nel, South Africa Dr. Ana Maria Montanez, Peru Dr. Salvijus Milasius, Lithuania Fabrice Lamarche,Belgium Konstantin Karavasilis, Georgia Dr. Thorsten Hauer,Gerrnany. Dr. Javier González Uriarte, Spain Steve Griesch, Luxemburg Bernhard Gliwitzky,Germany Dr. Subash Gautam, United Arab Emirates Jan Filippo, Netherlands Kenneth D'Alessandro, Saudi Arabia Dr. Jaime A. Cortés-Ojeda, Costa Rica Dr. Paul Barbsvil, Uruguay Stuart Alves, United Kingdorn Dr. Saud Al Turki,Saudí Arabia Dhary Al Rasheed, Saudí Arabia Shaikha M. Al-Alawi, Oman Dr.Alberto Adduci, ltaly COLABORADORES INTERNACIONALES Joseph A. Salomone, III, MD Associate Professor of EmergencyMedicine University of Missouri, Kansas City Kansas City, Missouri, USA Jeffrey P. Salomone, MD, FACS,NREMT-P Senior AssociateMedical Director, PHTLS Associate Professor of Surgery Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia, USA Peter T. Pons, MD, FACEP Associate Medical Director, PHTLS Emergency Medicine Denver, Colorado, USA NormanE. McSwain, Jr., MD,FACS, NREMT-P Medical Director, PHTLS Tulane UniversityDepartment of Surgery New Orleans, Louisiana, USA Jeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC,FACS,EMT-P Associate Medical Director,PHTLS Associate Professor of Surgery Director, Regional Bum Center VanderbiltUniversitySchool of Medicine Nashville, Tennessee, USA Gregory Chapman, EMT-P,RRT Vice Chairman, PHTLS Executive Council Center for Prehospital Medicine Department of Emergency Medicine Carolinas MedicalCenter Charlotte, North Carolina, USA Will Chapleau, EMT-P,RN, TNS, CEN Chairman,PHTLS Executive Council Manager, ATLS Program American College of Surgeons Chicago, Illinois,USA Howard Champion MD, FRCS,FACS Senior Advisory in Trauma Professor of Surgery and Military and Emergency Medicine Uniformed Services University of the Health Sciences Washington, DC,USA David W. Callaway, MD, MPA Director, The Operational Medicine Institute Instructor, Harvard Medical School Beth Israel Deaconess Medica! Center Boston, Massachusetts, USA Frank K. Butler Jr., MD CAPT MCUSN (Ret) Chairman Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board, USA vi COLABORADORES
Gary Hoertz, Paramedic EMS Division Chief J. Scott Hartley, NREMT-P, EMSI, PHTLS Affiliate Faculty · ALS Affiliates Inc. Omaha, Nebraska, USA Javier González Uriarte, MD Leioa, Bizkaia, Spaín Rudy Garrett AS, NREMT-P, CCEMT-P, Flight Paramedic, Air Methods Kentucky, Somerset, Kentucky, USA Fidel O. Garcia, EMT-P President Professional EMS Education, LLC Grand Iunctíon, Colorado, USA Phil Currance, EMT-P, RHSP Deputy Commander Colorado-2 DMAT, National Medical Response Team - Central National Disaster Medical System/St. Anthony Central Hospital Denver, Colorado, USA Arthur Cooper, MD Pediatric Surgeon Metropolitan Hospital New York, New York, USA. Professor of Surgery Columbia University College of Physicians & Surgeons Jo Ann Cobble, Ed.D, Paramedic, RN Dean, Division of Health Professions Oklahoma City Comrnunity College Oklahoma City, Oklahoma, USA Greg Clarkes, EMT-P Canadian College of EMS • Edmonton, Alberta, Canada Erik Carlsen, NREMT-P Lead Instructor/Coordinator EMS Education MAST Ambulance Inc./Kansas City · Missouri Tactical Medie Team Kansas City, Missouri, USA David W. Callaway, MD Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts, USA JeffreyS. Caín, MD US Army Institute of Surgical Research Fort Sam Houston, Texas, USA COLABORADORES vii Timothy Scott Brisbin, RN, BSN, NREMT-P Director The Center for Prehospital Medicine, Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina, USA Kristen D. Borchelt, RN, NREMT-P. Cincinnati Children's Hospital Cincinnati, Ohio, USA P. David Adelson, MD Director, Children's Neuroscience Institute Chief of Pediatric Neurosurgery Phoenix Children's Hospital Phoenix, Arizona, USA REVISORES Prince Georges County Fire Department Annapolis Fire Department Montgomery County Volunteer Fire Rescue Association Montgomery County Fire Rescue Service Cabin Iohn Park Volunteer Fire Department Creve Coeur Fire Protection District Dixie Blatt and the staff at St. [ohn's Merey Medical Center La editorial también desea expresar su agradecimiento a las siguientes instituciones por su colaboración con las fotogra- fías y la creación de los vídeos de este libro: AGRADECIMIENTOS· DE LA EDITORIAL Patríck Wick, France Lisbeth Wick, France Michal Soczynski, Poland Dr. Osvaldo Roís, Argentina John Richardsen, Norway Christoph Redelsteiner, Austria
Jasan J. Zigmont, PhD, NREMT-P. Yale New Haven Health System · New Haven, Connecticut, USA David M. Tauber, NREMT-P,CCEMT-P,FP-C, I/C Education Coordinator/ExecutiveDirector New Haven Sponsor Hospital Program/Advanced Life Support Institute New Haven, Connecticut/Conway,New Hampshíre Kevin M. Sullivan, MS, NREMT-P Chief EnfieldEMS Enfield, Connecticut, USA Nerina Stepanovsky, PhD,RH, EMT-P Emergency Medical Services Program St. Petersburg College St. Petersburg, Florida, USA David Stamey, CCEMT-P EMS Training Administrator District of Columbia Fire & EMS Department Washington, DC, USA Larry Richmond, AS, NREMT~P, CCEMT-P EMS Coordinator Rapid City Indian Health Service Hospital · Rapid City, South Dakota, USA Jean-Cyrille Pitteloud, MD,DEAA H6pital du Valais Sion, Switzerland Deborah L. Petty, BS, CICP,EMT-PI/C Paramedic Training Officer St. Charles County Ambulance District St. Peters, Missouri, USA Timothy Penic, NREMT-P CCP Field Operations Supervisor Medstar EMS Fort Worth, Texas, USA David Pecara, EMT-P,PA Morgantown, West Virginia, USA Tennessee Tech University Cookeville, Tennessee, USA Dennis Parksr, MA, EMT-P, l/C EMS Program Coordinator Gregory S. Neiman, BA,NREMT-P BLSTraining Specialist Virginia Office of EMS Richmond, Virginia, USA Jeff J. Messerole, Paramedic Clinical Instructor Spencer Hospitalm Spencer, Iowa, USA Reylon Meeks, RN, PhDc Clinical Nurse Specialist Blank Children's Hospital Des Moines, Iowa, USA Chad E. Mclntyre, A.A.S, NREMT-P, FP-C Shands [acksonvílle Trauma & Flight Services · Jacksonville, Florida, USA William T. McGovern, BS, EMT-P, EMSI, FSI Quality Assurance Coordinator-Field Services/ Assistant Fire Chief Hunter's Ambulance Service/Yalesville Volunteer Fire Department Meriden, Connecticut/Wallingford, Connectíout Douglas W. Lundy, MD Orthopaedic Surgeon Resurgens Orthopaedics Marietta, Georgia, USA Glen Larson, CD, REMTP,RN, ASEMS,AS(n), BGS EMT & Paramedic Instructor Canadian College of EMS Edmonton, Alberta, Canada John M. Kirtley, BA, NREMT-P. EMSProgram Coordinator J. Sargeant Reynolds Community College Richmond, Virginia, USA Debra Houry, MD,MPH Associate Professor Vice Chair for Research, Department of Emergency Medicine Director, Center for Injury Control Emory University Atlanta, Georgia, USA Kootenai Fire & Rescue Post Falls, Idaho, USA viii COLABORADORES
Gregory Chapman, EMT-P, RRT Vice Chairman, PHTLS Executive Council Center for Prehospital Medicine Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina, USA Dermis Rowe, EMT-P Director, Rural/Metro EMS Lenoir City, Tennessee, USA Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN Chairman, PHTLS Executive Council Manager, ATLS Program American College of Surgeons Chicago, Illinois, USA Peter T. Pons, MD, FACEP Associate Medical Director, PHTLS Emergency Medicine Denver, Colorado, USA Steve Mercer, EMT-P, MEd Paramedic Specialist Ames, Iowa, USA CONSEJO EJECUTIVO DELPHTLS Sue Jacobus James M. SlatteryPaulHinchey Norman E. McSwain, MD, FACS, NREMT-P Medical Director, PHTLS Professor of Surgery, Tulane University School ofMedicine New Orleans, Louisiana, USA Dermis RoweJennifer Frenette DonLundyCharlene Donahue Craig H. Iacobus, EMT-P, BA/BS, DC EMS Faculty Metro Community College Fremont, Nebraska, USA Chuck KearnsKenneth J. Bouvier KCJonesAimee Binning DIRECTORES Michael J. Hunter Deputy Chief Worcester EMS UMass Memorial Medical Center-University Campus Worcester, Massachusetts, USA ··.- ... ·-. ·.- ·.· -- .---<-.--."'""· Jerry Johnston . . . Immediate Past-Presídent Jeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P Associate Medical Director, PHTLS Associate Professor of Surgery Director, Regional Bum Center Vanderbílt University School oí Medicine Nashville, Tennessee, USA Richard Ellis, NREMT-P Treasurer Donald Walsh Secretary Corine Curd PHTLS International Office Director NAEMT Headquarters Clinton, Mississippi, USA Connie A. Meyer Prssident-Elect Patrick F. Moore President Frank K. Butler, MD CAPT MC USN (Ret} Chairman Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board Augie Bamonti, EMT-P AFB Consulting . Chíoago Heights FíreDepartment (Ret) Chicago Heights, Illinois, USA AUTORIDADES DE LA .'. . ,; ·. . .·. . ·.. . · ..... ·. ASOCIACION NACIONAL DE TÉCNICOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS (EMT)
X tFallecido. Una vez más, gracias a todos vosotros y gracias a todos aquellos que, en todo el mundo, consiguen que el PHTLS funcione. Consejo Ejecutivo del PHTLS Editores y colaboradores del PHfLS Gregory H. Adkisson Judith Demarest Robert Loftus Paul Silverston Melissa Alexander [oseph P. Dineen Greg C. Lord David Skinner Jameel Ali Lean Dontigney Fernando Magallenes-Negrete Dale C. Smith Augie Bamonti [oan Drake-Olsen Paul M. Maniscalco Richard Sobieray J.M. Barnes MarkElcock Scott W. Martin Sheila Spaid Morris L. Beard Blaine L. Endersen DonMauger Michael Spain Ann Bellows Betsy Ewing William McConnell Don Stamper Ernest Block Mary E. Fallat Merry McSwain Kenneth G. Swan Chip Boehm Milton R. Fields, IIl [ohn Mechtel Kenneth G. Swan, Jr. Don E. Boyle Scott B. Frame t Claire Merrick David M. Tauber Susan Brown Sheryl G.A. Gabram Bill Metcalf [oseph J. Tepas III Susan Briggs Bret Gilliam George Moerkirk Brian M. Tibbs Jonathan Busko Jack Grandey Stephen Murphy Josh Vayer Alexander Butman Vincent A. Greco Lawr ence D. Newell Richard Vomackat H.Jeannie Butman NitaJ. Ham Jeanne O'Bríen Robert K. Waddell, Il Christain E. Callsen, Jr. Larry Hat:field Dawn Orgeron Michael Werdmann Steve Carden Mark C. Hodges Eric Ossmann Carl Werntz Edward A. Casker Walter Idol James Paturas Eli zabeth Wertz Bud Caukin Alex Isakov Joseph Pearce Keith Wesley Hank Christen Len Jacobs Thomas Petrich David E. Wesson David Ciraulo Craig Jacobus Valerie J. Phillips Roger D. White Victoria Cleary Lou [ordan James Pierce Kenneth J. Wright · Philip Coco Richard Judd Brian Plaisier David Wuertz Frederick J. Cole [on A. King Mark Reading Al Yellin Keith Conover Ion R. Krohmer Brian Reiselbara Steven Yevich Arthur Cooper Peter LeTarte LouRomig Doug York Jel Coward Robert W. Letton, Jr. Donald Scelza Alida Zamboni Michael D'Auito Dawn Loehn John Sigafoos Alice «Twink» Dalton Mark Lockhart o bien a apagar fuegos y resolver los problemas para que el PHTLS pudiera seguir progresando. El Consejo Ejecutivo del PHTLS, junto con los directores y colaboradores de esta séptima edición, desean expresar su agradecimiento a to- das estas personas. El PHTLS vive, respira y crece gracias al esfuerzo de los que dedican voluntariamente su tiempo a aquello en lo que creen. El PHTLS continúa mejorando y promoviendo la calidad de la atención traumatológica en todo el mundo, pero no podría hacerlo sin la contribución que muchas personas dedicadas e inspiradas han hecho durante las tres últimas décadas. Algunos de los nombres citados a continuación fueron piezas clave para la elaboración de nuestro primer libro. Otros dedicaron su esfuerzo a difundir la información,
xi Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P JeffreySalomone, MD, FACS, NREMT-P Peter T. Pons, MD, FACEP En Elsevier-Mosby, Linda Honeycutt logró reconducir los esfuerzos para sacar esta edición a tiempo; Laura Bayless ha realizado una excepcional tarea de edición; Megan Greiner, de Graphic World Inc., ha dirigido este proyecto hacia.la ex- celencia, y Joy Knobbe se ha empleado a fondo como rela- ciones públicas para la obra. Las familias de los directores y autores, cuyas esposas, hijos y otros seres queridos tuvieron que soportar las largas horas de preparación del material, son sin duda la columna vertebral de esta publicación. n 1624, John Donne escribió: «Ningún hombre es una isla entera en sí mismo». Esta frase se aplica de muchos modos al proceso de publicación de un libro. Sin duda, ningún director es una isla. Un director no puede publicar por sí solo un libro de texto como el PHTLS. De hecho, gran parte del trabajo que supone la publicación de un libro no depende de su director ni de los autores que figuran en la portada o en el índice de contenidos, sino del personal de la editorial. La séptima edición de PHTLS no es, desde luego, una excepción. Desde el Committee on Trauma del American College of Surgeons, Carol Williams, Secretaria ejecutiva del co- mité; John Fildes, MD, FACS, actual Presidente del comité, y Wayne Meredith, MD, FACS, ACS Director of Trauma, han sido un apoyo excepcional tanto para esta edición como para elPHTLS.
!. . !'~¡ Oswaldo Rois, MD Presidente, Fundación EMME Director, PHTLS Argentina Personalmente, como médico de urgencias con más de treinta años de experiencia médica y científica en sociedades académicasrelacionadas con los pacientes críticos, tengoque destacar el desarrollo constante del programa, que, con su es- tricta base en evidencias científicas, hace que el curso PHTLS se adopte universalmente en más de cuarenta países tanto en el ámbito civil como militar. Han pasado quince años desde que tuvo lugar el primer curso en nuestro país. Hemos entrenado a más de 7.500 estudiantes. Hemos formado a más de medio millón de proveedores por todo el mundo. Todo esto no habría sido posible sin los esfuerzos diarios de personas como Norman McSwain, Will Chapleau, Jeff Salomone y otros grandes profesionales como Scott Frame, que ya no está entre no- sotros, y cientos de directores y entrenadores en los otros cincuenta países que trabajan día tras día impartiendo clases y aplicando los conceptos y las técnicas del programa con sus pacientes. Actualmente, en Argentina el tratamiento inicial del pa- ciente traumatológico sigue un solo protocolo, el PHTLS. Es un honor compartido por todos los que trabajamos en este ámbito sentirse parte de esta filosofía de trabajo, tener esta sensación depertenencia.Uno se sienteorgullosocuando un bombero, un médico, un soldado o un brigadista dice «Soy PHTLS», y cuando trabajamos entre las víctimas de un acci- dente, siento queestos quince años de formación han dado su fruto y me doy cuenta de que ellos marcan la diferencia. Siempre recordaré una frase que pronunció Norman McSwain en Argentina: «Si uno de nosotros puede salvar una nueva víctima, es posible cambiar el mundo». Así, ven- ciendo cualquier barrera geopolítica, el PHTLS es un puente de conocimientoa lo largoy ancho del mundo. xii n Argentina, en América Latina y alrededor del mundo, los traumatismos constituyen una importante causa de morbilidad como consecuencia de accidentes de tráfico, sucesos violentos y accidentes laborales, entre otros orígenes. En 1954, en Argentina, el consejo local del American College of Surgeons inició una respuesta a esta cuestión. Se necesitarían más de treinta y cinco años para que tuviera lugar el primer curso ATLSen 1989. Durante los años siguientes, la asistencia al paciente trau- matológico se convirtió en esencial debido al número cre- ciente de víctimas y a la escasa formación del personal en la asistencia prehosp italaria. Los miles de fallecidos o con incapacidades permanentes en Argentina suponían una pesada carga para el país, tanto socialmente como económicamente. Así las cosas, en 1996 Norman McSwain, Will Chapleau y Greg Chapman inaugu- raron el programa PHTLS en Argentina. Se formó a setenta instructores y se dividió Argentina en ocho regiones con un total de veintitrés provincias.Desde su inicio, el curso se fue extendiendo por todo el país, convirtiéndose en un referente en la planificación integradade respuestas prehospitalarias y hospitalarias tanto a nivel públicocomo privado. Desde entonces hasta ahora, este curso ha entrenado a médicos, personal de enfermería, bomberos, grupos de res- cate, personal militar y brigadas especiales, en Argentina y en los países latinoamericanos vecinos. Hastala fecha, el pro- grama PHTLSen nuestro país ha llevado a caboConferencias internacionalesy Talleres de Actualizaciónen Traumatología con las ediciones sucesivas de este libro. Llevamos a cabo estas actividades con el apoyo de la ofi- cina internacional del PHTLS, dirigida por Will Chapleau y Corine Curd, y con la colaboracióngenerosa de otros coordi- nadores latinoamericanos de México, Colombia, Brasil, Bo- livia, así como diferentes profesionales de Estados Unidos. También, el programa PHTLSen Argentina ha coordinado y ha contribuido en la puestaen marcha del programaen países como Bolivia, Uruguay, Chile, Perú y, ahora, Ecuador.
xiii Apoyo a la NAEMT La NAEMTproporciona la estructura administrativa al pro- grama PHTLS. Los beneficios del programa PHTLS (recar- gos o derechos por el texto y los materiales audiovisuales) revierten en los directores y autores de esta obra, jamás en el Committee on Trauma del American College of Surgeons ni en ninguna otra organizaciónmédica. Todas las ganancias derivadas del programa PHTLSvuelven a la NAEMT para la financiación de programas de fundamental importancia para Los autores y directores han adoptado el enfoque de la asis- tencia basada en las pruebas, que comprende referenciasde la bibliografía médica como respaldo de los principios fun- damentales y artículos adícionalespublicados por organiza- ciones nacionales. Se han incorporado muchas referencias que permiten a los lectores demente inquisitiva leer los datos científicosque apoyan nuestrasrecomendaciones. Basescientíficas Eldesarrollodel programaPHTLSse inicióen 1981, siguiendo de inmediato a la concepción del programa de soporte vital avanzadoen el trauma (ATLS)para médicos.Puesto que este último se revisa cada cuatro o cinco años, los cambios perti- nentes se incorporan a la siguiente edición del PHTLS.Esta séptima edición del programaha sidosometidaa una revisión basada en el curso ATLS de 2008 así como en publicaciones en la literatura médica. Aunque sigue las líneas maestras del ATLS,el PHTLS se adapta específicamente a las característi- cas especiales de la asistencia prehospitalaria.Se han incor- porado capítulos nuevos, mientras que otros previos se han revisado ampliamente.En los capítulos nuevosse incluyein- formación sobre el arte y la ciencia de la medicina. También se incluye un DVDcon vídeos sobre técnicas y cuestiones prácticas. El icono de un DVDa lo largo del libro remite a la información complementariarecogidaen él. Información actualizada (NAEMT), de EE.UU.cree que, con uria buena base de cono- cimientos, los profesionales de la asistencia prehospitalaria pueden tomar decisiones razonadas sobre la asistenciaa sus pacientes. No se aconseja la memorización de reglas nemo- técnicas. Además, no hay una solaforma PHTLS de hacer las cosas. Se enseña el principioque subyace a cada habilidad y despuésse presentaun métodoaceptable de aplicarlo.Los au- tores comprenden que no siempre puede aplicarse el mismo método a los cientos de situaciones especiales con que uno se encuentraen el medio prehospitalario. El soporte vital en el trauma prehospitalario (PHTLS) sebasa en principios, no en preferencias.Derivado de los principios de labuena asistencia del trauma, el PHTLSpromueveel pen- samiento crítico. El ComitéEjecutivo de la División del PHTLS de la NationalAssociation ofEmergencyMedical Technicians Filosofía del curso ~ ¿POR QUE EL PHTLS? os profesionales de la asistencia extrahospítalaria deben aceptar la responsabilidad de prestar una asistencia sani- aria que se acerque lo más posible a la perfección ab- soluta, algo que no se puede conseguir sin un conocimiento suficiente del tema. Debemos recordar que el paciente no eligió verse envuelto en una situación traumática. Sin embargo, el profesional de la asistencia sí ha elegido proporcionar asis- tencia a ese paciente. El profesional de la asistencia prehos- pitalaria está obligado a dar el cien por cien de su esfuerzo durante sus contactos con las víctimas. El paciente ha tenido un mal día, el responsable de la asistencia no puede tener un mal día también, sino que debe mantenerse alerta y capaz en la lucha del paciente contra la muerte y la enfermedad. El paciente es la persona más importante en la escena de una emergencia. No hay tiempo para pensar en el or- den en que se realiza su evaluación ni en la prioridad entre tratamientos. No hay tiempo para practicar una maniobra an- tes de aplicarla a una persona. No hay tiempo para recordar dónde se guardan los equipos y el material sanitario en cada parte de la maleta de intervención. No hay tiempo para pen- sar en el mejor lugar al que transportar al paciente lesionado. Toda esta información, y más, debe estar en el cerebro y to- das las herramientas y dispositivos deben encontrarse en el equipo de atención cuando se llega a la escena del accidente. Sin un conocimiento y un equipamiento adecuados, el pro- fesional de la asistencia quizá podría omitir procedimientos que supongan la oportunidad del paciente para sobrevivir. El profesional de la asistencia tiene demasiadas responsabili- dades como para permitirse equivocaciones. Los que proporcionan asistencia en el ámbito prehospi- talario son miembros esenciales del equipo de asistencia del trauma, en la misma medida que el personal de enfermería o los médicos del servicio de urgencias, el quirófano, la unidad de cuidados intensivos, la planta o el servicio de rehabili- tación. Deben haber practicado sus habilidades para mover al paciente con rapidez y eficacia, alejarlo del lugar de la emer- gencia y trasladarlo cuanto antes al hospital adecuado más próximo.
i U I. ; : '. Por lo demás, confiamos en que esta obra resulte de gran ayuda para todas las personas que desean formarse o especializarse en el soporte vital básico y avanzado en el trauma pre- hospitalario. Por otra parte, se ha obviado el dato concreto de los teléfonos de Urgencias, Centros Na- cionales de Toxicología, etc., para no incluir listas demasiado largas que aburran al lector, al ser distintos para muchos de los países a los que va dirigido este libro. Hemos optado por dejar la referencia sin el. dato concreto para que cada lector pueda completar esta informa- ción con los números de teléfono de su país. La obra PHTLS traducida al español por Elsevier España y publicada originalmente por Mosby, del grupo Elsevier, está basada en los cursos de PHTLS que imparten The Natio­ nal Association ofEmergency Medica] Technicians y The American College of Surgeons de EE. UU. Presenta unos contenidos de muy alto nivel, avalados por estas dos grandes insti- tuciones, con una claridad expositiva excepcional y unos diagramas y esquemas muy di- dácticos que facilitan al máximo la comprensión de los temas tratados, tanto los concep- tos fisiopatológicos más complicados como las técnicas de emergencias médicas. Sin embargo, conviene tener presente que los sistemas de urgencias prehospitalarios en los dis- tintos países a los que va dirigido este libro pueden presentar ligeras diferencias en cuan- to a su organización, competencia y responsabilidades de los equipos encargados de pres- tar la atención sanitaria de urgencias, médicos, profesionales de enfermería y técnicos de emergencias médicas, y también en algunas de las técnicas recomendadas. Por tanto, es ade- cuado considerar siempre en cada caso los protocolos locales recomendados y usar esta obra como una muy buena referencia para el tratamiento del trauma prohospítalarío, pero haciendo las equivalencias oportunas con la realidad local de cada sistema sanitario siem- pre que fuera necesario. Así, por ejemplo, en EE. UU. la utilización del «pantalón neumá- tico autishock» está recomendada para muchos de los casos de trauma prehospitalario, mientras que en Europa sólo ]o está en situaciones muy concretas y siempre bajo valora- ción del responsable médico. NOTA DE LOS EDITORES PARA LA EDICIÓN EN ESPAÑOLDELPHTLS Los editores de Ja edición española Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-P Peter T. Pons, MD, FACEP Directores Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P Editor jefe, PITTLS Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN Gregory Chapman, EMT-P, RRT Jeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P Directores asociados para poder aplicarlos en beneficio de los pacientes a su cargo. Los' directores y autores del materialy el Comité Ejetutivü de la División del PHTLS de la NAEMT esperan que el lector · aplique la información proporcionada a la práctica diaria y se comprometa de nuevo cada día en el cuidado de aquellos que no pueden cuidar de sí mismos: los pacientes traumatizados. Gracias al éxito sin precedentes de las ediciones anteriores del PHTLS, el programa sigue creciendo a grandes pasos. Los cursos de PHTLS proliferan en EE.UU. y han sido adopta- dos por el Ejército de ese país, con enseñanza del programa al personal militar en más de 100 centros de formación en todo el mundo. El PHTLS ha sido exportado a más de 50 na" ciones y muchas otras han expresado su interés por él, en un esfuerzo por mejorar el nivel de la asistencia del trauma prehospitalario. Los profesionales de la asistencia prehospitalaria tienen la obligación de asimilar los conocimientos y las habilidades El PHTLS es un líder mundial los profesionales de la medicina de urgencia, como conferen- ·. · cias educativas y defensa legislativa de la. asistencia prehos- . pítalaría y sus profesionales,
XV 20 Traumatismos de origen ambiental I: calor y frío, 477 21 Traumatismos de origen ambiental II: ahogamiento, rayos, buceo y altura, 521 22 Asistencia de los traumatismos en la naturaleza, 561 23 Soporte de emergencias médicas táctico (SEMT) civil, 579 Glosario, 591 Índice alfabético, 605 DIVISIÓN 6 Consideraciones especiales 18 Manejo de los desastres, 431 19 Explosiones y armas de destrucción masiva, 44 7 DIVISIÓN 5 Grandes catástrofes 17 Principios fundamentales de la asistencia prehospitalaria del trauma, 421 IJIVISION 4 > •.. Resumen 9 Traumatismo craneoencefálico, 217 10 Traumatismos de la columna vertebral, 245 11 Traumatismos torácicos, 291 12 Traumatismo abdominal, 317 13 Traumatismo osteomuscular, 333 14 Lesiones por quemaduras, 355 15 Traumatismos en niños, 377 16 Traumatismos en ancianos, 403 3 El arte y la ciencia de la asistencia prehospitalaria: principios, preferencias y razonamiento. crítico, 33 4 Cinemática de los traumatismos, 43 5 Valoración de la escena, 87 6 Valoración y manejo del paciente, 109 7 Vía aérea y ventilación, 133 8 Shock, 179 . . . DIVISIÓN2} .·...·.:VtilO:ratÍÓÍliy trátamie:ilto 1 PHTLS: Pasado, presente y futuro, 1 2 Prevención de las lesiones, 15
xvi 10 Medición y aplicación del collaríncervical, 267 10 Giro en bloque/ decúbito supino, 269 10 Giro en bloque/ decúbito prono o semiprono, 271 10 Colocación de una tabla larga con el paciente en bipedestación(tres o más profesionales), 273 10 Colocación de una tabla larga con el paciente en bipedestación (dos profesionales), 275 10 Inmovilizacióncon el paciente en sedestación (dispositivo de extracción tipo chaleco), 277 10 Extracción rápida (tres o más profesionales), 280 10 Extracción rápida (dos profesionales), 283 10 Asiento infantil, 284 10 Dispositivode inmovilizacióninfantil, 286 10 Retirada de un casco,288 11 Descompresióncon aguja, 314 Lesiones específicasDIVISIÓN 3 7 Desplazamientodela mandíbula en el paciente traumatizado, 158 7 Desplazamientoalternativode la mandíbula en el paciente traumatizado, 158 7 Elevacióndel mentón en el paciente traumatizado (dos profesionales), 159 7 Vía aérea orofaríngea(métodode inserción con elevación de la mandíbula y la lengua), 160 7 Vía aérea orofaríngea [métodode inserción con depresor lingual), 161 7 Vía aérea nasofaríngea, 162 7 Ventilacióncon mascarilla-válvula-bolsa(dos profesionales), 164 7 Combitube,166 7 Dispositivodevía aérea supraglótico King,168 7 Mascarillalaríngea, 170 7 Intubación orotraqueal bajo visualización en el paciente traumatizado, 172 7 Intubaciónorotraqueal cara a cara, 174 7 Cricotirotomíacon agujay ventilación transtraqueal percutánea, 176 8 Accesovascular intraóseo, 213 8 Aplicación del torniquete: vendaje israelí para trauma, 215 . b1Tis1ÓN 2 . Valoración y• tratamiertto
xvii Como comentaba el Dr. Richard H. Carmena, antiguo General Cirujano de Estados Unidos, en su prólogo de la sexta edición de este libro, «se ha dicho que nuestros éxitos se apoyan en los hombros de muchos gigantes y esto sucede tambiéncon el PHTLS. Un pequeño grupo de líderes insistió en el PHTLSy lo desarrolló hace más de veinticinco años, con una visión y una pasión grandes no exenta de dificultades». [oseph D. Deke Farrington, Maryland, FACS (1909-1982), muchas veces llamado padre del EMS, planteó en su artículo «Death in a Dítch» lo que muchos creen que es el punto de in- flexiónen elEMSmoderno en EstadosUnidos.En 1958conven- ció al departamento de bomberos de Chicago de quedebían plantear- seentrenamientos para manejar a los pacientes en las emergencias. En colaboración con el Dr. Sam Banks, Deke ini- ció el Trauma Training ProgramenChicago.Las pautas desarrolladas en este programaclavehan servido para entrenar a millones de personas desdeentonces.Dekesi- guió trabajando en cada nivel del EMS, desde situacionesprácticas hasta contextos educativos y legislativos, asegurándosede que el sistema se transformabaen la profesión conocida actualmente. Los principios expuestos por el trabajo de Dekeforman unaparte del núcleodel PHTLS,y sushombros formanparte de todos aquellos en los que nos apoyamos. El primer presidente del comité ad hoc del American College of Surgeons y presidente del Prehospital Care Sub- committee on Trauma de dicho Colegio, el Dr. Norman E. McSwain, [r., FACS, supo entonces que lo que habían inicia- do con el ATLStendría un profundo impacto en las vidas de los pacientes traumatizados. Además, tuvo la premonición de PHTlS se presentó en la Universidad de Nebraska y, finalmente,en el Comité de Trauma del American Collegeof Surgeons. Desde aquel primer curso en Auburn han transcurrido tres décadas y el ATLS ha seguido creciendo y expandién- dose. Una idea que originalmente fue concebida como un curso para médicos rurales de Nebraska se convirtió en un programapara todo el mundo, para todos los tipos de contex- tos traumatológicosy que ha servido de base para el PHTLS. Como con tanta frecuencia sucede en esta vida, una expe- riencia personal llevó a la introducción de los cambios en la asistencia de urgencias que determinaron el nacimiento del curso ATLS (y en última instancia al programa PHTLS). El ATLS se inició en 1978, dos años después del accidente de un avión privado en una zona rural de Nebraska. El curso ATLS nació de aquella masa destrozada de metal, de los heridos y de la única víctima mortal. El piloto, un cirujano ortopédico, su esposa y sus cuatro hijos viajaban en su bimotor cuando sufrieron un accidente. Su esposa murió al instante. Los niños resultaron heridos muy graves. Esperaron una eternidad a que llegara ayuda, algo que nunca sucedió. Después de aproximadamente ocho horas, caminó durante un kilómetro a lo largo de un camino de tierra hasta una autovía y consiguió parar un coche después de in- tentarlo en vano con dos camiones. Volvieron al sitio del acci- dente, subieron a losniños en el cochey condujeronalhospital más cercano, unos kilómetros al sur del lugar del accidente. Cuando se acercaron a la puerta de urgencias de este hos- pital rural, la encontraron cerrada con llave y tuvieron que llamar para entrar. Al poco tiempo llegaron los dos médicos generales de la pequeña comunidad agrícola. Uno de ellos cogió a uno de los niños heridos por los hombros y las rodi- llas y lo llevó a la sala de radiología. Cuando volvió comentó que no había ninguna fractura craneal. No se había planteado realizar una placa de columna cervical. Después comenzó a suturar las heridas. Finalmente, el piloto llamó a su compa- ñero de trabajo, le contó lo que había pasado, y le dijo que tratarían de llegar a Lincoln lo antes posible. Los médicosy el personal de este pequeño hospital tenían poca o ninguna preparación para este tipo de situaciones. Había una carencia obvia de formación tanto en priorización como en la aplicación de medidasadecuadas. Loscompañerossehartaron delascríticassobre eltratamien- to administrado en aquella área rural del accidente. Las quejas no eran tanto sobre la atención recibida en un centro determi- nado, sino sobrela carenciageneral de un sistema de asistencia para tratar al pacientetraumatológicoen ese entorno. Se decidió quehabíaque formara médicosrurales paraque pudieran tratar de un modo sistemáticoa estos pacientesy se escogió para ello un formatosimilaral ACLSy se le llamóATLS. Se diseñóun programade estudiosy se planteóun abordaje lógico para tratar a estos pacientes. Se desarrollóel método de tratamientosobreel terreno.Sedescribieronlosprincipiosbási- cos para la priorización del orden de valoración y tratamiento. En 1978 el prototipo fue puesto a prueba por vez primera en Auburn, Nebraska, con ayuda de muchas personas. El curso ATLS
A partir de 1988 el ejército de EE.UU. comenzó un proyecto agresivopara formar a sus sanitarios en PHTLS. Bajo la coor- dinación del DMRT, el Defense Medica! Readiness Training Institute de Fort Sam Houston de Texas, el PHTLS se im- parte en todo EE.UU., en Europa, en Asia y en todos los lu- gares donde ondea la bandera del ejército estadounidense. En 2001, el ejército normalizó su programa91 WBparaincluir el PHTLS en la formación de sus más de 58.000 sanitarios. En la cuarta edición se añadió un capítulo militar. Tras la publicación de la quinta edición se creó una fuerte relación entre la organización para el PHTLSy el recién creado Com- mittee on TacticalCom.bat Casualty Care. El fruto inicial de esta relación fue un capítulomilitarampliamenterevisadoen El PHTLS en el ejército ·profesionales de la asistenciaparticipan cada año en cursos de PHTLSentodo el mundo. A medida que el curso crecía, el·comité del PHTLS pasó a ser una división de la NAEMT. La demanda y la necesidad de mantener la continuidady la calidad de los cursos exigían la creación de redes estatales, regionales y nacionales de pro- fesores. En la actualidad existe un coordinadornacional en cada país y cada país dispone de coordinadoresregionales y estatales junto con profesores afiliados para garantizarla ho- mogeneidad tanto de la informacióndistribuidacomo de los cursos, independientementede que se impartan en Chicago Heights,Illinois, o en BuenosAires, Argentina. Durante todo el proceso de crecimiento el Committee on Trauma del American College of Surgeons proporcionó la di- recciónmédica.Durantecasi veinteaños la colaboración entre el American College of Surgeons y la NAEMTha asegurado quetodos losparticipantesen loscursos poseen lascualidades necesarias para proporcionar a los pacientes traumatizados, sean de donde sean, mayoresposibilidadesde supervivencia. Más recientemente, Scott B. Frame, MD, FACS, FCCM {1952-2001), fue Director médico asociado del programa PHTLS.Su interés se centró en el desarrollo de la parte au- diovisual y en la divulgación internacional. En el momento de su repentinamuerte,ya había asumido la responsabilidad de llevar a cabo la quinta edición del curso PHTLS, lo cual implicabala revisión no sólo del libro de texto, sino también del manual del instructor y de todo el material docente adi- cional. Aceptó el cargo de Director médico del curso cuando se publicóla quintaedición. Elaboró capítulos y artículos so- bre traumatología y el EMS en libros de texto y en revistas científicas de primerorden. ElprogramaPHTLScreció enormementebajola dirección de Scotty su proyecciónfuturasedebe a su trabajoy a la parte de su vida que invirtió en el programay en sus pacientes. El PHTLS es lo que es y sigue creciendo gracias a que se apoya en los hombros de éstos y muchos otros profesionales, demasiado numerosos comopara podermencionarlosa todos. que la transmisiónde estosconocimientosa los profesionales sanitarios prehospitalariostendríaun efecto aún mayor. El Dr. McSwaín,miembro fundador de la junta de direc- tores de la National AssociationofEmergencyMedicalTech- nicians (NAEMT),consiguió el apoyo del presidente de la asociación, GaryLabeau, y comenzóahacer planes para una versión prehospitalaria del ATLS.El presidente Labeau en- cargóal Dr.McSwainy a RobertNelson,NREMT-P,que deter- minaran la viabilidad de un programade tipo ATLSdirigido a los profesionalesde la asistenciaprehospitalaria, Comoprofesorde cirugíade la UniversitySchoolofMedi- cine de Tu1aneen Nueva Orleans,Louisiana,el Dr.McSwain consiguiótambiénel apoyo de la Universidadpara diseñar el borrador de las asignaturasque constituiríanmás adelante el soportevital avanzadoen el trauma prehospitalario(PHTLS). Hechoelborrador,en 1983,seconstituyóel comitéquedebíare- finarel programay que después,esemismoaño,llevóa cabolos primeroscursospilotoen Lafayettey NuevaOrleans,Louisiana, y en el MarianHealthCenteren Siou:xCity,Iowa;la University Schoolof Medicinede la Universidadde Yaleen New Haven, Connecti.cut,y elNorwalkHospitalen Norwalk,Connecticut. Richard W. Rick Vomacka(1946-2001) formó parte del grupo de trabajo que desarrolló el curso PHTLS basado en el programa Advanced Trauma Life Support del American College of Surgeons. El PHTLS se convirtió en su pasión a medida que el curso tomaba forma. Mientras viajaba por todo el país a principios de la década de los ochenta impar- tiendo cursos piloto y talleres en diversas instituciones, tra- bajaba con el Dr.McSwain y los otros miembros del grupo para poner a punto el programa. Rick fue la pieza clave en la estrecha relación que se desarrolló entre el PHTLSy los militares estadounidenses, y también se implicó en los pri- meros cursos internacionales del programa. Fue un compo- nente fundamentalen los comienzos del PHTLS y siempre será recordado con gratitudpor su abnegación y dedicación para promover mejoras en el tratamiento de los pacientes traumatológicos. La difusión a nivel nacional empezó con tres talleres de trabajo intensivos, que se realizaron en Denver, Colorado; Bethesda, Maryland,y Orlando, Florida, entre septiembre de 1984 y febrero de 1985. Losgraduados del primer curso fue- ron lo que podíamos denominar revulsivos, miembros uni- versitarios nacionales y regionales del PHTLS que viajaron por todo el país para formar a otros profesores universitarios y difundiendola noticia de la llegada del PHTLS. Alex Butman y Rick Vomacka trabajaron intensamente, inclusoinvirtiendodinero de sus propios bolsillos, para lle- var a cabo las dos primeras ediciones del programa PHTLS. Sin su ayuda y trabajo, el programa nunca habría llegado a hacerse realidad. Los primeros cursos se centrabanen el soporte vital avan- zado (SVA}. En 1986 se desarrolló un curso que cubría el soportevitalbásico (SVB}. Loscursos experimentaronun cre- cimiento exponencial. A partir de esos primeros profesores entusiastas,primero docenas, luego cientos y ahora miles de PHTLS: PASADO, PRESENTE Y FUTURO
Miembros del Comité Ejecutivo Augie Bamonti, EMT-P Gregory Chapman, EMT-P,RRT,Assoc. Chair, PHTLS Frank K. Butler, MD Michael J. Hunter, EMT-P Craig Jacobus, EMT-P,DC 2001- actualidad 2000- actualidad 1996-2010 1994-2001 Jeffrey S. Guy, MD, FACS, EMT-P Peter T. Pons, MD, FACEP Jeffrey Salomone, MD, FACS,NREMT-P Scott B. Frame, MC, FACS, FCCM Directores médicos asociados del PHTLS 1983-actualidadNorman E. McSwain, [r., MD, FACS, NREMT-P Director médico del PHTLS internacional 1996-actualidad 1992-1996 1991-1992 1990-1991 1988-1990 1985-1988 1983-1985 Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS Elizabeth M. Wertz, RN, BSN, MPM James L. Paturas John Sinclair, EMT-P David Wuertz, EMT-P James L. Paturas Richard Vomacka, REMT-P Presidentes internacionales del PHTLS Consejo Ejecutivo del PHTLS ElPHTLS será como una familia. El padre del programa, el Dr. McSwain, sigue siendo la base de esta creciente familia que proporciona formación vital y contribuye con sus conocimien- tos y experiencias en todo el mundo. Elprimer simposio inter- nacional sobre PHTLS se celebró cerca de Chicago, Illinois, en el año 2000. En 2010 tuvo lugar el primer encuentro europeo del PHTLS. Estos programas reúnen la labor de profesionales e investigadores de todo el mundo para establecer las normas de asistencia del trauma del próximo milenio. El apoyo de la familia PHTLS en todo el mundo, con su dedicación de incontables horas, permite a los directores del PHTLS promover el crecimiento continuo del programa. En este momento, los directores son: Visión de futuro PHTLS: PASADO, PRESENTE Y FUTURO xix Nuestra creciente familia internacional ha hecho que proli- feren las traducciones de nuestra obra. En la actualidad este texto se comercializa en inglés, español, griego, portugués, francés, holandés, georgiano, chino e italiano. Se está nego- ciando la publicación en otros idiomas. Esto ha llevado a la Traducciones Los sólidos principios de la asistencia del trauma prehospi- talario que cimentan el PHTLS han hecho que servicios de urgencia y médicos de otros países soliciten la importación del programa. Los profesores universitarios de ATLS que rea- lizan los cursos de ATLS en todo el mundo han ayudado a conseguirlo. Esta red proporciona orientación médica y con- tinuidad formativa. A medida que el PHTLS se ha ido desplazando desde EE.UU. a todo el mundo, hemos podido comprobar tanto las grandes diferencias de culturas y climas como las semejan- zas entre las personas que dedican sus vidas a la atención a los enfermos y heridos. Todos los que hemos gozado de la oportunidad de enseñar en el extranjero hemos podido ex- perimentar el compañerismo de los colegas de otros países y sabemos que todos somos iguales en la búsqueda de una asistencia adecuada para los que más la necesitan. La familia PHTLS sigue creciendo con casi un millón de estudiantes formados en 50 países. Anualmente se imparten 2.600 cursos a 34.000 estudiantes. Los países que constituyen la creciente familia del PHTLS (en el momento de publicación de este libro) son: Alema- nia, Arabia Saudí, Argentina, Australia, Austria, Barbados, Bélgica, Bolivia, Brasil, Canadá, Chile, China y Hong Kong, Chipre, Colombia, Costa Rica, Dinamarca, Emiratos Árabes Unidos, España, Estados Unidos, Filipinas, Francia, Geor- gia, Granada, Grecia, Irlanda, Israel, Italia, Lituania, Luxem- burgo, Méjico, Noruega, Nueva Zelanda, Omán, Países Bajos, Panamá, Perú, Polonia, Portugal, Reino Unido, Suecia, Suiza, Trinidad y Tobago, Uruguay y Venezuela. Se han impartido cursos de demostración en Bulgaria y Macedonia y pronto se harán en Croacia, con la esperanza de crear allí grupos de pro- fesores en un futuro. Japón, Corea, Sudáfrica, Ecuador, Para- guay y Nigeria esperan unirse pronto a nuestra familia. El PHTLS internacional esta quinta edición (revisada) y la publicación de una versión incorporación de subtítulos en diversos idiomas en el DVD militar de esta obra en 2004. Esta colaboración ha llevado a que acompaña a este texto. la creación de múltiples capítulos para el texto militar de la sexta edición del PHTLS. Se ha enseñado muchas veces el PHTLS sobre el terreno en las guerras de Afganistán e Irak, y esto ha contribuido a conseguir la menor mortalidad obser- vada en ningún conflicto armado en la historia de EE.UU.
La NAEMTrepresenta los intereses de los profesionalessani- tarios prehospitalaríosde todo el mundo. La NAEMT se fundó con ayuda del National Registry of EMT (NREMT)de EE.UU. en 1975. Desde ese momento,la asociación trabajaparamejorar el estatus profesional delper- sonal de los servicios médicos de urgencia prehospítalaria, desde los conductores de ambulancia hasta los administra- dores. Sus programas educativos se iniciaron como forma de proporcionar una sólida educación continua a los profesio- nales de todos los niveles y han llegado a ser el patrón oro de la educación continua prehospitalaria en todo el mundo. La NAEMT mantiene relaciones bilaterales con docenas de organismos públicos y privados estadounidenses e inter- nacionales con capacidad para influir en los distintos aspec- tos de la asistenciaprehospitalaria. Su participación garantiza que la voz de la asistencia prehospitalaria será escuchada a la hora de diseñar el futuro de nuestra tarea. National Association of Emergency Medie al 'Iechnicians (NAEMT) Conviene también que recordemos la declaración de princi- pios redactada en una sesión maratoniana durante la conferen- cia de la NAEMTde 1997.La misión del PHTLS sigue siendo ofreceruna formación deasistencia altrauma prehospitalario de lamayor calidad atodos los quela desean. Lamisión delPHTLS facilita, a su vez, la consecución de la misión de la NAEMT.El programaPHTLSasume el compromiso de la mejora de la cali- dad y el rendimiento. En consecuencia, el PHTLSestá siempre atento a los cambios de la tecnología y de los métodos de la asistencia del trauma prehospitalario que puedan destinarse a incrementar la calidad clínica y de servicio del programa. Evaluación rápida y exacta Identificación del shock y la hipoxemia Instauración de las intervenciones adecuadas en los momentos oportunos Transporte oportuno al lugar adecuado A medida que continuemos buscando el máximo poten- cial de los cursos de PHTLS y de la comunidad mundial de profesionales de la asistencia prehospitalaria, deberemos re- cordar los compromisos siguientes: Steve Mercer, EMT-P,MEd Dermis Rowe, EMT-P xx PHTLS: PASADO, PRESENTE Y FUTURO La misión de la Nation.al Associatíon of Emergency Medical 'Ieohnicians, Inc., consiste en ser la organización representativaprofesionalquereúnay represente las opiniones y puntos de vista del personal de la asistencia prehospitalaria y en influir en el progreso futuro de los 'I'Elvícomo'profesión sanitaria. La NAEMT servirá a sus miembros a través de programas educativos, actividades de enlace, desarrollo de normas nacionales y reciprocidad. y desarrollo de programas que beneficien a los profesionales de la asistencia prehospitalaria. Con esta IIlisión clar~e~te d~fllliclay ejercida con pasión, la NAEMTsegufrá liderando esta especialidad en desarrollo en el nuevo milenio. MISIÓN DE LA NAEMT
El problema Los traumatismos son la causa principal de muerte en las personas entre 1 y 44 años de edad2• Aproximadamente el 80% de las muertes en adolescentes y el 60% en la infancia son secundarias a traumatismos. Los traumatismos continúan siendo la séptima causa de muerte en los ancianos. Cada año mueren casi tres veces más estadounidenses por traumatismos que los fallecidos en toda la guerra de Vietnam y en la guerra de Irak hasta 20083• Cada 10 años, mueren más estadouniden- ses por traumatismos que los fallecidos en todos los conflic- tos militares combinados de los EE.UU. Tan sólo en la quinta década de la vida el cáncer y las enfermedades cardiovascu- lares compiten con los traumatismos como causa principal de muerte. Cada año mueren en los EE.UU. aproximadamente 70 veces más pacientes por traumatismos contusos o penetrantes de los que fallecieron hasta 2008 en el conflicto iraquí. Los profesionales de la atención prehospitalaria pueden hacer poco para mejorar la supervivencia de los pacientes con cáncer. Sin embargo, en el paciente traumatizado, la asistencia prehospitalaria puede determinar a menudo la diferencia entre la vida y la muerte, entre una discapacidad temporal y otra grave o permanente, o entre una vida productiva y una vida de pobreza y asistencia social. En EE.UU. se producen aproximadamente 60 millones de lesionados al año, de los que 40 millones requieren asistencia médica en el servicio de urgencias, 2,5millones serán hospitalizados y 9 millones tendrán una discapacidad. Aproxi- madamente 8,7 millones de pacientes traumatizados sufrirán una incapacidad temporal y 300.000, una permanente4·5• El coste de ]a atención sanitaria de los pacientes traumatiza- dos es asombroso. Se gastan miles de millones de dólares en el tratamiento de los pacientes traumatizados, sin incluir el gasto en salarios, costes de administración de los seguros, daños a la propiedad y coste para las empresas. El National Safety Coun- cil estimó que el impacto económico de los traumatismos tanto mortales como no mortales en 2007 fue de aproximadamente 684.000 millones de dólares", La pérdida de productividad por los pacientes traumatizados discapacitados equivale a 5,1 millones de años, con un coste superior a 65.000 millones de dólares. Las muertes provocan 5,3 millones de años de vida perdidos (34 años por personal. con un coste superior a 50.000 millones de dólares anuales. En comparación, los costes por paciente (medidos en dólares y años perdidos) del cáncer y las enfermedades cardiovasculares son muy inferiores, tal como se muestra en la figura 1-1. Por ejemplo, una protección correcta por parte del profesional de la asistencia prehospitalaria de la El PHTLS enseña una serie de conocimientos que incluyen la comprensión de la anatomía y fisiología, habilidades para la atención al paciente, las limitaciones de tiempo y pérdida de sangre, y la necesidad de llevar al paciente al quirófano lo más rápido posible. Esta filosofía permite, o mejor dicho requiere, que el profesional de la asistencia prehospitalaria utilice el pensamiento crítico para tomar y llevar a cabo decisiones que mejoren la supervivencia de los pacientes traumatizados. El PHTLS no entrena a los profesionales de la asistencia prehos- pitalaria para el uso de protocolos para la atención al paciente. Los protocolos son un enfoque mecanizado que no permite la consideración de alternativas mejores. En vez de ello, el PHTLS proporciona y enseña, para conseguir esos objetivos, la comprensión de la atención médica y el pensamiento crítico. Cada contacto entre el profesional de la atención prehospitala- ria y el paciente implica un conjunto único de circunstancias. Si el profesional de la atención prehospitalaria comprende las bases de la atención médica y las necesidades específicas de este paciente en particular, se pueden tomar entonces deci- siones únicas que proporcionen al paciente particular que se trata la mayor posibilidad de supervivencia. La creencia del proceso educativo del PHTLS es que los profesionales de la asistencia prehospitalaria no son técnicos médicos que llevan instrucciones enviadas desde «lo alto», sino que más bien tienen una buena base de conocimientos, son pensadores críticos y tienen las habilidades de atención apro- piadas para realizar y llevar a cabo una excelente atención al paciente. El PHTLS no «dice» al profesional de la atención prehospitalaria qué hacer sino que le suministra conocimiento y habilidades adecuados para utilizar el pensamiento crítico para conseguir el mejor manejo del paciente o pacientes trau- matizados específicos que tenemos entre manos. La oportunidad de un profesional de la asistencia prehos- pítalaría para ayudar a otra persona es mayor en el manejo de los pacientes traumatizados que en cualquier otro caso. Filosofía del PHTLS Nuestros pacientes no nos eligen. Nosotros los elegimos. Nosotros podríamos haber elegido otra profesión y no lo hicimos. Hemos aceptado la responsabilidad de la atención del paciente en algunas de las peores circunstancias: cuando estamos cansados o con frío; cuando llueve y está oscuro; cuando no podemos predecir qué condiciones encontraremos. Debemos aceptar esta responsabilidad o rechazarla. Debemos prestar a nuestros pacientes la mejor asistencia que podamos, pero no con indiferencia, con un material no revisado, con un equipamiento incompleto ni con conocimientos anticua- dos. No podemos conocer los avances médicos recientes ni podemos pretender estar preparados para atender a nuestros pacientes si no estudiamos y aprendemos cada día. El curso Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS, Soporte Vital en el Trauma Prehospitalario) contribuye a aumentar los conoci- mientos del profesional de la asistencia prehospitalaria y, lo que es más importante, acaba beneficiando a la persona que nos necesita, el paciente. Al final de cada actuación debemos sentir que el paciente ha recibido lo mejor de nosotros. Introducción 2 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO El número de pacientes traumatizados asistidos supera al de cualquier otro tipo de pacientes, y las probabilidades de supervivencia de llll paciente traumatizado que recibe una buena asistencia al trauma, tanto en el ámbito prehospitalario como en el hospitalario, es probablemente mayor que en cual- quier otro paciente crítico. El profesional de la asistencia pre- hospítalaria puede prolongar la vida y los años productivos del paciente traumatizado y beneficiar a la sociedad en virtud de la atención proporcionada. El profesional de la asistencia prehospitalaria tiene influencia relevante en la sociedad, ya que realiza un tratamiento eficaz del paciente traumatizado. Conocer, aprender y aplicar los principios del PHTLS es más beneficioso para los pacientes que cualquier otro programa formativo1. Los siguientes hechos nos han llevado a revisar y ampliar el capítulo 2 sobre la prevención de las lesiones en esta edición de Soporte Vital en el Trauma Prehospiiolario.
América Sudeste Europa Mediterráneo Pacífico asiático . . oriental occidental FIGURA 1-2 Distribución mundial de las muertes por accidentes de tráfico por 100.000 personas, 111Países con rentas altas · Fase previa al episodio El traumatismo no es un accidente, aunque a menudo se le denomine así. Un accidente se define como «Un hecho que sucede por azar o por causas desconocidas» o como «un hecho desafortunado por falta de atención, despreocupación o ignorancia». La mayoría de. las muertes por lesiones traumá- ticas corresponden a la segunda definición, no a la primera, y son evitables. Los incidentes traumáticos se engloban en dos categorías: intencionadosy no intencionados. La fase previa al episodio se dirige a las circunstancias que culminaron en una lesión. Los esfuerzos en esta fase se centran en la prevención de las lesiones. Para conseguir avanzar en este ámbito de la prevención, el público debe ser educado para que aumente el uso de sistemas de protección de los ocupantes Este punto está ilustrado por una historia contada a menudo sobre los servicios de emergencias médicas (SEM). En una carretera de montaña larga y tortuosa había una curva en la que los coches solían patinar y aterrizar en el fondo, 30 metros por debajo. La comunidad decidió poner una ambulancia estacio- nada al fondo del área de peligro para atender a los pacientes que pudieran verse afectados. La mejor alternativa hubiese sido colo- car guardarraíles a lo largo de la curva de la carretera en la curva para PREVENIRque se produjese el incidente en primer lugar. La asistencia al trauma se divide en tres fases: previa al episodio, del episodio y posterior al episodio. El profesional de la asistencia prehospitalaria tiene responsabilidades en todas las fases. África o 5 10 15 • 20 25 El impacto de las lesiones prevenibles es mundial. Aunque los incidentes queproducen lesiones y muerte pueden tener dife- rentes etiologías según los países, las consecuencias no lo son. Los traumatismos son un problema mundial. Nosotros, lo que trabajamos en la comunidad del trauma, tenemos la obligación con nuestros pacientes de prevenir las lesiones, no limitarnos a ser capaces de tratarlas después de que se hayan producido . .~ o; "t:f § 30 columna cervical fracturada puede marcar la diferencia entre una tetraplejía definitiva y una vida productiva sin limitación de la actividad. El profesional de la asistencia prehospitalaria encuentra muchos más ejemplos casi todos los días. Los datos siguientes provienen del proyecto Global Burden of Disease (Carga Global de la Enfermedad) de la OMS, de 2004: Las lesiones por accidentes de tráfico son un. enorme pro- blema de salud pública y desarrollo .• Los accidentes de tráfico matan cada año 1,3 millones de personas, un promedio de 3.242 personas cada día. Los accidentes de tráfico. lesionan o producen incapacidad a entre 20 y 50 millones de personas cada año. Los accidentes de tráfico se sitúan como la novena causa de muerte y constituyen el 2,2% de todas las muertes a escala mundial. La mayoría de las lesiones por accidentes de tráfico afectan a personas de países de ingresos bajos y medios, espe- cialmente varones jóvenes y usuarios vulnerables dela carretera. El 90% de las muertes por accidentes de tráfico se produce en países de ingresos bajos-medios7 (fig. 1-2). F~G!Jfi:A· 'i· r A: Comparación de costes en miles de dólares de las víctimas de traumatismos, cáncer y enfermedades cardiovasculares en los EE.UU. cada año. B: Comparación del número de años perdidos como resultado de traumatismos, cáncer y enfermedades cardiovasculares. 400 40 U) ~ U) {U 300 o 30:o <:l <:l '6 Q) w<:l c. U) r¡I 20~ 200 <:l E 's Q) e <:l Q) enQ) 100 o 101i5 >e o <:( o o o A Traumatismos Cáncer Cardiovascular B Traumatismos Cáncer Cardiovascular CAPÍTULO 1 PHTLS:Pasado, presente y futuro 3
Fase del episodio Esta fase se corresponde con el momento en el que se produce el traumatismo propiamente dicho. Los pasos que se adopten durante la fase previa al acontecimiento pueden modificar el pronóstico después. Esto no sólo se cumple en el caso de los pacientes, sino también en nuestro caso. Ya sea cuando de los EE.UU.,Mary Peters, comunicó una disminución de las muertes en automovilistas en las autopistas, mientras que a la vez se produjo un aumentodel número de muertes en motoris- tas. Ha habido una mejora importante en todos los aspectos de la seguridad en los vehículos, excepto para las motos12. Otro ejemplo de muertes traumáticas evitables es el del consumo de alcohol por los conductores13• Como resultado de las presiones para cambiar las leyes estatales sobre el grado de intoxicación al conducir y mediante actividades educativas de organizaciones como Mothers Against Drunk Drivers (MADD, Madres contra los Conductores Borrachos), el número de conductores ebrios implicados en accidentes mortales ha disminuido desde 1989 de forma constante. Otra forma de prevenir los traumatismos es el uso de asientos infantiles de seguridad. Numerosos centros de trau- matología, organizaciones legales y SEM realizan programas para educar a los padres sobre la instalación y el uso correcto de los asientos infantiles de seguridad. El otro componente de la fase previa al episodio es la pre- paración de los profesionales de la asistencia al trauma para los sucesos que no son evitables. La preparación incluye la educación apropiada y completa con información actualizada para la atención médica actual. Es tan importante actualizar sus conocimientos con las prácticas médicas actuales como lo es actualizar el ordenador de casa o un dispositivo portátil con las aplicaciones más recientes. Además, es necesario revisar el equipo de la unidad de respuesta al inicio de cada turnoy revisar con el compañero las responsabilidades individuales y la expectativa de quién llevará a cabo qué deberes. Es tan importante revisar la conducta de la atención cuando se llega a la escena como decidir quién conducirá y quién estará en la parte de atrás con el paciente. Intoxicaciones FIGURA 1-4 los traumatismos por accidentes de tráfico y porarmas defuego constituyen casi la mitad de las muertes · producidaspor lesiones traumáticas. (Datos del NationalCenter for Jnjury Prevention and Control: Wísqars/eading causes of death reports,1999-2006. Centersfor Disease Control and Preventlon.) de un vehículo, promover los métodos para reducir el uso de armas en actividades criminales o promover la resolución no violenta de los conflictos.Además de atender al paciente trau- matizado, todos los miembros de equipo de asistencia tienen la responsabilídad de reducir el número de víctimas. En la actualidad, la violencia y los traumatismos no intencionados provocan más muertes al año que todas las enfermedades jun- tas en EE.UU.La violencia representa más de un tercio de estas muertes (:fig. 1-3). Los vehículos a motor y las armas de fuego están implicados en más de la mitad de todas las muertes por traumatismo, la mayoría de las cuales son evitables (fig. 1-4). Las leyes sobre el uso obligatoriodel casco para la moto son un ejemplo de legislación que ha conseguido un efecto en la prevención de lesiones. En 1966, el Congreso estadounidense otorgó al Department of Transportatíon la autoridad para obli- gar a los Estados a incorporar leyes sobre el uso obligatorio del casco en la moto. Como consecuencia, el uso del casco aumentó casi hasta el 100% y la tasa de mortalidad disminuyó drásticamente. En 1975, el Congreso rescindió esta autoridad. Más de la mitad de los Estados derogaron o modificaron la legislación vigente. Conforme algunos Estados han reintro- ducido o derogado estas leyes, las tasas de mortalidad han cambiado. Recientemente, son más los Estados que han dero- gado que los que han apoyado estas leyes, lo que ha llevado a un aumento de las tasas de mortalidad en 2006 y 20079• Las muertes por accidente de moto continúan aumentando, mien- tras que las muertes por accidentes de automóvil van disminu- yendo. El aumento de las muertes por accidentes de moto fue del 11 % en 200610. La causa más probable de este dramático incremento en la mortalidad es la disminución del uso del casco durante la conducción. Sólo 20 Estados tienen leyes uni- versales para el uso del casco. En los Estados con esas leyes, el uso del casco es del 74%, mientras que en los Estados sin tales leyes el uso del casco es del 42%11• La disminución del número de Estados con tales leyes es el factor principal en la caída del uso global del casco desde el 71 % en 2000 al 51% en 2006. Por ejemplo, en un Estado (Florida) el cambio en la ley en 2002 produjo un aumento de la tasa de mortalidad de un 24% superior a lo que el aumento de matriculaciones hubiese pronosticado. En agosto de 2008, la secretaria de Transporte FIGURA 1-3 los traumatismosaccidentalesrepresentanmás muertesquetodas las otrascausas de traumatismoscombinadas. (Datos del National Center for lnjury Prevention and Control: Wísqars/eadíng causes of death reports, 1999-2006. Centers for Disease Control and Prevention.} Homicidio Causadesconocida 1%ª 4 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
tiempoen ellugardelincidente.En las décadasde losaños 1980 y 1990,un centro de atenciónaltraumacomprobóque el tiempo medio del SEM en el lugar del incidenteera de 20-30 minutos en los pacientes lesionados por accidente de tráfico y en los pacientes con traumatismospenetrantes.Esta situaciónplantea interrogantes que todos los profesionales de la asistencia pre- hospitalariadeben responder: ¿Es beneficioso para el paciente lo que estoy haciendo? ¿El beneficio de retrasar el traslado supera a los riesgos? Una de las principales responsabilidades del profesional de la asistenciaprehospitalaria es emplear el menor tiempoposibleen el lugar del incidente.En los primeros minutoscruciales,el profesional de la asistenciaprehospitalaria debe evaluar al pacientecon rapidez,aplicar maniobrasvitales y prepararlopara el traslado.En la década de 2000, a raíz de los principios del PHTLSprehospitalario,los tiempos han dismi- nuidoy la supervivenciaha aumentado. Otra responsabilidad es el traslado del pacientea un cen- tro apropiado. El factor más crítico para la supervivencia de cualquier pacienteesel tiempo transcurridoentreel incidente y la asistenciadefinitiva. Para un paciente en paradacardíaca, la asistenciadefinitivaes la recuperaciónde unritmocardíaco normal y una perfusión adecuada. Lareanimación cardiopul- monar (RCP) es meramenteuna maniobra de soporte.Para un paciente con compromiso de la vía aérea, la asistencia defini- tiva es el control de esta vía y la recuperación de una venti- lación adecuada. El restablecimiento de la ventilación o del ritmo cardíaco normalmediante desfibrilación suele lograrse con facilidad en el lugar del incidente. Sin embargo,a medida que los hospitales con unidades de cuidados críticos desa- rrollan programas IMEST (infarto agudo de miocardio con elevación del intervalo ST), el tiempo transcurrido hasta la dilatación con balón del vaso cardíacoafectado representaun factor cada vez más importante18•19•2º·21• El tratamientode los pacientes traumatizadoses diferente, pero el tiempo es igual de crítico, tal vez más. La asistencia definitiva suele consistir en el control de la hemorragiay la recuperación de una· perfusión adecuada mediante la repo- sición con líquidos, lo más similares posible a la sangre Tiempo hasta la muerte FIGURA 1-5 Las muertes inmediatas sólo pueden prevenirse mediante educación para prevención de las lesiones, ya que la única posibilidad de supervivencia de algunos pacientes es que no se hubiese producido el incidente. Las muertes precoces se pueden evitar mediante una atención prehospitalaria apropiada y oportuna que pueda reducir la mortalidad y morbilidad. Las muertes tardías sólo se pueden evitar mediante el traslado inmediato a un hospital que disponga de personal adecuado para la atención al trauma. Tardía (semanas) Precoz (horas) Inmediata (minutos) o 20 i 60 e ()) ~ 40 e, BO CAPÍTULO 1 PHTLS: Pasado, presente y futuro 5 Fase posterior al episodio Obviamente,el peor resultado posible tras un incidente trau- mático es la muerte del paciente. El doctor Donald 'Irunksy ha descrito una clasificacióntrimodal de las muertes por trauma- rísmosl". La primera fase corresponde a los primeros minutos y hasta una hora después del incidente. Es probable que estas muertesno sean evitablesa pesar de una asistenciamédicainme- diata. La mejor forma de combatir estas. muertes es mediante la prevención de.la lesión y con estrategias de seguridad. La segundafase correspondea las horas siguientes a un incidente. Estasmuertespueden evitarsecon una buenaasistenciaprehos- pitalaria. La tercerafase corresponde a varios días a semanas después del incidente. Estas muertes suelen producirse por un fracasomultíorgánico.Queda muchopor aprendersobre eltrata- miento y la prevención del fracaso multiorgánico.Sin embargo, un tratamientoprecoz e intensivodel shock en el ámbitoprehos- pitalario puede prevenir algunasde esas muertes(fig. 1-5). El doctorR. AdamsCowley,fundador del MarylandInstitute of EmergencyMedical Servíces (MIEMS), uno de los primeros centros de atención al trauma de EE.UU., describió y definió lo que él denominó la «hora de oro»15• Basándose en sus inves- tigaciones, Cowley llegó a la conclusión de que los pacientes que recibieron una asistencia definitiva poco tiempo después de una lesión tenían unatasa de supervivencia superior a aqué- llos en los que se retrasabala asistencia. Unarazón de ello es la conservación de la capacidad de organismo de producir ener- gíapara mantenerla función de los diferentes órganos. Para el profesional de la asistencia prehospitalaria,esto se traduce en mantenerla oxigenación y perfusión, así como en un traslado rápido aun centroque esté preparadoparacontinuar el proceso de reanimación utilizando sangre y plasma (reanimación de control de daños) y no elevar de forma artificial la presión arte- rial (<90mmHg) utilizandograndesvolúmenes de cristaloides. Un SEMurbanopromedio, en los EE.UU., tiene un tiempo derespuesta (desdeel incidentehastala llegadaal escenario) de ó -~ 6-8 minutos.El tiempode trasladohabitual al centroreceptor es :gj de otros8-10 minutos. Entre 15 y 20 minutosde la mágica «hora § de oro» se emplean para llegar al lugar del incidente y trasladar á5 al paciente. Si la asistencia prehospitalaria en el lugar del inci- :~ denteno eseficienteni estábienorganizada,puedesernecesario fil emplear otros 30-40 minutosen el lugar de incidente.Con este ~ tiempo en el lugar del incidenteañadido al tiempo del traslado, :;: ya casi se consume la «hora de oro» antes de que el paciente .S llegue al hospital, donde están disponiblespara el beneficio del "'.~ pacientemejores recursos como un servicio de urgenciasbien §< preparado.Losresultadosde diferentesinvestigacionescomien- g zan a apoyar esta idea16•17• Uno de estos estudios demostró que ~ los pacientes en estado críticotienen una mortalidad significati- [;j vamentemenor (17,9% frenteal 28,2%) cuando sontrasladados ·¡;: ., en un vehículoprivado en comparación con una ambulancia16. "'1il Este hallazgo sorprendente podría explicarse porque los pro- @ fesionales de la asistencia prehospítalaría emplean demasiado conducen un vehículo particular o un vehículo de emergen- cias, los profesionales de la asistencia prehospítalaria deben protegerse a sí mismos y predicar con el ejemplo. Siempre deben conducir de forma segura, respetar las normas de tráfico, no realizar actividades que puedan distraernos como utilizar teléfonos móviles para hablar o enviar mensajes de texto y utili- zar los sistemas de seguridad disponibles, como los cinturones de seguridad, tanto en los asientos delanteros corno en los de los pasajeros o en el compartimento para los pacientes.
Período de Larrey Ya a finales del siglo xvm, el barón Dominick Jean Larrey, jefe de los médicosmilitaresde Napoleón, se dio cuenta de la nece- sidad de una asistencia prehospitalaría inmediata. En 1797, señaló que «la lejanía de nuestras ambulancias priva a lcis heridos de la atenciónprecisa. Yofui autorizado aconstruir un coche de caballos al que llamé ambulancia volante»33• Desa- rrolló la «ambulancia volante» tirada por caballos para ganar tiempo paralarecogida de los soldados heridos en la campo de batalla e introdujo la premisa de quelas personas que trabajan en estas «ambulanciasvolantes» debían estar entrenadas en la asistencia médica para poder proporcionar atención medica en el lugar del incidentey durante el traslado. Período antiguo Todoslos sistemas deatención médica desarrollados en Egipto, Grecia y Roma, por los israelitas y hasta los tiempos de Napo- león, se clasifican como SEM premodernos. Hay mucho que aprender de aquí, pero la mayor parte de la atención médica se realizaba en algún tipo de instalación médica. Poco hacían en el lugar del incidentelos profesionales prehospitalarios. · Las etapas y desarrollo de la atención al paciente traumati- zado pueden dividirse aproximadamente en cuatro períodos de tiempo, como describe McSwain en el discurso Scudder del American College of Surgeons en 199932• Este libro, el curso PHTLS y la asistencia al paciente traumatizado están basados en los principios desarrollados y promulgados por los pioneros de la asistencia prehospitalaría. La lista de estos innovadores es amplia. No obstante, algunos merecen un reconocimiento especial. Historia de la atención al trauma en los SEM completa. La administración de concentrados de hematíes y plasma en una proporción 1:1 para reemplazar las pérdidas de sangre ha producido unos resultados impresionantesentre los militares en Irak, Afganistán y, ahora, en. la comunidad civil. Dichos líquidos no están disponibles para su uso en el lugar del incidente, lo que constituye otra razón para el trans- porte rápido al hospital. La reanimación equilibrada (v. cap. sobre el shock) durante el trayecto al hospital ha demostrado ser importante. No siempre puede conseguirse la hemostasia (control de la hemorragia) en el lugar del incidente o en el servicio de urgencias (SU); a menudo es preciso realizarla en el quirófano. Por tanto, a la hora de determinar el centro adecuado al que debe trasladarse el paciente, es importante que el profesional de la asistencia prehospttalaría considere el tiempo de transporte a un centro determinado y las capaci- dades de ese centro en el proceso de pensamiento crítico. Un centro de atención al trauma con un cirujano dis- ponible antes o inmediatamente después de la llegada del paciente, un equipo de medicina de urgenciasbien entrenado y con experiencia en traumay un quirófano disponible inme- diatamente pueden a menudo tener un paciente traumatizado con una hemorragia potencialmente mortal en el quirófano en 10-15 minutos desde la llegada del paciente y marcará la diferencia entre la vida y la muerte. Por otra parte, un hospital sin personal quirúrgico de guar- dia de presencia física debe esperar a la llegada del cirujano y del equipo quirúrgico antes de trasladar al paciente desde el servicio de urgenciasalquirófano. Puede transcurrir un tiempo adicional antes de controlar la hemorragia, lo que se asocia a un incremento de la tasa de mortalidad (fig. 1-6). Se produce un aumento significativo de la supervivencia sí se eluden los centros sin atención al trauma y se llevan todos los pacientes con lesiones graves a centros de atención al trauma22-29• Resultaimportante la experiencia, además dela formación inicial en cirugía y traumatología. Variosestudios han demos- trado que, en centros de atención al trauma de gran actividad, los cirujanos con más experiencia tienen mejores resultados que los cirujanos de trauma menos experímentados'P-". FIGURA 1-6 En las localidades en las que existen centros especializados en atención al trauma, evitar el paso por hospitales no especializados en este tipo de pacientes mejora significativamente la asistencia. En los pacientes con traumatismos graves, la asistencia definitiva debe realizarse en el quirófano. Emplear de 10 a 20 minutos adicionales en el trayecto a un hospital con cirujanos y personal de quirófano de guardia puede reducir de forma significativa el tiempo hasta Ja asistencia definitiva en el quirófano. (Azul, tiempo de respuesta del SEM. Morado, tiempo sobre el terreno. Rojo,tiempo de transporte del SEM. Naranja,tiempo de respuesta quirúrgica desde fuera del hospital. Amarillo, tiempo de respuesta del equipo quirúrgico desde fuera del hospital.) Centro de trauma . -, .. Tiérnpo de respuestá .. · .· del cirujano D Tiempo de respuesta del equipo de quirófano Tiempo de respuesta de la ambulancia 11111 Tiempo sobre elterreno l!li] Tie~p() de trans~Jrte Tiempo hasta el quirófano/tratamiento definitivo (en minutos) 25 50 75 100o 6 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
Era Farrington . La era del doctor J. D. · «Deke» Farríngton comenzó en 1950. El doctor Farrington, el padre de los SEM en los Estados Uni- dos, estimuló el desarrollo de una asistencia prehospitalaria adecuada en su artículo de referencia «Death in a Ditch»35• A finales de la década de 1960, Farrington y otros líderes iniciales, tales como los doctores Osear Hampton y Curtis Arts, llevaron a los Estados Unidos a la era moderna de los SEM y de la atención prehospitalaria41. El doctor Farrington participó activamente en todos los aspectos de la atención en las ambulancias. Su trabajo como director de los comités que elaboraron tres de los documentos iniciales que estable- cieron las bases de los SEM (la lista de equipo esencial para las ambulancias del American College of Surgeons (ACS}36, las especificaciones para el diseño de ambulancias KKK 1822 del Department of Transportation de EE.UU.37 y el primer programa de formación básico de técnico en emergencias médicas [TEM])también propulsó la idea y el desarrollo de la asistencia prehospitalaria. Además de los esfuerzos del doctor Farrington, otros ayudaron a promover la importancia· de la atención prehospitalaria para las víctimas de traumatismos. El doctor Robert Kennedy fue el autor de «Early Care of the Sick and Injured Patients ". El doctor Sam Banks, junto al doctor Farríngton, impartió el primer curso de entrenamiento prehospitalario en el departamento de bomberos de Chicago en 195 7, con lo que comenzó la asistencia correcta al paciente . traumatizado. · . Un libro editado y compilado en 1965 por el doctor George J. Curry, presidente del ACS y de su Comité sobre Trauma, señala lo siguiente: «Las lesiones sufridas en acci- dentes afectan a todas las partes del cuerpo humano. Van desde las simples erosiones y contusiones a las lesiones com- plejas múltiples que afectan a numerosos tejidos corporales. Esto obliga a una aproximación y asistencia primaria eficiente e inteligente, de forma individualizada, antes del traslado. Es obvio que los servicios de emergencia con personal formado son esenciales. Si queremos lograr una eficiencia máxima del personal de ambulancia, es necesario aplicar un programa de entrenamiento especial» 38• . . ·. Aunque la asistencia prehospitalaria era rudimentaria cuando Curry escribió este párrafo, sus palabras mantienen su vigencia porque los profesionales de la asistencia prehospita- laria deben atender las necesidades específicas del paciente traumatizado en -el campo. El libro blanco de referencia «Accidental Death and Disability: the Neglected Disease of Modern Society» aceleró posteriormente el proceso en 196739. La National Academy of Sciences/National Research Council publicó este artículo justo un año después de la petición de Curry. civil, permaneció sin cambios hasta mediados de la década de 1950. Muchas de las ambulancias de las ciudades principales con hospitales docentes estaban atendidas por internos que comenzaban su primer año de formación. El último servicio de ambulancias que requería la presencia de médicos en las salidas de la ambulancia fue el Charity Hospital en Nueva Orleans en la década de 1960. A pesar del hecho de que los médicos estaban presentes, la. mayoría de la· atención al trauma era primitiva. El equipo y los suministros no eran diferentes de los utilizados durante la Guerra de Secesión Estadounidense32. CAPÍTULO 1 PHTLS: Pasado, presente y futuro 7 Hospitales, militares y depósitos de cadáveres En 1865, se creó la primera ambulancia privada de los 5 EE.UU., en Cincínnati, Ohío, en el Cincinnati General Has- ~ pital34• Pronto se desarrollaron varios sistemas de SEM en § los EE.UU.: siguió la Ambulancia del Bellevue Hospital34 en ifl Nueva York en 1867; el servicio de ambulancias del Grady :§ Hospital (la ambulancia con base en hospital en servicio ~ continuo más antigua) en Atlanta en Ia década de 1880; el ·;::: servicio de ambulancias del CharityHospital, creado en 1885 ~r_; por un cirujano, el doctor A. B. Miles en Nueva Orleans, .S y muchos otros cehtros por todos los Estados Unidos. Esos ~ servicios de ambulancias eran gestionados básicamente por ·a hospitales, por militares o por depósitos de cadáveres hasta g 195032• ~ Durante las diferentes guerras hasta el final de la. Segunda :;¡ Guerra Mundial se produjeron algunos cambios en la atención ·~ médica, pero generalmente el sistema y el tipo de atenciónpres- ¡ij tado con anterioridad a la llegada al puesto de Ayuda del © Batallón (Escalón 11) o en la puerta de atrás del hospital También desarrolló hospitales que estaban próximos a la línea del frente (de forma similar a los militares de hoy en día) e hizo énfasis en la necesidad de un traslado rápido de los pacientes desde el campo hasta la atención médica. El barón Larrey es ahora reconocido como el padre de los SEM de la era moderna. Por desgracia, el tipo de atención desarrollado por Larrey no fue utilizado 60 años más tarde, al inicio de. la Guerra de Secesión Estadounidense, por el Ejército de la Unión en los EE.UU. En la primera batalla de Bull Run en agosto de 1861, los heridos permanecieron en el campo, 3.000 durante tres días, 600 hasta una semana33•34• Jonathan Letterman fue nombrado director general de Salud Pública y creó un cuerpo médico separado con una atención médica mejor organizada. En la segunda batalla de Bull Run, un año más tarde, existían 300 ambulancias y ayudantes que recogieron 10.000 heridos en 24 horas'". En agosto de 1864, en la Primera Convención de Ginebra, se creó la Cruz Roja Internacional29• La convención reconoció la neutralidad de los hospitales, de los enfermos y heridos, de todo el personal involucrado y de las ambulancias, y garantizó el paso seguro de las ambulancias y del personal médico para trasladar los heridos. Éste fue el primer paso hacia lo que utilizamos hoy día en el ámbito militar como nuestro código de conducta. Éste esun componente importante del Tactical Combat Casualty Care Course (Curso de Asistencia Táctica a Heridos en Combate}, que ahora es una parte integrante del programa PHTLS... ;'< la ambulancia «volante» adecuada formación del personal médico n entrar al campo durante la batalla para la atención y recogida de pacientes control de la hemorragia en el campo transporte a un hospital próximo ofrecer asistencia durante el transporte desarrollar hospitales en primera línea A principios del siglo XIX, había establecido la teoría de la atención prehospitalaria que continuamos utilizando hoy en día:
A mediados de la década de 1980, se hizo evidente que el paciente traumatizado era diferente al paciente cardíaco. Cirujanos de trauma como los doctores Frank Lewis y Donald Trunkey se dieron cuenta de que, a diferencia del paciente cardíaco, para el cual todas o la mayoría de las herramientas necesarias para el restablecimiento del gasto cardíaco (RCP, desfibrilación externa y medicaciones de soporte) estaban a disposición de los profesionales de la asistencia prehospita- laria adecuadamente formados en el lugar del incidente, para los pacientes traumatizados las herramientas más importante (control quirúrgico de hemorragias internas y reemplazo de sangre) no estaban disponibles en el lugar del incidente. Tanto los profesionales de la atención prehospitalaria como los directores médicos se dieron cuenta de la importancia de trasladar al paciente rápidamente al hospital adecuado. Esto incluye un centro que disponga de un equipo de atención al trauma bien formado, compuesto por médicos de urgencias, cirujanos, personal de enfermería correctamente entrenado, personal de quirófano, banco de sangre, procesos de regis- tro y de garantía de calidad y todos los pasos necesarios para el manejo del paciente traumatizado. Todos esos recursos estarán esperando la llegada del paciente, .con el equipo qui- rúrgico preparado para llevar al paciente directamente al quirófano. Con el tiempo, se han modificado dichos estánda- res para incluir conceptos tales como la hipotensión permi- siva (doctor Ken Mattox) y la transfusión de hematíes:plasma 1:1 (doctor John Holcomb). Sin embargo, no ha cambiado la idea principal de disponer rápidamente de un quirófano bien equipado. Recoge y corre (graband iun) Sin atención, ni en el lugar del incidente ni en el trayecto, con trasporte rápido al hospital, con frecuencia sin que hubiese nadie en el compartimento de transporte del paciente; fue el sistema previo a la década de 1950. Manejo y atención en el lugar del incidente Este período comenzó con la publicación del programa de estudios nacional estándar en 1969 y continuó hasta aproximadamente 1975. Quédate y actúa (stay andplay) "' Desde 1975 hasta mediados de la década de 1980; se trataba de una forma similar al paciente traumatizado y al paciente cardíaco; esto es, se proporcionaban intentos de estabilizar al paciente en el lugar del incidente, a menudo durante períodos de tiempo prolongados. ,,, No retrasar la atención al trauma 1 1 ·.I j ··i :¡ Era moderna de la atención prehospitalaria La era moderna de la atención prehospitalaria se inició con el informe de Dunlap y cols. al EMS Department of Transpor- tation en 1968, en el que definían el plan de estudios para la formación de TEM de ambulancia. Esta formación se conoce actualmente como TEM-básico. En 1970 se estableció el Registro Nacional de TEM (NREMT, por sus siglas en inglés), que desarrolló los están- dares para las pruebas y registro del personal formado de los SEM, como se aconsejaba en el libro blanco de la NSF/ACS. Rocco Morando fue el líder del NREMT durante muchos años, y estuvo asociado a los doctores Farrington, Hampton y Artz. La demanda de Curry de una formación especializada en trauma para los profesionales de la ambulancia fue aten- dida inicialmente mediante el uso del programa educacional desarrollado por los doctores Farrington y Banks, con la publicación del «libro naranja» por la American Academy of Orthopedic Surgeons {el primero editado por el doctor Walter Hoyt), por los programas de formación para TEM de la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) y por el programa de formación PHTLS durante los últimos 25 años. Los primeros esfuerzos formativos fueron primitivos pero han progresado de una forma significativa en un tiempo relativamente breve .. El primer libro de texto de esta era fue Emergency care and transportation of ihe sick and injured. Este libro fue idea original del doctor Walter A. HoytJr., y fue publicado en 1971 por la American Association of Orthopedic Surgeons32• Este libro se encuentra actualmente en su 9.ª edición. Durante este mismo período, el doctor Graham Teasdale y doctor Bryan Jennett, en Glasgow, Escocia, desarrollaron la Escala de Coma de Glasgow con fines de investigación. El doctor Howard Champion (el autor del capítulo sobre explo- siones en la versión militar de este libro de texto) la trajo a los Estados Unidos y la incorporó en la atención al paciente trau- matizado para la evaluación continua del estado neurológico del paciente4°. La Escala de Coma de Glasgow es un indicador muy sensible de la mejoría o deterioro de estos pacientes. En 1973, se creó la legislación federal sobre SEM. El doc- tor David Boyd estuvo a cargo de este sistema. Dividió los componentes de la atención al trauma en 15 segmentos. Uno de esos segmentos fue la educación. Esto se convirtió en la base para el desarrollo en los Estados Unidos de TEM-Básico, TEM-Intermedio y TEM-Paramédico. El plan de estudios fue definido inicialmente por el US Department of Transporta- tion en la National Highway Traffic Safety Administration y se hizo conocido como el National Standard Currículum o el currículum DOT. La doctora Nancy Caroline definió los estándares y el plan de estudios del primer programa TEM- Paramédico y escribió el libro de texto inicial utilizado en la formación de. los TEM paramédicos. La Estrella de la Vida azul fue diseñada por la American Medical Association (AMA) como el símbolo indicativo de «alerta médica» sobre un paciente que tiene un trastorno médico importante que el SEM debería tener en cuenta. La AMA se la cedió al NREMT como logotipo de registro y orga- nización de las pruebas. Debido a que la Cruz Roja de América no permitió el uso del logotipo «Cruz Roja» en ambulancias como un símbolo de emergencia, Lew Schwartz (jefe de la rama de SEM de la NHTSA) preguntó al doctor Farrington, quien en el momento era el presidente de la junta del NREMT, para permitir al NHTSA utilizar el emblema para las ambu- 8 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO lancias, El permiso fue concedido por el doctor Farrington y Rocco Morando (director ejecutivo del NREMT). Desde entonces, se ha convertido en el símbolo internacional de los servicios de emergencia médica32. Jeffrey Harris desarrolló la National Association de TEM en 1975 con el apoyo financiero delNREMT. Los logros de estos grandes médicos, profesionales de los SEM y organizaciones son destacados; sin embargo, existen muchos más, demasiado numerosos para poder mencionar- los, que contribuyeron al desarrollo de los SEM. Con todos de ellos tenemos una gran deuda de gratitud. En los Estados Unidos, la era moderna de los SEM se puede dividir esencialmente en cuatro períodos32:
Pasos de la valoración Es importante que todos los profesionales médicos lean litera- tura médica y valoren desde una perspectiva crítica todos los estudios publicados que pudieran modificar sus decisiones terapéuticas para poder distinguir las informaciones y trata- mientos útiles de los datos que no son útiles y que pueden llegar a ser nocivos. Según esto, ¿qué se debe hacer para leer y evaluar de forma crítica la literatura médica? controlado a doble ciego. Los estudios de este tipo se suelen considerar evidencia de clase l. Se considera que este tipo de estudio es el mejor porque todos los pacientes que se incorpo- ran al estudio están aleatorizados (es decir, todos los pacien- tes tienen las mismas probabilidades de ser asignados a cual- quiera de los tipos de tratamiento en estudio); además, ni los investigadores ni los pacientes conocen el tratamiento que el paciente recibe (doble ciego)y los investigadores controlan el máximo número posible de factores adicionales del estudio. De este modo, se reducen los peligros de introducir sesgos en el estudio o afectar los resultados o su interpretación. La evidencia de clase JIincluye los demás tipos de estu- dios que se encuentran en la literatura médica, incluidos los estudios no ciegos ni aleatorizados, las series retrospectivas de casos y controles y los estudios de cohortes. Por último, la evidencia de clase III incluye estudios de casos, comunicaciones de casos, documentos de consenso, libros de texto y opiniones médicas. La evidencia de clase III es la más débil, aunque con frecuencia es la que con mayor facilidad se consigue. Por desgracia, cuando se revisa la literatura· relacionada con la asistencia prehospitalaria con una perspectiva crítica, la mayor parte se corresponde con evidencias de clase III. Se ha publicado una cantidad notablemente escasa de trabajos que se pudieran considerar evidencias de clase I. Una gran parte de las prácticas que se han aplicado a la asistencia prehospitalaria procede de la adopción y adaptación de la asistencia de urgen- cias intrahospitalaria aplicada al contexto extrahospitalarío. Las consecuencias son que una gran mayoría de las prácticas de asistencia prehospitalaria se basan en evidencias de clase ID. Sin embargo, cada vez se realizan más estudios de clase I y TI relacionados con la atención prehospitalaria. Lamentablemente, los estudios de clase I están limitados en los Estados Unidos por las rígidas regulaciones sobre el consentimiento informado. En concreto, y con pocas excepciones, la asistencia prehospitalaria se basa en la opinión de «expertos», que se encuentran funda- mentalmente en capítulos de libros de texto, en las credenciales y calificaciones del individuo que ofrece sus opiniones y en la fortaleza y el «volumen» de la divulgación de esa opinión. Recientemente, parece que se está construyendo un con- senso para utilizar un sistema de clasificación de la calidad de la evidencia y de la fuerza resultante de una recomendación de práctica clínica conocida como Grades of Recornmendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE,Grados de Recomendación, Valoración, Desarrollo y Evaluación). Este sis- tema evalúa la calidad de la evidencia disponible y los beneficios frente a los riegos de la intervención, y a continuación desarrolla un juicio sobre la fuerza de una recomendación de tratamiento o intervención en particular. Se clasifica la evidencia en cuatro categorías: de calidad alta, moderada, baja o muy baja. Según la calidad de la evidencia y de la evaluación beneficio/riesgo, se clasifica la recomendación resultante como fuerte o débil1•42•43• CAPÍTULO 1 PHTLS: Pasado, presente y futuro 9 Uno de los principales objetivos del PHTLS ha sido garanti- zar que las recomendaciones asistenciales que se recogen en esta obra están avaladas por la mejor evidencia médica exis- tente en el momento de la publicación. A tal fin, el PHTLS comenzó este proceso con la 6.ª edición, y se ha ampliado en la 7.ª edición. Seguimos añadiendo, como «Bibliografía» y «Lecturas recomendadas» aquellos manuscritos, referencias y recursos que forman la parte fundamental de cada capítulo y recomendación (v. «Lecturas recomendadas» al final de este capítulo para obtener más información a la hora de valorar la literatura sobre SEM). Todos los médicos y profesionales sanitarios deberían obtener, leer y valorar de forma crítica las publicaciones y fuentes que constituyen la base de todos los componentes de nuestra práctica diaria. Para conseguir este objetivo es importante comprender qué se entiende exactamente por literatura médica y cómo se deben interpretar las distintas fuentes de información. En muchos casos, el primer lugar en el que se busca una determinada infor- mación es un libro de texto. Al aumentar el grado de interés y .~ sofisticación se realiza una búsqueda para localizar las referen- ~ cias específicas a las que se hace alusión en los capítulos del § libro elegido o para encontrar estudios de investigación, si exis- lll ten, realizados y publicados sobre eltema. Posteriormente, tras ,§ revisar y analizar las diversas fuentes, se deberá decidir cuál es ·~ la calidad y la fuerza de las pruebas que deberán guiar la toma ·~ de decisiones y las intervenciones realizadas sobre el paciente. ~ "'.8 ~ Tipos de evidencia· ·g, Existen diversos sistemas para clasificar la calidad y fortaleza g~ de la evidencia médica. Independientemente de cuál sea el ¡;¡ sistema concreto elegido para valorar este aspecto, es posi- ·~ ble identificar algunos aspectos comunes a todos. La fuente ~ de mayor calidad que permite realizar la recomendación más @ potente sobre un tratamiento es el ensayo clínico aleatorizado Lectura de la literatura sobre SEM El tratamiento rápido del paciente depende de un sistema de asistencia prehospitalaria que ofrezca un fácil acceso al sistema. Este acceso puede facilitarse mediante un número de teléfono de emergencias único (p. ej., 911 en EE.UU., 112 en España y otros números en otros países), un buen sistema de comunicación para activar la unidad y profesionales de la asistencia prehospitalaria bien entrenados y preparados. Mucha gente ha aprendido que un acceso sencillo y una RCP inmediata pueden salvar la vida de las personas que sufren una parada cardíaca. Los traumatismos pueden abordarse de la misma manera. Los principios que acabamos de enumerar constituyen la base de la buena atención al paciente; a esos principios básicos se ha añadido la importancia del control de hemorragias internas, que no puede llevarse a cabo fuera de un centro de trauma y del quirófano. Por tanto, una evaluación rápida, una inmovilización adecuada, junto con el traslado rápido del paciente a un centro con disponibilidad inmediata de quirófano se ha convertido en el principio adicional, que no se ha comprendido hasta mediados de la década de 1980.
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Phtls 7a edic. 2012

  • 1.
  • 2.
  • 3.
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  • 5.
  • 6. ¡, ¡: 1 1 .ji ¡ l, ! El editor Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investi- gación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su expe- riencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades corno consecuencia del contenido de esta obra. Traducción y producción editorial: DRKEdición Impreso en España por BIGSA ISBN edición original: 978-0-323-06502-3 ISBN edición española: 978-84-8086-887-7 Depósito legal: B. 7519-2011 Fotocopiar es un delito. (Art, 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores ... ). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. © 2012 Elsevíer España, S.L. Travessera de Gracia, 17-21 - 08021 Barcelona, España Revisión científica: Dr. Javier González Uriarte Director Nacional PHTLS Spain Copyright© MMXI Elsevier, an imprint ofElsevier Inc. PHTLS, Prehospital TraumaLife Support Edición en español de la séptima edición de la obra original en inglés ELSEVIER
  • 7. V Matthew Bitner, MD Division of Emergency Medicine Department of Surgery Duke University, School of Medicine Durham, North Carolina, USA Erad L. Bennett, PhD, NREMT-P, FAWM Captain, US Navy (Ret) Adjunct Asst Professor, Military and Emergency Medicine Dept Uniformed Services University of the Health Scíences Bethesda, Maryland, USA Gregory Chapman, EMT-P, RRT Vice Chairman, PHTLS Executive Council Center for Prehospital Medicine Department of Emergency Medicine Carolinas Medica! Center Charlotte, North Carolina, USA COLABORADORESWill Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN Chairman, PHTLS Executive Council Manager, ATLS Program American College of Surgeons Chicago, Illinois, USA Frank K. Butler, Ir., MD CAPT MC USN (Ret) Chairman Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board, USA S.D. Giebner, MD, MPH CAPT, MC, USN (Ret) Past Chairman Developmental Editor Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board, USA . EDITORES ASOCIADOS Frank K. Butler, Jr., MD CAPT MC USN (Ret) Chairman Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board, USA Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P Professor of Surgery Medica! Director, PHTLS Tulane University Department of Surgery New Orleans, Louisiana, USA EDITOR JEFE EDITORES DE LA EDICIÓN MILITAR Peter T. Pons MD, FACEP Associate Medical Director, PHTLS Emergency Medicine Denver, Colorado, USA Jeffrey S. Cuy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P Associate Medical Director, PHTLS Associate Professor of Surgery Director, Regional Burn Center Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee, USA Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-P Associate Medical Director, PHTLS Assocíate Professor of Surgery Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia, USA EDITORES Stephen D. Giebner, MD, MPH CAPT, MC, USN (Ret) Past Chairman Developmental Editor Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board
  • 8. Dr. Gonzalo Ostria, Bolivia Dr. FernandoNovo,Brazil Philip Nel, South Africa Dr. Ana Maria Montanez, Peru Dr. Salvijus Milasius, Lithuania Fabrice Lamarche,Belgium Konstantin Karavasilis, Georgia Dr. Thorsten Hauer,Gerrnany. Dr. Javier González Uriarte, Spain Steve Griesch, Luxemburg Bernhard Gliwitzky,Germany Dr. Subash Gautam, United Arab Emirates Jan Filippo, Netherlands Kenneth D'Alessandro, Saudi Arabia Dr. Jaime A. Cortés-Ojeda, Costa Rica Dr. Paul Barbsvil, Uruguay Stuart Alves, United Kingdorn Dr. Saud Al Turki,Saudí Arabia Dhary Al Rasheed, Saudí Arabia Shaikha M. Al-Alawi, Oman Dr.Alberto Adduci, ltaly COLABORADORES INTERNACIONALES Joseph A. Salomone, III, MD Associate Professor of EmergencyMedicine University of Missouri, Kansas City Kansas City, Missouri, USA Jeffrey P. Salomone, MD, FACS,NREMT-P Senior AssociateMedical Director, PHTLS Associate Professor of Surgery Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia, USA Peter T. Pons, MD, FACEP Associate Medical Director, PHTLS Emergency Medicine Denver, Colorado, USA NormanE. McSwain, Jr., MD,FACS, NREMT-P Medical Director, PHTLS Tulane UniversityDepartment of Surgery New Orleans, Louisiana, USA Jeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC,FACS,EMT-P Associate Medical Director,PHTLS Associate Professor of Surgery Director, Regional Bum Center VanderbiltUniversitySchool of Medicine Nashville, Tennessee, USA Gregory Chapman, EMT-P,RRT Vice Chairman, PHTLS Executive Council Center for Prehospital Medicine Department of Emergency Medicine Carolinas MedicalCenter Charlotte, North Carolina, USA Will Chapleau, EMT-P,RN, TNS, CEN Chairman,PHTLS Executive Council Manager, ATLS Program American College of Surgeons Chicago, Illinois,USA Howard Champion MD, FRCS,FACS Senior Advisory in Trauma Professor of Surgery and Military and Emergency Medicine Uniformed Services University of the Health Sciences Washington, DC,USA David W. Callaway, MD, MPA Director, The Operational Medicine Institute Instructor, Harvard Medical School Beth Israel Deaconess Medica! Center Boston, Massachusetts, USA Frank K. Butler Jr., MD CAPT MCUSN (Ret) Chairman Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board, USA vi COLABORADORES
  • 9. Gary Hoertz, Paramedic EMS Division Chief J. Scott Hartley, NREMT-P, EMSI, PHTLS Affiliate Faculty · ALS Affiliates Inc. Omaha, Nebraska, USA Javier González Uriarte, MD Leioa, Bizkaia, Spaín Rudy Garrett AS, NREMT-P, CCEMT-P, Flight Paramedic, Air Methods Kentucky, Somerset, Kentucky, USA Fidel O. Garcia, EMT-P President Professional EMS Education, LLC Grand Iunctíon, Colorado, USA Phil Currance, EMT-P, RHSP Deputy Commander Colorado-2 DMAT, National Medical Response Team - Central National Disaster Medical System/St. Anthony Central Hospital Denver, Colorado, USA Arthur Cooper, MD Pediatric Surgeon Metropolitan Hospital New York, New York, USA. Professor of Surgery Columbia University College of Physicians & Surgeons Jo Ann Cobble, Ed.D, Paramedic, RN Dean, Division of Health Professions Oklahoma City Comrnunity College Oklahoma City, Oklahoma, USA Greg Clarkes, EMT-P Canadian College of EMS • Edmonton, Alberta, Canada Erik Carlsen, NREMT-P Lead Instructor/Coordinator EMS Education MAST Ambulance Inc./Kansas City · Missouri Tactical Medie Team Kansas City, Missouri, USA David W. Callaway, MD Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts, USA JeffreyS. Caín, MD US Army Institute of Surgical Research Fort Sam Houston, Texas, USA COLABORADORES vii Timothy Scott Brisbin, RN, BSN, NREMT-P Director The Center for Prehospital Medicine, Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina, USA Kristen D. Borchelt, RN, NREMT-P. Cincinnati Children's Hospital Cincinnati, Ohio, USA P. David Adelson, MD Director, Children's Neuroscience Institute Chief of Pediatric Neurosurgery Phoenix Children's Hospital Phoenix, Arizona, USA REVISORES Prince Georges County Fire Department Annapolis Fire Department Montgomery County Volunteer Fire Rescue Association Montgomery County Fire Rescue Service Cabin Iohn Park Volunteer Fire Department Creve Coeur Fire Protection District Dixie Blatt and the staff at St. [ohn's Merey Medical Center La editorial también desea expresar su agradecimiento a las siguientes instituciones por su colaboración con las fotogra- fías y la creación de los vídeos de este libro: AGRADECIMIENTOS· DE LA EDITORIAL Patríck Wick, France Lisbeth Wick, France Michal Soczynski, Poland Dr. Osvaldo Roís, Argentina John Richardsen, Norway Christoph Redelsteiner, Austria
  • 10. Jasan J. Zigmont, PhD, NREMT-P. Yale New Haven Health System · New Haven, Connecticut, USA David M. Tauber, NREMT-P,CCEMT-P,FP-C, I/C Education Coordinator/ExecutiveDirector New Haven Sponsor Hospital Program/Advanced Life Support Institute New Haven, Connecticut/Conway,New Hampshíre Kevin M. Sullivan, MS, NREMT-P Chief EnfieldEMS Enfield, Connecticut, USA Nerina Stepanovsky, PhD,RH, EMT-P Emergency Medical Services Program St. Petersburg College St. Petersburg, Florida, USA David Stamey, CCEMT-P EMS Training Administrator District of Columbia Fire & EMS Department Washington, DC, USA Larry Richmond, AS, NREMT~P, CCEMT-P EMS Coordinator Rapid City Indian Health Service Hospital · Rapid City, South Dakota, USA Jean-Cyrille Pitteloud, MD,DEAA H6pital du Valais Sion, Switzerland Deborah L. Petty, BS, CICP,EMT-PI/C Paramedic Training Officer St. Charles County Ambulance District St. Peters, Missouri, USA Timothy Penic, NREMT-P CCP Field Operations Supervisor Medstar EMS Fort Worth, Texas, USA David Pecara, EMT-P,PA Morgantown, West Virginia, USA Tennessee Tech University Cookeville, Tennessee, USA Dennis Parksr, MA, EMT-P, l/C EMS Program Coordinator Gregory S. Neiman, BA,NREMT-P BLSTraining Specialist Virginia Office of EMS Richmond, Virginia, USA Jeff J. Messerole, Paramedic Clinical Instructor Spencer Hospitalm Spencer, Iowa, USA Reylon Meeks, RN, PhDc Clinical Nurse Specialist Blank Children's Hospital Des Moines, Iowa, USA Chad E. Mclntyre, A.A.S, NREMT-P, FP-C Shands [acksonvílle Trauma & Flight Services · Jacksonville, Florida, USA William T. McGovern, BS, EMT-P, EMSI, FSI Quality Assurance Coordinator-Field Services/ Assistant Fire Chief Hunter's Ambulance Service/Yalesville Volunteer Fire Department Meriden, Connecticut/Wallingford, Connectíout Douglas W. Lundy, MD Orthopaedic Surgeon Resurgens Orthopaedics Marietta, Georgia, USA Glen Larson, CD, REMTP,RN, ASEMS,AS(n), BGS EMT & Paramedic Instructor Canadian College of EMS Edmonton, Alberta, Canada John M. Kirtley, BA, NREMT-P. EMSProgram Coordinator J. Sargeant Reynolds Community College Richmond, Virginia, USA Debra Houry, MD,MPH Associate Professor Vice Chair for Research, Department of Emergency Medicine Director, Center for Injury Control Emory University Atlanta, Georgia, USA Kootenai Fire & Rescue Post Falls, Idaho, USA viii COLABORADORES
  • 11. Gregory Chapman, EMT-P, RRT Vice Chairman, PHTLS Executive Council Center for Prehospital Medicine Department of Emergency Medicine Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina, USA Dermis Rowe, EMT-P Director, Rural/Metro EMS Lenoir City, Tennessee, USA Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN Chairman, PHTLS Executive Council Manager, ATLS Program American College of Surgeons Chicago, Illinois, USA Peter T. Pons, MD, FACEP Associate Medical Director, PHTLS Emergency Medicine Denver, Colorado, USA Steve Mercer, EMT-P, MEd Paramedic Specialist Ames, Iowa, USA CONSEJO EJECUTIVO DELPHTLS Sue Jacobus James M. SlatteryPaulHinchey Norman E. McSwain, MD, FACS, NREMT-P Medical Director, PHTLS Professor of Surgery, Tulane University School ofMedicine New Orleans, Louisiana, USA Dermis RoweJennifer Frenette DonLundyCharlene Donahue Craig H. Iacobus, EMT-P, BA/BS, DC EMS Faculty Metro Community College Fremont, Nebraska, USA Chuck KearnsKenneth J. Bouvier KCJonesAimee Binning DIRECTORES Michael J. Hunter Deputy Chief Worcester EMS UMass Memorial Medical Center-University Campus Worcester, Massachusetts, USA ··.- ... ·-. ·.- ·.· -- .---<-.--."'""· Jerry Johnston . . . Immediate Past-Presídent Jeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P Associate Medical Director, PHTLS Associate Professor of Surgery Director, Regional Bum Center Vanderbílt University School oí Medicine Nashville, Tennessee, USA Richard Ellis, NREMT-P Treasurer Donald Walsh Secretary Corine Curd PHTLS International Office Director NAEMT Headquarters Clinton, Mississippi, USA Connie A. Meyer Prssident-Elect Patrick F. Moore President Frank K. Butler, MD CAPT MC USN (Ret} Chairman Committee on Tactical Combat Casualty Care Defense Health Board Augie Bamonti, EMT-P AFB Consulting . Chíoago Heights FíreDepartment (Ret) Chicago Heights, Illinois, USA AUTORIDADES DE LA .'. . ,; ·. . .·. . ·.. . · ..... ·. ASOCIACION NACIONAL DE TÉCNICOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS (EMT)
  • 12. X tFallecido. Una vez más, gracias a todos vosotros y gracias a todos aquellos que, en todo el mundo, consiguen que el PHTLS funcione. Consejo Ejecutivo del PHTLS Editores y colaboradores del PHfLS Gregory H. Adkisson Judith Demarest Robert Loftus Paul Silverston Melissa Alexander [oseph P. Dineen Greg C. Lord David Skinner Jameel Ali Lean Dontigney Fernando Magallenes-Negrete Dale C. Smith Augie Bamonti [oan Drake-Olsen Paul M. Maniscalco Richard Sobieray J.M. Barnes MarkElcock Scott W. Martin Sheila Spaid Morris L. Beard Blaine L. Endersen DonMauger Michael Spain Ann Bellows Betsy Ewing William McConnell Don Stamper Ernest Block Mary E. Fallat Merry McSwain Kenneth G. Swan Chip Boehm Milton R. Fields, IIl [ohn Mechtel Kenneth G. Swan, Jr. Don E. Boyle Scott B. Frame t Claire Merrick David M. Tauber Susan Brown Sheryl G.A. Gabram Bill Metcalf [oseph J. Tepas III Susan Briggs Bret Gilliam George Moerkirk Brian M. Tibbs Jonathan Busko Jack Grandey Stephen Murphy Josh Vayer Alexander Butman Vincent A. Greco Lawr ence D. Newell Richard Vomackat H.Jeannie Butman NitaJ. Ham Jeanne O'Bríen Robert K. Waddell, Il Christain E. Callsen, Jr. Larry Hat:field Dawn Orgeron Michael Werdmann Steve Carden Mark C. Hodges Eric Ossmann Carl Werntz Edward A. Casker Walter Idol James Paturas Eli zabeth Wertz Bud Caukin Alex Isakov Joseph Pearce Keith Wesley Hank Christen Len Jacobs Thomas Petrich David E. Wesson David Ciraulo Craig Jacobus Valerie J. Phillips Roger D. White Victoria Cleary Lou [ordan James Pierce Kenneth J. Wright · Philip Coco Richard Judd Brian Plaisier David Wuertz Frederick J. Cole [on A. King Mark Reading Al Yellin Keith Conover Ion R. Krohmer Brian Reiselbara Steven Yevich Arthur Cooper Peter LeTarte LouRomig Doug York Jel Coward Robert W. Letton, Jr. Donald Scelza Alida Zamboni Michael D'Auito Dawn Loehn John Sigafoos Alice «Twink» Dalton Mark Lockhart o bien a apagar fuegos y resolver los problemas para que el PHTLS pudiera seguir progresando. El Consejo Ejecutivo del PHTLS, junto con los directores y colaboradores de esta séptima edición, desean expresar su agradecimiento a to- das estas personas. El PHTLS vive, respira y crece gracias al esfuerzo de los que dedican voluntariamente su tiempo a aquello en lo que creen. El PHTLS continúa mejorando y promoviendo la calidad de la atención traumatológica en todo el mundo, pero no podría hacerlo sin la contribución que muchas personas dedicadas e inspiradas han hecho durante las tres últimas décadas. Algunos de los nombres citados a continuación fueron piezas clave para la elaboración de nuestro primer libro. Otros dedicaron su esfuerzo a difundir la información,
  • 13. xi Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P JeffreySalomone, MD, FACS, NREMT-P Peter T. Pons, MD, FACEP En Elsevier-Mosby, Linda Honeycutt logró reconducir los esfuerzos para sacar esta edición a tiempo; Laura Bayless ha realizado una excepcional tarea de edición; Megan Greiner, de Graphic World Inc., ha dirigido este proyecto hacia.la ex- celencia, y Joy Knobbe se ha empleado a fondo como rela- ciones públicas para la obra. Las familias de los directores y autores, cuyas esposas, hijos y otros seres queridos tuvieron que soportar las largas horas de preparación del material, son sin duda la columna vertebral de esta publicación. n 1624, John Donne escribió: «Ningún hombre es una isla entera en sí mismo». Esta frase se aplica de muchos modos al proceso de publicación de un libro. Sin duda, ningún director es una isla. Un director no puede publicar por sí solo un libro de texto como el PHTLS. De hecho, gran parte del trabajo que supone la publicación de un libro no depende de su director ni de los autores que figuran en la portada o en el índice de contenidos, sino del personal de la editorial. La séptima edición de PHTLS no es, desde luego, una excepción. Desde el Committee on Trauma del American College of Surgeons, Carol Williams, Secretaria ejecutiva del co- mité; John Fildes, MD, FACS, actual Presidente del comité, y Wayne Meredith, MD, FACS, ACS Director of Trauma, han sido un apoyo excepcional tanto para esta edición como para elPHTLS.
  • 14. !. . !'~¡ Oswaldo Rois, MD Presidente, Fundación EMME Director, PHTLS Argentina Personalmente, como médico de urgencias con más de treinta años de experiencia médica y científica en sociedades académicasrelacionadas con los pacientes críticos, tengoque destacar el desarrollo constante del programa, que, con su es- tricta base en evidencias científicas, hace que el curso PHTLS se adopte universalmente en más de cuarenta países tanto en el ámbito civil como militar. Han pasado quince años desde que tuvo lugar el primer curso en nuestro país. Hemos entrenado a más de 7.500 estudiantes. Hemos formado a más de medio millón de proveedores por todo el mundo. Todo esto no habría sido posible sin los esfuerzos diarios de personas como Norman McSwain, Will Chapleau, Jeff Salomone y otros grandes profesionales como Scott Frame, que ya no está entre no- sotros, y cientos de directores y entrenadores en los otros cincuenta países que trabajan día tras día impartiendo clases y aplicando los conceptos y las técnicas del programa con sus pacientes. Actualmente, en Argentina el tratamiento inicial del pa- ciente traumatológico sigue un solo protocolo, el PHTLS. Es un honor compartido por todos los que trabajamos en este ámbito sentirse parte de esta filosofía de trabajo, tener esta sensación depertenencia.Uno se sienteorgullosocuando un bombero, un médico, un soldado o un brigadista dice «Soy PHTLS», y cuando trabajamos entre las víctimas de un acci- dente, siento queestos quince años de formación han dado su fruto y me doy cuenta de que ellos marcan la diferencia. Siempre recordaré una frase que pronunció Norman McSwain en Argentina: «Si uno de nosotros puede salvar una nueva víctima, es posible cambiar el mundo». Así, ven- ciendo cualquier barrera geopolítica, el PHTLS es un puente de conocimientoa lo largoy ancho del mundo. xii n Argentina, en América Latina y alrededor del mundo, los traumatismos constituyen una importante causa de morbilidad como consecuencia de accidentes de tráfico, sucesos violentos y accidentes laborales, entre otros orígenes. En 1954, en Argentina, el consejo local del American College of Surgeons inició una respuesta a esta cuestión. Se necesitarían más de treinta y cinco años para que tuviera lugar el primer curso ATLSen 1989. Durante los años siguientes, la asistencia al paciente trau- matológico se convirtió en esencial debido al número cre- ciente de víctimas y a la escasa formación del personal en la asistencia prehosp italaria. Los miles de fallecidos o con incapacidades permanentes en Argentina suponían una pesada carga para el país, tanto socialmente como económicamente. Así las cosas, en 1996 Norman McSwain, Will Chapleau y Greg Chapman inaugu- raron el programa PHTLS en Argentina. Se formó a setenta instructores y se dividió Argentina en ocho regiones con un total de veintitrés provincias.Desde su inicio, el curso se fue extendiendo por todo el país, convirtiéndose en un referente en la planificación integradade respuestas prehospitalarias y hospitalarias tanto a nivel públicocomo privado. Desde entonces hasta ahora, este curso ha entrenado a médicos, personal de enfermería, bomberos, grupos de res- cate, personal militar y brigadas especiales, en Argentina y en los países latinoamericanos vecinos. Hastala fecha, el pro- grama PHTLSen nuestro país ha llevado a caboConferencias internacionalesy Talleres de Actualizaciónen Traumatología con las ediciones sucesivas de este libro. Llevamos a cabo estas actividades con el apoyo de la ofi- cina internacional del PHTLS, dirigida por Will Chapleau y Corine Curd, y con la colaboracióngenerosa de otros coordi- nadores latinoamericanos de México, Colombia, Brasil, Bo- livia, así como diferentes profesionales de Estados Unidos. También, el programa PHTLSen Argentina ha coordinado y ha contribuido en la puestaen marcha del programaen países como Bolivia, Uruguay, Chile, Perú y, ahora, Ecuador.
  • 15. xiii Apoyo a la NAEMT La NAEMTproporciona la estructura administrativa al pro- grama PHTLS. Los beneficios del programa PHTLS (recar- gos o derechos por el texto y los materiales audiovisuales) revierten en los directores y autores de esta obra, jamás en el Committee on Trauma del American College of Surgeons ni en ninguna otra organizaciónmédica. Todas las ganancias derivadas del programa PHTLSvuelven a la NAEMT para la financiación de programas de fundamental importancia para Los autores y directores han adoptado el enfoque de la asis- tencia basada en las pruebas, que comprende referenciasde la bibliografía médica como respaldo de los principios fun- damentales y artículos adícionalespublicados por organiza- ciones nacionales. Se han incorporado muchas referencias que permiten a los lectores demente inquisitiva leer los datos científicosque apoyan nuestrasrecomendaciones. Basescientíficas Eldesarrollodel programaPHTLSse inicióen 1981, siguiendo de inmediato a la concepción del programa de soporte vital avanzadoen el trauma (ATLS)para médicos.Puesto que este último se revisa cada cuatro o cinco años, los cambios perti- nentes se incorporan a la siguiente edición del PHTLS.Esta séptima edición del programaha sidosometidaa una revisión basada en el curso ATLS de 2008 así como en publicaciones en la literatura médica. Aunque sigue las líneas maestras del ATLS,el PHTLS se adapta específicamente a las característi- cas especiales de la asistencia prehospitalaria.Se han incor- porado capítulos nuevos, mientras que otros previos se han revisado ampliamente.En los capítulos nuevosse incluyein- formación sobre el arte y la ciencia de la medicina. También se incluye un DVDcon vídeos sobre técnicas y cuestiones prácticas. El icono de un DVDa lo largo del libro remite a la información complementariarecogidaen él. Información actualizada (NAEMT), de EE.UU.cree que, con uria buena base de cono- cimientos, los profesionales de la asistencia prehospitalaria pueden tomar decisiones razonadas sobre la asistenciaa sus pacientes. No se aconseja la memorización de reglas nemo- técnicas. Además, no hay una solaforma PHTLS de hacer las cosas. Se enseña el principioque subyace a cada habilidad y despuésse presentaun métodoaceptable de aplicarlo.Los au- tores comprenden que no siempre puede aplicarse el mismo método a los cientos de situaciones especiales con que uno se encuentraen el medio prehospitalario. El soporte vital en el trauma prehospitalario (PHTLS) sebasa en principios, no en preferencias.Derivado de los principios de labuena asistencia del trauma, el PHTLSpromueveel pen- samiento crítico. El ComitéEjecutivo de la División del PHTLS de la NationalAssociation ofEmergencyMedical Technicians Filosofía del curso ~ ¿POR QUE EL PHTLS? os profesionales de la asistencia extrahospítalaria deben aceptar la responsabilidad de prestar una asistencia sani- aria que se acerque lo más posible a la perfección ab- soluta, algo que no se puede conseguir sin un conocimiento suficiente del tema. Debemos recordar que el paciente no eligió verse envuelto en una situación traumática. Sin embargo, el profesional de la asistencia sí ha elegido proporcionar asis- tencia a ese paciente. El profesional de la asistencia prehos- pitalaria está obligado a dar el cien por cien de su esfuerzo durante sus contactos con las víctimas. El paciente ha tenido un mal día, el responsable de la asistencia no puede tener un mal día también, sino que debe mantenerse alerta y capaz en la lucha del paciente contra la muerte y la enfermedad. El paciente es la persona más importante en la escena de una emergencia. No hay tiempo para pensar en el or- den en que se realiza su evaluación ni en la prioridad entre tratamientos. No hay tiempo para practicar una maniobra an- tes de aplicarla a una persona. No hay tiempo para recordar dónde se guardan los equipos y el material sanitario en cada parte de la maleta de intervención. No hay tiempo para pen- sar en el mejor lugar al que transportar al paciente lesionado. Toda esta información, y más, debe estar en el cerebro y to- das las herramientas y dispositivos deben encontrarse en el equipo de atención cuando se llega a la escena del accidente. Sin un conocimiento y un equipamiento adecuados, el pro- fesional de la asistencia quizá podría omitir procedimientos que supongan la oportunidad del paciente para sobrevivir. El profesional de la asistencia tiene demasiadas responsabili- dades como para permitirse equivocaciones. Los que proporcionan asistencia en el ámbito prehospi- talario son miembros esenciales del equipo de asistencia del trauma, en la misma medida que el personal de enfermería o los médicos del servicio de urgencias, el quirófano, la unidad de cuidados intensivos, la planta o el servicio de rehabili- tación. Deben haber practicado sus habilidades para mover al paciente con rapidez y eficacia, alejarlo del lugar de la emer- gencia y trasladarlo cuanto antes al hospital adecuado más próximo.
  • 16. i U I. ; : '. Por lo demás, confiamos en que esta obra resulte de gran ayuda para todas las personas que desean formarse o especializarse en el soporte vital básico y avanzado en el trauma pre- hospitalario. Por otra parte, se ha obviado el dato concreto de los teléfonos de Urgencias, Centros Na- cionales de Toxicología, etc., para no incluir listas demasiado largas que aburran al lector, al ser distintos para muchos de los países a los que va dirigido este libro. Hemos optado por dejar la referencia sin el. dato concreto para que cada lector pueda completar esta informa- ción con los números de teléfono de su país. La obra PHTLS traducida al español por Elsevier España y publicada originalmente por Mosby, del grupo Elsevier, está basada en los cursos de PHTLS que imparten The Natio­ nal Association ofEmergency Medica] Technicians y The American College of Surgeons de EE. UU. Presenta unos contenidos de muy alto nivel, avalados por estas dos grandes insti- tuciones, con una claridad expositiva excepcional y unos diagramas y esquemas muy di- dácticos que facilitan al máximo la comprensión de los temas tratados, tanto los concep- tos fisiopatológicos más complicados como las técnicas de emergencias médicas. Sin embargo, conviene tener presente que los sistemas de urgencias prehospitalarios en los dis- tintos países a los que va dirigido este libro pueden presentar ligeras diferencias en cuan- to a su organización, competencia y responsabilidades de los equipos encargados de pres- tar la atención sanitaria de urgencias, médicos, profesionales de enfermería y técnicos de emergencias médicas, y también en algunas de las técnicas recomendadas. Por tanto, es ade- cuado considerar siempre en cada caso los protocolos locales recomendados y usar esta obra como una muy buena referencia para el tratamiento del trauma prohospítalarío, pero haciendo las equivalencias oportunas con la realidad local de cada sistema sanitario siem- pre que fuera necesario. Así, por ejemplo, en EE. UU. la utilización del «pantalón neumá- tico autishock» está recomendada para muchos de los casos de trauma prehospitalario, mientras que en Europa sólo ]o está en situaciones muy concretas y siempre bajo valora- ción del responsable médico. NOTA DE LOS EDITORES PARA LA EDICIÓN EN ESPAÑOLDELPHTLS Los editores de Ja edición española Jeffrey P. Salomone, MD, FACS, NREMT-P Peter T. Pons, MD, FACEP Directores Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS, NREMT-P Editor jefe, PITTLS Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS, CEN Gregory Chapman, EMT-P, RRT Jeffrey S. Guy, MD, MSc, MMHC, FACS, EMT-P Directores asociados para poder aplicarlos en beneficio de los pacientes a su cargo. Los' directores y autores del materialy el Comité Ejetutivü de la División del PHTLS de la NAEMT esperan que el lector · aplique la información proporcionada a la práctica diaria y se comprometa de nuevo cada día en el cuidado de aquellos que no pueden cuidar de sí mismos: los pacientes traumatizados. Gracias al éxito sin precedentes de las ediciones anteriores del PHTLS, el programa sigue creciendo a grandes pasos. Los cursos de PHTLS proliferan en EE.UU. y han sido adopta- dos por el Ejército de ese país, con enseñanza del programa al personal militar en más de 100 centros de formación en todo el mundo. El PHTLS ha sido exportado a más de 50 na" ciones y muchas otras han expresado su interés por él, en un esfuerzo por mejorar el nivel de la asistencia del trauma prehospitalario. Los profesionales de la asistencia prehospitalaria tienen la obligación de asimilar los conocimientos y las habilidades El PHTLS es un líder mundial los profesionales de la medicina de urgencia, como conferen- ·. · cias educativas y defensa legislativa de la. asistencia prehos- . pítalaría y sus profesionales,
  • 17. XV 20 Traumatismos de origen ambiental I: calor y frío, 477 21 Traumatismos de origen ambiental II: ahogamiento, rayos, buceo y altura, 521 22 Asistencia de los traumatismos en la naturaleza, 561 23 Soporte de emergencias médicas táctico (SEMT) civil, 579 Glosario, 591 Índice alfabético, 605 DIVISIÓN 6 Consideraciones especiales 18 Manejo de los desastres, 431 19 Explosiones y armas de destrucción masiva, 44 7 DIVISIÓN 5 Grandes catástrofes 17 Principios fundamentales de la asistencia prehospitalaria del trauma, 421 IJIVISION 4 > •.. Resumen 9 Traumatismo craneoencefálico, 217 10 Traumatismos de la columna vertebral, 245 11 Traumatismos torácicos, 291 12 Traumatismo abdominal, 317 13 Traumatismo osteomuscular, 333 14 Lesiones por quemaduras, 355 15 Traumatismos en niños, 377 16 Traumatismos en ancianos, 403 3 El arte y la ciencia de la asistencia prehospitalaria: principios, preferencias y razonamiento. crítico, 33 4 Cinemática de los traumatismos, 43 5 Valoración de la escena, 87 6 Valoración y manejo del paciente, 109 7 Vía aérea y ventilación, 133 8 Shock, 179 . . . DIVISIÓN2} .·...·.:VtilO:ratÍÓÍliy trátamie:ilto 1 PHTLS: Pasado, presente y futuro, 1 2 Prevención de las lesiones, 15
  • 18. xvi 10 Medición y aplicación del collaríncervical, 267 10 Giro en bloque/ decúbito supino, 269 10 Giro en bloque/ decúbito prono o semiprono, 271 10 Colocación de una tabla larga con el paciente en bipedestación(tres o más profesionales), 273 10 Colocación de una tabla larga con el paciente en bipedestación (dos profesionales), 275 10 Inmovilizacióncon el paciente en sedestación (dispositivo de extracción tipo chaleco), 277 10 Extracción rápida (tres o más profesionales), 280 10 Extracción rápida (dos profesionales), 283 10 Asiento infantil, 284 10 Dispositivode inmovilizacióninfantil, 286 10 Retirada de un casco,288 11 Descompresióncon aguja, 314 Lesiones específicasDIVISIÓN 3 7 Desplazamientodela mandíbula en el paciente traumatizado, 158 7 Desplazamientoalternativode la mandíbula en el paciente traumatizado, 158 7 Elevacióndel mentón en el paciente traumatizado (dos profesionales), 159 7 Vía aérea orofaríngea(métodode inserción con elevación de la mandíbula y la lengua), 160 7 Vía aérea orofaríngea [métodode inserción con depresor lingual), 161 7 Vía aérea nasofaríngea, 162 7 Ventilacióncon mascarilla-válvula-bolsa(dos profesionales), 164 7 Combitube,166 7 Dispositivodevía aérea supraglótico King,168 7 Mascarillalaríngea, 170 7 Intubación orotraqueal bajo visualización en el paciente traumatizado, 172 7 Intubaciónorotraqueal cara a cara, 174 7 Cricotirotomíacon agujay ventilación transtraqueal percutánea, 176 8 Accesovascular intraóseo, 213 8 Aplicación del torniquete: vendaje israelí para trauma, 215 . b1Tis1ÓN 2 . Valoración y• tratamiertto
  • 19. xvii Como comentaba el Dr. Richard H. Carmena, antiguo General Cirujano de Estados Unidos, en su prólogo de la sexta edición de este libro, «se ha dicho que nuestros éxitos se apoyan en los hombros de muchos gigantes y esto sucede tambiéncon el PHTLS. Un pequeño grupo de líderes insistió en el PHTLSy lo desarrolló hace más de veinticinco años, con una visión y una pasión grandes no exenta de dificultades». [oseph D. Deke Farrington, Maryland, FACS (1909-1982), muchas veces llamado padre del EMS, planteó en su artículo «Death in a Dítch» lo que muchos creen que es el punto de in- flexiónen elEMSmoderno en EstadosUnidos.En 1958conven- ció al departamento de bomberos de Chicago de quedebían plantear- seentrenamientos para manejar a los pacientes en las emergencias. En colaboración con el Dr. Sam Banks, Deke ini- ció el Trauma Training ProgramenChicago.Las pautas desarrolladas en este programaclavehan servido para entrenar a millones de personas desdeentonces.Dekesi- guió trabajando en cada nivel del EMS, desde situacionesprácticas hasta contextos educativos y legislativos, asegurándosede que el sistema se transformabaen la profesión conocida actualmente. Los principios expuestos por el trabajo de Dekeforman unaparte del núcleodel PHTLS,y sushombros formanparte de todos aquellos en los que nos apoyamos. El primer presidente del comité ad hoc del American College of Surgeons y presidente del Prehospital Care Sub- committee on Trauma de dicho Colegio, el Dr. Norman E. McSwain, [r., FACS, supo entonces que lo que habían inicia- do con el ATLStendría un profundo impacto en las vidas de los pacientes traumatizados. Además, tuvo la premonición de PHTlS se presentó en la Universidad de Nebraska y, finalmente,en el Comité de Trauma del American Collegeof Surgeons. Desde aquel primer curso en Auburn han transcurrido tres décadas y el ATLS ha seguido creciendo y expandién- dose. Una idea que originalmente fue concebida como un curso para médicos rurales de Nebraska se convirtió en un programapara todo el mundo, para todos los tipos de contex- tos traumatológicosy que ha servido de base para el PHTLS. Como con tanta frecuencia sucede en esta vida, una expe- riencia personal llevó a la introducción de los cambios en la asistencia de urgencias que determinaron el nacimiento del curso ATLS (y en última instancia al programa PHTLS). El ATLS se inició en 1978, dos años después del accidente de un avión privado en una zona rural de Nebraska. El curso ATLS nació de aquella masa destrozada de metal, de los heridos y de la única víctima mortal. El piloto, un cirujano ortopédico, su esposa y sus cuatro hijos viajaban en su bimotor cuando sufrieron un accidente. Su esposa murió al instante. Los niños resultaron heridos muy graves. Esperaron una eternidad a que llegara ayuda, algo que nunca sucedió. Después de aproximadamente ocho horas, caminó durante un kilómetro a lo largo de un camino de tierra hasta una autovía y consiguió parar un coche después de in- tentarlo en vano con dos camiones. Volvieron al sitio del acci- dente, subieron a losniños en el cochey condujeronalhospital más cercano, unos kilómetros al sur del lugar del accidente. Cuando se acercaron a la puerta de urgencias de este hos- pital rural, la encontraron cerrada con llave y tuvieron que llamar para entrar. Al poco tiempo llegaron los dos médicos generales de la pequeña comunidad agrícola. Uno de ellos cogió a uno de los niños heridos por los hombros y las rodi- llas y lo llevó a la sala de radiología. Cuando volvió comentó que no había ninguna fractura craneal. No se había planteado realizar una placa de columna cervical. Después comenzó a suturar las heridas. Finalmente, el piloto llamó a su compa- ñero de trabajo, le contó lo que había pasado, y le dijo que tratarían de llegar a Lincoln lo antes posible. Los médicosy el personal de este pequeño hospital tenían poca o ninguna preparación para este tipo de situaciones. Había una carencia obvia de formación tanto en priorización como en la aplicación de medidasadecuadas. Loscompañerossehartaron delascríticassobre eltratamien- to administrado en aquella área rural del accidente. Las quejas no eran tanto sobre la atención recibida en un centro determi- nado, sino sobrela carenciageneral de un sistema de asistencia para tratar al pacientetraumatológicoen ese entorno. Se decidió quehabíaque formara médicosrurales paraque pudieran tratar de un modo sistemáticoa estos pacientesy se escogió para ello un formatosimilaral ACLSy se le llamóATLS. Se diseñóun programade estudiosy se planteóun abordaje lógico para tratar a estos pacientes. Se desarrollóel método de tratamientosobreel terreno.Sedescribieronlosprincipiosbási- cos para la priorización del orden de valoración y tratamiento. En 1978 el prototipo fue puesto a prueba por vez primera en Auburn, Nebraska, con ayuda de muchas personas. El curso ATLS
  • 20. A partir de 1988 el ejército de EE.UU. comenzó un proyecto agresivopara formar a sus sanitarios en PHTLS. Bajo la coor- dinación del DMRT, el Defense Medica! Readiness Training Institute de Fort Sam Houston de Texas, el PHTLS se im- parte en todo EE.UU., en Europa, en Asia y en todos los lu- gares donde ondea la bandera del ejército estadounidense. En 2001, el ejército normalizó su programa91 WBparaincluir el PHTLS en la formación de sus más de 58.000 sanitarios. En la cuarta edición se añadió un capítulo militar. Tras la publicación de la quinta edición se creó una fuerte relación entre la organización para el PHTLSy el recién creado Com- mittee on TacticalCom.bat Casualty Care. El fruto inicial de esta relación fue un capítulomilitarampliamenterevisadoen El PHTLS en el ejército ·profesionales de la asistenciaparticipan cada año en cursos de PHTLSentodo el mundo. A medida que el curso crecía, el·comité del PHTLS pasó a ser una división de la NAEMT. La demanda y la necesidad de mantener la continuidady la calidad de los cursos exigían la creación de redes estatales, regionales y nacionales de pro- fesores. En la actualidad existe un coordinadornacional en cada país y cada país dispone de coordinadoresregionales y estatales junto con profesores afiliados para garantizarla ho- mogeneidad tanto de la informacióndistribuidacomo de los cursos, independientementede que se impartan en Chicago Heights,Illinois, o en BuenosAires, Argentina. Durante todo el proceso de crecimiento el Committee on Trauma del American College of Surgeons proporcionó la di- recciónmédica.Durantecasi veinteaños la colaboración entre el American College of Surgeons y la NAEMTha asegurado quetodos losparticipantesen loscursos poseen lascualidades necesarias para proporcionar a los pacientes traumatizados, sean de donde sean, mayoresposibilidadesde supervivencia. Más recientemente, Scott B. Frame, MD, FACS, FCCM {1952-2001), fue Director médico asociado del programa PHTLS.Su interés se centró en el desarrollo de la parte au- diovisual y en la divulgación internacional. En el momento de su repentinamuerte,ya había asumido la responsabilidad de llevar a cabo la quinta edición del curso PHTLS, lo cual implicabala revisión no sólo del libro de texto, sino también del manual del instructor y de todo el material docente adi- cional. Aceptó el cargo de Director médico del curso cuando se publicóla quintaedición. Elaboró capítulos y artículos so- bre traumatología y el EMS en libros de texto y en revistas científicas de primerorden. ElprogramaPHTLScreció enormementebajola dirección de Scotty su proyecciónfuturasedebe a su trabajoy a la parte de su vida que invirtió en el programay en sus pacientes. El PHTLS es lo que es y sigue creciendo gracias a que se apoya en los hombros de éstos y muchos otros profesionales, demasiado numerosos comopara podermencionarlosa todos. que la transmisiónde estosconocimientosa los profesionales sanitarios prehospitalariostendríaun efecto aún mayor. El Dr. McSwaín,miembro fundador de la junta de direc- tores de la National AssociationofEmergencyMedicalTech- nicians (NAEMT),consiguió el apoyo del presidente de la asociación, GaryLabeau, y comenzóahacer planes para una versión prehospitalaria del ATLS.El presidente Labeau en- cargóal Dr.McSwainy a RobertNelson,NREMT-P,que deter- minaran la viabilidad de un programade tipo ATLSdirigido a los profesionalesde la asistenciaprehospitalaria, Comoprofesorde cirugíade la UniversitySchoolofMedi- cine de Tu1aneen Nueva Orleans,Louisiana,el Dr.McSwain consiguiótambiénel apoyo de la Universidadpara diseñar el borrador de las asignaturasque constituiríanmás adelante el soportevital avanzadoen el trauma prehospitalario(PHTLS). Hechoelborrador,en 1983,seconstituyóel comitéquedebíare- finarel programay que después,esemismoaño,llevóa cabolos primeroscursospilotoen Lafayettey NuevaOrleans,Louisiana, y en el MarianHealthCenteren Siou:xCity,Iowa;la University Schoolof Medicinede la Universidadde Yaleen New Haven, Connecti.cut,y elNorwalkHospitalen Norwalk,Connecticut. Richard W. Rick Vomacka(1946-2001) formó parte del grupo de trabajo que desarrolló el curso PHTLS basado en el programa Advanced Trauma Life Support del American College of Surgeons. El PHTLS se convirtió en su pasión a medida que el curso tomaba forma. Mientras viajaba por todo el país a principios de la década de los ochenta impar- tiendo cursos piloto y talleres en diversas instituciones, tra- bajaba con el Dr.McSwain y los otros miembros del grupo para poner a punto el programa. Rick fue la pieza clave en la estrecha relación que se desarrolló entre el PHTLSy los militares estadounidenses, y también se implicó en los pri- meros cursos internacionales del programa. Fue un compo- nente fundamentalen los comienzos del PHTLS y siempre será recordado con gratitudpor su abnegación y dedicación para promover mejoras en el tratamiento de los pacientes traumatológicos. La difusión a nivel nacional empezó con tres talleres de trabajo intensivos, que se realizaron en Denver, Colorado; Bethesda, Maryland,y Orlando, Florida, entre septiembre de 1984 y febrero de 1985. Losgraduados del primer curso fue- ron lo que podíamos denominar revulsivos, miembros uni- versitarios nacionales y regionales del PHTLS que viajaron por todo el país para formar a otros profesores universitarios y difundiendola noticia de la llegada del PHTLS. Alex Butman y Rick Vomacka trabajaron intensamente, inclusoinvirtiendodinero de sus propios bolsillos, para lle- var a cabo las dos primeras ediciones del programa PHTLS. Sin su ayuda y trabajo, el programa nunca habría llegado a hacerse realidad. Los primeros cursos se centrabanen el soporte vital avan- zado (SVA}. En 1986 se desarrolló un curso que cubría el soportevitalbásico (SVB}. Loscursos experimentaronun cre- cimiento exponencial. A partir de esos primeros profesores entusiastas,primero docenas, luego cientos y ahora miles de PHTLS: PASADO, PRESENTE Y FUTURO
  • 21. Miembros del Comité Ejecutivo Augie Bamonti, EMT-P Gregory Chapman, EMT-P,RRT,Assoc. Chair, PHTLS Frank K. Butler, MD Michael J. Hunter, EMT-P Craig Jacobus, EMT-P,DC 2001- actualidad 2000- actualidad 1996-2010 1994-2001 Jeffrey S. Guy, MD, FACS, EMT-P Peter T. Pons, MD, FACEP Jeffrey Salomone, MD, FACS,NREMT-P Scott B. Frame, MC, FACS, FCCM Directores médicos asociados del PHTLS 1983-actualidadNorman E. McSwain, [r., MD, FACS, NREMT-P Director médico del PHTLS internacional 1996-actualidad 1992-1996 1991-1992 1990-1991 1988-1990 1985-1988 1983-1985 Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS Elizabeth M. Wertz, RN, BSN, MPM James L. Paturas John Sinclair, EMT-P David Wuertz, EMT-P James L. Paturas Richard Vomacka, REMT-P Presidentes internacionales del PHTLS Consejo Ejecutivo del PHTLS ElPHTLS será como una familia. El padre del programa, el Dr. McSwain, sigue siendo la base de esta creciente familia que proporciona formación vital y contribuye con sus conocimien- tos y experiencias en todo el mundo. Elprimer simposio inter- nacional sobre PHTLS se celebró cerca de Chicago, Illinois, en el año 2000. En 2010 tuvo lugar el primer encuentro europeo del PHTLS. Estos programas reúnen la labor de profesionales e investigadores de todo el mundo para establecer las normas de asistencia del trauma del próximo milenio. El apoyo de la familia PHTLS en todo el mundo, con su dedicación de incontables horas, permite a los directores del PHTLS promover el crecimiento continuo del programa. En este momento, los directores son: Visión de futuro PHTLS: PASADO, PRESENTE Y FUTURO xix Nuestra creciente familia internacional ha hecho que proli- feren las traducciones de nuestra obra. En la actualidad este texto se comercializa en inglés, español, griego, portugués, francés, holandés, georgiano, chino e italiano. Se está nego- ciando la publicación en otros idiomas. Esto ha llevado a la Traducciones Los sólidos principios de la asistencia del trauma prehospi- talario que cimentan el PHTLS han hecho que servicios de urgencia y médicos de otros países soliciten la importación del programa. Los profesores universitarios de ATLS que rea- lizan los cursos de ATLS en todo el mundo han ayudado a conseguirlo. Esta red proporciona orientación médica y con- tinuidad formativa. A medida que el PHTLS se ha ido desplazando desde EE.UU. a todo el mundo, hemos podido comprobar tanto las grandes diferencias de culturas y climas como las semejan- zas entre las personas que dedican sus vidas a la atención a los enfermos y heridos. Todos los que hemos gozado de la oportunidad de enseñar en el extranjero hemos podido ex- perimentar el compañerismo de los colegas de otros países y sabemos que todos somos iguales en la búsqueda de una asistencia adecuada para los que más la necesitan. La familia PHTLS sigue creciendo con casi un millón de estudiantes formados en 50 países. Anualmente se imparten 2.600 cursos a 34.000 estudiantes. Los países que constituyen la creciente familia del PHTLS (en el momento de publicación de este libro) son: Alema- nia, Arabia Saudí, Argentina, Australia, Austria, Barbados, Bélgica, Bolivia, Brasil, Canadá, Chile, China y Hong Kong, Chipre, Colombia, Costa Rica, Dinamarca, Emiratos Árabes Unidos, España, Estados Unidos, Filipinas, Francia, Geor- gia, Granada, Grecia, Irlanda, Israel, Italia, Lituania, Luxem- burgo, Méjico, Noruega, Nueva Zelanda, Omán, Países Bajos, Panamá, Perú, Polonia, Portugal, Reino Unido, Suecia, Suiza, Trinidad y Tobago, Uruguay y Venezuela. Se han impartido cursos de demostración en Bulgaria y Macedonia y pronto se harán en Croacia, con la esperanza de crear allí grupos de pro- fesores en un futuro. Japón, Corea, Sudáfrica, Ecuador, Para- guay y Nigeria esperan unirse pronto a nuestra familia. El PHTLS internacional esta quinta edición (revisada) y la publicación de una versión incorporación de subtítulos en diversos idiomas en el DVD militar de esta obra en 2004. Esta colaboración ha llevado a que acompaña a este texto. la creación de múltiples capítulos para el texto militar de la sexta edición del PHTLS. Se ha enseñado muchas veces el PHTLS sobre el terreno en las guerras de Afganistán e Irak, y esto ha contribuido a conseguir la menor mortalidad obser- vada en ningún conflicto armado en la historia de EE.UU.
  • 22. La NAEMTrepresenta los intereses de los profesionalessani- tarios prehospitalaríosde todo el mundo. La NAEMT se fundó con ayuda del National Registry of EMT (NREMT)de EE.UU. en 1975. Desde ese momento,la asociación trabajaparamejorar el estatus profesional delper- sonal de los servicios médicos de urgencia prehospítalaria, desde los conductores de ambulancia hasta los administra- dores. Sus programas educativos se iniciaron como forma de proporcionar una sólida educación continua a los profesio- nales de todos los niveles y han llegado a ser el patrón oro de la educación continua prehospitalaria en todo el mundo. La NAEMT mantiene relaciones bilaterales con docenas de organismos públicos y privados estadounidenses e inter- nacionales con capacidad para influir en los distintos aspec- tos de la asistenciaprehospitalaria. Su participación garantiza que la voz de la asistencia prehospitalaria será escuchada a la hora de diseñar el futuro de nuestra tarea. National Association of Emergency Medie al 'Iechnicians (NAEMT) Conviene también que recordemos la declaración de princi- pios redactada en una sesión maratoniana durante la conferen- cia de la NAEMTde 1997.La misión del PHTLS sigue siendo ofreceruna formación deasistencia altrauma prehospitalario de lamayor calidad atodos los quela desean. Lamisión delPHTLS facilita, a su vez, la consecución de la misión de la NAEMT.El programaPHTLSasume el compromiso de la mejora de la cali- dad y el rendimiento. En consecuencia, el PHTLSestá siempre atento a los cambios de la tecnología y de los métodos de la asistencia del trauma prehospitalario que puedan destinarse a incrementar la calidad clínica y de servicio del programa. Evaluación rápida y exacta Identificación del shock y la hipoxemia Instauración de las intervenciones adecuadas en los momentos oportunos Transporte oportuno al lugar adecuado A medida que continuemos buscando el máximo poten- cial de los cursos de PHTLS y de la comunidad mundial de profesionales de la asistencia prehospitalaria, deberemos re- cordar los compromisos siguientes: Steve Mercer, EMT-P,MEd Dermis Rowe, EMT-P xx PHTLS: PASADO, PRESENTE Y FUTURO La misión de la Nation.al Associatíon of Emergency Medical 'Ieohnicians, Inc., consiste en ser la organización representativaprofesionalquereúnay represente las opiniones y puntos de vista del personal de la asistencia prehospitalaria y en influir en el progreso futuro de los 'I'Elvícomo'profesión sanitaria. La NAEMT servirá a sus miembros a través de programas educativos, actividades de enlace, desarrollo de normas nacionales y reciprocidad. y desarrollo de programas que beneficien a los profesionales de la asistencia prehospitalaria. Con esta IIlisión clar~e~te d~fllliclay ejercida con pasión, la NAEMTsegufrá liderando esta especialidad en desarrollo en el nuevo milenio. MISIÓN DE LA NAEMT
  • 23.
  • 24. El problema Los traumatismos son la causa principal de muerte en las personas entre 1 y 44 años de edad2• Aproximadamente el 80% de las muertes en adolescentes y el 60% en la infancia son secundarias a traumatismos. Los traumatismos continúan siendo la séptima causa de muerte en los ancianos. Cada año mueren casi tres veces más estadounidenses por traumatismos que los fallecidos en toda la guerra de Vietnam y en la guerra de Irak hasta 20083• Cada 10 años, mueren más estadouniden- ses por traumatismos que los fallecidos en todos los conflic- tos militares combinados de los EE.UU. Tan sólo en la quinta década de la vida el cáncer y las enfermedades cardiovascu- lares compiten con los traumatismos como causa principal de muerte. Cada año mueren en los EE.UU. aproximadamente 70 veces más pacientes por traumatismos contusos o penetrantes de los que fallecieron hasta 2008 en el conflicto iraquí. Los profesionales de la atención prehospitalaria pueden hacer poco para mejorar la supervivencia de los pacientes con cáncer. Sin embargo, en el paciente traumatizado, la asistencia prehospitalaria puede determinar a menudo la diferencia entre la vida y la muerte, entre una discapacidad temporal y otra grave o permanente, o entre una vida productiva y una vida de pobreza y asistencia social. En EE.UU. se producen aproximadamente 60 millones de lesionados al año, de los que 40 millones requieren asistencia médica en el servicio de urgencias, 2,5millones serán hospitalizados y 9 millones tendrán una discapacidad. Aproxi- madamente 8,7 millones de pacientes traumatizados sufrirán una incapacidad temporal y 300.000, una permanente4·5• El coste de ]a atención sanitaria de los pacientes traumatiza- dos es asombroso. Se gastan miles de millones de dólares en el tratamiento de los pacientes traumatizados, sin incluir el gasto en salarios, costes de administración de los seguros, daños a la propiedad y coste para las empresas. El National Safety Coun- cil estimó que el impacto económico de los traumatismos tanto mortales como no mortales en 2007 fue de aproximadamente 684.000 millones de dólares", La pérdida de productividad por los pacientes traumatizados discapacitados equivale a 5,1 millones de años, con un coste superior a 65.000 millones de dólares. Las muertes provocan 5,3 millones de años de vida perdidos (34 años por personal. con un coste superior a 50.000 millones de dólares anuales. En comparación, los costes por paciente (medidos en dólares y años perdidos) del cáncer y las enfermedades cardiovasculares son muy inferiores, tal como se muestra en la figura 1-1. Por ejemplo, una protección correcta por parte del profesional de la asistencia prehospitalaria de la El PHTLS enseña una serie de conocimientos que incluyen la comprensión de la anatomía y fisiología, habilidades para la atención al paciente, las limitaciones de tiempo y pérdida de sangre, y la necesidad de llevar al paciente al quirófano lo más rápido posible. Esta filosofía permite, o mejor dicho requiere, que el profesional de la asistencia prehospitalaria utilice el pensamiento crítico para tomar y llevar a cabo decisiones que mejoren la supervivencia de los pacientes traumatizados. El PHTLS no entrena a los profesionales de la asistencia prehos- pitalaria para el uso de protocolos para la atención al paciente. Los protocolos son un enfoque mecanizado que no permite la consideración de alternativas mejores. En vez de ello, el PHTLS proporciona y enseña, para conseguir esos objetivos, la comprensión de la atención médica y el pensamiento crítico. Cada contacto entre el profesional de la atención prehospitala- ria y el paciente implica un conjunto único de circunstancias. Si el profesional de la atención prehospitalaria comprende las bases de la atención médica y las necesidades específicas de este paciente en particular, se pueden tomar entonces deci- siones únicas que proporcionen al paciente particular que se trata la mayor posibilidad de supervivencia. La creencia del proceso educativo del PHTLS es que los profesionales de la asistencia prehospitalaria no son técnicos médicos que llevan instrucciones enviadas desde «lo alto», sino que más bien tienen una buena base de conocimientos, son pensadores críticos y tienen las habilidades de atención apro- piadas para realizar y llevar a cabo una excelente atención al paciente. El PHTLS no «dice» al profesional de la atención prehospitalaria qué hacer sino que le suministra conocimiento y habilidades adecuados para utilizar el pensamiento crítico para conseguir el mejor manejo del paciente o pacientes trau- matizados específicos que tenemos entre manos. La oportunidad de un profesional de la asistencia prehos- pítalaría para ayudar a otra persona es mayor en el manejo de los pacientes traumatizados que en cualquier otro caso. Filosofía del PHTLS Nuestros pacientes no nos eligen. Nosotros los elegimos. Nosotros podríamos haber elegido otra profesión y no lo hicimos. Hemos aceptado la responsabilidad de la atención del paciente en algunas de las peores circunstancias: cuando estamos cansados o con frío; cuando llueve y está oscuro; cuando no podemos predecir qué condiciones encontraremos. Debemos aceptar esta responsabilidad o rechazarla. Debemos prestar a nuestros pacientes la mejor asistencia que podamos, pero no con indiferencia, con un material no revisado, con un equipamiento incompleto ni con conocimientos anticua- dos. No podemos conocer los avances médicos recientes ni podemos pretender estar preparados para atender a nuestros pacientes si no estudiamos y aprendemos cada día. El curso Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS, Soporte Vital en el Trauma Prehospitalario) contribuye a aumentar los conoci- mientos del profesional de la asistencia prehospitalaria y, lo que es más importante, acaba beneficiando a la persona que nos necesita, el paciente. Al final de cada actuación debemos sentir que el paciente ha recibido lo mejor de nosotros. Introducción 2 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO El número de pacientes traumatizados asistidos supera al de cualquier otro tipo de pacientes, y las probabilidades de supervivencia de llll paciente traumatizado que recibe una buena asistencia al trauma, tanto en el ámbito prehospitalario como en el hospitalario, es probablemente mayor que en cual- quier otro paciente crítico. El profesional de la asistencia pre- hospítalaria puede prolongar la vida y los años productivos del paciente traumatizado y beneficiar a la sociedad en virtud de la atención proporcionada. El profesional de la asistencia prehospitalaria tiene influencia relevante en la sociedad, ya que realiza un tratamiento eficaz del paciente traumatizado. Conocer, aprender y aplicar los principios del PHTLS es más beneficioso para los pacientes que cualquier otro programa formativo1. Los siguientes hechos nos han llevado a revisar y ampliar el capítulo 2 sobre la prevención de las lesiones en esta edición de Soporte Vital en el Trauma Prehospiiolario.
  • 25. América Sudeste Europa Mediterráneo Pacífico asiático . . oriental occidental FIGURA 1-2 Distribución mundial de las muertes por accidentes de tráfico por 100.000 personas, 111Países con rentas altas · Fase previa al episodio El traumatismo no es un accidente, aunque a menudo se le denomine así. Un accidente se define como «Un hecho que sucede por azar o por causas desconocidas» o como «un hecho desafortunado por falta de atención, despreocupación o ignorancia». La mayoría de. las muertes por lesiones traumá- ticas corresponden a la segunda definición, no a la primera, y son evitables. Los incidentes traumáticos se engloban en dos categorías: intencionadosy no intencionados. La fase previa al episodio se dirige a las circunstancias que culminaron en una lesión. Los esfuerzos en esta fase se centran en la prevención de las lesiones. Para conseguir avanzar en este ámbito de la prevención, el público debe ser educado para que aumente el uso de sistemas de protección de los ocupantes Este punto está ilustrado por una historia contada a menudo sobre los servicios de emergencias médicas (SEM). En una carretera de montaña larga y tortuosa había una curva en la que los coches solían patinar y aterrizar en el fondo, 30 metros por debajo. La comunidad decidió poner una ambulancia estacio- nada al fondo del área de peligro para atender a los pacientes que pudieran verse afectados. La mejor alternativa hubiese sido colo- car guardarraíles a lo largo de la curva de la carretera en la curva para PREVENIRque se produjese el incidente en primer lugar. La asistencia al trauma se divide en tres fases: previa al episodio, del episodio y posterior al episodio. El profesional de la asistencia prehospitalaria tiene responsabilidades en todas las fases. África o 5 10 15 • 20 25 El impacto de las lesiones prevenibles es mundial. Aunque los incidentes queproducen lesiones y muerte pueden tener dife- rentes etiologías según los países, las consecuencias no lo son. Los traumatismos son un problema mundial. Nosotros, lo que trabajamos en la comunidad del trauma, tenemos la obligación con nuestros pacientes de prevenir las lesiones, no limitarnos a ser capaces de tratarlas después de que se hayan producido . .~ o; "t:f § 30 columna cervical fracturada puede marcar la diferencia entre una tetraplejía definitiva y una vida productiva sin limitación de la actividad. El profesional de la asistencia prehospitalaria encuentra muchos más ejemplos casi todos los días. Los datos siguientes provienen del proyecto Global Burden of Disease (Carga Global de la Enfermedad) de la OMS, de 2004: Las lesiones por accidentes de tráfico son un. enorme pro- blema de salud pública y desarrollo .• Los accidentes de tráfico matan cada año 1,3 millones de personas, un promedio de 3.242 personas cada día. Los accidentes de tráfico. lesionan o producen incapacidad a entre 20 y 50 millones de personas cada año. Los accidentes de tráfico se sitúan como la novena causa de muerte y constituyen el 2,2% de todas las muertes a escala mundial. La mayoría de las lesiones por accidentes de tráfico afectan a personas de países de ingresos bajos y medios, espe- cialmente varones jóvenes y usuarios vulnerables dela carretera. El 90% de las muertes por accidentes de tráfico se produce en países de ingresos bajos-medios7 (fig. 1-2). F~G!Jfi:A· 'i· r A: Comparación de costes en miles de dólares de las víctimas de traumatismos, cáncer y enfermedades cardiovasculares en los EE.UU. cada año. B: Comparación del número de años perdidos como resultado de traumatismos, cáncer y enfermedades cardiovasculares. 400 40 U) ~ U) {U 300 o 30:o <:l <:l '6 Q) w<:l c. U) r¡I 20~ 200 <:l E 's Q) e <:l Q) enQ) 100 o 101i5 >e o <:( o o o A Traumatismos Cáncer Cardiovascular B Traumatismos Cáncer Cardiovascular CAPÍTULO 1 PHTLS:Pasado, presente y futuro 3
  • 26. Fase del episodio Esta fase se corresponde con el momento en el que se produce el traumatismo propiamente dicho. Los pasos que se adopten durante la fase previa al acontecimiento pueden modificar el pronóstico después. Esto no sólo se cumple en el caso de los pacientes, sino también en nuestro caso. Ya sea cuando de los EE.UU.,Mary Peters, comunicó una disminución de las muertes en automovilistas en las autopistas, mientras que a la vez se produjo un aumentodel número de muertes en motoris- tas. Ha habido una mejora importante en todos los aspectos de la seguridad en los vehículos, excepto para las motos12. Otro ejemplo de muertes traumáticas evitables es el del consumo de alcohol por los conductores13• Como resultado de las presiones para cambiar las leyes estatales sobre el grado de intoxicación al conducir y mediante actividades educativas de organizaciones como Mothers Against Drunk Drivers (MADD, Madres contra los Conductores Borrachos), el número de conductores ebrios implicados en accidentes mortales ha disminuido desde 1989 de forma constante. Otra forma de prevenir los traumatismos es el uso de asientos infantiles de seguridad. Numerosos centros de trau- matología, organizaciones legales y SEM realizan programas para educar a los padres sobre la instalación y el uso correcto de los asientos infantiles de seguridad. El otro componente de la fase previa al episodio es la pre- paración de los profesionales de la asistencia al trauma para los sucesos que no son evitables. La preparación incluye la educación apropiada y completa con información actualizada para la atención médica actual. Es tan importante actualizar sus conocimientos con las prácticas médicas actuales como lo es actualizar el ordenador de casa o un dispositivo portátil con las aplicaciones más recientes. Además, es necesario revisar el equipo de la unidad de respuesta al inicio de cada turnoy revisar con el compañero las responsabilidades individuales y la expectativa de quién llevará a cabo qué deberes. Es tan importante revisar la conducta de la atención cuando se llega a la escena como decidir quién conducirá y quién estará en la parte de atrás con el paciente. Intoxicaciones FIGURA 1-4 los traumatismos por accidentes de tráfico y porarmas defuego constituyen casi la mitad de las muertes · producidaspor lesiones traumáticas. (Datos del NationalCenter for Jnjury Prevention and Control: Wísqars/eading causes of death reports,1999-2006. Centersfor Disease Control and Preventlon.) de un vehículo, promover los métodos para reducir el uso de armas en actividades criminales o promover la resolución no violenta de los conflictos.Además de atender al paciente trau- matizado, todos los miembros de equipo de asistencia tienen la responsabilídad de reducir el número de víctimas. En la actualidad, la violencia y los traumatismos no intencionados provocan más muertes al año que todas las enfermedades jun- tas en EE.UU.La violencia representa más de un tercio de estas muertes (:fig. 1-3). Los vehículos a motor y las armas de fuego están implicados en más de la mitad de todas las muertes por traumatismo, la mayoría de las cuales son evitables (fig. 1-4). Las leyes sobre el uso obligatoriodel casco para la moto son un ejemplo de legislación que ha conseguido un efecto en la prevención de lesiones. En 1966, el Congreso estadounidense otorgó al Department of Transportatíon la autoridad para obli- gar a los Estados a incorporar leyes sobre el uso obligatorio del casco en la moto. Como consecuencia, el uso del casco aumentó casi hasta el 100% y la tasa de mortalidad disminuyó drásticamente. En 1975, el Congreso rescindió esta autoridad. Más de la mitad de los Estados derogaron o modificaron la legislación vigente. Conforme algunos Estados han reintro- ducido o derogado estas leyes, las tasas de mortalidad han cambiado. Recientemente, son más los Estados que han dero- gado que los que han apoyado estas leyes, lo que ha llevado a un aumento de las tasas de mortalidad en 2006 y 20079• Las muertes por accidente de moto continúan aumentando, mien- tras que las muertes por accidentes de automóvil van disminu- yendo. El aumento de las muertes por accidentes de moto fue del 11 % en 200610. La causa más probable de este dramático incremento en la mortalidad es la disminución del uso del casco durante la conducción. Sólo 20 Estados tienen leyes uni- versales para el uso del casco. En los Estados con esas leyes, el uso del casco es del 74%, mientras que en los Estados sin tales leyes el uso del casco es del 42%11• La disminución del número de Estados con tales leyes es el factor principal en la caída del uso global del casco desde el 71 % en 2000 al 51% en 2006. Por ejemplo, en un Estado (Florida) el cambio en la ley en 2002 produjo un aumento de la tasa de mortalidad de un 24% superior a lo que el aumento de matriculaciones hubiese pronosticado. En agosto de 2008, la secretaria de Transporte FIGURA 1-3 los traumatismosaccidentalesrepresentanmás muertesquetodas las otrascausas de traumatismoscombinadas. (Datos del National Center for lnjury Prevention and Control: Wísqars/eadíng causes of death reports, 1999-2006. Centers for Disease Control and Prevention.} Homicidio Causadesconocida 1%ª 4 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
  • 27. tiempoen ellugardelincidente.En las décadasde losaños 1980 y 1990,un centro de atenciónaltraumacomprobóque el tiempo medio del SEM en el lugar del incidenteera de 20-30 minutos en los pacientes lesionados por accidente de tráfico y en los pacientes con traumatismospenetrantes.Esta situaciónplantea interrogantes que todos los profesionales de la asistencia pre- hospitalariadeben responder: ¿Es beneficioso para el paciente lo que estoy haciendo? ¿El beneficio de retrasar el traslado supera a los riesgos? Una de las principales responsabilidades del profesional de la asistenciaprehospitalaria es emplear el menor tiempoposibleen el lugar del incidente.En los primeros minutoscruciales,el profesional de la asistenciaprehospitalaria debe evaluar al pacientecon rapidez,aplicar maniobrasvitales y prepararlopara el traslado.En la década de 2000, a raíz de los principios del PHTLSprehospitalario,los tiempos han dismi- nuidoy la supervivenciaha aumentado. Otra responsabilidad es el traslado del pacientea un cen- tro apropiado. El factor más crítico para la supervivencia de cualquier pacienteesel tiempo transcurridoentreel incidente y la asistenciadefinitiva. Para un paciente en paradacardíaca, la asistenciadefinitivaes la recuperaciónde unritmocardíaco normal y una perfusión adecuada. Lareanimación cardiopul- monar (RCP) es meramenteuna maniobra de soporte.Para un paciente con compromiso de la vía aérea, la asistencia defini- tiva es el control de esta vía y la recuperación de una venti- lación adecuada. El restablecimiento de la ventilación o del ritmo cardíaco normalmediante desfibrilación suele lograrse con facilidad en el lugar del incidente. Sin embargo,a medida que los hospitales con unidades de cuidados críticos desa- rrollan programas IMEST (infarto agudo de miocardio con elevación del intervalo ST), el tiempo transcurrido hasta la dilatación con balón del vaso cardíacoafectado representaun factor cada vez más importante18•19•2º·21• El tratamientode los pacientes traumatizadoses diferente, pero el tiempo es igual de crítico, tal vez más. La asistencia definitiva suele consistir en el control de la hemorragiay la recuperación de una· perfusión adecuada mediante la repo- sición con líquidos, lo más similares posible a la sangre Tiempo hasta la muerte FIGURA 1-5 Las muertes inmediatas sólo pueden prevenirse mediante educación para prevención de las lesiones, ya que la única posibilidad de supervivencia de algunos pacientes es que no se hubiese producido el incidente. Las muertes precoces se pueden evitar mediante una atención prehospitalaria apropiada y oportuna que pueda reducir la mortalidad y morbilidad. Las muertes tardías sólo se pueden evitar mediante el traslado inmediato a un hospital que disponga de personal adecuado para la atención al trauma. Tardía (semanas) Precoz (horas) Inmediata (minutos) o 20 i 60 e ()) ~ 40 e, BO CAPÍTULO 1 PHTLS: Pasado, presente y futuro 5 Fase posterior al episodio Obviamente,el peor resultado posible tras un incidente trau- mático es la muerte del paciente. El doctor Donald 'Irunksy ha descrito una clasificacióntrimodal de las muertes por trauma- rísmosl". La primera fase corresponde a los primeros minutos y hasta una hora después del incidente. Es probable que estas muertesno sean evitablesa pesar de una asistenciamédicainme- diata. La mejor forma de combatir estas. muertes es mediante la prevención de.la lesión y con estrategias de seguridad. La segundafase correspondea las horas siguientes a un incidente. Estasmuertespueden evitarsecon una buenaasistenciaprehos- pitalaria. La tercerafase corresponde a varios días a semanas después del incidente. Estas muertes suelen producirse por un fracasomultíorgánico.Queda muchopor aprendersobre eltrata- miento y la prevención del fracaso multiorgánico.Sin embargo, un tratamientoprecoz e intensivodel shock en el ámbitoprehos- pitalario puede prevenir algunasde esas muertes(fig. 1-5). El doctorR. AdamsCowley,fundador del MarylandInstitute of EmergencyMedical Servíces (MIEMS), uno de los primeros centros de atención al trauma de EE.UU., describió y definió lo que él denominó la «hora de oro»15• Basándose en sus inves- tigaciones, Cowley llegó a la conclusión de que los pacientes que recibieron una asistencia definitiva poco tiempo después de una lesión tenían unatasa de supervivencia superior a aqué- llos en los que se retrasabala asistencia. Unarazón de ello es la conservación de la capacidad de organismo de producir ener- gíapara mantenerla función de los diferentes órganos. Para el profesional de la asistencia prehospitalaria,esto se traduce en mantenerla oxigenación y perfusión, así como en un traslado rápido aun centroque esté preparadoparacontinuar el proceso de reanimación utilizando sangre y plasma (reanimación de control de daños) y no elevar de forma artificial la presión arte- rial (<90mmHg) utilizandograndesvolúmenes de cristaloides. Un SEMurbanopromedio, en los EE.UU., tiene un tiempo derespuesta (desdeel incidentehastala llegadaal escenario) de ó -~ 6-8 minutos.El tiempode trasladohabitual al centroreceptor es :gj de otros8-10 minutos. Entre 15 y 20 minutosde la mágica «hora § de oro» se emplean para llegar al lugar del incidente y trasladar á5 al paciente. Si la asistencia prehospitalaria en el lugar del inci- :~ denteno eseficienteni estábienorganizada,puedesernecesario fil emplear otros 30-40 minutosen el lugar de incidente.Con este ~ tiempo en el lugar del incidenteañadido al tiempo del traslado, :;: ya casi se consume la «hora de oro» antes de que el paciente .S llegue al hospital, donde están disponiblespara el beneficio del "'.~ pacientemejores recursos como un servicio de urgenciasbien §< preparado.Losresultadosde diferentesinvestigacionescomien- g zan a apoyar esta idea16•17• Uno de estos estudios demostró que ~ los pacientes en estado críticotienen una mortalidad significati- [;j vamentemenor (17,9% frenteal 28,2%) cuando sontrasladados ·¡;: ., en un vehículoprivado en comparación con una ambulancia16. "'1il Este hallazgo sorprendente podría explicarse porque los pro- @ fesionales de la asistencia prehospítalaría emplean demasiado conducen un vehículo particular o un vehículo de emergen- cias, los profesionales de la asistencia prehospítalaria deben protegerse a sí mismos y predicar con el ejemplo. Siempre deben conducir de forma segura, respetar las normas de tráfico, no realizar actividades que puedan distraernos como utilizar teléfonos móviles para hablar o enviar mensajes de texto y utili- zar los sistemas de seguridad disponibles, como los cinturones de seguridad, tanto en los asientos delanteros corno en los de los pasajeros o en el compartimento para los pacientes.
  • 28. Período de Larrey Ya a finales del siglo xvm, el barón Dominick Jean Larrey, jefe de los médicosmilitaresde Napoleón, se dio cuenta de la nece- sidad de una asistencia prehospitalaría inmediata. En 1797, señaló que «la lejanía de nuestras ambulancias priva a lcis heridos de la atenciónprecisa. Yofui autorizado aconstruir un coche de caballos al que llamé ambulancia volante»33• Desa- rrolló la «ambulancia volante» tirada por caballos para ganar tiempo paralarecogida de los soldados heridos en la campo de batalla e introdujo la premisa de quelas personas que trabajan en estas «ambulanciasvolantes» debían estar entrenadas en la asistencia médica para poder proporcionar atención medica en el lugar del incidentey durante el traslado. Período antiguo Todoslos sistemas deatención médica desarrollados en Egipto, Grecia y Roma, por los israelitas y hasta los tiempos de Napo- león, se clasifican como SEM premodernos. Hay mucho que aprender de aquí, pero la mayor parte de la atención médica se realizaba en algún tipo de instalación médica. Poco hacían en el lugar del incidentelos profesionales prehospitalarios. · Las etapas y desarrollo de la atención al paciente traumati- zado pueden dividirse aproximadamente en cuatro períodos de tiempo, como describe McSwain en el discurso Scudder del American College of Surgeons en 199932• Este libro, el curso PHTLS y la asistencia al paciente traumatizado están basados en los principios desarrollados y promulgados por los pioneros de la asistencia prehospitalaría. La lista de estos innovadores es amplia. No obstante, algunos merecen un reconocimiento especial. Historia de la atención al trauma en los SEM completa. La administración de concentrados de hematíes y plasma en una proporción 1:1 para reemplazar las pérdidas de sangre ha producido unos resultados impresionantesentre los militares en Irak, Afganistán y, ahora, en. la comunidad civil. Dichos líquidos no están disponibles para su uso en el lugar del incidente, lo que constituye otra razón para el trans- porte rápido al hospital. La reanimación equilibrada (v. cap. sobre el shock) durante el trayecto al hospital ha demostrado ser importante. No siempre puede conseguirse la hemostasia (control de la hemorragia) en el lugar del incidente o en el servicio de urgencias (SU); a menudo es preciso realizarla en el quirófano. Por tanto, a la hora de determinar el centro adecuado al que debe trasladarse el paciente, es importante que el profesional de la asistencia prehospttalaría considere el tiempo de transporte a un centro determinado y las capaci- dades de ese centro en el proceso de pensamiento crítico. Un centro de atención al trauma con un cirujano dis- ponible antes o inmediatamente después de la llegada del paciente, un equipo de medicina de urgenciasbien entrenado y con experiencia en traumay un quirófano disponible inme- diatamente pueden a menudo tener un paciente traumatizado con una hemorragia potencialmente mortal en el quirófano en 10-15 minutos desde la llegada del paciente y marcará la diferencia entre la vida y la muerte. Por otra parte, un hospital sin personal quirúrgico de guar- dia de presencia física debe esperar a la llegada del cirujano y del equipo quirúrgico antes de trasladar al paciente desde el servicio de urgenciasalquirófano. Puede transcurrir un tiempo adicional antes de controlar la hemorragia, lo que se asocia a un incremento de la tasa de mortalidad (fig. 1-6). Se produce un aumento significativo de la supervivencia sí se eluden los centros sin atención al trauma y se llevan todos los pacientes con lesiones graves a centros de atención al trauma22-29• Resultaimportante la experiencia, además dela formación inicial en cirugía y traumatología. Variosestudios han demos- trado que, en centros de atención al trauma de gran actividad, los cirujanos con más experiencia tienen mejores resultados que los cirujanos de trauma menos experímentados'P-". FIGURA 1-6 En las localidades en las que existen centros especializados en atención al trauma, evitar el paso por hospitales no especializados en este tipo de pacientes mejora significativamente la asistencia. En los pacientes con traumatismos graves, la asistencia definitiva debe realizarse en el quirófano. Emplear de 10 a 20 minutos adicionales en el trayecto a un hospital con cirujanos y personal de quirófano de guardia puede reducir de forma significativa el tiempo hasta Ja asistencia definitiva en el quirófano. (Azul, tiempo de respuesta del SEM. Morado, tiempo sobre el terreno. Rojo,tiempo de transporte del SEM. Naranja,tiempo de respuesta quirúrgica desde fuera del hospital. Amarillo, tiempo de respuesta del equipo quirúrgico desde fuera del hospital.) Centro de trauma . -, .. Tiérnpo de respuestá .. · .· del cirujano D Tiempo de respuesta del equipo de quirófano Tiempo de respuesta de la ambulancia 11111 Tiempo sobre elterreno l!li] Tie~p() de trans~Jrte Tiempo hasta el quirófano/tratamiento definitivo (en minutos) 25 50 75 100o 6 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO
  • 29. Era Farrington . La era del doctor J. D. · «Deke» Farríngton comenzó en 1950. El doctor Farrington, el padre de los SEM en los Estados Uni- dos, estimuló el desarrollo de una asistencia prehospitalaria adecuada en su artículo de referencia «Death in a Ditch»35• A finales de la década de 1960, Farrington y otros líderes iniciales, tales como los doctores Osear Hampton y Curtis Arts, llevaron a los Estados Unidos a la era moderna de los SEM y de la atención prehospitalaria41. El doctor Farrington participó activamente en todos los aspectos de la atención en las ambulancias. Su trabajo como director de los comités que elaboraron tres de los documentos iniciales que estable- cieron las bases de los SEM (la lista de equipo esencial para las ambulancias del American College of Surgeons (ACS}36, las especificaciones para el diseño de ambulancias KKK 1822 del Department of Transportation de EE.UU.37 y el primer programa de formación básico de técnico en emergencias médicas [TEM])también propulsó la idea y el desarrollo de la asistencia prehospitalaria. Además de los esfuerzos del doctor Farrington, otros ayudaron a promover la importancia· de la atención prehospitalaria para las víctimas de traumatismos. El doctor Robert Kennedy fue el autor de «Early Care of the Sick and Injured Patients ". El doctor Sam Banks, junto al doctor Farríngton, impartió el primer curso de entrenamiento prehospitalario en el departamento de bomberos de Chicago en 195 7, con lo que comenzó la asistencia correcta al paciente . traumatizado. · . Un libro editado y compilado en 1965 por el doctor George J. Curry, presidente del ACS y de su Comité sobre Trauma, señala lo siguiente: «Las lesiones sufridas en acci- dentes afectan a todas las partes del cuerpo humano. Van desde las simples erosiones y contusiones a las lesiones com- plejas múltiples que afectan a numerosos tejidos corporales. Esto obliga a una aproximación y asistencia primaria eficiente e inteligente, de forma individualizada, antes del traslado. Es obvio que los servicios de emergencia con personal formado son esenciales. Si queremos lograr una eficiencia máxima del personal de ambulancia, es necesario aplicar un programa de entrenamiento especial» 38• . . ·. Aunque la asistencia prehospitalaria era rudimentaria cuando Curry escribió este párrafo, sus palabras mantienen su vigencia porque los profesionales de la asistencia prehospita- laria deben atender las necesidades específicas del paciente traumatizado en -el campo. El libro blanco de referencia «Accidental Death and Disability: the Neglected Disease of Modern Society» aceleró posteriormente el proceso en 196739. La National Academy of Sciences/National Research Council publicó este artículo justo un año después de la petición de Curry. civil, permaneció sin cambios hasta mediados de la década de 1950. Muchas de las ambulancias de las ciudades principales con hospitales docentes estaban atendidas por internos que comenzaban su primer año de formación. El último servicio de ambulancias que requería la presencia de médicos en las salidas de la ambulancia fue el Charity Hospital en Nueva Orleans en la década de 1960. A pesar del hecho de que los médicos estaban presentes, la. mayoría de la· atención al trauma era primitiva. El equipo y los suministros no eran diferentes de los utilizados durante la Guerra de Secesión Estadounidense32. CAPÍTULO 1 PHTLS: Pasado, presente y futuro 7 Hospitales, militares y depósitos de cadáveres En 1865, se creó la primera ambulancia privada de los 5 EE.UU., en Cincínnati, Ohío, en el Cincinnati General Has- ~ pital34• Pronto se desarrollaron varios sistemas de SEM en § los EE.UU.: siguió la Ambulancia del Bellevue Hospital34 en ifl Nueva York en 1867; el servicio de ambulancias del Grady :§ Hospital (la ambulancia con base en hospital en servicio ~ continuo más antigua) en Atlanta en Ia década de 1880; el ·;::: servicio de ambulancias del CharityHospital, creado en 1885 ~r_; por un cirujano, el doctor A. B. Miles en Nueva Orleans, .S y muchos otros cehtros por todos los Estados Unidos. Esos ~ servicios de ambulancias eran gestionados básicamente por ·a hospitales, por militares o por depósitos de cadáveres hasta g 195032• ~ Durante las diferentes guerras hasta el final de la. Segunda :;¡ Guerra Mundial se produjeron algunos cambios en la atención ·~ médica, pero generalmente el sistema y el tipo de atenciónpres- ¡ij tado con anterioridad a la llegada al puesto de Ayuda del © Batallón (Escalón 11) o en la puerta de atrás del hospital También desarrolló hospitales que estaban próximos a la línea del frente (de forma similar a los militares de hoy en día) e hizo énfasis en la necesidad de un traslado rápido de los pacientes desde el campo hasta la atención médica. El barón Larrey es ahora reconocido como el padre de los SEM de la era moderna. Por desgracia, el tipo de atención desarrollado por Larrey no fue utilizado 60 años más tarde, al inicio de. la Guerra de Secesión Estadounidense, por el Ejército de la Unión en los EE.UU. En la primera batalla de Bull Run en agosto de 1861, los heridos permanecieron en el campo, 3.000 durante tres días, 600 hasta una semana33•34• Jonathan Letterman fue nombrado director general de Salud Pública y creó un cuerpo médico separado con una atención médica mejor organizada. En la segunda batalla de Bull Run, un año más tarde, existían 300 ambulancias y ayudantes que recogieron 10.000 heridos en 24 horas'". En agosto de 1864, en la Primera Convención de Ginebra, se creó la Cruz Roja Internacional29• La convención reconoció la neutralidad de los hospitales, de los enfermos y heridos, de todo el personal involucrado y de las ambulancias, y garantizó el paso seguro de las ambulancias y del personal médico para trasladar los heridos. Éste fue el primer paso hacia lo que utilizamos hoy día en el ámbito militar como nuestro código de conducta. Éste esun componente importante del Tactical Combat Casualty Care Course (Curso de Asistencia Táctica a Heridos en Combate}, que ahora es una parte integrante del programa PHTLS... ;'< la ambulancia «volante» adecuada formación del personal médico n entrar al campo durante la batalla para la atención y recogida de pacientes control de la hemorragia en el campo transporte a un hospital próximo ofrecer asistencia durante el transporte desarrollar hospitales en primera línea A principios del siglo XIX, había establecido la teoría de la atención prehospitalaria que continuamos utilizando hoy en día:
  • 30. A mediados de la década de 1980, se hizo evidente que el paciente traumatizado era diferente al paciente cardíaco. Cirujanos de trauma como los doctores Frank Lewis y Donald Trunkey se dieron cuenta de que, a diferencia del paciente cardíaco, para el cual todas o la mayoría de las herramientas necesarias para el restablecimiento del gasto cardíaco (RCP, desfibrilación externa y medicaciones de soporte) estaban a disposición de los profesionales de la asistencia prehospita- laria adecuadamente formados en el lugar del incidente, para los pacientes traumatizados las herramientas más importante (control quirúrgico de hemorragias internas y reemplazo de sangre) no estaban disponibles en el lugar del incidente. Tanto los profesionales de la atención prehospitalaria como los directores médicos se dieron cuenta de la importancia de trasladar al paciente rápidamente al hospital adecuado. Esto incluye un centro que disponga de un equipo de atención al trauma bien formado, compuesto por médicos de urgencias, cirujanos, personal de enfermería correctamente entrenado, personal de quirófano, banco de sangre, procesos de regis- tro y de garantía de calidad y todos los pasos necesarios para el manejo del paciente traumatizado. Todos esos recursos estarán esperando la llegada del paciente, .con el equipo qui- rúrgico preparado para llevar al paciente directamente al quirófano. Con el tiempo, se han modificado dichos estánda- res para incluir conceptos tales como la hipotensión permi- siva (doctor Ken Mattox) y la transfusión de hematíes:plasma 1:1 (doctor John Holcomb). Sin embargo, no ha cambiado la idea principal de disponer rápidamente de un quirófano bien equipado. Recoge y corre (graband iun) Sin atención, ni en el lugar del incidente ni en el trayecto, con trasporte rápido al hospital, con frecuencia sin que hubiese nadie en el compartimento de transporte del paciente; fue el sistema previo a la década de 1950. Manejo y atención en el lugar del incidente Este período comenzó con la publicación del programa de estudios nacional estándar en 1969 y continuó hasta aproximadamente 1975. Quédate y actúa (stay andplay) "' Desde 1975 hasta mediados de la década de 1980; se trataba de una forma similar al paciente traumatizado y al paciente cardíaco; esto es, se proporcionaban intentos de estabilizar al paciente en el lugar del incidente, a menudo durante períodos de tiempo prolongados. ,,, No retrasar la atención al trauma 1 1 ·.I j ··i :¡ Era moderna de la atención prehospitalaria La era moderna de la atención prehospitalaria se inició con el informe de Dunlap y cols. al EMS Department of Transpor- tation en 1968, en el que definían el plan de estudios para la formación de TEM de ambulancia. Esta formación se conoce actualmente como TEM-básico. En 1970 se estableció el Registro Nacional de TEM (NREMT, por sus siglas en inglés), que desarrolló los están- dares para las pruebas y registro del personal formado de los SEM, como se aconsejaba en el libro blanco de la NSF/ACS. Rocco Morando fue el líder del NREMT durante muchos años, y estuvo asociado a los doctores Farrington, Hampton y Artz. La demanda de Curry de una formación especializada en trauma para los profesionales de la ambulancia fue aten- dida inicialmente mediante el uso del programa educacional desarrollado por los doctores Farrington y Banks, con la publicación del «libro naranja» por la American Academy of Orthopedic Surgeons {el primero editado por el doctor Walter Hoyt), por los programas de formación para TEM de la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) y por el programa de formación PHTLS durante los últimos 25 años. Los primeros esfuerzos formativos fueron primitivos pero han progresado de una forma significativa en un tiempo relativamente breve .. El primer libro de texto de esta era fue Emergency care and transportation of ihe sick and injured. Este libro fue idea original del doctor Walter A. HoytJr., y fue publicado en 1971 por la American Association of Orthopedic Surgeons32• Este libro se encuentra actualmente en su 9.ª edición. Durante este mismo período, el doctor Graham Teasdale y doctor Bryan Jennett, en Glasgow, Escocia, desarrollaron la Escala de Coma de Glasgow con fines de investigación. El doctor Howard Champion (el autor del capítulo sobre explo- siones en la versión militar de este libro de texto) la trajo a los Estados Unidos y la incorporó en la atención al paciente trau- matizado para la evaluación continua del estado neurológico del paciente4°. La Escala de Coma de Glasgow es un indicador muy sensible de la mejoría o deterioro de estos pacientes. En 1973, se creó la legislación federal sobre SEM. El doc- tor David Boyd estuvo a cargo de este sistema. Dividió los componentes de la atención al trauma en 15 segmentos. Uno de esos segmentos fue la educación. Esto se convirtió en la base para el desarrollo en los Estados Unidos de TEM-Básico, TEM-Intermedio y TEM-Paramédico. El plan de estudios fue definido inicialmente por el US Department of Transporta- tion en la National Highway Traffic Safety Administration y se hizo conocido como el National Standard Currículum o el currículum DOT. La doctora Nancy Caroline definió los estándares y el plan de estudios del primer programa TEM- Paramédico y escribió el libro de texto inicial utilizado en la formación de. los TEM paramédicos. La Estrella de la Vida azul fue diseñada por la American Medical Association (AMA) como el símbolo indicativo de «alerta médica» sobre un paciente que tiene un trastorno médico importante que el SEM debería tener en cuenta. La AMA se la cedió al NREMT como logotipo de registro y orga- nización de las pruebas. Debido a que la Cruz Roja de América no permitió el uso del logotipo «Cruz Roja» en ambulancias como un símbolo de emergencia, Lew Schwartz (jefe de la rama de SEM de la NHTSA) preguntó al doctor Farrington, quien en el momento era el presidente de la junta del NREMT, para permitir al NHTSA utilizar el emblema para las ambu- 8 PHTLS. SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALARIO lancias, El permiso fue concedido por el doctor Farrington y Rocco Morando (director ejecutivo del NREMT). Desde entonces, se ha convertido en el símbolo internacional de los servicios de emergencia médica32. Jeffrey Harris desarrolló la National Association de TEM en 1975 con el apoyo financiero delNREMT. Los logros de estos grandes médicos, profesionales de los SEM y organizaciones son destacados; sin embargo, existen muchos más, demasiado numerosos para poder mencionar- los, que contribuyeron al desarrollo de los SEM. Con todos de ellos tenemos una gran deuda de gratitud. En los Estados Unidos, la era moderna de los SEM se puede dividir esencialmente en cuatro períodos32:
  • 31. Pasos de la valoración Es importante que todos los profesionales médicos lean litera- tura médica y valoren desde una perspectiva crítica todos los estudios publicados que pudieran modificar sus decisiones terapéuticas para poder distinguir las informaciones y trata- mientos útiles de los datos que no son útiles y que pueden llegar a ser nocivos. Según esto, ¿qué se debe hacer para leer y evaluar de forma crítica la literatura médica? controlado a doble ciego. Los estudios de este tipo se suelen considerar evidencia de clase l. Se considera que este tipo de estudio es el mejor porque todos los pacientes que se incorpo- ran al estudio están aleatorizados (es decir, todos los pacien- tes tienen las mismas probabilidades de ser asignados a cual- quiera de los tipos de tratamiento en estudio); además, ni los investigadores ni los pacientes conocen el tratamiento que el paciente recibe (doble ciego)y los investigadores controlan el máximo número posible de factores adicionales del estudio. De este modo, se reducen los peligros de introducir sesgos en el estudio o afectar los resultados o su interpretación. La evidencia de clase JIincluye los demás tipos de estu- dios que se encuentran en la literatura médica, incluidos los estudios no ciegos ni aleatorizados, las series retrospectivas de casos y controles y los estudios de cohortes. Por último, la evidencia de clase III incluye estudios de casos, comunicaciones de casos, documentos de consenso, libros de texto y opiniones médicas. La evidencia de clase III es la más débil, aunque con frecuencia es la que con mayor facilidad se consigue. Por desgracia, cuando se revisa la literatura· relacionada con la asistencia prehospitalaria con una perspectiva crítica, la mayor parte se corresponde con evidencias de clase III. Se ha publicado una cantidad notablemente escasa de trabajos que se pudieran considerar evidencias de clase I. Una gran parte de las prácticas que se han aplicado a la asistencia prehospitalaria procede de la adopción y adaptación de la asistencia de urgen- cias intrahospitalaria aplicada al contexto extrahospitalarío. Las consecuencias son que una gran mayoría de las prácticas de asistencia prehospitalaria se basan en evidencias de clase ID. Sin embargo, cada vez se realizan más estudios de clase I y TI relacionados con la atención prehospitalaria. Lamentablemente, los estudios de clase I están limitados en los Estados Unidos por las rígidas regulaciones sobre el consentimiento informado. En concreto, y con pocas excepciones, la asistencia prehospitalaria se basa en la opinión de «expertos», que se encuentran funda- mentalmente en capítulos de libros de texto, en las credenciales y calificaciones del individuo que ofrece sus opiniones y en la fortaleza y el «volumen» de la divulgación de esa opinión. Recientemente, parece que se está construyendo un con- senso para utilizar un sistema de clasificación de la calidad de la evidencia y de la fuerza resultante de una recomendación de práctica clínica conocida como Grades of Recornmendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE,Grados de Recomendación, Valoración, Desarrollo y Evaluación). Este sis- tema evalúa la calidad de la evidencia disponible y los beneficios frente a los riegos de la intervención, y a continuación desarrolla un juicio sobre la fuerza de una recomendación de tratamiento o intervención en particular. Se clasifica la evidencia en cuatro categorías: de calidad alta, moderada, baja o muy baja. Según la calidad de la evidencia y de la evaluación beneficio/riesgo, se clasifica la recomendación resultante como fuerte o débil1•42•43• CAPÍTULO 1 PHTLS: Pasado, presente y futuro 9 Uno de los principales objetivos del PHTLS ha sido garanti- zar que las recomendaciones asistenciales que se recogen en esta obra están avaladas por la mejor evidencia médica exis- tente en el momento de la publicación. A tal fin, el PHTLS comenzó este proceso con la 6.ª edición, y se ha ampliado en la 7.ª edición. Seguimos añadiendo, como «Bibliografía» y «Lecturas recomendadas» aquellos manuscritos, referencias y recursos que forman la parte fundamental de cada capítulo y recomendación (v. «Lecturas recomendadas» al final de este capítulo para obtener más información a la hora de valorar la literatura sobre SEM). Todos los médicos y profesionales sanitarios deberían obtener, leer y valorar de forma crítica las publicaciones y fuentes que constituyen la base de todos los componentes de nuestra práctica diaria. Para conseguir este objetivo es importante comprender qué se entiende exactamente por literatura médica y cómo se deben interpretar las distintas fuentes de información. En muchos casos, el primer lugar en el que se busca una determinada infor- mación es un libro de texto. Al aumentar el grado de interés y .~ sofisticación se realiza una búsqueda para localizar las referen- ~ cias específicas a las que se hace alusión en los capítulos del § libro elegido o para encontrar estudios de investigación, si exis- lll ten, realizados y publicados sobre eltema. Posteriormente, tras ,§ revisar y analizar las diversas fuentes, se deberá decidir cuál es ·~ la calidad y la fuerza de las pruebas que deberán guiar la toma ·~ de decisiones y las intervenciones realizadas sobre el paciente. ~ "'.8 ~ Tipos de evidencia· ·g, Existen diversos sistemas para clasificar la calidad y fortaleza g~ de la evidencia médica. Independientemente de cuál sea el ¡;¡ sistema concreto elegido para valorar este aspecto, es posi- ·~ ble identificar algunos aspectos comunes a todos. La fuente ~ de mayor calidad que permite realizar la recomendación más @ potente sobre un tratamiento es el ensayo clínico aleatorizado Lectura de la literatura sobre SEM El tratamiento rápido del paciente depende de un sistema de asistencia prehospitalaria que ofrezca un fácil acceso al sistema. Este acceso puede facilitarse mediante un número de teléfono de emergencias único (p. ej., 911 en EE.UU., 112 en España y otros números en otros países), un buen sistema de comunicación para activar la unidad y profesionales de la asistencia prehospitalaria bien entrenados y preparados. Mucha gente ha aprendido que un acceso sencillo y una RCP inmediata pueden salvar la vida de las personas que sufren una parada cardíaca. Los traumatismos pueden abordarse de la misma manera. Los principios que acabamos de enumerar constituyen la base de la buena atención al paciente; a esos principios básicos se ha añadido la importancia del control de hemorragias internas, que no puede llevarse a cabo fuera de un centro de trauma y del quirófano. Por tanto, una evaluación rápida, una inmovilización adecuada, junto con el traslado rápido del paciente a un centro con disponibilidad inmediata de quirófano se ha convertido en el principio adicional, que no se ha comprendido hasta mediados de la década de 1980.