Manejo VA politraumatizado

Manejo del paciente
politraumatizado –
Manejo de la vía aérea
República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular Para la Salud
Complejo Hospitalario “Dr. Rafael Medina Jiménez ”
Periférico de pariata
Servicio de Cirugía General
Postgrado de Cirugía General
Dr. Charles Regalado R1
Dr. José Daniel Soto R2

Que es un traumatismo?
Traumatismo: Es una alteración celular, causada por el intercambio de energía del entorno que supera la
resistencia del organismo.
El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia de un traumatismo que afectan a dos o más ór
ganos.
Schwartz, Principios de cirugía, Dana K. Anderson; Timoti R. Billiar et.al Decima edición McGraw-Hill Cap 5, Cap 7

Epidemiologia
• Adultos entre los 1-44 años de edad
1ra Causa de muerte
• 110.000 (Accidente) 40% (Vehículos de motor) 50.000 (Homicidios-Suicidios)
Muerte por trauma
• 29.6 Millones
Atención anual de pacientes (USA)
• 117 B (Atención a pacientes) 226B (Atención a la discapacidad)
Costo Anual (USA)

En
Venezuela
Características Clínico—Epidemiológicas del Trauma en Adolescentes, Durante el Período 2012 – 2013 en el Hospital General Del Este ‘Dr Domingo Luciani’ Caracas, Venezuela 1 Adalid González, 2 Pablo Ottolino, 3 Noed
vith Rosendi, 4 Luis Rodríguez, 5 Laura Medina, 6 Emilio Bello 7 Luis Camacho, 8 Luis Richard

Incidencia de la muerte por trauma
En la escena o Ruta
Quirófano
Tardía
The comitte on trauma, ATLS Advance Trauma Life Support, 10th Edition Studen Course Manual, 2018

Muertes prehospitalarias
1. T.E.C. Y lesiones medulares altas 50 a 55 % de las muertes
2. Hipovolemia: hemotórax, hemoperitoneos lesiones de pelvis 30 a 40 % de las
muertes.
3. Hipoxia: obstrucción de V.A.S. Neumotórax. 10 a 15%.

Hora de Oro
El 50-60% de los politraumatizados fallecen en la vía publica o en ruta
10 minutos de platino
• Evaluación del pacient
e
• Primaria
• Global
• Resucitación
• Clasificacion-triaje
• inmovilización
• Transporte
• Sala de guardia
• Quirófano

Valoración inicial al paciente
lesionado
Del American College of surgeon comitte on trauma (Nace el ATLS) El Advance trauma life support
Se divide en 3 fases
1. Valoración primaria / Reanimación
2. Revisión secundaria / Valoración diagnostica / Atención definitiva
3. Revisión terciaria

Identificación y corrección de factores
que constituyen el riesgo para la vida
Valoración
Primaria
A: Airways and Cervical
B: Breathing
C: Circulation
D: Disability
E: Exposure

Airways (Vía aérea)
La prioridad es asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias
1. Alteración del estado de conciencia
2. Obstrucción de la vía aérea, por objetos extraños
3. Hipoventilación alveolar
Causas de una ventilación inadecuada:
Jhon F Butterworth. John D. Wasnick Morgan and Mikhail's Clinical Anesthesiology, 6th edition McGraw-Hill Cap. 19
Calvin A Brown III; Jhon C Sakelrs The walls manual of Emergency Airway Managment 5 edition

Vía aérea obstruida y/o no
Mantenible

Maniobras iniciales
Inclinación cefálica
Tracción mandibular

VBM-AMBU
1. Vía aérea patente
2. Sello adecuado
3. Ventilación apropiada (8-10cc/kg FR 5-6 seg y no se den mas de 20cmH20 de presión positiva)

Dispositivos de ayuda
Pacientes inconscientes, (por riesgo del ref
lejo nauseoso y broncoaspiración en pacie
ntes consientes).
Cánula Nasofaríngea
Cánula Orofaríngea

Intubación Orotraqueal
Vía aérea no
mantenible
Insuficiencia
respiratoria
Por
anticipación

Clasificación del trauma facial

Instrumentación

Auscultación
Capnografia
Paso del tubo a través de las cuerdas vocales
RX PA de tórax
Endoscopia flexible

Post intubación
Asegurar el tubo.
Continuar con sedación y la analgesia
Buscar signos de complicación:
Lesión traumática (Hemorragia, Hematoma, Aspiración) Edema
Broncoespasmo
Intubación esofágica
Barotrauma,(Hipotensión neumotórax)
Disfonía
Estenosis traqueal, dependiendo del tiempo (Niño: indefinido Adulto: 48-76hrs)

Cricotiroidotomia
Indicaciones:
• Fracturas faciales 32%
• Sangrado o emesis por la vía aérea 32%
• Intubación fallida 11%
• Obstrucción traumática 7%
Contraindicaciones:
• Intubación orotraqueal o nasotraqueal viable.
• Niños menores de 8 años (solo con aguja).
• Alteraciones en la coagulación.
• Obstrucción completa de la vía aérea superior

Posición y reparos anatómicos

Traqueotomía
Fernando Rodriguez Montalvo; Yosu Viteri Otazua; et.al. Manejo del paciente politraumatizado Editorial básica 1CA 2003

Complicaciones
Hemorragia (si se lesionan vasos tiroideos).
Perforación traqueal o esofágica.
Colocación incorrecta/descanulación accidental.
Enfisema subcutáneo.
Neumotórax.
Neumomediastino.
Estenosis subglótica
Infección.
Disfonía

Protección de la columna
cervical
• No hiperflexión
• No hiperextensión
• No Rotación de la cabeza y el cuello
Rodríguez Aurelio; Ferrada Ricardo.et.al Trauma cirugía de urgencia y cuidados intensivos, DISTRIBUENA, editorial de 3ra edición 2019 cap. 6

Breathing (Respiración)
La permeabilidad de vía aérea sola no asegura una adecuada ventilación.
La ventilación requiere de un correcto funcionamiento de:
Los pulmones
La pared torácica
El diafragma
Árbol Traqueobronquial

Evaluación
Exponer el cuello y el tórax del paciente.
Verificar el ingreso gaseoso a los pulmones
mediante la auscultación.
La palpación pueden detectar lesiones de la
pared torácica y enfisema.
segmentos.

Neumotórax a tensión
• Dificultad respiratoria
• Ingurgitación Yugular
• Timpanismo
• Ruidos hidroaéreos abolidos
• Hipotensión

Neumotorax abierto
• Hipo expansión
• Enfisema sub cutáneo
• Timpanismo
• Ruidos respiratorios abolidos o disminuidos

Hemotórax masivo
• Ingurgitación yugular
• Matidez
• Ruidos respiratorios abolidos
• Hipotensión
1,500cc en 24hrs o 200cc en 2 a 4hr

Tórax Inestable
• Dolor
• Movimiento paradójico del tórax
• Fracturas costales múltiples
• Hipoxia

Toracotomía mínima

Circulación
Todo shock en trauma es hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario.
La hemorragia es la causa predominante de muertes prevenibles en trauma.

El shock es una anormalidad del sistema circulatorio que produce una inadecuada perfusión de ór
ganos y oxigenación de tejidos.

Clasificación de la hemorragia según la perdida sanguínea estimada

Evaluación
• Identificar el punto de sangrado
• Hipotensión
Hemorragia evidente

Cavidad peritoneal:
• Distensión
• Shock
• Dolor
• Irritación peritoneal
Cavidad retroperitoneal:
• Estigma de trauma
• Shock
• Sx sugestivos de Fractura de pelvis
Huesos largos y Pelvis
Fractura Sangrado
Pelvis 1,5-4,5L
Fémur 1,5L
Tibia/Humero 0,5-1,5L
Tobillo/Radio 0,5-1,5L
Hemorragia interna

Corazón
Triada de Beck:
• Elevación de presión venosa
• Disminución de presión arterial
• Ruidos cardiacos apagados

Hemorragia evidente
Hemorragia interna

Estudios paraclínicos
Una simple radiografía de tórax nos permite una buena valoración, en caso de dudas se p
uede colocar un tubo de tórax y observar su débito.
Tórax
Abdomen

Transfusión masiva
10 o mas hemoderivados en 24hrs o 4 en 1hr
1:1:1
Hipotermia
Efectos de coagulopatía
Acidosis

Cirugía de control de daños
Retrasar la imposición del estrés quirúrgico para cuando sea superada la mayor
fragilidad fisiológica
Selección Cirugía inicial
Cuidados
críticos
Cirugía
definitiva
Reconstrucción
Pre-Hospitalario:
• Inestabilidad hemodinámica
Sala de urgencias:
• Inestabilidad metabólica
Transoperatorio:
• Anatomía de la lesión
• Necesidad anticipada
• Imposibilidad de cirugía defini
tiva
• Necesidad de control de otras
lesiones
• Control de la he
morragia
• Control de la co
ntaminación

Control de la
hemorragia
Packing en 4 cuadrantes
Packing de órganos solidos Oclusiones vasculares temporales
Shunts temporales

Control de la contaminación
Cierre abdominal temporal (CAT)
Resección de intestino dañado
Ligadura intestinal Lavado y drenajes
VAC
Bolsa de Bogotá

Acidosis
Coagulopatías Hipotermia
Dr. Mario Miguel Morales Wong; Dr. Mario Michel Gómez Hernández. Et.al, Revista Médica Electrónica 2007;29 La triada de la muerte, hi
potermia, acidosis y coagulopatías en pacientes politraumatizados

Acidosis
Metabolismo
anaerobio
• Acido láctico
• Acido Fosfórico
• Aminoácidos inoxidados
Acidosis
respiratoria
• Traumatismo torácico
Secundario a la
reanimación
• Hipercloremia
• Aumento del
lactato

Efectos deletéreos
1.Depresión de la contractilidad miocárdica.
2.Disminución de la respuesta ionotrópica a las catecolaminas.
3.Arritmias ventriculares.
4.Prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina.
5.Disminución de la actividad del factor V de la coagulación.
6.Coagulación Intravascular Diseminada (CID) por inactivación de varias enzimas de la
cascada de la coagulación.

Corrección
Control de la hemorragia
La optimización de la oxigenación tisular
Apoyo ventilatorio
Resucitación Hipotensiva o Hipotensión Permisiva (
HP) 80-90mmHG

Hipotermia
Va de 36° C hasta 32° C

Efectos deletéreos
1.Cardiodepresión, originando disminución de la frecuencia y del gasto cardiaco.
2.Aumento de la resistencia vascular sistémica.
3.Arritmias.
4.Disminución de la frecuencia de filtración glomerular y el empeoramiento de la absorción
del sodio.
5.Disminución de la compliancia pulmonar.
6.Acidosis metabólica.
7.Depresión del SNC.
8.Coagulopatías por: incremento de la actividad fibrinolítica, disminución de la actividad
plaquetaria, aun con adecuada reposición de ésta, incremento del tiempo de protrombina,
del tiempo parcial de tromboplastina, secuestro plaquetario en la circulación portal

Coagulopatía
Imposibilidad de la sangre a una normal coagulación como resultado de una
depleción, dilución o inactivación de los factores de la coagulación.
TP mayores de 14.2 segundos
TPT superior 38.4 segundos
Trombocitopenia menor de 150.000/µl

Factores promotores
Fluidoterapia-
La coagulopatía
por dilución de
plaquetas y
factores de la
coagulación.
Transfusión
masiva-
Disminución de
los niveles de
calcio
-
La Hipotermia es
causa de
disfunción
plaquetaria
mediante una
depresión de la
producción de
temperatura
dependiente de
Tromboxano B2 y
una cinética
enzimática
alterada
-
Varios factores
de la coagulaci
ón son pH depe
ndientes

Tratamiento
- El control de la acidosis y la hipotermia son los pilares importantes en el tratamiento
- Reposición de productos sanguíneos (plasma fresco, concentrado de plaquetas,
crioprecipitado).
- Vitamina K
- Calcio

Déficit
Neurológico
La escala utilizada con más
frecuencia para realizar la
valoración neurológica es la ECG,
Según la respuesta motora,
verbal y ocular, puntúa el nivel de
conciencia de 3 a 15 puntos.

Manejo
1) En todo paciente con ECG < 9 se debe aislar la vía aérea mediante una via
aérea definitiva endotraqueal como método de elección.
2) En el control de la hemorragia se deben evitar los sueros hipotónicos
(producen edema cerebral) y glucosados (aumentan el daño cerebral por
aumento del metabolismo anaerobio).
3) Evaluación neurológica periódica para identificar deterioro de forma precoz

Exposición
Debemos en este momento retirar toda la ropa del paciente para una mejor exploración y optimización del tratamiento.
En todo momento debemos estar preocupados de:
• Temperatura corporal del enfermo
• Cuarto de reanimación con buena temperatura
• Mantas de aire caliente o convencionales
• Infusión de sueros calientes

Evaluación secundaria
A. Antecedentes
M. Medicamentos
P. Patologías
L. Libaciones (Ultima comida)
A. Asociados
Fernando Rodriguez Montalvo; Yosu Viteri Otazua; et.al. Manejo del paciente politraumatizado Editorial básica 1CA 2003

La Tomografía Computarizada Corporal Total es
una herramienta segura, efectiva y eficiente en el
paciente politraumatizado con inestabilidad
hemodinámica
El trauma es una compleja patología que requiere un equipo experimentado y
multidisciplinario con una capacidad para la toma de decisiones Oportuna ya que
en unos pocos minutos pueden representar la diferencia entre la vida y la
muerte. Estas decisiones deben ser precisas para ser capaces de priorizar y
controlar eficientemente las lesiones que puedan estar causando el compromiso
hemodinámico. En esencia, este es el punto clave del concepto de control de
daños en la atención del trauma. Con los nuevos avances tecnológicos, el equipo
médico tiene a disposición múltiples herramientas imagenológicas de diagnóstico.
Este artículo presenta una revisión de la literatura y descripción de la experiencia
local con el uso de la tomografía corporal total como una herramienta diagnostica
potencialmente segura, efectiva y eficiente en casos de pacientes con trauma
severo sin importar su estado hemodinámico. La recomendación general, cuando
sea posible, es que se debe realizar una tomografía corporal total sin interrumpir
las maniobras de resucitación hemostática en casos de pacientes severamente
traumatizados con o sin signos de inestabilidad hemodinámica. El uso de esta
tecnología tiene como objetivo tomar decisiones pertinentes y definir el mejor
abordaje quirúrgico para el paciente sin incurrir en tardanzas en el manejo
definitivo o incrementar el tiempo de exposición a la radiación.
Med. vol.51 no.4 Oct./Dec. 2020 Epub Nov 29, 2020

Imágenes diagnósticas en la evaluación inicial del paciente traumatizado
El tratamiento de los pacientes con trauma cerrado o penetrante e inestabilidad hemodinámica está
orientado hacia una resucitación hemostática temprana y agresiva, rápido diagnóstico de las lesiones
que puedan afectar la vida y control de la hemorragia intraquirúrgica temprano. El manual de soporte
vital avanzado en trauma (Advanced Trauma Life Support - ATLS) provee una guía útil para la evaluación
sistemática del paciente traumatizado. Durante la evaluación primaria, se inicia simultáneamente la
resucitación y la exploración física del paciente, con el objetivo de identificar las lesiones que
potencialmente amenazan la vida para poder realizar un tratamiento oportuno . Mediante la
exploración física inicial no siempre es posible encontrar la fuente de inestabilidad hemodinámica del
paciente por lo que el manual propone el uso de adyuvantes como la radiografía de tórax y de pelvis y
el ultrasonido abdominal en trauma (Focused Abdominal Sonography for Trauma). Estas herramientas
de diagnóstico aportar información valiosa que guíe al optimo manejo quirúrgico y pueden ser
utilizadas siempre y cuando no retrasen el manejo, ni detengan la resucitación del paciente .Sin
embargo , la radiografía y el ultrasonido abdominal en trauma son pruebas poco sensibles y
específicas que pueden fallar en la adecuada identificación de las lesiones que comprometen la vida .
La Tomografía Axial Computarizada ha surgido como un componente en la evaluación integral de los
pacientes traumatizados en diferentes centros hospitalarios alrededor del mundo debido a su alta
sensibilidad y especificidad . Sin embargo, el uso de la tomografía se ha asociado a un aumento en el
tiempo de traslado del paciente desde el servicio de urgencias al quirófano y, un potencial
incremento en la exposición a radiación ionizante que puede ocasionar mayor riesgo global a cáncer .

TAC órgano selectivo vs TAC corporal total
La tomografía órgano selectivo tiene como propósito caracterizar lesiones específicas que fueron
sospechadas durante el examen físico o halladas con el uso de las herramientas diagnósticas básicas. Al
contrario, la tomografía corporal total como parte de la evaluación primaria del paciente traumatizado
obtiene imágenes del cerebro, el tórax, el abdomen, la pelvis y las columnas cervical, torácica y lumbar.
La tomografía corporal total busca mitigar el posible error humano del médico tratante al tener la
capacidad de identificar lesiones menos evidentes que podrían pasar inadvertidas tanto en las radiografías
como en el ultrasonido abdominal en trauma, mejora el pronóstico del paciente y disminuye el tiempo de
espera en urgencias. Para validar las anteriores afirmaciones, se realizó un estudio retrospectivo con todos
los pacientes politraumatizados en nuestro centro de trauma de alta complejidad en Cali, Colombia desde
enero 2016 a diciembre 2017. Se comparó la exposición a radiación ionizante y el tiempo de traslado del
servicio de urgencias al quirófano entre los pacientes que recibieron tomografía órgano selectivo y los que
recibieron tomografía corporal total. De un total de 123 pacientes que fueron incluidos, 53 fueron llevados
a evaluación órgano selectivo y 70 a corporal total. El 47% de los pacientes del grupo de evaluación
selectiva requirió la toma de tomografías adicionales para descartar otras lesiones, a comparación del
grupo de tomografía corporal total en quienes no se requirió tomografías adicionales. La media de la dosis
de radiación en el grupo de órgano selectivo fue de 22 mSv (RIQ= 6-31) y en el grupo corporal total fue de
15.1 mSv (RIQ=9.9-24.8) (p <0.001). Adicionalmente, el tiempo entre la adquisición de la imagen y el
diagnóstico fue menor en el grupo de corporal total [22 min (RIQ= 14-32) vs. 32 min (RIQ= 21-65); p <0.001].
Con estos resultados y la evidencia presentada en estudios previos, podemos concluir que la tomografía
corporal total es una herramienta eficiente y segura para el diagnóstico temprano de los pacientes
politraumatizados. Más allá de esta conclusión, existe una amplia evidencia que sustenta los beneficios del
uso de la tomografía corporal total en el aumento de la probabilidad de sobrevida y su costo-efectividad

Manejo VA politraumatizado

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Manejo VA politraumatizado

Similar a Manejo VA politraumatizado (20)

Último

Último (20)

Manejo VA politraumatizado

Notas del editor