EL A.B.C.D.E. DEL TRAUMA Y ALGO MÁS

EL A.B.C. DEL TRAUMA
LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Jefe del Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario. Dr.
Clemente Álvarez. H.E.C.A.
H.E.C.A.: Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez de Rosario

Este trabajo corresponde a un intento de ponerle texto al WEBINAR que el día 13 de
Mayo del año 2017 y bajo el título “EL A.B.C. DEL TRAUMA”, lleváramos adelante en el Colegio
de Médicos de la Primera Circunscripción en la ciudad de Santa Fe.
Y no es una tarea tan sencilla intentar ponerle letras a tantas palabras expresadas
durante el seminario on line, pues fueron más de 200 diapositivas y si bien no fue tarea sencilla
acotar el tiempo de la exposición oral, piensen lo complejo que es presentar un texto que intente
resumir todo lo visto allí.
Por eso lo que voy a permitirme sugerirle al lector es que intente seguir la lectura de este
texto, mirando las presentaciones que se presentaron durante el WEBINAR, las cuales las pueden
ver y descargar en forma gratuita desde los sitios que dejo a continuación, de esta manera será
más fácil, más llevadero y mucho más atractivo a la vez que pedagógico, mi intento.
Links de descarga:
1. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Webinar en el Colegio de Médicos de Santa Fe. PRIMERA PARTE.
13 de Mayo del 2017. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/webinar-el-abc-del-
trauma-primera-parte
2. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Webinar en el Colegio de Médicos de Santa Fe. PRIMERA PARTE.
13 de Mayo del 2017. Disponible en:
Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes:
https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes
3. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Webinar en el Colegio de Médicos de Santa Fe. SEGUNDA PARTE.
13 de Mayo del 2017. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/webinar-el-abc-del-
trauma-segunda-parte
4. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Webinar en el Colegio de Médicos de Santa Fe. SEGUNDA PARTE.
13 de Mayo del 2017. Disponible en:
5. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. El ABC DEL TRAUMA. Primera parte. Disponible en:
https://es.slideshare.net/LDRD/el-abc-del-trauma-primera-parte
7. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. El ABC DEL TRAUMA. Segunda Parte.. Disponible en:
https://es.slideshare.net/LDRD/el-abc-del-trauma-segunda-parte

INTRODUCCIÓN:
Escribir sobre como evaluar un paciente traumatizado es una tarea relativamente
sencilla, pues desde que se comenzara a tomar y generar conciencia de la importancia que la
“patología trauma”, hoy ya reconocida como “ENFERMEDAD TRAUMA”, tenía y la
consecuencias que generaba para nuestra sociedad, muchas entidades científicas, organismos
gubernamentales, O.N.Gs, asociaciones medicas de todo el mundo y otras, se abocaron a
estudiar, normatizar y sistematizar la atención del paciente afecto de esta patología.
Y precisamente esta relativa sencillez se debe justamente a que en esta materia se han
protocolizado y sistematizado las formas de proceder en la atención y el manejo del trauma.
Por ello, es mi intención en esta introducción, mostrar someramente esta sistemática y
como se ha protocolizado “la evaluación” del paciente traumatizado. Y justamente el hecho de
que este normatizado su manejo, hace que todos tengamos la posibilidad de hablar un idioma
similar, donde se han revisado, se adaptan, adoptan y se consensuan periódicamente los mejores
y más demostrados protocolos, guías y técnicas de atención.
Entidades como el American College of Surgeons (A.C.S.) con su C.O.T. (Comitte On
Trauma) a través de su curso A.T.L.S. (Advance Trauma Life Support), o la N.A.E.M.T.
(Asociación de Técnicos en Emergencias Médicas) con su curso P.H.T.L.S. ( Pre Hospital Trauma
Life Support), y otros cursos como el B.T.L.S. (Basic trauma Life Support), P.A.L.S. (Pediatric
Advance Life Support) o su versión argentina el curso A.I.T.P. (Atención Inicial del Trauma
Pediátrico), nos desarrollan in extenso como se debe tratar al paciente traumatizado en los
distintos momentos y lugares:
ETAPA PRE HOSPITALARIA (P.H.) (escena y traslado) y
ETAPA INTRAHOSPITALARIA <I.H.> (Inicial y Definitiva: E.R., E.D., O.R., UTI), por
lo cual no se tratara de repetir normativas que están ya de por si desarrolladas y
explicadas en los respectivos manuales, sino que se darán pautas, lineamientos y líneas
de manejo que motiven al lector para que ulteriormente consulte y profundice en los
muy variados textos que sobre el tema se han publicado.
PROTOCOLOS, SISTEMÁTICAS, NORMAS DE PROCEDIMIENTO
La atención del paciente ha sido normatizada y podrá ser estudiada según se trate de
pacientes traumatizados o de pacientes afectos de patologías consecuencia de una patología no
traumática.
Como nos damos cuenta, el hecho de que tantas entidades científicas hayan abordado esta
problemática, que tantas y diversas instituciones en el mundo hayan trabajado y se ocupen de
este flagelo, nos conduce a la conclusión de que el trauma es una enfermedad y una patología
mas, pero que presenta algunas características muy particulares, a saber.
 ES LA CAUSA NÚMERO 1 DE MUERTE EN PERSONAS JÓVENES.
 IMPLICA EL MAYOR GASTO-INVERSIÓN PARA CUALQUIER SISTEMA DE SALUD.
 EL NÚMERO DE MUERTOS Y EL GRUPO ETARIO QUE AFECTA, HACE QUE DESTRUYA
FAMILIAS ENTERAS, QUE DEJE SECUELAS EN EDADES PRODUCTIVAS CRUCIALES.
Aparecen así, distintos protocolos, cursos, manuales y sistemáticas. Entre las más
destacadas, aceptadas y reconocidas podemos citar:

Ahora bien, porque repetimos esto una vez más?, porque pese a todo, y en muchos aspectos
y básicamente en nuestro país, nuestra provincia y nuestra ciudad, todavía en muchos aspectos
no se reconoce esta enfermedad como tal y solo basta mirar las curriculas de las facultades
medicas, en donde el trauma no figura como materia de estudio, pese a que “sí” estudiamos en
profundidad las enfermedades cardiovasculares, la prevención primaria y los factores de riesgo
del I.A.M., estudiamos todas las neoplasias del ser humano, sus manifestaciones, estudios
complementarios, los múltiples tratamientos oncológicos neo adyuvantes, adyuvantes,
quirúrgicos y demás. Es por todo esto que robaremos una parte de nuestro relato para dedicarlo
a la epidemiologia del trauma.
EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA: POR QUE SU IMPORTANCIA?
MORTALIDAD EN TRAUMA – DONDE SE MUEREN LOS PACIENTES?
Es conocido que la mortalidad en el trauma sigue una curva TRIMODAL, el la cual
podemos encasillar los distintos momentos en los cuales los pacientes fallecen y las causas que
habitualmente provocan estas muertes.
Esta curva de mortalidad reconoce tres momentos principales (no los únicos por cierto) en
los cuales se agrupan los mayores números de muertes, y dichas curvas pueden ser graficadas de
la siguiente manera en un eje cartesiano en donde crucemos las variables tiempo y número de
muertos.

DONDE Y DE QUE Y POR QUE SE MUEREN LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS?
1. LAS MUERTES EN LA ESCENA: Son las llamadas muertes “instantáneas”, las que las crónicas
policiales y periodísticas califican de muertes “en el acto”. Estas muertes son debidas
básicamente a lesiones severas del S.N.C. (tronco cerebral, perdidas de masa encefálica,
lesiones raquimedulares altas, entre otras), injurias de grandes vasos o corazón, y son
incompatibles con sobrevidas prolongadas o bien lesiones severas de la via aérea que no dan
tiempo a su atención. La muerte en estos casos se produce en escasos minutos y nada se
puede hacer para salvar a este grupo, excepto haber evitado el “accidente” (termino que se
verá luego que esta inadecuadamente utilizado), la injuria, la agresión, o lo que lo hubiere
provocado. Podríamos simplemente decir y resumir que lo único que salva estas vidas es “la
prevención”, el haber evitado el incidente.
2. LAS MUERTES DURANTE EL PERIODO DORADO: El segundo pico de muertes se produce
dentro de la primer hora o dos horas de haberse sufrido el trauma. Este es el periodo
conocido como “periodo dorado” u “hora de oro”, como se verá luego, y es aquí donde mayor
énfasis se deberá poner, pues dentro de este grupo aparecen las muertes que “si” son
evitables, que “si” son prevenibles y las que la “evaluación” que nosotros haremos intentará
despistar, encontrar, reconocer, prevenir y ulteriormente tratar. Aquí se congregan las
muertes por hipoxia, por hipovolemias y por lesiones del S.N.C. (traumas raquimedulares
<T.R.M.> y los traumas craneoencefálicos o encefalocraneanos <T.E.C.>). La mayoría de los
pacientes que fallecen dentro de las dos primeras horas de producido el trauma lo hace por
alguna de estas tres causas. Buscarlas y reconocerlas es lo que haremos cuando evaluemos al
paciente traumatizado.
3. MUERTES TARDIAS: El tercer pico de muertes se produce días después de la injuria y sus
causas y mecanismos son variados: complicaciones devenidas del tratamiento instaurado,
complicaciones de la respuesta inflamatoria desencadenada, disfunciones orgánicas múltiples,
Sepsis, shock séptico, fallas orgánicas múltiples, entre otras. Habitualmente estos pacientes
mueren en las salas de cuidados críticos. (U.T.Is.)
A manera de resumen podemos agrupar las distintas y principales causas de muerte por
trauma según en donde se agrupen en los momentos recién mencionados.

MUERTE POR TRAUMAMUERTE POR TRAUMA --CURVA TRIMODALCURVA TRIMODAL
•• PRIMER PICOPRIMER PICO
LESIONES DE HEMISFERIOS O TRONCO CEREBRAL
LESIONES MEDULARES ALTAS
LESIONES DE AORTA O GRANDES VASOS
•• SEGUNDO PICOSEGUNDO PICO
HEMATOMAS EXTRA O SUBDURALES
HEMOTORAX / NEUMOTORAX
HEMOPERITONEOS
HEMATOMAS RETROPERITONEALES
•• TERCER PICOTERCER PICO
SEPSIS
D.O.M. / F.O.M.
LAS MUERTES DURANTE EL PERÍODO DE ORO U HORA DORADA
LESIONES CRÁNEO ENCEFÁLICAS O MEDULARES ALTAS (BULBARES)

LESIONES CRÁNEO ENCEFÁLICAS O MEDULARES ALTAS (BULBARES)
LESIONES HEMORRÁGICAS QUE PRODUCEN HIPOVOLEMIA

HIPOVOLEMIA POR HEMOTÓRAX – HEMOPERITONEO – HEMO RETROPERITONEO
FRACTURAS DE PELVIS Y HUESOS LARGOS EN EXTREMIDADES

LESIONES QUE PROVOCAN HIPOXIA
ETAPAS DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
Desde hace muchos años la atención del paciente traumatizado se dividió en dos etapas muy
claramente definidas:
 LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
 LA ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA.
Tomada así, la atención del trauma, diversas asociaciones y sociedades encararon la
formación de profesionales en cada una de estas etapas, a través de distintos protocolos de
procedimientos que se plasmaron en cursos internacionales que acreditan a los actuantes y
legalizan su practican siempre que se sigan los protocolos, estándares y sistemáticas normatizadas
y consensuadas, como se comentó anteriormente.

La formación de TÉCNICOS EN EMERGENCIAS MEDICAS (T.E.M. o E.M.T. <del inglés>),
TÉCNICOS EN URGENCIAS MEDICAS (T.U.M.) o PARAMÉDICOS, clasificaciones que si bien no
son estrictamente sinónimos, nosotros asimilaremos como tales, han permitido que la sobrevida
del traumatizado en la ETAPA PRE HOSPITALARIA aumentara, ya sea esto por una mejor
atención, o por un mejor traslado o mejor derivación y referencia del paciente.
En la etapa pre hospitalaria hay dos momentos que si bien son continuidad de un mismo
tratamiento, a los fines de su estudio y sistemática, se ha dividido. Son ellos:
 LA ATENCIÓN EN LA ESCENA
 EL MANEJO EN Y DURANTE EL TRASLADO
A su vez, la etapa intrahospitalaria reconoce distintos momentos que básicamente pasan por
la atención inicial en la sala de emergencias (E.R.) o departamento de emergencias (E.D.) donde
se realizan las primeras acciones en lo que se reconoce como el shock room (S.R.), hasta que se
arriva, se llega y concluye con el tratamiento definitivo que podrá estar en la sala de operaciones
(O.R.) o en la internación en la unidad de cuidados críticos (U.C.I.) o terapia intensiva (U.T.I.).
 ATENCIÓN EN “E.R.” – “E.D.” – “SHOCK ROOM
 TRATAMIENTO DEFINITIVO – “O.R.” – UTI
EVALUACIÓN DEL TRAUMATIZADO – ETAPA PREHOSPITALARIA
ETAPA PREHOSPITALARIAETAPA PREHOSPITALARIA
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
TRAUMATIZADO
TRAUMATIZADO

Como se verá, en varios de nuestros cuadros aparece un reloj. Por qué? Esto no es
casualidad o se trata de un simple adorno o decoración de una presentación. Este reloj significa,
representa y quiere resaltar la importancia del FACTOR TIEMPO EN LA ATENCIÓN DEL
PACIENTE TRAUMATIZADO.
EL FACTOR TIEMPO EN LA ATENCIÓN DEL TRAUMATIZADO
R. A. COWLEY, M.D. (Maryland), estableció que el tiempo transcurrido entre la
ocurrencia de la injuria y los cuidados definitivos es crítico. Durante este período, se produce una
inadecuada perfusión y oxigenación tisular (habitualmente por hipovolemia). Si el sangrado o la
hipoxia no son controlados y la perfusión y oxigenación tisular no se restablecen dentro de la hora
de producida la lesión, las oportunidades de sobrevida del paciente disminuyen. A éste período
de aproximadamente 60 minutos se lo ha denominado:
“LA HORA DORADA DEL TRAUMA”
Pero cuidado!!!! Actuar rápido no significa hacerlo en forma desordenada, anárquica.
Más de la mitad de los pacientes traumatizados graves no logran arrivar vivos a la etapa
intrahospitalaria. Pero si bien esto es cierto, también lo es el hecho que muchas de estas muertes
son prevenibles y muchas otras evitables, a través de una “rápida” y precoz atención, con un
principal énfasis en la búsqueda de las principales causas de muerte en la etapa pre hospitalaria
detalladas anteriormente.
Nunca será poco, y no se debe dejar de insistir en que los pacientes que fallecen en la etapa
pre hospitalaria, lo hacen fundamentalmente como consecuencia de tres causas:
1. TRAUMA DE CRANEO Y/O T.R.M.
2. HIPOXIA
3. HIPOVOLEMIA

MUERTES
PREHOSPITALARIAS
•• T.E.C. Y LESIONES MEDULAREST.E.C. Y LESIONES MEDULARES
ALTASALTAS -- 50 A 55 % DE LAS MUERTES50 A 55 % DE LAS MUERTES
•• HIPOVOLEMIA: HEMOTORAX,HIPOVOLEMIA: HEMOTORAX,
HEMOPERITONEOSHEMOPERITONEOS -- LESIONES DELESIONES DE
PELVISPELVIS -- 30 A 40 % DE LAS MUERTES30 A 40 % DE LAS MUERTES
•• HIPOXIA: OBSTRUCCION DE V.A.S.HIPOXIA: OBSTRUCCION DE V.A.S. --
NEUMOTORAX S/HP.NEUMOTORAX S/HP. -- 10 A 15% DE LAS10 A 15% DE LAS
MUERTES.MUERTES.
Muchas de estas muertes aparecen en el segundo pico de mortalidad por trauma y es allí,
durante esa llamada “hora dorada” donde nuestra atención debe ser rápida, eficaz, eficiente y
efectiva.
Recordemos que el periodo dorado en trauma se denomina al tiempo trascurrido desde
que se produce el evento hasta la primera hora y aun las dos primeras horas seguidas al evento.
Este periodo es al que se denomina globalmente la hora de oro en el trauma, sin que sea
estrictamente 60 minutos de reloj, claro está.
Desde luego, la hora o dos horas doradas luego del trauma no solo toman la etapa P.H.
sino que se extienden a la etapa I.H. y en muchos casos incluyen el tratamiento definitivo en la
sala de operaciones.
Dentro de este periodo dorado también se puede reconocer un momento, que incluye los
primeros 10 minutos luego del evento, los cuales y por su trascendencia se conocen como los 10
minutos de platino, que abarcan desde que se produce la injuria hasta el arrivo del personal
entrenado a la escena, la evaluación del paciente y el inicio del traslado del paciente al centro
asistencial. Este periodo de tiempo es fundamental que se cumpla en tiempo y forma en el
trauma y de allí que haya sido calificado de esta forma, por la N.A.E.M.T. en su manual
P.H.T.L.S.
10
TRAUMA: UNA MUERTE ANUNCIADATRAUMA: UNA MUERTE ANUNCIADA
1010 MinutosMinutos
dede platinoplatino
LaLa
HoraHora dede OroOro
 LA IMPORTANCIA DEL FACTOR TIEMPO EN EL TRAUMALA IMPORTANCIA DEL FACTOR TIEMPO EN EL TRAUMA
EVALUACIÓN EN EL TERRENO (ESCENA)EVALUACIÓN EN EL TERRENO (ESCENA)
10 MINUTOS DE PLATINO:10 MINUTOS DE PLATINO:
EVAL PRE-PACIENTE
EVAL PACIENTE:
 PRIMARIA:
* GLOBAL
* EN PROFUNDIDAD
RESUCITACIÓN
CLASIFICACIÓN
INMOVILIZACIÓN

No cabe dudas de que evaluar un paciente (traumatizado o no) es todo un arte, donde
nuestros sentidos tienen que ponerse en acción y donde mirar, sentir, oler, tocar, pensar, asociar y
actuar rápidamente deben jugar y articularse a la perfección.
Es fundamental para que esto sea posible, tener adquiridos ciertos conocimientos, ciertos
contenidos teóricos de cómo conducirnos, para que sistemáticamente, casi mecánicamente
podríamos decir, nos manejemos y para que nuestro accionar siga una lógica de acción, que no
debe ser trasgredida nunca o “casi nunca”.
Así, LA EVALUACIÓN EN LA ETAPA P.H. PUEDE DIVIDIRSE EN DOS MOMENTOS QUE
SON:
1. LA EVALUACIÓN PREPACIENTE: Es aquella que se realiza antes de evaluar al paciente
propiamente dicho, y que incluye la observación de la ESCENA, SU SEGURIDAD, LA
SITUACIÓN y LOS RECURSOS con que contamos. es en este momento donde comienza
nuestra evaluación y se inicia nuestro trabajo. Nunca debemos dejar de practicar esta
evaluación, pues de ella dependerá el éxito de nuestras acciones futuras.
2. LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE: El segundo momento es la evaluación del paciente
propiamente dicha.

Es muy común pensar y creer que la evaluación del paciente propiamente dicha es lo único
importante, pero si bien es muy importante, en situaciones donde el numero de víctimas excede
nuestra capacidad de respuesta, en donde la seguridad de la escena no es tal o donde los
recursos son insuficientes, el éxito de nuestro trabajo dependerá de una buena evaluación “pre-
paciente”, pues es en este momento donde no solo podremos lograr salvar a muchos más
pacientes, sino que nuestra vida estará asegurada también.
LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO EN LA ETAPA PRE HOSPITALARIA
EVALUACIÓN EN TRAUMA ETAPA PHEVALUACIÓN EN TRAUMA ETAPA PH
 EVALUACIÓN PRE-PACIENTE: EVALUACIÓN PRE-PACIENTE:
SEGURIDAD-ESCENA-SITUACIÓN -
RECURSOS
 EVALUACIÓN PACIENTE: EVALUACIÓN PACIENTE:
PRIMARIA: GLOBAL - 15 SEG - N DE C
LATE, RESPIRA?
EN PROFUNDIDAD - 3`- ABC
RESUCITACIÓN
CLASIFICACIÓN
EVALUACIÓN PRE-PACIENTE
Clásicamente hablamos de la “TRIPLE S” durante esta evaluación, pues tomamos las letras
iniciales de las tres palabras del inglés. En este momento se evalúa:
1. ESCENA (Scene)
2. SEGURIDAD (Safety – Security)
3. SITUACIÓN (Situation. Se refiere a los RECURSOS con que dispongo)
Evaluar si la ESCENA ES SEGURA, evaluar si nuestros RECURSOS SERÁN SUFICIENTES,
interpretar la HISTORIA DEL EVENTO Y SU MECANISMO LESIONAL, es parte de esta
evaluación. Es comenzar a pensar que paso?, como paso?, que fuerzas intervinieron?, cuanta
energía se puso en juego?, quien impacto a quien?, como lo hizo?, etc., etc., preguntas y
respuestas que nos dará el estudio de la “CINEMÁTICA APLICADA AL TRAUMA”, y que luego
veremos someramente.
CINEMÁTICACINEMÁTICA
La piedra fundamental de la
evaluación inicial es la
consideración precoz de la
cinemática del trauma para
predecir lesiones ocultas
La piedra fundamental de la
evaluación inicial es la
consideración precoz de la
cinemática del trauma para
predecir lesiones ocultas
mv2
2
masa (Peso) x velocidad 2
2
Energía CinéticaEnergía Cinética
oo
La Energía Cinética es la energía del
movimiento.
La Energía Cinética es la energía del
movimiento.
EC =
EC =

La cinemática aplicada al trauma permite predecir lesiones que a priori pueden aparecer
ocultas y que pueden resultar mortales para el paciente. Durante esta etapa se evalúa la
cantidad de energía liberada, como fue aplicada la misma, de qué manera llego al paciente,
entre otros aspectos.
Como se puede inferir a mayor velocidad del impacto o a mayor masa impactada,
mayor será la energía liberada y por ende mayor el daño potencial producido.
Pero la cinemática aplicada al trauma también nos orienta y nos permite evaluar otros
aspectos que a manera de ejemplo se reseñan.
Por ejemplo:
 TIPO DE IMPACTO (EJ. EN ACCIDENTES VEHICULARES)
FRONTALES
LATERALES
ROTACIONALES
POSTERIORES
MIXTOS
 LA VELOCIDAD A LA QUE SE PRODUJO EL IMPACTO
 AREA IMPACTADA
 TRAYECTORIA
 INJURIAS ASOCIADAS
 LESIONES PRIMARIAS, SECUNDARIAS Y TERCIARIAS
 LESIONES PENETRANTES
 INJURIAS CERRADAS
 ACELERACIÓN
 DESACELERACION
 EVALUAR EL TRIPLE IMPACTO PRODUCIDO
DEL VEHÍCULO
DEL PACIETE
DE SUS ORGANOS INTERNOS
VELOCIDAD TRIPLE COLISIÓN DURANTE UN TRAUMA

ACELERACIÓN Y DESACELERACIÓN DESGARRO DE ÓRGANOS
La cinemática en el trauma nos debe permitir predecir lesiones, nos debe hacer pensar en
las lesiones potenciales de órganos que son de difícil evaluación.
CINEMÁTICA APLICADA AL TRAUMA * INDICE DE SOSPECHA
LESIONES DE ÓRGANOS POTENCIALES
CINEMATICA: INDICE DE SOSPECHACINEMATICA: INDICE DE SOSPECHA
Si el lector quiere ampliar el tema sobre cinemática aplicada al trauma recomiendo los
siguientes sitios a donde podrás encontrar no solo fotos y explicaciones sino videos sobre el tema.
Los links para visitar y descargar en forma gratuita son:
1. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Cinemática en el trauma. PRIMERA PARTE. Disponible en:
https://es.slideshare.net/LDRD/cinemtica-en-el-trauma-primera-parte-prof-dr-luis-del-rio-
diez/LDRD/cinemtica-en-el-trauma-primera-parte-prof-dr-luis-del-rio-diez
3. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Cinemática en el trauma. SEGUNDA PARTE. Disponible en:
https://es.slideshare.net/LDRD/cinemtica-en-el-trauma-segunda-parte-prof-dr-luis-del-rio-
diez/LDRD/cinemtica-en-el-trauma-segunda-parte-prof-dr-luis-del-rio-diez

Como se dijera anteriormente el inicio de la evolución del paciente propiamente dicho,
incluye una evaluación primaria del mismo, la cual abarca una evaluación global y superficial
muy rápida (no debería superar los 15 segundos) que nos permiten evaluar nivel de conciencia
del traumatizado (N.C. O L.O.C. del inglés –level of conscious), si respira o no respira y si tiene
pulso o no.
Esto es simplemente la evaluación primaria global, la cual permitirá decirnos si el
paciente es crítico o no es crítico, si debo desencadenar o disparar la CADENA DE VIDA e iniciar
R.C.P.C. o avanzo con la sistemática protocolizada.
Superada esta evaluación primaria global, de 15 segundos para evaluar nivel de
conciencia y eventual P.C.R. (Paro Cardio Respiratorio), entro en la evaluación primaria
propiamente dicha o evaluación primaria en profundidad, que también debe tener un límite de
tiempo y no debe ser prolongada en el tiempo mas allá de lo necesario, sobre todo teniendo en
cuenta que se está en la escena, en el terreno.
Sobre todo en la etapa PH (escena/terreno) la evaluación primaria toma trascendencia
al tener que determinar en escasos segundos, ante qué tipo de paciente estamos:
Se trata de un paciente critico, emergente, en paro cardio respiratorio? o
Estamos frente a un paciente que no presenta criticidad, que no padece emergencias
medico quirúrgicas y que tiene sus sistema vitales indemnes o que al menos no necesitan un
tratamiento emergente o urgente.
Esta evaluación que se realiza (debe hacerse así) en segundos evalúa precisamente si el
paciente respira o no, ventila o no, tiene pulso, si o no.
Como se ve es una A-B-C- MUY RÁPIDO que permite decir si el paciente ESTÁ EN P.C.R.
O NO? PRESENTA UN ESTADO CRÍTICO O NO?.
La R.C.P.C. (Resucitación Cardio Pulmonar Cerebral) será la conducta indefectible si el
paciente está en paro cardio-respiratorio. No nos olvidaremos nunca antes de iniciar R.C.P.C.,
poner en marcha la “cadena de vida” dando aviso a los servicios correspondientes (primeros
respondedores – policía, bomberos, para médicos, T.E.M., T.U.M., médicos o voluntarios
entrenados).

En esta evaluación primaria es prioritario la búsqueda y el reconocimiento de las lesiones que
pueden provocar la muerte del paciente por:
 T.R.M. Y T.E.C.
 HIPOVENTILACION, HIPOXIA, HIPERCAPMIA
 HIPOVOLEMIA – SHOCK HIPOVOLÉMICO
EVALUACIÓN PRIMARIA
EN LA ETAPA P.H.
EVALUACIÓN PRIMARIA
EN LA ETAPA P.H.
NO SE PUEDENO SE PUEDE TRATARTRATAR LO QUE NO SELO QUE NO SE ENCUENTRAENCUENTRA
•• MIREMIRE -- SOSPECHESOSPECHE -- BUSQUEBUSQUE
EL OBJETIVO DE LAEL OBJETIVO DE LA
 EVALUACIÓN PRIMARIAEVALUACIÓN PRIMARIA
ESES ENCONTRARENCONTRAR YY TRATARTRATAR LESIONESLESIONES
POTENCIALMENTE LETALES.POTENCIALMENTE LETALES.
Se vuelve a repetir, que LA EVALUACIÓN PRIMARIA BUSCA ENCONTRAR,
RECONOCER, PREVENIR Y TRATAR PRECOZMENTE LAS CAUSAS COMUNES DE MUERTE EN
LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS.
La evaluación primaria del paciente traumatizado está perfectamente sistematizada,
tiene un orden, una secuencia que debe ser seguida y nunca alterada. Dicha protocolización nos
permite avanzar en la evaluación sin dejar nada por hacer, pero sin hacer de más o a destiempo.
Recuerde que nunca se deberá saltear etapas de esta evaluación y el orden es
prioritario en la búsqueda de las lesiones potencialmente mortales.
LA E.P. (EVALUACIÓN PRIMARIA) SIGUE UN ORDEN, UNA SISTEMÁTICA, QUE
RESPONDE A LAS PRIMERAS LETRAS DE LAS PALABRAS QUE EN INGLES
SIGNIFICAN:
A: VIA AEREA (AIR WAY),
B: RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN, OXIGENACIÓN (BREATHING)
C: CIRCULACIÓN (CIRCULATION)
EVALUACIÓN PRIMARIA EN PROFUNDIDAD
EVALÚO EL A-B-C DEL TRAUMATIZADO, EN LA BÚSQUEDA DE LESIONES QUE
PUEDAN PONER EN PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTE EN FORMA EMERGENTE HIPOXIA,
HIPERCAPNIA, HIPOVOLEMIA, HEMORRAGIAS (VISIBLE U OCULTAS), T.R.M., T.E.C.
DECIDO SI EL PACIENTE ES CRITICO (EMERGENTE) O NO?
PACIENTE CRÍTICO: Es una urgencia – garantizo, busco, logro una via aérea libre,
expedita, aspiro, inicio ventilación y oxigenación, con la forma en que pueda, tenga y este
entrenado y habituado, dependiendo de la distancia al centro de trauma. ferulizo, estabilizo
con collar y tabla espinal (tabla larga), “levanto y corro”, comienzo traslado.

De acuerdo a la distancia al centro asistencial “especializado” (centro de trauma o no) y de
acuerdo a la experiencia en colocar vías, decido si coloco vías venosas periféricas e inicio terapia
anti shock, tema que veremos luego.
PACIENTE NO CRÍTICO: Puedo quedarme en la escena. completo A-B-C- con mayor
tranquilidad y tiempo. puedo completar D (mini examen neurológico) y hasta la E:
exposición corporal.
En algunos manuales la atención de estos pacientes se define como: “stay and play”, “me
quedo y juego o trato” en contraposición al “scoop up and run”, “levanto y corro” del
paciente critico.
En el libro “Atención Inicial de Pacientes Traumatizados” de Neira y Cols., se describe de una
manera muy clara y simple la sistemática de la Evaluación Primaria, para algunos sinónimo de
inicial (en realidad no son estrictamente lo mismo) y de ese libro se tomarán varios elementos
como guía.
Como dijimos anteriormente la Evaluación Primaria incluye el manejo de la Vía Aérea con
control de la columna cervical, Aspiración y pensando en la posibilidad cierta de un estomago
ocupado, la Ventilación, Respiración y Oxigenación del paciente, sin dejar de volver a aspirar la
vía aérea.
La Circulación del paciente, con control de las Hemorragias visibles y sospecha de las no
visibles, inicio de terapia anti shock.
Evaluación del Déficit Neurológico del paciente, con un Mini examen Neurológico y Escala de
coma de Glasgow y la Exposición corporal total para evaluación de todo el cuerpo del paciente.

A. AIRWAY – LA VÍA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA
CERVICAL Y SOSPECHA DE UN ESTOMAGO OCUPADO.
El punto a: via aérea libre, permeable o expedita, incluye además el control de la
columna cervical, buscando una posición neutral y alineada, sea esto logrado en forma manual
(temporal), con elementos improvisados (bolsas de arena, colchonetas, gomaespuma, otros) o
como debe ser, a través de collares cervicales (muchos modelos en el mercado) e inmovilizadores
laterales de cuello y straps.
Los collares cervicales, que tengan el tamaño adecuado a cada paciente, con cuádruple
apoyo (mentón, esternón, occipucio y vértebra cervical prominente), doble valva, con orificio
para acceso y visualización de la laringe y cuello, sumados a inmovilizadores laterales con agarres
de velcro y straps para fijar a la tabla espinal son los elementos ideales para dejar la columna
cervical inmovilizada “casi” totalmente. Se hace la salvedad del “casi”, pues se ha demostrado
que el 100% de inmovilización es imposible de lograr.
También agregaremos en el punto a, de la evaluación primaria y sumaremos a la via
aérea permeable y el control de columna cervical, la sospecha de un estomago ocupado, pues se
comprenderá que no se elige el momento para sufrir un trauma (accidente vial, H.A.F., H.A.B.,
quemadura, otro) y es muy común que el estomago este ocupado con alimentos o líquidos. Por

lo cual se deberá ser muy cuidadoso con la ventilación que no sea directamente con tubo
endotraqueal, pues parte del aire insuflado pasará al estomago y puede no solo interferir en la
mecánica ventilatoria, sino que puede provocar reflujo y hasta vomito seguido de bronco
aspiración.
Igual precaución se tomara cuando se decida elegir un relajante muscular para realizar la
intubación endotraqueal y se tomaran las medidas correspondientes (maniobra de Sellick, S.N.G.
previa si no está contraindicada, secuencia rápida de intubación, etc.).
RECUERDE!!!!!!!
MANEJO DE LA VÍA AEREA
A continuación, y si bien solo se mencionarán y mostrarán pues no es el objetivo de este
trabajo, se describen algunas de las formas y técnicas para el control de una via aérea, en forma
manual, mecánica, básica, avanzado y quirúrgica. Por favor les pido que vayan cotejando el
texto con las imágenes del Webinar.

Se desprende de las imágenes anteriores que en el manejo de la Vía Aérea tenemos varias
opciones:
UN MANEJO BÁSICO
UN MANEJO AVANZADO
MÉTODOS ALTERNATIVOS
MÉTODOS QUIRÚRGICOS
Siempre se deberá partir de los más básicos y de acuerdo a las necesidades del paciente y las
destrezas que el profesional actuante posea, se pasará a técnicas más sofisticadas o avanzadas,
quirúrgicas o no.
Vamos a destacar las maniobras más utilizadas dentro de cada una de las alternativas vistas:
PROCEDIMIENTOS MANUALES.
TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA
SOBREELEVACIÓN O ELEVACIÓN DEL MENTÓN <”CHIN LIFT”>
SUBLUXACIÓN O EMPUJE MANDIBULAR <JAW THRUST>
PROCEDIMIENTOS MECÁNICOS
COLOCACIÓN DE CÁNULA ORO FARÍNGEA (CÁNULA DE MAYO O CÁNULA DE
GUEDEL)
COLOCACIÓN DE CÁNULA NASO FARÍNGEA
DISPOSITIVOS SUPRA GLÓTICOS
TUBO LARÍNGEO
COMBI TUBE
O.E.V.A. Obturador Esofágico Vía Aérea
MASCARA LARÍNGEA (L.M.A.). y todas sus variantes más nuevas
FAST TRACH
OTROS
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
INTUBACIÓN ORO TRAQUEAL
INTUBACIÓN NASO TRAQUEAL
MÉTODOS QUIRÚRGICOS
PUNCIÓN DE LA MEMBRANA CRICOTIROIDEA E INTUBACIÓN RETROGRADA
PUNCIÓN DE LA MEMBRANA CRICOTIROIDEA PARA VENTILACIÓN EN JET
CRICOTIROIDEOTOMÍA
TRAQUEOSTOMÍA

DISPOSITIVOS SUPRA GLÓTICOS
NO OLVIDAR!! “DEBEMOS ASPIRAR PREVIAMENTE” SIEMPRE!!
La aspiración es un gesto no siempre tenido en cuenta en el paciente traumatizado. Es
muy importante escuchar, si el paciente ventila espontáneamente, los ruidos que el acto
mecánico de respirar produce.
Ronquidos, gorgoteos, silbidos, chillidos, y otros ruidos, nos ponen en alerta de la
posibilidad de múltiples cuerpos extraños que deberán ser removidos de la boca, faringe y via
aérea del paciente con la aspiración, aunque a veces deberán ser utilizados los dedos o pinzas
especiales (ej: pinzas de MAGILL). La aspiración podrá ser portátil (Etapa P.H.) o central (Etapa
I.H.).
Tener en cuenta que el elemento que más comúnmente obstruye la vía aérea en el
paciente traumatizado inconsciente es LA LENGUA. Tampoco debemos olvidar que mientras
aspiramos, el paciente no ventila, está en apnea y eso puede agravar su hipoxia, generar
hipercapnia y agravar su acidosis.

INTUBACIÓN TRAQUEAL
VENTILACIÓN TRANS TRAQUEAL – PUNCIÓN TRANS-CRICOTIROIDEA –
VENTILACIÓN EN JET

B: VENTILACIÓN – RESPIRACIÓN OXIGENACION
B: VENTILACION - RESPIRACION
OXIGENACION
B: VENTILACION - RESPIRACION
OXIGENACION
* LA VIA AEREA TERMINA EN
LOS ALVEOLOS - AUSCULTE
AL PACIENTE.
*VENTILAR Y OXIGENAR*VENTILAR Y OXIGENAR
NO SON SINONIMOS¡¡NO SON SINONIMOS¡¡
Es muy importante destacar lo que aparece en la imagen que precede. VENTILAR, NO
ES SINÓNIMO DE OXIGENAR!! El acto de ventilar un paciente, como lo es el acto de respirar, son
movimientos de los músculos que hacen que a los pulmones entre y salga “un gas”. Pero ese gas
puede ser aire ambiente, con una concentración que en el mejor de los casos será del 21%, o
podrá ser algún gas anestésico u otro. Pero en el paciente traumatizado, que habitualmente está
en acidosis (principalmente metabólica), lo que necesitamos es OXIGENAR CON LA MAYOR
F.I.O2 POSIBLE, la cual si es cercana o igual a 1 mejor (Se dice que debería ser > a 0.85).
Para el logro de una adecuada VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN, no cabe duda alguna
que debemos ofrecer al paciente OXIGENO AL 100% DESDE UN TUBO DE O2 O DESDE LA
SALIDA DE UN POLIDUCTO CENTRAL EN LA PARED O EN UNA TORRE DE UNA SALA DE
GUARDIA O DE UN SHOCK ROOM.
Ahora bien, con que se lo doy? Con que le ofrezco al paciente este alta concentración de
oxigeno inspirado?

Desde luego que si LLEGAMOS AL PUNTO “B” DE LA SISTEMÁTICA, ES POR QUE EL
PUNTO “A” ESTÁ RESUELTO (TRANSITORIA O DEFINITIVAMENTE), PERO RESUELTO, vale
decir que tengo, cuento y el paciente posee una VIA AÉREA EXPEDITA, LIBRE, SU COLUMNA
CERVICAL EN POSICIÓN NEUTRAL, ALINEADA Y FIJADA CON COLLAR CERVICAL,
ESTABILIZADORES LATERALES Y STRAPS EN LOS SITIOS CORRESPONDIENTES (Ver imagen),
TENIENDO SIEMPRE LA SOSPECHA DE QUE EL ESTOMAGO PUDIERA ESTAR OCUPADO. Y
NUNCA DEJAR DE “ASPIRAR”, LIMPIAR LA VIA AEREA DE CUERPOS EXTRAÑOS: Lengua,
pasto, vidrios, sangre, moco, cuerpos extraños, tierra, prótesis dentales, dientes, etc.
ELEMENTOS PARA FIJACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL Y LA COLUMNA VERTEBRAL EN
SU TOTALIDAD
Recién luego de garantizado el punto “A”, comienzo el punto “B”: RESPIRACIÓN –
VENTILACIÓN – OXIGENACIÓN. Y conque y como lo hago? Veamos alternativas:
Estas alternativas tendrán que ver con la condición del paciente, dado que no es lo mismo
un paciente que ventila espontáneamente, que un paciente al que hay que asistirlo ya sea
porque no ventila espontáneamente, por lo que hace con dificultad, o porque su condición hace
necesaria la Asistencia Ventilatoria/Respiratoria inminente (Ej. Paciente con una escala Escala de
Coma de Glasgow de 8 o menor de este puntaje).

Para cada caso tendremos diferentes elementos con que ofrecer O2 en altas
concentraciones.
Así podemos dividir a los pacientes en TRES grandes grupos o categorías:
1. PACIENTES QUE VENTILAN ESPONTÁNEAMENTE, NO SON CRÍTICOS, PERO
REQUIEREN DEL APORTE DE O2 SUPLEMENTARIO.
2. PACIENTES QUE VENTILAN ESPONTÁNEAMENTE, PERO LO HACEN CON MUCHA
DIFICULTAD O A UNA FRECUENCIA QUE PRESAGIA LA NECESIDAD DE UNA
MANIOBRA AVANZADA DE CONTROL DE LA VÍA AÉREA. (Por Ej. F.R. MENORES DE 12
O MAYORES DE 30)
3. PACIENTES QUE NO VENTILAN ESPONTÁNEAMENTE
GRUPO I:
GRUPOS II Y III:

DIFERENTES TIPOS DE DISPOSITIVOS V-B-M- INFLABLES (ANESTESIA) Y AUTO
INFLABLES
DISPOSITIVOS BOLSA – VÁLVULA – MÁSCARA

C: CIRCULACIÓN .CONTROL DE HEMORRAGIAS (INTERNAS Y
EXTERNAS <VISIBLES>) – INICIO TERAPIA ANTISHOCK.
Al hablar de las muertes que se producen durante la hora o periodo de oro, nombramos
que además de los Traumas Raquimedulares altos, los Traumas Encéfalo Craneanos y los
patologías que lleven a Hipoxias, el segundo lugar de muertes “evitables” o “prevenibles”, estaba
representado por las patologías que pueden conducir a hipovolemias severas y a cuadros de
SHOCK HIPOVOLÉMICO.
Recordemos que los sitios en donde se puede alojar la volemia de una persona, son
además de las perdidas externas, LAS PLEURAS, EL PERITONEO Y EL RETROPERITONEO.
Es por ello que durante la evaluación inicial, primaria, lo que se busca además de
descartar los T.E.Cs., los T.R.Ms y las lesiones que puedan conducir a Hipoxias, son la posibilidad

de Hemotórax masivos, de Hemoperitoneos o de Hemo retro peritoneos, y en su búsqueda,
debemos tener muy en cuenta la cinemática del trauma y un ALTO INDICIE DE SOSPECHA!!!.
Como norma, tengamos en cuenta que todo paciente traumatizado, que ingrese con
alteraciones de dos o más de los signos y síntomas que se describen en la figura siguiente, debe ser
considerado como portador de UN SHOCK HIPOVOLÉMICO, HASTA QUE SE DEMUESTRE LO
CONTRARIO, y por lo tanto debemos actuar en consecuencia.
El Dr. Jorge Neira en su libro “Atención Inicial de Pacientes Traumatizados” nos dice:

Por ello, llegado al punto C (CIRCULACIÓN) de ese A.B.C. del trauma, se deberá prestar
atención a la evaluación del estado hemodinámico del paciente. Se recuerda que habíamos
despistado que el paciente no estuviera en paro cardiaco (sin pulso), por lo cual aquí se evaluara
el tipo de pulso, su frecuencia, su intensidad, su regularidad, donde se encuentra presente (radial,
femoral, carotideo… cual?).
En este punto, y como se mostró en la imagen precedente, se comienzan a inferir y buscar
síntomas y signos de hipovolemia: taquicardia, taquisfigmia, pulsos débiles, amplitud baja,
relleno capilar prolongado, vasoconstricción periférica, frialdad cutánea, cianosis periférica,
livideces, sudoración fría, pilo erección, entre otros.
Es en esta etapa de la evaluación primaria en donde se obtendrán vías venosas
adecuadas, para reposición volumétrica y comienzo de la terapia anti shock.
El uso de vías y la colocación de las mismas variara de acuerdo a si estoy en la ETAPA
P.H. o estoy en el centro asistencias (ETAPA I.H.). La diferencia no es una cuestión menor. A los
fines prácticos se recuerda que no es sencilla la obtención de vías venosas periféricas en pacientes
colapsados, shockados o hipovolémicos. Hacerlo en la ETAPA P.H. (en el terreno o durante el
transporte) muchas veces se hace imposible y porque no en muchas otras está contraindicado en
razón de que lo único que se lograra será retrasar la atención y tratamiento definitivo del
paciente.
Se verá más adelante que se debe intentar colocar vías venosas periféricas cuando se está
familiarizado con ellas, cuando el tiempo a la atención en la ETAPA PH así lo indica y cuando el
paciente así lo determina. a fin de dar un ejemplo demostrativo podemos afirmar que en una
ciudad donde los servicios de atención medica de emergencias están montados adecuadamente,
donde la respuesta al llamado es rápida y donde las distancias a cualquiera de los centros de
atención I.H. son cortos (menores de 10 a 15 minutos) es poco el beneficio que lograremos
retrasando la atención definitiva del paciente, en un intento de colocarle la/s via/s en la ETAPA
P.H. probablemente no solo se retrase la atención definitiva, sino que el beneficio que podríamos
lograr (hipotético y teórico) será muy bajo, pues la tasa de velocidad de infusión de líquidos en
relación con el tiempo a la ETAPA I.H. es muy baja para justificar demoras en intentos que
muchas veces terminan siendo frustros.
Distinta es la situación en zonas alejadas de los centros de atención definitiva, distancias
mayores a 20 minutos, con traslados prolongados y donde aquí si la reposición volumétrica en
función del tiempo a la ETAPA I.H. justificara plenamente tomar un tiempo valiosos en la
colocación de vías venosas periféricas y el inicio de la terapia anti shock.
La reposición volumétrica esta estandarizada adecuadamente en los protocolos A.T.L.S. y
será vista luego. Solo recordaremos que el bolo de 2.000 cc de RINGER, RINGER Lactado o
Solución Fisiológica para el adulto o los 20 cc/kg para los niños de iguales soluciones, son el inicio
de la terapia anti shock y que las vías venosas periféricas, con el uso de catéteres cortos y gruesos,
son la regla.

Se recuerda también que en el caso de ser posible es útil reponer fluidos calentados a fin
de combatir la hipotermia y agravar así la acidosis, por lo cual si se cuenta con esta posibilidad es
correcto calentar los sueros tipo RINGER o las soluciones salinas en hornos de microondas, los
cuales rápidamente llevan los fluidos a 38 y/o 39 grados que es la temperatura a infundir e.v.
aceptada.
Respecto a detener hemorragias resaltamos aquí varios aspectos.
El primero es no dejar de insistir y nunca será poco, en el hecho de que “no desviemos
nuestra atención ante lesiones aparatosas que no comprometen la vida en lo inmediato”. Esto
vale fundamentalmente para esta etapa de la evolución.
Es muy común que el operador no habituado al manejo del trauma desvíe la atención y
se salga de la sistemática A-B-C- al poner énfasis en la resolución de lesiones que no
comprometen la vida del paciente en lo inmediato, dejando de la lado situaciones que si
mataran al paciente en forma precoz (HIPOXIA, T.R.M., T.E.C., ). Ejemplos de esto son las heridas
en los miembros, las amputaciones o las pérdidas de partes blandas. Estas lesiones habitualmente
no comprometen la vida en forma inmediata pero desvían la atención de la via aérea, la
columna cervical o la ventilación-oxigenación del paciente.
Por esto es que se recuerda que un buen evaluador no se apartara de la sistemática y no
pasara nunca del a: via aérea a la ventilación oxigenación, hasta que la via aérea no esté
expedita, permeable y la columna cervical este controlada.
Tampoco pasara a la c: circulación si la ventilación y la oxigenación del paciente no se
han iniciado se incluye aquí la aspiración del paciente), y dentro de la circulación se seguirán
pasos como ser:
Evaluación de los pulsos del paciente, presentes o ausentes, donde están (radiales,
femorales, carotideos), tipo (regular, disritmico), frecuencia (taquisfigmia, bradisfigmia!!!!),
relleno, intensidad, etc. Luego evaluaré si coloco o no vías venosas y en paralelo intentare
controlar hemorragias.
Las hemorragias pueden ser visibles (lesiones arteriales o venosas) en caso de
amputaciones, scalps, heridas de arma blanca (H.A.B.) o de arma de fuego (H.A.F,) u otros. En
estos casos la simple compresión y vendaje pueden servir y alcanzar para frenar transitoriamente
el sangrado. Otras veces la colocación de esfigmomanómetros (tensiómetros) por encima
(proximales) al sitio de sangrado e inflados a presiones por encima de la T.A. sistólica son
suficientes para lograr un control del sangrado arterial. Otras veces una venda de Smarch o un
torniquete “adecuadamente realizado y adecuadamente manejado en forma ulterior”, son la
herramienta disponible y necesaria.
En otras situaciones la hemorragia no es visible pero se infiere por la clínica. Ejemplo
fracturas de pelvis, con inestabilidad pelviana, con positividad de las maniobras (maniobra de
libro abierto y libro cerrado entre otras que se verán luego). En estos casos si bien la hemorragia
no se ve, la tasa de sangrado es alta y se debe intentar contener la misma y disminuirla al
mínimo posible. Para esto LOS P.A.S.G. O MAST (pantalones anti shock), las cinchas o fajas (con
velcro o con tiras), los straps, las camillas de vacío y otros elementos pueden servir. En caso de
fracturas cerradas de huesos largos, las férulas neumáticas son una buena opción. (Discutidas por
algunos).
D: MINIEXAMEN NEUROLÓGICO – DAÑO – DISABILITIES – NEUROLÓGICAS
Este punto de la evaluación primaria no siempre se realiza en la etapa P.H., pues el
paciente posee una criticidad tal que no lo permite. De todos modos es un examen muy rápido
que permite una aproximación a situaciones que pueden requerir de tratamiento definitivos de
urgencia (ej.: hematomas subdurales o parenquimatosos). También permite evaluar situaciones
agregadas al momento del trauma (drogas, alcohol, etc.). Es además un elemento legal muy
importante a fin de dejar documentado el estado del paciente al momento de nuestro primer
contacto para documentar lesiones existentes y diferenciarlas de las que se pudiera producir
ulteriormente como complicación de las lesiones primarias o secuelas del manejo del paciente
(extricación, traslado, tratamiento definitivo).

D: DEFICIT (DAÑO) NEUROLOGICOD: DEFICIT (DAÑO) NEUROLOGICO
NO SE DEBE PASAR A
D. SI EL A.B ò C. NO
FUERON RESUELTOS
*MINIEXAMEN NEUROLOGICO*MINIEXAMEN NEUROLOGICO
A.V.P.U. (A.V.D.I.)A.V.P.U. (A.V.D.I.)
*ESTADO PUPILAR*ESTADO PUPILAR
EL MINI EXAMEN NEUROLÓGICO INCLUYE:
1. A.V.P.U. O A.V.D.I.: Las siglas nos remiten a las palabras: alerta, verbal, dolor (pain) o
inconsciente (unconsius). Esto permite evaluar si el paciente esta consciente y alerta, si
responde a órdenes verbales, si responde solo al dolor (luego en la evaluación secundaria y
con la escala de coma de Glasgow evaluaré la forma en que responderá motoramente al
dolor) sin interesar como lo hace aquí. o bien si el paciente esta inconsciente y no responde al
habla o al dolor.
2. EXAMEN PUPILAR: Las siglas P.R.I.R.L. responden a los elementos a evaluar: pupilas-
redondas-iguales-reactivas a la luz. Se evaluara si son redondas o no (lesiones oculares), si son
iguales (isocóricas o anisocóricas)- si responden o no a la luz (reflejo foto motor positivo o no).
3. M.S.C. X 4: Significa evaluar m: movimiento, s: sensibilidad y c: circulación=pulso en los cuatro
miembros. Esta evaluación habitualmente se realiza concienzudamente en la evaluación
secundaria, por lo cual la mayoría de los manuales la sistematizan durante la evaluación de
las extremidades en la evaluación del paciente “de cabeza a los pies” de la evaluación
secundaria. Tiene una gran validez MÉDICO LEGAL.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW. (G.C.S.: GLASGOW COMA SCALE).
E: < EXPOSURE> EXPOSICIÓN CORPORAL COMPLETA
La exposición corporal completa es muy importante, pues es la única forma de evaluar al
paciente, sin pasarnos por alto lesiones ocultas. Hay que desvestir al paciente en forma completa.
Para eso está normatizado y protocolizado hasta la mejor (mejores) formas de hacerlo. De todos
modos e independientemente de este detalle, el desvestir al paciente permitirá ver lesiones
ocultas, evaluar el vector de proyectiles (H.A.F.) de una herida por arma blanca, su trayectoria,
inferir lesiones (orificios de entrada y búsqueda de orificios de salida), evaluar el dorso del
paciente, buscando estigmas de lesiones (hematomas, equimosis, etc.).
El desvestir al paciente raramente se hace en la ETAPA P.H. por múltiples razones (pudor,
temperatura ambiente, etc.). Lo habitual es hacerlo en la ETAPA I.H. con el paciente en el shock
room, adecuadamente acondicionado climatológicamente y tomando los recaudos para que no
se pierdan evidencias que pudieran ser importantes a la hora de analizar cuestiones anexas al
trauma (quemaduras en la ropa, presencia de pólvora, tipo de impacto, manchas, etc.) que son
patrimonio muchas veces de criminalística o medicina forense. (Secuestro de la ropa,
pertenencias, fotografías de las lesiones, entre otros).

E: Exposición Corporal TotalE: Exposición Corporal Total
EXPONER TOTALMENTE AL PACIENTE PARA NO PASAR POR ALTO
POTENCIALES LESIONES FATALES./CUIDADO: HIPOTERMIA./CUIDADO: HIPOTERMIA
NO OLVIDE ESTO!!!!!!!!
Durante la ETAPA P.H. y dependiendo de la criticidad del paciente, se iniciara rápidamente
la estabilización, inmovilización, ferulización e inicio del transporte del paciente. Podremos o no
realizar una evaluación secundaria en el traslado dependiendo de las distancias y el tiempo a
llegar. pero lo que si no se puede soslayar es el hecho de:
1. ADECUADA COMUNICACIÓN RADIAL al centro de referencia (centro de trauma si así se
requiriese).
2. INFORMACIÓN del tipo y número de pacientes que llegaran, a fin de que el centro prepare
no solo el espacio físico sino también los elementos y el personal adecuado. se recuerda que si
bien estos elementos deben estar siempre dispuestos y preparados en un sitio como un centro
destinado a la recepción de estos pacientes, no es menos cierto el hecho de que muchas veces
la atención de pacientes no “indicados” para estos centros, desvían la atención del recurso
humano disponible, como así también bloquean los espacios físicos, lo cual hace que la

comunicación radial (la que sea: telefonía móvil, onda corta, intercomunicadores, central
telefónica, centres, etc.) permita tener liberada y preparada el área de emergencias primaria
a fin de garantizar la adecuada recepción y manejo de estos pacientes.
3. Por ultimo, el médico (a veces el paramédico) que traslado al paciente debe realizar una
adecuada “TRANSFERENCIA” del paciente al médico que lo recepciona en el centro (ETAPA
I.H.). este paso es “crucial” y muchas veces no es tomado en consideración. todo lo que el
profesional actuante durante la etapa P.H. informe y aporte al líder del grupo actuante en
la ETAPA I.H. es vital para el manejo correcto del paciente. datos como la cinemática del
trauma (velocidad, que contra que, escena, tiempo de extricación, dificultad de la misma,
datos sobre la escena, otros traumatizados, expulsión de un vehículo si lo hubiera), perdidas
de sangre externa, si conoce datos aportados por familiares acerca de medicamentos, taras
previas, alimentos, factores externos agregados – alcohol, drogas, etc., son de suma
importancia para inferir lesiones potenciales, generar nuestro “ÍNDICE DE SOSPECHA” y
prevenir lesiones potencialmente mortales.
A manera de un simple repaso, recuerde que durante la ETAPA P-H. Son múltiples los
elementos que se utilizan para realizar una extricación, inmovilización y transporte del paciente
traumatizado. pese a que muchos de los lectores se desempeñen solamente en la atención I.H. su
conocimiento es necesario pues deberán saber cómo manejarlos, como sacarlos y sobre todo
cuando hacerlo y cuando no. entre los elementos que se destacan están los collares cervicales (es
necesario conocer los distintos tipos y como se colocan y retiran), los estabilizadores laterales de
cuello, el chaleco de extricación con el cual muchos pacientes arriban a la sala de guardia, las
tablas de columna (cortas) y espinales largas, los straps de fijación, las férulas neumáticas, entre
otros, que si bien no se desarrollan en este manual, se mencionan a fin de que sean ulteriormente
estudiados.
EXTRICACION / INMOVILIZACIONEXTRICACION / INMOVILIZACION
EMPAQUETAMIENTOEMPAQUETAMIENTO
•• USO DE LOS C.S.I.USO DE LOS C.S.I.
(INMOVILIZADORES CERVICALES)(INMOVILIZADORES CERVICALES)
•• COLLARES (TIPOS)COLLARES (TIPOS)
•• INMOVILIZADORESINMOVILIZADORES
•• K.E.D. (CHALECOS)K.E.D. (CHALECOS)
•• TABLAS CORTASTABLAS CORTAS
•• TABLAS ESPINALES LARGASTABLAS ESPINALES LARGAS
•• STRAPS/ PADS / TIPOS / USOSSTRAPS/ PADS / TIPOS / USOS
•• MAST / PASGMAST / PASG
•• FAJAS PELVICASFAJAS PELVICAS
El cuadro siguiente sirve para recordar que la atención, evaluación y clasificación de los
pacientes en la etapa P.H. es fundamental, y que no termina solo en eso, sino que la adecuada
comunicación radial y la buena trasferencia y entrega del paciente son parte necesaria de la
atención del paciente traumatizado. Los datos que el servicio de atención P.H. otorgue al team
que actuara en la ETAPA I.H. redundará en una mejor y mayor sobrevida del paciente y en la
disminución de las secuelas que el trauma ocasione.

CLASIFICACIÓN PREHOSPITALARIACLASIFICACIÓN PREHOSPITALARIA
CRÍTICOCRÍTICO NO CRÍTICONO CRÍTICO
InmovilizaciónInmovilización Eval. secundariaEval. secundaria
TTransporteransporte Cuidados individualesCuidados individuales
Cuidados adicionalesCuidados adicionales InmovilizaciónInmovilización
Eval. secundariaEval. secundaria TransporteTransporte
H. clínicaH. clínica -- R. RadialR. Radial
Entrega/ TransferenciaEntrega/ Transferencia
El resumen de lo visto hasta aquí podría diagramarse en el siguiente esquema donde vemos
que:
1. LA EVALUACIÓN INICIAL ME PERMITE CLASIFICAR A LOS PACIENTES, MUCHAS VECES
UTILIZANDO MÉTODOS DE “TRIAGE” QUE ANALIZAREMOS LUEGO.
2. REALIZADA LA CLASIFICACIÓN, INMOVILIZADO EL PACIENTE, EMPAQUETADO Y
PREPARADO PARA EL TRANSPORTE, INICIO EL MISMO.
3. DURANTE EL TRASLADO REALIZO LA COMUNICACIÓN (RADIAL, TELEFÓNICA, OTRAS)
AL CENTRO DEL TRAUMA O SIMILAR.
4. FINALIZA ESTA ETAPA CON UNA ADECUADA ENTREGA Y REFERENCIA AL EQUIPO DE
TRAUMA EN EL CENTRO INDICADO.
Recordar que de una adecuada clasificación (triage) de los pacientes obtendré el manejo
correcto de los mismos. Así llevare “el paciente indicado”, al lugar “indicado” y en el tiempo
“indicado”. Esta vieja frase deberá siempre ser tenida en cuenta, pues de su correcta
implementación dependerá el final de la atención del paciente traumatizado: vida vs muerte –
recuperación ad integrum vs. secuelas transitorias y/o definitivas.
SECUENCIA DEL MANEJO EN LA ETAPA PRE HOSPITALARIA – EVALUACIÓN INICIAL –
CLASIFICACIÓN (TRIAGE) – TRANSPORTE – COMUNICACIÓN – ARRIVO AL CENTRO DE
TRAUMA – TRANSFERENCIA-
2. TRANSPORTE2. TRANSPORTE
LLEVAR EL PACIENTE INDICADOLLEVAR EL PACIENTE INDICADO
AL LUGAR INDICADOAL LUGAR INDICADO
EN EL TIEMPO INDICADOEN EL TIEMPO INDICADO
1. TRIAGE:1. TRIAGE: CriteriosCriterios
CADA EQUIPO
ADOPTA EL SUYO
3. COMUNICACIÓN C.T.3. COMUNICACIÓN C.T.
4. TRANSFERENCIA AL C.T.4. TRANSFERENCIA AL C.T.

CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO / CATEGORIZACIÓN
TRIAGE
Si bien no es la intención desarrollar en amplio capítulo que abarca la categorización y
clasificación del paciente critico y puntualmente el paciente traumatizado, lo que habitualmente
se conoce como “triage”, pero nos pareció oportuno que el lector tenga un panorama global de
las distintas formas de poder clasificar al paciente traumatizado y los distintos parámetros a
tomar para realizar dicha clasificación. de acuerdo a los parámetros o factores que se utilicen se
obtendrán distintas tablas o scores que me permiten predecir la morbimortalidad de los
pacientes y de allí determinar cuál es el sitio adecuado para el paciente. Nuevamente surge aquí
la mejor aproximación al “paciente indicado, al lugar indicado en el tiempo indicado”.
Entre los parámetros y factores que puedo utilizar se destacan los que se resumen en el
siguiente cuadro:
CATEGORIZACION EN TRAUMA
“TRIAGE”
• FACTORES FISIOLOGICOS
• FACTORES ANATOMICOS
• MECANISMO LESIONAL
• EDAD
• FACTORES CONCOMITANTES DE
MORBILIDAD
Los parámetros fisiológicos son muy utilizados, pues permiten rápidamente clasificar al
paciente con pocos datos (dependerá de que escala tome) y decidir su criticidad, su tiempo al
traslado y el sitio adecuado para la derivación. Entre los scores y escalas más utilizados se
destacan:
TRIAGE
FACTORES FISIOLOGICOS
Toma en cuenta signos vitales y nivel de conciencia
• TRAUMA SCORE - T.S.
• TRAUMA SCORE REVISADO -
R.T.S.
• ESCALA CRAMP - CRAMS Scale

FACTORES ANATÓMICOS APLICADOS AL TRIAGE
TRIAGE
FACTORES ANATOMICOS
 HERIDA PENETRANTE EN TORSO
 LESIONES PENETRANTES EN ABDOMEN
 DOS O MAS FRACTURAS PROXIMALES EN MM
 TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
 TORAX INESTABLE
 LESIONES PENETRANTES ENTRE LAS L.M.C.
 LESIONES DE COLUMNA CERVICAL (REAL O POTENCIAL)
 LESIONES PENETRANTES DEL CUELLO
 LESIONES PENETRANTES EN CEREBRO
 PERDIDA DE MASA ENCEFALICA
 SOSPECHA DE FRACTURA PELVIANA
MECANISMOS LESIONALES Y TRIAGE EN TRAUMA
TRIAGE
MECANISMO LESIONAL
 MUERTE DE UN OCUPANTE EN EL MISMO HABITACULO
 EXTRICACION PROLONGADA
 CAIDAS DE MAS DE CINCO METROS DE ALTURA
 ACCIDENTE DE MOTO
 RADAMIENTO (ARRASTRE) DE MAS DE 5 METROS
 APLASTAMIENTO DEL COMPARTIMIENTO (45 CM / 60 CM)
 EYECCION DEL PACIENTE
 ACCIDENTE AUTO/PEATON A MAS DE 32 KM/H
 EVIDENCIA DE GRAN IMPACTO
 ACCIDENTES A MAS DE 60 KM/H ( 32 K/H S.C. O 40 KM/H C.C.)
 DEFORMIDAD DEL HABITACULO > DE 75 CM DEL EJE FRONTAL
 VUELCO DEL VEHICULO
LA EDAD Y LOS FACTORES COEXISTENTES PARA EL TRIAGE
TRIAGE
FACTOR EDAD
• PACIENTES MENORES DE 5 AÑOS
• PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS
FACTORES DE COMORBILIDAD
••ENFERMEDADES PREVIASENFERMEDADES PREVIAS
CARDIOPATIAS/BRONCOPATIAS/DBTCARDIOPATIAS/BRONCOPATIAS/DBT --ETC.ETC.
••CONDICIONES DEL MEDIO AMBIENTECONDICIONES DEL MEDIO AMBIENTE
FRIO INTENSOFRIO INTENSO
CALOR EXCESIVOCALOR EXCESIVO
HUMOHUMO
COMBUSTION INCOMPLETACOMBUSTION INCOMPLETA

EL SCORE DE TRAUMA – TRAUMA SCORE
Trauma ScoreTrauma Score ContinúaContinúa......
Frec. respiratoria 10-24/min 4
24-35/min 3
36/min o mayor 2
1-9/min 1
nula 0
Expansión respiratoria Normal 1
Retractiva 0
Pres. arterial sistólica 90 mm Hg o mayor 4
70-89 mm Hg 3
50-69 mm Hg 2
0-49 mm Hg 1
Sin pulso 0
Relleno capilar Normal 2
Retrasado 1
Nulo 0
Trauma ScoreTrauma Score cont...cont...
Escala de Glasgow
Apert. ocular Espontanea 4
Verbal 3
Dolor 2
Nula 1
Respuesta verbal Orientado 5
Confuso 4
Inapropiada 3
Incomprensible 2
Nula 1
Respuesta motora Obedece ordenes 6
Localiza dolor 5
Retira(dolor) 4
Flexión(dolor) 3
Extensión(dolor) 2
Nula 1
Trauma ScoreTrauma Score
Escala de Glasgow, puntos totales
14 - 15 = 5
11 - 13 = 4
8 - 10 = 3
5 - 7 = 2
3 - 4 = 1
TOTAL TRAUMA SCORE 1 - 16
Para finalizar esta breve reseña del manejo del paciente, básicamente en la ETAPA PRE
HOSPITALARIA, se deja un cuadro donde se resumen todos aquellos puntos que a nuestro
criterio deben ser tenidos en cuenta.
La idea es que el lector luego de su lectura, se remita a los manuales que tocan in extenso
los distintos aspectos de la ATENCIÓN P.H. y profundice su conocimiento.

MANEJO P.H. DEL TRAUMATIZADO
• SEGURIDAD / ESCENA / SITUACION
• EVALUACION GLOBAL- L.O.C./ LATE? RESPIRA?
CLASIFICACION : CONCIENTE / INCONCIENTE/ P.C.R? - R.C.P.C.
EN PARALELO.
• EVALUACION PRIMARIA A-B-Cs Control de Columna Cervical -
Considerar E.O. - Inicio del tratamiento antishock. Examen pupilar
(P.R.R.I.L.) - Miniexamen Neurologico (A.V.P.U.)
• PRECLASIFICACION DEL PACIENTE - -INESTABLES O CRITICOS
/ ESTABLES O COMPENSADOS / POTENCIALMENTE CRITICOS
• TRIAGE DE CAMPO
• EMPAQUETAMIENTO
• TRANSPORTE- REEVALUACION PERMANETE - A.B.C.
• COMUNICACIÓN
• SI HAY TIEMPO EXPOSICION Y EVALUACION SECUNDARIA
RESUMENRESUMEN

Referencias y citas bibliográficas:
1. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Webinar en el Colegio de Médicos de Santa Fe. PRIMERA PARTE. 13 de
Mayo del 2017. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/webinar-el-abc-del-trauma-primera-
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2. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Webinar en el Colegio de Médicos de Santa Fe. PRIMERA PARTE. 13 de
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3. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Webinar en el Colegio de Médicos de Santa Fe. SEGUNDA PARTE. 13 de
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29. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Evaluación del paciente traumatizado. Disponible en:
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30. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PRIMERA PARTE. Disponible en:
https://es.slideshare.net/LDRD/shock-hipovolmico-primera-parte-55231276

31. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. SHOCK HIPOVOLÉMICO. SEGUNDA PARTE. Disponible en:
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32. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. CINEMÁTICA EN EL TRAUMA. PRIMERA PARTE Disponible en:
https://es.slideshare.net/LDRD/cinemtica-en-el-trauma-primera-parte-prof-dr-luis-del-rio-diez
33. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. CINEMÁTICA EN EL TRAUMA. SEGUNDA PARTE. Disponible en:
https://es.slideshare.net/LDRD/cinemtica-en-el-trauma-segunda-parte-prof-dr-luis-del-rio-diez
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36. Atención Inicial de Pacientes Traumatizados. Jorge Neira y Cols. Fundación Rivero. Disponible en
http://www.rivero.com.ar/pdf/PacientesTraumatizados.pdf
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Jefe del Servicio de Cirugía General
CONTACTO
drdl@intramed.net
Clínica Quirúrgica www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

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