El documento proporciona información sobre bypass arteriales y angiosomas. Explica que un bypass arterial implica tomar un segmento de vena o arteria sana y conectarla a la arteria por encima y debajo de un área estrecha o bloqueada para permitir que la sangre evite el bloqueo. También describe los diferentes tipos de injertos que se pueden usar, como injertos de vena autóloga o sintéticos, y los pasos para su evaluación. Finalmente, introduce el concepto de angiosomas y cómo este modelo anatómico

1. MR2 DARIO N. AGUILAR CABRERA.
17 DE AGOSTO - 2022
BYPASS ARTERIAL
Y ANGIOSOMAS

2. Definición
En la enfermedad arterial periférica, las arterias
que suministran sangre y oxígeno se endurecen y
se estrechan. Existen tratamientos como cambios
en el estilo de vida, medicamentos y angioplastia,
si estos tratamientos no funcionan, es posible
que necesite un bypass.
La cirugía toma un segmento sano de una vena de
la pierna o una arteria del pecho o la muñeca.
Luego lo une a la arteria por encima y por debajo
del área estrecha o bloqueada. Eso permite que la
sangre evite el bloqueo y siga su camino. Algunas
personas necesitan más de un bypass.

3. Injertos
La revascularización de una extremidad isquémica se lleva a cabo
habitualmente mediante un by-pass o injerto vascular.
Cuando une arterias de un calibre > 6 mm (aorto-femorales o axilo-
femorales) se utiliza material sintético.
Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) y un tipo de poliéster-
polietilentereftalato (Dacron).

4. Injertos de vena autóloga
Mayor tiempo de duración.
1. Vena invertida venas
superficiales.
2. Injertos in situ no retira la
vena a excepción de su
extremo proximal o distal.
Destrucción de válvulas, colateral
ligadas.

5. Evaluación preoperatoria
Documentar el calibre venoso (mayor de 2,5
mm) c/10 cm.
No presente trayecto tortuoso ni colaterales.
El diámetro del injerto no debe ser mayor al
de la arteria receptora.

6. Evaluación del injerto
Aparecen con bordes brillantes y ecogénicos.
Comenzar por la anastomosis proximal.
Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe)
Dacron

7. Figura 5. Un injerto de derivación
autólogo se parece a un vaso sano
normal en imágenes de ultrasonido
bidimensionales y de flujo en color. Se
puede identificar por su color pulsante y
su ubicación a lo largo de la parte media
del muslo.
Figura 4. Un injerto de
derivación sintético parece
un vaso sano en la ecografía
dúplex y tiene formas de
onda normales. Pero, se
puede identificar por sus
bordes estampados.
Evaluación del injerto

8. Evaluación del injerto
1. Arteria nativa (p. ej., flujo de entrada).
2. Dentro de la anastomosis proximal.
3. En el medio del injerto.
4. Dentro del anastomosis distal.
5. Distal a la anastomosis distal (p. ej., flujo de
salida).

9. Evaluación del injerto
Un patrón de flujo del injerto de baja resistencia al flujo
de salida es un pronóstico de un injerto de derivación
exitoso.
En días o semanas, la hiperemia de la revascularización
disminuye y la forma de onda Doppler cambia a un
patrón trifásico con normalización.

10. Velocidad en la arteria ilíaca externa inferior, por encima
de la anastomosis de un injerto de derivación
femoropoplíteo. La anastomosis proximal del injerto se
identifica con la flecha .
Muestra Doppler dentro de la anastomosis proximal. Las
velocidades del flujo sanguíneo son normales y no hay evidencia
de estenosis. La forma de onda Doppler aparece distorsionada.
Esto es común a la anastomosis proximal donde la conexión
anastomótica se hace más grande que la arteria nativa.

11. Velocidad medida en los primeros 4 a 5 cm del injerto de derivación.
El muestreo de la forma de onda Doppler se realiza
cada 10 cm si no se identifica ninguna región con
patrones de flujo sanguíneo anormales .

12. -Una velocidad sistólica máxima por debajo de 40 o 45 cm/s se puede utilizar para identificar
injertos con estenosis graves y volumen de flujo sanguíneo comprometido.
-Este valor no detectará las lesiones estenóticas antes de que se vuelvan lo suficientemente
graves como para restringir el volumen del flujo sanguíneo.

13. Las velocidades reducidas del flujo sanguíneo van acompañadas de un tiempo de subida
lento y un patrón de baja resistencia. Esto es consistente con una estenosis proximal de alto
grado en el injerto.

14. La velocidad sistólica máxima elevada se obtiene en el sitio de una supuesta estenosis como se identifica en
la imagen Doppler color. Luego, la puerta de muestreo Doppler se desplaza justo proximal a este foco y se
obtiene una segunda medición de la velocidad sistólica.

15. Luego se comparan estas dos velocidades sistólicas máximas: la velocidad sistólica máxima elevada se divide
por la velocidad sistólica máxima en el segmento "normal". La relación resultante es indicativa de la gravedad
de la lesión estenótica. Una relación de 2 o superior indica la presencia de una estenosis del 50% o más. Una
relación de velocidad de 4 o más indica una lesión estenótica del 75% o más

16. Distal a la anastomosis no muestran
evidencia de estenosis significativa.
 La vigilancia típica se realiza cada 6
meses, siendo la primera visita 3 meses
después de la cirugía.
 Si el injerto tiene una lesión temprana,
realizar cada 3 meses.
 Relaciones de velocidad de 3 a 4 deben
seguirse de cerca.
 Relación de velocidad de 4 debe
considerarse como un punto de corte
para la intervención.

17. Fases criticas de la historia natural de los injertos
1° mes son por factores de tipo técnico.
Mas de 1° - 2° mes desarrollo de
hiperplasia miointimal.
fase posterior a los 2 años progresión de
la enfermedad ateroesclerótica
proximal y distal a la anastomosis.
Reducción de la vel. Menor de 45 cm/s, mayor
probabilidad de que el injerto no funcione.

18. Complicaciones de injertos
PSEUDOANEURISMAS
Aparecen en los injertos sintéticos a nivel de la anastomosis
sobre distal.
Dehiscencia de la conexión.
HEMATOMA
Colección hipoecoica por encima de un injerto
de derivación compatible con un hematoma
perioperatorio.

19. Tratamiento farmacológico de claudicación intermitente.

20. Pentoxifilina
Mecanismo de acción
Favorece la perfusión micro circulatoria a través de un aumento de la fluidez de la
sangre y de sus efectos antitrombóticos.
Indicaciones terapéuticas
Arteriopatía obliterante periférica; trastornos circulatorios de causa
arterioesclerótica, diabética, inflamatoria o funcional; alteraciones tróficas; úlceras
distales de las extremidades inferiores y gangrena. IV: Trastornos de la irrigación
arterial y arteriovenosa periféricas de causa arteriosclerótica, diabética o
inflamatoria.

21. Angiosomas
Taylor y Palmer desarrollaron en 1987 una división
anatómica del cuerpo en territorios vasculares
tridimensionales que denominaron angiosomas y que
corresponden a cada territorio cutáneo que está
irrigado por una arteria principal de aporte,
segmentaria o distributiva y su vena accesoria. Es un
concepto anatómico, no fisiológico
Concepto aplicado inicialmente al estudio de la
vascularización de la piel y de los colgajos cutáneos.

22. Angiosomas
• Anastomosis verdaderas, vasos del mismo calibre que las arterias principales (arco palmar entre
arteria radial y cubital)
• Vasos de choque: anastomosis de reducido calibre que conectan angiosomas a través de un
mismo músculo, pero no entre músculos distintos, formando una red continua en cada tejido.
• Las venas cutáneas también forman una red tridimensional bien desarrollada de canales
interconectados.

23. A. Concepto angiosoma. B. Acoplamiento de angiosomas
como piezas de puzzle. C. Revascularización de un
angiosoma isquémico a través de vasos de choque desde
angiosomas adyacentes.

24. Modelos de angiosomas.
A.Cinco angiosomas de Alexandrescu.
Tibial posterior: (1) zona medial y plantar de tobillo y talón;
(2) arco plantar medial, dedos primero y segundo; (3) arco
plantar lateral, dedos tercero, cuarto y quinto.
Tibial anterior: (4) dorso del pie; peronea (5) cara
anterolateral de tobillo y planta lateral del talón.
B. Seis angiosomas de Attinger-Iida.
Tibial anterior: (1) dorso de pie.
Tibial posterior: (2) zona medial de tobillo; (3) zona medial de
talón.
Peronea: (5) cara anterolateral de tobillo (6) planta lateral del
talón C.

25. Utilidad en revascularización
Desde que se ha dado importancia al conocimiento de
que la perfusión del pie tiene una distribución
segmentaria repartida en angiosomas, distintos
grupos destacan la preferencia y necesidad de
recanalizar la arteria distal que alimenta directamente
la parte del pie en donde se asienta la lesión
isquémica.

26. La aplicación de los colgajos de perforantes
pediculados y su variante en hélice para la
reconstrucción de defectos en la pierna,
tiene muchas ventajas.

27. Colgajos
La arteria principal y el músculo subyacente quedan preservados y se evita la necesidad de
realizar una anastomosis microquirúrgica. Además, la disección del colgajo es relativamente
rápida y los tejidos aportados tienen grosor, textura y pigmentación similares a los que se han
perdido

28. https://www.iame.com/course/1028/take EVALUACIÓN DE INJERTOS DE DERIVACIÓN
DE EXTREMIDADES INFERIORES.
HTTPS://THORACICKEY.COM/DUPLEX-SURVEILLANCE-OF-INFRAINGUINAL-
BYPASS-GRAFTS-2/
Vigilancia dúplex de injertos de derivación infrainguinales.
Angiosomas y cirugía vascular DOI: 10.1016/S0003-3170(09)15003-4
El modelo angiosoma en la estrategia de revascularización de la isquemia crítica –ELSEVIER
DOI: 10.1016/j.angio.2012.03.003
BIBLIOGRAFIA