trauma vascular periferico

1. Trauma Vascular en
Miembros Inferiores
DR. JESÚS S. BACHOUR D.
JULIO 2021

2. Definición
 Perdida de la integridad de una o todas las capas de
un vaso sanguíneo, arteria o vena, como producto de
una injuria traumática o iatrogénica.

4. HISTORIA
 Años 1600 a.C. según el papiro de Ebers (1873): mezclas de aceite mineral o
materia vegetal como sulfato de plomo, antimonio o sulfato de cobre
utilizados por egipcios.
 Los chinos en el Año 1000 a.C.: uso de vendajes y materiales metalizados.
 Siglo II a.C. Galeno diferencia sangrado arterial (ligadura con lino) de
sangrado venoso (compresión)
 Durante las guerras, Jerónimo de Brunswick, cirujano del ejercito alsaciano,
en 1497 empleo de ligaduras para control de heridas por proyectil de arma
de fuego.
 En 1674 cirujano Morel introdujo varilla al vendaje: Torniquete.
 En 1759 primera cirugía vascular descrita por Hallowell quien reparo arteria
humeral, sutura en forma de ocho.
Torres S. Trauma vascular de las extremidades y un poco de su historia. Trauma. 2006; 9: 83-86.

5. Epidemiología
 3% de todos los traumas a nivel mundial
 Masculinos 80% (20-40 años)
 Lesiones vasculares periféricas 80%
 Armas penetrantes 89%
 contusas 8 %
 otras (2-3% iatrogénicas)
 Elevado Riesgo de perdida de miembro Tiempo critico
de reparación de 6 a 8 horas Puede ser abierto o
cerrado
Perkins ZB, De´Ath HD, Aylwin C, Brohi K, Walsh M, Tai NR. Epidmiology and outcoe of vascular trauma at a british Major
Trauma Centre. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012; 44: 203-209.

6. Rodriguez Montalvo, Ottolino. Vivaz y Col. Manejo del Paciente Politraumatizado. 3era Edición,. Año: 2008. Pág. 570.

7. IRRIGACIÓN DEL MIEMBRO
INFERIOR
-Las arterias que irrigan la mayor parte
del miembro inferior son una continuación
directa de la Arteria ilíaca externa.
La Arteria femoral
Se origina por debajo del ligamento
inguinal.
En su trayecto la arteria femoral da las
siguientes ramas colaterales:
- Circunfleja iliaca superficial
- Epigástrica superficial
- Pudenda extrena sup y prof
- Femoral Profunda
-Circunfleja femoral lateral y medial

9. IRRIGACION DEL MIEMBRO
INFERIOR
 Arteria poplítea
- A nivel del músculo poplíteo
se divide en 2 ramas:
- Tibial anterior
- Tibial posterior.
- A. Peronea
- La Tibial Anterior y la tibial
posterior se unen para
formar la anastomosis dorsal
del metatarso y las A.
interoseas
By pass femoro poplíteo: consiste en la anastomosis o puente quirúrgico
que se realiza para eludir un vaso obstruido. En este caso se hace un puente
“artificial” desde la arteria femoral a la poplítea

10. VENAS DEL MIEMBRO
INFERIOR
Se disponen como en el miembro superior, en superficiales y profundas
Las venas superficiales se inician en el dorso y la planta del pie
Los espacios interdigitales plantares reciben anastomosis de las venas
digitales → venas metatarsianas dorsales → arco venoso dorsal del pie

11. Vena safena
magna
Es la vena de mayor longitud del
cuerpo
Se origina como continuación de la
vena marginal del pie
Desemboca en la vena femoral
En su trayecto la acompaña al
nervio safeno.
Vena safena
parva
Se origina de la vena lateral de la
red venosa dorsal del pie. En su
trayecto es acompañada por el
nervio sural.

12. - La vena poplítea recibe las venas
geniculares y la vena safena parva.
- La vena femoral en su trayecto
acompaña a la arteria femoral
- La vena femoral recibe la vena
safena magna y sus afluentes, las
venas pudendas externas, las venas
del pene y del clítoris.
- Las venas superficiales del
miembro inferior también pueden
ser usadas para extracción de
sangre y venoclísis.
Vena tibial anterior
Vena tibial posterior Vena poplítea → Vena femoral
VENAS DEL MIEMBRO INFERIOR

13. FISIOPATOLOGIA
 Tejido muscular: Soporta isquemia de 3 a 6 horas
 Recuperación de función al restablecer aporte de O2.
 Tejido nervioso: Muy sensible a la isquemia
 Déficit prolongado o irrecuperable en menos de 3
horas

14. TRAUMA VASCULAR
Clasificacion
 Trauma Vascular Contuso: fractura,
dislocación
 Trauma Vascular Penetrante: arma blanca,
arma de fuego, explosivos
 Iatrogénico: angiografía, cateterismo (5-10%
incidencia)
 Auto inducido: uso de drogas

16. Tipos de lesiones arteriales

17. Clasificación
 Según el Tiempo de Evolución
 Agudas : abiertas (o penetrantes) y cerradas (o
contusas).
 Crónicas aparecen días, semanas o meses después
hematomas pulsátiles o falsos aneurismas, fístulas
arteriovenosas aneurismas verdaderos

18. 16
DIAGNOSTICO

19. EVALUACION CLINICA
 Alto índice de sospecha
 Prestar especial interés
 Tiempo de evolución
 Cantidad y características del sangrado
 Presencia de shock
 Necesidad de líquidos para reanimación

20. EXAMEN FISICO
 Herida entrada/salida
 Numero de lesiones
 Localización
 Tamaño, profundidad, forma Tipo de arma
 Intervalo de TIEMPO “ La presencia de pulsos no
descarta la lesión”
 Pueden estar presentes en 30% de casos

21. SIGNOS BLANDOS
19
SIGNOS DUROS

22. TRAUMA VASCULAR
PERIFÉRICO
• Manifestaciones Clínicas y Diagnostico
▫ Síndrome Compartimental
🞄 presión sobre el lecho capilar > 20 a 40 mmHg
🞄Componentes
🞄Dolor
🞄 sensibilidad
🞄Piel tensa
🞄Debilidad de los músculos comprometidos
🞄 Fasciotomía

23. LA REGLA DE LAS 6P DE
PRATT
 Dolor (pain)
 Palidez (pallor)
 Frialdad (poiquilotermia)
 Impotencia funcional y entumecimiento (paralysis y
postration)
 Abolición de pulsos distales (pulselessness)
 Parestesias (paresthesias)

24. METODOS DIAGNOSTICOS

25. METODODS DIAGNOSTICOS
● DOPPLER
● INDICE API
● ARTERIOGRAFIA
● TAC (LESIONES ASOCIADAS)
● PLETISMOGRAFIA
● DUPPLEX SCANNING COLOR

26. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS
INDICE PRESION ARTERIAL
API
⚫ Sensibilidad 72,5%
⚫ Especificad 100%
⚫ VPP 100%
⚫ VPN 96%.
⚫ VPN 99% ( cutoff of 1.0)
API < O.9

27. MEDIDAS DIAGNOSTICAS
RADIOLOGIA
⚫ Arteriografía: estándar
⚫ Quirófano 100% salvamento
⚫ 125 min
⚫ Radiología 70% salvamento
⚫ 214 min.
⚫ Angiotomografia (16 dect)
⚫ Menos efectos secundarios
⚫ 100% S – E.
⚫ 9,6% ( artificios)

29. MEDIDAS DIAGNOSTICAS
ULTRASONOGRAFIA
⚫ Limitaciones
⚫ Operador dependiente
⚫ Técnicos.
⚫ DUPLEX US
⚫ Modo B + doppler US
⚫ 83 – 100% sensibilidad
⚫ 99 – 100 % especifico

30. ARTERIOGRAFIAS
Delimita la lesión
vascular, y solo esta
indicada en
pacientes estables.
Es el gold standard.

31. INDICACIONES DE ARTERIOGRAFIA
1. Pacientes hemodinámicamente estables, con signos equívocos de
lesión arterial. (Hematomas no pulsátiles, herida cercana a un vaso
mayor, ausencia de pulso distal sin otros signos de isquemia, historia
dudosa de sangrado arterial).
2. Heridas secundarias a trauma cerrado.
3. Heridas secundarias a proyectiles múltiples.
4. Heridas por proyectiles paralelas a un vaso mayor.
5. Sospecha de fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma.

32. Arteriografía
 Gold standard para establecer el diagnostico
 Sitio exacto
 Flujo Colateral
 Permeabilidad de arterias dístales

33. Arteriografía
 Especificidad y sensibilidad en trauma penetrante de
97% y 90%
 Indicaciones:
 Pacientes hemodinámicamente estables, con signos
equívocos de lesión arterial.
 Heridas secundarias a trauma cerrado.
 Heridas secundarias a proyectiles múltiples.
 Heridas por proyectiles paralelas a un vaso mayor.
 Sospecha de fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma.

34. Arteriografía
 Se canaliza arteria a estudiar con cateter 18 y se
inyecta 20-50 ml de material de contraste.
 Dependiendo del momento en que se efectué se
puede llamar:
 Arteriografía de Exclusión: Descarta lesión arterial. En
presencia de signos blandos
 Arteriografía de Caracterización: El diagnostico ya esta
establecido, se emplea para localizar y definir
magnitud de lesión e presencia de signos duros

35. Arteriografía
 Complicaciones:
 En 2-4% de pacientes.
 Hematomas, oclusión embolica iatrogénica,
pseudoaneurisma iatrogénico.

36. CONCEPTOS CLAVES
⚫ El estado general del paciente determina el grado de estudio
diagnóstico y estabilización en el departamento de emergencias
⚫ Los pacientes críticos pueden requerir cirugía inmediata, que no
debe ser retrasada por estudios de confirmación de una la lesión
vascular evidente.
⚫ La lesión arterial puede estar evidente o clínicamente oculta. Hasta el
21% de las heridas proximales presentan lesiones arteriales en la
angiografía. Del mismo modo, diversas modalidades de ultrasonido y
los API anormales frecuentemente detectan lesiones vasculares
clínicamente ocultas.

39. MANEJO

40. NO OPERATORIO
 Lesión por proyectil baja velocidad
 Trastorno mínimo de la pared
 Protrusión adherente o torrente abajo
 Circulación distal intacta
 Ausencia hemorragia activa

41. EXPLORACION QUIRÚRGICA
 Indicaciones
 Signos Duros de Lesion Vascular
 Hipotension Refractaria
 Isquemia Periferica Obvia

43. REPARACION VASCULAR
 Reparación Arterial
 Reparación Arterial Directa/Primaria
 Parche Arterial
 Interposición de Injerto
 Bypass
 Reparación Venosa
 En lo posible evitar la ligadura

45. PRINCIPIOS BASICOS DE LA
CIRUGIA VASCULAR
 Tratar el shock
 Antibioticoterapia y medidas profilácticas
 Preparación del campo operatorio
 Se localiza el foco de lesión
 Se emplean las incisiones usuales
 Control de la arteria (cabo proximal y distal)
 Se inspecciona o se palpa el foco de la lesión
 Control de hemorragia

46. PRINCIPIOS BASICOS DE LA
CIRUGIA VASCULAR
 Se extrae el trombo proximal mediante irrigación y el
trombo distal mediante compresión
 Heparinización local con Solución Salina
 Determinar si será necesario un injerto
 Utilización de puntos separados o continuos con
monofilamento
 La vena safena invertida es el mejor material de injerto
 Dejar sangrar las arterias en sentido anterógrado y
retrógrado
 Arteriograma operatorio
 Desbridar y explorar completamente la herida
 No se necesita neutralización de heparinización .

47. TRAUMA VASCULAR
PERIFÉRICO
• Principios básicos de la cirugía vascular
▫ Control proximal y distal del hematoma y vasos
confluentes a herida por pinzas vasculares.
▫ Suturas vasculares, monofilamentos.
🞄 Aorta – monofilamentos 3-0
🞄 Innominada e iliacos 4-0
🞄 Femoral, axilar, carótida común, renal, mesentérica
superior y hepática 5-0
🞄 Poplítea y braquial 6-0
🞄 Radial, cubital y tíbiales 7-0
🞄 Grandes venas 5-0; pequeñas venas 6-0

48. TRAUMA VASCULAR
PERIFÉRICO
• Principios básicos de la cirugía vascular
▫ La mejor exposición del vaso
▫ Amplificación con lupa (2,5 x) y buena
iluminación
▫ Dx lesión y clasificación
▫ Meticulosa disección proximal y distal,
▫ Resección segmento
▫ Sutura

49. TRAUMA VASCULAR
PERIFÉRICO
• Manejo de la herida
▫ Abundante solución salina para lavado y
desbridamiento
▫ Injertos o colgajos para cubrir reparación
▫ By pass extra anatomicos
🞄En caso de gran contaminación

51. TRAUMA VASCULAR
PERIFÉRICO
• Ligaduras arteriales
▫ No ligar ningún vaso importante
▫ Sólo temporal cuando la vida del pcte peligra
durante reanimación.
🞄Circulación colateral
🞄Rodilla
🞄Pierna
🞄Tibial anterior, peronea, tibial posterior.

52.  Cuidado postoperatorio
 ▫ Observar
 🞄 Color
 🞄 Temperatura
 🞄 Pulsos
🞄Descartar síndrome
compartimental
 🞄 Amputación – Sind.
 Reperfusión
 🞄 Heparina
🞄pcts con enf. Arterial
crónica
 🞄Reintervenidos
• Prevenir hipotermia
• Causa vasoconstricción
periferica
• Edema
• Elevación de la extremidad
• Antibioticos 3 – 5 días
TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO

53. • Amputación
▫ Indicaciones
🞄 Extensa destrucción tisular y
osea
🞄 Perdida de la función
nerviosa sensitiva o motriz
🞄 Gran destrucción muscular
🞄 t de isquemia > de 8 H sin
signos de perfusión distal
🞄 Fracasos de reparaciones
vasculares multiples
▫ Riesgo
🞄 Síndrome de reperfusión
🞄 Sepsis
🞄 *Reconstrucción de
miembro viable pero sin
función
▫ Solicitar Autorización escrita
del paciente y familiares
cercanos
TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO

54. TIPOS DE REPARO
 Rafia lateral ( en heridas pequeñas de bordes netos,
transversales <30% de la circunferencia del vaso )
 Reparo lateral con parche venoso (en traumas mayores
debido a riesgo de estenosis)
 Anastomosis termino terminal ( en transección
completa que puede aproximarse sin tension)
 Injertos vasculares (en casos de perdidas de pared
mayor a 1cm. Ya sea ingerto venoso invertido o uso de
protesis)

57. GRACIAS