El documento detalla el bypass en miembros inferiores para pacientes con enfermedad arterial periférica, explicando localizaciones frecuentes de placas de ateroma y factores de riesgo asociados. Describe la sintomatología, diagnóstico mediante índice tobillo-brazo, y el objetivo del bypass para mejorar la marcha o salvar extremidades amenazadas. Además, menciona tipos de bypass, técnicas de anastomosis, y la importancia del seguimiento postoperatorio para detectar posibles complicaciones.

1. By-pass en miembros
inferiores

2. Paciente con enfermedad arterial periférica

3. Localizaciones frecuentes de placas de ateroma
estenosantes
1. Arterias coronarias.
2. Troncos supra-aórticos y bifurcación
carotidea.
3. Arterias viscerales.
4. Sector aorto-ilíaco y femoro-poplíteo.
La frecuencia del asentamiento
arterioesclerótico obstructivo en MMII:
A. Sector aortoilíaco 30%
B. Sector femoro-popliteo 50%
C. Sector tibio-peroneo y distal 25%

4. Oclusión crónica
Ateroesclerosis sistémica → aorta abdominal, iliacas externas, femorales y
poplíteas.
• Claudicación intermitente.
• Cambios de color.
• Cambios de temperatura.
• Dolor en reposo.
• Necrosis.
Aumento de edad, disminuye la calidad y expectativa de vida.
Factores de riesgo: HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo y diabetes mellitus.
Las placas pueden complicarse con necrosis, inflamación, hemorragia y ruptura del
endotelio, que predisponen una trombosis.
Los hallazgos ecográficos: estenosis y oclusión vascular.

5. La sintomatología de la enfermedad arterial de las extremidades inferiores fue
inicialmente clasificada por Fontaine en cuatro estadios:

7. Paciente sin enfermedad arterial periférica

8. Traumatismo en miembros periféricos
Los traumatismos abiertos pueden ser debidos a:
a) Herida por arma de fuego.
b) Herida por arma blanca u otros objetos incisos.
c) Heridas por fragmentos óseos con lesión de la piel.
d) Punción arterial yatrogénica (intervencionismo, drogadictos).
Los traumatismos cerrados:
a) Desplazamientos óseos en las luxaciones o fracturas.
b) Golpes externos con objetos obtusos (tráfico o laborales).
c) Aplastamiento.
d) Elongación.
e) Desaceleración.

9. Clásicamente se ha dividido a los signos clínicos en:
– Signos ‘duros’:
a) Hemorragia externa pulsátil.
b) Soplo o thrill sobre la arteria lesionada.
c) Hematoma pulsátil.
d) Signos isquémicos: ausencia de pulsos, dolor, palidez, frialdad, parestesia y
parálisis.
– Signos ‘blandos’:
a) Hematoma estable.
b) Hipotensión transitoria no explicada.
c) Lesión cercana a vasos importantes.
d) Déficit neurológico.
e) Disminución del pulso distal.

11. • El objetivo principal será que el diagnóstico y tratamiento en caso de
lesión vascular tiene que ser realizado dentro de las 6 hs para evitar el
efecto de la isquemia irreversible sobre los tejidos y sus secuelas.

12. Diagnóstico

13. Índice tobillo - brazo
• Cociente entre la presión arterial sistólica en tobillo y la presión arterial sistólica
en el brazo, medidas con esfigmomanómetro y la sonda doppler normal.
• Valor diagnostico y pronostico.
• Principal inconveniente: poco fiable en pacientes con arterias poco compresibles
y/o calcificadas.

14. Cómo realizar la medición índice tobillo brazo?

15. Eco-doppler

19. Algoritmo de cirugía de revascularización
Pentoxifilina:
disminuye la
viscosidad
sanguínea y
retarda la
agregación
plaquetaria.
Cilostazol: actúa
como
antiagregante y
vasodilatador
directo.

20. Bypass
• Tiene como objetivo mejorar la marcha, o salvar extremidades que de otra
manera podrían requerir una amputación.
• Material disponibles para crear el bypass:
• Vena autóloga
• Vena umbilical humana
• Materiales protésicos politetrafluoroetileno (PTFE) o dacron, solos o con heparina unido al
interior del injerto.
• Los injertos de bypass que se extienden hasta debajo de la rodilla no son tan
efectivos para permanecer patentes (abiertos) con un buen flujo sanguíneo como
los que están por encima de la rodilla.

21. Se necesitan las siguientes condiciones anatómicas y
hemodinámicas:
1. Realizar la anastomosis proximal, en un segmento arterial libre de enfermedad
y un flujo arterial normal. Lo que se denomina «Runn Inn adecuado».
2. Realizar una anastomosis distal, en un segmento arterial libre de enfermedad y
por lo tanto con resistencias periféricas normales. (Runn Off adecuado).
3. Que las condiciones quirúrgicas del pontaje sean equilibradas en cuanto al
cociente riesgo/beneficio para el paciente.

22. Tipos de bypass
Anastomosis proximal
y distal en el mismo
eje arterial anatómico.
Aorto-femoral,
femoro-popliteo,
femoro tibial,
subclavio-humeral.
Entre dos segmentos
arteriales que no siguen el
mismo eje.
Femoro-femoral, axilo-
femoral, carotido-sub-clavio.

24. Técnicas de anastomosis vascular

25. Durante el periodo posquirúrgico el flujo
típico:
Hiperemia +componente anterógrado
a lo largo del ciclo cardiaco
+ velocidades diastólicas finales
relativamente altas.

26. 2 meses de la cirugía - Injerto maduro:
Patrón típico de flujo arterial periférico trifásico.

27. Los injertos y angioplastias arteriales pueden presentar:
• Fallas precoces: errores en técnicas quirúrgicas.
• Fallas tardías: hiperplasia miointimal o progresión de enfermedad
aterosclerótica.
• Se debe realizar controles los días:
• 2 y 7 postoperatorio.
• 30 días.
• Trimestral 1er año.
• Semestral hasta el 3er año.
• Anualmente después del 3er año.

28. Calculo de la velocidad de flujo media en el injerto:

30. Evaluación para la determinación de trombosis del
bypass

33. Bibliografía