EVALUACION MEDIANTE ULTRASONIDO DOPPLER DE LA INSUFICIENCIA VASCULAR ARTERIAL. DR. ROMEL FLORES V. DIRECTOR DEL IMUMR. MEXICO

1. La ecografía Doppler en el diagnóstico
de la isquemia crónica de MMII.
drromelflores@hotmail.com

2. El diagnóstico de isquemia periférica
debe basarse en una anamnesis y
exploración clínica adecuadas
Pruebas indirectas no invasivas, la
más importante de
las cuales es la oscilometría
calculando el Indice de presión
tobillo/brazo (ITB).
SUPERADA POR EL DOPPLER COLOR Y
ESPECTRAL

3. ANATOMIA

6. Tibiales

9. Utilidad e indicaciones:
- Patología venosa
- Patología arterial: Estenótica u oclusiva:
· Claudicación intermitente.
· Seguimiento de pacientes diagnosticados, para evaluar
respuesta al tratamiento médico.
· Control postquirúrgico de revascularización de
miembros superiores e inferiores.
· Valoración de lesiones arteriales, en cortes y fracturas
de miembros.
· Valorar la indicación del uso de medias y vendajes de
compresión de miembros inferiores, (contraindicado en
Índice de YAO < 0.9).

10. INDICE BRAQUIAL
INDICE TOBILLO BRAZO
DOPPLER PODER,
COLOR Y ESPECTRAL
ANGIOGRAFIA
ANGIOTAC

11. Ha sido durante
años la técnica de
elección.
Posteriormente se han
desarrollado técnicas
directas no invasivas
(angio-RM y angio-TC)
como alternativas
eficaces con una alta
sensibilidad y
especificidad
respecto a ésta.
La arteriografía

12. -El paciente debe estar en decúbito 5
– 10 minutos antes de la exploración.
-- Evitar zonas ulceradas.
- Aplicar gel en cantidad suficiente.
- Colocar la sonda con una
angulación de 45º – 60º.
- Coger el transductor como un lápiz.
- No comprimir las arterias.
- Realizar movimientos suaves hasta
localizar las arterias y obtener el
mejor sonido.

13. Exploración del sistema arterial de las extremidades
SUP.
- Identificar los puntos de exploración,
- - Colocar el manguito de presión en el brazo a
explorar.
- Identificar con la sonda Doppler la arteria a
explorar,(arteria radial).
- Insuflar el manguito hasta que desaparezca el latido,
sin mover
la sonda.
- Desinflar despacio el manguito.
- Cuando se oiga o vea la señal de pulso se anota la
presión de dicha arteria.
- Se repite la exploración sobre la arteria cubital del
mismo brazo,
y arterias radial y cubital del miembro contralateral,
aceptándose como presión sistólica real la mayor
obtenida de ambos brazos.
Exploración del sistema arterial de las extremidades
superiores: Habitualmente se exploran las arterias
radial, cubital y humeral.

14. Brazo y antebrazo, hay una diferencia de
presión arterial superior a 20 mm Hg, indicará
la existencia de una obstrucción entre ambos
territorios.
Si los valores obtenidos en un miembro son
asimétricos con respecto al miembro
contralateral también será indicativo de la
existencia de patología.
Si entre los dos territorios
explorados:

15. Si la diferencia de presión
entre pierna y muslo es
superior a 30 mm Hg indica
obstrucción.
Exploración del sistema arterial de las
extremidades inferiores:
Tibial anterior
Tibial posterior

16. Índice Tobillo/Brazo (ITB o Índice de YAO):
Es un parámetro muy útil para determinar la
presencia de alteraciones obstructivas. Se obtiene
de dividir la presión sistólica máxima obtenida en los
tobillos (arteria pedia o tibial posterior), entre la
máxima obtenida de ambos brazos.
Índice de YAO = Presión sistólica de tobillo/ Presión
sistólica de brazo.

18. ITB > 1.3 Calcificación arterial severa.
- ITB > 1.1 Probable calcificación arterial.
- ITB = 0.9 – 1.1 Normalidad.
- ITB < 0.9 Enfermedad vascular
significativa.
- ITB < 0.5 Enfermedad vascular severa.
INTERPRETACIÓN

19. DOPPLER

20. TECNICA DE EXAMEN

22. EXAMEN NORMAL
Imagen en
tiempo real
Doppler
color/poder
Doppler
espectral

23. EXAMEN NORMAL
PICO SISTOLICO
FLUJO REVERSO

24. PICO SISTOLICO PICO REVERSO
Femoral común 0.9-1.4 m/seg 0.3-0.5 m/seg
Femoral Sup. 0.7-1.1 m/seg 0.2-0.45 m/seg
Poplitea 0.5-0.8 m/seg 0.2-0.4 m/seg
EXAMEN NORMAL

25. ESPECTRO NORMAL

27. NORMAL

28. NORMAL

31. https://encrypted-
tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSqgQv
kqulLZD6Tr-
HK9JGjvxVO0Pr1LAwo5y1eqIhnsfQcJ7bGuA

36. Manifestaciones clínicas
Claudicación intermitente
Eritema y úlceras
< Temperatura distal
Dolor en reposo
Disminución o ausencia de
pulsos
Gangrena
ARTERIOPATIA PERIFERICA

37. CLASIFICACION DE ESTENOSIS
ARTERIAL
0-19% NORMAL
20-40% LIGERO
ENSANCHAMIENTO ESPECTRAL

38. 50-99% PERDIDA DEL COMPONENTE REVERSO
FLIJO BIFASICO Y PICO SISTOLICO REDUCIDO
(PREESTENOTICO
VELOCIDAD SISTOLICA DOBLE DEL SEGMENTO
PROXIMAL PVS>2 M/S
100% FLUJO PREEOCLUSION MUY DISMINUIDO Y
MONOFASICO SIN SEÑAL PW Y COLOR
CLASIFICACION DE ESTENOSIS
ARTERIAL

39. PREESTENOSIS

40. ESTENOSIS

41. POST ESTENOSIS

42. Recanalización Post
estenosis

47. MASA PULSATIL
AORT A ABDOMINAL

48. MASAS PULSATILES
PSEUDO
ANEURISMAS

50. Actualmente la resolución de
los nuevos equipos de
ecografía Doppler (ED) permite
obtener
también imágenes anatómicas
muy precisas incluso de los
vasos distales.
Doppler

51. La ED tiene las
ventajas propias de la
ecografía de ser la
menos invasiva, la
más inocua y
confortable para el
paciente, así como la
más económica.
Además es la única
técnica anatómica
y funcional.

52. suelen ser la
valoración de
pseudoaneurismas,
fístulas arteriovenosas y
para el seguimiento del
tratamiento de
revascularización. Sin
embargo se discute su
verdadera utilidad en la
isquemia crónica o aguda
que son las patologías
más frecuentes.
Las indicaciones clásicas

53. En las fístulas arterio venosas
las imágenes del Doppler son
a veces espectaculares, con el
característico “thrill” o frémito
de color, el flujo turbulento de
alta velocidad y su
repercusión
sobre el flujo de la arteria
proximal con baja resistencia y
el flujo venoso pulsátil de alta
velocidad post fístula.
En las fístulas arterio
venosas

54. Algoritmos del manejo de la
isquemia crónica en el que el
Doppler se sitúa en el mismo
plano que la exploración
clínica y la oscilometría como
una exploración a cargo del
cirujano vascular.
Cual es su papel en la valoración
de la isquemia crónica?
Clínica Oscilometría
Conservador Cirugía Intervencionista
?
STOP

55. La ventaja de Doppler respecto a
otras técnicas e imagen es que
permite analizar las
características del flujo. Cuantificar
su velocidad según el cambio de
frecuencia detectado o
frecuencia Doppler y analizar la
morfología de la curva espectral.
Sístole cardíaca
Elasticidad
Resistencias periféricas
Onda espectral trifásica normal
de las arterias del miembro inferior.

56. ALTA RESISTENCIA
FRENO
TARDUS PARVUS
AMORTIGUADO
NORMAL ALTERACIONES DE LAS LESIONES
ARTERIALES SOBRE EL ESPECTRO
DOPPLER

57. Para cuantificar las estenosis
calculamos el cociente entre la
velocidad sistólica máxima en la
estenosis y la velocidad máxima
en un segmento situado entre 2
y 4 cm proximal a la misma.
Ratios superiores a 2 se
corresponden con estenosis
significativas, mayores del 50%
Ratio sistólico >2 = Estenosis > 50%

58. Los signos de oclusión son la ausencia de
flujo, presencia de flujo colateral, signos
de freno en segmentos proximales y flujo
amortiguado en los distales. Las
oclusiones crónicas suelen
mostrar arterias reducidas de calibre con
placas de ateroma.

59. Arteria de pequeño calibre con placas de ateroma (centro).
Signos de freno proximal (izquierda)
flujo distal monofásico (derecha), variables según la calidad de la circulación
colateral.
Oclusión crónica.

60. Flujo amortiguado en la arteria femoral común
(derecha) por una estenosis severa de la bifurcación
aórtica en una enfermedad de Leriche.

61. De arriba a abajo y de izquierda a derecha: Power Doppler de la bifurcación de la femoral
común y Doppler color con espectro normal de la femoral superficial, poplítea y tibial
posterior.

62. Otro método, muy práctico, comenzamos el
estudio por las arterias distales. Exploramos a tres
niveles: arterias tibiales anterior y posterior
distales, poplítea y femoral común.

63. FEMORAL
POPLITEA
TIBIAL POST
TIBIAL ANTERIOR
Niveles de exploración arterial con
sus ondas espectrales normales.

64. FEMORAL
POPLITEA
TIBIAL POST
TIBIAL ANTERIOR
Lesión aislada en tibial posterior en
paciente diabético.

65. FEMORAL
POPLITEA
TIBIAL POST
TIBIAL ANTERIOR
FEMORAL
SUPERFICIAL
Patrones de flujo en oclusión de la arteria femoral superficial.

66. FEMORAL
POPLITEA
TIBIAL ANTERIOR
Alteración del espectro de todas las arterias del miembro
inferior por lesión en el segmento aortoilíaco.

67. El estudio de arterias distales el
Doppler es posible detectar
vasos permeables con flujos de
muy baja velocidad que
muchas veces no
se consiguen repleccionar con
los medios de Contraste.
Es capaz de demostrar vasos
permeables no visibles con la
arteriografía.

68. DIABETICA 65 AÑOS DE EDAD MI
FEMORAL

70. ARTERIA TIBIAL
ANTERIOR

71. PEDIA

72. También puede demostrar segmentos
arteriales repermeabilizados por
colaterales distales con flujo invertido,
que no suelen verse con otras técnicas.
Flujo invertido por repermeabilización .
La morfología de la curva espectral del
flujo nos informa de la calidad de la
circulación colateral en arterias
repermeabilizadas.

73. Grado I-A: no infectado, ulceración
superficial no isquémica
Grado I-B: infectado, ulceración
superficial no isquémica
Grado I-C: isquémica, ulceración
superficial no infectada
Grado I-D: isquémica y ulceración
superficial infectada
Sistema de Clasificación de la
Universidad de Texas para Úlceras en
Pie Diabético

74. Grado II-A: no infectada, úlcera no
isquémica que penetra hasta la capsula o
hueso
Grado II-B: infectada, úlcera no isquémica
que penetra hasta la capsula o hueso
Grado II-C: isquémica, úlcera no infectada
que penetra hasta la capsula o hueso
Grado II-D: úlcera isquémica e infectada
que penetra hasta la capsula o hueso
Sistema de Clasificación de la Universidad de
Texas para Úlceras en Pie Diabético

75. Sistema de Clasificación de la Universidad de
Texas para Úlceras en Pie Diabético
Grado III-A: no infectada, úlcera no
isquémica que penetra hasta hueso o un
absceso profundo
Grado III-B: infectada, úlcera no
isquémica que penetra hasta hueso o un
absceso profundo
Grado III-C: isquémica, úlcera no
infectada que penetra hasta hueso o un
absceso profundo
Grado III-D: úlcera isquémica e infectada
que penetra hasta hueso o un absceso
profundo

77. La ecografía Doppler es, tanto para el radiólogo como para el
paciente, una herramienta útil, cómoda y rentable para el
estudio inicial de la arteriopatía periférica. No sólo es una
técnica alternativa o complementaria a las “angiográficas”. En
muchos casos aporta información hemodinámica sobre el flujo
arterial que puede ser de gran importancia diagnóstica de cara
a un mejor tratamiento.
.
Conclusión:

78. GRACIAS
drromelflores@hotmail.com