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La ecografía Doppler en el diagnóstico
de la isquemia crónica de MMII.
drromelflores@hotmail.com
El diagnóstico de isquemia periférica
debe basarse en una anamnesis y
exploración clínica adecuadas
Pruebas indirectas no invasivas, la
más importante de
las cuales es la oscilometría
calculando el Indice de presión
tobillo/brazo (ITB).
SUPERADA POR EL DOPPLER COLOR Y
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Tibiales
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miembros superiores e inferiores.
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compresión de miembros inferiores, (contraindicado en
Índice de YAO < 0.9).
INDICE BRAQUIAL
INDICE TOBILLO BRAZO
DOPPLER PODER,
COLOR Y ESPECTRAL
ANGIOGRAFIA
ANGIOTAC
Ha sido durante
años la técnica de
elección.
Posteriormente se han
desarrollado técnicas
directas no invasivas
(angio-RM y angio-TC)
como alternativas
eficaces con una alta
sensibilidad y
especificidad
respecto a ésta.
La arteriografía
-El paciente debe estar en decúbito 5
– 10 minutos antes de la exploración.
-- Evitar zonas ulceradas.
- Aplicar gel en cantidad suficiente.
- Colocar la sonda con una
angulación de 45º – 60º.
- Coger el transductor como un lápiz.
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- Realizar movimientos suaves hasta
localizar las arterias y obtener el
mejor sonido.
Exploración del sistema arterial de las extremidades
SUP.
- Identificar los puntos de exploración,
- - Colocar el manguito de presión en el brazo a
explorar.
- Identificar con la sonda Doppler la arteria a
explorar,(arteria radial).
- Insuflar el manguito hasta que desaparezca el latido,
sin mover
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- Desinflar despacio el manguito.
- Cuando se oiga o vea la señal de pulso se anota la
presión de dicha arteria.
- Se repite la exploración sobre la arteria cubital del
mismo brazo,
y arterias radial y cubital del miembro contralateral,
aceptándose como presión sistólica real la mayor
obtenida de ambos brazos.
Exploración del sistema arterial de las extremidades
superiores: Habitualmente se exploran las arterias
radial, cubital y humeral.
Brazo y antebrazo, hay una diferencia de
presión arterial superior a 20 mm Hg, indicará
la existencia de una obstrucción entre ambos
territorios.
Si los valores obtenidos en un miembro son
asimétricos con respecto al miembro
contralateral también será indicativo de la
existencia de patología.
Si entre los dos territorios
explorados:
Si la diferencia de presión
entre pierna y muslo es
superior a 30 mm Hg indica
obstrucción.
Exploración del sistema arterial de las
extremidades inferiores:
Tibial anterior
Tibial posterior
Índice Tobillo/Brazo (ITB o Índice de YAO):
Es un parámetro muy útil para determinar la
presencia de alteraciones obstructivas. Se obtiene
de dividir la presión sistólica máxima obtenida en los
tobillos (arteria pedia o tibial posterior), entre la
máxima obtenida de ambos brazos.
Índice de YAO = Presión sistólica de tobillo/ Presión
sistólica de brazo.
ITB > 1.3 Calcificación arterial severa.
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- ITB = 0.9 – 1.1 Normalidad.
- ITB < 0.9 Enfermedad vascular
significativa.
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INTERPRETACIÓN
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TECNICA DE EXAMEN
EXAMEN NORMAL
Imagen en
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Doppler
color/poder
Doppler
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EXAMEN NORMAL
PICO SISTOLICO
FLUJO REVERSO
PICO SISTOLICO PICO REVERSO
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EXAMEN NORMAL
ESPECTRO NORMAL
NORMAL
NORMAL
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kqulLZD6Tr-
HK9JGjvxVO0Pr1LAwo5y1eqIhnsfQcJ7bGuA
Manifestaciones clínicas
Claudicación intermitente
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< Temperatura distal
Dolor en reposo
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ARTERIOPATIA PERIFERICA
CLASIFICACION DE ESTENOSIS
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(PREESTENOTICO
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MONOFASICO SIN SEÑAL PW Y COLOR
CLASIFICACION DE ESTENOSIS
ARTERIAL
PREESTENOSIS
ESTENOSIS
POST ESTENOSIS
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estenosis
MASA PULSATIL
AORT A ABDOMINAL
MASAS PULSATILES
PSEUDO
ANEURISMAS
Actualmente la resolución de
los nuevos equipos de
ecografía Doppler (ED) permite
obtener
también imágenes anatómicas
muy precisas incluso de los
vasos distales.
Doppler
La ED tiene las
ventajas propias de la
ecografía de ser la
menos invasiva, la
más inocua y
confortable para el
paciente, así como la
más económica.
Además es la única
técnica anatómica
y funcional.
suelen ser la
valoración de
pseudoaneurismas,
fístulas arteriovenosas y
para el seguimiento del
tratamiento de
revascularización. Sin
embargo se discute su
verdadera utilidad en la
isquemia crónica o aguda
que son las patologías
más frecuentes.
Las indicaciones clásicas
En las fístulas arterio venosas
las imágenes del Doppler son
a veces espectaculares, con el
característico “thrill” o frémito
de color, el flujo turbulento de
alta velocidad y su
repercusión
sobre el flujo de la arteria
proximal con baja resistencia y
el flujo venoso pulsátil de alta
velocidad post fístula.
En las fístulas arterio
venosas
Algoritmos del manejo de la
isquemia crónica en el que el
Doppler se sitúa en el mismo
plano que la exploración
clínica y la oscilometría como
una exploración a cargo del
cirujano vascular.
Cual es su papel en la valoración
de la isquemia crónica?
Clínica Oscilometría
Conservador Cirugía Intervencionista
?
STOP
La ventaja de Doppler respecto a
otras técnicas e imagen es que
permite analizar las
características del flujo. Cuantificar
su velocidad según el cambio de
frecuencia detectado o
frecuencia Doppler y analizar la
morfología de la curva espectral.
Sístole cardíaca
Elasticidad
Resistencias periféricas
Onda espectral trifásica normal
de las arterias del miembro inferior.
ALTA RESISTENCIA
FRENO
TARDUS PARVUS
AMORTIGUADO
NORMAL ALTERACIONES DE LAS LESIONES
ARTERIALES SOBRE EL ESPECTRO
DOPPLER
Para cuantificar las estenosis
calculamos el cociente entre la
velocidad sistólica máxima en la
estenosis y la velocidad máxima
en un segmento situado entre 2
y 4 cm proximal a la misma.
Ratios superiores a 2 se
corresponden con estenosis
significativas, mayores del 50%
Ratio sistólico >2 = Estenosis > 50%
Los signos de oclusión son la ausencia de
flujo, presencia de flujo colateral, signos
de freno en segmentos proximales y flujo
amortiguado en los distales. Las
oclusiones crónicas suelen
mostrar arterias reducidas de calibre con
placas de ateroma.
Arteria de pequeño calibre con placas de ateroma (centro).
Signos de freno proximal (izquierda)
flujo distal monofásico (derecha), variables según la calidad de la circulación
colateral.
Oclusión crónica.
Flujo amortiguado en la arteria femoral común
(derecha) por una estenosis severa de la bifurcación
aórtica en una enfermedad de Leriche.
De arriba a abajo y de izquierda a derecha: Power Doppler de la bifurcación de la femoral
común y Doppler color con espectro normal de la femoral superficial, poplítea y tibial
posterior.
Otro método, muy práctico, comenzamos el
estudio por las arterias distales. Exploramos a tres
niveles: arterias tibiales anterior y posterior
distales, poplítea y femoral común.
FEMORAL
POPLITEA
TIBIAL POST
TIBIAL ANTERIOR
Niveles de exploración arterial con
sus ondas espectrales normales.
FEMORAL
POPLITEA
TIBIAL POST
TIBIAL ANTERIOR
Lesión aislada en tibial posterior en
paciente diabético.
FEMORAL
POPLITEA
TIBIAL POST
TIBIAL ANTERIOR
FEMORAL
SUPERFICIAL
Patrones de flujo en oclusión de la arteria femoral superficial.
FEMORAL
POPLITEA
TIBIAL ANTERIOR
Alteración del espectro de todas las arterias del miembro
inferior por lesión en el segmento aortoilíaco.
El estudio de arterias distales el
Doppler es posible detectar
vasos permeables con flujos de
muy baja velocidad que
muchas veces no
se consiguen repleccionar con
los medios de Contraste.
Es capaz de demostrar vasos
permeables no visibles con la
arteriografía.
DIABETICA 65 AÑOS DE EDAD MI
FEMORAL
ARTERIA TIBIAL
ANTERIOR
PEDIA
También puede demostrar segmentos
arteriales repermeabilizados por
colaterales distales con flujo invertido,
que no suelen verse con otras técnicas.
Flujo invertido por repermeabilización .
La morfología de la curva espectral del
flujo nos informa de la calidad de la
circulación colateral en arterias
repermeabilizadas.
Grado I-A: no infectado, ulceración
superficial no isquémica
Grado I-B: infectado, ulceración
superficial no isquémica
Grado I-C: isquémica, ulceración
superficial no infectada
Grado I-D: isquémica y ulceración
superficial infectada
Sistema de Clasificación de la
Universidad de Texas para Úlceras en
Pie Diabético
Grado II-A: no infectada, úlcera no
isquémica que penetra hasta la capsula o
hueso
Grado II-B: infectada, úlcera no isquémica
que penetra hasta la capsula o hueso
Grado II-C: isquémica, úlcera no infectada
que penetra hasta la capsula o hueso
Grado II-D: úlcera isquémica e infectada
que penetra hasta la capsula o hueso
Sistema de Clasificación de la Universidad de
Texas para Úlceras en Pie Diabético
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Grado III-A: no infectada, úlcera no
isquémica que penetra hasta hueso o un
absceso profundo
Grado III-B: infectada, úlcera no
isquémica que penetra hasta hueso o un
absceso profundo
Grado III-C: isquémica, úlcera no
infectada que penetra hasta hueso o un
absceso profundo
Grado III-D: úlcera isquémica e infectada
que penetra hasta hueso o un absceso
profundo
La ecografía Doppler es, tanto para el radiólogo como para el
paciente, una herramienta útil, cómoda y rentable para el
estudio inicial de la arteriopatía periférica. No sólo es una
técnica alternativa o complementaria a las “angiográficas”. En
muchos casos aporta información hemodinámica sobre el flujo
arterial que puede ser de gran importancia diagnóstica de cara
a un mejor tratamiento.
.
Conclusión:
GRACIAS
drromelflores@hotmail.com

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Doppler arterial de miembros inferiores dr. romel flores imumr

  • 1. La ecografía Doppler en el diagnóstico de la isquemia crónica de MMII. drromelflores@hotmail.com
  • 2. El diagnóstico de isquemia periférica debe basarse en una anamnesis y exploración clínica adecuadas Pruebas indirectas no invasivas, la más importante de las cuales es la oscilometría calculando el Indice de presión tobillo/brazo (ITB). SUPERADA POR EL DOPPLER COLOR Y ESPECTRAL
  • 4.
  • 5.
  • 7.
  • 8.
  • 9. Utilidad e indicaciones: - Patología venosa - Patología arterial: Estenótica u oclusiva: · Claudicación intermitente. · Seguimiento de pacientes diagnosticados, para evaluar respuesta al tratamiento médico. · Control postquirúrgico de revascularización de miembros superiores e inferiores. · Valoración de lesiones arteriales, en cortes y fracturas de miembros. · Valorar la indicación del uso de medias y vendajes de compresión de miembros inferiores, (contraindicado en Índice de YAO < 0.9).
  • 10. INDICE BRAQUIAL INDICE TOBILLO BRAZO DOPPLER PODER, COLOR Y ESPECTRAL ANGIOGRAFIA ANGIOTAC
  • 11. Ha sido durante años la técnica de elección. Posteriormente se han desarrollado técnicas directas no invasivas (angio-RM y angio-TC) como alternativas eficaces con una alta sensibilidad y especificidad respecto a ésta. La arteriografía
  • 12. -El paciente debe estar en decúbito 5 – 10 minutos antes de la exploración. -- Evitar zonas ulceradas. - Aplicar gel en cantidad suficiente. - Colocar la sonda con una angulación de 45º – 60º. - Coger el transductor como un lápiz. - No comprimir las arterias. - Realizar movimientos suaves hasta localizar las arterias y obtener el mejor sonido.
  • 13. Exploración del sistema arterial de las extremidades SUP. - Identificar los puntos de exploración, - - Colocar el manguito de presión en el brazo a explorar. - Identificar con la sonda Doppler la arteria a explorar,(arteria radial). - Insuflar el manguito hasta que desaparezca el latido, sin mover la sonda. - Desinflar despacio el manguito. - Cuando se oiga o vea la señal de pulso se anota la presión de dicha arteria. - Se repite la exploración sobre la arteria cubital del mismo brazo, y arterias radial y cubital del miembro contralateral, aceptándose como presión sistólica real la mayor obtenida de ambos brazos. Exploración del sistema arterial de las extremidades superiores: Habitualmente se exploran las arterias radial, cubital y humeral.
  • 14. Brazo y antebrazo, hay una diferencia de presión arterial superior a 20 mm Hg, indicará la existencia de una obstrucción entre ambos territorios. Si los valores obtenidos en un miembro son asimétricos con respecto al miembro contralateral también será indicativo de la existencia de patología. Si entre los dos territorios explorados:
  • 15. Si la diferencia de presión entre pierna y muslo es superior a 30 mm Hg indica obstrucción. Exploración del sistema arterial de las extremidades inferiores: Tibial anterior Tibial posterior
  • 16. Índice Tobillo/Brazo (ITB o Índice de YAO): Es un parámetro muy útil para determinar la presencia de alteraciones obstructivas. Se obtiene de dividir la presión sistólica máxima obtenida en los tobillos (arteria pedia o tibial posterior), entre la máxima obtenida de ambos brazos. Índice de YAO = Presión sistólica de tobillo/ Presión sistólica de brazo.
  • 17.
  • 18. ITB > 1.3 Calcificación arterial severa. - ITB > 1.1 Probable calcificación arterial. - ITB = 0.9 – 1.1 Normalidad. - ITB < 0.9 Enfermedad vascular significativa. - ITB < 0.5 Enfermedad vascular severa. INTERPRETACIÓN
  • 21.
  • 22. EXAMEN NORMAL Imagen en tiempo real Doppler color/poder Doppler espectral
  • 24. PICO SISTOLICO PICO REVERSO Femoral común 0.9-1.4 m/seg 0.3-0.5 m/seg Femoral Sup. 0.7-1.1 m/seg 0.2-0.45 m/seg Poplitea 0.5-0.8 m/seg 0.2-0.4 m/seg EXAMEN NORMAL
  • 26.
  • 29.
  • 30.
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35.
  • 36. Manifestaciones clínicas Claudicación intermitente Eritema y úlceras < Temperatura distal Dolor en reposo Disminución o ausencia de pulsos Gangrena ARTERIOPATIA PERIFERICA
  • 37. CLASIFICACION DE ESTENOSIS ARTERIAL 0-19% NORMAL 20-40% LIGERO ENSANCHAMIENTO ESPECTRAL
  • 38. 50-99% PERDIDA DEL COMPONENTE REVERSO FLIJO BIFASICO Y PICO SISTOLICO REDUCIDO (PREESTENOTICO VELOCIDAD SISTOLICA DOBLE DEL SEGMENTO PROXIMAL PVS>2 M/S 100% FLUJO PREEOCLUSION MUY DISMINUIDO Y MONOFASICO SIN SEÑAL PW Y COLOR CLASIFICACION DE ESTENOSIS ARTERIAL
  • 43.
  • 44.
  • 45.
  • 46.
  • 47. MASA PULSATIL AORT A ABDOMINAL
  • 49.
  • 50. Actualmente la resolución de los nuevos equipos de ecografía Doppler (ED) permite obtener también imágenes anatómicas muy precisas incluso de los vasos distales. Doppler
  • 51. La ED tiene las ventajas propias de la ecografía de ser la menos invasiva, la más inocua y confortable para el paciente, así como la más económica. Además es la única técnica anatómica y funcional.
  • 52. suelen ser la valoración de pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas y para el seguimiento del tratamiento de revascularización. Sin embargo se discute su verdadera utilidad en la isquemia crónica o aguda que son las patologías más frecuentes. Las indicaciones clásicas
  • 53. En las fístulas arterio venosas las imágenes del Doppler son a veces espectaculares, con el característico “thrill” o frémito de color, el flujo turbulento de alta velocidad y su repercusión sobre el flujo de la arteria proximal con baja resistencia y el flujo venoso pulsátil de alta velocidad post fístula. En las fístulas arterio venosas
  • 54. Algoritmos del manejo de la isquemia crónica en el que el Doppler se sitúa en el mismo plano que la exploración clínica y la oscilometría como una exploración a cargo del cirujano vascular. Cual es su papel en la valoración de la isquemia crónica? Clínica Oscilometría Conservador Cirugía Intervencionista ? STOP
  • 55. La ventaja de Doppler respecto a otras técnicas e imagen es que permite analizar las características del flujo. Cuantificar su velocidad según el cambio de frecuencia detectado o frecuencia Doppler y analizar la morfología de la curva espectral. Sístole cardíaca Elasticidad Resistencias periféricas Onda espectral trifásica normal de las arterias del miembro inferior.
  • 56. ALTA RESISTENCIA FRENO TARDUS PARVUS AMORTIGUADO NORMAL ALTERACIONES DE LAS LESIONES ARTERIALES SOBRE EL ESPECTRO DOPPLER
  • 57. Para cuantificar las estenosis calculamos el cociente entre la velocidad sistólica máxima en la estenosis y la velocidad máxima en un segmento situado entre 2 y 4 cm proximal a la misma. Ratios superiores a 2 se corresponden con estenosis significativas, mayores del 50% Ratio sistólico >2 = Estenosis > 50%
  • 58. Los signos de oclusión son la ausencia de flujo, presencia de flujo colateral, signos de freno en segmentos proximales y flujo amortiguado en los distales. Las oclusiones crónicas suelen mostrar arterias reducidas de calibre con placas de ateroma.
  • 59. Arteria de pequeño calibre con placas de ateroma (centro). Signos de freno proximal (izquierda) flujo distal monofásico (derecha), variables según la calidad de la circulación colateral. Oclusión crónica.
  • 60. Flujo amortiguado en la arteria femoral común (derecha) por una estenosis severa de la bifurcación aórtica en una enfermedad de Leriche.
  • 61. De arriba a abajo y de izquierda a derecha: Power Doppler de la bifurcación de la femoral común y Doppler color con espectro normal de la femoral superficial, poplítea y tibial posterior.
  • 62. Otro método, muy práctico, comenzamos el estudio por las arterias distales. Exploramos a tres niveles: arterias tibiales anterior y posterior distales, poplítea y femoral común.
  • 63. FEMORAL POPLITEA TIBIAL POST TIBIAL ANTERIOR Niveles de exploración arterial con sus ondas espectrales normales.
  • 64. FEMORAL POPLITEA TIBIAL POST TIBIAL ANTERIOR Lesión aislada en tibial posterior en paciente diabético.
  • 65. FEMORAL POPLITEA TIBIAL POST TIBIAL ANTERIOR FEMORAL SUPERFICIAL Patrones de flujo en oclusión de la arteria femoral superficial.
  • 66. FEMORAL POPLITEA TIBIAL ANTERIOR Alteración del espectro de todas las arterias del miembro inferior por lesión en el segmento aortoilíaco.
  • 67. El estudio de arterias distales el Doppler es posible detectar vasos permeables con flujos de muy baja velocidad que muchas veces no se consiguen repleccionar con los medios de Contraste. Es capaz de demostrar vasos permeables no visibles con la arteriografía.
  • 68. DIABETICA 65 AÑOS DE EDAD MI FEMORAL
  • 69.
  • 71. PEDIA
  • 72. También puede demostrar segmentos arteriales repermeabilizados por colaterales distales con flujo invertido, que no suelen verse con otras técnicas. Flujo invertido por repermeabilización . La morfología de la curva espectral del flujo nos informa de la calidad de la circulación colateral en arterias repermeabilizadas.
  • 73. Grado I-A: no infectado, ulceración superficial no isquémica Grado I-B: infectado, ulceración superficial no isquémica Grado I-C: isquémica, ulceración superficial no infectada Grado I-D: isquémica y ulceración superficial infectada Sistema de Clasificación de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético
  • 74. Grado II-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso Sistema de Clasificación de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético
  • 75. Sistema de Clasificación de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético Grado III-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
  • 76.
  • 77. La ecografía Doppler es, tanto para el radiólogo como para el paciente, una herramienta útil, cómoda y rentable para el estudio inicial de la arteriopatía periférica. No sólo es una técnica alternativa o complementaria a las “angiográficas”. En muchos casos aporta información hemodinámica sobre el flujo arterial que puede ser de gran importancia diagnóstica de cara a un mejor tratamiento. . Conclusión: