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Doppler arterial mmii
Este documento trata sobre la ecografía Doppler arterial de los miembros inferiores. En 3 oraciones: La ecografía Doppler permite visualizar el flujo sanguíneo en tiempo real, medir cuantitativamente la velocidad sanguínea y detectar estenosis arteriales de manera no invasiva y a bajo costo. El documento también discute el tratamiento de pseudoaneurismas arteriales mediante inyección percutánea de trombina, la cual tiene una tasa de éxito superior al 96% según estudios. Finalmente, proporciona p
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- 1. ECOGRAFIA DOPPLER ARTERIALDE MIEMBROS INFERIORES ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBAR HOSPITAL GENERAL DE MELILLA IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA ANTONIO TALEGON HOSPITAL VIRGEN DEL ROCIO DE SEVILLA
- 2. LA ECOGRAFIA PERMITE Visualizarflujo en tiempo real Detectar la dirección del flujo Realizar mediciones cuantitativas de la velocidad sanguínea Mejoras en la resolución Bajo costo Disponibilidad Ausencia de radiación
- 3. Peripheral Arterial Disease:Comparison of Color Duplex US and Contrast-enhanced MR Angiography for Diagnosis Tim Leiner, Radiology 2005; 235:699–708 RM angiografía US doppler Nº pacientes 295 295 Sensibilidad 84 % 76 % Especificidad 97 % 93 % RM angiografía ligeramente superior a US doppler para detección de estenosis > 50%
- 4. Marianne de Vries,MD Radiology2006: Volume 240: 401-410 RM angiografía vs US doppler Costes de RM angiografía €167 ($186) superiores a US doppler (P.001) No diferencias estadísticamente significativas en Coste total Cambios en la gravedad de la enfermedad Cambios en la calidad de vida La elección entre US doppler y RM angiografía como técnica inicial depende de la experiencia y costes locales
- 5. INDICACIONES Enfermedad isqúemica arterial Masasvasculares Lesiones iatrogénicas Otras Guía intervencionismo Fistulas AV hemodiálisis Miembros superiores Miscelánea
- 6. ENFERMEDAD ISQUEMICA ARETERIAL Historia clínica Isquemia crónica Claudicación intermitente Dolor en la extremidad Mejora con el reposo Dolor en reposo Empeora con la elevación Mejora en posición dependiente Trastornos tróficos distales Isquemia aguda Trombosis aguda de una lesión preexistente Embolia aguda (corazón o aneurisma) Dolor agudo que depende de la presencia o no de colaterales
- 7. Enfermedad isquémica arterial Historia clínica Examen físico Medición del índice tobillo-brazo (ABI) Presiones segmentarias (reposo o ejercicio) Pletismografía Doppler continuo Doppler duplex Angio TC Angio RM Arteriografía
- 8. ENFERMADAD ISQUEMICA ARTERIAL Medicióndel índice tobillo-brazo (ABI) • • • • • • Comparación presión en tobillo y brazo Reproducible Normal 0.85-1.2 Claudicación 0.5-0.7 Isquemia crítica < 0.4 Falsos positivos en vasos calcificados
- 9. ENFERMEDAD ISQUEMICA ARTERIAL Presionessegmentarias (reposo o ejercicio)
- 10. ENFERMEDAD ISQUEMICA ARTERIAL Pletismografía Ayudaa localizar el lugar de la obstrucción
- 11. CONSIDERACIONES TECNICAS EQUIPO Alta frecuencialineales (5 – 15 MHz) Baja frecuencia sectoriales (2 – 5 MHz) Modo B Doppler color Doppler espectral
- 12. RECUERDO ANATÓMICO Aorta Vasos iliacos MMII A.iliacaexterna A. Femoral común A. Femoral superficial A. Poplítea Pantorrilla-(tripode) A. tibial anterial A. tibial posterior A. peronea
- 13. TECNICA DE ESTUDIO Decúbitosupino Miembro inferior en rotación externa Ligera flexión de la rodilla EXT INT
- 14. TECNICA DE ESTUDIO “Variantefast” Decúbito supino con rotulas al cenit. Comenzamos distalmente interrogando pedias, ATA y ATP. Si es normal-Ondas trifásicas--poplítea--AFS--AFC--fin Miembro inferior en rotación externa Ligera flexión de la rodilla
- 15. TECNICA DE ESTUDIO “Variantefast” Decúbito supino con rotulas al cenit. Comenzamos distalmente interrogando pedias, ATA y ATP. Si es normal-Ondas trifásicas--poplítea--AFS--AFC—fin Si no es normal (PT) continuamos hacia arriba Miembro inferior en rotación externa Ligera flexión de la rodilla
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- 17. Pico sistólico Flujo diastólicoretrogrado Pico diastólico anterógrado Ondas de flujo Reposo/ejercicio Reposo
- 18. ONDAS DE FLUJO PERDIDADEL COMPONENTE DIASTOLICO Postestenótico Postestenótico Ejercicio Ejercicio Fistulas AV Fistulas AV Estados hiperdinámicos Estados hiperdinámicos
- 19. Condiciones que puedendificultar el examen Doppler Vasodilatación Pacientes con enfermedad arterial que asisten a la consulta caminando, este pequeño ejercicio puede ocasionar cambios fisiológicos significativos y alteraciones en la morfología del espectro Placas en tándem y estenosis en serie El aumento de la VPS por una estenosis proximal afecta la estimación del grado de una estenosis más distal Ateromatosis difusa Calcificaciones pueden ocultar segmentos estenóticos
- 20. ESTENOSIS Volumen de flujo= velocidad x área de sección Estenosis : fenómeno funcional, no anatómico Diagnóstico US : espectral más que morfológico
- 21. CRITERIOS DE ESTENOSIS ElevaciónVPS Valores absolutos Valores relativos Turbulencias (Hennerici & Neuerburg-Heusler 1998)
- 22. ONDAS DE FLUJOEN ESTENOSOS SIGNIFICATIVAS Flujo proximal Flujo pre-estenótico “Parvus tardus” Flujo en la estenosis Flujo post-estenótico
- 23. ONDAS DE FLUJOEN LA OCLUSION ARTERIAL Proximal a la oclusión Segmento ocluido Post-obstructivo
- 24. ¿Qué hay quevalorar? Flujo de entrada Grado de estenosis Colaterales Estado lechos distales Elevación VPS Valores absolutos Valores relativos Turbulencias
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- 27. Isquemia aguda Trombosis agudade una lesión preexistente. Embolia desde corazón u otra lesión arterial (aneurisma, placa ulcerada…). Iatrogénica (Cateterismo). El impacto de la oclusión arterial depende de la extensión de la enf. arterial y de la presencia de colaterales. Paciente joven, sano : consecuencias nefastas. Paciente con enf arterial, claud. Intermitente…: aumento de la gravedad de los síntomas.
- 28. Isquemia aguda Trombosis agudade una lesión preexistente Embolia desde corazón u otra lesión arterial (aneurisma, placa ulcerada…) Iatrogénica (Cateterismo).
- 29. Limitaciones US doppleren enf arterial periférica Operador dependiente. Consumo de tiempo importante. No proporciona una imagen del sistema vascular fácil de interpretar (road map). Dificultad para mostrar vasos infrapoplíteos.
- 30. Injertos y revascularización 1)Venas nativas (V safena mayor, menor, brazo) Injerto venoso in situ : VSI se expone en su posición natural, se ligan sus ramas y se eliminan las válvulas con valvulotomo. Se colocan superficiales Injerto venoso invertido : se extirpa completamente la VSI, se gira 180º y su extremo distal será la anastomosis proximal. No es necesario quitar las válvulas porque en esta posición no impiden el flujo. Se colocan más profundas. 2) Injertos sintéticos : para injertos más largos (aortobifemoral, iliofemoral, axilofemoral). PTFE. A veces se emplean anillos para unir el extremo distal del injerto a la arteria nativa, dando una imagen de dilatación localizada en la anastomosis que es normal. Controles : periodicidad muy variable. Mejor en venas nativas. Más discutido en sintéticos en los que pueden ocurrir trombosis espontáneas
- 31. ENDOPROTESIS-STENTS INDICACIONES : sectoriliaco y femoro-poplíteo COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión. Controles : periodicidad muy variable. Muy importante la clinica del paciente
- 32. ENDOPROTESIS-STENTS INDICACIONES : sectoriliaco y femoro-poplíteo COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión. Controles : periodicidad muy variable. Muy importante la clinica del paciente
- 33. ENDOPROTESIS-STENTS INDICACIONES : sectoriliaco y femoro-poplíteo COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión. Controles : periodicidad muy variable. Muy importante la clinica del paciente
- 34. ENDOPROTESIS-STENTS INDICACIONES : sectoriliaco y femoro-poplíteo COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión. Controles : periodicidad muy variable. Muy importante la clinica del paciente
- 35. ENDOPROTESIS-STENTS INDICACIONES : sectoriliaco y femoro-poplíteo COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.
- 36. Masas vasculares Cateterización devasos femorales Complicaciones Hematomas Pseudoaneurismas Fístulas arteriovenosas Cateterizaciones diagnósticas < 1% Angioplastia coronaria 9% Stent intracoronario 16%
- 37. PSEUDOANEURISMA Ruptura contenida dela pared arterial Colección retenida en partes blandas Comunicación con la arteria
- 38. PSEUDOANEURISMA Riesgo de PSAtras cateterización arterial tamaño del catéter duración del procedimiento uso de anticoagulantes Otros factores : punción defectuosa y compresión inadecuada, trastornos de coagulación, obesidad, HA. Clínica : tumefacción, masa pulsátil o thrill US : masa hipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadora Doppler color : signo del ying yang, to and fro Medir el cuello : estrechos y largos mejor para tto
- 39. PSEUDOANEURISMA US : masahipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadora Doppler color : signo del ying yang, to and fro Medir el cuello : estrechos y largos mejor para tto
- 40. PSEUDOANEURISMA US : masahipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadora Doppler color : signo del ying yang, to and fro Medir el cuello : estrechos y largos mejor para tto
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- 42. PSEUDOANEURISMA Historia natural •La mayoría setrombosan •Crecimiento distal •Ruptura •Muy : Sd compartimental, compresión vascular, isquemia : en el muslo o en la pelvis raro : embolia distal por trombo formado dentro del PSA Toursarkissian B et al. J Vasc Surg 1997; 25: 803
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- 44. PSEUDOANEURISMA Tratamiento Compresión guiada porUS Tasas de éxito : 51% al 73% Disminuye cuando existe anticoagulación Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ, et al. Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guided compression. Radiology 1991;178(3):671–675.
- 45. PSEUDOANEURISMA Tratamiento Compresión guiada porUS Contraindicaciones Gran dolor o sensibilidad. Colapso arterial. Larga evolución (> 1 mes). Cuello corto. Infección. Hematomas coexistentes. PSA por encima del ligamento inguinal.
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- 47. Compresión guiada porUS Limitaciones Consume tiempo Dolor y molestias al paciente Baja tasa de exitos en pacientes con tto anticoagulante
- 48. Tratamiento pseudoaneurismas Inyección percutáneade trombina Consentimiento informado Anestesia local (?) Cubre sonda estéril Aguja 20-22 G cargada con 1000 U/ml Punción en el cuerpo del PSA Control posición aguja Inyección 0.5-1.0 ml (0.1 ml = 100 U) 2ª inyección si trombosis parcial Reposo en cama 8 horas Control doppler 24 horas Trombina Fibrinógeno Fibrina
- 49. Inyección percutánea detrombina
- 50. Inyección percutánea detrombina Karsten Krueger, Radiology 2005; 236:1104–1110 232 femorales 8 radiales Tasa de éxito 99.6% (239/240) Treatment of Iatrogenic Femoral Arterial Pseudoaneurysms: Comparison of US-guided Thrombin Injection with Compression Repair1 Paulson EK, Radiology 2000;215:403–408. Compresión Trombina 74 % 96 %
- 51. Inyección percutánea detrombina Tasas de éxito superiores al 90% PSA con cuellos muy cortos y anchos o localizados posterior a la arteria tienen un elevado riesgo de fracaso o complicaciones por inyección directa en la arteria o embolia a través de un cuello ancho. Complicaciones Reperfusión de un PSA previamente trombosado Tto : repertir inyección de trombina Tromboembolismo distal por trombina Compresión simultánea del cuello (difícil) ¡ control pulsos periféricos ! Trombosis venosas Reacciones alérgicas a la trombina Dolor inguinal 2.1%
- 52. Fístula arterio-venosa Comunicación directaarteria y vena Espontáneas : raras Posttraumáticas. Iatrogénicas. Se asocian a PSA US modo B no es útil Doppler color : vibraciones tisulares por flujo turbulento. Posible visualización directa del trayecto entre arteria y vena Arteria de baja resistencia Vena con flujo pulsátil tipo arterial
- 53. Síndrome atrapamiento arteriapoplítea •Anomalía del desarrollo. •Relación anormal art poplítea con músculo gastrocnemio, causando compresión vascular. •Forma funcional, sin anomalías anatómicas, común en atletas •Produce claudicación. •RM mejor técnica. •US doppler en reposo y flexiones dorsal y plantar del pie, con disminución de la luz mediante maniobras de stress Enf. adventicial quística arteria poplítea Quistes mucoides en la capa adventicia que comprimen la luz Muy rara. En varones de edad media También en otras arterias próximas a articulaciones US : puede mostrar estenosis luz y quistes en la pared
- 54. Eur J VascEndovasc Surg 25, 23±28 (2003) Estudio de la trifurcación infrapoplítea
- 55.
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Notas del editor
- #9 Indice de presión tobillo brazo : es una de las maneras más simples de detectar y graduar la enfermedad arterial Mediante manguitos de presiones y doppler continuo e miden las presiones sistólicas en ambos brazos así como en ambas arterias tibiales post o pedias. Se divide el valor máximo en tobillo por el braquial y se calcula el índice tobillo brazo. En c.n. debe ser mayor de 0.96. Entre 0.81 y 0.95 sugiere enfermedad media. Entre 0.51 y 0.80 enf. Moderada, entre 0.31 y 0.50 enf moderada a grave y 0.30 o menos enf grave Resultados anómalos confirman la existencia de enf arterial pero no su localización. Para ello mejor presiones segmentarias
- #11 Indice de presión tobillo brazo : es una de las maneras más simples de detectar y graduar la enfermedad arterial Mediante manguitos de presiones y doppler continuo e miden las presiones sistólicas en ambos brazos así como en ambas arterias tibiales post o pedias. Se divide el valor máximo en tobillo por el braquial y se calcula el índice tobillo brazo. En c.n. debe ser mayor de 0.96. Entre 0.81 y 0.95 sugiere enfermedad media. Entre 0.51 y 0.80 enf. Moderada, entre 0.31 y 0.50 enf moderada a grave y 0.30 o menos enf grave Resultados anómalos confirman la existencia de enf arterial pero no su localización. Para ello mejor presiones segmentarias
- #20 En reposo : aceleración sistólica rápida, reflujo postsistólico (o inversión en la diástole precoz) y componente anterógrado telediastólico. El reflujo se debe a la elevada impedancia o resistencia en el lecho vascular muscular distal. El componente anterógrado se debe a la complianza arterial proximal y está muy reducido o ausente en la población de edad avanzada por la rigidez de la pared. Pico sistólico anterógrado inicial brusco, seguido por un flujo diastólico inicial retrógrado y finalmente un pico diastólico anterógrado variable. El área bajo la curva aparece limpia o clara
- #21 La velocidad crítica a la cual el flujo se vuelve turbulento depende del diámetro del vaso y de la densidad y viscosidad de la sangre y se define por el número de Reynolds
- #22 En condiciones normales las velocidades encontradas en las arterias de la extremidad decrecen a medida que se alejan del corazón
- #23 Areas of color flow disturbance should always be interrogated with spectral Doppler. The spectral Doppler sample volume should be small, and the measurements should be taken just proximal to, across and just beyond the lesion. In the presence of a significant stenosis, there will be an increase in flow velocity across the lesion associated with spectral broadening and turbulence just distal to the lesion
- #25 Elevación VPS Valores absolutos Valores relativos Turbulencias Pre : Variable Normal VPS baja Aceleración conservada Post : Patrón baja resistencia Pulsatilidad disminuida “Tardus parvus
- #26 Elevación VPS Valores absolutos Valores relativos Turbulencias Pre : Variable Normal VPS baja Aceleración conservada Post : Patrón baja resistencia Pulsatilidad disminuida “Tardus parvus
- #27 Elevación VPS Valores absolutos Valores relativos Turbulencias Pre : Variable Normal VPS baja Aceleración conservada Post : Patrón baja resistencia Pulsatilidad disminuida “Tardus parvus