Este documento describe la anatomía, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad carotídea. Explica que las arterias carótidas irrigan el cuello y la cabeza, y que la enfermedad se debe principalmente a lesiones ateroscleróticas que pueden causar episodios isquémicos transitorios o apoplejía. El diagnóstico incluye ultrasonido dúplex color y angiografía, y el tratamiento puede ser médico con antiplaquetarios o quirúrgico mediante

1. ENFERMEDAD CAROTIDEA Marcos Pérez Atencia Medico Interno Hospital Naval de Cartagena 2008

2. ANATOMÍA Arterias Carótidas: Son pares y discurren a los lados del cuello Irrigan cuello y la cabeza Nacen en los grandes tronco arteriales del tórax

3. ANATOMIA ARTERIA CAROTIDA COMUN DERECHA NACE EN EL TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO ES MAS CORTA PRESENTA POR DELANTE LA ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR Y ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO CONTACTO CON LA TRÁQUEA ARTERIA SUBCLAVIA

4. ANATOMIA ARTERIA CAROTIDA COMUN IZQUIERDA NACE EN EL CAYADO DE LA AORTA POR DELANTE TRONCO VENOSO BRAQUIOCEFALICO IZQUIERDO CONTACTO CON LA TRAQUEA DETRÁS ESOFAGO NERVIO RECURRENTE IZQUIERDO NERVIO FRENICO Y NEUMOGASTRICO

5. ANATOMIA PRISMA TRIANGULAR: PARED POSTERIOR OSTEOMUSCULAR: FORMADA APOFISIS TRANSVERSA C4 – C7 PARED INTERNA VISCERAL: EJE TRAQUEO LARINGEO Y FARIONGOESOFAGICO ANTEROEXTERNA MUSCULAR: M. ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO La carótida común se separa de este músculo por la vena yugular interna. En la parte posterior, entre carótida y yugular, discurre el nervio vago (neumogástrico)

6. ANATOMIA TRAYECTO SE BIFURCA EN C. INTERNA Y EXTERNA C4

7. ANATOMIA CAROTIDA EXTERNA ES LA ARTERIA DE LA CARA Y TEGUMENTOS DE LA CABEZA BORDE SUP CARTILAGO TIROIDES: C4 SEIS COLATERALES: 3 ANTERIORES Y 3 POSTERIORES ANTERIORES TIROIDEA SUPERIOR ARTERIA LINGUAL ARTERIA FACIAL POSTERIORES OCCIPITAL AURICULAR POSTERIOR ARTERIA FARINGEA ASCENDENTE RAMAS TERMINALES

8. ANATOMIA ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL 5 COLATERALES TRANSVERSA DE LA CARA RAMO AURICULAR ANTERIOR TEMPORAL PROFUNDA POSTERIOR RAMOS AURICULARES RAMOS ORBITARIOS 2 TERMINALES ANTERIOR O FRONTAL POSTERIOR O PARIETAL ARTERIA MAXILAR INTERNA 14 COLATERALES RAMAS ASCENDENTES: TIMPANICA, MENINGEA MEDIA, MENINGEA MENOR, TEMPORAL PROFUNDA MEDIA Y TEMPORAL PROFUNDA ANTERIOR RAMAS DESCENDENTES: DENTARIA INFERIOR, MASETERINA, BUCAL, PTERIGOIDEA Y PALATINA SUP RAMAS ANTERIORES: ALVEOLAR E INFRAORBITARIA RAMAS POSTERIORES: VIDIANA, PTERIGOPALATINA 1 TERMINAL ESFENOPALATINA

9. ANATOMIA CAROTIDA INTERNA SE DISTRIBUYE POR LA PARTE ANTERIOR Y SUP ENCEFALO Y GLOBO OCULAR BORDE SUP CARTILAGO TIROIDES: C4 ASCENSO OBLICUO JUNTO CON EL PAQUETE VASCULO NERVIOSO DEL CUELLO PENETRA POR EL CONDUCTO CAROTIDEO

10. ANATOMIA CAROTIDA INTERNA TRAYECTO INTRADURAL – SENO CAVERNOSO SE DIVIDE EN 4 RAMAS TERMINALES: ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR ARTERIA CEREBRAL MEDIA COMUNICANTE POSTERIOR A. COROIDEA ANTERIOR

11. GENERALIDADES Carotida = “ Karotides”: Estupor Galeno = Estado soporifero Thomas Willis (S. XVII): Definió riego del cerebro Cerebri Anatome Schwartz Syemour, Principios de Cirugia , Enfermedades Arteriales, Septima Edicion del 2000, Vol 2., Capitulo 20,, Paginas: 1038 – 1046.

12. EPIDEMIOLOGIA Cada año 900.000 muertes en EU Riesgo aumenta con la edad Hombres Tercera causa de muerte

13. EPIDEMIOLOGIA Factores de riesgo: Niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (colesterol malo) y triglicéridos en la sangre. Presión arterial alta. Diabetes. Consumo de cigarrillos (tabaquismo). Antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria. Obesidad. Sedentarismo.

14. NOMENCLATURA Afección isquémica cerebral focal o apoplejía: flujo sanguíneo insuficiente Se puede clasificar según: Localización anatómica de la agresión cerebral isquémica Sitio de la lesión arterial causal Patogenia Secuencia de tiempo Schwartz Syemour, Principios de Cirugia , Enfermedades Arteriales, Septima Edicion del 2000, Vol 2., Capitulo 20,, Paginas: 1038 – 1046.

15. CLASIFICACION Localización: focales y difusos Focales: área discreta del cerebro Síntomas anteriores o hemisféricos : émbolos en circulación carotidea Síntomas posteriores o vertebrobasilares : émbolos o lesiones que limitan el flujo de los vasos del cayado aórtico, a. vertebrales o basilar. Schwartz Syemour, Principios de Cirugia , Enfermedades Arteriales, Septima Edicion del 2000, Vol 2., Capitulo 20,, Paginas: 1038 – 1046.

16. CLASIFICACION Síntomas NO hemisféricos: no se refieren al territorio carotideo Síndrome de robo de la subclavia: estenosis de la subclavia = flujo retrogrado Schwartz Syemour, Principios de Cirugia , Enfermedades Arteriales, Septima Edicion del 2000, Vol 2., Capitulo 20,, Paginas: 1038 – 1046.

17. CLASIFICACION Evolución en el tiempo: En 3 categorias Pasajeros: que se resuelven en 24 h = ataque isquémico pasajero (AIP) Se resuelven en minutos o horas Cuando la frecuencia es > 2 o 3 al dia: AIP en aumento Schwartz Syemour, Principios de Cirugia , Enfermedades Arteriales, Septima Edicion del 2000, Vol 2., Capitulo 20,, Paginas: 1038 – 1046.

18. CLASIFICACION Déficit neurológicos isquémicos reversibles: Síntomas > 24 horas < 3 semanas Apoplejía completa: cuando los síntomas duran mas de 3 semanas Schwartz Syemour, Principios de Cirugia , Enfermedades Arteriales, Septima Edicion del 2000, Vol 2., Capitulo 20,, Paginas: 1038 – 1046.

19. FISIOPATOLOGIA Lesiones ateroscleróticas: arterias carótidas y subclavia Carótida: bifurcación Permite endarterectomia Alteraciones hemodinámicas del flujo Schwartz Syemour, Principios de Cirugia , Enfermedades Arteriales, Septima Edicion del 2000, Vol 2., Capitulo 20,, Paginas: 1038 – 1046.

20. FISIOPATOLOGIA

21. FISIOPATOLOGIA Mecanismos de AIP: 2 posibles mecanismos: Embolos en las arterias intracraneales Disminucion temporal del riego cerebral * 3 causas de embolizacion

22. FISIOPATOLOGIA Desprendimiento de colesterol y calcio Estructuras ásperas trombogenas de la subintima Hemorragia intramural en la carótida * 90% sintomáticos tienen hemorragia intramural reciente

23. FISIOPATOLOGIA Otros mecanismos: Anatómicos: arterias alargadas, tortuosa o torcida Radioterapia: lesión sintomática similar Disección espontanea: síntomas neurológicos y trombosis

24. FISIOPATOLOGIA Lesiones no ateroescleróticas: Displasia fibromuscular: arterias alargadas Mujeres Bilateral * 4 tipos histológicos: fibroplasia de la intima, hiperplasia medial, fibroplasia medial y displasia perimedial

25. MANIFESTACIONES CLINICAS Debilidad o paralisis del rostro, brazo, pierna, de un lado del cuerpo Parestesias Disfagia Vertigo, mareos, confusion, desmayo, coma Cefalea intensa y subita Síntomas visuales Soplos carotideos

26. MANIFESTACIONES CLINICAS Amaurosis fugax: ceguera monocular pasajera Apoplejía retiniana: ceguera persistente Embolo en la bifurcación carotidea y circula a través de la arteria oftálmica a las arteriolas terminales de la retina 10% embolo en fondo de ojo = Placa de hollenhorst

27. DIAGNOSTICO Clínico: soplos carotideos Delante del esternocleidomastoideo y fosa supraclavicular Oculopletismografia: presión de arteria oftálmica Schwartz Syemour, Principios de Cirugia , Enfermedades Arteriales, Septima Edicion del 2000, Vol 2., Capitulo 20,, Paginas: 1038 – 1046.

28. DIAGNOSTICO Ultrasonografia dúplex color: Mas útil Velocidad de flujo sanguíneo Perfil anatómico

29. DIAGNOSTICO AngioResonancia Magnética: La imagen de la angioresonancia no es tan clara como la de la angiografía pero sin embargo debido a los rápidos avances de esta técnica se espera que sea el principal test diagnostico en un futuro cercano. Angiografía Cerebral por sustracción digital: Este test esta basado en un estudio por cateterismo y es el test diagnostico standard (gold standard) para el diagnostico seguro de la severidad de esta enfermedad

30. TRATAMIENTO Medico: reducir factores de riesgo Antiplaquetarios: de 1 a 4 tab de ASA 325mg diarios 30mg por día No hubo diferencias entre ASA y anticoagulantes.¹ 1. Lyrer P, Engelter S. Fármacos antitrombóticos para la disección carotídea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

31. TRATAMIENTO Tratamiento QX: Endarterectomia: Resección quirúrgica de la túnica interna de una arteria, generalmente con el objeto de liberar al vaso de una lesión aterosclerótica o de un trombo (tromboendarterctomía). Schwartz Syemour, Principios de Cirugia , Enfermedades Arteriales, Septima Edicion del 2000, Vol 2., Capitulo 20,, Paginas: 1038 – 1046.

32. TRATAMIENTO Tecnica: Se hace una incisión en la piel anterior al musculo esternocleidomastoideo Se separan ampliamente las ramas de la arteria carótida La carótida interna se pinza antes de mover ampliamente el bulbo que con frecuencia tiene el trombo y por tanto proteger el cerebro Se protegen cuidadosamente los nervios vago e hipogloso La disección del hipogloso se facilita cortando la vena y la arteria del esternocleidomastoideo Se hace un arteriotomía longitudinal que se extiende de arriba y abajo de la placa en la bifurcación carotidea Tecnica: Después de cortar la intima arriba de la placa es posible disecarla con facilidad de la media subyacente o la adventicia Se inspecciona con cuidado la intima distal y se sutura si es necesario La arteriotomía se cierra en forma primaria con prolene 6-0 o se usa parche venoso de safena autologa para evitar producir estenosis Restablecer el flujo de manera lenta para no producir embolizacion cerebral. Se quita y se abre otra vez Las pinzas de las carotidas primitivas y externas se retiran y despues de lavar el bulbo carotideo se quita la pinza de la carotida interna

33. TRATAMIENTO Resultados del tratamiento de la estenosis carotidea sintomática con oclusión grave * Tomado de metanalisis de estudios en la bibliografía ** Tomado del North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). ( Stroke. 1999;30:1751-1758.) Modalidad terapeutica Riesgo de apoplejía a 2 años. % Ninguna 40 * Aspirina 26** Endarterectomia carotidea 9**

34. TRATAMIENTO Angioplastia de las arterias carótidas con stenting (CAS)

35. GRACIAS…