Trabajo de Auditoria realizado en el Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo

1. “CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA “
ESTUDIO REALIZADO EN EL SERVICIO DE
MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL NACIONAL
ALMANZOR AGUINAGA ASENJO
AUTORES
LIC.ENFERMERA ANGELICA ALVA LEON
LIC.ENFERMERA MARLENY GOMEZ NAVARRO
LIC.ENFERMERA LUPE RIVERA GONZALES
INSTITUCION :
HOSPITAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO
ESSALUD
SEDE ACADEMICA :
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA –CHICLAYO
NOVIEMBRE AÑO 2003
LAMBAYEQUE-PERU
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2. MODELO DE EVALUACION DE ESTANDARES PARA LA
ACREDITACION
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN : Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo
“ Servicio de Hospitalización : Medicina Interna
UBICACIÓN : 2° Piso ala “B” de Hospital Nacional “ Almanzor Aguinaga Asenjo
“.
Provincia Chiclayo Dpto. Lambayeque.
DIRECCIÓN: Plaza de la Seguridad s/n Chiclayo .
Teléfono : 237776 Anexo :
NOMBRE DEL DIRECTOR : Dr. Tomás Aíta Valle Arroyo
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO DE LA AUTORIDAD DE SALUD :
01-04-98 a HNAAA. Autorización Municipal de funcionamiento N° 413
TENENCIA DE LA PROPIEDAD : Es propia
TIPO DE HOSPITAL : Nivel IV
NUMERO DE CAMAS EN EL HOSPITAL : 420 camas.
NUMERO DE CAMAS DEL SERVICIO : 35 camas.
FECHA DE LA ULTIMA ACREDITACIÓN DEL HOSPITAL : El Comité de
Autoevaluación C.C. 278 - Agosto 2002 .
La Gerencia Central solicita autoevaluación de los Servicios del Hospital
Almanzor Aguinaga Asenjo .
FECHA DE LA ULTIMA ACREDITACION DEL SERVICIO : Año 2002.
Resolución 207
GRUPO OPERATIVO CONFORMADO POR :
Grupo Evaluador:
Licenciadas Enfermeras :
Angélica Alva
Marleny Gómez Navarro
Lupe Rivera Gonzales
REGISTRO DE FECHAS :
Fecha que se realizó la Acreditación : Julio 08 del 2003-07-12
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3. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA :
En el Componente Administración ,el servicio de Medicina Interna esta
ubicado en el 2° piso del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo el Médico
jefe esta a cargo desde 01-5- 2003 con Resolución N° 148 DGHNA-IPSS tiene
título de especialista N °
776-29/11/95 y tiempo de servicio en la institución de 28 años .
Este servicio cuenta con un médico de Emergencia las 24 horas del día.
El Manual de Organización y funciones ha sido aprobado con fecha del 1° de
Julio del año 2003 autorizado por el Dr. Tomás Aíta Arroyo.
En el componente Recursos Humanos : Se registra dentro del funcionamiento
del Servicio (06A-11) un Cuadro Orgánico de cargos el cual esta dividido en
• Unidad Orgánica de Dirección
• Unidad Orgánica de Apoyo
• Unidad Orgánica de Línea
CODIGO CARGO NIVEL N° CARGO C.A.P
CLASIFICADO
Unidad Orgánica de Dirección
E5JSA Jefe de E5 1 Jefe Servicio
Servicio Asistencial
Asistencial –
Médico
E5JSA E5 1 Jefe Servicio
Jefe de Asistencial
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4. Servicio
Asistencial –
Enfermera
Unidad Orgánica de Apoyo
T3SET Secretaria T3 1 Secretaria
Unidad Orgánica de Línea
Médico P2 5 Médicos
P2MES Especializado Especialistas
P3MER Médico P3 7 Médicos .
Residente
P3EN Enfermera P3 11 Enfermeras
Asistencial
T4TEN Técnicas de T4 2 Técnicas de
Enfermería Enfermería
A1ASA Auxiliar de Auxiliar
Servicio A1 2 Servicio
Asistencial Asistencial
Total de 30
Cargos
En el Componente Normación : el estándar 06A-18 se encontró que en el
Plan de Actividades Principales se encontró el siguiente Rol de Actividades
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5. • Consulta Externa Todos los días de Lunes a Viernes
• Hospitalización ( visita Médica )
• Riesgo Quirúrgico ( Hospitalización )
• Interconsultas
• Guardias
• Labor Administrativa
• Revistas de Revistas
• Discusión de Casos Clínicos
• Revisión de Temas
• Auditoria de Historias Clínicas
• Reuniones de Gestión del Servicio .
En el estándar 06A-19 : Se encontró que el Promedio de Permanencia cada 30
días es de 11.78 % mensual quiere decir que los pacientes permanecen en
el servicio un promedio de 11 días .
Fórmula :
N° total de días de estancia de egresados vivos , fallecidos y
Transferencias
Total de egresos
06A-20En el registro mensual que se hace de la ocupación se encuentra 99.06%
mensual
lo que quiere decir que la ocupación de las camas es casi total .
Fórmula :
Total paciente día x 100
N° de camas disponibles x mes
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6. 06A-21 :SE encontró que el promedio de Mortalidad neta es de 6.01%
06A25: La tasa de Infecciones Intrahospitalarias es de 6.2% siendo el último
registro con fecha de Febrero del 2003 .
Se solicitará que el período de evaluación del Comité de Infecciones deberá
realizarce en tiempos más cortos es decir semanal .
06A-26 Se realizan las regiones clínicas para discusiones de casos estas
reuniones son en forma diaria en horario de 12 a.m. . Se lleva el registro de
asistencias , con participación de Médicos , Residentes , Internos .
Se solicita la participación de Enfermería en casos Clínicos Especiales .
En el Componente de Areas y Ambientes se observó que los ambientes de
servicios higiénicos tienen cuarto de baño que esta en construcción. (06A-10)
En el estándar 06A-11 en lo que se refiere a la Estación de Enfermería están
instalando un baño de uso para el personal de enfermería.
.
06A-14 La sala para procedimientos especiales tiene uso de reunión de
internos y estudiantes de medicina por lo que no acredita que cuente con
esta condición.
En el estándar 06A-21 se sugiere coordinar para la remodelación de ropa
sucia .
En el componente Instalaciones :
06A-33 El Servicio de Medicina no tiene Teléfono Público
En cuanto a su Equipamiento Básico se observó que el Servicio no tiene
utensilios y menaje para la alimentación del paciente ya que estos son
distribuidos por el Dpto. de Nutrición de cada Servicio.
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7. Información para la Planeación.-
• Identificación del Personal auditado :
Enfermeras debidamente acreditadas del Servicio de Medicina Interna :
Licenciadas :
1. Maritza Hurtado
2. Ysela Quijano
3. Julia Barboza
4. Silvia Díaz
5. Lidia Guzmán
6. Rosario Zavaleta
7. Imelda Estela
8. Gina Huamán
9. Paula Cienfuegos
10. Nieves Sáenz
- Identificación de Documentos .-
Historia Clínica
Manual de Organización y Funciones
Guías de Procedimientos Clínicos
Registros de Enfermería
.- Equipo Auditor:
Licenciadas :
Marleny Gomez C.E.P N° 461
Angélica Alva C.E.P. N° 1379
Lupe A. Rivera G. C.E.P N° 14562
Servicio de medicina Interna : Comprende la Unidad de e Cuidados Especiales
(UCEMIN)
Tiempo Estimado :
3 semanas : Planeación
4 semanas : Ejecución
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8. 5 semanas :Evaluación
Total : 12 semanas
Reuniones de Trabajo :
12 de Agosto 5p.m. 1° reunión
17 de Agosto 5 p.m. 2° reunión
• Elaboración del Informe :
A partir del 13 de Noviembre del 2003-08-13 Difusión de Resultados
Mes de Diciembre
Asignación de Trabajos :
Revisión de Historias Clínicas :
La asignación del trabajo será equitativo , se iniciará con la Revisión de Historias
Clínicas .
La Muestra será de 10 Historias clínicas teniendo en cuenta que hay 35
pacientes en Medicina Interna y 6 pacientes en UCEMIN
El día 12 de Agosto a las 5 p. M. Se realizó la PRIMERA Reunión de Apertura
para Elaborar el Plan de Auditoria.
El día 17 de Agosto Segunda Reunión.
DOCUMENTOS DE AUDITORIA :
El Equipo Auditor elaboró la siguiente documentación que se utilizará en la
Ejecución del Plan :
FORMULARIO PARA EL INFORME DE LA OBSERVACIÓN DE ENFERMERIA:
1.- Guía de Observación
Nombre de la Enfermera que registró :
Colegio de Enfermeras:
Nombre del paciente :
N° de Historia Clínica :
Fecha:
Hora :
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9. CONTENIDO:
1.- Describe :
Situación del paciente
Evolución del paciente
Evaluación del paciente
2.-Actividades Específicas de Enfermería.-
a) Control de Signos Vitales :
b) Administración de tratamiento médico.-
c) Procedimientos Especiales que se realizan en el turno :
d) Balance Hídrico
e) Dieta :
3.-Anotaciones de Enfermería.-
a) Tipo de letra :
b) Color de lapicero:
c) Legible o ilegible:
d) Ordenado:
e) Describe la continuidad del cuidado:
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10. FORMULARIO PARA LA DOCUMENTACON DE EVIDENCIAS
E . B. E
Historia Clínica N°......................... Conclusiones : ..........................
Fecha:...................... ...................................................
Hora:...................... ....................................................
Turno:.................... ...................................................
Anotaciones de Enfermería : Evidencias :
Observaciones:...........................
Observaciones:..........................
....................................................
..................................................
Evidencia : Firmas :
Doc. N° 1.........................................
Auditores
Doc.N° 2..............................................
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11. PROTOCOLO DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIASERVICIO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL NACIONAL “ ALMANZOR AGUINAGA ASENJO “
Justificación Condiciones Necesarias Contenido
Fecha Hora Dieta Observación Firma
Las 1.- Que el servicio cuente con un manual de Día-------- Se registrará Tipo Se Con letra
anotaciones instrucciones precisas de como hacer las -------- la hora en Si es considera : legible e
de anotaciones . Mes------- que se específica 1.- imprenta .
Enfermería 2.-Norma Administrativa : Que exista en el ------- realiza una Si hay Situación. Primer
completas Servicio de Cirugía una norma administrativa Año------- actividad cambios o 2.- nombre en
en la específica sobre las anotaciones de ------- y/o modificacio Evolución. inicial
Historia enfermería. En cada observación nes en la 3.- apellidos
Clínica son 3.- Asignación de pacientes :Existe un personal turno de dieta Evaluación. completos .
un medio de Enfermería encargado de la atención de los debe enfermería La situación Enfermera
para pacientes de medicina interna . anotarse ya que del paciente debe
proporcionar 4.- Existe una distribución de pacientes para la fecha permitirá son registrar su
continuidad Personal de Enfermería responsable de las completa ubicar en el indicados en número de
a la atención anotaciones . tiempo el el Manual colegio.
del paciente , 5.-Supervisión: estado del de Estudiantes
seguridad de Que exista un personal responsable encargado paciente y Anotaciones : registrar la
la atención del control de la realización de las Anotaciones la atención de institución a
que recibe de Enfermería durante las 24 horas del día . que recibe . Enfermería . que
el paciente . 6.- Historia Clínica : pertenecen .
En la historia Clínica existe u formato para las
Anotaciones de Enfermería .
7.- Que exista u cuaderno de apuntes que
permita la participación del personal técnico
en las anotaciones de Enfermería.
8.- Programa de Educación en Servicio
Que el programa de Educación en servicio
debe considerar el uso adecuado de las
anotaciones de enfermería .
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12. Norma Criterio para evaluar
Las 1.- El Manual indica procedimientos, indicaciones precisas que orientan el manejo de las anotaciones .
Anotaciones 2.-Existe un formato especial para las anotaciones de Enfermería dentro de la Historia Clínica de cada uno de
de Enfermería los pacientes .
que se realizan 3.- Las anotaciones contienen :
en el Servicio Situación del paciente .
contienen Actividades de Enfermería
información Evaluación respectiva .
precisa y clara 4.-El formato de Enfermería contiene :
sobre las Fecha : Día-------- Hora-------Año-----------
necesidades La hora será señalada de acuerdo al momento que se presentó las necesidades del paciente .
de salud , 5.- Contenido :
propias del Situación del paciente : Será determinado mediante el Manual de Anotaciones de Enfermería
paciente de Actividades específicas de Enfermería :
cirugía ya que a) Control de Signos Vitales : Los S.V. se anotaran de acuerdo al paciente , a la alteración propias de su
lo consideran patología .
como una b) De acuerdo al estado general del paciente o si se presenta alteraciones .
unidad c) Paciente en mal estado general , críticos : Anotará las cuatro funciones vitales .
biopsico-social d) Procedimientos especiales que se realizan en el turno : Biopsias, endoscopías u otros .
. e) Balance Hídrico : Alteraciones de Ingreso , alteraciones de egreso , características de drenajes , vómitos
entre otras causas .
f) Dieta : tipos, cambios de dieta , alteración en la tolerancia , cantidad que consume entre otros .
6.- Evaluación : Si fue efectiva las acciones aplicadas ,cambios en el paciente .
7.- Las anotaciones serán claras con letra imprenta sin borrones ni enmendaduras de ninguna clase .
8.- Responsables : con letra legible, nombre en inicial apellidos completos
Enfermera : Número de colegio
Estudiantes : Institución a la que pertenece .
9.- Color : Se escribirán las anotaciones en el turno de mañana : AZUL 7 a.m. Noche : ROJO 7p.m.-7a.m.
10.-Los registros que realiza el personal técnico serán anotados en un cuaderno con letra clara y legible esta
información debe ser tomada en cuenta para las anotaciones y deben ser supervisadas por la enfermera de
cada turno.
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13. ARBOL DE SOLUCIONES 1
ARBOL DE PROBLEMAS I
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14. BRECHA 1
DIAGRAMA DE ISHIKAWA 1
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15. Pac.Aguilar Guevara Jovanny H.C.55067
Pac.Abad Alvarez Chavez C. H.C.525901
Trinidad Gonzales PejerreyH.C.544694
De los Ríos Medina HugoH.C.531797
Mera Cabanillas Maximo HC:377747
Silva Portocarrero MaríaH.C.391684
Fiestas Fiestas Daniel H.C.381972
Dávila Bravo Anibal H.C 538430
Ancajima Vera LadyH.C.547127
José Pérez Villa H.C.380591
GUIA DE OBSERVACION PARA DETERMINAR LA
CALIDAD DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA
01.- NOMBRE COMPLETO DE LA ENFERMERA QUE REGISTRO
a.- Firma legible 1 1 4 1 1 1 1 4 1 1
b.- Firma ilegible 4 4 1 4 4 2 4 1 4 4
c.- N° de colegio de Enfermeras 2 2 3 2 2 3 2 2 2 2
d.- No registra colegio 3 3 2 3 3 4 3 3 3 3
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
02.- DESCRIBE LA SITUACION ,EVOLUCION Y EVALUACION DEL PACIENTE
a.- Describe la situación que encuentra a su paciente 4 1 4 4 4 1 4 4 4 4
b.- Describe la evolución del paciente 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1
c.- Describe la Evaluación del estado del paciente 2 3 2 2 1 3 2 2 2 2
d.- Describe situación,evolución y evaluación. 3 4 3 3 3 4 3 3 3 3
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
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16. 03.- ESPECIFICA LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
a.- Registra los Signos Vitales Completos 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
b.- Registra Signos Vitales Incompletos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c.- Anota Tratamiento Médico 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3
d.- Anota Procedimientos Especiales que se realizan por turno 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
04.- Características de las Notas de Enfermería
a.- Tipo de Letra :Cursiva 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
b.- Color de Lapicero por turno (M y T=azul,N=Rojo) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
c.- Ordenado y coherente 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
d.- Describe la continuidad del cuidado 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
05.- Anotaciones de Enfermería registradas por cada turno
a.- Turno de mañana 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
b.- Turno de tarde 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
c.- Turno de noche 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
d.- No registro en ningún turno 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
HOSPITAL Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
Noviembre del 2003
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