HEMORRAGIA DIGESTIVA.pptx

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA.
CÁTEDRA DE CLÍNICA TERAPÉUTICA Y QUIRÚRGICA «A».
HEMORRAGIA
DIGESTIVA.
Esp. Luis Fagúndez

LA HEMORRAGIA DIGESTIVA SE DEFINE COMO LA PÉRDIDA
DE SANGRE PROCEDENTE DEL APARATO DIGESTIVO
400,000 INGRESOS
HOSPITALARIOS
MORTALIDAD DEL 6-
13% EN LAS
ÚLTIMAS DÉCADAS
300,OOO
MUERTES AL
AÑO
CLASIFICACIÓN
TOPOGRÁFICA
Alta / superior.
Baja / inferior
De origen oscuro
MAGNITUD
Leve
Moderada
Severa / masiva
CURSO CLÍNICO
Aguda
Crónica
HEMORRAGIA DIGESTIVA

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Según se origine por encima o
por debajo del ángulo de
Treitz, la clasificaremos en:
Hemorragia Digestiva Alta
(HDA).
Hemorragia Digestiva Baja
(HDB).
POR LO GENERAL LA HDA TIENE UNA FORMA DE PRESENTACIÓN
Y EVOLUCIÓN CLÍNICA MÁS SEVERA QUE LA HDB

*ES RARA LA MELENA COMO FORMA DE PRESENTACIÓN DE UNA HDB Y SI OCURRE INDICA QUE EL ORIGEN
ESTÁ EN INTESTINO DELGADO O COLON PROXIMAL. POR EL CONTRARIO LA HEMATOQUEZIA ES UNA RARA
FORMA DE PRESENTACIÓN DE HDA A NO SER QUE EL SANGRADO SEA TAN BRUSCO QUE NO DE TIEMPO A LA
DEGRADACIÓN DE LA HEMOGLOBINA POR LAS BACTERIAS DEL COLON.
HEMORRAGIA DIGESTIVA - FORMAS DE
PRESENTACION.
HDA
Hematemesis: vómito de sangre roja, fresca.
Vómitos en posos de café: vómito negro de sangre en
coágulos.
Melenas: heces negras. Para que se formen melenas es
necesario que la sangre permanezca al menos 10 horas
en el tubo digestivo sufriendo la degradación de la
hemoglobina por las bacterias del colon.
HDB
Hematoquezia: heces entremezcladas con sangre roja.
Rectorragia: sangre roja aislada por el ano.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.
ETILOGIA.
•HIPERTENSION PORTAL.
Varices esofagogástricas.
Gastropatía de la HTP.
Varices ectópicas.
•NO SECUNDARIA A HTP.
Úlcera péptica (Duodenal > Gástrica).
Síndrome de Mallory-Weiss.
Hernia de hiato.
Esofagitis.
Otras causas menos frecuentes: Gastropatía erosiva y hemorrágica,
Duodenitis, Neoplasias, Hemobilia, Fístulas aorto-entéricas, Alteraciones
vasculares (Lesión de Dieulafoy, Ectasias vasculares, Angiodisplasias,
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber, Malformaciones arteriovenosas)

EDAD, FACTOR DETERMINANTE EN LA
CAUSA POTENCIAL DE LA HEMORRAGIA.
• Ancianos, enfermedad ulcerosa péptica,
esofagitis y gastritis.
• Jóvenes, Mallory-Weiss, várices
gastrointestinales, gastropatías.
80-90% ----- NO VARICEAL
Enfermedad ulcerosa péptica (EUP),
principal causa de HTDA (40-50%).
 InfecciónporHelycobacterpylori
 Uso de AINE´s
FACTORES DE RIESGO – USO DE ASPIRINA,
ANTECEDENTES DE EUP, TABAQUISMO Y
ETILISMO.
 VÁRICES, 10-25% TOTAL DE
CASOS HTDA; 60% CASOS EN
PC CON CIRROSIS.
 V. esofágicas, incidencia 9%/año
en Pc con insuficiencia hepática
 30% de ellos presentan HTDA
 Hemorragia por hipertensión
portal.
 Mortalidad 50% Vs 4% a causa
de EUP

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dependen de la intensidad de la hemorragia…
INTENSIDAD DEL SANGRADO.
Leve: 10% (<500 cc). Asintomático.
Moderado: 10-25% (500-1250 cc). Vasoconstricción periférica.
Severa: 35-50% (1250-1750 cc). Intensa vasoconstricción y shock hipovolemico.

HISTORIA
CLÍNICA
EXAMEN
FÍSICO
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
ABORDAJE

 La vía periférica es de elección para la expansión con líquidos y
transfusión de hemoderivados y expansores del plasma.
 La vía venosa central no ofrece ventajas e induce a retrasar la perfusión
de volumen, por lo que quedará restringida a aquellos pacientes con
cardiopatía, nefropatía o con shock hipovolémico en los que se precisa la
medición de la PVC.
 SNG.
 Otras medidas:
IOT: en aquellas situaciones de disminución del nivel de conciencia
(encefalopatía, shock hipovolémico, sangrado masivo persistente) para evitar
broncoaspiraciones.
O2: ante situaciones de shock, anemia grave o si el paciente lo precisa por
alguna enfermedad de base.
Sondaje urinario y medición de volumen de orina: unicamente es necesario en
pacientes con inestabilidad hemodinámica debiendo obtener una diuresis
horaria mínima de 0,5 ml/Kg
ABORDAJE

Reposición rápida de la
volemia con SF o Ringer
Lactato hasta estabilización
hemodinámica.
GRC en caso de Hb < 7 mg/dl
o Hto < 30%.
PF 10 ml/Kg o Concentrado
de Plaquetas 1 U/10 Kg en
caso de TP < 50%.
ABORDAJE

HEMORRAGIA NO VARICOSA
FARMACOS:
Omeprazol en bolo 80 mg y luego infusión continua de
8 mg/h por lo menos durante 72 hs. (paciente < 150
kg 5 amp. Diluido en 500 cc sf 0,9% pasar a 21 cc/h.
Paciente > 150 kg 15 amp resto el mismo)
Erradicación del H. pylori.
ABORDAJE

ABORDAJE
ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA.

Se debe realizar de forma urgente
ante un sangrado activo, tiempo
aproximado menor de 6 horas en el
caso de la HTP y de 12 horas en los
otros casos.
Valorar la necesidad de transfusión y
conseguir la estabilidad
hemodinámica previamente a la
realización de la endoscopia.
Los que presenta la inestabilidad a
pesar de las medidas de reanimación,
puede estar indicada la cirugía de
urgencias sin previa realización de
endoscopia.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Contraindicaciones:
Relativas: insuficiencia respiratoria
grave, cardiopatía grave, coagulopatía
importante, divertículo de Zencker,
cirugía de la región cervical, falta de
colaboración del paciente.
Absolutas: shock no compensado,
angina inestable, aneurisma
disecante de aorta, perforación
gastrointestinal.
Complicaciones:
Menores: espasmo de glotis,
faringitis, traumatismo dental o
mandibular, síndrome de Mallory-
Weiss.
Mayores: perforación digestiva,
arritmias (incluso parada cardíaca),
bacteriemia y endocarditis, aspiración
broncopulmonar.

INYECCIÓN DE SUSTANCIAS HEMOSTÁTICAS:
logran la hemostasia arterial por vasoconstricción
(adrenalina 1:10.000 o polidocanol), espasmo de las
arterias y la pared intestinal (polidocanol) o fijación in
situ (etanol). Es la técnica más utilizada por su
economía, versatilidad y eficacia.
LASER: esta técnica no se considera en la actualidad
recomendable para el tratamiento de la hemorragia
ulcerosa ya que ha sido superada por otras técnicas
endoscópicas. El calentamiento es producido por
absorción hística de energía de luz láser dando lugar a
edema, coagulación de las proteínas hísticas y
contracción de las arterias. El LASER consigue la
coagulación arterial por un rápido calentamiento que
contrae el colágeno de la pared de los vasos
sanguíneos y hace que estos se encojan disminuyendo
su flujo sanguíneo. Se han utilizado dos tipos de
láseres: el de argón, que es absorbido por la sangre lo
que limita su penetración y, por tanto, su capacidad
para alcanzar arterias profundas. Y el láser Nd: YAG
que presenta una mayor longitud de onda con una
mayor capacidad de coagulación pero también de
perforación.
MÉTODOS TÉRMICOS: LA ELECTROCOAGULACIÓN
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Se basa en el control del sangrado por
medio de la compresión de las varices.
Por este sistema se consigue detener la
hemorragia en más del 90% de los
casos, pero al desinflar el balón se
aprecia resangrado en una alta
proporción de pacientes.
Está indicado como medida transitoria
en pacientes con hemorragia masiva
que pone en peligro la vida del
paciente y que es refractaria al
tratamiento médico o endoscópico, y
en el paciente hemodinámica mete
inestable, para realizar una
reanimación adecuada, antes de un
tratamiento definitivo (TIPS, cirugía...).
TAPONAMIENTO CON SONDA DE
SENGSTAKEN-BLAKEMORE
SE DISPONE DE DIFERENTES SONDAS, CON
BALÓN GÁSTRICO O GÁSTRICO Y ESOFÁGICO.
EL BALÓN DEBE SER COLOCADO POR
PERSONAL EXPERTO EN EL PACIENTE
MONITORIZADO Y NO DEBE MANTENERSE
MÁS DE 24 HORAS INFLADO DE FORMA
CONTINUA PARA NO PROVOCAR DAÑO A LA
MUCOSA ESOFÁGICA Y GÁSTRICA POR
COMPRESIÓN. ENTRE LAS PRINCIPALES
COMPLICACIONES SE INCLUYEN LA
PERFORACIÓN, ULCERACIÓN ESOFÁGICA Y
NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN
Balón
esofágico
• 30-
40mmHg
• Mitad
de la TAS
Balón gástrico •
200-300cm de aire

– Hemorragia persistente, refractaria al
tratamiento endoscópico: aquella que
continúa más allá de las 48 horas, a pesar
de tratamiento endoscópico.
|
– Hemorragia recidivante, refractaria al
tratamiento endoscópico: aquella que
recidiva tras 48 horas y sigue siendo
refractaria al tratamiento endoscópico.
– Hemorragia complicada: cuando la HDA
coexiste con obstrucción o perforación.
Tratamiento quirúrgico

MANEJO EXTRAHOSPITALARIO
Recientemente, se está abogando por el manejo
extrahospitalario de aquellos pacientes con HDA no
varicosa en los que tras una endoscopia digestiva alta
y 6 horas de observación cumplan los siguientes criterios:
• Lesiones ulcerosas o desgarro tipo Mallory-Weiss sin
signos de reciente sangrado, ausencia de varices o de
gastropatía por hipertensión portal.
• Pacientes menores de 60 años y sin ninguna
enfermedad debilitante.
• Cifras de hemoglobina mayores de 10 g/dl.

HEMORRAGIA DIGESTIVA INFERIOR
Sucede entre la válvula ileocecal y el ano.
 Antes* Distal.
Frecuentemente autolimitada.
Se estima que más de 2 tercios de la población por
arriba de 80
años de edad cursa con enfermedad diverticular.
Determinar la causa puede ser un reto para los
médicos.
Aunque muchas de las lesiones de deben a
enfermedades colónicas o anorectales, el
diagnóstico puede ser difícil ya que la hemorragia
puede ser intermitente y puede originarse
también del intestino delgado o del tubo digestivo
alto.

ETILOGIA.
HEMORRAGIA DIGESTIVA INFERIOR
ANTE UN SANGRADO DIGESTIVO BAJO LA ACTITUD DIAGNÓSTICA Y
TERAPÉUTICA INICIAL ES SIMILAR A LA HDA. EN PRIMER LUGAR HAY QUE
REALIZAR UNA VALORACIÓN Y CONTROL HEMODINÁMICO, CON
REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA Y TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS SI ES
NECESARIO.

Dificultad diagnóstica**
Sucede entre el ángulo duodeno-yeyunal (Treitz) y la válvula íleocecal.
Hemorragia de origen desconocido recurrente o persistente
(prueba positiva de sangre oculta en heces, anemia ferropénica o
sangrado visible) después de una endoscopia inicial negativa (y/o
colonoscopia).
FORMAS CLÍNICAS
1) Oscura-oculta, prueba positiva de sangre oculta en heces
persistente con/sin anemia ferropénica.
2) Oscura-abierta, hemorragia clínicamente evidente en forma de
hematoquecia o melena.
HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN
O OSCURO

Tras una EDA y colonoscopia, en 5% de los casos no se identificará
la causa del sangrado.
EL INTESTINO DELGADO ES EL ORIGEN MÁS
PROBABLE.
 Habitualmente los Pc se someten a más procedimientos Dx, tienen
mayor requerimiento transfusional, hospitalizaciones más
prolongadas y consumen más recursos sanitarios.
CAUSAS
 Localizadas en los tramos digestivos alto y bajo que pasaron
desapercibidas.
 Aquellas que finalmente se etiquetan de hemorragia digestiva
media.
OSCURO

El uso de uno u otro dependerá de factores, como la
situación clínica del paciente, la gravedad del sangrado y
la disponibilidad y experiencia en cada medio.
REPETICIÓN DE LA EDA Y COLONOSCOPIA
 Se recomienda que la 2ª exploración se realice con un
enteroscopio de pulsión (EP). Si no se evidencian lesiones
potencialmente sangrantes, se llevará a cabo un estudio
más extenso.
 Una 2ª colonoscopia debe considerarse en casos de duda
por preparación intestinal deficiente o abundante
contenido hemático debe considerarse su realización
(6%).
OSCURO
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y
TERAPÉUTICOS

ENTEROSCOPÍA DE PULSIÓN (EP)
Permite la exploración del esófago, estómago y duodeno,
así como una longitud entre los 30 y 160 cm distales al
ligamento de Treitz.
La HDOO constituye su indicación principal.
Su rendimiento diagnóstico varía entre el 12% y el 80%,
obteniendo mejores
resultados precisamente en los casos de HDOO manifiesta.
Permite la toma de biopsias y la utilización de las
distintas modalidades terapéuticas de la endoscopia
convencional para el tratamiento de lesiones sangrantes.
LIMITANTE
Incluso logrando la máxima introducción del
enteroscopio, aún quedarían más de 250 cm de intestino
delgado sin explorar.
OSCURO
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS

ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN
Permite la exploración completa del intestino
delgado con fines diagnósticos y terapéuticos.
Mediante movimientos de pulsión y tracción es
posible el estudio completo por vía endoscópica de
todo el intestino.
Debe valorarse la relación riesgo-beneficio en
pacientes que cuenten con un deterior significativo
de su situación clínica
CONTRAINDICACIONES
Anastomosis intestinales recientes y de lesiones
ulceradas graves en intestino delgado por el riesgo de
perforación.
El rendimiento diagnóstico global entre el 43% y el
80%.
OSCURO

ANGIOGRAFÍA
Procedimiento diagnóstico y terapéutico (útil en HDOO manifiesta activa grave).
Requiere para ser positiva un gasto de 1-1.5 ml/min.
Procedimiento de 2ª línea por su menor sensibilidad y carácter invasivo.
Identifica con exactitud la localización anatómica de la lesión y ofrece la posibilidad
terapéutica con fármacos vasoactivos (vasopresina) o mediante embolización del vaso con
sustancias o materiales.
Las complicaciones pueden ser sistémicas (nefropatía por contraste), locales en relación
al acceso vascular e isquemia intestinal.
OSCURO

CÁPSULA ENDOSCÓPICA
Sensibilidad 95%, especificidad 75%, valor predictivo
positivo 95% y valor predictivo negativo 86%.
Una vez asegurada la negatividad de la EDA y
colonoscopia, se considera la exploración a realizar en
los pacientes con HDOO manifiesta.
Se obtiene un mayor rendimiento diagnóstico cuanto
más precozmente se lleve a cabo.
LIMITANTES
No permite la toma de biopsias ni la aplicación de
tratamiento.
En 15% de los casos la batería se agota antes de que
se alcance el ciego.
El riesgo de exploración incompleta por
enlentecimiento del tránsito intestinal es mayor en
pacientes internados, por lo que podría ser útil la
administración de algún procinético.
OSCURO

ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA (EIO)
Estudio de preferencia para estudio del ID aunque de mayor
invasividad.
 Asegura la completa exploración además de reducir la distensión de asas
intestinales.
Rentabilidad Dx en una HDOO es del 50%-100%.
Permite aplicar un Tx adecuado (cauterización) o marcar de
forma exacta la zona a resecar Qx.
Tasa de complicaciones significativas oscila entre el 12%-33%
(desgarros serosos, íleo prolongado, fallo cardíaco y renal y lesiones iatrogénicas de
grandes vasos)
Mortalidad postoperatoria puede alcanzar hasta el 8%-11%
Tasa de recidiva hemorrágica postquirúrgica es alta (17%-30%).
Debe considerarse sólo en pacientes en los que no se ha
identificado el origen del sangrado, con continuo requerimiento
transfusional, y cuando el riesgo de la persistencia del sangrado
supere el asociado al procedimiento Qx.
OSCURO

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