hemorragia

1. Hemorragia
digestiva
Docente
enrique paz rojas
UPSJB

2. La HDG se puede clasificar en términos generales como HDG manifiesta,
cuando los pacientes presentan hematemesis, vómitos en poso de café,
melena o hematoquecia.
síntomas de sangrado
una combinación de debilidad, mareos, aturdimiento, dificultad
para respirar, cambios posturales en la presión arterial o el pulso,
dolor abdominal tipo cólico y diarrea.
Con síntomas de hipovolemia, probablemente representa una
pérdida de sangre más rápida o de mayor volumen

3. CAMBIOS HEMODINÁMICOS
El descenso ortostático en la presión sanguínea >10 mmHg en
general indica reducción >20% del volumen sanguíneo (con o
sin síncope, obnubilación, náusea, transpiración, sed).
■ CHOQUE
La presión sanguínea sistólica <100 mmHg casi
siempre indica un descenso menor de 30% en el
volumen sanguíneo (con o sin palidez, piel fría)

4. Desde una perspectiva diagnóstica y terapéutica, es más útil
distinguir el sangrado gastrointestinal en SD superior históricamente
definida como sangrado que emana de una fuente proximal al
ligamento de Treitz, y SD inferior. Sangrado inferior se puede
subdividir en hemorragia del intestino delgado, que se origina
proximal al íleon terminal, y hemorragia colónica.

5. Los signos y síntomas que son fuertemente predictivos de un sangrado alto incluyen
la presencia de sangre roja brillante o emesis de café molido, así como una
proporción marcadamente elevada de nitrógeno ureico en sangre (BUN) a
creatinina en un paciente sin enfermedad renal crónica.
Melena se refiere a las heces negras, alquitranadas y malolientes que se forman
como resultado de la alteración de la sangre por el ácido gástrico, las enzimas
digestivas y las bacterias intestinales. Aunque la presencia de melena es a menudo
indicativa de HDA, también se puede observar en casos de hemorragia del intestino
delgado y del colon del lado derecho

6. ABORDAJE DE PACIENTES CON SANGRADO
GASTROINTESTINAL
priorizar
El primer paso en el enfoque de GIB es priorizar y clasificar a los
pacientes en función de la agudeza y la gravedad de la pérdida de
sangre. El objetivo de este paso es guiar el ritmo de la evaluación y
asegurar que el paciente sea manejado de manera oportuna y
rentable.

7. hematemesis
Vómitos de sangre roja brillante o sangre parcialmente digerida que se parece al café . Es
probable que el origen del sangrado sea proximal al ligamento de Treitz. Considere la posibilidad
de tragar sangre de la nasofaringe (p. ej., epistaxis) o las vías respiratorias (hemoptisis)
. Melena
Evacuación de heces negras, alquitranadas y generalmente malolientes, que representan heces
digeridas sangre. Es probable que la fuente de sangrado esté en el tracto gastrointestinal superior,
el pequeño intestino, u ocasionalmente el colon proximal. Tan solo 50-100 ml de sangre pueden
provocar melena.
hematoquecia
Paso de sangre roja brillante o heces marrones por el recto. Es probable que el origen del
sangrado esté en el tracto gastrointestinal inferior (pequeño intestino y colon). El 10-15% de la
HDA grave con sangrado intenso puede presentarse con hematoquecia

11. La endoscopia muestra una úlcera gástrica que
sangra activamente (clasificación Ia de Forrest) a
lo largo de la curvatura menor.

12. Endoscopia superior que muestra una úlcera gástrica con un
coágulo adherente (clasificación de Forrest IIb).

13. Historial de medicamentos :
se debe obtener un historial completo de medicamentos, con especial
atención a los medicamentos que:
●Predisposición a la formación de úlceras pépticas, como la aspirina y
otros AINE, incluidos los inhibidores de la COX-2 ●Se asocian con
esofagitis por píldoras
●Aumentar el riesgo de hemorragia, como los anticoagulantes (incluidos
la warfarina y los anticoagulantes orales directos) y los agentes
antiplaquetarios (p. ej., inhibidores de P2Y12 y aspirina ).
●Se han asociado con sangrado GI, incluidos los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS), bloqueadores de los canales de calcio
calcio y antagonistas de la aldosterona.
●Puede alterar la presentación clínica, como el bismuto, el carbón, el
regaliz y el hierro, que pueden volver las heces negras.

14. Los síntomas del paciente pueden sugerir causas
específicas de hemorragia digestiva alta :
●Úlcera péptica – Dolor abdominal superior
●Úlcera esofágica – Odinofagia, reflujo gastroesofágico, disfagia
●Desgarro de Mallory-Weiss: vómitos, arcadas o tos antes de la
hematemesis
●Hemorragia varicosa o gastropatía hipertensiva portal: ictericia,
distensión abdominal (ascitis)
●Neoplasia maligna: disfagia, saciedad temprana, pérdida de peso
involuntaria, caquexia

15. Examen físico :
el examen físico es un componente clave de la evaluación de la
estabilidad hemodinámica. Los signos de hipovolemia incluyen :
●Hipovolemia de leve a moderada (menos del 15 por ciento del volumen
sanguíneo perdido) – Taquicardia en reposo.
●Pérdida de volumen sanguíneo de al menos el 15 por ciento: hipotensión
ortostática (una disminución de la presión arterial sistólica de más de 20
mmHg y/o un aumento de la frecuencia cardíaca de 20 latidos por minuto
al pasar de estar recostado a estar de pie).
●Pérdida de volumen de sangre de al menos el 40 por ciento: hipotensión
supina.

21. •Una puntuación de 2 o menos se asocia con un bajo riesgo de hemorragia adicional o muerte.

22. Endoscopia
La endoscopia cumple una función diagnóstica y terapéutica en el manejo de la HD
después de una reanimación adecuada. Se debe realizar una endoscopia superior
urgente dentro de las 12 horas posteriores a la hospitalización en cualquier paciente
con sospecha de sangrado por varices, y se recomienda una endoscopia superior
temprana dentro de las 24 horas posteriores a la hospitalización en pacientes con
HDA manifiesta no varicosa. Los pacientes con úlceras y estigmas de hemorragia
reciente pueden necesitar tratamiento endoscópico para reducir el riesgo de nuevas
hemorragias
inyección de epinefrina, la coagulación térmica por contacto para vasos visibles,
así como el clip a través del endoscopio y el clip sobre el endoscopio como
métodos para lograr el taponamiento físico de un sitio de sangrado.

24. vigilar de cerca las vías respiratorias, el estado clínico, los signos vitales, el
ritmo cardíaco, la diuresis, la diuresis nasogástrica (si se coloca una sonda
nasogástrica)
NO le dé al paciente nada por la boca
Establecer dos líneas IV de gran calibre (calibre 16 o más grandes)
Proporcionar oxígeno suplementario (objetivo de saturación de oxígeno
≥94 % para pacientes sin EPOC)
Trate la hipotensión inicialmente con infusiones en bolo rápidas de
cristaloides isotónicos (p. ej., 500 a 1000 ml por bolo; use bolos más
pequeños y volúmenes totales más bajos para pacientes con función
cardíaca comprometida)
Transfusión:
En el caso de hemorragia continua grave, transfundir de inmediato
hemoderivados en una proporción 1:1:1 de glóbulos rojos, plasma y
plaquetas, como en el caso de pacientes traumatizados.
Para la inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación con
cristaloides, transfundir 1 a 2 unidades de glóbulos rojos
Para hemoglobina <8 g/dl (80 g/l) en pacientes de alto riesgo (p. ej.,
adultos mayores, enfermedad de las arterias coronarias), transfundir 1
unidad de glóbulos rojos y volver a evaluar la condición clínica del paciente
Para hemoglobina <7 g/dL (70 g/L) en pacientes de bajo riesgo, transfunda
1 unidad de glóbulos rojos y reevalúe la condición clínica del paciente
Hemorragia digestiva alta en adultos:
descripción rápida del manejo de
emergencias I

25. Evite la transfusión excesiva con posible sangrado de várices
Administre plasma para la coagulopatía o después de transfundir cuatro unidades
de glóbulos rojos; administrar plaquetas para trombocitopenia (plaquetas <50 000)
o disfunción plaquetaria (p. ej., tratamiento crónico con aspirina) o después de
transfundir cuatro unidades de glóbulos rojos
Obtener consulta inmediata con gastroenterólogo; obtenga una consulta de
radiología intervencionista y quirúrgica para cualquier sangrado a gran escala
¶
Farmacoterapia para todos los pacientes con hemorragia grave sospechada o
conocida:
Administre un inhibidor de la bomba de protones:
Evidencia de sangrado activo (p. ej., hematemesis, inestabilidad hemodinámica),
administre esomeprazol o pantoprazol, 80 mg IV
Sin evidencia de sangrado activo, administre esomeprazol o pantoprazol, 40 mg IV
Endoscopia retrasada más de 12 horas, administre una segunda dosis de
esomeprazol o pantoprazol, 40 mg IV
Farmacoterapia para el sangrado por várices esofagogástricas y/o cirrosis conocidos
o sospechados:
Administre somatostatina o un análogo (p. ej., octreótido en bolo IV de 50 mcg
seguido de una infusión IV continua de 50 mcg/hora)
Administre un antibiótico intravenoso (p. ej., ceftriaxona o fluoroquinolona)
El taponamiento con globo se puede realizar como una medida temporal para
pacientes con hemorragia incontrolable probablemente debido a várices utilizando
cualquiera de varios dispositivos (p. ej., tubo de Sengstaken-Blakemore, tubo de
Minnesota); la intubación traqueal es necesaria si se va a colocar dicho
dispositivo; garantizar la colocación adecuada del dispositivo antes del inflado para
evitar la ruptura esofágica
Hemorragia digestiva alta en adultos:
descripción rápida del manejo de
emergencias II

32. Valoración de sangrado gastrointestinal
Un punto de decisión crítico en el paso de evaluación es
evaluar las probabilidades de que la hemorragia por várices
sea la etiología, ya que es una emergencia gastrointestinal
grave que se asocia con una tasa de mortalidad alta (> 30%)
y se maneja de manera algo diferente a otras etiologías de
sangrado gastrointestinal

34. Imágenes de radionúclidos
no invasivo
Sensible a bajas tasas de
sangrado.
Puede repetirse para sangrado
intermitente
Debe realizarse durante el
sangrado activo.
Mala localización del sitio de
sangrado
no terapéutico
No ampliamente disponible
angiografía por TC
no invasivo
Localiza con precisión la fuente
de sangrado
Proporciona detalles anatómicos.
Ampliamente disponible
Debe realizarse durante el
sangrado activo.
no terapéutico
Exposición a radiación y
contraste intravenoso
Angiografía
Localiza con precisión la fuente
de sangrado
Terapia posible con embolización
superselectiva
No requiere preparación
intestinal
Debe realizarse durante el
sangrado activo.
Potencial de complicaciones
graves
colonoscopia
Diagnóstico y localización
precisos independientemente del
sangrado activo o el tipo de
lesión
La terapia endoscópica es posible
Necesita preparación del colon
para una visualización óptima
Riesgo de sedación en pacientes
con hemorragia aguda
Fuente de sangrado definitiva
(estigmas) identificada con poca
frecuenci
Procedimientos utilizados
para la evaluacion de la
hemorragia digestiva baja

40. Imágenes con radionúclidos : la exploración con radionúclidos
detecta el sangrado que se produce a una velocidad de 0,1 a 0,5
ml/minuto y es la prueba radiográfica más sensible para el sangrado
GI . Es importante que la angiografía se realice de inmediato
después de una gammagrafía con radionúclidos positiva.

41. Una exploración de glóbulos rojos marcados con tecnecio de un paciente de 63 años con
antecedentes de sangre roja brillante por recto durante 24 horas revela un aumento de la actividad
en el colon transverso distal cerca del ángulo esplénico (flecha) que progresa hacia el colon
descendente y sigmoide colon por terminación del examen en una hora. Estos hallazgos son
consistentes con sangrado de una fuente en el colon transverso distal cerca del ángulo esplénico.

42. La endoscopia con cápsula de video (VCE) es una herramienta valiosa para
diagnosticar una fuente de sangrado del intestino delgado, especialmente
cuando se realiza dentro de las 72 horas del episodio de sangrado índice. Los
pacientes con sangrado GI oculta deben someterse a endoscopia y
colonoscopia, seguidas de VCE si es necesario

45. La embolización angiográfica superselectiva puede tener éxito para lograr
la hemostasia inmediata en muchos casos de GIB, incluidas las úlceras
duodenales penetrantes grandes, la hemorragia del tumor del intestino
delgado y la hemorragia diverticular colónica. En casos de sangrado
incontrolable por várices, el taponamiento con globo o la colocación de
stent esofágico se pueden usar como un puente hacia un tratamiento
más definitivo, como la derivación portosistémica intrahepática
transyugular (TIPS) o la obliteración transvenosa retrógrada con globo
ocluido (BRTO) para várices esofágicas y gástricas, respectivamente