Exposicion sobre las hemorragias digestivas

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE
LOJA-CARRERA DE MEDICINA
ALUMNO: LUIS PALMA

2. HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
 Lesiones desde esófago al duodeno
 Urgencia gastroduodenal mas importante
 Mortalidad se ha mantenido 7-10%

3. EPIDEMIOLOGIA
 Patología frecuente en
gastroenterología
 Incidencia de 50-150 / 100.000
personas al año
 Tasa de mortalidad del 10%
 Mortalidad 35% en pacientes
internados

4. ETIOLOGIA
 Úlcera péptica (2 veces mas frecuente la duodenal)
◦ Sangrado se relaciona con el tamaño y localización (bulbo duodenal,
curvatura menor)
 Hipertensión portal
 20% no se encuentra causa
 Menos de 0.1% son debidos a
Sd de hipersecreción
 .FACTORES DE RIESGO
◦ H. pylori
◦ Administración de AINES
◦ Alcohol

5. HDA VARICIAL
 Ocurre en el 25-30% de los pacientes con
cirrosis.
 Causa el 80% de las HDA en estos pacientes.
 30% de mortalidad por episodio.
 Cesa espontáneamente en el 40%
 En el 40 % ocurre resangrado dentro de las de
las 6 semanas.
 Alto riesgo si presento sangrados previamente,
coagulopatía, insuficiencia hepática,
infecciones concomitantes.
 Alcoholismo tiene peor pronóstico

6. Factores de riesgo
 Ulcera gastroduodenal.
 Fármacos (AINES)
 Lesiones neurológicas agudas.
 Quemaduras extensas.
 Coagulopatías.
 Insuficiencia respiratoria.
 Cirrosis.
 Sepsis.
 Sme urémico- Insuficiencia renal.
 Colonización por H. Pylori.
 Internación en unidades criticas ( UTI )
 Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas
que ceden espontáneamente recurren )

7. FORMA DE PRESENTACION
Anemia
• Asociado a perdidas crónicas
Melena
• Sangrado digestivo alto mayor a 100ml
• Puede ser presentación de HDB con transito enlentecido
Hematemesis
• Vómito color rojo rutilante
• Pozo de café
Dolor en
epigastrio
• Dolor de aparición brusca en sangrados agudos

8. Anamnesis y exploración
físicaModo de
presentación
• Hematemesis
• Inicio reciente
• Melenas
• Dg diferencial
• Rectorragia
• HDA masiva
Antecedentes
personales y
familiares
• Enfermedades
concomitantes
• Episodios
previos de
sangrado
• Hábitos tóxicos
• Factores de
riesgo
• Intervenciones
Qx
Otros síntomas
• Dolor en
epigastrio
• Pirosis
• Disfagia
• Vómitos
FC, FR, TA,
EXPLORACION DE
ABDOMEN

9. LABORATORIO
 Hemograma. Bioquímica, coagulación, pruebas cruzadas.
 Hemoglobina y hematocrito orientan a la cuantía de la perdida de
sangre
 Bioquímica puede estar normal excepto en shock hipovolémico

10. Endoscopía
 Establece un pronóstico y diagnóstico del paciente
 Permite la toma de biopsias para descartar malignidad o infección
por H. pylori
 Terapia hemostática

11. Otros metodos:
RADIOLOGIA BARITADA
ANGIOGRAFIA
LAPAROTOMIA

13. TRATAMIENTO
 Medidas Generales. Posición del paciente
 Aporte de oxigeno especialmente en shock hipovolémico
 Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre
 Reposición de volumen
◦ Estabilizar hemodinamicamente al paciente con soluciones
cristaloides y coloides

14. Tratamiento farmacológico
 Inhibidores de la bomba de protones
◦ El principal objetivo del tratamiento farmacológico en la HDA es la
inhibición de la secreción ácida gástrica para favorecer la
estabilidad de los mecanismos hemostáticos
◦ IBP.- administración de un bolo de 80 mg por vía intravenosa (iv)
seguido de una perfusión continua de 8 mg/h.
ERITROMICINA
250 mg Iv 30 min antes de la endoscopia, promueve motilidad y
vaciamiento gástrico.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
La infección es un factor de mal pronóstico en la HDA por
varices
Ceftriaxona 1g IV

15.  FARMACOS VASOACTIVOS.- producen una vasoconstricción
esplácnica que reduce la presión portal por disminución del aporte
sanguíneo a este territorio
◦ Terlipresina 2 mg/4 h en las primeras 48 h y puede ser mantenida
hasta 5 días a una dosis de 1 mg/4 h
◦ Somatostatina.- bolo iv de 250 mg, que debe seguirse de una
perfusión continua de 250 mg/h. Este fármaco controla el
sangrado en el 75-90%
◦ Ocreótido.- 50 mg seguido por una infusión de 25 o 50 mg/h. Se
puede mantener hasta 5 días para prevenir el sangrado precoz.

16. Taponamiento Mecánico
• Control temporal
• Hemostasia por
compresión directa
• Balón de Sengstaken-
Blackemore
• Balón de Linton-Nachlas
Tratamiento endoscopico
• Hemodinamicamente
estable
• Primeras 12 a 24 horas
• Intubación en pacientes
inestables

18. Hemorragia Digestiva Baja
 La hemorragia digestiva baja es
aquella que tiene su origen en el tubo
digestivo distal al ángulo de Treitz.

19. Epidemiología
 Representa el 20 a 30 % de las hemorragias
digestivas
 Se estima en 20/100.000
 Edad media de presentación es de 65 años
 Cerca del 80% cesan espontáneamente
 La incidencia se incrementa con la edad
 Mayor en el sexo masculino
 Menor repercusión hemodinámica comparada con la HDA
 Causas origen principalmente colónico (80%)
 Mortalidad cercana 23% en las severas

20. Etiología mas frecuente de la hemorragia
digestiva baja
Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000

21. Presentación clínica
Hematoq
uezia
• Forma característica de presentación
Melena
• Forma poco común
• Puede ser presentación de HDB con transito enlentecido
Anemia
• Pérdida sanguínea crónica
Descompens
acion
hemodinamic
a
• Pérdida masiva

22. Anamnesis
La edad del paciente puede ser orientativa.
En pacientes de edad avanzada las causas más frecuentes son :
 La diverticulosis colónica.
 La angiodisplasia de colon.
 Colitis isquémica
 Pólipos y cáncer
Mientras que en pacientes jóvenes predomina:
 La patología anal.
 La enfermedad inflamatoria intestinal.
 Pólipos
Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000

23. La presencia de dolor abdominal acompañante:
 puede sugerir una etiología isquémica inflamatoria
Mientras que:
 los divertículos y la angiodisplasia. Suelen causar
hemorragia indolora.
El dolor anal: suele acompañar a la hemorragia
producida por una fisura anal o por hemorroides.

24. Cambios es las heces
La hemorragia acompañada de diarrea sugiere:
 enfermedad inflamatoria intestinal
 Infección
Mientras que el estreñimiento puede asociarse a proceso
 Neoformativo
 hemorroides.
La presencia de un cambio del ritmo deposicional junto a
rectorragias deben hacer sospechar un proceso neoplásico,
sobre todo en pacientes mayores de 50 años.

25. El tacto rectal
 El tacto rectal debe formar parte de la exploración física de todos estos
pacientes.
 En una primera fase es imprescindible una buena inspección de la zona
anal en busca de hemorroides y fisuras.
 Con la exploración digital se deben buscar masas o irregularidades, al
tiempo que permitirá investigar la presencia de sangre y su aspecto.

26.  La colocación de una sonda nasogástrica
puede ser útil para descartar, al menos
inicialmente, un posible origen alto de la
hemorragia

27. Exploraciones
complementarias
• Video
cápsulas
• 55 a 76%
• Extravasación
de contraste
• Positividad
del 27 al 77%
• Exploración inicial
(24H)
• Dg 72 a 86 % de
casos
• Tras la
estabilización
Colonoscopia
Angiografía
mesentérica
Pruebas de
laboratorio
Estudio del
intestino
delgado

28. Arteriografía
Puede observarse extravasación de contraste en
hemorragias con un débito mínimo de 0,5-1
mL/min. Con TAC.
Permite realizar el diagnóstico y al mismo tiempo
aplicar un tratamiento de la lesión.
Sus inconvenientes son la escasa disponibilidad
y la posibilidad de complicaciones.

29. Tratamiento endoscópico
 Lesión con hemorragia activa
 El tratamiento endoscópico mediante la inyección de
adrenalina asociada a diferentes agentes hemostáticos,
distintos tipos de coagulación y métodos mecánicos (ligadura
con bandas elásticas o colocación de clips metálicos), puede
conseguir la hemostasia prácticamente en cualquier lesión
sangrante.

30. Tratamiento quirúrgico
 Hemorragia persistente
 Los resultados son variables
 Cuando se ha identificado con seguridad el origen del sangrado la
resección segmentaria es una opción correcta, Por el contrario,
cuando no es posible establecer con seguridad el origen de la
hemorragia, la resección segmentaria a ciegas no debería
realizarse, por lo que sería preferible la colectomía subtotal.

31. Enfermedades mas comunes
Diverticulosis cólica
 Sólo el 3-5% presenta hemorragia
 A pesar de que el colon izquierdo se afecta con mayor frecuencia, el 70%
de los casos en que la arteriografía demuestra extravasación del contraste
la causa de la hemorragia se encuentra en divertículos del colon derecho.
 La hemorragia por divertículos suele ceder espontáneamente en la mayoría
de pacientes (80-90%), aunque recidiva en el 25% de pacientes en el
transcurso de la hospitalización.
Dra. Isabel Velasco. Programa Medicina de Urgencia. PUC

32. Angiodisplasia intestinal.
 Se trata de ectasias vasculares que se distribuyen de forma
difusa en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con un
diámetro menor a 5 mm
 Se localizan preferentemente en el ciego, el colon ascendente e
íleon distal.
 Existe el concepto de que se trata de un proceso degenerativo,
la descripción reciente de algunos casos en pacientes jóvenes
sugiere que podrían ser congénitas.
 Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertas
enfermedades, en especial estenosis aórtica, cirrosis hepática e
insuficiencia renal crónica, sin que se haya podido establecer el
mecanismo de esta relación.

33. Tumores.
Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan
hemorragia aguda grave.
Son mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas crónicas o
pequeñas hemorragias intermitentes.
El diagnóstico de un tumor sangrante en el colon puede efectuarse
fácilmente mediante el enema opaco o la colonoscopia.
El tratamiento es habitualmente quirúrgico.

34. Divertículo de Meckel.
Representa la parte del conducto vitelino que se abre en el íleo. Puede
contener remanente de Tejidos estomacales o Pancreáticos. cierre incompleto
del conducto vitelino.
La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un divertículo intestinal puede
causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica por
microsangrado.
La radiología convencional con contraste baritado o la gammagrafía suelen
localizar esta lesión.