3. PRINCIPIOS GENERALES
La hemorragia digestiva franca consiste en la emisión de sangre reciente o
alterada con los vómitos o las heces.
La hemorragia digestiva oculta se refiere al hallazgo de una prueba
positiva de sangre oculta en las heces (guayaco) o anemia ferropénica sin
sangre visible en las heces.
Una hemorragia digestiva no filiada es la hemorragia digestiva de origen
desconocido que persiste o reaparece después de una evaluación
endoscópica inicial negativa
4. DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Anamnesis
La hematemesis, los vómitos en poso de café, y la aspiración de sangre o material similar
a poso de café a través de una sonda nasogástrica (SNG) indican un origen digestivo alto
de la hemorragia
La melena, heces negras y pegajosas con un olor característico, suele indicar un origen
digestivo alto de la hemorragia, aunque la hemorragia del intestino delgado y, en
ocasiones, la del colon derecho también pueden producir melena
5. En la hemorragia del intestino delgado distal o del colon se observan diversos
matices de heces hemorrágicas (hematoquecia), dependiendo de la velocidad de la
pérdida de sangre y del tránsito colónico.
La hemorragia digestiva alta rápida puede manifestarse con hematoquecia,
asociada típicamente a alteración hemodinámica o shock circulatorio.
6. La hemorragia procedente del área anorrectal generalmente recubre con sangre
brillante el exterior de las heces formadas, y se asocia a síntomas colónicos distales
(p. ej., tenesmo rectal, esfuerzo en la defecación o dolor con la defecación).
La anemia por pérdida de sangre puede causar astenia, debilidad, dolor abdominal,
palidez o disnea.
7. La estimación de la cantidad de sangre perdida con frecuencia será inexacta.
Si se conoce el hematocrito inicial, su disminución ofrece una estimación
aproximada de la hemorragia. En general, los pacientes con hemorragia digestiva
baja tienen menos alteración hemodinámica que los que sufren hemorragia
digestiva alta
8. Las alteraciones de la coagulación pueden propagar la hemorragia por una lesión
preexistente del tubo digestivo.
Los trastornos de la coagulación (p. ej., hepatopatías, enfermedad de Von
Willebrand, deficiencia de vitamina K y coagulación intravascular disemi- nada)
pueden influir en la evolución de la hemorragia
9. Farmacos que afectan el proceso de la
coagulación o la función plaquetaria
la warfarina,
la heparina, la heparina de bajo
peso molecular,
el ácido acetilsalicílico,
los (AINE),
las tienopiridinas (clopidogrel,
prasugrel, ticlopidina), los
trombolíticos,
los antagonistas del receptor
glucoproteína IIb/IIIa (abciximab,
eptifibatida, tirofibán),
los inhibidores directos de la
trombina (argatrobán, bivalirudina,
dabigatrán etexilato)
los inhibidores directos del factor Xa
(rivaroxabán, apixabán).
10. Los AINE y el ácido acetilsalicílico pueden producir lesión de la mucosa en
cualquier parte del tubo digestivo.
Por tanto, el tratamiento antiplaquetario doble (p. ej., clopido- grel más
ácido acetilsalicílico) o el uso simultáneo de ácido acetilsalicílico y
anticoagula- ción con warfarina pueden aumentar el riesgo de hemorragia
digestiva tanto iniciando la hemorragia como propagándola.
Exploración física
Color de las heces. La exploración directa de las heces expulsadas
espontáneamente o de las heces obtenidas durante un tacto rectal puede
ayudar a localizar el nivel de la hemorragia.
11. Exploración fisica
Además, un tacto rectal puede identificar alteraciones anorrectales, entre ellas
fisuras anales, que producen malestar intenso durante una exploración rectal.
La presencia de sangre reciente en un aspirado nasogástrico puede indicar una
hemorragia digestiva alta activa que precisa una exploración endoscópica urgente.
Se considerará que el aspirado es positivo sólo si se observa sangre o un material
negro en forma de partículas («poso de café»); el estudio de hemoglobina oculta
de un aspirado NG carece de utilidad clínica.
12. Exploracion
El origen de la hemorragia en el duodeno puede dar lugar a un aspirado NG
negativo. El lavado gástrico con agua o con suero salino puede ser útil para estimar
la actividad y la gravedad de la hemorragia digestiva alta, y para limpiar el
estómago de sangre y coágulos antes de la endoscopia.
Tras establecer el diagnóstico de hemorragia digestiva alta, la sonda NG puede
retirarse cuando el paciente se encuentre estable.
13. Es necesario el control constante o la evaluación frecuente de los signos vitales en
fases tempranas de la evaluación, ya que un aumento súbito de la frecuencia del
pulso o una disminución de la presión arterial (PA) pueden sugerir una hemorragia
recurrente o activa.
Si la PA y la frecuencia del pulso iniciales se encuentran dentro de los límites
normales, al pedir al paciente que se siente o que se ponga de pie pueden
producirse cambios hemodinámicos ortostáticos (descenso de la PA sistólica > 20
mm Hg, aumento de la frecuencia del pulso > 10 latidos/min [lpm]).
14. Signos vitales
Se aprecian cambios ortostáticos del pulso y la PA con una pérdida del 10 % al 20
% del volumen circulatorio; la hipotensión en decúbito supino indica una pérdida >
20 %.
La hipotensión con una presión arterial sistólica < 100 mm Hg o una taquicardia
inicial >100lpm sugiere un deterioro hemodinámico significativo que precisa una
reposición urgente de volumen
18. MEDICAMENTOS.
Hemorragia digestiva alta no
varicosa.
Inhibidores de la bomba de
protones (IBP).
Repercute en los pacientes con
signos de alto riesgo.
Reducen la necesidad de cirugía.
19. Hemorragia por varices.
Octreotida. Reduce la presión portal.
Debe iniciarse en infusión (50 a 100 mcg).
Terlipresina logran los efectos homeostático
similares.
Se recomienda profilaxis con cefalosporinas de
3ra generación.
Talidomida
23. Inyección endoscópica de cianoacrilato.
Derivación portosistemica intrahepatica transyugular. Técnica
radiológica. Hemorragia por varices esofágicas y gástricas que
no responden al tratamiento. Encefalopatía en el 25% de los pacientes.
27. Sindromes coronarios agudos la hemorragia digestiva quintuplica los
indices de mortalidad.
Tratamiento antiagregante y anticuagulante.
Profilaxis con IBP.
Disminuye el riesgo.
Dispositivos de asistencia al ventrículo izquierdo.
28. Náuseas y vómitos
Efectos adversos de fármacos
Enfermedades sistémicas
Trastornos del SNC
Trastornos Digestivos primarios
D/C OBSTRUCCION INTESTINAL Y
GESTACION
29. Tratamiento
Corrección de Trastornos Hidroelectrolíticos
Suspender ingesta oral / Líquidos claros
Descompresión nasogástrica
En casos prolongados, nutrición entérica
