Fisiopatología caso clínico

1. Caso 1-V.B. Es una mujer de 28 años, imc=20, que padece artritis reumatoide y recibe
tratamiento con ibuprofeno (AINE). V.B. acude al servicio de urgencias de una
maternidad de la ciudad con hemorragia. Dice que esta embarazada desde hace tres
meses y que no ha recibido atención prenatal porque vive en una zona rural, lejos del
centro de salud.
¿Qué es lo que probablemente causo la hemorragia de V.B.?
¿Qué tratamiento alternativo sugiere para la artritis? ¿Podemos usar un glucocorticoide?
DEFINICION
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica caracterizada
por una inflamación multiarticular que provoca erosión ósea y disfunción articular. (1)
PATOGENIA
Se propone que la enfermedad es iniciada, en un individuo genéticamente predispuesto,
por activación de las células T CD4+ colaboradoras que responden a algún agente
artritogénico, posiblemente microbiano, o a algún autoantígeno. Las células T activadas
producen citocinas que: 1) activan macrófagos y otras células en el espacio articular,
liberando enzimas degradantes y otros factores que perpetúan la inflamación, y 2)
activan las células B, lo que da lugar a la producción de anticuerpos, algunos de los
cuales se dirigen contra autoantígenos de la articulación. La sinovial reumatoide es rica
en citocinas derivadas de linfocitos y macrófagos. La actividad de estas citocinas da
cuenta de muchas características de la sinovitis reumatoide; algunas, como el TNF,
promueven el reclutamiento leucocitario, otras activan los macrófagos, y aún otras, como
la IL-1, causan proliferación de las células sinoviales y de los fibroblastos. Las citocinas
estimulan también la secreción por las células sinoviales y condrocitos de enzimas
proteolíticas que degradan la matriz. También se ha demostrado que las células T
activadas en las lesiones de la AR expresan cantidades impresionantes de una citocina
denominada ligando RANK, que induce la diferenciación y activación osteoclásticas y
puede desempeñar una función clave en la resorción ósea vista en las lesiones
destructivas de la articulación. A pesar de la cantidad de citocinas producidas en la
articulación en la AR, parece que el TNF desempeña una función básica. Se demuestra

2. por la acusada efectividad de los antagonistas del TNF en la enfermedad, incluso en
pacientes resistentes a otros tratamientos. Aproximadamente el 80% de los pacientes
tienen autoanticuerpos IgM en el suero (y, con menor frecuencia, IgG) que se unen a las
porciones Fc de su propia IgG. Estos autoanticuerpos reciben la denominación de factor
reumatoide (FR). Pueden formar inmunocomplejos con la propia IgG que se depositan
en las articulaciones y otros tejidos, lo que lleva a la inflamación y daño tisulares. Sin
embargo, no se ha establecido el papel del FR en la patogenia de las lesiones articulares
o extraarticulares, y aproximadamente el 20% de los pacientes no tienen FR, lo que
sugiere que estos autoanticuerpos no son esenciales para la lesión tisular en la AR.(2)

3. TRATAMIENTO CON AINES
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) no se asocian a malformaciones fetales. Sin
embargo, aumentan el riesgo de hemorragia fetal y posparto por su efecto antiagregante.
También se han relacionado con el cierre del ductus arterioso con hipertensión. Es
aconsejable evitarlos en el primer trimestre y sobre todo 6–8 semanas previas al parto,
a partir de la semana 32 de gestación. Pueden administrarse durante la lactancia, pero
al poder desplazar la bilirrubina, existe un mayor riesgo de ictericia o quernicterus.(3)
MECANISMO
La tarea principal de los AINES es inhibir la enzima ciclooxigenasa mediante la oxidación
del ácido araquidónico impidiendo así que se convierta en prostaglandinas y los
mediadores de la inflamación no se presenten. Las funciones que cumplen son
analgésico, antipirético, antiinflamatorio, antiagregante plaquetario y antitrombótico.(4)

4. TRATAMIENTO SELECTIVO
Los medicamentos que pueden ser utilizados durante el embarazo se encuentran los
glucocorticoides como la prednisona, la prednisolona y la metilprednisolona, los cuales
atraviesan la placenta en bajas concentraciones y son relativamente seguros para su uso
en el embarazo cuando son empleados en dosis bajas. Los fármacos antiinflamatorios
no esteroideos se pueden utilizar con seguridad durante el embarazo con ciertas
consideraciones, como ser evitados durante la preconcepción y el embarazo temprano,
dado que pueden interferir en la implantación embrional; así mismo, deben evitarse en
el tercer trimestre debido al riesgo del cierre prematuro del ductus arterioso. Los
inhibidores del factor de necrosis tumoral también pueden ser usados de forma electiva,
ya que se ha determinado que el riesgo de defectos congénitos en pacientes expuestos
a este tipo de medicamentos es bajo.(5)

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Gaviria-Mendoza A, Mejía-Mazo DA, Duarte-Blandón C, Castrillón-Spitia JD,
Machado-Duque ME, Valladales-Restrepo LF, et al. Self-medication and the
“infodemic” during mandatory preventive isolation due to the COVID-19
pandemic. Ther Adv drug Saf [Internet]. 2022 Feb 1 [cited 2022 Jul 8];13.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35237406/
2. Kumar V, Cotran R, Robbins S. Patología humana. 2008 [cited 2022 Jul 22];
Available from:
https://books.google.es/books?hl=es&lr=&id=cFRHklp7dqgC&oi=fnd&pg=PP2&dq
=patología+de+robbins+&ots=TZTwZXhnbC&sig=QB3U5zG1uCyiDJgmNpeVy_5l
EJA
3. Artritis reumatoide y embarazo [Internet]. [cited 2022 Jul 20]. Available from:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-59962013000200007
4. Mexicana AC-R de la AD, 2022 undefined. Mecanismo de los AINES y
antiinflamatorios derivados para el control del dolor y la inflamación. Uso de
antiinflamatorios en odontología. medigraphic.com [Internet]. [cited 2022 Jul 20];
Available from: https://www.medigraphic.com/cgi-
bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=103817
5. Fernández-Ávila DG, Rincón-Riaño DN, Gutiérrez JM. Inicio de artritis reumatoide
durante el embarazo. Rev Colomb Reumatol [Internet]. 2018 Apr 1 [cited 2022 Jul
22];25(2):141–5. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-
colombiana-reumatologia-374-articulo-inicio-artritis-reumatoide-durante-el-
S0121812317300981