Artritis idiopática juvenil: presentación clínica, subtipos y tratamiento

Dra. Ana Karen Chávez Ruiz
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor Asesor: Dra. Maricela Hernández Robles

Artritis
idiopática
juvenil
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Introducción
• Enfermedad inflamatoria crónica y de causa desconocida que
afecta a pacientes menores de 16 años.
• Algunos expertos consideran que engloba un grupo de
patologías que se establecen en la vida adulta.
• Abarca diferentes subtipos de artritis con características
variables, siendo su presentación clínica habitual→ artritis
periférica.
Artritis reumatoide
Enfermedad de Still
Espondiloartropatías
Tumefacción o limitación al
movimiento de una articulación
acompañada de calor, dolor o
eritema, de etiología desconocida, que
comienza antes de los 16 años y persiste
por al menos 6 semanas.
Es frecuente que se acompañe de
↑ de reactantes de fase aguda
Inocencio Arocena J, Udaondo Gascón C. Artritis idiopática juvenil. Criterios de clasificación. Índices de actividad. Protoc diagn ter pediatr. 2020;2:27-36. ILAR: Liga Internacional de Asociaciones para la Reumatología
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Dave, Mona, et al. “Global Prevalence Estimates of Three Chronic Musculoskeletal Conditions: Club Foot, Juvenile Idiopathic Arthritis and Juvenile Systemic Lupus Erythematosus.” Pediatric Rheumatology, vol. 18, no. 1, Springer Science and Business Media LLC, 12 June 2020.
doi:10.1186/s12969-020-00443-8.
Inocencio Arocena J, Udaondo Gascón C. Artritis idiopática juvenil. Criterios de clasificación. Índices de actividad. Protoc diagn ter pediatr. 2020;2:27-36.
• La AIJ es la enfermedad reumática
crónica más frecuente en la edad
pediátrica.
• Es la principal causa de discapacidad
a corto y largo plazo.
Incidencia de 1.6-23 casos/100,000
menores de 16 años/año
Prevalencia entre 3.8-400/100,000
Epidemiología
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Giancane, Gabriella, et al. “Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment.” Rheumatology and Therapy, vol. 3, no. 2, Springer Science and Business Media LLC, 12 Aug. 2016, pp. 187–207. doi:10.1007/s40744-016-0040-4.
América
Costa Rica
Sudáfrica
India
Europa
Asia
Australia
Mayor incidencia de artritis
relacionada con entesitis
• México
• Canada
• India
HLA-B27 (+)
Epidemiología
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Giancane, Gabriella, et al. “Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment.” Rheumatology and Therapy, vol. 3, no. 2, Springer Science and Business Media LLC, 12 Aug. 2016, pp. 187–207. doi:10.1007/s40744-016-0040-4.
Oligoarticular (3:1)
Poliarticular (5:1)
Predisposición
Prevalencia de subtipos
Oligoarticular (40%)
Poliarticular FR- (20%)
Poliarticular FR+ (15%)
Sistémica (10-20%)
Psoriásica (≤10%)
Entesitis (≤10%)
Pico:
• 2-4 años
• 8-12 años
Epidemiología
Dra. Chávez
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Respuestas
inmunes
anormales
Factores ambientales
Infecciones
Antibióticos Deficiencia de
vitamina D
Estrés
Nacimiento vía
cesárea
Alteración del
microbioma intestinal*
Tabaquismo
materno
Individuo susceptible
Parto
pretérmino
Zaripova, Lina N., et al. “Juvenile Idiopathic Arthritis: From Aetiopathogenesis to Therapeutic Approaches.” Pediatric Rheumatology, vol. 19, no. 1, Springer Science and Business Media LLC, 23 Aug. 2021. doi:10.1186/s12969-021-00629-8.
Horton, Daniel B, and Susan Shenoi. “Review of environmental factors and juvenile idiopathic arthritis.” Open access rheumatology : research and reviews vol. 11 253-267. 6 Nov. 2019, doi:10.2147/OARRR.S165916
Etiología
AIJ: Artritis idiopática juvenil
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Agentes
infecciosos
• Virus: Epstein-Barr,
Parvovirus B, Rubivirus,
Hepatitis B
• Bacteria: Salmonella spp.,
Shigella spp.,
Campylobacter spp., S.
pyogenes, M. pneumoniae,
Chlamydophila pneumonia
Factores
genéticos
• HLA clase II (A2, DRB1,
DPB1)
• HLA-B27 (DRB1*01,
DQA1*01DQB1*05)
• Genes que codifican las
citocinas → TNF, IL-2, IL-10,
IL-6, MIF, PTPN22, STAT4,
familia de transportadores
de solutos 11 (SLC11A1),
NRAMP1 y WISP3
Cambios
inmunológicos
• El desequilibrio de las
inmunidad adaptativa es la
característica de la mayoría
de los subtipos de AIJ.
• Células T reguladoras, Th1
y Th17.
Zaripova, Lina N., et al. “Juvenile Idiopathic Arthritis: From Aetiopathogenesis to Therapeutic Approaches.” Pediatric Rheumatology, vol. 19, no. 1, Springer Science and
Business Media LLC, 23 Aug. 2021. doi:10.1186/s12969-021-00629-8.
Thatayatikom, Akaluck, et al. “Juvenile Idiopathic Arthritis.” StatPearls, StatPearls Publishing, 26 July 2021.
Etiología
NRAMP1: proteína macrófaga 1 asociada a la resistencia natural
WISP3: proteína 3 de la vía de señalización inducible de WNT1
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Activación anormal de
células T, células B, células
NK, células dendríticas,
macrófagos y neutrófilos
Producción de mediadores
proinflamatorios
Destrucción
articular y
complicaciones
sistémicas
Fisiopatología
Dra. Chávez
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Proinflamatorio Antiinflamatorio
MMP1, MMP3 e IL8
AIJ oligoarticular → neutrófilos activados
disfuncionales con fenotipo alterado, y
monocitos y macrófagos sinoviales con
capacidad reducida para fagocitar en el
líquido sinovial.
to self-antigens
Zaripova, Lina N., et al. “Juvenile Idiopathic Arthritis: From Aetiopathogenesis to Therapeutic Approaches.” Pediatric Rheumatology, vol. 19, no. 1, Springer Science and Business Media LLC, 23 Aug. 2021.
doi:10.1186/s12969-021-00629-8.
Lin, Yu-Tsan, et al. “The Pathogenesis of Oligoarticular/Polyarticular vs Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis.” Autoimmunity Reviews, vol. 10, no. 8, Elsevier BV, June 2011, pp. 482–489. doi:10.1016/j.autrev.2011.02.001.
La asociación con HLA de clase II y la
presencia de ANA sugiere una respuesta
inmune adaptativa predominante.
Fisiopatología
Inflamación → consecuencia de la alteración del equilibrio entre las células Treg y
Th1/Th17.
AIJ oligoarticular y poliarticular se caracteriza por células T autorreactivas
antígeno-específicas y títulos altos de autoanticuerpos.
ANA: anticuerpos antinucleares
MMP3: matriz metaloproteinasa-3
Activación
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Lin, Yu-Tsan, et al. “The Pathogenesis of Oligoarticular/Polyarticular vs Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis.” Autoimmunity Reviews, vol. 10, no. 8, Elsevier BV, June 2011, pp. 482–489. Crossref, doi:10.1016/j.autrev.2011.02.001.
Uncontrolled activation
Fisiopatología
• Se sugiere que la AIJs es una patología autoinflamatoria con una
patogénesis diferente.
• Una pérdida de control de la vía secretora alternativa que conduce a una
activación aberrante fagocitos incluidos los monocitos/macrófagos,
neutrófilos y precursores mielinocíticos inmaduros y una mayor
producción de citocinas proinflamatorias IL-1β, IL-6, IL-18 y proteínas
S100 fagocito-específicas.
El síndrome de activación de macrófagos es una
complicación de la AIJ.
AIJs: artitis idiopática juvenil sistémica
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Criterios AIJ
• Artritis de incio antes de los 16 años
• Duración de al menos 6 semanas
Artritis- debe cumplir 2 de las siguientes caracteristicas:
• Inflamación
• Eritema
• Calor local
• Limitación del rango de movimiento
Excluir: infecciones,
malignidad, miositis y otras
causas formas de artritis
crónica
Saad, Nadine, and Karen Onel. “Overview of Juvenile Idiopathic Arthritis.” The Open Orthopaedics Journal, vol. 14, no. 1, Bentham Science Publishers Ltd., 18 Sept. 2020, pp. 101–109.
doi:10.2174/1874325002014010101.
ILAR: Liga Internacional de Asociaciones para la Reumatología
Dra. Chávez
CRAIC Mty

• Oligoarticular
• Persistente
• Extendida
• Poliarticular FR (-)
• Poliarticular FR (+)
• Artritis sistémica
• Artritis psoriásica
• Artritis relacionada con entesitis
• Artritis indiferencia
Presentación clínica
Saad, Nadine, and Karen Onel. “Overview of Juvenile Idiopathic Arthritis.” The Open Orthopaedics Journal, vol. 14, no. 1, Bentham Science Publishers Ltd., 18 Sept. 2020, pp. 101–109.
doi:10.2174/1874325002014010101.
La clasificación delimita a la AIJ en 7 categorías
mutuamente excluyentes basado en el número de
articulaciones involucradas, características
extraarticulares y serología identificados en los
primeros 6 meses de la enfermedad.
AIJs: artitis idiopática juvenil sistémica
FR: factor reumatoide
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Shenoi, Susan. “Juvenile Idiopathic Arthritis – Changing Times, Changing Terms, Changing Treatments.” Pediatrics in Review, vol. 38, no. 5, American Academy of Pediatrics (AAP), May 2017, pp. 221–232. , doi:10.1542/pir.2016-0148.
• Mejoran con la actividad o a medida que avanza el día.
• Niños pequeños: niño gruñón, que cojea por las mañanas o después de tomar
una siesta.
Rigidez matutina/dolor articular por al
menos 15 minutos
Rigidez posterior a periodos
prolongados de inactividad
• Aumento de volumen y calor local
Inflamación de articulación(es)
Disminución del rango de movimiento
Acortamiento óseo
Fatiga fácil
Mala
calidad del sueño
Manifestaciones clínicas
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Behrens, Edward M et al. “Evaluation of the presentation of systemic onset juvenile rheumatoid arthritis: data from the Pennsylvania Systemic Onset Juvenile Arthritis Registry (PASOJAR).” The Journal of rheumatology vol. 35,2 (2008): 343-8.
Síntomas
más frecuentes
Linfadenopatías
Rash
Artritis
Fiebre
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Charpentier Molina, Ricardo José. “Abordaje de La Artritis Idiopática Juvenil.” Revista Medica Sinergia, vol. 6, no. 1, Revista Medica Sinergia, 1 Jan. 2021, p. e502. C doi:10.31434/rms.v6i1.502.
Saad, Nadine, and Karen Onel. “Overview of Juvenile Idiopathic Arthritis.” The Open Orthopaedics Journal, vol. 14, no. 1, Bentham Science Publishers Ltd., 18 Sept. 2020, pp. 101–109. doi:10.2174/1874325002014010101.
Quesada Vargas, M., N. Esquivel Rodríguez, y J. M. Rosales Gutiérrez. Artritis Idiopática Juvenil: Manifestaciones Clínicas Y Tratamiento. Medicina Legal De Costa Rica, Vol. 37, n.º 1, Nov. 2020, //www.binasss.sa.cr/ojssalud/index.php/mlcr/article/view/146.
Shenoi, Susan. “Juvenile Idiopathic Arthritis – Changing Times, Changing Terms, Changing Treatments.” Pediatrics in Review, vol. 38, no. 5, American Academy of Pediatrics (AAP), May 2017, pp. 221–232. Crossref, doi:10.1542/pir.2016-0148.
Epidemiología Más frecuente
50% de los casos
Incio antes de los 8 años
Pico 1 -3 años
>>mujeres (3:1)
Afección
articular
Etapa inicial→ 1 -4 articulaciones
Grandes articulaciones de miembros inferiores → rodillas y tobillos
Oligoarticular: mejor pronóstico
Patrón Asimétrico
Cuadro clínico Primeros datos: aumento de volumen y calor articular.
No es frecuente el eritema o dolor intenso.
Atrofia muscular.
Laboratorios Anemia, leucocitosis, VSG y PCR ↑ en fase aguda
ANA (+) 70-80% → Mayor riesgo de uveitis
Oligoarticular
Dra. Chávez
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Definición Criterios de exclusión
Artritis en 1-4 articulaciones en los 6
primeros meses de enfermedad.
Subcategorías:
• Persistente: no más de 4 articulaciones
afectadas en la evolución posterior
• Extendida: se afectan >4 articulaciones
después de los 6 primeros meses.
a. Psoriasis o historia de psoriasis en el paciente o en familiares de
1° grado
b. Artritis de comienzo después de los 6 años en varón HLA-B27+
c. EA, ARE, SI asociada a EII, síndrome de Reiter, UAA o historia de
ello en el paciente o en familiar de 1° grado
d. FR+ en 2 determinaciones separadas al menos 3 meses entre sí
e. Presencia de AIJs en el paciente
Oligoarticular
EA: espondilitis anquilosante
ARE: artritis relacionada con entesitis
SI: sacroiliitis
EII: enfermedad inflamatoria intestinal
UAA: uveítis anterior aguda
AIJs: artritis idiopática juvenil sistémica
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Barut, Kenan, et al. “Juvenile Idiopathic Arthritis.” Balkan Medical Journal, vol. 34, no. 2, AVES Publishing Co., 15 Mar. 2017, pp. 90–101. , doi:10.4274/balkanmedj.2017.0111.
Epidemiología 20% de los casos
Pico 2- 4 años y 10-14 años
>mujeres
Afección
articular
5 o más articulaciones
Cervicales, articulación temporomandibular (micrognatia secundaria), codos,
muñecas, rodillas, tobillos y las pequeñas articulaciones (manos y pies )
Patrón Simétrico
Cuadro clínico Fiebre, pérdida de peso.
Hepatoesplenomegalia
Retraso en el crecimiento
Laboratorios Anemia.
FR (-) Subtipos
Poliarticular FR (-)
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Barut, Kenan, et al. “Juvenile Idiopathic Arthritis.” Balkan Medical Journal, vol. 34, no. 2, AVES Publishing Co., 15 Mar. 2017, pp. 90–101. doi:10.4274/balkanmedj.2017.0111.
• Inicio temprano
• Predomina en mujeres
• Artritis asimétrica
• ANA (+)
• HLA-DRB1*0801
• Mayor riesgo de uveítis
Tipo AIJ
oligoarticular
• Involucro simétrico de
articulaciones pequeñas y
grandes
• ANA (-)
• Variación pronóstica
AIJ poliarticular
FR (-) de inicio
temprano
• Afección simétrica que
tipicamente afecta
pequeñas articulaciones
• Afección de articulación
coxofemoral
• Alta tasa de secuelas
Involucro
poliarticular de
mal pronóstico
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Artritis en 5 o más articulaciones
durante los 6 primeros meses de
enfermedad, con FR (-).
a. Psoriasis o historia de psoriasis en el paciente o en
familiares de 1° grado
b. Artritis de comienzo después de los 6 años en varón
HLA-B27+
c. EA, ARE, SI asociada a EII, síndrome de Reiter, UAA o
historia de ello en el paciente o en familiar de 1° grado
d. FR+ en 2 determinaciones separadas al menos 3 meses
entre sí
e. Presencia de AIJs en el paciente
SI: sacroiliitis
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Barut, Kenan, et al. “Juvenile Idiopathic Arthritis.” Balkan Medical Journal, vol. 34, no. 2, AVES Publishing Co., 15 Mar. 2017, pp. 90–101. Crossref, doi:10.4274/balkanmedj.2017.0111.
Epidemiología 15% de los casos
Pico 9 y 12 años
>mujeres
Afección
articular
5 o más articulaciones
Articulaciones pequeñas y grandes (incluyendo cadera, cervicales y
articulación temporomandibular)
Patrón Simétrico
Cuadro clínico Curso agresivo
Pobre ganancia de peso y retraso del crecimiento
Pueden tener nódulos subcutáenos reumatoideos y vasculitis
Linfadenopatía y hepatoesplenomegalia
Laboratorios Anemia, transaminasemia (esta última desciende con la remisión)
FR(+) y anti-CCP (+)→ predictores de daño articular
Mayor riesgo
de desarollar
forma adulta
de AR y si
presenta FR (+)
>6 meses
Curso clínico
asemeja la AR
del adulto
Poliarticular FR (+)
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Artritis en 5 o más articulaciones
durante los 6 primeros meses
de enfermedad, con 2 o más test para
FR (IgM) positivos con, al
menos, 3 meses de intervalo.
a. Psoriasis o historia de psoriasis en el paciente o en
familiares de 1° grado
b. Artritis de comienzo después de los 6 años en varón
HLA-B27+
c. EA, ARE, SI asociada a EII, síndrome de Reiter, UAA o
historia de ello en el paciente o en familiar de 1° grado
d. Presencia de AIJs en el paciente
Poliarticular FR (+)
SI: sacroiliitis
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Belmonte, M., Castellano, J., Román, J., & Rosas, J. (2013). Enfermedades Reumáticas actualización SVR, Valencia, 2013. Ibañez & plaza asociados sl, pag.28
Epidemiología 10 -20% de los casos.
Cualquier edad (reporta pico 1-5 años), Mujeres = hombres
Afección
articular
Artritis en 1 o > articulaciones.
Cambios destructivos en etapas iniciales, anquilosis cervical, de muñecas y parte media
del pie.
Articulaciones más afectadas→ rodillas, muñecas y tobillo.
Columna cervical y cadera (características)
Patrón Variable
Cuadro clínico Manifestaciones extra-articulares: picos febriles (1° dato previo a manifestaciones
articulares), rash macular evanescente en tronco y extremidades, linfadenopatía,
hepatoesplenomegalia, poliserositis (perdicarditis y pleuritis).
Mialgias, dolor abdominal.
Complicaciones→ osteopenia, osteoporosis, retraso en el crecimiento, artritis erosiva.
Inflamación sistémica: síndrome de activación mastocitíca y amiloidosis.
Laboratorios Leucocitosis, anemia microcítica hipocrómica, trombocitosis, VSG y PCR ↑,
transaminasemia. Ferritina ↑
Sistémica
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Artritis en 1 o más articulaciones coincidente
con o precedida por fiebre diaria ≥2 semanas
de evolución; la fiebre debe ser documentada
y cotidiana durante al menos 3 días.
Además de la artritis y la fiebre debe
presentar al menos 1 de los siguientes:
- Exantema eritematoso evanescente
- Adenopatías
- Hepato- o esplenomegalia
- Serositis
a. Psoriasis o historia de psoriasis en el
paciente o en familiares de 1° grado
b. Artritis de comienzo después de los 6 años
en varón HLA-B27+
c. EA, ARE, SI asociada a EII, síndrome de
Reiter, UAA o historia de ello en el paciente
o en familiar de 1° grado
d. FR+ en 2 determinaciones separadas al
menos 3 meses entre sí
Sistémica
SI: sacroiliitis
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Epidemiología <10%
Cualquier edad (picos 2-4 años y 9 y 11 años)
Mujeres = hombres
Afección
articular
Variable
Patrón Simétrico- Asimétrico
Pequeñas –grandes articulaciones (manos, rodillas → muñecas, codos y cadera en
forma tardía)
Involucro interfalángico distal*
Cuadro clínico Manifestaciones extra-articulares: cambios en uñas (distrofia ungeal, hiperqueratosis
subungeal y onicolisis), dactilitis, placas psoriásicas en porción extensora de las
articulaciones, cuero cabelludo, etc.
En algunos pacientes→ entesitis, sacrolitis y espondilitis
Laboratorios Anemia, VSG y PCR ↑, trombocitosis
ANA (+) 30-60%, HLA B27 (+) 30%
El involucro articular se
presenta años antes de
las manifestaciones
cutáneas.
Poliartritis que imita AR
seropositiva
Psoriásica
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Artritis y psoriasis
o
Artritis y, al menos, 2 de los siguientes:
1. Dactilitis
2. Hoyuelos ungueales u onicolisis
3. Psoriasis en familiar de 1°grado
b. Artritis de comienzo después de los 6 años en
varón HLA-B27+
c. EA, ARE, SI asociada a EII, síndrome de Reiter,
UAA o historia de ello en el paciente o en familiar
de 1° grado
d. FR+ en 2 determinaciones separadas al menos 3
meses entre sí
e. Presencia de AIJ sistémica en el paciente
Psoriásica
SI: sacroiliitis
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Epidemiología <10%
Edad de inicio 8-12 años
>Hombres
Afección
articular
Oligoarticular
Miembros inferiores (rodillas y tobillos)
Cadera
Patrón Asimétrico
Cuadro clínico Artralgia sin inflamación evidente, lumbalgia.
Dactilitis, entesitis (tendón de Aquiles), sacroileítis y espondilitis.
Úlceras orales
Laboratorios ANA y FR (-)
HLA B27 (+) 65-80%
Artritis relacionada a entesitis
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Artritis y entesitis
o
Artritis o entesitis y, al menos, 2 de los siguientes:
1. Dolor a la palpación de articulaciones
sacroilíacas o dolor inflamatorio lumbosacro
2. HLA-B27 (+)
3. Comienzo en varón >6 años
4. Uveítis anterior aguda
5. Historia de EA, ARE, SI asociada a EII, síndrome
de Reiter o UAA en familiar de primer grado
a. Psoriasis o historia de psoriasis en el paciente o
en familiares de 1°
d. FR+ en 2 determinaciones separadas al menos 3
meses entre sí
e. Presencia de AIJ sistémica en el paciente
Artritis relacionada a entesitis
SI: sacroiliitis
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Se define como la artritis que cumple los criterios
generales pero no se encuentra en ninguna de las categorías antes
mencionadas o cumple criterios de 2 o más de ellas.
Artritis indiferenciada
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Abordaje diagnóstico
Exámenes de laboratorio
Biomarcadores
Imagenología
• El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración
física.
• Ninguna prueba de laboratorio o de imagen confirma la
sospecha diagnóstica.
• Se requiere descartar otras causas conocidas de artritis en la
infancia.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Shenoi, Susan. “Juvenile Idiopathic Arthritis – Changing Times, Changing Terms, Changing Treatments.” Pediatrics in Review, vol. 38, no. 5, American Academy of Pediatrics (AAP), May 2017, pp. 221–232. doi:10.1542/pir.2016-0148.
Exámenes de laboratorio
•Leucocitosis + neutrofilia,
trombocitosis y anemia microcítica
durante las fases activas
Biometría hemática
•LDH y ácido úrico ↑
Perfil bioquímico
•VSG y PCR ↑
Reactantes de fase
aguda
•ANAs (+) → factor de riesgo para
uveítis
•FR y anti-CCP → peor pronóstico
•HLA B-27
Inmunológicos
Leucopenia
Valores normales
en AIJ oligoarticular
•Ferritina, S100A8, S100A9
(calprotectina), S100A12
Indicadores de
actividad
Biomarcadores
Niveles ↑ ↑
en AIJS
Imagenología
• Detección del daño articular estructural, las
alteraciones del crecimiento y la maduración de
los huesos. No revela cambios erosivos iniciales.
Radiografía
• Distingue entre sinovitis o presencia de derrame
articular.
US
• Evaluación de la actividad de la enfermedad.
• Visualización directa de sinovitis, cartílago y
lesiones erosivas.
RMN
Anti-CCP→ anticuerpos antipéptido
citrulinado cíclico
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Tomado y modificado de Pediatr Integral 2017; XXI (3): 170-182
Algoritmo de manejo inicial y diagnóstico diferencial del niño con sospecha de
AIJ
Sospecha de AIJ
Siempre antes descartar:
• Artritis infecciosas (artritis séptica) o relacionadas
con infección (artritis reactiva, postestreptocócica y
fiebre reumática)
• Enfermedades hematológicas/neoplásicas
(drepanocitosis, hemofilia, leucemia, linfoma, etc.)
• Trastornos osteomusculares no inflamatorios
(traumatismos, osteocondritis, etc.)
• Otras enfermedades del tejido conectivo (LES,
sarcoidosis, etc.)
Solicitar:
• Biometría hemática, perfil bioquímico
• Reactantes de fase aguda (VSG y PCR)
• Serología para VHB, VHC, VIH, Mantoux (riesgo de
reactivación)
• Estudios inmunológicos (ANA, FR y valorar HLA-B27, en caso
de clínica compatible o artritis en varón >6 años)
• Recomendable confirmar artritis por US
• Cuando sea posible: artrocentesis con citología, bioquímica y
cultivo de líquido sinovial
Derivación a Reumatología
Pediátrica AIJ: artritis idiopática juvenil
FR factor reumatoide
Dra. Chávez
CRAIC Mty

✓ Manejo interdisciplinario
✓ Individualizado
✓ Objetivo multidimensional:
✓ Aliviar el dolor
✓ Alcanzar la remisión
✓ Manejar las complicaciones sistémicas
✓ Brindar una mejor calidad de vida
Pediatría
Reumatología e
Inmunolgía
Clínica
Traumatología
Oftalmología
Psicología
Fisioterapia/
rehabilitación
Quesada Vargas, M., N. Esquivel Rodríguez, y J. M. Rosales Gutiérrez. Artritis Idiopática Juvenil: Manifestaciones Clínicas Y Tratamiento. Medicina Legal De Costa Rica, Vol. 37, n.º 1, Nov. 2020,
//www.binasss.sa.cr/ojssalud/index.php/mlcr/article/view/146.
Ajuste del tratamiento cada 3
meses hasta alcanzar la meta
terapéutica
Evaluar la actividad de la
enfermedad cada 1-6 meses
Tratamiento
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Antiinflamatorios no esteroideos
• Representan el enfoque tradicional frente a una artritis
(sin diágnostico de AIJ).
• Manejo sintomático.
• Utilizados de manera particular en menores de 12 años.
• La respuesta (alivio del dolor) se observa a los 1-3 días.
• No modifican el curso de la enfermedad.
• Pudiesen llevar a la remisión en la AIJ oligoarticular.
Efecto anti-
inflamatorio
Efecto
analgésico
Dosis
elevadas
Dosis
bajas
Más utilizados
• Ibuprofeno 40 mg/kg/día VO cada 6-8 horas
• Indometacina 1-4 mg/kg/día VO cada 6-8
horas
• Naproxeno 10-20 mg/kg/día VO cada 12
horas
Shenoi, Susan, and Carol A Wallace. “Diagnosis and Treatment of Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis.” The Journal of pediatrics vol. 177 (2016): 19-26. doi:10.1016/j.jpeds.2016.06.056
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Corticoesteroides
• Mayor potencia antiinflamatoria.
• Uso limitado → efectos adversos y baja eficacia
para la prevención de la destrucción ósea.
• Su administración intraarticular es efectiva para
inducir la remisión en AIJ oligoarticular con una
sola dosis.
• Dosis habitual: 1 mg/kg/día
• Aumento de hasta 2 mg/kg/día en caso de
insuficiencia cardiaca o tamponade secundario a
pericarditis.
✓ Terapia puente hasta que se obtiene la
efectividad de otros fármacos.
✓ De elección para formas graves y con
afección sistémica.
Dra. Chávez
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FARME no biológicos
FARME: Fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad
MXT: metotrexato
Metotrexate Sulfasalazina
• De elección para inducir la remisión
• Dosis recomendada: 10-15 mg/m2/semana o
0.15-1 mg/kg/semana
• En caso de uveítis o o poliartitis → dosis incial
15 mg/m2/semana
• Respuesta 2-3 semanas de tratamiento.
• Suplementar con ácido fólico (1 mg/kg/día).
• Eficaz en los pacientes con la forma oligoarticular y
relacionada con entesitis.
• Dosis incial: 10-20 mg/kg/día
• Aumento gradual hasta 50 mg/kg/día
Leflunomida
• Alternativa en intolerancia al MXT con eficacia
equiparable.
• Dosis:
• <40 kg: 10 mg/día
• >40 kg: 20 mg/día
Calvo, I et al. “Recomendaciones para el uso de metotrexato en pacientes con artritis idiopática juvenil” [Recommendations for the use of methotrexate in patients with juvenile idiopathic arthritis].
Anales de pediatria (Barcelona, Spain : 2003) vol. 84,3 (2016): 177.e1-8. doi:10.1016/j.anpedi.2015.05.005
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FARME biológicos
Anti-
TNF⍺Etanercept
0.4 mg/kg 2 veces/semana o
0.8 mg 1 vez/semana SC
Adalimumab
24 mg/m2 cada 2 semanas SC
Goliumumab
30 mg/m2 cada 4 semanas SC
Formas de AIJ con
respuesta
inadecuada o
intolerancia a MTX
-Reacciones
infusionales
-Mayor riesgo de
infecciones
-Alteraciones
hematológicas
Indicaciones Efectos 2arios
MVFRVLKMC Canakinumab*
4 mg/kg cada 4 semanas SC
Anti-
IL1
AIJ ≥2 años con
respuesta
inadecuada a AINES
y CE sistémicos
FARME: Fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad
AIJ: artritis idiopática juvenil
MTX: metotrexato
CE: corticoesteroides
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FARME biológicos
Anti-IL6
Tocilizumab
8 mg/kg cada 2-4 semanas IV o SC
AIJ sistémica ≥2 años
con respuesta
inadecuada a AINES y
CE sistémicos o
poliarticular pobre
respuesta a MTX
-Toxicidad hepática
-Mayor riesgo de
infecciones
-Alteraciones
hematológicas
Indicaciones Efectos 2arios
MVFRVLKMC Abatacept
10 mg/kg semanas 0, 2 y 4, posteriormente cada
4 semanas IV
Anti-
linfocito
T
AIJ poliarticular ≥6
años con respuesta
inadecuada a TNF-⍺
-Mayor riesgo de
infecciones
AIJ: artritis idiopática juvenil
MTX: metotrexato
CE: corticoesteroides
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Diagnósticos diferenciales
Oligoartritis
•Artritis reactiva post-
estreptocócica
•Artritis de Lyme
•Fiebre reumática aguda
•Sinovitis tóxica
•Artritis séptica
•Piomiositis
•Osteonecrosis inducida por
esteroides
•Drepanocitosis
•Hemofilia
•Osteomielitis
•Tumores óseos
•Neuroblastoma
•Leucemia
•Linfoma
•Traumatismos
Poliartritis
• Artritis reactiva post-estreptocócica
• Artritis de Lyme
• Fiebre reumática aguda
• Artritis reactiva
• Osteomielitis crónica no bacteriana
• Osteomilietis crónica multifocal
recurrente
• LES
• Enfermedad mixta del tejido conectivo
• síndrome de Sjögren
• Esclerodermia
• Sarcoidosis
• Síndrome de Blau
• Artritis asociada con enfermedad
inflamatoria intestinal
• Enfemedad de Farber
• Síndrome de dolor
musculoesquelético amplificado
• Síndrome de hipermovilidad articular
benigno
Artritis
sistémica
•Infecciones (Mycoplasma,
enfermedad de Lyme,
endocarditis bacteriana)
•Fiebre reumática aguda
•Síndrome febril periódico
•Estomatitis afotosa
•Síndrome PFAPA
•Síndromes autoinflamatorios
•Vasculitis sistémica
(poliarteritits nodosa,
enfermedad de Kawasaki)
•Enfermedad inflamatoria
intestinal
•Malignidad (lecuemia, linfoma,
neuroblastoma)
•Enfermedad de Castelman
Artritis
relacionada
con
entesitis
•Aopfisitis (Osgood-Schlatter,
enfermedad de Sever)
•Enfermedad intestinal
inflamatoria
• Osteomielitis crónica
multifocal recurrente
•Síndrome de dolor
musculoesquelético
amplificado
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Complicaciones
Síndrome de activación de macrófagos (SAM)
• Causado por la excesiva activación y proliferación de linfocitos T y macrófagos.
• La etiología no se conoce por completo.
• Puede desarrollarse durante el debut de la enfermedad (10%) o en los períodos
de recaídas.
Linfohistocitosis hemofagocítica
reactiva
Tasa de mortalidad 10-20%
•Ferritina >684 ng/ml asociado a dos de los siguientes
hallazgos: trombocitopenia, enzimas hepáticas
elevadas, hipertrigliceridemia (>156 mg/dL),
hipofibrinogenemia (≤360 mg/dL)
Criterios diagnósticos
Sólo aplican a pacientes en un contexto febril con diagnóstico o
sospecha de AIJS y en ausencia de otros trastornos que expliquen
dichos hallazgos.
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Efectos adversos de los fármacos
Complicaciones
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Artritis
reumatoide
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• Enfermedad multisistémica caracterizada por inflamación
crónica e hiperplasia sinovial, producción de autoanticuerpos
con destrucción de cartílago y hueso.
• Afecta de manera común a mujeres de 3a y 5ta década de la
vida.
• Se caracteriza por la presencia de dolor, inflamación y rigidez
en múltipes articulaciones.
La destrucción articular de rápido
progreso, resulta en disfunción
física irreversible y deformación.
Diagnóstico y tratamiento precoz
Tanaka, Yoshiya. “Rheumatoid Arthritis.” Inflammation and Regeneration, vol. 40, no. 1, Springer Science and Business Media LLC, 7 Sept. 2020. , doi:10.1186/s41232-020-00133-8.
Introducción
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• Se estima una prevalencia a nivel mundial del
0.24-0.46%.
• Incidencia anual en E.U.A y países del norte de
Europa es de 40 por 100,000 personas.
• Más prevalente en las mujeres que en los
hombres, con un riesgo de por vida de AR de
3.6% en las mujeres vs 1.7% en los hombres.
Epidemiología
Chauhan, Krati, et al. “Rheumatoid Arthritis.” StatPearls, StatPearls Publishing, 7 October 2021.
Almutairi, Khalid et al. “The global prevalence of rheumatoid arthritis: a meta-analysis based on a systematic review.” Rheumatology international vol. 41,5 (2021): 863-877. doi:10.1007/s00296-020-04731-0
Peláez-Ballestas, Ingris et al. “Epidemiology of the rheumatic diseases in Mexico. A study of 5 regions based on the COPCORD methodology.” The Journal of rheumatology. Supplement vol. 86 (2011): 3-8. doi:10.3899/jrheum.100951
• La prevalencia difiere entre etnias:
• 5-6% en poblaciónes de nativos americanos
• Diferencias geográficas (estudios limitados) → menor
prevalencia al sur de Europa que el norte.
En 2013 se reporta una prevalencia de 1.6% en México,
colocándolo dentro de los países con alto porcentaje en
AR.
AR: artritis reumatoide
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Genes suceptibles:
• HLA-DRB1
• PTPN22
• CTLA4
• STAT4
• TNFAIP3
• CCL 21
• PADI4
Factores ambientales
Modulan el epigenoma y la
desmetilación de histonas y ADN
Transcripción de citocinas
proinflamatorias
La interacción entre
los factores genéticos
y ambientales
+
Citrulación de las
moleculas de la
matriz extracelular
(filagrina y
fibrinógeno)
Modificaciones
epigenéticas
Autoinmunidad
Patogénesis
Smolen, Josef S et al. “Rheumatoid arthritis.” Lancet (London, England) vol. 388,10055 (2016): 2023-2038. doi:10.1016/S0140-6736(16)30173-8
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Patogénesis
Smolen, Josef S., et al. “Rheumatoid Arthritis.” Nature Reviews Disease Primers, vol. 4, no. 1, Springer Science and Business Media LLC, 8 Feb. 2018. doi:10.1038/nrdp.2018.1
Modificaciones postraduccionales,
como por citrulinación o
carbamilación, en la
mucosa puede crear neoepítopos
que pueden ser reconocidos por el
sistema inmunitario adaptativo.
Estos péptidos alterados son
presentados por CPA y activan una
respuesta inmunitaria adaptativa en los
tejidos linfoides y provocan la
formación de autoanticuerpos.
Las células del estroma se activan
y producen factores inflamatorios →
desencadenan la inflamación sinovial, pero
puede requerir un 2°golpe (formación de
complejos inmunes y la activación del
complemento) →induce o aumenta la
producción de citocinas y la fuga vascular
sinovial.
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Rigidez
matutina
Artralgias
Inflamación
poliarticular
Inicio lento e insidioso
Reumatismo palindrómico
Precursor de RA
*Aunque la afectación de múltiples articulaciones
pequeñas es frecuente, algunos pueden presentar
afectación monoarticular y extraarticular.
Síntomas generales
frecuentes
Malestar
Fatiga
Fiebre
Smolen, Josef S et al. “Rheumatoid arthritis.” Lancet (London, England) vol. 388,10055 (2016): 2023-2038. doi:10.1016/S0140-6736(16)30173-8
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Manifestaciones clínicas extraarticulares
De manera frecuente se acompaña de:
• Queratoconjuntivitis seca (45%)
• Xerostomia secundaria a sialoadenitis (40%)
• Nódulos reumatoides subcutáneos en la porción extensora
del antebrazo (35%)
• Entumecimiento de las manos y pies asociado a neuropatía
compresiva (25%)
• Disnea al esfuerzo o tos no productiva secundaria a
enfermedad pulmonar intersticial (15%)
Tanaka, Yoshiya. “Rheumatoid Arthritis.” Inflammation and Regeneration, vol. 40, no. 1, Springer Science and Business Media LLC, 7 Sept. 2020. doi:10.1186/s41232-020-00133-8.
Dra. Chávez
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Manifestaciones clínicas extraarticulares y comorbilidades
Figus, Fabiana Assunta, et al. “Rheumatoid Arthritis: Extra-Articular Manifestations and Comorbidities.” Autoimmunity Reviews, vol. 20, no. 4, Elsevier BV, Apr. 2021, p. 102776. doi:10.1016/j.autrev.2021.102776.
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Exploración física
Articulación afectada
dolorosa al aplicar
presión/movilización
Inflamación articular
Engrosamiento
sinovial
Fuerza de agarre
reducida (afectación
articular múltiple)
Sparks, Jeffrey A. “Rheumatoid Arthritis.” Annals of internal medicine vol. 170,1 (2019): ITC1-ITC16. doi:10.7326/AITC201901010..
Deformidad de Boutonniere
Deformidad en cuello de cisne
Subluxación de la articulación
metacarpofalángica
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• Biometría hemática: anemia de enfermedad
crónica, leucocitosis, trombocitosis.
• Neutropenia → caso de Sd. Felty
• Factor reumatoide y/o anti-CCP(+) 75-85% =
paciente seropositivo
FR(+) no es
diagnóstico de AR
• Los anti-CCP se encuentran en alrededor de 50% de los
pacientes con artritis temprana e incluso antes del inicio de
los síntomas
• Sensibilidad y especificidad >90%
• FR + anti-CCP (+) → la sensibilidad y especificidad del
diagnóstico aumentan de manera sustancial.
• VSG y PCR: suelen estar elevados en pacientes con
enfermedad activa.
FR + anti-CCP ↑↑↑
Progresión de la
destrucción articular
rápida
Nishimura, Kunihiro et al. “Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis.” Annals of internal medicine vol. 146,11 (2007): 797-808. doi:10.7326/0003-4819-146-11-200706050-00008
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• El examen del líquido sinovial suele revelar un
recuento de leucocitos entre 1,500 y 25,000/mm
cúbico y predominan células PMN.
• Los recuentos celulares superiores a 25,000/mm
cúbico son raros y se pueden observar en la
enfermedad muy activa; sin embargo, justifican un
estudio para descartar una infección subyacente.
• También revelará niveles bajos de C3 y C4 a pesar de
los niveles séricos elevados.
Chauhan, Krati, et al. “Rheumatoid Arthritis.” StatPearls, StatPearls Publishing, 7 October 2021..
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Importante para el diagnóstico y valoración de la progresión
• Osteopenia periarticular
• Destrucción ósea → erosión ósea
• Absorción cartilaginosa → disminución
del espacio intraarticular
Enfermedad
avanzada
Distribución
Aletaha, Daniel, and Josef S. Smolen. “Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis.” JAMA, vol. 320, no. 13, American Medical Association (AMA), 2 Oct. 2018, p. 1360. , doi:10.1001/jama.2018.13103.
Estudios de imagen
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Aletaha, Daniel, and Josef S. Smolen. “Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis.” JAMA, vol. 320, no. 13, American Medical Association (AMA), 2 Oct. 2018, p. 1360. , doi:10.1001/jama.2018.13103.
Estudios de imagen
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Estudios de imagen
Sudoł-Szopińska, Iwona, et al. “Reumatoidalne Zapalenie Stawów w Badaniu MR i Ultrasonografii.” Journal of Ultrasonography, vol. 17, no. 68, Medical Communications Sp. z.o.o., 31 Mar. 2017, pp. 5–16 doi:10.15557/jou.2017.0001.
Útiles para detectar cambios en
etapas tempranas de la enfermedad.
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Articulaciones grandes:
hombros, codos, caderas, rodillas y
tobillos
Articulaciones pequeñas:
Articulaciones metacarpofalángicas,
articulaciones interfalángicas
proximales, articulaciones
metatarsofalángicas segunda a
quinta, articulaciones interfalángicas
del pulgar y muñecas
Tanaka, Yoshiya. “Rheumatoid Arthritis.” Inflammation and Regeneration, vol. 40, no. 1, Springer Science and Business Media LLC, 7 Sept. 2020. Crossref, doi:10.1186/s41232-020-00133-8.
Criterios diagnósticos
Se excluyen: articulaciones interfalángicas distales, primeras articulaciones carpometacarpianas y
primeras articulaciones metatarsofalángicas
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Tratamiento
Las guías actuales hacen las siguientes recomendaciones:
✓ El objetivo principal del tratamiento es lograr la remisión clínica a
largo plazo y optimizar la calidad de vida con la ausencia de signos
y síntomas asociados con la actividad de la enfermedad
inflamatoria.
✓ Si no se puede lograr la remisión clínica, la baja actividad de la
enfermedad es una alternativa aceptable.
✓ La actividad de la enfermedad debe evaluarse todos los meses en
pacientes con actividad de moderada a grave.
✓ En pacientes con baja actividad de la enfermedad o remisión
clínica, debe evaluarse cada 3 a 6 meses.
Diagnóstico
temprano
Inicio
temprano del
tratamiento
Meta
Prevenir
daños
irreversibles
en las
articulaciones
Herramientas de evaluación clínica para
determinar la actividad de la enfermedad.
Smolen, Josef S et al. “Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force.” Annals of the rheumatic diseases vol. 75,1 (2016): 3-15. doi:10.1136/annrheumdis-2015-207524
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Herramientas de evaluación clinica
El Colegio Americano
de Reumatología (ACR)
en 2019 recomendó el
uso de las siguientes:
England, Bryant R et al. “2019 Update of the American College of Rheumatology Recommended Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures.” Arthritis care & research vol. 71,12 (2019): 1540-1555. doi:10.1002/acr.24042
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Tratamiento
FARME
No biológicos
•Metotrexate
•Hidroxicloroquina
•Sulfasalazina
•Leuflunomida
Anti-TNFa
•Etanercept
•Infliximab
•Adalimumab
•Golimumab
•Certrolizumab
Antagonistas
de IL-6
•Tocilizumab
•Sarilumab
Bloqueadores
de células T
•Abatacept (CTL4-Ig)
anti-CD20
•Rituximab
Inhibidores de
JAK (sintéticos)
•Tofacitinib
•Baricitinib
•Upadacitinib
Smolen, Josef S et al. “Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force.” Annals of the rheumatic diseases vol. 75,1 (2016): 3-15. doi:10.1136/annrheumdis-2015-207524
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Algoritmo de tratamiento
Tanaka, Yoshiya. “Rheumatoid Arthritis.” Inflammation and Regeneration, vol. 40, no. 1, Springer Science and Business Media LLC, 7 Sept. 2020. doi:10.1186/s41232-020-00133-8.
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Diagnósticos diferenciales
Lupus
eritematoso
sistémico
Enfermedad
de Lyme
crónica
Osteoartitis
Artritis
séptica
Artritis
psoriásica
Síndrome de
Sjögren
Sarcoidosis
Sparks, Jeffrey A. “Rheumatoid Arthritis.” Annals of internal medicine vol. 170,1 (2019): ITC1-ITC16. doi:10.7326/AITC201901010..
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Pronóstico
Gwinnutt, James M et al. “Twenty-Year Outcome and Association Between Early Treatment and Mortality and Disability in an Inception Cohort of Patients With Rheumatoid Arthritis: Results From the Norfolk Arthritis Register.” Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.)
vol. 69,8 (2017): 1566-1575. doi:10.1002/art.40090
• Es una enfermedad que no tiene cura y es
progresiva.
• El no recibir tratamiento → malos resultados con
mayor discapacidad y mortalidad.
• El tratamiento temprano (dentro de los seis
meses posteriores al inicio de los síntomas)
demuestra una mejor capacidad funcional y una
disminución de la actividad de la enfermedad.
• Aproximadamente, 40% de los pacientes tendrán
una discapacidad funcional dentro de los diez
años posteriores al diagnóstico.
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Complicaciones
Solomon, D H et al. “Patterns of cardiovascular risk in rheumatoid arthritis.” Annals of the rheumatic diseases vol. 65,12 (2006): 1608-12. doi:10.1136/ard.2005.050377
Conforti, Alessandro et al. “Beyond the joints, the extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis.” Autoimmunity reviews vol. 20,2 (2021): 102735. doi:10.1016/j.autrev.2020.102735
• La más notable es la relación entre la AR y la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica que
conduce a una enfermedad arterial coronaria
acelerada.
• Aumenta el riesgo de enfermedad
cardiovascular, enfermedades pulmonares y
neoplasias, lo que a su vez aumenta el riesgo
de mortalidad prematura en estos pacientes.
Infecciones
oportunistas
Osteopenia y
osteoporosis
Tromboemolismo
Síndrome de
Sjögren
secundario
Linfoma no
Hodgkin
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Conclusiones personales
Las enfermedades reumáticas incluyen un amplio espectro de enfermedades que
comprometen no sólo las articulaciones sino también múltiples sistemas, lo que lleva a una
morbilidad y mortalidad significativas.
Una de las principales limitaciones para su manejo es que su factor desencadenante sigue
siendo desconocido en la mayoría de los casos y el conocimiento de los factores asociados
con su exacerbación es limitado.
Su diagnóstico e intervención de manera precoz son esenciales para la prevención de daños
graves, la pérdida de funciones esenciales y desarrollo de complicaciones.
Dra. Chávez
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