INCIDENCIA FISIOPATOLOGIA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

1. ARTRITIS REUMATOIDE
y
EMBARAZO
Centro de Alta Especialidad Dr. Rafel
Lucio
Especialidad Ginecología y Obstetricia
Miriam M. M. R o

2. Definición
La artritis reumatoide (AR)
Es una enfermedad inflamatoria crónica, sistémica caracterizada
por inflamación y proliferación destructiva de la membrana sinovial
de origen autoinmune. La frecuencia de la AR se incrementa con
la edad, pero tiende a afectar a mujeres desde su etapa
reproductiva.
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Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2020;11(5):305–315

3. Historia
Jean-Martin Charcot,
considerado el “padre” de la
artritis reumatoide,
1859 realizó la primera
publicación científica donde
aparecen imágenes de las
deformaciones de las manos y
los pies de los pacientes con
artritis reumatoide.
fue el primero en describir todos los
síntomas, como el dolor nocturno, el
curso variable de su cuadro clínico, con
remisiones y exacerbaciones, el inicio
por las pequeñas articulaciones de las
manos, los síntomas sistémicos
Harris, Amelia; Violand, Melanie (2022). Charcot Neuropathic Osteoarthropathy

4. Epidemiol
ogia
La artritis reumatoide afecta del 0,7
al 1% de la población general, con un
predominio en el sexo femenino y
una mayor prevalencia en el grupo
de mujeres de edad fértil
0.3% Embarazadas
Incidencia Máxima 25-55 años de edad
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5. MÉXICO
Prevalencia 1.6%
•100% de las mujeres
que padecen esta
condición, 75% está
en edad reproductiva
INEGI
•Calcula que 3 de
cada 4 personas que
la presentan son
mujeres
Peláez-Ballestas I, Sanin LH, Moreno-Montoya J, Álvarez-Nemegyei J, BurgosVargas R, Garza-Elizondo M, et al., Grupo de Estudio Epidemiológico de
Enfermedades Músculo Articulares (GEEMA). Epidemiology of the rheumatic diseases in Mexico. A study of 5 regions based on the COPCORD
methodology. J Rheumatol. 2019; 86:3-8.

6. INEGI 2020
Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI),2020

7. Epidemiology of adult rheumatoid arthritis.
Autoimmun Rev, 4 (2020), pp. 130-136

8. Factores de riesgo
● FACTORES HEREDITARIOS 70%
● el locus del gen de HLA
● DRB1 Y HLADR4
● es de vital importancia
● para la susceptibilidad a la AR.9
● FACTORES INFECCIOSOS 35%
 virus de Epstein-Barr
 hepatitis
 Porphyromona gingivalias.
AMBIENTALES 5%
Tabaquismo
Estrés
Asbeto
-obesidad .
Lin HC, Chen SF, Lin HC, et al. Increased risk of adverse pregnancy outcomes in women with rheumatoid arthritis: a nationwide populationbased study. Ann Rheum Dis
Falla de tolerancia.
Activacion desregulada de linfocitos

9. FACTORES INFECCIOSOS 35%
virus de
Epstein-Barr
• afecta al fenotipo de células B en
pacientes con AR al aumentar el
subconjunto CD25 e inducir su
producción de inmunoglobulina.
Porphyromona
gingivalias.
• secreta una enzima,
peptidil-arginina deiminasa,
que es capaz de citrulinar
proteinas del hospedero y
asi favorecer una respuesta
autoinmune.
Nilsson M, Kopp S. Gingivitis and periodontitis are related to repeated high levels of circulating tumor necrosis factor-alpha in patients with rheumatoid arthritis. J Periodontol. 2018; 79:
1689-1696.
CITRULINIZACIÓN
es la conversión del
aminoácido arginina de
una proteína en el
aminoácido citrulina .

10. Factores ambientales
AMBIENTALES 5%
Tabaquismo
EL TABAQUISMO
AUMENTO DE LA
CITRULINIZACION EN
MUCOSAS. PROVOCANDO
FORMACION ADE
ANTICUERPOS
Estrés
Asbeto.
IL-1, factor
estimulante de colonias
de granulocitos y
macrófagos y TNF-α,
-obesidad
Son fuente de citocinas
TNFα, IL-6 e IL-12
.
Lin HC, Chen SF, Lin HC, et al. Increased risk of adverse pregnancy outcomes in women with rheumatoid arthritis: a nationwide
populationbased study. Ann Rheum Dis

11. Fisiología
MEMBRANA SINOVIAL.
CAPA SUPERFICIAL:
Sinoviocitos
Fibroblastos
Macrofagos
Lubrica, nutre el cartílago,
regular la presión
Asi como la temperatura local.
Edwards JC, Wilkinson LS, Jones HM, Soothill P, Henderson KJ, Worrall JG, et al. The formation of human synovial joint cavities: a possible role for hyaluronan and CD44 in altered interzone cohesion. J Anat
2019;

12. Histología
capa
sinovial
Capa interna
EXTERNA FIBROSA.
compuesta
• por sinoviocitos tipo a . derivados de
macrofagos.
los sinoviocitos tipo b derivados de
fibroblastos producen colageno y fibronectina
y laminina
Athanasou NA, Quinn J. Immunocytochemical analysis of human synovial lining cells: phenotypic relation to other marrow derived cells. Ann Rheum Dis 2019;50:311-5.

13. LINFOCITOS T
(Respuesta inmune ceular)
CD4 HELPER
TH1 FAVORECEN LA
RESPUESTA CEULAR Y
PARTICIPAN EN LA
HIPERSENSIBILIDAD
RETARDADA secretores de
interferón γ (IFN-γ) e interleucina
2
Th2 FAVORECEN LA
RESPUESTA HUMORAL
(IL 4 E IL 10
CD8 (CITOTOXICOS)
Shen, Y. et al. TCR γ/δ+subconjuntos de células en las membranas sinoviales de pacientes con artritis reumatoide y artritis
reumatoide juvenil.Escanear. J. Immunol.36, 533–540 (2019)
Respuesta linfocitaria

14. fisiopatología
Neovascularización
Reclutamiento de células
proinflamatorias
Activación de
osteoclastos
Producción de proteasas
Conigliaro P, Triggianese P, De Martino E, Chimenti MS, Sunzini F, Viola A, et al. Challenges in the treatment of Rheumatoid Arthritis.
Autoimmunity reviews. 2019.
Reclutamiento
ceulas
proinflmatorias
Activar
macrófagos

15. La AR se caracteriza por sinovitis y destrucción articular
de Man YA, Hazes JM, van de Geijn FE, Krommenhoek C, Dolhain RJ. Measuring disease activity and functionality during pregnancy in patients
with rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Research: Official Journal of the American College of Rheumatology. 2019;57(5):716-22

16. FISIOPATOLOGIA
Shen, Y. et al. TCR γ/δ+subconjuntos de células en las membranas sinoviales de pacientes con artritis reumatoide y artritis reumatoide juvenil.Escanear. J. Immunol.36,
533–540 (2019)

17. HISTOLOGICAMENTE
INFILTRADOS
SINOVIALES
AUMENTO DE
VASCULARIZA
CION
EXUDADO
FIBRINOPURULENTO
ACTIVDAD
OSTEOCLASTICA
Conigliaro P, Triggianese P, De Martino E, Chimenti MS, Sunzini F, Viola A, et al. Challenges in the treatment of Rheumatoid Arthritis.
Autoimmunity reviews. 2019.

18.  citocinas sinoviales y
quimiocinas
 FNTa
 las interleucinas 1 y
6,
 el factor estimulante
de las colonias de
granulocitos
 monocitos,
 .
desencadenan la
formación y
actividad de los
osteoclastos
lo que determina una
degradación (erosión) ósea
y daño cartilaginoso.
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Reumatol Clin. 2020;11(5):305–315

19. Tolerancia
inmunologí
ca
Involución timica
Disminucion de las ceulas
NK
Disminucion de la respuesta
de los linfos TH1
Sincitiotrofoblasto
Inhibe el complemento
la expresión local de
indolamina 2-3 dioxigenasa,
la cual degrada al triptófano,
aminoácido que es esencial
para la activación de las
células T5.

20. La mejoría de
la AR puede
relacionarse a:
Cortisol
• Mayores niveles
circulantes
Estrógenos
• Mayor
concentración
que promueven
ambiente
antiinflamatorio e
inmunoregulador
Th1 y Th2
• Cambio de
respuesta
inflamatoria
th1 a th2
Proteínas •Suprimen
actividad
linfocitaria
Emily Adele Littlejohn (2020). Embarazo y artritis reumatoide. Mejores prácticas e investigación Ginecología y obstetricia clínica. Volumen 64 , abril de 2020 , páginas 52-58.

21. Presentación Clínica
• Dolor y rigidez en varias
articulaciones,
interfalángicas proximales
y metacarpofalángicas.
80% (Pequeñas
articulaciones)
• Otras articulaciones
dañadas: los codos,
rodillas y los hombros
53%
• Fatiga, perdida de peso
• Inflamación perdida de
pliegues cutáneos
• Nodulos reumatoideos
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42.6% de los pacientes que viven con
artritis reumatoide presentan depresión

22. Manifestaciones articulares
● Las manifestaciones iniciales típicamente son consecuencia de la inflamación de
articulaciones, tendones
Artritis simultánea, sucesiva y aditiva de las pequeñas articulaciones
de las manos, metacarpofalangicas y las muñecas
Disminuye el arco de movimiento
Rigidez matutina, dura >1 h y que desaparece con actividad
física, hipertermia palpable.
Tenosinovitis de tendones flexores,
Ankoor Shah, E. William St. Clair. Artritis reumatoide, pag 2136-2142. Harrison, principios de medicina interna 19z ed. vol.2.

23. Tejidos extraarticulares
Pulmones
pleuritis,
derrames pleurales,
fibrosis intersticial,
nódulos pulmonares
vasculitis, amiloidosis
neumonía intersticial:
enfermedad de las vías
respiratorias
Corazón
pericarditis, derrame,
miocarditis,
inflamación
endocárdica, defectos
de conducción y
arteritis que ocasiona
un infarto de
miocardio
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30%nódulos reumatoideos
(antebrazos, dedos)
Sx Sjögren 10%
Sx felty <1% (esplenomegalia,
artrtitis,neutropenia)
Renal amiloidosis ac -ag.
Deposito de amiloide. Sx
nefrótico

24. criterios
diagnósti
cos
signos y síntomas de al menos 6
semanas de duración y de menos
de 12 meses de evolución,
que incluya 3 o más articulaciones
inflamadas, artritis en manos (IFP,
MCF, carpos), rigidez articular
matutina de 30 minutos o más,
dolor a la compresión de
articulaciones
metacarpofalángicas y
metatarsofalángicas, con afección
simétrica.
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25. Los criterios del Colegio Americano de
Reumatología

26. Diagnóstico
○ Estudios bioquímicos deben
contener
● biometría hemática completa,
(trombocitosis reactiva)
● VSG Predictores de progresión
radiológica a los 3 años , marcador de
inflamación.
● , transaminasas, fosfatasa alcalina,
creatinina sérica
● , acido urico normal
● examen general de orina
Ankoor Shah, E. William St. Clair. Artritis reumatoide, pag 2136-2142. Harrison, principios de medicina interna 19z ed. vol.2.
○ La presencia de anti-CCP y factor
reumatoide un valor predicitivo
positivo para artritis reumatoide del
100% (IC95% 96.2-100) (ACPA,
ANTICCP)
○ +Agresiva
○ Ac. Antinucleares 30%... +1:320
○ Factor reumatoideo 70% Ac IgM

27. Guías de práctica clínica para la atención del embarazo en mujeres con enfermedades reumáticas autoinmunes del Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2020;11(5):305–315

28. laboratorio
Factor reumatoide Biometria hematica Reactantes de fase aguda Liquido sinovial especializados
Hallazgo frecuente, mas no
patognomónico
Otro: presencia de
anticuerpos antinucleares
asociados a ar
Leucocitosis moderada o
leucopenia con o sin
trombocitopenia
anemia
Sedimentacion globular y
proteína c reactiva
Aspecto turbio con coagulo
de mucina grado ll o lll.
Leucocitosis
Sin cristales
Fr positivo
Cultivo negativo
Deteccion mediante Elisa
del anticuerpo antipeptido
cirrulinado ciclico.
Sensibilidad
50-75 %
Especificidad
90-95 %
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29. Estudios de
gabinete
RX manos, pies y tórax en
la evaluación inicial;
dinámicas
En las radiografías de manos
y pies deben buscarse la
presencia de erosiones
marginales y disminución de
espacio articular.
Las erosiones se pueden
presentar hasta en un 75 por
ciento de los casos en los
primeros 2 años de
enfermedad.
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La Ecografia
musculoesquelética
en pacientes con AR
proporciona una
opción de menor
costo, menos
riesgosa, capaz de
detectar
tenosinovitis,
sinoviti y erosiones
periféricas

31. Ankoor Shah, E. William St. Clair. Artritis reumatoide, pag 2136-2142. Harrison, principios de medicina interna 19z ed. vol.2.

32. La AR
3 tipos de comportamiento clínico
Monocíclico (ocurre en
el 20% de los casos,
representa una
autolimitación de la
entidad),
Policíclico (en el 70%
de los casos y tiene
dos formas de
presentación, una con
exacerbaciones
seguida de inactividad
completa y otra por
períodos de actividad
seguidos de mejoría
pero sin lograr
inactividad)
Tercera progresiva
(ocurre en el 10% de
los casos y su
evolución es a la
destrucción completa)
Ankoor Shah, E. William St. Clair. Artritis reumatoide, . Harrison, principios de medicina interna 19z ed. vol.2.

33. instrumento
DAS28
Puntuación del
DAS28 Int
erpretación
1. Menor de 2,6 Remisión de
la enfermedad
2. De 2,6 a 3,2 Enfermedad
con actividad baja
3. Mayor de 3,2 Actividad
moderada. Es posible que se
precise cambio del
tretamiento.
4. Mayor de 5,1 Actividad
elevada
ANTERIOR
DAS28: a useful instrument to monitor infliximab treatment in patients with rheumatoid arthritis.
Arthritis Res Ther, 7 (20l9),

34. Tratamiento
● Valoración de la intensidad
de la enfermedad por parte
del medico y el paciente
● Escala de dolor Aliviar el
dolor
Proteger
las
estructuras
de las
articulacio
nes
Preservar
la función
Reducir la
inflamació
n

35. Tratamiento
AINES
Fármacos
modificadores
de la
enfermedad
Glucocorticoides Biológicos

36. AINES
● Los AINEs no son
teratogénicos en las
primeras semanas del
embarazo,
● después de la semana 20
pueden afectar la función
renal y causar
constricción del conducto
arterioso
NAPROXENO
CATEGORIA B
Primer y segundo
trimestre.
C tercer trimestre
( riesgo
hemorragia
hipotonía uterina)
Ibuprofeno defecto de fusión en la
línea media de la uretra
ventral masculina.
No recomendado en el 1º
y 2º trimestre de
Contraindicado 3er
trimestre de embarazo,
por cierre prematuro del
ductus arteriosus
inhibidores de la Cox-2
 ACETAMINOFEN
 Inhibe lasíntesis de óxido nítrico y
prostaglandinas, y bloquea la
hiperalgesia inducida por la sustancia P.

37. Tratamiento
R.J.E.M.Dolhain (2019). Current perspectives on fertility, pregnancy and childbirth in patients with Rheumatoid Arthritis. Seminars in Arthritis and Rheumatism Volume 49, Issue
3, Supplement, December 2019, Pages S32-S35. Fecha de revision 09-08-2021. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049017219306456

38. FARMACOS

39. .
Clasificación de los fármacos útiles en la artritis
reumatoide según riesgo/beneficio durante el embarazo.
Bernas BL. Rheumatoid arthritis and pregnancy. En UpToDate, Rose BD, editor. UpToDate. Waltham, MA; 2019.

40. Paracetamol
Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y
bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre
el centro hipotalámico regulador de la temperatura.
La dosis máxima recomendada de paracetamol, es de 4000 mg 1-4 gr dia
Dosis toxica >150 mg/kg/día antidoto
(TDAH), trastorn de l’espectre autista (TEA),
Use of Paracetamol During Pregnancy and Child Neurological Development. Laurence de Fays, Karen Van Malderen, Karen De Smet, Javier Sawchik, Veerle Verlinden,
Jamila Hamdani, Jean-Michel Dogné, Bernard Dan. 2020

41. Prednisona
Dosis bajas
Asociación con parto prematuro
Seguros y compatibles con el
embarazo
R.J.E.M.Dolhain (2019). Current perspectives on fertility, pregnancy and childbirth in patients with Rheumatoid Arthritis. Seminars in Arthritis and Rheumatism Volume 49, Issue
3, Supplement, December 2019, Pages S32-S35. Fecha de revision 09-08-2021. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049017219306456
Dosis antiinflamatoria 15mg
dia
Inmunosupresora 20mg dia
Metabolismo hepático y
eliminación renal

42. Mecanismo de acción
Inhibe la quimiotaxis
Disminuye
acciones antigeno
anticuerpo
Disminuye
migración de
neurtrofilos
Administracion via oral
Dosis 400-600mg cada 24
Respuesta entre la 4 y 12
semanas
CATEGORÍA C
La Hidroxicloroquina
rápida absorción
gastrointestinal,
elimina por vía
renal
Vida media 8 hrs
Fármacos antirreumáticos modificadores de
enfermedades convencionales (cDMARD)

43. Bernas BL. Rheumatoid arthritis and pregnancy. En UpToDate, Rose BD, editor. UpToDate.
Waltham, MA; 2019.

44. Metotrexato
Antineoplásico e
inmunosupresor
antagonista del
ác. fólico.
Interfiere en
procesos de
síntesis de ADN,
reparación y
replicación
celular; puede
disminuir el
desarrollo de los
tejidos malignos
sin daño
irreversible en
tejidos normale
El periodo más
vulnerable
semanas 5 y 8 de
gestación,
malformaciones
fetales después
de la 11 semana4.
, puede producir
retardo del
crecimiento fetal,
alteraciones en la
osificación del
cráneo,
implantación baja
de las orejas,
micrognatia y
alteraciones en
las extremidades.
La probabilidad de
malformaciones
fetales es
dependiente de la
dosis1
Goodman S. Measuring methotrexate polyglutamates. Clin Exp Rheumatol. 2019;28 Suppl 61:S24-6.
CATEGORIA X
FDA

45. La terapia con anti-TNF durante el
1er trimestre del embarazo
● El Etanercept y el Certolizumab Pergol pueden ser utilizados durante el
embarazo ya que los mismos tienen una baja transferencia a través de la
barrera placentaria.
● Existe una transferencia mínima de anti-TNF con la lactancia
E. Rojas et al. / Rev. parag. reumatol. 2020;6(1):36-47

46. ● puede plantearse continuar o reanudar el preparado anti-TNF.
● EL anti-TNF después del segundo trimestre está relativamente contraindicado
debido al aumento potencial del riesgo de infección neonatal secundaria a la
transferencia transplacentaria del fármaco durante el tercer trimestre
Guías de práctica clínica para la atención del embarazo en mujeres con enfermedades reumáticas autoinmunes del
Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clin. 2020;11(5):305–315

47. Terapias dirigidas específicas en la
AR en mujeres durante el embarazo
y la lactancia
LEUFLONAMIDA Y METROTEXTO CONTRAINDICACIONES
SUSPENDER TRES MESES PREVIOS A LA CONCEPCION

49. Categoria de los fármacos

50. Tratamiento
Inhibidores del TNF
• Golimumab
• Etanercept
• Adalimumab
• Infliximab
No aumenta
el riesgo de
malformacio
nes.
Suspenderlo
antes de 20
SDG.
No aumenta el
riesgo de
malformaciones
Suspenderlo
antes de 20 SDG
Sin aumento del
riesgo de
malformaciones.
No recomendado
en embarazo
No aumenta el
riesgo de
malformaciones.
Suspenderlo
antes 32 SDG
Agentes biológicos más
estudiados y con buenos datos
de seguridad.

51. Medicamentos seguros en la
preconcepción y embarazo en el
tratamiento de la AR
Elías Rojas, Sonia Cabrera-Villalba (2020). Artritis Reumatoide y embarazo. Actualización. Rev. parag. reumatol. vol.6 no.1 Asunción June 2020. Fecha de revisión:
10-08-2021. Disponible en: http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2413-43412020000100036

52. En la mujer con AR que está lactando, ¿cuál es el efecto
sobre la actividad de la enfermedad?
● La lactancia en el periodo posparto puede exacerbar la enfermedad en las
pacientes con AR,
● La recomendación es no contraindicar la lactancia en mujeres con AR, siempre
y cuando no requieran medicamentos que sean incompatibles con la lactancia

53. “En la mujer con AR, efecto de la
enfermedad y su tratamiento sobre la
fertilidad y la fecundidad
En mujeres con AR no se ha evidenciado efecto en la tasa de fertilidad. En México se
identificó una tasa de infertilidad secundaria en mujeres con AR, igual a la reportada
en población general (20%)
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Reumatol Clin. 2020;11(5):305–315

54. Embarazo -AR, influencia de la actividad de la
enfermedad sobre el desenlace fetal
● riesgo de bajo peso al nacer (OR 1,47; IC95% 1,22-1,78),
● productos de talla baja para la edad gestacional (OR 1,20; IC95% 1,05-138),
● preeclampsia (OR 2,22; IC95% 1,59-3,11)
● nacimiento por cesárea (OR 1,19; IC95% 1,07-1,31)16. [NE IIb]
● En los productos nacidos de pacientes con AR usuarias de prednisona, la edad
gestacional fue significativamente más baja (38,8 SDG vs. 39,9 SDG; p=0,001)
● partos pretérmino (8,6 vs. 6,2%; p=0,004)
● ] En la mujer con AR se ha observado un mayor riesgo de embarazos
pretérmino (9,2 vs. 6,2%), mayor frecuencia de bajo peso al nacer (5,9 vs. 3,6%)
● de óbitos (0,9 vs. 0,4%) Debido a que parece haber un incremento en el riesgo
perinatal,

55. factores asociados a mejoría o recaída de la enfermedad
durante el embarazo y el puerperio
La regulación en la respuesta
inmune celular durante el embarazo
es uno de los factores propuestos
que explican la mejoría clínica del
dolor articular, la artritis y la rigidez
articular matutina en las pacientes
con AR y embaraz
El equilibrio en el perfil de citocinas
Th1-Th2 en el embarazo cambia a
favor de Th2, inmunidad humoral, lo
cual induce la presencia de citocinas
con efecto antiinflamatorio

56. En la mujer con AR efecto de la enfermedad y
fertilidad
En México se identificó una tasa
de infertilidad secundaria en
mujeres con AR, igual a la
reportada en población general
(20%
. Entre las causas dicha infertilidad
19% de disfunción ovulatoria,
10% endometriosis
15% sin causa aparente
E. Rojas et al. / Rev. parag. reumatol. 2020;6(1):36-47

58. Abordaje del embarazo
● Estabilizar el proceso subyacente a la enfermedad, ajustar los medicamentos de
mantenimiento para minimizar los riesgos fetales tempranos y evitar los
teratógenos conocidos.
● Coordinación con Reumatologia
● El abordaje durante el parto por lo general no se ve afectado por la presencia de
AR. La AR con deformaciones graves plantea un problema para la mecánica del
parto vaginal y requiere atención individualizad