Artritis reumatoidea-Clínica 2024 PUJC

1. Artritis reumatoidea: Clínica
Facilitador : Dra. Maira A. Guayambuco Medina
Medico Residente en Medicina Familiar
Realizado: 31 de marzo del 2024

2. Pontificia Universidad Javeriana Cali
Calle 18 No. 118-250
Cali, Colombia.

3. Definición
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Medico Residente en Medicina Familiar
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Cali, Colombia.

4. Descrito por_:
Sparks JA. Rheumatoid Arthritis. Ann Intern Med. 2019 Jan 1;170(1):ITC1-ITC16. doi:
10.7326/AITC201901010. PMID: 30596879.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune inflamatoria sistémica
común caracterizada por articulaciones dolorosas e inflamadas que pueden afectar
gravemente la función física y la calidad de vida.
Phases of RA development. UA undifferentiated arthritis, RA rheumatoid arthritis.
Environmental factors and hormones in the
development of rheumatoid arthritis: June
2017Seminars in Immunopathology 39(1)-
DOI:10.1007/s00281-017-0624-2

5. Smolen, J., Aletaha, D., Barton, A. et al. Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers 4, 18001
(2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.1
Descrito por_:

6. Patogenia
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7. Descrito por_:
Sakkas LI, Bogdanos DP. Infections as a cause of autoimmune rheumatic diseases. Auto Immun
Highlights. 2016 Dec;7(1):13. doi: 10.1007/s13317-016-0086-x. Epub 2016 Sep 14. PMID:
27629582; PMCID: PMC5023637.
Los factores ambientales, predisposición genética, contribuyen a la aparición,
progresión y cronicidad de la enfermedad, igual que en otras enfermedades
autoinmunitarias.
Los linfocitos T: CD4+ son colaboradores de respuestas autoinmunitarias.
Una respuesta autoinmune es una respuesta artritogeno provocada por un agente
microbiano, o autoantígenos.
Smolen, J., Aletaha, D., Barton, A. et al. Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers 4, 18001
(2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.1
Patogenia

8. Citocinas
inflamatorias
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9. Descrito por_:
Smolen, J., Aletaha, D., Barton, A. et al. Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers 4, 18001
(2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.1
El interferón γ (IFN-γ) gama: procedente de linfocitos T colaboradores, que activa a los macrófagos, y células
sinoviales residentes.
La IL-7 es procedente de linfocitos T colaboradores TH17, atrae a neutrófilos y monocitos. Causa el crecimiento
de las células T y las células B.
El TNF y la IL-1 procedentes de macrófagos, estimulan a las células sinoviales residentes para segregar proteasas
que destruyen el cartílago hialino.
RANKL- estimula la resorción ósea partir de los linfocitos T activados.
Los linfocitos Th17 y linfocitos Th1 con anticuerpos generan la proliferación de formación del paño sinovial, el
cual implica la acción de destrucción de hueso, cartílago y anquilosis como una inmovilidad anormal.
La artritis reumatoidea es una cartílago erosionado.
Luo P, Wang P, Xu J, Hou W, Xu P, Xu K, Liu L. Immunomodulatory role of T helper cells in
rheumatoid arthritis : a comprehensive research review. Bone Joint Res. 2022 Jul;11(7):426-438.
doi: 10.1302/2046-3758.117.BJR-2021-0594.R1. PMID: 35775145; PMCID: PMC9350707.
McInnes IB, Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med.
2011;365(23):2205–2219. 10.1056/NEJMra1004965

10. Calidad de vida
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11. Descrito por_:
Smolen, J., Aletaha, D., Barton, A. et al. Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers 4, 18001
(2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.1
Esta patología tiene un índice de calidad de vida bajo, comparado con la esclerosis múltiple.
Al cabo de 10 años del diagnostico del inicio de la enfermedad el 50% de los pacientes tiene incapacidad laboral.
La mortalidad aumenta cuando se asocia o se predispone a riesgo cardiovascular.
Los tratamientos se enfocan en los linfocitos B y T, las jakkinasas, y el factor necrosis tumoral. Estos
medicamentos refuerzan el arsenal de los DMARDs el cual son medicamentos modificadores de la enfermedad.
La terapia biológica es una oportunidad de tratamiento.
Inhibidores de JAK y modulación de las respuestas inmunes de las células B en la artritis reumatoide.
Sokka T, Kautiainen H, Möttönen T, Hannonen P. Work disability in rheumatoid arthritis 10 years
after the diagnosis. J Rheumatol. 1999 Aug;26(8):1681-5. PMID: 10451062.
Moura RA, Fonseca JE. JAK Inhibitors and Modulation of B Cell Immune Responses in Rheumatoid
Arthritis. Front Med (Lausanne). 2021 Feb 5;7:607725. doi: 10.3389/fmed.2020.607725. PMID:
33614673; PMCID: PMC7892604.

12. Objetivos de
tratamiento
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13. Descrito por_: Le Loët X, Goëb V, Vittecoq O, Lequerré T. Objectifs thérapeutiques dans la polyarthrite
rhumatoïde [Goals of therapy in rheumatoid arthritis]. Rev Prat. 2012 Oct;62(8):1094-8. French.
PMID: 23227607.
Los objetivos del tratamiento
Reducir el dolor, la rigidez, la fatiga. Relacionados con el proceso anti inflamatorio
para mejorar la calidad de vida.
Prevenir el daño articular para mantener la función.
Reducir y manejar la comorbilidad para prolongar la expectativa de vida.
Radu AF, Bungau SG. Management of Rheumatoid Arthritis: An Overview. Cells. 2021 Oct
23;10(11):2857. doi: 10.3390/cells10112857. PMID: 34831081; PMCID: PMC8616326.

14. Premisas actuales
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15. Descrito por_:
Validación del HAQ-UP-A (Health Assessment Questionnaire-Upper limbs Argentine version) en
pacientes con artritis reumatoide: Vol. 17. Núm. 1. páginas 20-24 (Enero 2021)- DOI:
10.1016/j.reuma.2019.01.004- Acceso a texto completo-
El tratamiento temprano debe ser sucesivo y agresivo para producir lo que se conoce como
remisión de la enfermedad.
Los paraclínicos, las escalas de evaluación y el seguimiento definiría como va el proceso de
frenado de los pacientes que tienen artritis reumatoidea.
Se debe tener claro en cada consulta que la evaluación en la historia clínica son los síntomas de
dolor, rigidez, limitación funcional.
El DAS 28 se utiliza para valorar al paciente como una clinimetría. Esta medida permite ver la
actividad de la enfermedad.
El HAQ (Health Assessment Questionnaire HAQ) se considera el estándar de oro para la
evaluación de la capacidad funcional en pacientes con artritis reumatoide (AR), ya que realiza
una valoración global de la misma. Esto se usa para definir en la historia clínica la disminución
de la clase funcional. (Evalúa 5áreas: discapacidad, dolor, eventos adversos, costos y
mortalidad, constituyendo una herramienta muy extensa y difícil implementar en la práctica
clínica cotidiana).
-Is the DAS28 Score the Most Adequate Method to Estimate Activity in Rheumatoid Arthritis? Clinimetric Considerations and
Simulations ScenariosReumatología Clínica (English Edition)- Volume 4, Issue 5, 2008, Pages 183-190

16. Manejo con AINEs
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17. Descrito por_:
Smolen, J., Aletaha, D., Barton, A. et al. Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers 4, 18001
(2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.1
Para el manejo del dolor
Solo se utiliza para el manejo cuando hay actividad de la enfermedad, y se debe evaluar el
potencial riesgo de complicaciones gastrointestinales y cardiovasculares.
El periodo de uso de AINES no debe superar los 10 días, y si son COX deben ser ciclos cortos y
dejar un espacio de tres a 5 días.
Ong CK, Lirk P, Tan CH, Seymour RA. An evidence-based update on nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Clin Med Res.
2007 Mar;5(1):19-34. doi: 10.3121/cmr.2007.698. PMID: 17456832; PMCID: PMC1855338.
Novel drug delivery systems for NSAIDs in management of rheumatoid arthritis: An overview:
https://doi.org/10.1016/j.biopha.2018.07.027

18. Manejo con
glucocorticoides
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19. Descrito por_:
Smolen, J., Aletaha, D., Barton, A. et al. Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers 4, 18001
(2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.1
Uso de glucocorticoides de acción corta, con periodos cortos.
Prednisona, metilprednisolona, deflazacort. Tener en cuenta los efectos adversos.
Para el manejo de pacientes con actividad importante. Es necesario tener reactantes de fase
aguda sobre expresado.
Manejo con
glucocorticoides

20. DMARDs
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21. Descrito por_:
Benjamin O, Goyal A, Lappin SL. Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARD). 2023 Jul 3. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 29939640.
Medicamento Dosis Vía de administración Toxicidad
Cloroquina
Hidroxicloroquina
250mg/día
200 a 400 mg/ día
Oral Cutánea, ocular,
digestiva
Sulfasalazina 1.5 a 3 g/ al día Oral Cutánea, hematológica,
digestiva, alergia sulfas.
Metrotexato 7.5 a 25mg semanales Oral, subcutánea o IM Aftas, alopecia,
hematológica, digestiva,
pulmonar.
Leflunomida 100mg por 3 días
seguidos de 20mg /día
mantenimiento.
Oral Alopecia,
hematológicos,
digestiva, hepática.
DMARDs Cuando se tiene certeza diagnostica se
debe iniciar estos medicamentos.

22. Descrito por_:
LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury [Internet]. Bethesda (MD):
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012-. Methotrexate. [Updated
2020 Feb 19]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548219/
Metrotexato
• Antes de iniciarlo se debe obtener un hemograma, perfil hepático, y pruebas serológicas de
hepatitis B y C negativos.
• Se recomienda iniciar con dosis de 7.5 a 10 mg por semana e ir aumentando hasta 20 y 25mg.
• Cuando se usa metrotexato de 5mg a 25mg debe darse siempre acido fólico.
• Se debe pedir cada 4 semanas a 12 semanas un cuadro hemático y función hepática.
• Se debe reducir medicamento cuando el valor de dos veces la referencia del perfil hepático este
presente, se debe bajar a la mitad.
• Si, se tiene persistencia en la elevación de las enzimas hepáticas, se necesita suspender el uso
del metrotexato.

23. Descrito por_:
Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Revised
recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy.
Ophthalmology. 2011 Feb;118(2):415-22. doi: 10.1016/j.ophtha.2010.11.017. PMID:
21292109.
Antimaláricos
Cloroquina
Hidroxicloroquina
• Se debe valorar con oftalmología siempre, porque el paciente puede presentar toxicidad
corneal, depósitos corneales y maculopatías.
• Si, se tiene persistencia en la elevación de las enzimas hepáticas, se necesita suspender el uso
del metrotexato.
• No se debe exceder la dosis de 4mg/kg para cloroquina y 6mg/kg en hidroxicloroquina. Ante el
riesgo de deterior oftalmológico.
• Se requiere valorar cada año una valoración por oftalmología.

24. Descrito por_:
Choi J, Fenando A. Sulfasalazine. [Updated 2022 Nov 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557809/
Sulfasalazina
Se utiliza en dosis de 1 a 3 gramos. Se debe prescribir, en dosis progresivas en dosis ascendentes
comenzando con 500mg mg diarios a la primera semana en 500mg.
• Se debe en los primeros 30 días vigilar la aparición de hipersensibilidad.
Leflunomida
Dosis de carga de 100mg diarios los primeros tres días.
• Seguido de una dosis diaria de 20mg.
• Siempre tener en cuenta el riesgo de hepatotoxicidad y hematotoxicidad.
• El paciente se beneficia si tiene una baja actividad de la enfermedad. Si supera los 6 meses de
evolución de haber tenido el diagnostico.
LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury [Internet]. Bethesda
(MD): National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012-. Leflunomide.
[Updated 2019 Apr 15]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548725/

25. Algoritmos
Facilitador : Dra. Maira A. Guayambuco Medina
Medico Residente en Medicina Familiar
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Calle 18 No. 118-250
Cali, Colombia.

26. Descrito por_:
Compendio de terapéutica actual, sexta edición, ACMI, Colombia, 2017, Editorial Celsus, Analida
Elizabeth Pinilla Roa.
DMARDs
Baja actividad de la enfermedad
Monoterapia con DMARDs
Actividad de la enfermedad
moderada a alta.
Monoterapia con DMARDs o
terapia combinada
Manejo del dolor con AINE,
analgésicos de cíclicos cortos de
corticoide en caso de
reactivación
Actividad de la enfermedad
moderada o alta.
Terapia combinada con DMARDs: terapia
triple: MTX,SSZ,HXQ o (LEF/MTX)
Control cada 4 a 12 semanas según la actividad de la comorbilidad.

27. Descrito por_:
Compendio de terapéutica actual, sexta edición, ACMI, Colombia, 2017, Editorial Celsus, Analida
Elizabeth Pinilla Roa.
Actividad de la enfermedad
moderada a alta.
Tofacitinib: (monoterapia o MTX) o Terapia anti TNF (con MTX en lo posible) u otro biológico (MTX o
monoterapia).
Control
cada
4
a
12
semanas
según
la
actividad
de
la
comorbilidad.

28. Otros medicamentos
Facilitador : Dra. Maira A. Guayambuco Medina
Medico Residente en Medicina Familiar
Pontificia Universidad Javeriana Cali
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Cali, Colombia.

29. Descrito por_:
Amstad A, Papagiannoulis E, Scherer A, Rubbert-Roth A, Finckh A, Mueller R, Dudler J, Möller B,
Villiger PM, Schulz MMP, Kyburz D. Comparison of drug retention of TNF inhibitors, other
biologics and JAK inhibitors in RA patients who discontinued JAK inhibitor therapy. Rheumatology
(Oxford). 2022 Dec 23;62(1):89-97. doi: 10.1093/rheumatology/keac285. PMID: 35579338.
Otros medicamentos
Inhibidores de TNF Infliximab, Etanercept, adalimumab, certolizumab pegol, Golimumab.
Rituximab Inhibidor del receptor CD 20 de los linfocitos B
Abatacept Inhibidor de la co estimulacion de los linfocitos T
Tocilizumab Inhibidor de la interleucina tipo 6.
Tofacitinib Inhibidores de JAK, es una terapia biológica tradicional.
Pombo-Suarez M, Gomez-Reino JJ. Abatacept for the treatment of rheumatoid arthritis. Expert Rev
Clin Immunol. 2019 Apr;15(4):319-326. doi: 10.1080/1744666X.2019.1579642. Epub 2019
Feb 18. PMID: 30730220.

30. Agradecido por su participación,
finaliza la presentación.
Revisión clínica y académica.