Este documento resume información sobre el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda y la ascitis. Describe los criterios diagnósticos de la pancreatitis aguda, las clasificaciones de gravedad, y los métodos de diagnóstico por imagen como TAC, resonancia magnética y ecografía. También cubre parámetros de laboratorio, tratamiento con antibióticos, control del dolor, reanimación con líquidos, y criterios para el tratamiento quirúrgico.

1. HOSPITAL REGIONAL DR. VERDI CEVALLOS BALDA
INTERNADO ROTATIVO DE MEDICINA
Medicina Interna
Docente: Dr. Oswaldo Jimenez
Estudiante:
JORDY FERNANDEZ ZAMBRANO
Tema:
Pancreatitis aguda y Ascitis: diagnóstico y tratamiento

2. PANCREATITIS
proceso inflamatorio agudo del páncreas que frecuentemente
involucra tejido peripancreático y puede involucrar órganos y
sistemas distantes, causada generalmente por cálculos biliares
o por el consumo excesivo de alcohol.
Definición:
La enfermedad se caracteriza por una respuesta
inflamatoria local y sistémica y tiene una evolución curso
clínico. La mayoría de los pacientes presentan una
pancreatitis aguda leve pancreatitis aguda leve, que es
autolimitada y suele resolverse en una semana. En otros
casos puede complicarse y llegar hasta la muerte.
Es la enfermedad gastrointestinal que más requiere un
ingreso hospitalario agudo, con una incidencia anual de 34
por cada 100.000 personas-año en los países
industrializados
Evolución:
Epidemiología:

4. Tabla N°1. Clasificación de la jerarquía de evidencia Evaluación, desarrollo y evaluación de recomendaciones (GRADE)
Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, et al. Clasificación de la fuerza de las recomendaciones y la calidad de la
evidencia en las guías clínicas: informe de un grupo de trabajo del American College of Chest Physicians. Cofre. 2006, 129: 174–81.

5. Requiere al menos la presencia de dos de los tres criterios siguientes:
(i) Dolor abdominal compatible con la enfermedad
(ii) Evidencia bioquímica de pancreatitis (amilasa y/o lipasa
sérica mayor a tres veces el límite superior de la
normalidad)
(iii) Hallazgos característicos de imágenes abdominales
Dolor en epigastrio, y con
irradiación a la espalda,
intensidad progresiva
acompañado de náusea y
vómito
Tabla N°2. Criterio diagnósticos de PA
Diagnóstico

6. Clasificación de ATLANTA revisada (RAC) Clasificación basada en determinantes (DBC)
Pancreatitis aguda leve (PA)
Sin Falla orgánica
Sin complicaciones locales ni sistémicas PA
Pancreatitis aguda leve
Sin insuficiencia orgánica y sin necrosis
peripancreática
Moderadamente grave (PA)
Insuficiencia orgánica transitoria (<48h)
Complicaciones locales o sistémicas sin fallo orgánico
persistente
Pancreatitis aguda moderada
Insuficiencia orgánica transitoria y/o necrosis
peripancreatica
Pancreatitis aguda grave
Insuficiencia orgánica única o múltiple persistente (>
48h)
Pancreatitis aguda grave
Insuficiencia orgánica persistente o necrosis
pancreática peri infectada
Pancreatitis aguda critica
Insuficiencia orgánica persistente y necrosis peri
infectada
Tabla N°3. Clasificaciones de la pancreatitis aguda según Atlanta y DBC
• Requiere al menos la presencia de dos de los tres criterios siguientes

7. 1 Al ingreso, se debe realizar una ecografía (US)
para determinar la etiología de la pancreatitis
aguda (biliar) (1C).
2 Cuando exista duda, la tomografía
computarizada TC) proporciona una buena
evidencia de la presencia o ausencia de
pancreatitis (1C).
3 Todos los pacientes con pancreatitis aguda grave
deben ser evaluados con tomografía
computarizada con contraste (CE-CT) o
resonancia magnética nuclear (RMN). El
momento óptimo para la primera evaluación de
CE-CT es de 72 a 96 h después del inicio de los
síntomas (1C).
4 Se debe considerar la colangiopancreatografía
por resonancia magnética (CPRM) o la ecografía
endoscópica para detectar cálculos ocultos en el
conducto biliar común en pacientes con
etiología desconocida (1C)
Tabla N°4. Uso de métodos diagnostico por imagen
Burrowes, D. P., Choi, H. H., Rodgers, S. K., Fetzer, D. T., & Kamaya, A. (2020). Utility of
ultrasound in acute pancreatitis. Abdominal radiology (New York), 45(5), 1253–1264.
https://doi.org/10.1007/s00261-019-02364-x
Eva; Vida, Francesc; Molero, Xavier (2015). Valoración y tratamiento de la pancreatitis aguda.
Documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia, Gastroenterología y
Hepatología, 38(2), 82–96. doi:10.1016/j.gastrohep.2014.09.006
Peng, R., Zhang, XM, Ji, YF, Chen, TW, Yang, L., Huang, XH y Chi, XX (2016). Patrones del
conducto pancreático en la pancreatitis aguda: un estudio de resonancia magnética. PloS
uno , 8 (8), e72792. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0072792

8. La tomografía axial computada (TAC) en las
primeras 24 horas permite hacer una primera
clasificación radiológica que detecta las formas
leves, e indica los casos potencialmente graves
que requieren mayor vigilancia.
La punción percutánea guiada por TAC con
tinción de Gram y cultivo es la mejor forma de
detectar infección de necrosis pancreática.
Se consideran criterios de gravedad radiológica
de la pancreatitis aguda la existencia de
necrosis pancreática y/o la existencia de
colecciones líquidas agudas extrapancreáticas

9. GRADO DE TC DEFINICIÓN SCORE
GRADE A Páncreas Normal 0
GRADE B Agrandamiento del páncreas 1
GRADE C Inflamación pancreática y/o grasa
peripancreática
2
GRADE D Colección liquida única de líquido
peripancreatico
3
GRADE E ≥2 colecciones líquidas y/o aire
retroperitonea
4
% NECROSIS DEFINICIÓN SCORE
Ninguna Realce pancreático uniforme 0
<30% No realce de la(s) región(es) de la
glándula equivalente en tamaño a la
cabeza del páncreas
2
30-50% No realce del 30–50% de la glándula 4
>50% No realce de más del 50% de la
glándula
6
Tabla N°5. Criterios topográficos clásicos de Balthazar
Índice de
gravedad
de TC
Morbilidad Mortalidad
0-1 0 0
2-3 8% 3%
4-6 35% 6%
7-10 92% 17%

10. Figura N°2. TAC Abdominal. PA con importante
presencia de gas en cuerpo del páncreas asociado a
colección líquida mal definida. Grado E de Balthazar.
Nótese la presencia de gas intravesicular (flecha); este
paciente requirió cirugía.
Figura N°1. TAC Abdominal. Páncreas aumentado de
tamaño con necrosis de un 30% a nivel cefálico
asociado a colección líquida en cabeza y en el espacio
pararrenal anterior izquierdo. Grado D según Balthazar.
Indice de severidad: medio (5 puntos).
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082003000400005

11. La resonancia magnética es uno de
los procedimientos de imagen más
importantes y es útil en situaciones
especiales como el embarazo y la
insuficiencia renal crónica.
En ausencia de ictericia obstructiva,
pero con pancreatitis aguda grave
debido a sospecha o evidencia
confirmada de litiasis biliar se debe
realizar (CPRE) dentro de las 72 horas
de presentación de los síntomas

12. (a) El valor de corte de la amilasa y la lipasa séricas normalmente
se define como tres veces el límite superior
(b) Nivel de proteína C reactiva≥150 mg/l al tercer día pueden
utilizarse como factor pronóstico de pancreatitis aguda grave
(2A).
(c) El hematocrito > 44% representa un factor de riesgo
independiente de necrosis pancreática (1B).
(d) La urea > 20 mg/dl se representa como predictor independiente
de mortalidad (2B)
(e) La procalcitonina es la prueba de laboratorio más sensible para la
detección de infección pancreática, y los valores séricos bajos
parecen ser fuertes predictores negativos de necrosis infectada
(2A)
(f) La procalcitonina es la prueba de laboratorio más sensible para la
detección de infección pancreática, y los valores séricos bajos
parecen ser fuertes predictores negativos de necrosis infectada
(2A)
Parámetros de laboratorio de diagnóstico
Tabla N°5. recomendaciones. parámetros de laboratorio en PA
BISAP: obtenga un punto por cada
uno de los siguientes criterios
a Nivel de nitrógeno ureico en sangre >
8,9 mmol/L
b Deterioro del estado mental
c Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica está presente
d Edad > 60 años
e Derrame pleural en radiografía
Tabla N°5. Criterios de gravedad en PA

13. • Determinación de lipasa y
amilasa
• Proteína C reactiva
• Biometría hemática completa
• Glucosa en ayuno
• Urea
• En el momento de la evaluación clínica del paciente con sospecha de pancreatitis
aguda se recomienda solicitar de forma orientada y razonada:
• Fosfatasa alcalina
• Proteínas totales, Albúmina
• Electrolitos: sodio, potasio, cloro,
magnesio, calcio
• Tiempo de protrombina y tromboplastina
• Colesterol y triglicéridos
• Creatinina sérica
• Nitrógeno ureico
• Aasometría arterial y venosa
• Deshidrogenasa láctica,
• Enzimas Hepáticas
• Bilirrubinas totales, indirecta, directa
El mejor parámetro bioquímico para
diagnóstico de pancreatitis aguda lo
constituye la determinación del nivel sérico
de lipasa, tiene una sensibilidad del 90-100%
y especificidad 99%
La proteína C reactiva sigue siendo el
estándar de oro en la valoración del
pronóstico de la gravedad en pancreatitis
aguda y como marcador comparativo

14. Tratamiento
La evidencia reciente ha demostrado que los antibióticos profilácticos en
pacientes con pancreatitis aguda no se asocian con una disminución
significativa de la mortalidad o la morbilidad. Por lo tanto, los antibióticos
profilácticos de rutina ya no se recomiendan para todos los pacientes con
pancreatitis aguda (1A).
Declaración:
En pacientes con necrosis infectada, se deben usar antibióticos que se sabe
que penetran en la necrosis pancreática
En pacientes con necrosis infectada, el espectro del régimen antibiótico
empírico debe incluir microorganismos gramnegativos y grampositivos
aerobios y anaerobios
No se recomienda la administración profiláctica de rutina de antifúngicos
en pacientes con pancreatitis aguda infectada, aunque cándidaspp. son
comunes en pacientes con necrosis pancreática infectada e indican
pacientes con mayor riesgo de mortalidad (1B)
Antibióticos
La mayoría de los
patógenos en la infección
pancreática son
bacterias gramnegativas
gastrointestinales
(Escherichia coli, Proteus,
Klebsiella
pneumoniae),que se
producen a través de la
alteración de la flora
intestinal y el daño a la
mucosa intestinal.

15. Las cefalosporinas de
tercera generación
tienen una
penetración
intermedia en el
tejido del páncreas y
son eficaces contra
los microorganismos
gramnegativos
Las quinolonas
(ciprofloxacino y
moxifloxacino) y los
carbapenems muestran
una buena penetración
tisular en el páncreas.
Beneficio adicional de
una excelente cobertura
anaeróbica
Las quinolonas deben
desaconsejarse y
utilizarse sólo en
pacientes con alergia a
los betalactámicos.

16. Los fármacos deben elegirse de forma escalonada, en
función de la intensidad del dolor, incluyendo desde
analgésicos no opiáceos hasta la morfina.
Control del Dolor
No hay evidencia o recomendación disponible sobre cualquier
restricción en la medicación para el dolor. Los medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deben evitarse en la lesión
renal aguda (AKI).
Se prefiere Diludir a la morfina o al fentanilo en el paciente no
intubado
La analgesia epidural debe ser una alternativa o un agonista de la
analgesia intravenosa, en un abordaje multimodal. Se puede
considerar en aquellos pacientes con pancreatitis aguda grave y
crítica que requieren altas dosis de opioides durante un período
prolongado.
Todo paciente con pancreatitis aguda debe recibir algún tipo de
analgesia en las primeras 24 h de hospitalización para no
comprometer la calidad de vida del paciente.
Reanimación con Líquidos
La reanimación temprana con líquidos está indicada
para optimizar los objetivos de perfusión tisular, sin
esperar el empeoramiento hemodinámico. (1B)
La administración de
líquidos debe guiarse por la
reevaluación frecuente del
estado hemodinámico, ya
que se sabe que la
sobrecarga de líquidos
tiene efectos perjudiciales.
Los cristaloides isotónicos
son el fluido preferido
(1B).

17. Tratamiento Quirúrgico
• Posponer las intervenciones quirúrgicas por más de 4 semanas después
del inicio de la enfermedad resulta en una menor mortalidad (2B)
• En un abordaje escalonado después de un
procedimiento percutáneo/endoscópico con las
mismas indicaciones
• Síndrome compartimental abdominal
• Hemorragia continua aguda cuando el abordaje
endovascular no tiene éxito
• Isquemia intestinal o colecistitis necrosante aguda
durante la pancreatitis aguda.
• Fístula intestinal que se extiende a una colección
peripancreática
Tabla N°6. Indicaciones para abordaje quirúrgico
• Estrategias quirúrgicas mínimamente invasivas, como la
necrosectomía endoscópica transgástrica o video desbridamiento
retroperitoneal asistido (VARD), da como resultado menos
insuficiencia orgánica postoperatoria de nueva aparición pero
requiere más intervenciones (1B)
• Teniendo en cuenta la mortalidad, no hay pruebas suficientes
para apoyar el abordaje quirúrgico abierto, miniinvasivo o
endoscópico (1B).
• En casos seleccionados con necrosis tapiada y en pacientes con
conducto pancreático desconectado, una necrosectomía
transgástrica quirúrgica en un solo tiempo es una opción (2C).
Tabla N°7. Recomendaciones de estrategia quirúrgica

18. • Se recomienda la colecistectomía laparoscópica durante el ingreso índice en la
pancreatitis aguda leve por cálculos biliares (1A).
• Cuando la CPRE y la esfinterotomía se realizan durante el ingreso inicial, el riesgo de
pancreatitis recurrente disminuye, pero aún se recomienda la colecistectomía en el
mismo ingreso, ya que existe un mayor riesgo de otras complicaciones biliares (1B).
• En la pancreatitis aguda por cálculos biliares con acumulaciones de líquido
peripancreático, la colecistectomía debe postergarse hasta que las acumulaciones de
líquido se resuelvan o se estabilicen y cese la inflamación aguda (2C).
Tabla N°8. Recomendaciones de colecistectomía
• La CPRE de rutina con pancreatitis aguda por cálculos biliares no está
indicada (grado 1A).
• Está indicada la CPRE en pacientes con pancreatitis aguda por cálculos
biliares y colangitis (grado 1B).
• Está indicada la CPRE en la pancreatitis aguda por cálculos biliares con
obstrucción del colédoco (grado 2B)
• En este momento no se puede recomendar la CPRE en pacientes con
pancreatitis aguda aguda por cálculos biliares prevista sin colangitis u
obstrucción del conducto biliar común (grado 2B).
Tabla N°8. Indicaciones de colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE)
Pina, L. N., Tejedor, ML. (2017). Pancreas pancreatitis aguda.
Consideraciones cirugías. Revista Chilena de Cirugía, 69(6),
459–466. doi:10.1016/j.rchic.2017.05.005

19. La ascitis se define como una acumulación anormal de líquido en la
cavidad abdominal.
Las complicaciones posteriores al desarrollo de ascitis incluyen
peritonitis bacteriana espontánea, hiponatremia dilucional, ascitis
refractaria, hidrotórax hepático y síndrome hepatorrenal. El
desarrollo de estas complicaciones disminuye notablemente la
probabilidad de supervivencia
Definición:
Complicaciones:
ASCITIS
Es la complicación más común de la cirrosis, con aproximadamente el
50% de las personas con cirrosis compensada que desarrollan ascitis
en el transcurso de 10 años.
Epidemiología:

21. Etiología

22. Evaluación Inicial
• Alcohol
• Hepatitis viral
• Historia familiar
• Falla cardiaca
• Enfermedad de la
tiroides
• Trastorno
autoinmune
• Malignidad
• Pancreatitis
• antecedentes de
viaje
• Factores de riesgo
de tuberculosis
• Matidez
cambiante
• Masas
• Hernias
• Esplenomegalia
• Angioma
aranciformes
• Eritema palmar
• Circulación
colateral
• Signos de falla
cardiaca
• Sarcopenia
Historia clínica
• Ecografía
abdominal
• Ecografía Doppler
• Hemograma
• PT
• Billirrubinas
• Albúminas
• Creatinina, BUN
• Ionograma
• Uroanalisis
• GASA
• Celularidad
• Cultivo
Imágenes
Examen físico Laboratorio Paracentesis
GASA: albúmina sérica- albúmina líquido ascítico

23. Ascitis sin
complicaciones
Ascitis que no está infectada y que no
está asociada con el desarrollo del
síndrome hepatorrenal (SHR). La ascitis
puede clasificarse como leve cuando la
ascitis es detectable solo mediante un
examen de ultrasonido, moderada
cuando causa una distensión simétrica
moderada del abdomen y grande cuando
causa una distensión abdominal marcada
Ascitis
refractaria
Ascitis que no se puede movilizar o cuya
reaparición temprana (es decir, después
de una paracentesis terapéutica) no se
puede prevenir satisfactoriamente con
tratamiento médico. Esto incluye dos
subgrupos diferentes.
Ascitis resistente
a diuréticos
Ascitis refractaria a la restricción de sodio
en la dieta y al tratamiento diurético
intensivo
Ascitis intratable
por diuréticos
Ascitis refractaria al tratamiento debido al
desarrollo de complicaciones inducidas
por diuréticos que impiden el uso de una
dosis diurética eficaz.
Ascitis leve Solo se detecta por ultrasonido
Ascitis moderada Distensión simétrica moderada del
abdomen
Ascitis grande o
macroscópica
Marcada distensión del abdomen.
Tabla N°1.Clasificación de ascitis según cantidad de líquido
Tabla N°2. Clasificación de ascitis según respuesta a
tratamiento
TIPOS DE ASCITIS

24. Muestra de líquido peritoneal
Tomada por paracentesis

25. 1. Se recomienda una paracentesis diagnóstica en todos los pacientes con
ascitis de nueva aparición. (Calidad de la evidencia: moderada;
Recomendación: fuerte)
2. El análisis inicial del líquido ascítico debe incluir la concentración de
proteína total y el cálculo del gradiente de albúmina de ascitis en suero
(GASA). (Calidad de la evidencia: moderada; Recomendación: fuerte)
3. Se debe considerar el análisis de líquido ascítico para citología, amilasa,
péptido natriurético cerebral (BNP) y adenosina desaminasa en función de
la probabilidad previa a la prueba de diagnóstico específico (Calidad de la
evidencia: moderada; Recomendación: débil)
4. debe realizar una paracentesis diagnóstica en pacientes con hemorragia
gastrointestinal, shock, fiebre u otros signos de inflamación sistémica,
síntomas gastrointestinales, encefalopatía hepática y en pacientes con
empeoramiento de la función hepática o renal. (Calidad de la evidencia:
moderada; Recomendación: fuerte )
• Es importante estimar el nivel de proteína total en
el líquido ascítico; una concentración por debajo de
1,5 g / dL (o 15 g / L) es un factor de riesgo para el
desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea.
• El gradiente de albúmina de ascitis sérica (SAAG)
debe estimarse de forma rutinaria.
• Un corte de punto de 1,1 g / dl (o 11 g / L)
distingue entre causas de ascitis con alta
sensibilidad, aunque se deben considerar causas
alternativas basadas en el escenario clínico.
A considerar:
Tabla N°3. Paracentesis diagnóstica en ascitis de nueva aparición

26. TÉCNICA: PARACENTESIS
Todo el líquido ascítico debe drenarse hasta que quede seco en una
sola sesión lo más rápido posible durante 1 a 4 horas, con la ayuda
de una suave movilización de la cánula o volviendo al paciente de
lado, si es necesario.
Después de la paracentesis, el paciente debe acostarse sobre
el lado opuesto durante 2 horas si hay una fuga de líquido
ascítico restante y / o una sutura (idealmente una bolsa de
tabaco) insertada alrededor del sitio de drenaje. Estos pasos
ayudan a minimizar el riesgo de fuga de líquido ascítico.

27. MANEJO DE ASCITIS
La restricción de sodio en la dieta es importante en el
tratamiento de pacientes en todas las etapas de la
ascitis, incluidos aquellos con ascitis recurrente o
refractaria, ya que reduce la tasa de acumulación de
ascitis
En pacientes con cirrosis que presentan ascitis, la
restricción de sodio en la dieta por sí sola es
insuficiente y es necesaria una terapia con diuréticos.
Debe prescribirse una restricción dietética moderada
de sodio (2 g o 90 mmol/día)
La evaluación de la excreción de sodio en orina de
24 horas puede ser útil para guiar el tratamiento; en
ausencia de disfunción renal, la excreción de sodio
inferior a la ingesta (p. ej., 80 mmol/día) indica una
dosis diurética insuficiente.)
La restricción de
líquidos no es
necesaria para el
tratamiento de la
ascitis a menos que
exista una
hiponatremia
moderada o grave
concomitante (sodio
sérico ≤ 125 mmol/L)
Restricción de
líquidos

28. Los antagonistas de la aldosterona (p. ej.,
espironolactona) y los diuréticos de asa (p. ej.,
furosemida, torsemida, bumetanida) son la base
del tratamiento diurético de la ascitis cirrótica
USO DE DIURÉTICOS
Espironolactona
La dosis inicial recomendada de
espironolactona es de 100 mg/día, pudiendo
incrementarse progresivamente hasta 400
mg/día. La espironolactona y sus
metabolitos activos tienen una vida media
prolongada; el efecto completo de un cambio
de dosis puede no verse hasta por 3 días.
Cuando se aumenta la dosis, debe hacerse
con precaución y de forma escalonada, con
un intervalo de al menos 72 horas
Furosemida
La dosis inicialmente es de
40 mg/día) puede
incrementarse
progresivamente, según la
respuesta y tolerabilidad
hasta 160 mg/día, que es
el umbral generalmente
aceptado para determinar
la refractariedad al
tratamiento médico
La torasemida o la bumetanida
pueden mejorar la natriuresis en
pacientes con una respuesta
subóptima a la furosemida
Los pacientes con enfermedad
renal crónica (ERC) en general
son tratados con dosis más altas
de diuréticos de asa y dosis más
bajas de antagonistas de la
aldosterona.

29. Tabla N°4.Recomendaciones del manejo de Diuréticos
En pacientes con la primera presentación de ascitis moderada, la monoterapia con
espironolactona (dosis inicial de 100 mg, aumentada a 400 mg)
En aquellos con ascitis grave recurrente, y si se necesita una diuresis más rápida (por
ejemplo, si el paciente está hospitalizado), tratamiento combinado con
espironolactona (dosis inicial de 100 mg, aumentada a 400 mg) y furosemida (dosis
inicial de 40 mg, aumentada a 160 mg) se recomienda. (Calidad de la evidencia:
moderada; Recomendación: fuerte )
La hiponatremia hipovolémica durante el tratamiento con diuréticos debe tratarse
mediante la suspensión de los diuréticos y la expansión del volumen plasmático con
solución salina normal. ( Calidad de la evidencia: baja; Recomendación: débil)
La restricción de líquidos a 1–1,5 l / día debe reservarse para aquellos que están
clínicamente hipervolémicos con hiponatremia grave (sodio sérico). ( Calidad de la
evidencia: baja; Recomendación: débil)
La restricción moderada de sodio (2 g o 90 mmol/día) y los diuréticos
(espironolactona con o sin furosemida) son el tratamiento de primera línea en
pacientes con cirrosis y ascitis grado 2(Calidad de la evidencia: moderada;
Recomendación: débil )

30. Seguimiento de terapia diurética
En aquellos con
edema, se
puede tolerar
una pérdida de
peso de hasta 1
kg/día.
En pacientes sin
edema
periférico, la
pérdida de peso
superior a 0,5 kg
Si la relación
Na/K en la orina
puntual es ≤1, la
natriuresis es
insuficiente y se
debe considerar
un aumento de
los diuréticos
La capacidad de la membrana peritoneal para reabsorber
ascitis de la cavidad abdominal se limita a aproximadamente
500 ml por día. Por lo tanto, en un paciente sin edema
periférico, la pérdida de peso superior a 0,5 kg por día puede
provocar una contracción del volumen plasmático, lo que
predispone al paciente a insuficiencia renal e hiponatremia.

31. ASCITIS
REFRACTARIA ASCITIS
INTRATABLE
Ascitis que no se puede movilizar
Recurrencia temprana que no
puede ser prevenida (antes de 4
semanas)
Falta de respuesta a dosis máxima
de diuréticos
Ascitis que no se puede movilizar
Recurrencia temprana que no se puede
prevenir
Imposibilidad de uso de diuréticos por
complicaciones que no permiten uso de
máxima dosis

32. Tabla N°5. Manejo de Ascitis Refractaria
Restricción de
líquidos y
sodio en la
dieta
La restricción de líquidos es
ineficaz para el tratamiento de la
AR, pero se recomienda restringir
la ingesta de líquidos a menos de
1000 ml/día para el tratamiento de
la hiponatremia (p. ej., <125
mEq/L)
Uso
continuado de
diuréticos
Se requiere una restricción
dietética continua de sodio (<2
g/día) en pacientes con AR para
reducir la tasa de acumulación de
ascitis.
Infusiones de
albúmina
En el tratamiento de la AR, no hay
datos suficientes para recomendar
el uso a largo plazo de infusiones
de albúmina fuera del contexto de
paracentesis de gran volumen.
Tabla N°6. Manejo de la hiponatremia en
pacientes con cirrosis y ascitis
La hiponatremia leve (Na 126-135 mEq/L) en cirrosis
asintomática no requiere manejo específico más allá
de vigilancia y restricción hídrica
En el manejo de la hiponatremia moderada (120-125
mEq/L) se recomienda la restricción de agua a 1.000
ml/día y el cese de los diuréticos, y en la hiponatremia
severa (<120 mEq/L) se recomienda una restricción
más severa de la ingesta de agua con infusión de
albúmina.
El uso de antagonistas de los receptores de
vasopresina en la cirrosis puede aumentar el sodio
sérico durante el tratamiento. Sin embargo, deben
usarse con precaución solo por un período corto (≤30
días)

33. Tabla N°7. Manejo de Ascitis Grado 3
La restricción moderada de sodio (2 g o 90 mmol/día) y los diuréticos
(espironolactona con o sin furosemida) son el tratamiento de primera línea en
pacientes con cirrosis y ascitis grado 2
La restricción moderada de sodio (2 g o 90 mmol/día) y los diuréticos
(espironolactona con o sin furosemida) son el tratamiento de primera línea en
pacientes con cirrosis y ascitis grado 2
La restricción de líquidos no es necesaria para el tratamiento de la ascitis a menos
que exista una hiponatremia moderada o grave concomitante (sodio sérico ≤ 125
mmol/L).
En pacientes que reciben diuréticos, el peso corporal y la creatinina sérica y el
sodio deben controlarse regularmente para evaluar la respuesta y detectar el
desarrollo de efectos adversos.
La solución de albúmina humana (20-40 g/semana) o la administración de
baclofeno (10 mg/día, con aumento semanal de 10 mg/día, hasta 30 mg/día) puede
considerarse en casos de calambres musculares severos.
LVP es el tratamiento de primera línea de la ascitis de grado 3. Después de la
paracentesis se debe iniciar restricción de sodio y diuréticos.

34. Se confirma cuando el recuento de
neutrófilos ascíticos es > 250 células
/ mm 3 en ausencia de una fuente
de sepsis intraabdominal y tratable
quirúrgicamente
Los pacientes con "ascitis neutrocítica con
cultivo negativo" (recuento de PMN> 250
células / mm 3 ) tienen una presentación
similar a aquellos con PAS con cultivo
positivo
• Realizar la paracentesis tan pronto sea posible, incluso
en ausencia de síntomas
• Realizar cultivos antes del inicio de antibiótico
• Usar frascos de hemocultivos con 10ml de líquido
ascítico (S 90%)
• El 60% son bacterias gram negativas
Ascitis por Peritonitis Bacteriana (APB)

35. Antibióticos
PBE adquirida en la comunidad
Cefalosporina de tercera
generación (ceftriaxona,
cefotaxima)
Sin prevaencia de MDRO bajo
PBE nosocomial
Piepracilina tazobactam
Meropenem (si riesgo de gram
negativos resitentes
Vaconimina
En respuesta negativa se
debe ampliar espectro
antibiótico y realizar
imagen abdominal (TC
abdomen)
Duración de la terapia 5-7
días
La albúmina
intravenosa mejora la
supervivencia en
paciente con cirrosis y
PBE
Dosis: 1,5 g/ kg el día 1
y 1g/kg el día 3
Profilaxis en cirrosis y
hemorragia digestiva
alta. Ceftriaxona IV
1g/24 horas es el
antibiótico de elección y
debe usarse en un
máximo de 7 días
TRATAMIENTO

36. Referencias Bibliográficas
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