caso clinico

1. UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO FACULTAD DE SALUD
Y SERVICIO SOCIAL
CARRERA LICENCIATURA DE ENFERMERÍA
AUTORES:
Silvia Domenika Duchi
Jonathan Plaza Zambrano
Darwin Mera Benavides
Tema:
Caso Clínico
Licenciada practicas:
Andrea Posligua
Licen teoría:
Clara Noboa

2. 1. Datos de identificación del paciente
Fecha de la entrevista: 23/10/2023
Nombre: Rosa Elena Tenemaza Tuapanta Sexo: Femenino Edad: 40 años
Lugar de procedencia: Babahoyo Escolaridad: Primaria
Fecha de ingreso: 20/10/21 Área: Emergencia Cama: 1
Diagnóstico de ingreso: Dolor abdominal, depleción de volumen.
Inicio de la enfermedad: 02:00
Diagnóstico médico actual: Calculo en vesícula biliar, Anemia, IRC, tumor
maligno del útero.
¿El enfermo conoce su diagnóstico? Sí No
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento Sí
No
Días de hospitalización: 3 días
1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Familiares: Ninguno
Personales: Cáncer de útero diagnosticado hace 10 meses,
Alergias: No refiere
Quirúrgicos: Histerectomía parcial.
2. DESARROLLO
Signos vitales Valores
Presión arterial 130/80
Respiración 20X´
Saturación 97%
Pulso 90
Temperatura 36.2°c
Datos antropométricos
Peso 44 kg
Talla 1.58
Glucosa: 98mg/dl

3. Marco
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC)
DEFINICIÓN
La enfermedad renal crónica, también llamada
insuficiencia renal crónica, describe la pérdida
gradual de la función renal. Tus riñones filtran los
desechos y el exceso de líquido de la sangre, que
luego se excretan con la orina. Cuando la
enfermedad renal crónica llega a una etapa
avanzada, pueden acumularse niveles peligrosos
de líquidos, electrolitos y desechos en tu cuerpo.
ETIOLOGÍA
La enfermedad renal crónica (ERC) empeora lentamente durante meses o años.
Es posible que no note ningún síntoma durante algún tiempo. La pérdida de la
función puede ser tan lenta que usted no presentará síntomas hasta que los
riñones casi hayan dejado de trabajar.
• La diabetes y la hipertensión arterial son las 2 causas más comunes y son
responsables de la mayoría de los casos.
Muchas otras enfermedades y afecciones pueden dañar los riñones, por
ejemplo:
• Trastornos autoinmunitarios (como lupus eritematoso sistémico y
esclerodermia)
• Defectos de nacimiento (anomalías congénitas) de los riñones (como la
poliquistosis renal)
• Ciertos productos químicos tóxicos
• Lesión al riñón
• Infección y cálculos renales
• Problemas con las arterias que irrigan los riñones
• Algunos medicamentos como calmantes del dolor (analgésicos) y
fármacos para el cáncer
• Flujo retrógrado de orina hacia los riñones (nefropatía por reflujo)

4. EPIDEMIOLOGÍA
En Ecuador, la ERC es un importante problema de salud pública, por su alta
prevalencia. Se estima que afecta al 11% de la población adulta. Como todos los
procesos crónicos, produce un elevado gasto sanitario, condicionado por una
alta tasa de morbilidad, y un importante consumo de recursos farmacológicos.
Diferentes estudios poblacionales han demostrado que, la tasa de mortalidad
global disminuye de forma significativa, cuando se realiza un diagnóstico precoz
de las alteraciones hemodinámicas, minerales y hormonales.
SÍNTOMAS Y SIGNOS SEGÚN LITERATURA
• Inapetencia
• Sensación de malestar general y fatiga
• Dolores de cabeza
• Picazón (prurito) y resequedad de la piel
• Náuseas
• Pérdida de peso sin proponérselo
Los síntomas que se pueden presentar cuando la función renal ha empeorado
incluyen:
• Piel anormalmente oscura o clara
• Dolor de huesos
• Somnolencia o problemas para concentrarse o pensar
• Entumecimiento o hinchazón en las manos y los pies
• Fasciculaciones musculares o calambres
• Mal aliento
• Susceptibilidad a hematomas o sangre en las heces
• Sed excesiva
• Hipo frecuente
• Problemas con la actividad sexual
• Detención de los períodos menstruales (amenorrea)
• Dificultad para respirar
• Problemas de sueño
• Vómitos

5. SÍNTOMAS DEL PACIENTE:
• Náuseas
• Pérdida de peso sin proponérselo.
• Piel pálida
• Vómitos.
FACTORES DE RIESGOS
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y EXÁMENES DE LABORATORIO.
Un análisis de orina puede revelar proteína u otros cambios. Estos cambios
pueden surgir de 6 a 10 meses antes de que aparezcan los síntomas.
Los exámenes para verificar qué tan bien están funcionando los riñones incluyen:
• Depuración de creatinina
• Niveles de creatinina
• Nitrógeno urémico en la sangre
PREVENCIÓN
El tratamiento de la afección que está causando el problema puede ayudar a
prevenir o retardar la ERC. Las personas que tienen diabetes deben controlar
sus niveles de azúcar en la sangre y presión arterial, al igual que abstenerse de
fumar.
TRATAMIENTO
• Hemodiálisis.
• Diálisis peritoneal.
• Trasplante de riñón.
• Tratamiento medico

6. CÁLCULOS DE VESICULA
Los cálculos biliares son depósitos endurecidos de
fluido digestivo que se pueden formar en la vesícula
biliar. La vesícula es un órgano pequeño, con forma
de pera, ubicado en la zona derecha del abdomen,
justo debajo del hígado. La vesícula biliar contiene
fluido digestivo llamado bilis, que se libera al intestino delgado.
ETIOLOGÍA
Los cálculos biliares se producen por un aumento del colesterol en la bilis, que
forma grumos en la vesícula. Algunos factores predisponen a la formación de
cálculos: mal vaciamiento de la vesícula, obesidad, sexo femenino, edad
avanzada, embarazo, algunas enfermedades hepáticas, rápida pérdida de peso,
dietas ricas en grasas y calorías, etc... Los cálculos del colédoco generalmente
son consecuencia de la emigración de piedras de la vesícula hacia la vía biliar.
EPIDEMIOLOGÍA En el Ecuador la colelitiasis es la principal causa de morbilidad
de la población general, según datos del INEC, en el 2014 representó el 17% de
enfermedades, con una incidencia del 22.5 por cada cien mil habitantes.
SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor repentino y que se intensifica rápidamente en la parte derecha superior del
abdomen
Dolor repentino y que se intensifica rápidamente en la parte central del abdomen,
justo debajo del esternón
Dolor de espalda justo entre las escápulas
Dolor en el hombro derecho
Náuseas o vómitos
SIGNOS Y SINTOMAS DEL PACIENTE
Dolor abdominal difuso
Vómitos y nauseas

7. FACTORES DE RIESGOS
Los siguientes factores también pueden hacerlo más propenso a la formación de
cálculos biliares:
Diabetes
Insuficiencia de la vesícula biliar para vaciar la bilis apropiadamente (es más
probable durante el embarazo)
Cirrosis hepática e infecciones de las vías biliares (cálculos pigmentarios)
Afecciones que provocan que se destruyan demasiados glóbulos rojos
Pérdida rápida de peso por consumir una dieta muy baja en calorías o después
de una cirugía para bajar de peso
Recibir nutrición a través de una vena por tiempo prolongado (alimentaciones
intravenosas)
Tomar píldoras anticonceptivas
PRUEBAS DIAGNÓSTICO
Para diagnosticar la litiasis biliar, la ecografía abdominal es el método más
utilizado tanto para el diagnóstico como para valorar las posibles complicaciones.
Es una técnica de bajo costo, no agresiva, rápida, sin apenas contraindicaciones
y con alta efectividad.
La elección del tratamiento más adecuado debe ser valorada en cada caso,
siendo los factores determinantes los síntomas y/o complicaciones, la edad y el
estado general del paciente.
Los sujetos asintomáticos, en general, no precisan tratamiento, pero es
conveniente mantener una actitud expectante, por si se producen cambios o
complicaciones en la evolución.
TRATAMIENTO
El cólico biliar se trata con analgésicos. Solamente estaría indicada la
intervención profiláctica en pacientes con riesgo de malignización de la vesícula.
En los pacientes con cólicos biliares claros y persistentes, y sobre todo si
presentan complicaciones, el tratamiento definitivo, si no hay contraindicaciones,
debe ser quirúrgico, mediante colecistectomía convencional o laparoscópica.

8. Esta última es la más empleada por su sencillez, menor coste y más corta
estancia hospitalaria.
En los sujetos con síntomas inespecíficos (náuseas, vómitos, flatulencia,
pesadez, intolerancia a las grasas, etc.), sin cólicos ni complicaciones
secundarias a la litiasis, o en aquellos con cólicos biliares pero que no pueden o
no desean ser intervenidos quirúrgicamente, se puede plantear tratamiento
disolutivo oral con ácidos biliares (ácidos quenodesoxicólico y ursodesoxicólico),
aunque su eficacia es limitada.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

9. 4. INIDICACIONES MÉDICAS
Control de signos vitales
NPO
Balance Hídrico
Cuidados de enfermería
• Farmacológico
Solución salina 09% 1000 cc a 30 gotas por minuto
Indicaciones: Estados de deshidratación acompañados de pérdidas salinas.
Estados de alcalosis leves. Estados de hipovolemia. Vehículo para la
administración de medicamentos y electrolitos.
Reacciones adversas: Hiperhidratación, hipernatremia, hipercloremia y
manifestaciones relacionadas como acidosis metabólica, sobre carga cardiaca
y formación de edemas.
Contraindicaciones: La perfusión de cloruro sódico está contraindicada en
pacientes con: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
Estados de hiperhidratación. Hipercloremia. Hipernatremia. Acidosis. Estados
edematosos en pacientes con alteraciones cardíacas, hepáticas o renales e
hipertensión grave.
Efectos secundarios: Si se administra continuamente en el mismo lugar de
perfusión puede producirse dolor o reacción local, fiebre, infección,
extravasación, trombosis venosa y flebitis que se extiende desde el lugar de la
inyección.
Metoclopramida 10 mg intravenosa Stat
Indicaciones: desarrollada para el tratamiento de las náuseas del embarazo,
pero también es utilizada en el tratamiento de las náuseas y los vómitos
inducidos por la quimioterapia, en la gastroparesia diabética y en todos aquellos
desórdenes en los que el tránsito digestivo está disminuido.
Reacciones adversas: Bradicardia, Amenorrea, Galactorrea, Diarrea,
Hipersensibilidad.

10. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o alguno de los
excipientes incluidos en la sección. Hemorragia gastrointestinal, obstrucción
mecánica o perforación gastrointestinal para los que la estimulación de la
motilidad gastrointestinal constituye un riesgo.
Efectos secundarios: cefalea, mareos, somnolencia, depresión, reacciones de
hipersensibilidad (erupción, broncoespasmo), constipación, diarrea, cansancio
y debilidad no habitual.
Omeprazol 40 mg intravenoso cada día
Indicaciones: Se usa para tratar acidez frecuente (acidez estomacal que ocurre
al menos 2 o más días a la semana) en adultos.
Reacciones adversas: Las reacciones adversas más frecuentes son cefalea,
dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, flatulencia y náuseas/vómitos.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al omeprazol, a los benzimidazoles
sustituidos o a alguno de los excipientes.
Efectos secundarios: Hipersensibilidad al omeprazol
Ciprofloxacino 200 mg intravenoso cada 12 horas
Indicaciones: Está indicado en el tratamiento de las infecciones causadas por
gérmenes sensibles.
Reacciones adversas: Las reacciones adversas al fármaco son náuseas,
diarrea, vómitos, aumento transitorio de las transaminasas, erupción cutánea, y
reacciones en el lugar de inyección y de perfusión.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo
Efectos secundarios: Se han producido a nivel del tracto gastrointestinal y del
sistema nervioso central.
Ceftriaxona 1 gramo intravenosa cada 12 horas
Indicaciones: Está indicada en infecciones causadas por los gérmenes
sensibles a este antibacteriano, tales como: - Sepsis - Meningitis - Infecciones
abdominales - Infecciones en pacientes con mecanismos defensivos
disminuidos. - Infecciones renales y del tracto urinario (cistitis, nefritis, uretritis).
- Infecciones del tracto respiratorio, en especial neumonía, y de garganta, nariz
y oídos. - Infecciones genitales

11. Reacciones adversas: Deposiciones sueltas o diarreas, náuseas, vómitos,
estomatitis y glositis.
Contraindicaciones: está contraindicado en pacientes con antecedentes de
enfermedad gastrointestinal, especialmente colitis ulcerosa, enteritis regional o
colitis asociada a antibióticos y en pacientes con antecedentes de
enfermedades hemorrágicas donde pueda producirse hipoprotrombinemia y,
posiblemente, hemorragia.
Efectos secundarios: diarreas, náuseas, vómitos, cefalea y mareos
Sulfato ferroso 100 mg vía oral cada día.
Indicaciones: Tratamiento de la anemia ferropénica y de los estados
carenciales de hierro.
Reacciones adversas: Disgeusia. Las reacciones adversas graves son las
reacciones de hipersensibilidad
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo, Anemia no atribuible
a déficit de hierro.
Efectos secundarios: estreñimiento, dolor de estómago, diarrea, náusea,
manchado de los dientes.
DETALLES DE LA LLEGADA DEL PACIENTE
Paciente de sexo femenino de 40 años, es traída en ambulancia al Hospital
Martin Icaza por presentar dolor abdominal difuso de moderado intensidad
acompañada de numerosos vómitos de +- 12 horas de evolución.
VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL
1.- Percepción nivel de conciencia: paciente de femenino de 40 años de edad
orientada en tiempo, lugar , persona.
2.- Cabeza: a la inspección cráneo normo cefálico, cabello largo color negro sin
presencia de cicatrices.
3.- Cara: a la inspección simétrica, sin presencia de lesiones o cicatrices, de
forma alargada, sin edema, el color de piel pálido, a la palpación no dolorosa,
sensibilidad presente y buena movilidad.
4.- Ojos: a la inspección de color negro, pupilas isocoras, ojos simétricos, cejas
pobladas, pestañas abundantes, sin presencia de cicatrices o laceraciones.

12. 5.- Nariz: a la inspección simétrico, sin presencia de cicatrices, tabique nasal
centralizado, respiración normal, a la palpación no dolorosa, fosas nasales
permeables y sin secreciones.
6.-Oido: a la inspección el pabellón auricular simétrico, conductos auditivos sin
presencia de secreciones, membrana timpánica brillante, a la palpación no
dolorosa.
7.-Boca: a la inspección labios simétricos, sin lesiones, ni cicatrices, sin edemas,
de color pálido, sin presencia de placa dental, sin presencia de halitosis, lengua
integra, paladar blando y duro sin perforaciones, úvula central y sin edemas,
amígdalas normo tróficas.
8.- Cuello: a la inspección simétrico, sin presencia de lesiones o cicatrices, con
presencia de movimientos de rotación y extensión, a la palpación tráquea central,
movible y sin desviaciones, sin presencia de bocio, no doloroso, glándulas
parótidas normales, con pulso carotideo rítmico presente.
9.-Extremidades superiores: a la inspección simétrica, si lesiones, ni cicatrices,
con vía periférica permeables en el arco dorsal del miembro superior derecho,
movimiento de flexión y extensión presentes, uñas limpias, llenado capilar
presente, a la palpación no doloroso, pulsos palpables rítmico y presentes.
10.- Tórax: a la inspección simétrico, si presencia de cicatrices o lesiones,
coloración de piel normal, expandible, a palpación sin presencia de dolor.
11.- Abdomen: A la inspección simétrica, blando, destendido, doloroso a la
palpación.
12.- Extremidades inferiores: a la inspección simétricos, sin presencia de
lesiones ni cicatrices, sin varices, llenado capilar presente, uñas cortas limpias,
a la palpación no doloroso, pulso palpable, con movimientos de flexión y
extensión en ambos miembros.

13. 1 BIBLIOGRAFÍA
Bezares, R. F. (2019). Síndromes linfoproliferativos crónicos.
Breymann, C. (2012). Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en el
embarazo y en el posparto. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia,
58(4).
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de Navarra. Obtenido de ¿Que es la anemia?:
https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/anemia
MedlinePlus. (02 de Julio de 2021). Obtenido de Anemia:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000560.htm
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medicina en general, Obstetricia, Pediatría y Neonatología, Cirugía y
anestesia, trauma Y Quemaduras. OMS.
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Adolescencia en América Latina y el Caribe. UNFPA, 1-9.
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CERVIC. MEDIGRAPHIC, 10-12.
Valencia , M. (2017). Embarazo en la adolescencia. SciELO, 26-30.
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https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/gallstones/symptoms-
causes/syc-20354214
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-
01082005001000009
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/iron-deficiency-
anemia/symptoms-causes/syc-20355034
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/anemia/symptoms-
causes/syc-20351360
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/iron-deficiency-

20. UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO FACULTAD DE
SALUD Y SERVICIOS SOCIALES.CARRERA DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNOSTICO MÉDICO: Dolor abdominal
Nombre: Rosa Elena Tenemaza T. Edad: 40 años Fecha: 23/10/23 Historia clínica:1716995339
Área: hospitalización Cama: 1
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
RESULTADO
Estado inmune
INDICADOR
Integridad cutánea
Detección de
infecciones
ESCALA DE
MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA
1nunca
2-5
DOMINIO Seguridad y protección 2raramente
CLASE 1 infección 3 a veces
CÓDIGO 00004 4 frecuentemente
DX DE ENFERMERIA:
Riesgo de infección
R/C: procedimiento invasivo
Alteraciones de la integridad
de la piel
DOMINIO
Salud fisiológica
5 siempre
1 nunca
2-5
2 raramente
3 a veces
CLASE
Respuesta inmune
4 frecuentemente
5 siempre
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
DOMINIO: seguridad CLASE: v control de riesgos CÓDIGO:6540
INTERVENCIONES
Control de infecciones

21. ACTIVIDADES
• Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
• Fomentar una conservación y una preparación seguras de los alimentos.
• Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
EVALUACIÓN

22. UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO FACULTAD DE
SALUD Y SERVICIOS SOCIALES.CARRERA DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNOSTICO MÉDICO: Dolor abdominal
Nombre: Rosa Elena Tenemaza T. Edad: 40 años Fecha: 23/10/23 Historia clínica:1716995339
Área: hospitalización Cama: 1
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
RESULTADO
Nivel de miedo
INDICADOR
Temor verbalizado
Conducta de
evitación
ESCALA DE
MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA
1nunca
2-5
DOMINIO 9 afrontamiento/Tolerancia al Estrés 2raramente
CLASE 2 respuestas de afrontamiento 3 a veces
CÓDIGO 00148 4 frecuentemente
DX DE ENFERMERIA:
Temor
R/C: procedimiento invasivo, Alteraciones de la integridad de la piel
DOMINIO
Salud psicosocial
5 siempre
1 nunca
2-5
2 raramente
3 a veces
CLASE
Bienestar psicológico
4 frecuentemente
5 siempre
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
DOMINIO: 3 Conductual CLASE: k ayuda para el afrontamiento CÓDIGO: 5270
INTERVENCIONES
Apoyo emocional

23. ACTIVIDADES
• Toma de signos vitales
• Escuchar los diferentes sentimientos y creencias
• Favorecer la conversación o el llanto
EVALUACIÓN

24. UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO FACULTAD DE
SALUD Y SERVICIOS SOCIALES.CARRERA DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNOSTICO MÉDICO: Dolor abdominal
Nombre: Rosa Elena Tenemaza T. Edad: 40 años Fecha: 23/10/23 Historia clínica:1716995339
Área: hospitalización Cama: 1
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
RESULTADO
Autoestima
INDICADOR
Nivel de confianza
Voluntad para
enfrentarse a la
situación
ESCALA DE
MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA
1nunca
2-5
DOMINIO 6 autopercepción 2raramente
CLASE 2 autoestima 3 a veces
CÓDIGO 00120 4 frecuentemente
DX DE ENFERMERIA:
Baja autoestima situacional
R/C: Conducta indecisa, enfermedades
DOMINIO
Salud psicosocial III
5 siempre
1 nunca
2-5
2 raramente
3 a veces
CLASE
Bienestar psicológico
4 frecuentemente
5 siempre
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
DOMINIO: 3 Conductual CLASE: R Ayuda para el afrontamiento CÓDIGO: 5400
INTERVENCIONES
Potenciación de la autoestima

25. ACTIVIDADES
• Observar las afirmaciones del paciente sobre su auto valía.
• Animar al paciente a conversar consigo mismo y a verbalizar autoafirmaciones positivas a diario.
• Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
EVALUACIÓN