Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 44 años que fue admitido en el hospital con un diagnóstico de pancreatitis aguda de origen biliar y colecistitis crónica litiásica. Se sometió a una colecistectomía abierta y posteriormente a una laparotomía exploratoria y colocación de sonda por dilatación de la vía biliar. Presenta elevación de enzimas hepáticas y función renal comprometida.

1. CASO CLINICO
DOMÍNGUEZ MÉNDEZ JUAN CARLOS

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
 NOMBRE: J.G.Z.
 EDAD: 44 AÑOS
 INTERROGATORIO: DIRECTO
 FECHA DE NACIMIENTO: 29/07/1978
 LUGAR DE NACIMIENTO: VALLE DE CHALCO.
 LUGAR DE RESIDENCIA: VALLE DE CHALCO.
 ESCOLARIDAD: PREPARATORIA
 RELIGIÓN:CREYENTE
 OCUPACIÓN: MECÁNICO
 ESTADOCIVIL: CASADO

3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
 MADRE: MADRE DE 62 AÑOS DE EDAD CON EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES
MELLITUS TIPO II, E HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA.
 PADRE: DE 65 AÑOS DE EDAD CON EL DIAGNOSTICO DE DIABETES
MELLITUS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA.
 ABUELA PATERNA: CON EL DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO II
 ABUELA MATERNA: CON EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO II
 ABUELO MATERNO: DESCONOCE CAUSAS Y ANTECEDENTES
 ABUELO PATERNO: DESCONOCE CAUSAS Y ANTECEDENTES
 CUENTA CON 4 HERMANOS DE LOS CUALES REFIERE QUE ESTÁN
ABSOLUTAMENTE SANO
 REFIERE TENER 1 HIJO DEL ESTA ABSOLUTAMENTE SANO.

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
 -HABITA EN CASA CONSTRUIDA DE MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON
SERVICIOS BÁSICOS DE URBANIZACIÓN, NIEGA HACINAMIENTO, CONVIVENCIA
CON ANIMALES POSITIVA 2 PERROS.
 DIETA ADECUADA EN CANTIDAD Y CALIDAD, CARNE 3/7, VEGETALES 4/7, FRUTAS
1/7, GRANOS 2/7, LÁCTEOS 1/7, HUEVO 0/7, POLLO 4/7.
 REALIZA BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA, LIMPIEZA DENTAL 3 VECES AL
DIA. ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO (NO PRESENTA CARTILLA).
VACUNAVS COVID 1 DOSIS CANSINO

5. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
 CRÓNICO DEGENERATIVAS: PREGUNTADOSY NEGADOS
 QUIRRURGICOS: AMIGDALECTOMÍA EN LA INFANCIA.
 INTERNAMIENTO: PREGUNTADOSY NEGADOS
 TRANSFUSIONALES: PREGUNTADOSY NEGADO
 ALERGIAS: PREGUNTADOSY NEGADOS
 TABAQUISMO: HASTA HACE 1 DEJO DE FUMAR.
 ALCOHOLISMO: CADA FIN DE SEMANA.

6. PADECIMIENTO ACTUAL
 INICIA EL 24 DE JULIO AL PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO E
HIPOCONDRIO DERECHO EL CUAL SE ACOMPAÑA DE NAUSEASYVÓMITOS.
 DISTENCIÓN ABDOMINAL, PLENITUD GÁSTRICA E ICTERICIA DE MUCOSAS Y
TEGUMENTOS, SE AGREGA COLURIA EL CUAL EXACERBA POSTERIOR A LA
INGESTA DE ALIMENTOS COLECISTOQUINETICOS.
 VALORADO EN EL HOSPITAL DE VALLE DE CHALCO EL 25 DE JULIO DONDE
SE DIAGNOSTICA PANCREATITIS DE ORIGEN BILIAR Y COLECISTITIS CRÓNICA
LITIÁSICA.

7. PADECIMIENTO ACTUAL
 INICIA EL 24 DE JULIO AL PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO E
HIPOCONDRIO DERECHO EL CUAL SE ACOMPAÑA DE NAUSEASYVÓMITOS.
 DISTENCIÓN ABDOMINAL, PLENITUD GÁSTRICA E ICTERICIA DE MUCOSAS Y
TEGUMENTOS, SE AGREGA COLURIA EL CUAL EXACERBA POSTERIOR A LA
INGESTA DE ALIMENTOS COLECISTOQUINETICOS.
 VALORADO EN EL HOSPITAL DE VALLE DE CHALCO EL 25 DE JULIO DONDE
SE DIAGNOSTICA PANCREATITIS DE ORIGEN BILIAR Y COLECISTITIS CRÓNICA
LITIÁSICA.

8. PADECIMIENTO ACTUAL
 SE DECIDE DAR MANEJO DE PANCREATITIS AGUDA EL CUAL UNA VEZ REMITIDO SE
PROGRAMA PARA TIEMPO QUIRÚRGICO REALIZÁNDOSE COLECISTECTOMÍA ABIERTA
EL 01/08/2022.
 NOTA DEL 30/07/2022 7
 MASCULINO DE 44 AÑOS DE EDAD CON 7 DÍAS DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA
CON LOS DIAGNOSTICOS:
PANCREATITISAGUDA BILIAR LEVE
HAS
ASINTOMÁTICO, ABDOMEN SIN ALTERACIONES APARENTE, SIN HIPERESTESIA,
HIPERBARALGESIA, SIN RESISTENCIA MUSCULAR, PUNTOS PANCREÁTICOS
NEGATIVOS, MURPHY NEGATIVO.

9.  USG DEL DIA 26/07/2022 COLEDOCO DE 5 M,VESÍCULA BILIAR 104 X 48 X48,
PARED 5 MM, CON MÚLTIPLES LITOS Y UN LITO ENCLAVADO DE 12 MM, NO
SE REPORTA DATOS DE AGUDEZ.
 CON AUMENTO DE LA ECOGENICIDAD DEL PANCREAS.
 BILIRRUBINA DE INGRESO 25/07/2022
BD 3.1
 LIPASA DE INGRESO 26/07/2022
400
LABS DEL 20/07/22 RESULTADO VALORES NORMALES
LEUCOCITOS 9.28 4.1-8.8
HEMOGLOBINA 13.7 13.7-17.0
HEMATOCRITO 7.9 35-54
BT 1.3 0.0-1.0
BD 0.70 0.0 -0.30
BI 0.6 0.2 1.0
FA 317 50 - 136
LIPASA 299 144 – 286

10.  VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL DIA 31/07/2022.
 RIESGO QUIRÚRGICO ASA III, GOLDMAN I.
NOTA QUIRÚRGICA DEL 01/08/2022 18:20 HRS
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: CCL
DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO: CCL
CIRUGIA PROYECTADA: COLECISTECTOMÍA ABIERTA
CIRUGIA REALIZADA: COLECISTECTOMÍA ABIERTA PARCIAL
SANGRADO: 1500 CC
HALLAZGO: VESÍCULA BILIAR DE 10X5X5CM, PIOCOLECISTO. 100 CC DE
LIQUIDO PURULENTO, LITOS EN SU INTERIOR DE ENTRE 0.7 MMA 1 CM,
ARTERIA CISTICA POSTERIOR DE 1 MM, CISTICO DE 3 MM CORTO DE 3 MM,
FRIABLE CON ADHERENCIAS FIRMESY LAXAS COLEDECO DE 1CM. HIGADO
MASCROCOPICAMENTE NORMAL

11. SEGUNDA INTERVENCIÓN QUIRRUGICA
04/08/2022.
 LAPAROTOMÍA EXPLORADORA + EXPLORACIÓN DE LA BIA BILIAR +
COLOCACIÓN DE SONDA ENT.
 HALLAZGOS: HIGADO CONGESTIVO, LIQUIDO BILIAR 900 CC APROXIMADOS,
NATAS DE FIBRINA, TEJIDOS LAXOS, A NIVEL BILIAR, ESTOMAGO Y
DUODENO, VIA BILIAR DILATADA CON ADHERENCIAS FIRMES. COLEDOCO
LISADO DE LA SEGUNDA PORCIÓN DEL DUDENO, APROXIMADAMENTE 3 CM.
SANGRADO: 300 CC
 TECNICA: SE INTRODUCE PINZAS RANDALL EXTRAYENDO 2 LITOS DE 7 MM
APROXIMAMENTE, POSTERIORMENTE SE LE REALIZA COLAGIO
TRANSONDA. SE VERIFICA PERMEABILIDAD DE LA VIA BILAR HASTA LA
SEGUNDA PORCIÓN DEL DUODENO, SE COLOCA SONDA TIPO KERR Y SE
CIERRA COLEDOCOTOMIA CON VICRYL 3-0 PUNTOS SIMPLES, SE COLOCA
DRENAJETIPO PENROSE DIRIGIDO AL HIATO DEWINSLOW

12. NOTA DEVALORACIÓN POR CIRUGIA GENERAL 05/08/2022
22:51 HRS
 SE ENCUENTRA DESPIERTO, CONSCIENTE, COOPERADOR, MAL
ESTADO DE HIDRATACIÓN, FASCIE ALGICA, ACTITUD ANTIÁLGICA,
MESOMORFICO, MARCHA NO VALORABLE, ADECUADA CONSTITUCIÓN
CABEZA SIN EVIDENCIA DE LESIONES, PUPILAS SE ENCUENTRAN
ISOCORICAS NORMOEFLÉTICAS, CONJUNTIVAS CON ICTERICIA
++/++++, CAVIDAD ORAL CON MAL ESTADO DE HIDRATACIÓN, TINTE
ICTÉRICO DE MUCOSASYTEGUMENTOS.
 CUELLO SIN ADENOPATÍAS PALPABLES, NO PRETORA YUGULAR,
CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, MURMULLO VESICULAR
PRESENTE BILATERAL SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS, ADECUADA
ENTRADA Y SALIDA DE AIRE , RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS DE
ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA SIN FENÓMENOS
AGREGADOS.

13. NOTA DEVALORACIÓN POR CIRUGIA GENERAL 05/08/2022
22:51 HRS
 SE ENCUENTRA CON CATÉTER VENOSO CENTRAL PERMEABLE, SIN
EVIDENCIA DESANGRADO NI SECRECIÓN A TRAVÉS DE LA HERIDA. ABDOMEN
SE ENCUENTRA GLOBOSO A EXPENSAS DE PANÍCULO ADIPOSO, BLANDO,
DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN RREFLÉCTICAS, NARINAS
PERMEABLES, MUCOSA ORAL SUBHIDRATADA. CUELLO CILÍNDRICO SIN
INGURGITACIÓNYUGULAR.
 TRÁQUEA CENTRAL Y DESPLAZABLE. TÓRAX NORMOLÍNEO CON
DISMINUCIÓN EN LOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN. ÁREA
PULMONAR CON MURMULLO VESICULAR, HIPOAEREACIÓN BASAL
BILATERAL, SIN ESTERTORES. ÁREA CARDÍACA CON RUIDOS RÍTMICOS DE
BUENA INTENSIDAD,Y FRECUENCIA SIN SOPLOS.

14. NOTA DEVALORACIÓN POR CIRUGIA GENERAL
05/08/2022 22:51 HRS
 ABDOMEN GLOBOSO, A EXPENSAS DE PANÍCULO ADIPOSO, DISTENDIDO,
CON HERIDA QUIRÚRGICA EN LÍNEA MEDIA AFRONTADA CON MATERIAL DE
SUTURA, HERIDA TIPO KOCHER CON SITIO DEHISCENTE, CON GASTO A
TRAVÉS DEL MISMO DE CARACTERÍSTICAS BILIO INTESTINALES, SE
ENCUENTRA PENROSE CON GASTO BILIAR ESCASO, DRENAJE DE SONDA
KERR SE ENCUENTRA SIN GASTO HASTA ESTE MOMENTO.
 DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN PROFUNDA, SIN DATOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, PERISTALSIS SE ENCUENTRA NORMOACTIVA.
EXTREMIDADES ÍNTEGRAS CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO Y REFLEJOS
CONSERVADOS

15. LABORATORIOS
LABS 08/05/2022 RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
LEUCOS 10.52 4.1-8.8
NEUTROS 84.2 41.4-71.3
HB 9.3 13-17
PLAQ 355 150-450
GLUCOSA 109 70-92
BUN 23 9-23
CREATININA 0.5 0.5-1.1
ACIDO ÚRICO 3.2 0.70 – 1.3
SODIO 143 136 - 145
POTASIO 3.8 3.5-5.1
CLORO 111 98 -107
CALCIO 7.3 8.5 - 107
LABS
08/05/2022
RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
BT 0.89 0.0-1.0
BD 0.71 0.0 – 0.30
BI 0.18 0.20 -1.0
AST 120 0 - 31
ALT 89 30-65
DHL 168 100 - 190
FA 104 50-136
PH 7.433 7.35 -7.45
PCO2 31.3 35-45
PO2 70.3 70-100
LAC 0.6 <2.5
HCO3- 21.1 21-26
PO2/FIO2 368 >300

16. TAC.

17. LABORATORIOS
LABS 28/05/2022
LEUCOS 8.54 4.1-8.8
NEUTROS 77 41.4-71.3
HB 7.9 13-17
PLAQ 222 150-450
GLUCOSA 81 70-92
BUN 83 9-23
CREATININA 13.2 0.5-1.1
ACIDO ÚRICO 8.4 0.70 – 1.3
LABS 28/05/2022
LEUCOS 8.54 4.1-8.8
NEUTROS 77 41.4-71.3
HB 7.9 13-17
PLAQ 222 150-450
GLUCOSA 81 70-92
BUN 83 9-23
CREATININA 13.2 0.5-1.1
ACIDO ÚRICO 8.4 0.70 – 1.3
LABS 28/05/2022
LEUCOS 8.54 4.1-8.8
NEUTROS 77 41.4-71.3
HB 7.9 13-17
PLAQ 222 150-450
GLUCOSA 81 70-92
BUN 83 9-23
CREATININA 13.2 0.5-1.1
ACIDO ÚRICO 8.4 0.70 – 1.3
LABS 28/05/2022
LEUCOS 8.54 4.1-8.8
NEUTROS 77 41.4-71.3
HB 7.9 13-17
PLAQ 222 150-450
GLUCOSA 81 70-92
BUN 83 9-23
CREATININA 13.2 0.5-1.1
ACIDO ÚRICO 8.4 0.70 – 1.3

18. LABORATORIOS
LABS 07/09/2021
SODIO 143 136-145
POTASIO 5.41 3.5-5.1
CLORO 102 98-107
CALCIO 8.6 8.3-10.6
FOSFORO 6.1 2.4 – 5.1
MAGNESIO 2.0 1.30 – 2.70

19. TERCERA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 06/08/2022
DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: SEPSISABDOMINAL / PROBABLE BILIOPERITONEO
SECUNDARIOA DIRUPCIONDEVÍA BILIAR
DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO: SEPSISABDOMINAL POR BILIOPERITONEO
SECUNDARIOA DISRUPCIÓN DEVÍA BILIAR STRASBERG E4
CIRUGÍAA REALIZAR: LAPAROTOMIA EXPLORADORA
CIRUGÍA REALIZADA: LAPAROTOMIA EXPLORADORA
SANGRADO: 50 CC
HALLAZGOS:CAVIDADABDOMINAL HIPERTERMICA, LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD
CORRESPONDIENTEA 600 ML DEBILIOPERITONEO FÉTIDO,APONEUROSIS
DEHISCENTECON EVISCERACIÓN,TEJIDOS FRIABLES,CONDUCTO COLÉDOCO
REFERIDOCON SONDATIPO KERR, IDENTIFICANDOSE COLEDOCO PROXIMAL, NO SE
LOGRA IDENTIFICAR COLEDOCO DISTAL, SE ENCUENTRAN PUNTOS DE SUTURA SOBRE
VÍA BILIAR . SE INSTILA SOLUCIÓNATRAVÉS DE SONDA ENT ENCONTRANDO FUGA
DEL MISMO ENVÍA BILIAR ENAPARENTE CONFLUENCIA DE LOSCONDUCTOS
HEPÁTICOS.