PERU

1. CASO CLÍNICO
Servicio Medicina
H.H.U.T
MR 1 RAUL JESUS BOHORQUEZ VILLANUEVA.

2. FILIACIÓN
NOMBRE : A.
EDAD : 69 AÑOS
GENERO : FEMENINO
NATURAL : TACNA
PROCEDENTE : TACNA
GRADO DE INSTRUCCIÓN : SECUNDARIA
ESTADO CIVIL : CONVIVIENTE
OCUPACION : AMA DE CASA
RELIGION : CATOLICA

3. RELATO CRONOLÓGICO
Paciente mujer de 69 años de edad con antecedente de Enfermedad Renal Crónica en Hemodiálisis,
portadora de catéter venoso central en subclavia derecha; Familiar directo refiere que 3 días antes
de su ingreso presenta rash dérmico generalizado con prurito máculo papular, a predominio de
tórax anterior, y miembros superiores, rascándose con mala higiene de manos ( familiar refiere
hallazgos de heces en uñas), presentando posteriormente cerca a catéter venoso central lesión
papular con signos flogosicos, notando aumento de volumen de la zona por lo que su hijo decide
acudir a Farmacia y compra “Antihistamínicos vía oral y tópica, los cuales cumple durante
aproximadamente 24 horas, con remisión de lesiones maculo papulares , quedando los signos
flogosicos alrededor del catéter venoso central lo que genera molestias y nota incremento de
tamaño de la lesión papular +/- 2x3x4 cm . Por lo que el familiar decide llevarla a Centro de
Salud donde es evaluada y referida a este Nosocomio, ingresando por Emergencia
En su estancia en Emergencia el paciente refería que el dolor en la región supraclavicular persistía
tratandola con antibióticos desde el inicio de su internamiento, fue vista por los servicios de
Cirugía, Infectología y Nefrología.
Paciente en MEG, MEN, MEH, afebril, se manejo con una sepsis de piel y partes blandas que después
comprometió en la parte respiratoria.
El día 17/10/2023 paciente poca colaboradora, despierta refiere malestar general con ventilación
T.E.: +/- 3
DIAS
Inicio:
Insidioso
Curso:
Progresivo

4. FUNCIONES BIOLÓGICAS
APETITO : Hiporexia
SED: Disminuida
ORINA : Disminuida (+/- 400-600ml /24 horas)
HECES : Estreñimiento. Última deposición 1 semana antes de su ingreso, de características caprinas
SUEÑO : Alterado.

5. ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos
Enfermedades congénitas: niega
Enfermedades de la infancia y adolescencia adultez
Enfermedad Renal Cronica en Hemodialisis (3 veces por semana)
Hpertension Arterial hace 15 años con tto de losartan 50 mg vo. c/12 horas
Diabetes Mellitus tipo 2 sin tratamiento .
Hospitalizaciones: 11/09/22 Emergencia Hipertensiva acidosis metabolico,ERC VS IRA.
4/08/23 Diabetes mellitus con complicaciones tardias ERC
Sepsis dermico Escabiosis celulitis Abscedada
28/08/23 insuficiencia aguda .Hipertension Arterial no controlada ERC en HDV,DM2 NO CONTROLADA
-

6. EXAM
EN
FÍSIC
O
General: Paciente en MEG, MEN, REH, afebril, mucosas orales
semihúmedas, conjuntivas palpebrales rosadas, llenado capilar < 2 seg.
Piel
ORL: describir
boca
Tibia al tacto. Localizacion. Tamaño. Bordes .
Movilidad. Sensibilidad y Consistencia Aumento de
lesión infraclavicular
TCSC
Tórax y pulmones
Cardiovascular Pulsos Ritmo. Amplitud y Tono .Frecuencia
Abdomen Puntos >Ureterales . Puñopercusión
Genitourinario Aumento de volumen en mesogastrio y dolor a la
palpación. Matidez a la percusión
Neurológico
Funciones Vitales
PA:
P:
FR:
Tº:
SaTO2:
Somatometría
Peso:
Talla:
IMC:

8. IMPRESIÓN
DIAGNÓSTICA
Enfermedad Renal Cronica
grado 5 en hemodialisis
Diabetes mellitus tipo 2 con
complicaciones tardías:
Nefro
retinopatia
Cateter venoso Infectado
Absceso en region
intraclavicular
Infeccion tracto Urinario
complicado

9. EXÁMENES AUXILIARES
EMERGENCIA
Sedimento
urinario
13/10/23
Leucocitos + de 100 x cpo
x
Hematíes 3 -5 x cpo
Células
epiteliales
Escasas
Gérmenes 1+
Hemograma 13/10/2
3
Leucocitos x
103
18,980
Abastonados % 00
Segmentados % 89
Eosinófilos % 00
Basófilos % 0.3
Monocitos % 3
Linfocitos % 08
Hemoglobina 7.6
Hematocrito 22
Plaquetas x 103 482.000
Leucocitosis con Neutrofilia
y Linfopenia.
Sedimento Urinario
Patologico

10. EXÁMENES AUXILIARES
Ecografía partes Blandas 14-10-
23
Imagen heterogenea
hipoecogenica con contenido
gaseoso a considerar de aspecto
inflamatorio y/o infeccioso a
nivel de clavícula derecha
asociada signos de edema
SS TAC

11. 13/10 16/10 18/10 23/10 26/10 28/10 31/10
Leucocitos 18.980 27.340 23.400 19.180 16.100 15.510 13.510
Abast. 00 02 00 00 00 00 0
Segmen. 89 78.7 82 75.9 72.7 81 70.7
Eosinof. 00 2.0 0.2 2.5 2.1 01 2.7
Basofilos 00 0.3 0.0 0.8 0.7 00 1.1
Monocitos 03 5.5 00 4.2 4.6 01 6.4
Linfocitos 08 11.5 12 16.6 19.9 17 19.1
Hb 7.6 6.6 6.1 6.4 7.1 8.5 9.2
Hto 22 21.1 16.6 21.1 23.3 26 29
Plaquetas 482
000
388
000
484
000
556
000
534 000 520
000
492
000
Glucosa 134 67 86 73 108 63
Creatinina 2.95 4.77 7.81 4.57 4.56 3.93 5.06
TGO 13 12 ---
TGP 21 9 ---
F.ALCALIN. 448 487 --- ---
GGTP 211 175 --- ---
BT 0.38 0.51 --- ---
BD 0.30 0.22 --- ---
BI 0.08 0.29 --- ---
PROT. T --- 6.09 6.43 --- ---
ALB --- 2.65 2.55 --- ---
Glob. --- 3.44 3.88 --- ---

12. EXÁMENES AUXILIARES
Cultivos Resultado Sensibilidad
Orina 14/10/23 Klebsiella
pneumoniae 100000
(48hrs)
Ampi sulbactan
Cefalocin,Ceftazidima,Ceftriazona
Meropenem Ertapenem
Resistente : Ciprofloxacino
Hemocultivo 14/10/20 Staphylococus aureus Sensible: Ciprofloxacino
Vancomicina, Eritromicina
Levofloxacino Clindamicina oxa.

13. INTERCONSULTAS

14. INFECTOLOGIA 13/11/23
Imp Dx:
Sepsis PP piel y partes blandas
D/C Absceso cervical
ERC en Hemodiálisis
Hipertensión Arterial
Diabetes Mellitus tipo 2
SS
Vancomicina 1.5 g EV dosis carga
Luego 500 g ev c/48 h. (infundir
90 min.
Solicitar hemocultivo periféricos
1-2
Evaluación por cirugía drenaje de
colección
Cultivo de secreción

15. NEFROLOGIA 13/10/23
14/10/23
Se realizara HD luego retirara cvc 3
-4 días se volverá a poner CVC
Imp Dx:
ERC 5 Posible Nefropatía Diabética
en HD
Complicada con anemia severa
Sepsis PP Partes blandas :Celulitis
vs Absceso Cervical D
d/c Bacteriemia asociada de CVC
Diabetes Mellitus 2 + HTA X HCL
SS
Dieta proteica 1.2 gr /k/dia,NA<2
gr dia k <40mequi./dia
Eritropoyeyina 4000 ui 3/v/ s
Añadir ceftazidima 1gr c/24
Ecografia partes blandas i/c cirugia
Evitar sobrecarga hidrica control de
diuresis
Examenes laboratorio

16. CIRUGIA 14/10/23
Imp Dx:
Celulitis
No signos de flogosis pero ligero
calor .
Realiza curación
SS
Continuar ATB

17. EXÁMENES AUXILIARES
Hemograma 16/10/2
3
Leucocitos x
103
27,340
Abastonados % 2%
Segmentados % 78.7%
Eosinófilos % 0.54
Basófilos % 0.09
Monocitos % 1.47
Linfocitos % 11.5
Hemoglobina 6.6 g/dl
Hematocrito 21.1%
Plaquetas x 103 383.000
EXAMENES DE
SANGRE
16/10
/23
glucosa 67
urea 109.1
bun 51
Au 5.2
LDH 113
COL 157
HDL 33
LDL 65
TRIGLICERIDO
S
189
TGO 13
EXAMENES DE
SANGRE
16/10
/23
TGP 21
F ALC 448
B TOTALES 0.38
B DIR 0.30
B INDIRECTA 0.08
P TOTALES 6.09
ALB 2.65
GLOBULINAS 3.44
RA/G 0.8
GGTP 211

18. EXAMENES LABORATORIO
16-10-23
Exámenes de
laboratorio
16/10/23
Dimero D 4.43
T trombina 13.00
T protrombina 14.47
INR 1.23
Fibrinogeno 892.21

19. NEFROLOGIA 17/10/23
Imp Dx:
Sepsis foco dermico po absceso
clavicular .
No signos de flogosis pero ligero
calor .
Realiza curación
SS
Se programa 18 /10/23 cvc
colocación
1 PG Administración
Furosemida 40 mg C/8 hrs vev
Considerar drenaje de
tumoración

20. CIRUGIA 19/10/23
SS
Se realiza drenaje y toma de muestra
Impresiona mas una celulitis

21. CIRUGIA 20/10/23
Imp Dx:
Absceso piogeno
Comentario
Desbridamiento de absceso
región supra esternal drena pus
blanco amarillento

22. CIRUGIA 25/10/23
Se realiza curación no liquido
purulento

23. INFECTOLOGIA 25/10/23
Imp Dx:
Sepsis PP torrente sanguineo:
Bacteriemiaasociada a CVC
(hemodialisis)
PP Piel y tejido blando
ERC 5
E I Probable por S Aurius Metisilino
sensible
Stafilococemia Complicado D/c
Osteomielitis
D/c
endoltalmitis
D/c Absceso
Hepatico
D/c Absceso
SS
Suspender vancomicina
Inicio Oxacilina 2 gr EV C/4 Hrs por 7 dias
I/c Cardiologia :Ecocardiografia
transesofagica
I/c Oftalmologia d/c endotalmitis

Hemocultivo por 3 01 cvc HD
 02 periferico
RNM Torax Abdomen Pelvis Columna
Vertebral
D/c Absceso D/c Osteomielitis
Cuidado de enfermeria CVC femoral por
alto riesgo de infectarse.
Hg/PCR

24. NEFROLOGIA
Comentario:
Bacteriemia asociada CVC
complicado con Endocarditios
Bacteriana
Cuadro de excitación
psicomotriz no es por uremia
SS
Continuar con vancomicina agregar
meropenem.
Coberturar hongos por ser paciente
inmunodeprimido evolucion desfavora
Ble
Restriccion Hidrica.

25. NEUROLOGÍA 03/10/23
Absceso Supraesternal
derecho.Hipoglicemia
Al Examen somnolienta
Babinski bilateral, Rigidez de
nuca
Imp Dx:
Sindrome Meningeo EAD
D/Cecv Isquemico vs Absceso
cerebral
SS
TEM Cerebral S/c
Programar Puncion Lumbar
Quetiapina 25 mg

26. CIRUGIA GENERAL 3 /11/23
Herida región surpaesternal
liquido serohematica no signos
de absceso

27. NEFROLOGIA 01 /11/23
ERC en Hemodiálisis
Sepsis Foco Dérmico
Diabetes Mellitus 2
Hemodinamicamente Estable
SS Clínica San Isidro

28. CIRUGIA 01 /11/23
Herida supraesternal derecho
escasa salida de secreción serosa
hemática
No pus
Plan continuar con ATB
Curación Multimicyn
(mupirocina)
Ecografía Partes Blandas D/c
Absceso Residual.

29. CARDIOLOGIA 26 /10/23
Ecocardiografia : Paciente con
posibilidad de Ecocardiografia
TranstoracicaHallazgos
•Dilatación Auricular Izquierda
(68ml/m2)
•Hipertrofia concéntrica ventrículo
derecho
•Contractilidad ventrículo derecho
conservada (69%)
•Patrón signo célico de llene.

30. EDOCARDITIS ASOCIADA
A INFECCION DE
CATETER VENOSO
CENTRAL

31. GRACIAS