caso

1. CASO CLÍNICO
PACIENTE: CHAVEZ MORI ALBEIRO VALENTINO

2. 1. DATOS DE FILIACIÓN
 NOMBRE Y APELLIDOS : CHAVEZ MORI ALBEIRO VALENTINO
 EDAD : 14 años
 FECHA DE NACIMIENTO : 02-05-2008
 DNI : 71364063
 N° HISTORIA CLINICA : 1833958
 PROCEDENCIA : SAN MARTIN DE PORRES
 SEXO : MASCULINO

3.  FECHA INGRESO INSN : 03/08/2022
 FECHA INGRESO AL S. HEMA : 06/08/2022

4. 2. ANAMNESIS
 TE: 1 ½ mes EA: 1 DIA
 Paciente con antecedentes de trombocitopenia severa en tratamiento, inicia cuadro 01
día antes de su ingreso por emergencia con hematuria y aumento de petequias en
miembros inferiores bilateral, niega epistaxis. 05 horas antes se agrega cefalea pulsátil en
región temporal derecha, congestión nasal, aumento de petequias y persistencia de
hematuria motivo por el cual acude al INSN – BREÑA. Actualmente hospitalizado en el
área de hematología.

5. 3. ANTECEDENTES
FISIOLÓGICOS
 N° gestación: 1°, CPN > 6 en CENTRO DE SALUD LOS OLIVOS. No complicación durante embarazo.
 Parto EUTOCICO. HOSPITAL CAYETANO HEREDIA, Peso al nacer: 3800 gr. Talla: NR. PC: NR.
 Alojamiento y alta conjunta a los 2 días. Sin complicaciones.
 Lactancia Mixta, Vacunas completas (sin carnet). Desarrollo psicomotor: Normal.
PATOLÓGICOS
 Hospitalización: 21/07/22 – 27/07/22 trombocitopenia severa (3000 – 4000 plaquetas), tratamiento
prednisona 50 mg M/T.
 Transfusiones: 02 aféresis de plaquetas en INSN – BREÑA.
FAMILIARES
 Madre: 46 años de edad, Enfermedad renal crónica en diálisis.
 Padre: 50 años de edad, aparentemente sano.

6. 4. EXAMEN FÍSICO
08/10/22:
Signos vitales:
 Frecuencia cardíaca: 90 lpm.
 Frecuencia respiratoria: 20 rpm.
 Temperatura: 36.6°C
 SatO2: 99%
 PA: 100/70 mmHg Peso: 74.84 Kg

7.  Paciente despierto, activo, reactivo, ventilando espontáneamente.
 Cabeza: Normocéfalo, normocráneo.
 Boca: aspecto conservada, mucosas húmedas.
 Cuello: cilíndrico, móvil, no se palpa adenopatías.
 Piel: tibia, hidratada, elástica, llenado capilar menos de 2 segundos, no palidez, no cianosis,
no ictericia, sin equimosis, lesiones hipercrómicas en cara en relación a acné.
 Sistema linfático: no adenopatías
 Tórax y Pulmones: amplexación simétrica. No tirajes, murmullo vesicular pasa bien en ambos
hemitórax, no ruidos sobreagregados.
 Cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos de buena intensidad, no soplos, pulsos periféricos
palpables.
 Abdomen: plano, RHA (+), blando, depresible, no doloroso a la palpación, no visceromegalia,
no masas.
 Neurológico: despierto, no signos meníngeos, no signos de focalización. EG: 15/15

10. 6. EXAMENES AUXILIARES

13.  22/07/22 ANTICUERPO ANTIDsDNA NATIVO: NEGATIVO
 03/08/22: GS Y FRH: O+
 05/08/22 INMUNOGLOBULINA A/G: 121/962
 05/08/22 INMUNOGLOBULINA M: 104
 05/08/22 CMV Ig M/Ig G: 0.18/73.87
 09/08/2022 ANTICOAGULANTE LUPICO: POSITIVO
 11/08/2022: BIOPSIA DE ESTÓMAGO: GASTRITIS ANTRAL CRÓNICA LEVE, SUPERFICIAL CON
HEMORRAGIA SUBEPITELIAL FOCAL, ACTIVIDAD AUSENTE, FOLÍCULO LINFOIDE AUSENTE,
HELICOBACTER PYLORI: NEGATIVO.
 12/08/2022: CARGA VIRAL EPSTEIN BARR POR PCR: NO DETECTADO.
 12/08/2022: CARGA VIRAL CITOMEGALOVIRUS POR PCR: NO DETECTADO.
 13/08/2022 PRUEBA ANTIGENICA COVID - 19: NEGATIVO
 17/08/2022 PRUEBA ANTIGENICA COVID - 19: NEGATIVO
 12/09/2022: ECO DOPLER RENAL BILATERAL NORMAL.

15. 8. DIAGNÓSTICOS
1. TROMBOCITOPENIA: SINDROME MIELODISPLASICO: LíNEA MEGACARIOCITICA
2. PROTEINURIA AED
3. ACNE JUVENIL EN TRATAMIENTO
4. TALLA GRANDE

16. PLAN
1. Dieta completa doble fracción hipoalergica
2. Dexamentasona 4mg ev c/12hrs
3. Omeprazol 20mg vo c/24hrs
4. Micofenolato 250mg 03 tb c/12hrs
5. Enalapril 10mg vo c/12hrs
6. Furosemida 20mg ev prn BHE >1000
7. Clorfenamina 10mg ev PRN transfusión plaquetas
8. Clonazepam 0.5 mg PRN insomnio/24hrs
9. Sertralina 1tb vo c/24hrs desyunno
10. Acido tranexámico 100mg PRN a sangrado
11. Paracetamol 1gr ev PRN dolor o fiebre
12. Nifedipino 20mg vo PRN a PA >131/82
13. Clidan B gel aplicar por la noche
14. Sydet antiacné lavado de cara diario
15. Aseo dental post alimentos
16. Transfusión plaquetas 01 aferesis (06 unid) PRN plaquetas <60000 y /o sangrado
17. Tetraciclina ungüento aplicar ambas fosas nasales 3v al dia
18. CFV + BHE estricto
19. Peso diario.