presentacion de caso clinico junta de infectologia pediatrica

1. PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA
Maria Andrea Arrieta Mercado
Residente Pediatría Fucs

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
◦ Andrés Mateo Bautista Carreño
◦ IDENTIFICACION TI 1011105830
◦ FN 10/10/2011 -12 Años 02 Meses 27 Días
◦ EPS: Suramericana Eps
◦ DIRECCION CR 55 N 4D-19 - BOGOTA - BOGOTA - COLOMBIA
◦ TEL 3108609608 - 3108609615
◦ ACOMPAÑANTE E INFORMANTE IVONNE CARREÑO- MADRE
◦ ANTROPOMETRIA PESO 26 KG TALLA: 145 CM IMC: 12,37 KG/M2

3. ANTECEDENTES
◦ PERINATALES: producto de segunda gestación, madre de 29 años de edad , embarazo a termino a las 38
semanas, parto vaginal, sin complicaciones, Peso al nacer no recuerda, adaptación neonatal espontanea, egreso
con la madre.
◦ PATOLÓGICOS TEP séptico hace un mes
◦ QUIRÚRGICOS Lavado de cadera izquierda por artritis séptica
◦ FARMACOLÓGICOS: Enoxaparina, Clindamicina TAB 300 mg cada 8 horas, Omeprazol
◦ TRANSFUSIONALES: Hace un mes glóbulos rojos
◦ ALÉRGICOS: NIEGA
◦ FAMILIARES: CA mama tía
◦ SOCIALES: Convive con los padres, Mascotas: 2 gatos
◦ INMUNOLOGICOS: se revisa carnet : Pai al Dia, tres dosis de covid-19

4. HOSPITALIZACIONES:
◦ Osteomielitis de fémur izquierdo por SAMR
◦ **POP 07/ene/2024 lavado, desbridamiento y secuestrectomia de fémur izquierdo
◦ 2. Bacteriemia y neumonía por SAMR
◦ 2.1. choque séptico refractario a catecolaminas resuelto
◦ 2.2. insuficiencia ventilatoria intervenida con ventilación mecánica superada VMI 07/ene/2024 - 14/ene/2024
(extubación programada)
◦ 2.3. Decorticación por derrame pleural
◦ 3. Embolia séptica y TVP de la vena femoral superficial izquierda
◦ **POP 09/ene/2024 artrocentesis rodilla izquierda + lavado + desbridamiento y curetaje óseo
◦ **POP 12/ene/2024 lavado + desbridamiento + toma de cultivo fémur y cadera izquierda
◦ **POP 12/ene/2024 endoscopia vías digestivas altas + extracción de cuerpo extraño (pieza dentaria) de cámara
gástrica
◦ **POP 19/ene/2024 decorticación pleural por toracoscopia + lavado + desbridamiento + secuestrectomia de
fémur + lavado de cadera izquierda
◦ **POP 24/ene/2024 lavado + desbridamiento + cierre de herida en cadera izquierda

5. MOTIVO DE CONSULTA
“ ESTA CON TOS ESPECTORANTE Y FIEBRE”

6. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino 12 años de edad hospitalizado desde el 06.01.24 hasta el 06.02.24 por
osteomielitis en fémur izquierdo con choque séptico secundario, y complicaciones infecciosas
dadas por bacteriemia por SAMR persistente, neumonía multilobar con embolo séptico que
requirió decorticación pleural por toracoscopia el 19-01-2024.
completo manejo antibiótico (Rifampicina D14/14 (FI16/01/24 FF: 30/01/24), Ceftarolina D28/28
(FI: 01/01/24-FF: 29/01/24), Vancomicina (FI: 06-10/01/24), En manejo anticoagulante desde el
22-01-24 por TVP con niveles de antifactor XA en seguimiento por difícil control, con cultivos de
membrana negativos a las 72 horas del 20/01/24, hemocultivos negativos 21/01/24
Se dio egreso con adecuada evolución clínica el 06/02/2024 con indicación de continuar manejo
antibiótico por 21 días con clindamicina. con indicación al egreso de anticoagulación durante 6
semanas desde el inicio de anticoagulación a dosis plena y requiere control ambulatorio la
primera semana de marzo con ecografía Doppler.

7. ENFERMEDAD ACTUAL 12/02/2024
Consulta por clínico de 1 día de evolución de alzas térmicas de 38.5°c cada 6 horas en manejo con
acetaminofén, asi como aumentos de accesos de tos seca, emetizante con flemas y pintas de sangre episodio
único, asociado que por puntos colocación de enoxaparina presento sangrado por mas o menos 5 min, dolor
lumbar desde hace 3 días, llaman a medico de hospitalización domiciliaria quien considera ante nueva
sintomatología posible reactivación de proceso infeccioso. al ingreso paciente taquicárdico, polipneico,
consideran shock séptico compensado e indican paso a cuidados intermedios

8. EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
PERCENTILES TA: P5 76/27 P50 94/46, P90 108/61 P95 111/65 P99 119/73 P99+5 124/78
◦ HEMODINÁMICO: Precordio calmo, ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, presiones arteriales en
metas, no alteraciones en la perfusión, llenado capilar de 2 segundos
◦ RESPIRATORIO: Tórax normoexpansible, ventilación simétrica, polipneico, impresiona
hipoventilación en base pulmonar izquierda sin agregados, herida de toracoscopia en región
subcostal derecha, sin signos de sobreinfección
◦ GASTROINTESTINAL: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni
megalias, no cambios en coloración de la piel, acepta y tolera vía oral

9. ◦ INFECCIOSO: Ha presentado fiebre, taquicardia a nivel infecciosos con leucocitosis y neutrofilia,
trombocitosis y PCR positiva, procalcitonina negativa, iniciaron cubrimiento antibiótico con ceftriaxona y
clindamicina.
◦ HEMATOLÓGICO: PTT prolongado al doble del tiempo control, en manejo anticoagulación plena con
enoxaparina a dosis plena 65 mg cada 12 horas
◦ PIEL: petequias en región de tórax, en relación con monitorización para toma de EKG; herida en región
de cadera izquierda sin signos de supuración o sangrado
◦ RENAL: No presenta edemas, adecuada diuresis y gasto urinario
◦ METABÓLICO: sin hipoglucemia, hiperlactatemia
◦ NEUROLÓGICO: tranquilo, alerta, hipotrófico, establece contacto con el examinador, lenguaje fluido,
simetría facial, no signos meníngeos, no reflejos anormales

10. PARACLÍNICOS HOMI:
◦ PARACLINICOS ACTUALES
12/02/2024
◦ GASES VENOSOS PH: 7.49 HCO3: 23.6 CO2:31 PO2:60 BE:0.3
◦ NA: 132 K:4.6 CA:1.12 CL:103 GLUCOSA:104 LACTATO: 2.5
◦ HEMOGRAMA GB 18200 NEU 12500 LINF 3510 MON 1590 EOS 24 BAS 222 HB 12.3 HCTO 36.4% PLAQ
615.000
◦ VSG 55 PCR 58.6
◦ BT 0.45 BD 0.2 BI 0.25
◦ CREATININA 0.44 BUN 11.8
◦ FOSFATASA ALCALINA 206.8
◦ TGO 21.5 TGP 41.9
◦ PT 14.3 (11.3) INR 1.3 PTT 41.6 (29.3) EKG: 1. Ritmo sinusal. 2. Trazado dentro de límites normales para la
edad del paciente.

11. ◦ 13/02/24
◦ PTT: 48.4 S CONTROL (30S ) PT NORMAL FIBRINOGENO:660 DIMERO D: 665 levemente Elevado
ANTIFACTOR: XA terapêutico
◦ PROCALCITONINA 0.07
◦ ADENOVIRUS NEGATIVO, VRS NEGATIVO, SARS COV 2 NEGATIVO, INFLUENZA NEGATIVO.
◦ RX TORAX: : COMPROMISO DE LID YA VISTO DESDE EL 26/01/24 CON COMPONENTE ATELECTASICO Y
OBLITERACION DEL SENO COSTO-FRENICO
◦ RX COLUMNA NO EVIDENCIA TRAZOS DE FRACTURA NI LESIONES OSTEOLITICAS

12. ◦ ECOCARDIOGRAMA: 13/02/24
◦ 1. sin alteraciones estructurales cardiacas.
◦ 2. vena cava inferior de dimensiones normales, con colapsabilidad conservada, presión sistólica auricular
derecha estimada de 5 mmhg.
◦ 3. ventrículo izquierdo de dimensiones normales, con fracción de eyección conservada, sin alteraciones
segmentarias significativas de la movilidad, con parámetros Doppler de función diastólica conservados. FEVI
teicholz: 71 %
◦ 4. ventrículo derecho de dimensiones normales, con parámetros de acortamiento longitudinal y/o de fracción
de acortamiento de áreas conservado, sin alteraciones segmentarias significativas de la movilidad, con
parámetros Doppler de función diastólica conservados. tapse: 26 mm.
◦ 5.sin signos directos o indirectos de hipertensión pulmonar. velocidad sistólica pico del jet de insuficiencia
tricúspidea de 211 cm/s. presión sistólica arterial pulmonar estimada de 23 mmhg. baja probabilidad de
hipertensión pulmonar.
◦ 6. sin imágenes de vegetaciones, trombos o derrame pericárdico.

13. ◦ TAC TÓRAX: 14/02/24
Persiste consolidación en lóbulo inferior derecho con áreas de necrosis y focos de gas en su interior
considerar neumonía necrosante. Disminución de nódulos de vidrio esmerilado distribuido en el
parénquima pulmonar. Áreas de bronquiectasias quísticas en lóbulo medio y lóbulo superior derecho
probablemente secuelar
◦ 14/02/2024 DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO NORMAL

14. ULTIMOS PARACLINICOS
AISLAMIENTOS
21/01/2024: HEMOCULTIVOS NEGATIVOS
20/01/2024: CULTIVO MEMBRANAS PLEURALES NEGATIVO A LAS 72 HORAS
19/01/2024: CULTIVO SECRECIÓN PLEURAL NEGATIVO A LAS 72 HORAS
16/01/2024: HEMOCULTIVOS 1 Y 2 POSITIVOS A LAS 21.4 Y 18.4 H PARA S, AUREUS RESISTENTE A OXACILINA

15. ◦ 12/01/2024: CULTIVO CADERA IZQ POSITIVO S. AUREUS RESISTENTE A OXACILINA
◦ 10/01/2024: HEMOCULTIVOS 1 Y 2 POSITIVOS A LAS 17.9 HORAS PARA COCOS GRAM POSITIVOS EN
RACIMO.
◦ 06/01/2024: HEMOCULTIVO 1 POSITIVO A LAS 11.6 H PARA S. AUREUS METICILINO RESISTENTE.
HEMOCULTIVO 2 POSITIVO A LAS 12.5 H PARA S. AUREUS METICILINO RESISTENTE. SECRECION
TRAQUEAL POSITIVO PARA S. AREUS METICILINO RESISTENTE.
◦ 07/01/2024: FILM ARRAY DE NEUMONIA SAMR Y RINOVIRUS/ENTEROVIRUS

16. DIAGNOSTICOS
◦ 1. Shock séptico compensado
◦ 1.1. Sospecha de reactivación de neumonía por SAMR
◦ 2. Estreñimiento crónico funcional
◦ 3. Desacondicionamiento físico

17. ANTIBIOTICOTERAPIA ACTUAL:
◦ CLINDAMICINA 06/02/2024
◦ CEFTRIAXONA 12/02/2024
PREVIA:
CEFTAROLINA 340 MG IV CADA 8 HORAS (SE CAMBIO EL 10/01/24 FI: 01/01/24) D 28/28 FECHA
FINAL: 29/01/24
RIFAMPICINA 200 MG CADA 12 HORAS FI: 16/01/24 FF: 30/01/24
VANCOMICINA FI: 06/10/01/24
CLINDAMICINA 07/01/24-10/01/24

18. VALORACION NEUMOLOGIA PEDIATRICA
14/02/24
◦ paciente de 12 años con antecedentes de osteomielitis de fémur izquierdo con émbolos sépticos por
SAMR, neumonía complicada con requerimiento de VM, manejo antibiótico de amplio espectro,
reingresa por deterioro infeccioso, en el momento oxígeno suplementario a bajo flujo por polipnea, no
desaturación, se evalúa tac de tórax con persistencia de consolidación en lóbulo inferior derecho con
gas en su interior. Se considera persistencia de proceso infeccioso, debe continuar manejo
antibiótico, continuar controles por neumoped de forma ambulatoria, quedamos atentos a
evolución.

19. VALORACION POR INFECTOLIOGIA
PEDIATRICA 14/02/24
◦ Andrés, adolescente de 12 años con antecedente de hospitalización reciente por artritis séptica y osteomielitis de fémur
izquierdo por SARM, quien presentó múltiples complicaciones durante su estadía: choque séptico, bacteremia, trombosis
séptica y neumonía que requirió decorticación pleural. conocido por nuestro servicio, con última valoración el 06/02 donde se
considera continuación de manejo ambulatorio mediante clindamicina durante 3 semanas, con aparente adecuada adherencia.
ingresa por episodio febril y deterioro del patrón respiratorio, en choque con adecuada respuesta a cristaloides. con panel viral (-
), hemograma con leucocitosis a expensas de neutrófilos y monocitos, vsg y pcr elevada, procalcitonina negativa, ecografía
evidencia derrame pleural derecho con distancia de 20mm. en el momento con estabilidad clínica, sin deterioro infeccioso, se
considera iniciar manejo con vancomicina debido al antecedente. se revisa radiografía y tac de tórax actual comparado con el
previo evidenciando mejoría radiológica por lo que se espera reporte de hemocultivos ya tomados y se indica toma de film
respiratorio ademas de realización de Doppler de miembro inferior izquierdo por antecedente para revalorar con resultados y
evolución clínica. en caso de persistencia de trombosis manejo como infección endovascular. - inicio vancomicina
500mg/6h (60mg/kg/día) posteriormente niveles - suspender ceftriaxona + clindamicina - ss film respiratorio - ss dopller
miembro inferior izquierdo

20. EVOLUCION CUIDADOS NTERMEDIOS
15/02/24
Valorado por servicio de infectología quienes consideran adecuada evolución clínica sin deterioro infeccioso se
cambia manejo antibiótico a vancomicina, radiografía y Tac de tórax con mejoría radiológica con respecto a
imágenes de hospitalización previa, toman nuevo film array respiratorio negativo, a la espera de hemocultivos de
hospitalización actual. adicionalmente por antecedente de tromboembolismo séptico se toma Doppler de miembro
inferior izquierdo sin hallazgos patológicos, neumología pediátrica considera continuar manejo antibiótico con
seguimiento ambulatorio. paciente con adecuada evolución clínica, sin deterioro infeccioso quien puede
continuar seguimiento en pisos de pediatría, continuar terapia respiratoria para manejo de secreciones,
continuar terapia y rehabilitación física , curva térmica estricta y control de signos vitales, se informa a padre
refiere entender y aceptar.

21. SEGUIMIENTO POR INFECTOLOGIA 15/02/24
Andrés, adolescente de 12 años con antecedente de hospitalización reciente por artritis séptica y osteomielitis
de fémur izquierdo por SARM, quien presentó múltiples complicaciones durante su estadía: choque séptico,
bacteriemia, trombosis séptica y neumonía que requirió decorticación pleural. conocido por nuestro servicio, con
última valoración el 06/02 donde se considera continuación de manejo ambulatorio mediante clindamicina
durante 3 semanas, con aparente adecuada adherencia. en manejo por cuadro deterioro del patrón respiratorio,
cursando con choque respondedor a cristaloides. cursando con neumonía complicada por derrame pleural
derecho con distancia de 20mm, se ajusto ayer manejo antibiótico a vancomicina debido al antecedente,
se indico ayer toma de film respiratorio el cual es negativo. en vigilancia de hemocultivos. tomaron
Doppler de miembro inferior izquierdo que es normal. estamos de acuerdo con el manejo. en vigilancia
de cultivos.

22. TRASLADOA PISO 19/02/24
Andrés, adolescente de 12 anos con antecedente de hospitalización reciente por artritis séptica y osteomielitis de
fémur izquierdo por SARM, quien presentó múltiples complicaciones durante su estadía: choque séptico,
bacteriemia, trombosis séptica y neumonía que requirió decorticación pleural. conocido por nuestro servicio,
ingreso en esta hospitalización por deterior de patrón respiratorio y fiebre, cuenta con film array respiratorio y
panel viral negativo, por antecedente reciente de hospitalización con osteomielitis con neumonía complicada se
acordó en última valoración el 15/02/24 manejo con vancomicina hoy día 5, tomaron Doppler arterial de miembro
inferior izquierdo que es normal. pendiente toma de Doppler venoso, además con reporte de tac de tórax donde
persiste consolidación en lóbulo inferior derecho con áreas de necrosis y focos de gas en su interior a considerar
neumonía necrosante, comparativa inicial con imagen previa impresiona mejoría, pero se revisara con
radiología en junta. De acuerdo a resultado de Doppler y discusión de caso, se definirá duración de
manejo se le explica al paciente y su padre.