ENSAYO QUE TRATA SOBRE TECNICAS DE LA SEMIOLOGIA Y LA MEDICINA

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
FACULTAD DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE MEDICINA
SEMIOLOGÍA I
GRUPO 9
ENSAYO DE CASO CLÍNICO TIPO ABP
DOCENTE:
RESPONSABLES:
Curso:
Fecha:
06-05-2024
Periodo Académico
Loja - Ecuador
Dr. Juan A Cuenca Apolo.
• Torres Luna Erika Michelle
• Yarexi Scarleth Veintimilla Abad
• Viñanzaca Jiménez Nathalia Salome
• Anthony Medardo Yaguana Cueva
ABRIL – AGOSTO 2024
Cuarto Ciclo “B”

2. HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE AFILIACIÓN. -
- Apellidos y nombres: NN
- Edad: 78 años
- Fecha de nacimiento : 20/08/1947
- Sexo: FEMENINO
- Estado civil: Viuda
- Nacionalidad: Ecuatoria
- Instrucción: Primaria
- Ocupación: Ama de casa
- Residencia actual: Loja-Cariamanga
- Grupo étnico: Mestiza
- Religión: Católica
- Lateralidad: Diestro (X) Izquierdo ( )
- Grupo sanguíneo: O+
- Información obtenida: Paciente (X) Familiar ( ) Otro ( )
- Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 27/05/2023
MOTIVO DE CONSULTA. –
• TOS
• Disnea
• Dolor torácico
ENFERMEDAD ACTUAL. –
- Paciente con antecedente de HIPERTENSIÓN ARTERIAL Desde HACE 10
años y antecedente de exposición a carburantes de biomasa (quema de
plásticos-cocina de leña) desde hace 40 años. Acude a consulta por presentar
desde hace aproximadamente 3 meses tos seca que hace 20 días evoluciona
a tos productiva, con esputo mucopurulento de moderada cantidad. además,
el cuadro se acompaña simultáneamente, de disnea de grandes esfuerzos
(Grado 1), que finalmente evoluciona a disnea de pequeños esfuerzos (grado
3). hace 24h el cuadro se exacerba con dolor torácico, de moderada intensidad
(6/10 en escala de EVA) de tipo punzante que se irradia a bases pulmonares
y se acentúa con cada episodio tusígeno.
ANTECEDENTES PERSONALES. –
A.PEDIÁTRICOS:
NO REFIERE
A. CLÍNICOS:
- Hipertensión Arteria dg hace 10 años
QUIRÚRGICOS:
- Colecistectomía hace 20 años
HÁBITOS. –
Fisiológicos:

3. Alimentación: Dieta variada, 3 veces al día.
Micción: 2 veces al día.
Catarsis: 2 veces al día.
Sueño: Reparador de fácil conciliación. 8h diarias
Patológicos.
- Alcohol: No refiere
- Drogas: No refiere
- Tabaco: No refiere
- Biomasa: Carburantes (Cocina de Leña y quema de plásticos) por 40 años
- Medicamentos:
- Losartán 100mg VO qd
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES. –
- No refiere
CONDICIONES SOCIOECONOMICAS
- Casa: No refiere
- Materia de la casa: No refiere
- Habitaciones: No refiere
- Baños: No refiere
- Mascotas: No refiere
EXAMEN FÍSICO. –
Signos vitales
● Tensión arterial: 130/80 mmHg
● Frecuencia cardíaca: 125 lpm
● Frecuencia respiratoria: 25 rpm
● Temperatura: 36.5 °C
● SPO2: 88 %
● Pulso: 125 rpm
Datos antropométricos
● Altura: 1.52 m
● Peso: 48 kg
● IMC: 20.8 Peso normal
Examen somático general
● Estado de conciencia: Paciente lúcido orientado en tiempo, espacio y
persona.
● Escala De Glasgow: 15/15
- Respuesta ocular: 4
- Respuesta verbal: 5
- Respuesta motora: 6
● Facies:
- Somatoexpresiva: Normal
- Psicoexpresiva: Tranquila
● Actitud: Decúbito dorsal
● Biotipo constitucional: Brevilíneo

4. ● Estado nutricional: normal
● Piel, faneras y tejido subcutáneo: Piel uniforme,turgencia y elasticidad
conservado, de acuerdo a la edad y sexo
● Marcha: No valorada
● Llenado capilar: < 2 segundos.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL. –
CRÁNEO :
Cráneo simétrico. Normocefálico
Cabello de implantación normal. distribución uniforme. No se palpan prominencias o
depresiones
CUELLO
Móvil, no se palpan adenopatías, no se evidencia ingurgitación yugular.
CARA
- OJOS: Pupilas isocóricas, fotorreactivas
- OÍDOS: Pabellón auricular de morfología normal y conducto auditivo externo
permeable, simétrico, membranas timpánicas íntegras.
- NARIZ: Tabique nasal central, fosa nasal derecha e izquierda permeable, sin
presencia de lesiones.
- BOCA: Labios simétricos, mucosas orales húmedas. Dentadura propia y
conservada, lengua con movilidad conservada.
TÓRAX
- INSPECCIÓN: Tórax estático: Simétrico. Tórax dinámico: Respiración
costal superior (FR: 25 rpm; amplitud; Normal)
- PALPACIÓN: Elasticidad y expansibilidad normal, frémito vocal
conservado.
- PERCUSIÓN: Tórax anterior: Hemitórax derecho: sonoridad en campo
pulmonar conservado. Hemitórax izquierdo: sonoridad en campo
pulmonar conservado. Tórax posterior: Sonoridad conservada
- AUSCULTACIÓN: Corazón: Normofonético, R1 y R2 rítmicos, con tono
e intensidad normal. Pulmones: Crepitantes bilaterales difusos de
predominio en tercio medio e inferior de campos pulmonares.
ABDOMEN
- Inspección: Abdomen simétrico, sin distensiones evidente.
- Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
- Palpación: Superficial: No valorada Profunda: sin dolor, ni masas
palpables.

5. - Percusión: sonido timpánico en el intestino y matidez hepática y
esplénica normales en sus respectivas áreas.
REGIÓN LUMBAR
- No valorada
EXTREMIDADES
Extremidades superiores:
- Inspección: Forma, longitud y simetría de características normales.
- Palpación: Tono y músculo conservado. Escala de Daniels 5/5 y se puede
sentir el pulso normalmente en ambos miembros.
Extremidades inferiores:
- Inspección: Forma, longitud y simetría de características normales.
- Palpación: Tono y músculo conservado. Escala de Daniels 5/5
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
- Biometría hemática
- Química sanguínea
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial
TB Pulmonar SÍNTOMAS PACIENTE
● Disnea
● Dolor torácico
● Crepitantes
● Tos productiva
● Malestar general
● Anorexia, pérdida de
peso
● Acropaquia de dedos
manos y pies
● Murmullo vesicular
disminuido
● Dolor abdominal
● Hemoptisis
● Disnea
● Tos productiva
● Taquicardia
● Taquipnea
● Dolor torácico punzante
irradiado a bases
pulmonares
● Crepitantes
● Hipoxia

6. Diagnóstico diferencial
EPOC SÍNTOMAS PACIENTE
● Disnea
● Astenia
● Jadeo
● Batipnea
● Tos productiva
● Sibilancias y
crepitaciones
● Posición de trípode
● Hipoxia
● Hipercapnia
● Cianosis
● Disnea
● Tos productiva
● Taquicardia
● Hipopnea
● Taquipnea
● Dolor torácico punzante
irradiado a bases
pulmonares
● Crepitantes
● Hipoxia
Diagnóstico diferencial
DERRAME PLEURAL SÍNTOMAS PACIENTE
● Disnea
● Tos seca
● Dolor en punta de
costado
● Hipoxia
● Abolición del murmullo
vesical
● Fiebre y escalofríos
● Matidez
● Disminución de la
expansión del pulmón
afectado
● Taquipnea
● Malestar constante
● Batipnea
● Disnea
● Tos productiva
● Taquicardia
● Taquipnea
● Dolor torácico punzante
irradiado a bases
pulmonares
● Hipoxia
● Crepitantes
Diagnóstico diferencial
NEUMONIA SÍNTOMAS PACIENTE
● Disnea
● Fiebre
● Tos con expectoración
purulenta
● Taquicardia
● Taquipnea
● Dolor torácico pleurítico
● Escalofríos
● Crepitantes
● Hipoxia
● Disnea
● Tos productiva
● Taquicardia
● Taquipnea
● Dolor torácico punzante
irradiado a bases
pulmonares
● Crepitantes
● Hipoxia

7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Enfermedad pulmonar intersticial tipo neumonía bacteriana no especificada