CASO CLINICO REFERIDO A LA FISIOPATOLOGÍA, DENTRO DE ELLO TENEMOS CRITERIOS IMPORTANTES PARA DIFERENCIACION DE TRASTORNOS PULMONARES

1. CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
FACULTAD DE SALUD HUMANA
CARRERA DE MEDICINA
SEMIOLOGÍA I
CICLO/PARALELO:
CUARTO "B"
DOCENTE:
DR. JUAN A CUENCA
APOLO.
·TORRES LUNA ERIKA MICHELLE
·YAREXI SCARLETH VEINTIMILLA ABAD
·VIÑANZACA JIMÉNEZ NATHALIA SALOME
·ANTHONY MEDARDO YAGUANA CUEVA
RESPONSABLES
:

2. 01
01 ANAMNESIS

3. DATOS DE FILIACIÓN
DATOS DE FILIACIÓN

4. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PERSONALES
A.PEDIÁTRICOS: NO REFIERE
A. CLÍNICOS:
HIPERTENSIÓN ARTERIA DG HACE 10 AÑOS
QUIRÚRGICOS:
COLECISTECTOMÍA HACE 20 AÑOS
PATOLÓGICOS

5. HABITOS PERSONALES
HABITOS PERSONALES
FISIOLÓGICOS
Alimentación: Dieta variada, 3
veces al día.
Micción: 2 veces al día.
Catarsis: 2 veces al día.
Sueño: Reparador de fácil
conciliación. 8h diarias
PATOLÓGICOS
Alcohol: No refiere
Drogas: No refiere
Tabaco: No refiere
Biomasa: Carburantes
(Cocina de Leña y quema
de plásticos) por 40 años
Medicamentos:
Losartán 100mg VO qd
APF
No refiere

6. 02
02 MOTIVO DE
CONSULTA
TOS
DISNEA
DOLOR
TORÁCICO

7. ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con antecedente de HIPERTENSIÓN ARTERIAL Desde
HACE 10 años y atencedente de exposición a carburantes de
biomasa (quema de plásticos-cocina de leña) desde hace 40 años.
Acude a consulta por presentar desde hace aproximadamente 3
meses tos seca que hace 20 días evoluciona a tos productiva, con
esputo mucopurulento de moderada cantidad. además, el cuadro
se acompaña simultaneamente, de disnea de grandes esfuerzos
(Grado 1), que finalmente evoluciona a disnea de pequeños
esfuerzos (grado 3). hace 24h el cuadro se exacerba con dolor
torácico, de moderada intensidad (6/10 en escala de EVA) de tipo
punzante que se irradia a bases pulmonares y se acentúa con
cada episodio tusígeno.

8. EXAMEN FÍSICO

9. SIGNOS VITALES DE INGRESO
TA 130/80 mm Hg
FC 125 lpm
FR 25 rpm
SAT. O2 88%
T° AXILAR 36.5°
PULSO 125 rpm
ANTROPOMETRÍA DE
INGRESO
PESO 48 kg
TALLA 1.52 m
IMC
20.8
NORMAL
EXAMEN FÍSICO GENERAL
EXAMEN FÍSICO GENERAL

10. EXAMEN SOMÁTICO GENERAL
EXAMEN SOMÁTICO GENERAL
Estado de conciencia: Paciente lúcido orientado en tiempo, espacio y persona.
Escala De Glasgow: 15/15​
Respuesta ocular: 4
Respuesta verbal: 5
Respuesta motora: 6
Facies:
Somatoexpresiva: Normal
Psicoexpresiva: Tranquila
Actitud: Decúbito dorsal
Biotipo constitucional: Brevilíneo
Estado nutricional: normal
Piel, faneras y tejido subcutáneo: Piel uniforme,turgencia y elasticidad conservado,
de acuerdo a la edad y sexo
Marcha: No valorada
Llenado capilar: < 2 segundos.

11. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA Y CUELLO
CRÁNEO
Cráneo simétrico. Normocefálico
Cabello de implantación normal. distribución uniforme. No se palpan
prominencias o depresiones
CUELLO: Móvil, no se palpan adenopatías, no se evidencia ingurgitación yugular.
CARA
OJOS Pupilas isocóricas, fotorreactivas
OÍDOS
Pabellón auricular de morfología normal y conducto auditivo externo
permeable, simétrico, membranas timpánicas íntegras.
NARIZ
Tabique nasal central, fosa nasal derecha e izquierda permeable, sin
presencia de lesiones.
BOCA
Labios simétricos, mucosas orales húmedas. Dentadura propia y
conservada, lengua con movilidad conservada.

12. TÓRAX
INSPECCIÓN:
Tórax estático: Simétrico.
Tórax dinámico: Respiración costal superior (FR: 25 rpm; amplitud;
Normal)
PALPACIÓN:
Elasticidad y expansibilidad normal, frémito vocal conservado.
PERCUSIÓN:
Tórax anterior:
Hemitórax derecho: sonoridad en campo pulmonar conservado.
Hemitórax izquierdo: sonoridad en campo pulmonar conservado.
Tórax posterior:
Sonoridad conservada
AUSCULTACIÓN:
Corazón: Normofonético, R1 y R2 rítmicos, con tono e intensidad normal.
Pulmones: Crepitantes bilaterales difusos de predominio en tercio medio e
inferior de campos pulmonares.

13. ABDOMEN
Inspección: Abdomen simétrico, sin distensiones evidente.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
Palpación:
Superficial: No valorada
1.
Profunda: sin dolor, ni masas palpables.
2.
Percusión: sonido timpánico en el intestino y matidez hepática y
esplénica normales en sus respectivas áreas.

14. REGIÓN LUMBAR no valorada
EXTREMIDADES
Extremidades superiores:
- Inspección: Forma, longitud y simetría
de características normales.
- Palpación: Tono y músculo
conservado. Escala de Daniels 5/5 y se
puede sentir el pulso normalmente en
ambos miembros.
Extremidades inferiores:
- Inspección: Forma, longitud y simetría
de características normales.
- Palpación: Tono y músculo
conservado. Escala de Daniels 5/5

15. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

16. Por la inflamación e
infección
Sugestivo de una lesión
en el músculo cardiaco
Alcalosis respiratoria
crónica - Hiperventilación

17. Inflamación o infección

19. IMÁGEN

20. INFILTRADO
PATRÓN RETICULAR
DIFUSO Y PANALIZACIÓN
VIDRIOS ESMERILADO
HEMIDIAFRAGMA IZQUIERDO
HORIZONTALIZADO

21. 04 DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Disnea
Dolor torácico
Crepitantes
Tos productiva
Malestar general
Anorexia, pérdida de peso
Acropaquia de dedos manos y pies
Murmullo vesicular disminuido
Dolor abdominal
Hemoptisis
TB Pulmonar SÍNTOMAS PACIENTE
Disnea
Tos productiva
Taquicardia
Taquipnea
Dolor torácico punzante
irradiado a bases pulmonares
Crepitantes
Hipoxia

23. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EPOC SÍNTOMAS PACIENTE
Disnea
Astenia
Jadeo
Batipnea
Tos productiva
Sibilancias y crepitaciones
Posición de trípode
Hipoxia
Hipercapnia
Cianosis
Disnea
Tos productiva
Taquicardia
Hipopnea
Taquipnea
Dolor torácico punzante irradiado a
bases pulmonares
Crepitantes
Hipoxia

24. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DERRAME PLEURAL SÍNTOMAS PACIENTE
Disnea
Tos seca
Dolor en punta de costado
Hipoxia
Abolición del murmullo vesical
Fiebre y escalofríos
Matidez
Disminución de la expansión del pulmón
afectado
Taquipnea
Malestar constante
Batipnea
Disnea
Tos productiva
Taquicardia
Taquipnea
Dolor torácico punzante irradiado a
bases pulmonares
Hipoxia
Crepitantes

25. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
NEUMONÍA SÍNTOMAS PACIENTE
Disnea
Fiebre
Tos con expectoración purulenta
Taquicardia
Taquipnea
Dolor torácico pleurítico
Escalofríos
Crepitant
es
Hipoxia
Disnea
Tos productiva
Taquicardia
Taquipnea
Dolor torácico punzante irradiado a
bases pulmonares
Crepitantes
Hipoxia

26. DIAGNÓSTICO
Enfermedad pulmonar intersticial tipo
neumonia bacteriana no especificada

27. BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
SEMIOLOGIA MEDICA. Argente – Alvarez. 2º edición.
Editorial Panamericana
Harrison: Principios de Medicina Interna, 14ª Edición.
McGraw-Hill Interamericana de España 1998.

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