Este caso clínico describe un paciente de 83 años de edad que presenta ictericia, dolor abdominal, vómitos y fiebre. El examen físico muestra abdomen doloroso y escleras ictéricas. Los análisis de laboratorio muestran elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas. El ultrasonido de abdomen revela coledocolitiasis, hidrocolecistis y barro biliar. El diagnóstico final incluye coledocolitiasis, hidrocolecistis, sepsis biliar y colangitis

1. MEDICINA
CASO CLÍNICO
ESTUDIANTES:
RICARDO GONZALEZ.
LOJA 05, JUNIO DEL 2013
DOCENTE: DR. WASHINGTON ORELLANA

2. DATOS DE FILIACIÓN
•Nombre y Apellidos: NN
•Edad: 83 años
•Género: masculino
•Estado civil: viudo
•Instrucción: primaria
•Ocupación: agricultor
•Lugar de nacimiento: calvas
•Lugar de residencia actual: Cariamanga (el inca)
•Raza: mestiza
•Religión: católica
•Tipo de sangre: no conoce
•Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 23-05-2013

3. MOTIVO DE CONSULTA.
•DOLOR ABDOMINAL
•ICTERICIA
•ALZA TERMICA
ENFERMEDAD ACTUAL.
Familiar y paciente refiere que hace aproximadamente 8
dias, sin causa aparente presenta ictericia, la misma que a
progresado, 4 dias después previa ingesta de comida grasa
presenta dolor abdominal, tipo cólico, localizado en
epigastrio, hipocondrio derecho y fosa iliaca
derecha, acompañándose de nauseas que llegan al vómitos de
contenido alimenticio por 8 a 10 ocasiones; 48 horas antes de
su ingreso presenta anorexia, alza térmica
intermitente, escalofrió y coluria. Paciente es llevado a hospital
de Cariamanga donde permanece 48 horas y es transferido a
esta casa de salud.

4. REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS
•Sistema nervioso central.- sin alteración
•Aparato gastrointestinal.- lo referido en la enfermedad actual
•Aparato genito-urinario.- sin alteración
•Aparato respiratorio.- sin alteración .
•Osteo-muscular.- sin alteración
•Órganos de los sentidos: ojos - escleras ictéricas

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
- No refiere
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES.
- No refiere
HÁBITOS PERSONALES.
NO PATOLÓGICOS:
•Micción: 4 veces al día
•Deposición: 1 veces al día
•Alimentación: 3 veces al día
•Sueño: 8 horas, fácil de conciliar.
PATOLÓGICOS:
•Alcohol: no
•Tabaco: no.
•Drogas: no.
•Automedicación: no se automedica

6. HÁBITOS PERSONALES.
NO PATOLÓGICOS:
•Micción: 4 veces al día
•Deposición: 2 veces al día
•Alimentación: Variada, con predominio de proteínas.
•Sueño: 10 horas durante la noche, fácil de conciliar.
•Actividad física: sedentario
PATOLÓGICOS:
•Alcohol: bebe desde los 25 años, hasta los 65 años, cada fin de
semana hasta llegar a la embriaguez.
•Tabaco: desde los 24 años hasta los 65 años, 2 cajetillas diarias.
•Drogas: refiere que no consume.
•Automedicación: refiere que no se automedica

7. CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS.
Paciente nacido y residente en
Cariamanga, barrio el Inca vive solo, en
casa propia, infraestructura de adobe y
teja, cuenta con todos los servicios básicos.
Los ingresos económico recibe de la
agricultura. Convive con animales
domésticos Tiene mascota.
Personalidad: extrovertido
Fuente de información: directa e indirecta (nieta)
Comentarios: paciente colaborador

8. SIGNOS VITALES
SIGNOS VITALES AL INGRESO
TEMPERATURA: 38°C
TA: 120/70 mmHg
FC: 105 x´
FR: 24 x´
Pulso: 100x´
Peso: 61.5 kilos

9. EXÁMEN SOMÁTICO GENERAL
•ESTADO DE CONCIENCIA: paciente lúcido orientado en
Tiempo, Espacio y Persona.
•ACTITUD: decúbito dorsal activo
•EDAD APARENTE: no acorde a la real.
•FASCIES:
Somatoexpresiva: ictérico .
Psicoexpresiva: algico.
•BIOTIPO CONSTITUCIONAL: asténico
•MARCHA: no valorada
•PIEL y FANERAS: Elasticidad y turgencia disminuida e ictérica
generalizada
•LLENADO CAPILAR: < 2 segundos

10. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA: implantación y distribución de cabello normal
acorde al género. Sin alteraciones.
Cara: ojos: escleras ictéricas y conjuntivas pálidas. Fosas
nasales permeables. Mucosas orales secas, lengua
saburral, piezas dentarias incompletas. Orofaringe sin
alteración.
CUELLO: no adenopatías. Tono y fuerza conservada.
TÓRAX:
- Inspección: simétrico, piel ictérica. Expansibilidad
conservada. Taquipnea (25 x’)
- Palpación: elasticidad conservada.
- Auscultación: Corazón: taquicardico (105), R1 y R2
rítmicos. Pulmonar: murmullo alveolar levemente
disminuido en bases pulmonares.

11. ABDOMEN:
Inspección: simétrico, plano, piel ictérica.
Auscultación: RHA disminuidos.
Palpación: abdomen en tabla, doloroso la palpación profunda en
epigastrio, hipocondrio derecho (murfhy ) y FID (Mcburney y psoas)
+++/4.
Percusión: no realizada por hipersensible.
EXTREMIDADES:
Tono y fuerza conservada.

13. LISTA DE PROBLEMAS SISTEMAS
Taquipnea
Ictericia generalizada
Mcburney
Abdomen en tabla
Vomito
Nauseas
Murphy
Disminución de murmullo alveolar
Anorexia
S. psoas
Deshidratación
Alza térmica
Taquicardia
Escalofrió
Coluria
DIGESTIVO
RESPIRATORIO
MUSCULAR
URINARIO
SISTEMICO
TEGUMENTARIO
CARDIOVASCULAR

14. 1. ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
2. HIDROPIOCOLECISTOLITIASIS
3. COLEDOCOLITIASIS
4. SEPSIS BILIAR

16. BLOBULOS
BLANCOS
20.13 4.8-10.8
LINFOCITOS 3.8 30.5-45.5
MONOCITOS 2.6 5.5-11.7
NEUTROFILOS 92.6 40-65
EOSINOFILOS 0.02 0.5-1
BASOFILOS 0.9 0.2-1.0
HEMOGLOBINA 12.3 14.0-18.0
HEMATOCRITO 35.2 42-52
VCM 77.4 80-94
PLAQUETAS 36.400 150-400
GRUPO S. A (+)
TTP (37) TP (13)
BIOMETRIA HEMATICA (20-05-2013)

17. GLUCOSA 102 70-100
UREA 69 10-50
CREATININA 0.8 0.5-1.2
BUN 28
TGO 46 0-80
TGP 37 0-80
F. ALCALINA 489 0-270
AMILASA 34 28-100
LIPASA 37 10-60
BT 7.9 0-1
BI 7.19
BD 0.71

18. CALCIO 1.11 0.90-1.20
SODIO 133 135-145
POTASIO 2.8 3.5-5.5
ECO DE ABDOMEN
SUPERIOR
Higdo de forma, tamaño y ecogenicidad normal. Vías intra y extrahepaticas
dilatadas, colédoco mide 12 mm, se aprecia en su interior múltiples imágenes
ecogenicas redondeadas, la mayor mide 2cm de diámetro en relación con
cálculos.
Vesícula biliar con una pared de 9mm, adosada a la pared se aprecia imagen
isoecogenita negativa al doppler sugestiva con barro biliar. Al momento del
estudio la vesícula presenta un volumen de 293cc.
Páncreas, bazo y riñones de características normales.
ID: COLEDOCOLITIASIS + BARRO BILIAR + HIDROCOLESISTO

19. DIAGNÓSTICO:
1. COLEDOCOLITIASIS
2. HIDROCOLECISTO
3. SEPSIS BILIAR
4. BARRO BILIAR
5. COLANGITIS