historia clinica generaql de enfermeria

1. GOBIERNO DEL ESTADO DE CHIAPAS
INSTITUTO DE SALUD
CENTRO DE SALUD RURAL- CHIPILINAR
HISTORIA CLINICA GENERAL
I.- FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: SEVERIANA GARCIA VAZQUEZ Edad: 90 años No. Exp. 41 CHIPILINAR.
Fecha: 09/12/10 Tipo de Interrogatorio: directo indirecto
Domicilio: CHIPILINAR Localidad: CHIPILINAR Municipio: LAS ROSAS
II.- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Hipertensivos, diabéticos, cardiovasculares, neoplásicos, fimicos, interrogados y negados.
III.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Lugar de Nacimiento: Chipilinar, Las Rosas
Estado civil: Viuda Escolaridad: primaria.
Religión: Católica Ocupación: Ama de casa.
Calidad de la alimentación: Regular Higiene personal: Regular
Calidad de la habitación: Regular Hacinamiento: Negativo.
Refiere cuadro de inmunizaciones completo, alergias negadas. Habita en casa con su nieta, construida con materiales
duraderos, piso de cemento, techo de lámina, zoonosis negativa. Hábitos higienicos-dieteticos regulares en cantidad y
calidad, hacinamiento negativo.
IV.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Antecedentes diabéticos, hipertensivos, neoplásicos, cardiovasculares, traumáticos, quirúrgicos,
Transfucionales, interrogados y negados. .
Toxicomanía: SI NO Tabaquismo SI NO Alcoholismo: SI NO
V: PADECIMIENTOS ACTUAL:
Paciente traído por nieta que refiere, que desde hace varias semanas presenta olvidos frecuentes, refiere no
acordarse de cosas que ocurrieron días anteriores, refiere no saber en donde esta, ni reconocer a familiares
por momentos, aunque si recuerda su infancia e hijos cuando eran pequeños, días que “no se levanta de la
cama” refiere nieta, presenta distimia, adinamia y astenia.
Refiere tener cita para manejo por especialista geriatra.
VI.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Cardiopulmonar: Normal NO Hallazgos:
Gastrointestinal: Normal NO Hallazgos:
Genitourinario: Normal NO Hallazgos:
Hemático-linfático Normal NO Hallazgos:
Sistema Endocrino: Normal NO Hallazgos:
Sistema Nervioso: Normal NO Hallazgos:
Musculo esquelético: Normal NO Hallazgos:
Piel, mucosas y anexos: Normal NO Hallazgos:
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2. VII.- SIGNOS VITALES:
Peso: 53kg Talla: 1.48 cm TA: 130/80 mmhg FC: 80X´ FR: 22 X’ Temp. 36.5. °C
VIII.- EXPLOXPLORACIÓN FÍSICA:
HABITUS EXTERIOR: Se encuentran signos vitales dentro de los parámetros normales, consciente, en buen estado
general, bien conformada, intranquila, apática, no cooperadora, no ubicada en lugar, tiempo ni espacio,
Normohidratada, con palidez de tegumentos.
CABEZA: Normocéfalo, siendo ni exostosis, cabello bien implantado, pupilas isocóricas normorreflexicas, narinas
permeables, orofaringe sin alteración.
CUELLO: Cilíndrico, sin adenomegalias, sin ingurgitación yugular, sin datos patológicos.
TORAX Normolineo, movimientos de amplexión y amplexación normales, con ruidos cardíacos rítmicos de buen
tono e intensidad, sin agregados, Campos pulmonares bien ventilados sin ruidos agregados.
ABDOMEN: Blando globoso, depresible, peristalsis presente. Sin dolor a la palpación. Sin visceromegalias.
COLUMNA: Columna vertebral con xifosis, leve escoliosis o sin lordosis.
GENITALES: Tacto diferido, sin pérdidas transvaginales.
EXTREMIDADES: Integras simétricas funcionales, con fuerza disminuida y sensibilidad conservada, sin edema,
ROTS normales
IX.- RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS
TAC con atrofia cortical. Disminución del volumen cortical temporooccipital.
X.- DIAGNOSTICOS Y PROBLEMAS CLINICOS:
Enfermedad de Alzheimer
XI.- TERAPEUTICA EMPLEDA:
Acude a cita con geriatra para manejo ideal.
Diazepan ½ tab por las noches.
Nooprim 1 tab diario.
DRA. NANCY TOLEDO PEREZ
MPSS RESPONSABLE DE LA UNIDAD