Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 39 años que acudió a urgencias con tos, fiebre, dolor torácico y dificultad respiratoria. Tras evaluarlo, se diagnosticó neumonía atípica, hiponatremia moderada e hipoxemia hipocapnica. Se inició tratamiento antibiótico y el paciente fue ingresado en la UCI debido a insuficiencia respiratoria aguda y shock séptico. Más tarde, las pruebas revelaron Legionela positiva en orina.

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO
Título CASO CLINICO: NEUMONIA
Autor/es
Nombres y Apellidos Código de estudiantes
Fecha 18/06/2019
Carrera Medicina
Asignatura Neumologia
Grupo B
Docente Dr. Victor Falcon Arias
Periodo Académico I-2019
Subsede Cochabamba

2. Título: Caso Clínico Neumonía
Asignatura: Neumología
Carrera: Medicina Humana
2
INDICE
INDICE ....................................................................................................................................................................2
CASO CLINICO .....................................................................................................................................................3
1.1. HISTORIA CLINICA .................................................................................................................................3
1.1.1. Datos de filiacion..................................................................................................................................3
1.1.2. Fuente de la historia. ...........................................................................................................................3
1.1.3. Motivo de consulta. ..............................................................................................................................3
1.2. Enfermedad actual. ..................................................................................................................................3
1.3. Antecedentes no patologicos..................................................................................................................4
1.4. Antecedentes patologicos. ......................................................................................................................4
1.5. Antecedentes familiares. .........................................................................................................................4
1.6. Revisión por sistemas..............................................................................................................................4
1.7. EXAMEN FISICO......................................................................................................................................5
1.7.1. Examen fisico general .........................................................................................................................5
1.7.2. Examen fisico regional ........................................................................................................................5
1.8. EXAMENES COMPLEMENTARIOS. ....................................................................................................6
1.9. DIAGNOSTICO:........................................................................................................................................7
2. EVOLUCION:.................................................................................................................................................7

3. Título: Caso Clínico Neumonía
Asignatura: Neumología
Carrera: Medicina Humana
3
CASO CLINICO
1.1. HISTORIA CLINICA
1.1.1. Datos de filiacion.
NOMBRE: J.L.V
EDAD: 39
SEXO: masculino
ESTADO CIVIL: Casado
RELIGION: Católico
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior
OCUPACION: Ingeniero Civil
FECHA DE NACIMIENTO: 12 012/1980
PROCEDENCIA: Cochabamba
RESIDENCIA: AV América #456
1.1.2. Fuente de la historia.
Mismo paciente que merece relativa confianza
1.1.3. Motivo de consulta.
Tos, fiebre Dolor torácico, Dificultad respiratoria.
1.2. Enfermedad actual.
Paciente varón de 39 años que acude al Servicio de Urgencias en grave estado general por
presentar, diaforesis, dolor torácico persistente, dificultar respiratoria progresiva de +/- 4 días
de evolución con antecedente de un resfrío sin tratamiento de aproximadamente tres
semanas
A las 24 horas, inicia un cuadro de fiebre acompañado de malestar general, sudoración y
aumento de torácico en la respiración la inspiración.
Es reevaluado en Urgencias y se destaca, en la exploración física, palidez y sudoración con
adecuada perfusión periférica y pulsos distales presentes. Las cifras de tensión arterial y de
frecuencia cardíaca (FC) son normales y no se aprecia pulso paradójico ni roce pericárdico
en la auscultación cardíaca. Ante el empeoramiento clínico, se realiza una nueva radiografía
de tórax sugestiva de aparición de neumonía

4. Título: Caso Clínico Neumonía
Asignatura: Neumología
Carrera: Medicina Humana
4
1.3. Antecedentes no patologicos.
Alimentación: variada tres veces al día, rico en hidratos de carbono, proteínas, vegetales y
frutas.
Consumo de bebidas alcohólicas: bebedor ocasional
Consumo de tabaco: una cajetilla a la semana
Consumo de drogas: No refiere
Ritmo de micción: disminuido
Deposición: Uno a dos veces al día
Vivienda: propia, con dos habitaciones, de material noble, cuenta con los servicios básicos
Consumo de medicamentos: No refiere
Grupo sanguíneo: 0 factor RH positivo
Actividad física: Sedentaria
1.4. Antecedentes patologicos.
Vacunas: no sabe
Enfermedades de la infancia: EDAs, IRAs
Antecedentes quirúrgicos: osteosíntesis de radio por fractura de Colles
Antecedentes traumatológicos: No refiere
Alergias: No refiere
Hospitalizaciones: EPOC probable (no se dispone de informes ni pruebas funcionales
respiratorias)
Transfusiones sanguíneas: No refiere
1.5. Antecedentes familiares.
Padre: Murió, presentaba diabetes mellitus.
Madre: viva, diagnosticada con Chagas hace 11 años se encuentra sin tratamiento.
Hermanos: 8 hermanos, aparentemente sanos
Esposo (a): vivo aparentemente sano
Hijos: 2 hijas, mujer de 15 años aparentemente sano – varón de 6 años aparentemente sana
1.6. Revisión por sistemas.
SNC: Sin particularidades
SCR: Sin referido en la enfermedad actual

5. Título: Caso Clínico Neumonía
Asignatura: Neumología
Carrera: Medicina Humana
5
SGI: Sin particularidades
SGU: Referido en la historia clínica
SME: Sin particularidades
1.7. EXAMEN FISICO
1.7.1. Examen fisico general
Paciente en decúbito dorsal, en grave estado general, hemodinámicamente estable, febril
consciente, orientado en las tres esferas, con signos vitales de:
Frecuencia cardiaca: 125 lpm
Presión arterial: 105/66 mmHg
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Sat. Oxigeno: 92%
Temperatura: 39.ºC
Pulso: 85 x min
Peso: 81 kg
Talla: 1.60cm
IMC: 31.6
1.7.2. Examen fisico regional
Piel y faneras: piel elástica, tibia, hidratada de turgencia grosor y movilidad normales. No
hay telangectasias, cabello de color negro fino.
a. CABEZA:
Cráneo: Normocefálico simétrica, sin deformidades, con implantación pilosa normal
Ojos: Parpados simétricos, pupilas fotoreactivas, isocóricas, reflejo consensual conservado.
Oídos: Pabellones auriculares elásticos sin alteraciones, simétricos con el cráneo. Oídos
permeables no presenta secreciones ni alteraciones.
Nariz: Tabique nasal céntrico de conformación normal, mucosa nasal sin lesiones, fosas
nasales con permeabilidad conservada, aleteo nasal (-)
Boca: Labios simétricos, mucosas húmedas y rosadas.
b. CUELLO: Cilíndrico, simétrico, con movilidad conservada, ingurgitación yugular (-),
no se palpan masas ni adenopatías

6. Título: Caso Clínico Neumonía
Asignatura: Neumología
Carrera: Medicina Humana
6
c. TORÁX Y PULMONES:
• Inspección: Tórax simétrico, movimientos respiratorios simétricos, ausencia de
tirajes costales, amplitud disminuida.
• Palpación: Expansión y elasticidad disminuidas
• Percusión: Sonoridad mate en región anterior y posterior de campo pulmonar
derecho.
• Auscultación: Murmullo vesicular conservado con estertores crepitantes gruesos,
hay aumento local de las vibraciones vocales.
d. APARATO CARDIOVASCULAR:
• Inspección: no se observa choque de punta.
• Palpación: No se palpa choque de punta ni frémito.
• Percusión: Matidez.
• Auscultación: Rítmico, irregular, sin ruidos sobreagregados
e. ABDOMEN
• Inspección: abdomen globoso a expensas de tejido adiposo.
• Palpación: blando y depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
• Percusión: Matidez.
• Auscultación: ruidos hidroarereos (+)
f. GENITALES
• Normales sin particularidades
g. EXTREMIDADES
• Extremidades superiores Tono y trofismo conservados 5/5 /. Llenado capilar de 2 seg.
• Extremidades inferiores Tono y trofismo conservados singo de la fóvea (-)
1.8. EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
 Se destaca: glucosa 132mg/d ; urea 24 mg/dl ; Cr 0.8mg/dL ;Na+ 123; K 3.3; Cl-
89mEq/L; Hb 14.4 ; Hcto 39.8; leucocitos 4850 (90.6 seg/ 4.3 L); plaquetas 70000:
Pcr: 38.9
 Gasometria arterial basal: Ph 7.53; pCO2 64 ; Sat: 92%
 Hemocultivos pendientes (cursados)
 Antigenurinas en orina: pendientes

7. Título: Caso Clínico Neumonía
Asignatura: Neumología
Carrera: Medicina Humana
7
1.9. DIAGNOSTICO:
 Neumonía atípica
 Hiponatremia moderada
 Hipoxemia hipocapnica
2. EVOLUCION:
 Se administra tratamiento antibiotic empirico empirico con ceftriaxona y
azitromicina.
 Ingreso en UCI por insuficiencia respiratoria aguda y shock séptico.
 Ag Legionela en orina +
https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/ponencias/vi-reunion-epoc/3.pdf