PRESENTACIÓN DE CASO DE LESIÓN BULBAR MAS REVISÓN DE SINDROMES BULBARES Y DIAGNOSTICOS ETIOLOGICOS DIFERENCIALES.

1. CASO CLÍNICO Y
REVISIÓN DE LESIONES
BULBARES
DR. CARLOS JAVIER CADENA HUERA.
MEDICO POSGRADISTA DE NEUROCIRUGIA
MEDICO ROTANTE DEL INSTITUTO BURDENKO (MOSCÚ)
17/05/2019

2. HISTORIA CLÍNICA
 Edad: 29 años
 Genero: Femenino
 Estado civil: Casada, 2 hijos.
 Ocupación: Obrera
 Residencia: Tecamac, Estado de México
 Dominancia: Diestra
 Religión: Católica
 Escolaridad: Preparatoria
 Interrogatorio: Directo

3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
 Madre: antecedente de insuficiencia vascular.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
 Residencia: cuenta con todos los servicios básicos, sin hacinamiento.
 Alimentación: balanceada.
 Hábitos higiénicos regulares
 Alcoholismo: negado
 Tabaquismo: negado
 Toxicomanias: negado
 Exposición a biomasa: negado
 Zoonosis: 3 perros, 2 gatos

4. Antecedentes Patológicos Personales
 Insuficiencia venosa desde hace 17 años
 Antecedente traumático: Negado
 Antecedentes transfusionales: Negados
 Antecedes alérgicos: Negados
Antecedentes Quirúrgicos
 2 Cesáreas: 2010, 2013
 Salpingectomía + legrado por embarazo molar: 2015
 Safenectomía derecha: Nov 2018

5. Enfermedad Actual
• Paciente refiere cuadro clínico de comienzo en 10/2018 inicialmente con cefaleas de
predominio occipital de moderada intensidad, tipo pulsátil, irradiación frontal que
ceden con analgésicos de venta libre.
• Posteriormente 3 meses después en 01/2019 se adicionan episodios de mareo que
inducen vomito de contenido alimentario, predominio matutino 1 vez por día.
• En 5/03/2019 la sintomatología de mareo exacerba aumentando su duración (todo el
día) con emesis de 3 a 6 veces por día, además de lateropulsion derecha y tinitus
derecho por lo que consulta al servicio de otorrinolaringología donde se lleva a cabo
protocolo diagnostico y terapéutico sin respuesta, siendo posteriormente derivada (2
meses desp) al servicio de neurocirugía tras presentar además astenia, adinamia,
temblor fino en MSD y disfagia para solidos.

6. Examen Físico
• TA 110/60mmHg FC 62 lpm FR 16 rpm T°: 36,4°C
• Cabeza y cuello: mucosas orales húmedas, conducto auditivo y fosas nasales
permeables, membrana timpánica blanca nacarada bilateral, pulsos carotideos
presentes, sin adenomegalias.
• Tórax: simétrico, con movimientos ventilatorios adecuados, campos pulmonares
adecuadamente ventilados, murmullo vesicular presente sin ruidos sobreañadidos.
Ruidos cardiacos rítmicos.
• Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, ruidos
peristálticos presentes, no se palpan masas, sin signos de irritación peritoneal.
• Extremidades: con pulsos sincrónicos, llenado capilar 2 seg, no se evidencia edema,
cicatriz de safenectomía cara interna de la pierna derecha.

7. Examen Neurológico
Pares craneales
• I: sin alteración; II: agudeza visual OI: 20/70, OD: 20/50 campos visuales conservados
en campimetría por confrontación, fondo de ojo: papila de bordes definidos, relación
arteria vena 2:3 bilateral, pulso venoso presente.
• III, IV, VI: pupilas simétricas de 3 mm, relejo foto motor y consensuado presentes, sin
alteración de movimientos oculares.
• V: reflejo corneal presente bilateralmente, músculos maseteros eutróficos, hipoestesia
facial derecha de sus 3 ramas.
• VII: fuerza facial simétrica, conservada. Gusto conservado en dos tercios anteriores
de la lengua.
• VIII: Rama vestibular y coclear sin patología aparente.
Funciones mentales superiores
• Paciente consiente orientada en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15 puntos.
Calculo, memoria, juicio y abstracción sin alteraciones. Lenguaje fluido, nomina y
repite. Obedece indicaciones.

8. Examen Neurológico
IX, X: úvula en línea media, caída del velo del
paladar derecho, reflejo velopalatino: lado
derecho ausente. Reflejo faringeo presente a la
retracción lingual.
XI: sin patología aparente elevación de hombros
y flexión lateral cuello simétrica.
XII: desviación de la lengua hacia la derecha,
atrofia y fasciculaciones en hemilengua derecha.
movilidad en todas sus direcciones.

9. Examen Neurológico
SISTEMA MOTOR:
• Tono y trofismo muscular conservados sin
déficit evidente.
• Fuerza muscular: Hemicuerpo derecho e
izquierdo 4/5 (Vence la gravedad con
resistencia minima) con predominio paretico
mayor de hemicuerpo derecho (Mingazzini+)
en MSD.
• Reflejo mandibular (++); Bicpital, Tricipital,
Patelar y Aquileo (++) simétricos bilaterales.
• Reflejos Patológicos: Babinski y sucedáneos
ausentes, Hoffman y Trommer ausentes
bilateral
Sensibilidad
• Superficial (Táctil y Termoalgesica)
conservada.
• Profunda (vibratoria; propioceptiva;
discriminativa estereognosica, de dos
puntos) conservada.
Marcha
• Aumento de la base de sustentación
• Latero pulsión a la derecha

10. Examen Neurológico
CEREBELO
• Metria conservada
• Diadococinesia conservada
SIGNOS MENÍNGEOS
Binda (-),
Brudzinski (-)
Kernig (-).

12. SÍNDROME BULBAR TECMENTAL MEDIAL CAUDAL ( Dejerine)
• Lesión de pirámide (Hemiplejia)
• Lesión del núcleo XII (des. Lengua)
SÍNDROME BULBAR UNILATERAL PARCIAL (Incompleta)

16. Información gustatoria
de la lengua.
Caida del velo del paladar
de lado de lesión,
disfagia, disfonia

18. REPRESENTACIÓN DE TERRITORIOS VASCULARES
artéria vertebral, espinal
anterior, o ambas
riego constante de
la arteria vertebral,
variable de la PICA
rostral de PICA
caudal de la arteria
espinal posterior
perfusión
inconstante de la
arteria vertebral

20. • LESIÓN BULBAR HEMILATERAL DERECHA
• (Lesión del Foramen Yugular)

24. refuerzo heterogéneo de la masa
señal anormal a nivel del espacio subaracnoideo
Signos sugestivos de
glioblastoma maligno de
alto grado.

25. Desviación de la lengua ipsilateral
(XII)
Pérdida o debilidad del reflejo
nauseoso (N. ambiguo)
Cambios en la fonación (N. ambiguo)
Pérdida contralateral de sensación
táctil en tronco y extremidades
(compresión de
el lemnisco medial)
Perdida de dolor/sensación térmica
contralateral (tracto espinotalamico)

27. • PROBABLE ASTROCITOMA BULBAR DE ALTO GRADO

29. Epidemiologia
Tumores del tronco encefálico
son más frecuentes en los
niños
Representan el 10% de todos
los tumores cerebrales
pediátricos
Representan del 1% al 2% de
todos los tumores cerebrales
en adultos.
En adultos afectan más
comúnmente a la
protuberancia (60% -63% de
los tumores)
En la médula oblongada (25%
de los tumores en adultos)
Mesencéfalo (12% -15% de
tumores)
En el 80%, está involucrada
una combinación mas de 1
estructura del tronco
cerebral.

30. Etiología
Tumores gliales son más
frecuentes
Lesiones metastásicas
Linfomas
Procesos infecciosos
pueden confundirse
Debido a la
ubicación
desafiante es
necesaria biopsia
para guiar el
manejo adicional.
Astrocitomas de bajo grado
63%
Glioblastoma multiforme o
astrocitomas grado 3 o 4. 18%
Ependimoma 9%
Oligodendroglioma 9%

31. Clasificación de tumores del Bulbo
Focales (sólidos o
quísticos),
Exofíticos (dorsal
o lateralmente)
Difusos
(Involucrar el
puente o menos
frecuentemente
parte superior de
la medula cervical)
Unión
pontomedular
Unión
cervicomedular

32. Manifestaciones Clínicas
• El paciente puede presentarse de náuseas, vómitos, falta de apetito y
trastornos del habla. Posteriormente disfunción del nervio craneal
unilateral, tracto largo y disfunción cerebelosa.
Focales
• síntomas de fosa posterior como vómitos, cefalea y ataxia. Puede
causar obstrucción LCR por patrón de crecimiento hacia IV vent. Signo
de tracto largo es raro.
Exofíticos Dorsales
• Ataxia especialmente debido a los N. gracil y cuneiforme, pueden
presentar compromiso de pares bajos
Exofíticos Laterales
En general no presentan ningún síndrome clínico típico

34. (a) Tumor de la médula exofítica lateral en el lado izquierdo. (b) El tumor ha estirado los nervios VII, VIII y
llena la cavidad cisternal en el lado izquierdo.

35. T. Difusos
Son infiltrativos
Comprometen los
tractos de fibras
para extenderse
cefálica y
caudalmente
Sintomas:
debilidad difusa
con hiperreflexia,
y ataxia.
Compromiso del V,
VII, IX, X
Afectan funciones
vitales por amplio
asentamiento

36. (a) Un tumor difuso de
la médula oblonga en
Imagen ponderada en
T1 (b) Captación de
contraste
heterogéneo.
(c) Torsión de la
médula y del cordón
cervical superior. (d - f)
Los estudios de corte
axial muestran
captación irregular de
medio de contraste en
la médula y el cordón
cervical superior

37. TUMORES CERVICOMEDULARES
La mayoría son de bajo grado
Síntomas por disfunción medular
Dolor de cuello, debilidad en las extremidades, hiperrreflexia, Infecciones
respiratorias frecuentes.
Sintomatología de elevación de la PIC son infrecuentes.

38. Diagnostico
• En IRM
• Hipointenso en T1 e hiperintenso en T2
Los tumores Pilocíticos suelen
aumentar de forma homogénea
debido a la proliferación vascular
característica
Quistes que aumentan tamaño
son patognomónicos para un
glioma maligno
Los múltiples déficits nerviosos
craneales sugieren tumor difuso
que en la mayoría de los casos
es de alto grado.

39. Tratamiento
El objetivo quirúrgico
• Obtener muestras de tejido para el examen patológico
• Disminuir el volumen del tumor.
• El grado de resección del tumor debe ser lo más extenso posible en
tumores exofíticos para aliviar los signos clínicos preoperatorios.
• En el manejo de tumores difusos, la cirugía no tiene un rol.
Estudio detallado en RM de tres planos para tener una idea acerca de la relación anatómica de la lesión
con las estructuras normales.
La morbilidad puede disminuir mediante el uso de métodos neurofisiológicos intraoperatorios

40. INDICACIONES DE RESECCIÓN QUIRÚRGICA
1) tumores cervicomedulares
2) tumores exofíticos
3) tumores quísticos
4) tumores dorsales que hacen prominencia en el IV ventrículo
5) tumores con refuerzo uniforme con margen preciso en la TAC o RNM, especialmente los que producen efecto de masa
6) tumores benignos o de bajo grado de malignidad que sugieren un lento curso clínico evolutivo.
tumores de alto grado de malignidad sugerido por:
compromiso bilateral de los pares craneales y otros signos
evolución rápida en niños o infiltración difusa del puente
gliomas con refuerzo irregular o falta de refuerzo en las imágenes de TAC o RNM.
INTERVENCIÓN NO BENEFICIOSA

41. GRACIAS POR SU ATENCIÓN