El documento describe el incendio del Apolo 1 de la NASA en 1967 que resultó en la muerte de tres astronautas. Se atribuye el error a los controladores de vuelo que no tomaron acción a pesar de saber que el software de control no funcionaba correctamente. Los controladores no tuvieron la responsabilidad necesaria y no actuaron para solucionar los problemas detectados. El incidente pudo haberse evitado tomando acción inmediata sobre los problemas y asegurando el entrenamiento y simulacros adecuados.

1. Caso real de la NASA
Foro No. 2

2. Caso real de la NASA, Apolo 1:
• El 27 de enero de 1967, hace ahora
justo cincuenta años, la NASA sufrió
su primera tragedia: el incendio
del Apolo 1, que supuso la muerte de
los tres hombres que debían haberlo
tripulado y casi hizo descarrilar todo el
programa lunar americano.

3. ¿Quién es el responsable del trabajo de los controladores de vuelo?
En este caso no había nadie responsable directo
porque no se perciben roles bien definidos, los
controladores que estaban trabajando eran jóvenes
no con la experiencia necesaria
:

4. ¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en control
cada uno de su función?
• Surgió el incendio por que los controladores fueron
negligentes, no tuvieron buena comunicación y
responsabilidad sobre sus funciones.
:
¿Cuál fue el error?
• No tomar acción aun sabiendo que el software de control no
funcionaba, y no actuaron para solucionarlo, no tuvieron la
responsabilidad para actuar en el momento y no dejar que
esto pasara.
:

5. ¿De quién fue el error?
• Del grupo de controladores porque sabía que algo andaba
mal y nadie tomo la decisión de corregirlos, nadie tomo
acción y a todos se les olvido su responsabilidad para que no
pasaran accidentes.
:
¿Cuál fue el error?
• La incapacidad y la negligencia de los controladores de no tomar
acción aun sabiendo que el software de control no funcionaba, y
no actuaron para solucionarlo, no tuvieron la responsabilidad
para actuar en el momento y tomar la decisión de continuar.
:

6. ¿Cómo se puedo haber evitado?
• Tomando acción a los problemas detectados en el instante, y
darle seguimiento al entrenamiento y el plan de simulacros
y acciones en casos de emergencias.
:
El hecho es que cada controlador está empoderado en su posición de trabajo, entonces
identifique la responsabilidad, la autoridad, la decisión y la consecuencia expuesta en
este caso.
• Todos los controladores aun estando empoderados
en su posición el líder deben estar atentos a todo lo
que pasa en el trabajo, por lo que el incendio se
realizado por la falta de responsabilidad de los
encargados de la NASA.:

7. Póngase en el lugar de uno de los controladores de vuelo empoderados y
proponga 3 soluciones que debieron ponerse en acción para evitar el accidente.
 Detener todos los procesos donde se hayan
detectado los fallos hasta lograr corregirlos
 Verificando que todo este en perfectas
condiciones
 Realizando pruebas hasta que todo marche bien
:

8. Muchas gracias …
• Toda decisión tiene su consecuencia
: