El documento resume el accidente del Apolo 1 en 1967, donde murieron 3 astronautas. Los controladores de vuelo continuaron con un simulacro a pesar de las advertencias de fallas en los simuladores y el software. Esto resultó en un incendio fatal dentro de la cápsula espacial. El supervisor del simulacro fue responsable por tomar la mala decisión de continuar a pesar de las advertencias. Los controladores debieron reconocer el problema, consultar a todos y sacar a las personas de la cápsula para investigar antes de seguir.

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Suimi Patricia V. Giron
“Caso real de la NASA, el 27
de enero de 1967
APOLO 1

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.
¿Quién es el responsable del trabajo
de los controladores de vuelo?
Gene Kranz y sus
controladores.

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De una manera
irresponsable en lo que
estaban realizando, era
importante que verificaran
lo que estaba sucediendo
y tomaran las medidas
necesarias del caso era
importante que prestaran
atención a las fallas del
ordenador, y verificar
porque el ordenador dio el
aviso cuando dio la señal
de alarma.
¿Cómo realizaron su trabajo los
controladores ya empoderados y en control
cada uno de su función?

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¿Cuál fue el error?
• La mala decisión
que tomaron de
seguir adelante con
la misión a pesar de
la falla que se
presento.

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¿De quién fue el error?
Supervisor del simulacro
ya que continuaron a
pesar de la advertencia
de las fallas que se les
había presentado los
simuladores no estaban
preparados y el software
de la misión no
funcionaba
correctamente.

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¿Cómo se pudo haber evitado?
• Ponerle atención a la falla e
investigar qué era lo que
estaba ocasionándola.
• Seguir con pruebas para
verificar que todo estuviera
bien.
• Que alguien de su equipo se
levantara y diera su opinión
o que parara el simulacro
cundo vio la falla no
continuar..

8. El hecho es que cada controlador
está empoderado en su posición de trabajo,
entonces identifique la responsabilidad, la
autoridad, la decisión y la consecuencia expuesta
en este caso.
• Responsabilidad: Todo el equipo de controladores que
se encontraban en esa sala.
• Autoridad: El controlador del simulacro
• Decisión: La decisión fue tomada por el comandante
del simulacro o el empoderado, ya que fue el ultimo
en tomar la decisión a pesar de las fallas que se
ocasionaron.
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9. La consecuencia expuesta en este caso.
La consecuencia de las malas
decisiones que tomaron los
controladores y el empoderado
fueron fatales ya que murieron
tres personas, y que este
incendio pudo evitarse ya que
nadie de los que se encontraban
en ese lugar nadie se levanto
para parar el control de la misión
y ver lo que el empoderado quizá
no pudo ver la falla que se
origino y que provoco la muerte y
el dolor de las familias de estos
tres hombres.
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10. Póngase en el lugar de uno de los
controladores de vuelo empoderados y
proponga 3 soluciones que debieron ponerse
en acción para evitar el accidente
• Reconocer que había un grave problema y que era
necesario que se verificar cual era la causa de la
alarma que se había iniciado y parar el simulacro.
• Consultar con todos los controladores para tomar
una decisión correcta.
• Sacar cuanto antes a las personas que estaban
dentro del simulacro.
• Buscar técnicos que verificar cual era el problema
antes de seguir.
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12. DURO Y COMPETENTE
La nave espacial no perdona un terrible descuido, una incapacidad o
una negligencia, no se cual será la causa atribuida, pero nosotros somos
la causa los simuladores no estaban preparados, el software del
controlador de la misión no funcionaban los procediemintos no se
completaron nada de lo que habíamos hecho tuvo un periodo de prueba
y nadie de los que estábamos ahí se levanto y dijo parar ahora en
adelante se conocerarn el control de misiones por dos palabras duros y
competentes.
—Gene Kranz,

13. • Competentes: Porque nunca mas daremos
algo por nunca dejaremos a aprender.
• Duros: Porque nunca mas eludiremos nuestras
responsabilidades porque siempre responderemos
por nuestras fallas o por nuestros éxitos.
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—Gene Kranz,

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GRACIAS POR LA
ATENCION PRESTADA