caso clinico

1. Caso Clínico Ginecológico
Nro. 1
Integrantes:
Barrios Cabrera Leonardo Gabriel
Diaz Castro Estebaliz
Jauregui Vasquez Luciana Paola
Santoyo Herrera Marcoantonio

2. HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS – FILIACIÓN
• Nombre: C. R. A.
• Edad: 11 años
• Estado Civil: Soltera
• Ocupación: Estudiante
• Lugar de Nacimiento: Lima
• Procedencia: SJM
• Grado de Instrucción:
Primaria incompleta
• Religión: Católica
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
• G0P0, Menarquia 10 años, IRS Niega, MAC (-),
FUM: 27/08/18, (hace 3 días) RC: 4 / 30, Andría 0
• Hábitos nocivos: Tabaco (-), Alcohol (-)
• Patológicos: Dolor pélvico cíclico y Dismenorrea de
4 meses de evolución
• Familiares: Niega
FECHA DE
INGRESO: 30/08/2022
Pregunta 1: De la Filiación y
Antecedentes, ¿Qué dato(s) le
gustaría ampliar, hacer algún
comentario o apreciación?

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y TIEMPO DE
ENFERMEDAD
• TE: 4 meses
• INICIO: Insidioso
• CURSO: Progresivo
• Paciente acude al INSN por presentar dolor abdominal que se intensifica con la
menstruación y mejora con analgésicos.
• Sensación de alza térmica de 1 día.
• Pregunta 2: Considerando estos datos y relacionándolos a las 2 anteriores, diga
Ud. ¿En qué patologías pensaría, señalando las razones de cada una de ellas?
• Dismenorrea primaria
• Endometriosis
• Malformación genital
• Tumor de vias genitales
• ITU

4. EXAMEN FISICO
• Paciente de sexo femenino en AREG, REN, REH.
• Talla 1.45 m. Peso 42kg. IMC: ……20…….
• P.A.: 110/60 mmHg T° 37.5° FC: 84x min FR:
17xmin.
• Piel: palidez leve.
• Mamas: Estadio 3 de Tanner.
• ACV y Pulmones: normales,
• Abdomen: RHA presentes, depresible, doloroso a
la palpación en hemiabdomen inferior (++)
• GU: Vulva en estadio 2 de Tanner
• Vagina: Sangrado de escasa cuantía
• Tacto vaginal: Diferido por no relaciones sexuales
• Tacto rectal: recto ocupado por colección.
• Neurológico: Normal
Pregunta 3: De acuerdo con sus posibilidades
diagnósticas, diga Ud. ¿Qué exámenes
Auxiliares y/o procedimientos solicitaría?
• Examen pélvico
• Examen de orina
• Hemograma
• Ecografía abdominal y de pelvis
• RM contrastada de abdomen y pelvis

5. EXAMENES AUXILIARES Y
PROCEDIMIENTOS
• Laboratorio: Hemograma Leucocitos 7560, Neutrófilos 65%, Abastonados 0%. Hb 10 gr%. GS
y Factor O +, Perfil de Coagulación normal, Glicemia 80 gr %, Examen de orina: Hematíes 2-4 x
c. Leucocitos 4 x c. Células epiteliales 3 x c. Gérmenes -.
• Ecografía pélvica: Se visualizó hematocolpos y útero didelfo
• Resonancia Magnética: Evidenció 2 cuernos uterinos con dilatación severa de la cavidad
uterina izquierda, que se comunicaba con la hemivagina izquierda dilatada por contenido
sanguíneo de 13 x 8 x 5.4 cm. La trompa uterina izquierda aparecía dilatada, con 10 mm de
espesor (hematosálpinx). Los hallazgos fueron compatibles con útero didelfo con hematómetra
izquierda cerrada y hematocolpos izquierdo, así como, agenesia renal izquierda, consistentes
con el síndrome Herlyn-Werner-Wünderlich
Pregunta 4: ¿Cuál o
Cuáles serían sus Dx?
definitivos?

6. Pregunta 5: Con el o los Dx.
planteado(s) señale Plan de Trabajo
Prevenir ITU
Control Función Renal
Analogos de GnRH
Septostomia vaginal
Drenaje del hematocolpos
Reseccion del tabique

7. Bibliografía
• Monzón Castillo EP, Tejada Martínez G. Síndrome de Herlyn-Werner-
Wunderlich. Informe de un caso. Rev Perú Ginecol Obstet [Internet]. 2019
[citado el 5 de marzo de 2023];65(2):213–8. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-
51322019000200014
• Mallqui Mirela, Bravo Cristina, Lazarte Claudia, Ordemar Percy. Diagnóstico
y tratamiento del síndrome de Herlyn-Werner-Wünderlich: reporte de dos
casos. Rev. peru. ginecol. obstet. [Internet]. 2021 Abr
[citado 2023 Mar 06] ; 67( 2 ): 00007. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-
51322021000200007&lng=es. http://dx.doi.org/10.31403/rpgo.v67i2321.