Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 45 años llamado Casiano Miranda Zabala que fue ingresado al hospital con disnea y palpitaciones. El paciente tiene antecedentes de cardiopatía dilatada y una colecistectomía reciente. El examen físico y los exámenes complementarios sugieren un diagnóstico de miocardiopatía dilatada. Se recomienda realizar más pruebas de laboratorio, una radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma, y se inicia un tratamiento con ox

1. Jonathan A. Paredes Balladares
2012-2013
Cátedra de Clínica
Grupo 10 (especiales)

2. Historia clínica
Interrogatorio: Directo
Hospital: Luís Vernaza
Sala: San Antonio
Cama: 27
Fecha de Realización: 4/julio/2013
Hora: 10H35 am.
Preceptora: Dra. Lilia Toral

3. Datos de filiación del
paciente
Nombres y Apellidos (completo): Casiano Miranda Zabala
Lugar y Fecha de Nacimiento: Manabí, 24/marzo/1968
Edad: 45 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Separado
2 hijos
Profesión:
(Actual)  Albañil
(Anterior)  Agricultor
Residencia:
(Actual)  Guayaquil
(Anterior)  Manabí, Parroquia 24 de Mayo (hace 25 años)
Instrucción (estudios realizados): Primaria
En caso de emergencia llamar:
NOMBRE: Mariana Miranda Zabala (hermana)
DIRECCIÓN: Guayaquil
TELÉFONO: x-xxxxxx

4. Enfermedad actual
Fecha de ingreso:
19/junio/2013 (Ingresó por emergencia).
Motivo de consulta:
Disnea, palpitaciones.

5. Enfermedad
propiamente dicha
Paciente de sexo masculino de 45 años de edad, con antecedente
de colecistectomía. Presenta un cuadro clínico, por primera vez,
desde hace 6 semanas, caracterizado por disnea de aparición
aguda, progresiva de medianos a mínimos esfuerzos, continua,
que se intensificó hace 1 semana, que exacerba con la actividad
física, el decúbito e incluso estando sentado, y que no alivia con
el reposo, por lo cual se acerca a un centro médico donde le
administran oxígeno.
Se acompañó de tos seca, palpitaciones súbitas, desordenadas,
sin causa desencadenante en región precordial y cuello, de
alteración de del estado de conciencia y gran sensación de
pesantez. Además de náuseas y vómitos inmediatos (durante la
comida) de aspecto líquido (varias veces en poca cantidad).
Refiere que 4 días después, presentó fiebre no cuantificada y
escalofríos, que alivió utilizando compresas de agua tibia. Este
cuadro se acompañó de pérdida de peso desde hace un mes.

6. Antecedentes
patológicos personales
Patológicos: cardiopatía dilata, desde hace 3 años
Quirúrgicos: colecistectomía hace 2 meses
Traumático: no refiere
Transfusiones: no refiere
Alergia: no refiere

7. Antecedentes
patológicos familiares
Madre: no refiere
Padre: no refiere
Hermanos: no refiere
Hijos: no refiere

8. Hábitos y encuesta social
Alimentación: 3 veces al día (en calle y casa)
Alcohol: ++ (comenzó: 18 años y dejó: hace 2 años)
Tabaco: ++ (4 por semana, comenzó: 18 años y dejó:
hace 5 años)
Drogas: no refiere
Vivienda: cemento
Número de habitantes: 3personas
Servicios básicos: todos
Mascotas: no refiere

9. Signos vitales
Pulso: 60 lat./min
Presión arterial: 90/65 mmHg
Temperatura: 37ºc
Frecuencia respiratoria: 17 x min

10. Inspección somática
general
Orientación: orientado en tiempo en tiempo y espacio
Actitud: pasiva electiva
Posición: ortopnea
Facie: pálida
Biotipo: leptosómico
Estado nutritivo: regular
Estado de hidratación: bueno

11. Inspección somática
regional
Cabeza: normoencefalo, lipoma en región occipital
Mucosa: pálida y seca.
Cuello: móvil y simétrico
Presencia de latido carotideo en lado izquierdo y
derecho
Tórax: asimétrico (más ancho de la izquierdo)
Abdomen: cicatriz de colecistectomía
Extremidades: Simétricas, uñas pálidas

12. Aparato afecto
 INSPECCIÓN
Choque de punta a nivel de 6 espacio intercostal a nivel
de línea axilar anterior.
PALPACIÓN
Técnica: Mano larga de Bard.
Se palpa latido apexiano a nivel de 6 espacio intercostal,
(movilidad de 3cm con maniobra de pachón) choque en
cúpula de Bard.
PERCUSIÓN
Técnica: Digito digital de Gerald.
Matidez hasta 6 º espacio intercostal línea medio axilar
AUSCULTACIÓN
Instrumento: Estetoscopio.
Desdoblamiento de 1 y 2 ruido

13. Examen de otros
aparatos
 Campos pulmonares: sibilancias
 Abdomen: blando no doloroso
 Ruidos hidroaereos: presentes
Impresión diagnostica
 Miocardiopatía dilatada.

14. Plan
 Laboratorio CONTROL
 Rx de tórax
 EKG
 Tomografía
 Ecocardiograma
Indicaciones
 CSV C/8h
 Control de PA
 Oxigeno por mascarilla
Balance hídrico

15. Fluidos
 DW 5% 1000 cc IV pasar 10ml/h
 SS 0.9% 100cc. +2 amp dobutamina pasar
10ml/h

16. Medicación
 Omeprazol 40mg IV QD
 Astorvastatina TAB 40mg
 Asa 100 mg VO QD
 Clopidogrel 75mg VO QD
 Clexane 40mg SC QD
 Furosemida ½ AMP QD

18. Exámenes de laboratorio

19. Exámenes de laboratorio

20. Exámenes de laboratorio

22. Electrocardiograma (EKG)

25. Ecocardiograma