Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 76 años que ingresó al hospital con dolor abdominal, ictericia y otros síntomas. Los exámenes revelaron colecistitis aguda y colecolitiasis. La paciente fue sometida a colecistectomía y otros procedimientos quirúrgicos. El diagnóstico definitivo fue colecistitis aguda alitiásica y piocolecisto. El documento también incluye información sobre la fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la colec

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
CIRUGÍA PRACTICA
CASO CLÍNICO
JORGE FABIAN HURTADO BERMEO
William Guillermo lema macas
QUINTO “A”

2. ANAMNESIS

3. DATOS DE FILIACIÓN
• NOMBRE: NN
• EDAD: 76 AÑOS
• SEXO: Femenino
• RAZA: Mestiza
• OCUPACION: Comerciante
• INSTRUCCIÓN: Primaria Incompleta
• RELIGIÓN: Católica
• ESTADO CIVIL: Viuda
• LUGAR DE NACIMIENTO: Alausí
• LUGAR DE RESIDENCIA: Riobamba

4. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES
• CLINICOS: HTA diagnosticada hace 6 años con
tratamiento no especificada.
• QUIRÚRGICO: No refiere
• ALERGICOS: No refiere

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
FAMILIARES
• Hermana con Diabetes Mellitus Tipo II

6. MOTIVO DE CONSULTA
• Dolor abdominal
• Ictericia

7. ENFERMEDAD ACTUAL
Familiar de la paciente refiere que hace aproximadamente
4 días presenta dolor abdominal a nivel de hipocondrio
derecho, de moderada intensidad, tipo cólico, que
aparece tras la ingesta de comida copiosa y grasa, que
irradia hacia la región lumbar derecha y epigastrio, motivo
por el cual acude a facultativo quien prescribe buscapina
con lo cual el cuadro cede parcialmente. Hace
aproximadamente 72 horas el cuadro exacerba
volviéndose de gran intensidad, acompañándose de
ictericia muco-cutánea de leve intensidad, además de
nausea que llega al vómito por 6 ocasiones de contenido
alimentario, refiere alza térmica no cuantificada, este
cuadro incrementa de intensidad tras la ingestión de
alimentos motivo por el cual acude a esta casa de salud
para su estudio y tratamiento.

8. REVISIÓN ACTUAL POR SISTEMAS
• RESPIRATORIO: Sin Patología
• CARDIOVASCULAR: Sin Patología
• DIGESTIVO: Lo descrito en enfermedad actual
• URINARIO: Sin Patología
• HEMOLINFOPOYÉTICO: Sin Patología
• NERVIOSO: Sin Patología
• ENDÓCRINO: Sin Patología
• REPRODUCTOR: Sin Patología

9. EXAMEN FÍSICO

10. EXAMEN FÍSICO GENERAL
• Signos Vitales:
TA: 120/67
FC: 82 X´
FR: 17 X´
T: 38°
Paciente lucida, consiente, orientada en tiempo
espacio y persona, febril, deshidratada.
• PIEL: Caliente, elasticidad disminuida, ictericia leve.
• TCS: Sin infiltración
• Panículo Adiposo: Conservado

11. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
• Cabeza normocefálica, pupilas isocóricas
normoreactivas, conjuntivas pálidas, escleras
ictéricas, mucosas orales secas, lengua seca y
saburral, fosas nasales permeables, conducto
auditivo externo permeable.
• Cuello con movilidad conservada, sin presencia de
adenopatías cervicales, tiroides 0A

12. EXAMEN FISICO POR SISTEMAS
RESPIRATORIO
• Inspección: Normoconfigurado, sin presencia de
retracciones o abombamientos.
• Palpación: Expansibilidad pulmonar disminuida en bases
pulmonares.
• Percusión: Sonido claro pulmonar.
• Auscultación: Murmullo vesicular conservado.
CARDIACO
• Inspección: Choque de la punta no visible.
• Palpación: Choque de la punto palpable a nivel de
línea medio clavicular izquierda, 5to espacio intercostal,
no presencia de thrill.
• Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, no presencia
de soplos, FC: 72X´

13. EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS
DIGESTIVO
• Inspección: Abdomen plano, no presencia de
cicatrices.
• Palpación: Suave depresible, doloroso a la
palpación superficial y profunda el hipocondrio
derecho y epigastrio, no se palpan masas
intrabdominales ni visceromegalia, signo de Murphy
(+) y Blumberg (-).
• Percusión: Matidez hepática, timpánico en los
diferentes cuadrantes abdominales.
• Auscultación: Presencia de ruidos hidroaéreos.

14. EXAMEN FISICO POR SISTEMAS
RENAL
Fosas renales sin abombamientos, puntos
renoureterales negativos, puño percusión negativa.
REGION INGUINO GENITAL
• Normal
EXAMEN NEUROLÓGICO
• Normal.

15. AGRUPACIÓN SINDROMICA
SIGNOS SINTOMAS SINDROME
Fiebre
Vómito
alimentario
Ictericia
Murphy (+)
Dolor
abdominal
Nausea
????
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

16. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
NOMBRE DEL ESTUDIO RESULTAD
O
RANGO DE
REFERENCI
A
GLOBULOS BLANCOS 12.3 5-10
NEUTRÓFILOS % 76,9 50-70
RECUENTO DE G. ROJOS 4,35 4-5
HEMOGLOBINA 12.4 12-15
HEMATOCRITO 38 39-46
PLAQUETAS 186 150-450
12/03/2013
BIOMETRIA
HEMÁTICA
NOMBRE DEL ESTUDIO RESULTADO RANGO DE
REFERENCIA
BUN 15 7-40
CREATININA 0,7 0.6-1.3
GLUCOSA 98 774-106
BILIRRUBINA TOTAL 6,02 0-1.1
BILIRRUBINA DIRECTA 5,97 0-0.3
BILIRRUBINA INDIRECTA 0,05 0-0.6
QUIMICA
SANGUINEA

17. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ECOGRAFIA DE HIGADO Y VIAS BILIARES
• Vesícula biliar y Vía biliar extrahepática dilatada,
no se observa cálculos.
• Barro biliar

18. EVOLUCIÓN
13/03/2013
• Ingresa al servicio de cirugía con diagnóstico de
colecistitis y colecolitiasis para resolución quirúrgica,
cuadro disminuye después de tratamiento médico.
Solicitud de CPRE, amilasa y lipasa.
14/03/2013
• CPRE realización del examen, paciente con el
mismo cuadro clínico.

19. EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL
ESTUDIO
RESULTADO
AMILASA 116
LIPASA 1017
15/03/2013
Paciente álgica, semihidratada, dolor en hipocondrio derecho,
epigastrio y flanco derecho
LABORATORIO

20. EVOLUCIÓN
• CPRE
Papila pequeña con
estenosis
Colédoco dilatado en
1/3 distal y medio
Estenosis filiforme en
1/3 medio de colédoco
Imposible colocar
prótesis para drenaje

21. EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL ESTUDIO RESULTADO RANGO DE
REFERENCIA
GLOBULOS BLANCOS 8,5 5-10
NEUTRÓFILOS % 62,1 50-70
RECUENTO DE G. ROJOS 4,35 4-5
HEMOGLOBINA 12.4 12-15
HEMATOCRITO 38 39-46
PLAQUETAS 186 150-450
16/03/2013
• Paciente álgica, ictericia aumenta ++/+++, no eliminación
de flatos
BIOMETRIA HEMÁTICA

22. EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL ESTUDIO RESULTADO RANGO DE
REFERENCIA
TGO 101 15-37
TGP 103 30-65
BILIRRUBINA TOTAL 11,43 0-1.1
BILIRRUBINA DIRECTA 10,44 0-0.3
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.99 0-0.6
FOSFATASA ALCALINA 338 Adultos 50 – 136
0 – 16 años: 85 – 400
> 16 años: 30 - 115
NOMBRE DEL
ESTUDIO
RESULTADO
AMILASA 116
LIPASA 1017
QUIMICA
SANGUINEA
PERFIL HEPÁTICO

23. EVOLUCIÓN
17/03/2013
• Paciente álgica, deshidratada, ictérica ++/+++, no
eliminación de flatos, abdomen distendido
doloroso en hipocondrio, epigastrio y mesogastrio.
COLANGIO RESONANCIA
• Dilatación de la vía biliar extrahepático, presencia
de cálculo en la porción intrapancreatica de la vía
biliar.
18/03/2013
• Mayor intensidad del dolor, ictericia +++/+++,
taquicardia, abdomen distendido, doloroso a la
palpación, RHA disminuidos, Blumberg (-),
saturación de O2 disminuye. 93% con 2 lt de O2.
Dg: Colecistitis alitiásica,
Síndrome Colestásico
Extrahepático,
Pancreatitis

24. EVOLUCIÓN
19/03/2013
• Mal estado general de la paciente, T: 38°, ictérica,
mucosas orales secas, dolor abdominal difuso que
no cede, RHA disminuidos, edema de miembros
inferiores +/+++, decide realizar intervención
quirúrgica.

25. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
DG PREOPERATORIO: Colecistitis Aguda + Colangitis.
HALLAZGOS
• Liquido Ascítico turbio 500 ml.
• Plastrón conformado por vesícula biliar, hígado y
epiplón.
• Vesícula biliar de paredes gruesas, edematosas,
contenido pus
• Vía biliar de +/- 1cm de diámetro contenido pus.
• Vía biliar no se logra permeabilizar hacia el duodeno.
• Piocolecisto 20 cc.
PROCEDIMIENTO REALIZADO
• Colecistectomía + Colecistostomía + Colocación de
Kehr.
Dg Postoperatorio:
Colangitis +
Piocolecisto.

26. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• Colangitis
• Piocolecisto

27. Colecistitis alitiásica
Definición
Es una Inflamación
aguda de la pared
vesicular
Litiásicas alitiásicas

28. FISIOPATOLOGÍA
Fisiopatología de colecistitis aguda alitiásica

29. Manifestaciones clínicas
Dolor abdominal
Náusea y vómito
(en 60-70%),

30. Fiebre
ictericia.
Manifestaciones clínicas

31. SIGNO DE
MURPHY
PALPACION
MASA

32. Diagnostico
Examen
físico
Exploración
física

33. Hemograma
Leucocitosis con desviación a la derecha De 12.000 a 15.000 leucocitos
Glucosa
Urea
Creatinina
Perfil hepático, Bilirrubinas, Fosfatasa alcalina, Transaminasa se encuentran
elevadas
Hemocultivo

34. Ecosonagrafia de
colecistitis alitiásicas
• La ausencia de cálculos o barro biliar
• El engrosamiento de la pared vesicular (> 5 mm) líquido
pericolecístico
• Murphy + ecográfico
• Colecistitis enfisematosa con burbujas de gas que se
plantean en el fondo de la vesícula biliar (signo de
champagne)
• Perforación de la vesícula biliar con formación de abscesos
asociados

35. RX abdomen
Tomografía
axial
computarizada

36. Tratamiento
Quirúrgico
Colecistectomía
convencional
Colecistectomía
laparoscópica
Colecistostomia
percutánea

37. COLANGITIS
Inflamación de
las vías biliares Infección
bacteriana
Repercusión
sistémica

38. HISTORIA
Charcot
1877
Fiebre
Hepática

39. CLASIFICACIÓN
LONGMIRE
5 TIPOS
Colangitis aguda secundaria a una colecistitis
aguda
Colangitis no supurativa aguda
Colangitis supurativa aguda
Colangitis supurativa aguda obstructiva
Colangitis supurativa aguda + Absceso Hepático

40. FISIOPATOLOGÍA
Colonización Bacteriana
Vías biliares estériles – Sales Biliares e IgA
Esfínter de Oddi – Protección de
microorganismos del tracto digestivo
Alteración de
la barrera
Esfinterotomía
CPRE
Anastomosis
Bilio- intestinal

41. FISIOPATOLOGÍA
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA BILIAR
Incremento de
la flora
duodenal
Alteración de
neutrófilos
Disrupción de
las uniones
hepatocelulares
Coledocolitiasis
30 – 70 %
Neoplasias
Malignas
10 – 50 %
Páncreas, papila,
colangiocarcinoma

42. AGENTE ETIOLÓGICO
Almirante B. Pigrau C. Colangitis Aguda. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28 (Supl
2):18-24

43. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Ictericia
2/3
Dolor Hipocondrio
Derecho
70 %
Fiebre
90%
TRIADA DE
CHARCOT

44. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Inestabilidad
Hemodinámica
Alteración del nivel de
conciencia
PENTADA DE REYNOLDS

45. CRITERIOS DE GRAVEDAD
Almirante B. Pigrau C. Colangitis Aguda. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28 (Supl

46. DIAGNÓSTICO
HISTORIA
CLÍNICA Antecedentes de patología
biliar, incluso colangitis
previa
50 – 60 años

47. DIAGNÓSTICO
LABORATORIO
• Leucocitosis con desviación a la izquierda
• Proteína C Reactiva – VSG elevados
QUIMICA
SANGUINEA
• Bilirrubinas aumentadas 70 – 90 %
• TGO – TGP aumentados
• Fosfatasa Alcalina aumentada
• Amilasa no se modifica

48. DIAGNÓSTICO
ECOGR
AFIA
• Poco sensible para coledocolitiasis
• Normal no descarta colangitis
TAC
• Detección de tumores pancreáticos
COLANGIO
RESONANCI
A
• Demuestra la causa y localización
de la obstrucción
CPRE
• Identifica la obstrucción: Litiasis,
procesos malignos o benignos

49. DIÁGNÓSTICO
Almirante B. Pigrau C. Colangitis Aguda. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28 (Supl
2):18-24

50. TRATAMIENTO
Antimicrobiano
Drenaje de la
Vía Biliar

51. TRTAMIENTO ANTIMICROBIANO
Amoxicilina – Acido Clavulánico
Piperacilina – Tazobactam
Cefalosporinas o Quinolonas –
Metronidazol
Carbapenems
EMPIRICO
β-lactámico +
Aminoglucósido
DURACIÓN
Moderada 5-7 días
Bacteremia 10-14 días

52. DRENAJE BILIAR
•Drenaje
biliar
endoscópico
•Drenaje
biliar
quirúrgico

53. DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO
• CPRE (Colangipancreatografía
Retrograda Endoscópica)
• Menor morbimortalidad
• Colocación de prótesis de drenaje.
• Complicaciones: Pancreatitis, hemorragia,
impactación de litiasis, perforación
• Antibioticoterapía: 5-7 días

54. DRENAJE BILIAR QUIRÚRGICO
Laparotomía
Elevada morbimortalidad
Complicaciones: Bacteremia
postopoeratoria, drenaje
persistente, accidentes en el
manejo de la sonda

55. TRATAMIENTO
Almirante B. Pigrau C. Colangitis Aguda. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28 (Supl
2):18-24

56. GRACIAS

57. BIBLIOGRAFIA
• Schwartz. Principios de Cirugía. Vesícula Biliar y Sistema Biliar Extrahepático. Octava Edición. Cap. 31; Pág.: 1187 -
1219.
• Almirante B. Pigrau C. Colangitis Aguda. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28 (Supl 2):18-24
• Perés A. Colangitis esclerosante primaria. Gastroenterol Hepatol 2004;27(9):545-51
• Moctezuma. Velázquez, et al.: Quiste de la vía biliar y colangitis de repetición. Gaceta Médica de México. 2012; 148
• Chen W, Gluud C. Ácidos biliares para la colangitis esclerosante primaria (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.
• Fica A, Julio V, Palma E, Guinez D,et al. Colangitis bacteriémica en adultos en un hospital general en Chile. Rev
Chilena Infectol 2013; 30 (1): 65-73.
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• Accatino L. Ictericia. En: Villardel F, Rodés J, Malagelada JR, Pajares JM, Pérez A, Moreno E, Puig la Calle J, editores.
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• Iborra J, AlbillosA. Ictericia. En: Vázquez-IglesiasJL, Díaz-Rubio M, HerreríasJM, editores. De lossignos y síntomas al
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cholangitis: Tokio Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14:52-8.
• Hospital nacional Cayetano, departamento de cirugía, guía práctica clínica de colecistitis aguada agosto 2006
• Libros virtuales intamed vías biliares y vesícula biliar
• Revisión bibliográfica facultad de ciencias médicas "dr. Faustino pérez hernández" colecistitis aguda. Revisión
bibliográfica dr. Rafael a leiva rodríguez1, dr. Liván quintero tabío.
• Colecistitis calculosa aguda Fernando a. Angarita, md1 , Sergio a. Acuña, md2 ,carolina Jiménez, md3 , Javier garay,
md4 , David Gómez, md5 , Luis Carlos Domínguez, md, msc6 pdf
• http://www.revistaciencias.com/publicaciones/eeyzupulyesyvcapwo.php
• Http://www.slideshare.net/ronalalexanderperezchapa/colecistitis-aguda-4784370