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1. UNIVERSIDAD PRIVADA
ANTENOR ORREGO
CURSO:
● Cirugía I
MÓDULO:
● Cirugía general
TEMA:
● Presentación de historia clínica N°
DOCENTE:
● Idrogo regalado, Teofilo
ESTUDIANTES:
● Ayasta Peña Paula
● Escobar Preciado Gissel Briggite
● Martinez Cubas Alondra

2. HISTORIA CLÍNICA
CC11
FILIACIÓN
● Nombres y apellidos: No refiere
● Edad: 33 años
● Sexo: Mujer
● Raza: No refiere
● Estado civil: No refiere
● Fecha de nacimiento: -
● Lugar de nacimiento y procedencia: No
refiere
● Religión: No refiere
● Grado de instrucción: No refiere
● Ocupación: No refiere.
● Fecha de ingreso: No refiere
● Fecha de hospitalización: No refiere
PERFIL DEL PACIENTE
No refiere
Anamnesis directa
ANTECEDENTES
PERSONALES:
● CST por preclamsia hace 13 años
PATOLÓGICOS:
● No refiere
FAMILIARES:
● No refiere

3. MOTIVO DE CONSULTA
TIEMPO DE ENFERMEDAD
Tiempo de enfermedad: 5 días
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Mujer 33 años que presenta dolor abdominal tipo cólico de inicio insidioso desde hace 5 días, en
hipogastrio y se extiende a FID, hace 3 días se incrementa dolor y no tolera ni líquidos
presentando vómitos biliosos y ausencia de flatos desde hace 2 días.
Fue atendida en centro de Salud en Cascas y derivada a HRDT
Dolor abdominal

4. EXAMEN FÍSICO
Apreciación general: REN, MEG, OTEP, adolorida y febril
PA: 80/50 P: 115x R: 22x T: 38.5°C SO2: 96%
Signos vitales:
● PA: 80/50 (Hipotensión)
● P: 115x (Taquicardia)
● R: 22x (Taquipnea)
● T: 38.5°C (Fiebre)
● SO2: 96%
Piel y mucosas: secas
ABDOMEN: distendido, RHA ausentes, masa palpable 15x18 cm y
dolorosa en FID.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
● Orina: No refiere
● Deposiciones: No refiere
● Sed: No refiere
● Apetito: No refiere
● Sueño: No refiere

5. Exámenes auxiliares
ANÁLISIS VALOR OBTENIDO VALOR NORMAL
Leucocitos 19,400 5 000 - 11 000
Hb 10.2 g/dL 12 - 15 g/dl
Grupo sanguíneo O (+)

6. DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
1. Mujer 33 años
2. Dolor abdominal tipo cólico de inicio
insidioso desde hace 5 días, en
hipogastrio y se extiende a FID.
3. Hace 3 días se incrementa dolor y no
tolera ni líquidos.
4. Vómitos biliosos (hace 2 días)
5. Ausencia de flatos desde (hace 2 días)
6. Fue atendida en centro de Salud en
Cascas y derivada a HRDT
7. CST por preclamsia hace 13 años
8. MEG
9. PA: 80/50 (Hipotensión)
10.P: 115 ppm (Taquicardia)
11.R: 22 rpm (Taquipnea)
12.T: 38.5°C (Fiebre)
13. SO2: 96%
14.Piel y mucosas secas
15. Abdomen distendido
16. RHA ausentes
17. Masa palpable 15x18 cm y dolorosa en
FID.
18. Hma 19,400 leucocitos 5-84
19.Hb: 10,2 g/dl
20.GS y Factor Rh: O positivo.
Activos
PS1: Obstrucción intestinal
(2,3,4,5,7,8,15,16,17)
PS2: Anemia leve (19)
PS3: Deshidratación
PS4: Hipotensión (9)
PS5: Taquicardia (10)
PS6: Taquipnea (11)
PS7: Fiebre (12)
PS8: Leucocitosis (18)
Pasivos
PS9: Paciente postoperada de CST por
preclamsia hace 13 años (7)
H1: OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL ALTA POR
BRIDAS Y ADHERENCIAS

7. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA POR BRIDAS Y ADHERENCIAS

9. Plan Diagnóstico
➔ Aga y electrolitos
➔ Rx toracoabdominal (lesiones óseas,
ensanchamiento mediastinal)
➔ Hemoglobina y hematocrito
➔ Grupo sanguíneo y factor Rh
➔ Perfil de coagulación

10. ¿Cuál es el manejo inicial del paciente?

12. Vía aérea y respiración: Se administra
oxígeno suplementario para mantener una
saturación de oxígeno por encima del 95%.
Inmovilización Cervical → Intubación
endotraqueal
Hemotórax → Toracostomía con tubo
drenaje pleural Reponer la volemia con
sangre debido a que no respondió a la
terapia inicial con fluidos tibios.
Sonda Nasogástrica: La distensión gástrica
puede causar hipotensión inexplicada o
arritmias cardíacas, por lo general
bradicardia por estímulo vagal excesivo.
Laparotomía exploratoria
Evaluación neurológica inicial: (Tener en
cuenta ECG)

13. Hemorragia

14. ¿Cuál es el plan de manejo para la resucitación
hemodinámica?

16. ¿Cuál es el protocolo de transfusión para este paciente?

18. UNIVERSIDAD PRIVADA
ANTENOR ORREGO
CURSO:
● Cirugía I
MÓDULO:
● Cirugía general
TEMA:
● Presentación de historia clínica N°5
DOCENTE:
● Cervera Inopolu Walter Jean Pearre
ESTUDIANTES:
● Ayasta Peña Paula
● Escobar Preciado Gissel Briggite
● Martinez Cubas Alondra
● Ramírez Guardia, Luz
● Sojo Romero Gloria María

19. HISTORIA CLÍNICA cc 10
Anamnesis directa
ANTECEDENTES
● HTA en tto con losartan 50 mg 2 veces al día.
● DM tipo 2 en TTO con metformina y glidiabet.
● Niega: alergias.
Varón de 72 años de edad, hace 4 dias ingresa a SOP por Dx de Obstrucción
Intestinal. Realizan laparotomía exploratoria.
Hallazgos: secreción intestinal, colon ascendente distendido y con perforación
doble. Realizan rafia de perforaciones y iliostomía descompresiva en asa.
Dejan abdomen abierto con bolsa de Bogotá.
Hace 2 días reintervención: realizan lavado de cavidad más cierre de pared
abdominal.

20. EXAMEN FÍSICO
Apreciación general: regular estado general, regular estado nutricional y regular estado
hídrico.
Signos vitales:
● PA: 100/60 mmHg
● FC: 100 ppm
● FR: 24 rpm
● T: NO REFIERE
● GLASGOW: 15
● SatO2: 96%
● AR: Disminución de m.v. en bases de a.c.p.
● AC: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos.
● Abdomen: Distendido. Cicatriz mediana supra e infraumbilical. Ileostomía
permeable con producción de 700ml en 24 horas. RHA disminuidos en intensidad y
frecuencia. A la palpación dolor a palpación profunda. No signos peritoneales.
● TCSC: Edema de miembros inferiores +/+++.

21. OBJETIVOS:
1. Valorar el estado nutricional de la
paciente
2. Identificar las causas de
malnutrición.
3. Calcular las necesidades
metabólicas.
4. Planificar la estrategia de apoyo
nutricional en el caso propuesto.
RESPONDER:
1. ¿Cómo realizarías la evaluación del
estado nutricional en el caso
planteado?
2. Comente sobre las estrategias de
soporte nutricional (NE O NP)
empleadas para éste caso.
Fundamente su elección.
3. ¿Cuáles son las ventajas y
desventajas del soporte nutricional
a utilizar (NE, NP o mixta?
1. El paciente se encuentra en un estado de
desnutrición (hay hipoalbuminemia)
2. La posible causa de desnutrición es la ileostomía y
previo a ello el presenta sobrepeso.
4. Apoyo nutricional parenteral ya que él no es
candidato a vía enteral.

22. Ileostomía permeable con
producción de 700 ml en 24
horas.

24. 1823 kcal
Peso: 72 kg
Talla :168 cm
Edad:72
66+13.7 x 72 + 5x 168 - (6.8 x 72)
66 + 986.4 + 840 - 489.6
=1402.8 Kcal
1.3 x 1402 = 1823

25. En enfermedades agudas y severas (trauma:
TEC, politraumatizado, sépticos, quemados,
abdomen abierto, cirugías mayores), dietas
deben ser hipocalóricas (25-30 Kcal/kg/d) e
hiperproteicas (1.2 – 2g/kg/d).

26. DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
1. Varón de 72 años d
2. Dx de Obstrucción Intestinal.
3. laparotomía exploratoria. Hallazgos: secreción intestinal, colon
ascendente distendido y con perforación doble. Realizan rafia de
perforaciones y iliostomía descompresiva en asa. Dejan
abdomen abierto con bolsa de Bogotá.
4. Hace 2 días reintervención: realizan lavado de cavidad más cierre
de pared abdominal.
5. HTA en tto
6. DM tipo 2 en TTO c
7. FC: 100 x min
8. FR: 24 x min
9. AR: Disminución de m.v. en bases de a.c.p.
10. AC: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos.
11. Abdomen: Distendido. Cicatriz mediana supra e infraumbilical.
Ileostomía permeable con producción de 700ml en 24 horas. RHA
disminuidos en intensidad y frecuencia. A la palpación dolor a
palpación profunda. No signos peritoneales.
12. TCSC: Edema de miembros inferiores +/+++.
13. Glucosa: 106 mg/dl
14. Urea: 46 mg/dl
15. GS: O Rh (+), Hm: 12,430, Ab: 3, Hto: 33 , Hb: 10.5
16. Proteínas totales: 5.62 g/dl
17. Albúmina: 2.98 g/dl
P1: PO - 4 laparotomía. Abdomen abierto
con bolsa de Bogotá
P2: Reintervención: lavado de cavidad y
cierre de pared abdominal (hace 2 días)
P3: Taquicardia
P4: Taquipnea
P5: Anemia
P6: Leucocitosis
P7: Hipoproteinemia
H1: Síndrome de malabsorción
posquirúrgico
H2: Sepsis a foco abdominal

27. SÍNDROME DE MALABSORCIÓN
Trastornos en los cuales los
nutrientes de los alimentos no se
absorben adecuadamente en el
intestino delgado
CAUSAS
● Infecciones
● Parásitos
● Enfermedades inflamatorias o
autoinmunes
● Lesiones tumorales
● Intervenciones quirúrgicas
SÍNTOMAS
● Diarrea
● Distensión abdominal
● Meteorismo
● Malnutrición
● Pérdida de peso
● Astenia
● Edemas
Síntomas varían dependiendo
del déficit específico.
Deficiencia de proteínas →
edema en cualquier parte del
cuerpo, sequedad de la piel y
caída del cabello.
La anemia → causada por déficit
de vitaminas o hierro
Proteínas y albúminas disminuidas

28. Plan diagnóstico
★ TAC abdominal y torácico
★ Pruebas de coagulación: TP, INR
★ Hemograma completo, incluyendo
constantes corpusculares
★ Dosaje de glucosa en sangre
★ Dosaje de proteínas totales y albúmina
★ Dosaje de electrolitos
★ Dosaje de colesterol en sangre: HDL,
VLDL, LDL y triglicéridos.
★ Examen de orina completo
★ Análisis de vitaminas completo

29. Plan de tratamiento
Estimar el metabolismo basal:
Ecuacion de Harris-Benedict
Hombres:
MB = 66,5 + (13,75 x peso Kg) + (5,003 x altura cm) - (6,775 x edad años)
MB = 66,5 + (13,75 x 72 kg) + (5,003 x 1.68 cm) - (6,775 x 72 años)
MB= 66,5 + 990 + 840 - 487,8
MB = 1408.7 = 1409 kcal
Multiplicar con factor de estrés: 1,1 a 1,95.
= 1409 kcal x 1.3
= 1831.7 kcal

30. MANEJO DEL PACIENTE:
1. Reposo en cama
2. NPO
3. CFV c/6 horas
4. Hidratación NaCl al 0.9% → 30 cc kg/ml/día = 30 x 72 =2160/24hr = 90/3 = 30 gotas/min
5. Soporte nutricional: NP (nutrición parenteral total)
6. 25% Carbohidratos: 1g = 3,4 kcal
7. 60% Lípidos : 1g = 9 kcal
8. 15 %Proteína: 1g = 4 kcal
9. Necesidades mínimas de líquido: son 25 a 35 ml/Kg/día. El volumen se incrementa a lo largo de varios días.
10. Soluciones 3 a 1: Solución anterior se agrega emulsión de 10 a 30 % de lípidos, pueden combinarse juntos en
un solo preparado
11. Suplemento de hierro
12. Canalizar la vía venosa central
13. Control de AGA y electrolitos 1 vez al día
14. Monitoreo de la diuresis
- Se puede dar un soporte nutricional mixto: evaluar que el paciente no se encuentre en riesgo nutricional.
- Si el paciente tolera los alimentos se puede optar por el soporte

31. 1. ¿CÓMO REALIZARÍAS LA EVALUACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL EN EL CASO?
Los métodos utilizados actualmente para la valoración nutricional
son multiparámetros. Se incluyen datos objetivos clínicos o
funcionales.

33. 2.Comente sobre las estrategias de soporte nutricional (NE O NP)
empleadas para éste caso. Fundamente su elección

34. 3. ¿Cuáles son las ventajas y desventajas del soporte nutricional a
utilizar (NE, NP o mixta?
NE ventajas
● Protege y mantiene la integridad de
la mucosa intestinal.
● Reduce riesgo de septicemia por
translocación bacteriana.
● En pacientes críticos, la NE debe
comenzar dentro de las 48 h,con 60
a 70% de necesidades calóricas
estimadas.
● Aporta nutrientes directos en alta
concentración (p. ej., glutamina,
alanina)
● Estimula el flujo sanguíneo entérico
NUTRICIÓN PARENTERAL

35. UNIVERSIDAD PRIVADA
ANTENOR ORREGO
CURSO:
● Cirugía I
MÓDULO:
● Cirugía general
TEMA:
● Presentación de historia clínica N°6
DOCENTE:
● Cervera Inopolu Walter Jean Pearre
ESTUDIANTES:
● Ayasta Peña Paula
● Escobar Preciado Gissel Briggite
● Martinez Cubas Alondra
● Ramírez Guardia, Luz
● Sojo Romero Gloria María

36. HISTORIA CLÍNICA
cc 8
FILIACIÓN
● Nombres y apellidos: -
● Edad: 64 años
● Sexo: Masculino
● Raza: No refiere
● Estado civil: No refiere
● Fecha de nacimiento: No refiere
● Lugar de nacimiento y procedencia: Otuzco
● Religión: No refiere
● Grado de instrucción: No refiere
● Ocupación: No refiere
● Fecha de ingreso: No refiere
● Fecha de hospitalización: No refiere
PERFIL DEL PACIENTE
No refiere
Anamnesis directa
ANTECEDENTES
PERSONALES:
● Diabetes mellitus en tratamiento irregular
con metformina
● Hipertensión arterial en tratamiento con
hidroclorotiazida
FAMILIARES:
● No refiere

37. MOTIVO DE CONSULTA
TIEMPO DE ENFERMEDAD
Tiempo de enfermedad: 73 días
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Paciente refiere distensión abdominal con ausencia de deposiciones hace 3 días. Además refiere vómitos
persistente de contenido verde e intolerancia oral. Por lo que es llevado a emergencia del hospital.
Distensión abdominal

38. EXAMEN FÍSICO
- Paciente en MEG, REN, MEH, quejumbroso.
- Piel: Palidez +/+++.
- AR: Taquipnea. Disminución de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
- ACV: Taquicardia. RCRR, no soplos.
- Abdomen: Gran distensión abdominal, tenso, peritonismo en los 4 cuadrantes, RHA disminuidos.
- Neurológico: EEG: 14 puntos, orientado en tiempo espacio y persona.
Funciones Vitales
Paciente Normalidad Observación
PA 110/60 mmHg 120/80 Normal
FC 110 lpm 60-90
Taquicardia
FR 23 rpm 15-20 Taquipnea
T 38°C <37° Aumentada
FUNCIONES BIOLÓGICAS
● Orina: No refiere
● Deposiciones: Ausentes
(hace 3 días)
● Sed: No refiere
● Apetito: intolerancia oral
● Sueño: No refiere
General
SatO2: 94%, Fio2: 21%, Peso: 70 Kg Talla: 1.70

39. EXÁMENES AUXILIARES
Exámenes auxiliares
Hemograma: 18 000 (desviación izquierda)
PCR: 150 mg/dl
Lactato: 3 mmol/L
Hemoglobina: 9 g/dL
Proteínas totales y fraccionadas: 4 g/dl (alb: 1.5 glob: 2.5)
Plaquetas: 100 000 x mm3
Glucosa: 240 mg/dL
Creatinina: 3.5 mg/dL
PIA: 22 mmHg.
Radiografía de abdomen

40. DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
1. Varón.
2. 64 años
3. distensión abdominal.
4. Estreñimiento
5. Vómitos persistente de contenido verde
6. Intolerancia oral
7. Diabetes mellitus en tratamiento irregular con metformina
8. Hipertensión arterial en tratamiento con hidroclorotiazida.
9. Palidez +/+++
10. FC: 110 lpm
11. PA: 110/60 mmHg
12. T: 38ºC
13. FR: 23 x min
14. SatO2: 94% Fio2: 21%
15. Abdomen: Gran distensión abdominal, tenso, peritonismo en los
4 cuadrantes, RHA disminuidos.
16. AR: Taquipnea. Disminución de murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares.
17. ACV: Taquicardia. RCRR, no soplos.
18. Neurológico: ECG: 14 puntos, orientado en tiempo espacio y
persona.
19. Hemograma: 18.000 (desviación izquierda)
20. PCR: 150 mg/dl
21. Lactato 3 mmol/L
22. Hemoglobina: 9 g/dL
23. Proteínas totales y fraccionadas: 4 g/dl (alb: 1.5 glob: 2.5)
24. Plaquetas: 100.000 x mm3
25. Glucosa: 240 mg/dL
26. Creatinina: 3.5 mg/dL
27. PIA: 22 mmHg.
28. RADIOGRAFÍA: Asas intestinales dilatadas
ACTIVOS
P1: Radiografía: Vólvulo de sigmoides.
P2: PIA Grado III.
P3: Leucocitosis con desviación a la izquierda.
P4: ERC G5
P5: Plaquetopenia
P6: Hiperglucemia
PASIVOS
P7: DM en tto irregular con metformina.
P8: HTA en tto con hidroclorotiazida
H1: SEPSIS POR PERFORACIÓN
INTESTINAL DE VÓLVULO DE
SIGMOIDES

41. SEPSIS POR PERFORACIÓN INTESTINAL
DE VÓLVULO DE SIGMOIDES
● Torsión del intestino sobre su eje
● Sentido antihorario
● 2/3 de todos los vólvulos del colon (80%)
● 1° causa de obstrucción intestinal baja
FACTORES DE
RIESGO
★ Sexo masculino
★ Edad: 50-70 años
★ Dieta rica en fibra vegetal
★ ancianos con encamamiento
prolongado
CLÍNICA
Distensión marcada
dolor abdominal
fiebre, leucocitosis
Rectorragia
Irritación peritoneal
sepsis
vomitos tardios (fecaloideos)

42. DIAGNÓSTICO
● Clínico. Tacto rectal: ausencia de heces en la
ampolla rectal.
● Laboratorio: leucocitosis con desviación izquierda
sugiere isquemia.
● Imagen: Rx: Imagen en grano de café
● Gold estándar: Tomografía: Remolino, pico de
pájaro.

44. Plan Diagnóstico
- Bioquímica completa: renal, glucosa, hemograma, coagulación, hepático, orina completa
- Rx abdominal de pie
- Medición de la PIA: cateterismo transvesical abdominal
- Aga y electrolitos
- Hemocultivo: para evaluar sepsis
- Balance hidroelectrolítico: ingreso y egreso
- Control de la glicemia

45. Plan terapéutico
1. NPO
2. Sonda Nasogástrica
3. CFV c/1h + BHE estricto
4. Reposo + cabecera 30°C + monitoreo permanente
5. NaCl 9o/oo 1L en bolo → 30 gotas
6. Ceftriaxona EV 2g/24h + Metronidazol EV 500 mg/8h
7. Ketoprofeno c/24hr
8. Protector de gástrico: Ranitidina 50mg c/8h
9. Primeras 24 h no potasio, pasado las 24 horas cloruro de potasio
10. Colocación de Sonda Foley
11. Catéter venoso central (para medición PVC)
12. Valoración neurológica
13. Control de AGA y electrolitos seriado
14. Control de diuresis
15. Qx: Laparotomía exploratoria con incisión mediana supra infraumbilical →
abdomen abierto → esperar → cerras facia con nylon grueso 1 → candidato bolsa.

46. Gracias …