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- 1. ENRIQUE MARROQUIN HONORES MR DE CARDIOLOGÍA 1 HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO SERVICIO DE CARDIOLOGÍA “DR. JORGE ARMAS AUTERO” CIRCULACION EXTRACORPOREA
- 2. La Maquina de CEC. • Elementos y Principios de la función de maquina CEC. Conducción del paciente en CEC: • Entrada a CEC • Técnicas y soluciones de Protección Miocardica. • Manejo de Variables Fisiológicas en CEC. • Salida de CEC. Manejo Pos CEC.
- 3. Perspectiva Histórica Le Gallois ( Paris, 1812): Idea de reemplazar corazón por bomba. Estrasburgo, Frey y Guber (Estrasburgo, 1885): Primera maquina de CEC J.H. Gibbon (1937) = Perfunde todo el cuerpo de un animal Vs. Perfusión aislada. Dennis (1951) = Primer Intento de CEC en humano (fallido). 6 de Mayo de 1953 ( Gibbon) = Cierre CIA por CEC.
- 4. Función de la MCEC Cuatro funciones Básicas: 1. Oxigenación y eliminación CO2. 2. Circulación de Sangre. 3. Enfriamiento y calentamiento sangre. 4. Desvío de sangre del corazón para mejorar campo quirúrgico.
- 7. Componentes de la MCEC II. Cánulas Arteriales Conexión de MCEC a Aorta paciente. Aorta Ascendente: Ppal sitio canulación. o > Accesible en Esternotomia. o < Incidencia de disección aortica (0,01 – 0,09%)
- 8. Componentes de la MCEC III. Cánulas Venosas • Drenaje Sanguíneo de paciente a Bomba. • Clase de cánula depende tipo de cirugía. 1. Cx no apertura cámaras (CABG): Cánula venosa de 2 puertos.
- 9. Componentes de la MCEC III. Cánulas Venosas 2. Canulación Bicava: • Cánulas de lumen simple con conector en “Y”. • Cirugía de Cámara Abierta (Cx seca)
- 10. I. Bombas Sanguíneas Clasificadas en 2 grupos a. Bombas de Compresión (producen flujo). • Mvto de Rodillos, sellos o pistones. • Rotatorias vs Intercambio. • Bombas de DeBakey ( Compresión peristáltica y tangencial). a. Bombas Centrifugas o Biobombas (producen presión). Proporciona un flujo NO pulsátil. Permite actuar sobre resistencia entre 180 – 200 mmHg. Hemolisis dentro limites aceptables.
- 11. Bombas DeBakey ( Rodillos) Trauma sanguíneo Oclusión del tubo con el rodillo 2 rodillos opuestos 180° Flujo Unidireccional
- 12. Bombas Centrifugas (Bio-Pumpe y Helicoidal) •Rotación de alta velocidad dispositivo giratorio •Dispositivo se une a la maquina por un imán. Transforma la Energía mecánica en cinética •Aumenta el momento cinético del flujo •Cámaras que se van llenando y vaciando aumenta la E en forma de presión TURBOBOMBAS VOLUMÉTRICAS • A pesar de Investigaciones no supremacía clínica de una sobre otra. • Centrifuga < hemolisis y activación plaquetaria. • Ideal en Cx prolongadas y mas complejas ( < daño de componentes sanguíneos)
- 13. Anticoagulación como condición necesaria para realizar CEC. Evitar activación de la coagulación y formación coágulos dentro del sistema. Coágulos menores = Muerte o disfunción orgánica severa ( Neurológico – Renal) Desarrollo de CID ( Rápido consumo FC)
- 14. Estrategias Farmacológicas de ACG en CEC 1. Heparina Manejo anti coagulación estándar. Glicosaminoglicano. Potencia acción ATIII ( 1000 veces). Inhibe FII, Xa, IXa, XIa, XIIa. Seguro. Fácil Usar. Acción Rápida. Medición acción agil. Titulable. Reversible. o Rápido inició. o T1/2 = 2,5 Hrs. Dosis -300 UI/Kg ó 3 mg/Kg -Algunas instituciones titulación continua. Monitoria -Tiempo de Coagulación Activado (ACT) - Nivel Aceptable 400 – 480 seg. Hipotermia, hemodilución, anormalidad plaquetaria, bajo fibrinógeno.
- 15. Desordenes de la coagulación luego de BCP Bomba > 2 horas - Disfunción plaquetaria - SRIS - Rebote de heparina - Hipotermia - Hemodilución - Activación/Cosnumo de factores - Fibrinolisis Manejo Coagulación CEC
- 16. Paciente Heparinizado ACT > 400 – 450 seg Recirculación del Primado ( caliente y no aire) Línea Arterial conectada a cánula Aorta . Primado Retrogrado Autologo Cánula venosa conectada a línea Venosa. CEC iniciada Liberación clamp línea aortica y transfusión primado Clamp venoso liberado gradualmente PVC < 5 mmHg
- 17. Transición 1 – 2 min: Aumento gradual de Flujo Arterial y Retorno a corazón cae. Caída de PA pulsátil a no pulsátil Enfriar al paciente si lo requiere el cirujano y las condiciones del paciente lo permiten. Llevar a parámetros de Perfusión Optima
- 18. ¿ Que es perfusión Optima? • No definición universalmente aceptada. Mínima Aceptable Optima Paciente sobrevive sin complicaciones ó manifestaciones de disfunción Orgánica El mejor resultado para el paciente a largo plazo en términos de Sobrevida y Función ( Cerebro, corazón, riñón, pulmón, intestino e hígado) Perfusión Optima -Mínima Activación Inflamación. - Coagulación. - Sistema Endocrino y autonómico. -Preservación Homeostasis y presión Oncotica. - < morbilidad y disfunción orgánica. - Mayor tiempo recuperación.
- 20. Perfusión Optima Presión Arterial Media PAM optima en CEC aun no establecida. Bajas ( 50 – 60 mmHg) Altas ( 70 – 80 mmHg) • Aumenta perfusión en tejidos en alto riesgo ( HTA, DM, Ancianos) • Mejora flujo circulación colateral en tejidos en riesgo isquemia. •Permite mayores flujos en CEC Menor trauma elementos sanguíneos. Reducción sangre en campo quirúrgico. Menor cardga embolo en SNC. Permite canulas venosas y arteriales mas pequeñas. Aumenta protección miocardica Sin mayor evidencia la elección de PAM se determina caso a caso Alto riesgo > PAM = Enfermedad Aorta, ancianos, HTA, DM
- 21. Perfusión Optima • 70s – 80s = Se toleraba Hto 14 – 18% CEC. Hto bajo como factores independiente de Falla Renal y Neurológica
- 22. Perfusión Optima • Karkouti et at : aumento 10% de riesgo ECV por cada % de Hto perdido. Declinación Cognitiva en ancianos con Hto 15 – 18%. Falla Renal Aguda ( Cr elevada) Hto 21 – 24%.
- 25. COMPLICACIONES VIS < 10-- FACIL VIS 10 - 30 --DIFICIL VIS >30--- COMPLEJA
- 27. Complicaciones de la CEC Complicación Incidencia Daño Permanente / Muerte Embolismos Aéreo 0,8 – 1,14 % 0,12 – 0,41% Coagulopatias 0,21 – 1,26 % 0, 51 – 0,05 % Falla Eléctrica 0,67 – 0,84 % 0,01 – 0,003% Falla Mecánica 0,3 – 0,38% 0,007 – 0,02% Oxigenación Inadecuada 0,33 – 0,88 % 0,02 – 0,07% Hipoperfusión 0,96 % 0,15% Reacción Protamina 2, 80% 0,22 % Error Medicamentoso 0,82% 0,08%
- 28. GRACIAS
Notas del editor
- 150 años de estudio de la fisiología de órganos aislados a través de la circulación artificial JH Gibon supera el paradigma de perfusión de órganos aislados.
- Contrariamente al riñón artificial, la MCEC imita al corazón y al pulmón sin tomar en cuenta ningún proceso de degradación Sistema básico: - un oxigenador de membrana, el cual intercambia los gases provenientes de la sangre venosa, y al salir de la bomba sanguínea pasa hacia el sistema arterial y la cánula de perfusión aórtica ingresando al paciente y hay otra bomba que (hay hasta 4 bombas) se utilizan para la succión (succión de cardiotomía) de la sangre en el campo operatorio y llevando la sangre hacia un reservorio (reservorio de cardiotomía). - Se canulan ambas venas cavas o la aurícula derecha y debido a que la MCEC esta a una diferencia de altura de hasta 80 cm la sangre puede fluir por gravedad hacia el reservorio venoso que recibe volumen igualando las presiones (ambas cavas tienen presiones distintas). - Entre la línea arterial y venosa se debe colocar un cortocircuito para que circule la sangre. - En la línea arterial esta un filtro de microporos (células y restos tisulares, leucocitos y agregados plaquetarios, grasa, proteínas desnaturalizadas, aire y partículas de silicona) - La diferencia del CEC total con CEC parcial es que en esta se canula una vena cava y la otra deja sangre circulando a VD, En general, se comienza y termina una CEC total con una CEC parcial, para que el organismo tenga un tiempo de adaptación.
- Su tamaño lo determina: el tamaño del vaso a canalizar y el flujo de ese vaso El cirujano abre y según lo que ve determina cual va a usar La de punta curva es para que el flujo vaya al arco aortico y no contra la pared como la recta disminuyendo el daño de la pared La ultima tiene un apestaña cercana a la punta para fijarse bien al vaso
- Va una canula simple a cada vena cava y luego se unen en una pieza en Y para circular a la línea venosa de la maquina de CEC Las venas femorales se usan para cirugias mas complejas, usando una canula larga que llega hasta la cava
- Bombas de compresión: Brazo de rotación de la bomba en el cual se introducen rodillos cilíndricos. En el recipiente semicircular se deposita al tubo el cual durante la rotación de los rodillos es comprimido alternativamente y debido a su elasticidad se llena inmediatamente de nuevo con sangre. La sangre es así impulsada por compresión peristáltica y tangencial ya que la oclusión intermitente que genera presiones positivas y negativas. El flujo es continuo generando una curva de presión media. Se utilizan como bomba arterial, como succión. Flujo no depende de resistencias ni presiones hidroestaticas sino del diametro interno y del numero de veces que rote por minuto. El flujo puede ser pulsatil o no pulsatil Tiene la desventaja de que la oclusion subita por obstruccion de la linea venosa o por bajo volumen, forma burbujas. Bombas centrífugas (1973): Cono con compartimiento metalico cerrado. El cono gira por fuerzas magneticas, generando presion negativa que aspira sangre y genera un remolino de 2000 a 4000 rpm, esto genera presión y hace que la sangre salga. Entonces el flujo depende del gradiente de presion y de la resistencia a la salida (circuito y sistema vascular del pte) Tienen un medidor de flujo electromagnetico o ultrasonico , el cual mide su velocidad del flujo Producen menos hemolisis y activacion plaquetaria que las de compresion, pero sin diferencias clinicamente significativas Son mas caras, de uso unico, genera calor y formacion de coagulos Se usa para cirugias prolongadas en las que no se desee la hemolisis que producen las de compresion
- Regulación de la oclusión ideal: se determina según los siguientes usos: En contra de una resistencia (tubo ocluido por una pinza) mientras funciona la bomba se ajusta la compresión de los bordes de los rodillos contra el tubo, actuando simétricamente sobre ambos rodillos hasta alcanzar un cambio de 180 a 200 mmHg. El volúmen impulsado en el tubo depende de su diámetro interior, el grado de oclusión, el grosor de la pared y material del tubo Como influyen multiples factores hay que determinar la constante de la bomba: se ocluye el tubo a cada lado y se coloca una rotación en velocidad promedio, se deja a la bomba exactamente durante un minuto llenar un recipiente de calibración (una probeta) y el volúmen alcanzado es dividido a través del número de giros de la bomba por minuto, obteniéndose así la constante específica de la bomba
- Bio-Pumpe: principio circulatorio de la viscosidad con dirección centrífuga de la corriente Fluye la sangre en forma axial y tangencial. La aceleración tangencial de la sangre se realiza a través de un cono plano en una aceleración centrífuga en forma de espiral con un comportamiento de corriente laminar. La presión de perfusión y el flujo depende de la adhesión y la viscosidad de la sangre debido a que la bomba no trabaja en forma oclusiva Helicoidal: principio circulatorio de la dirección centrífuga de la corriente: Aquí es impulsada la sangre a través de una rueda helicoidal aunque en el territorio de presión positiva (al final de las hélices) y en el territorio de la presión negativa (atrás y entre las hélices) se desarrolla una corriente turbulenta. Debido al principio técnico de funcionamiento no es posible utilizar ésta bomba como una bomba de succión en el sistema de perfusión.
- Segura, facil de usar, titulable, reversible y costo-efectiva Los carbohidratos tienen una familia de glicosaminoglicanos entre los que esta este polimero de 15 Kda que es un disacarido sulfatadocargado negativamente. Normalmente es liberada por mastocitos y basofilos. Comercialmente viene de pulmon bovino o intestino porcino. Tiene una secuencia de pentasacaridos sulfatados que se unen a la AT-III creando un cambio conformacional que incrementa su actividad, inactivando a la trombina (IIa), Xa, IXa, XIa y XIIa. Estas proteasas se inactivan 1000 veces mas cuando hay heparina ;) Actua de inmediato, su vida media es de 2.5 horas a 300–400 USP U/kg (1U mantiene la fluidez de 1ml de plasma citrado de oveja por 1 hora despues de la recalcificación) Dosis inicial 300–400 USP U/kg, y dosis posteriores guiadas por el ACT Se monitorea con ACT el cual se debe mantener entre 400 – 480 segundos (tener en cuenta que el ACT se prolonga con: hipotermia, hemodilución, disfunción plaquetaria, hipofibrinogenemia)
- Anormalidades plaquetarias se dan por dilución, consumo y secuestro….ocurre por contacto con circuito, hipotermia, reglacion a la baja de los receptores, exposicion a heparina y protamina, medicacion antitrombotica (asa) preCx SRIS: al contacto de la sangre con el circuito se activa el sistema kalikreina-bradiquinina, el complemento, la coagulacion y la fibrinolisis…causa CID Rebote de la Heparina: redistribucion de protamina a compartimiento periferico, o de la heparina periferica hacia el compartimiento central. Se trata con dosis incrementales de protamina. Hipotermia: secuestra plaquetas, ls hace disfuncionantes, acentua las reacciones enzimaticas de las vias de la coagulacion y la fibrinolisis. Fibrinolisis: El material de la CEC es trombogenico, se activa la coagulacion y causa fibrinolisis y consumo de factores
- Si resistencia a la heparina a pesar de aumentar la dosis o se puede agregrar concentrados de PFC o ATIII para mejorar accion heparina. Al liberar el clamp aortico se ve el swing que confirma la posicion Una vez conectado a linea arterial se deja vanzar sangre retorgradamente por canula arterial y se pone a circular el circuito evitando entrada de aire. Primado autologo retrogrado con resrvorio hasta un nivel seguro de 400ml, se hace según la condicion del paciente el flujo arterial debe ser sin obstruccion y con una presión menor de 100 mmHg. El corazon derecho se ve descomprimido luego de liberar el clamp venoso y la PVC debe caer a <5
- Ojo si no hay caida a una curva de presión no pulsátil se debe considerar insufiencia valvular aortica, inadecuado drenaje venoso o retorno venoso bronquial excesiva a corazón.
- Una aproximación a perfusión mínima en donde el paciente a pesar de patología neurológica con múltiples pruebas neurologicas, esta no molesta al paciente ni a la familia.